escoliose

ESCOLIOSE
Prof. Dr. GABRIEL PAULO SKROCH
ESCOLIOSE
SUMÁRIO
I - Considerações gerais ( históricas )
II - Definição ( Conceito )
III - Prevalência e Incidência
IV – Etiopatogenia
V - Classificação
VI – Fatores de risco para progressão da curva
VII - Métodos de mensuração da escoliose
VIII – Sinal de Risser
IX - Diagnóstico
X –Tratamento
XI – Escoliose no adulto
ESCOLIOSE
I – Considerações históricas
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3500 AC: publicações sobre filosofia, religião e mitologia
invocavam imagens de pessoas portadoras de deformidades
vertebrais
Hipócrates ( V AC): 1ª descrição de escoliose
Galeno (131-201 DC): pioneiro no uso da terminologia
escoliose, cifose e lordose; sugeriu exercícios respiratórios
e amarras torácicas para controlar a progressão das curvas.
Ambroise Parè (1510-1590): descreveu a escoliose
congênita, recomendando o uso de coletes de aço.
Nicholas Andry (1741): descreveu as técnicas de
prevenção e correção das deformidades do corpo na
infância.
ESCOLIOSE
I – Considerações históricas
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Jean Andre Vernel (1870): fundador do 1º Hospital
ortopédico para o tratamento das deformidades
esqueléticas – criou uma mesa de tração e indicou o uso de
coletes.
Jules Guerin (1839): referiu sucesso ao realizar a 1ª
cirurgia para a correção da escoliose (miotomia percutânea
da musculatura para-vertebral).
Malgaigne desmentiu os seus resultados, determinando a
cassação da sua licença médica da França, obrigando a sua
transferência para a Bélgica.
Durante o séc. XIX, os trabalhos publicados eram
consensuais quanto a má postura, como fator determinante
das escolioses.
ESCOLIOSE
I – Considerações históricas
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Wilhelm Konrad Röentgen – descoberta do RX(1895 ):
análise mais elaborada dos múltiplos fatores envolvidos na
escoliose.
Sir Percival Pott (séc. XIX): evolução dos estudos da
escoliose e descrição da cifose torácica resultante da
tuberculose (mal de Pott).
Russell Hibbs (1911): fusão ou artrodese vertebral em
portador de tuberculose. Em 1914 realizou a artrodese
para a correção da escoliose.
Hibbs, Risser e Fergusson (1931) publicaram os
resultados da artrodese vertebral nas escolioses,
prèviamente tratadas pelo gesso de Risser, em 360
pacientes.
De 1930 a 1940: o tratamento cirúrgico das escolioses
caiu em descrédito, devido ao alto nível de falhas
ESCOLIOSE
I – Considerações históricas
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Walter Blount e Albert Schmidt (1946): inventaram o
colete de Milwaukee, para a imobilização P.O. da escoliose.
John Cobb (1948) descreveu o método para a mensuração da
escoliose.
Joseph Risser (1958) demonstrou que a não-soldadura das
epífises ilíacas indica a possibilidade da progressão das
curvas da escolioses ( sinal de Risser ), que traduz o grau de
imaturidade esquelética.
Goldstein e Moe ( últimos 40 anos): aprimoramentos na
técnica cirúrgica, com a adição de enxerto ósseo e
facetectomias.
Harrington (1962), Dwyer (1969), Roy Camille (1970),
Zielke (1976), Resina e Ferreira Alves (1977), Luque
(1982), Gardner e Dunn (1983), Cotrel e Dubousset
(1985) – alguns dos reponsáveis pelo desenvolvimento de
materiais de síntese da coluna vertebral.
ESCOLIOSE
II DEFINIÇÃO – CONCEITO
É o desvio lateral do eixo anteroposterior da coluna
vertebral, acompanhado por rotação dos corpos
vertebrais.
PREVALÊNCIA ( na população em geral )
7,7% com curvas maiores que 5º
2,3% com curvas maiores que 10º
O,5% com curvas maiores que 20º
O,1% com curvas maiores que 40º
ESCOLIOSE
IV ETIOPATOGENIA
A) Causas conhecidas:
1- metabólicas ( raquitismo, osteoporose, osteogênese
imperfeita)
2- osteogênicas ou congênitas ( hemi-vértebras, barras
ósseas e outros defeitos congênitos do osso )
3- neuromusculares ( paralisia infantil, paralisia cerebral,
atrofia muscular)
B) Causas desconhecidas – escolioses idiopáticas
ESCOLIOSE
A) Causas conhecidas:
ESCOLIOSE OSTEOGÊNICA OU CONGÊNITA
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Resulta de malformações dos segmentos vertebrais geralmente entre
6 e 8 semanas de gestação.
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Podem ocorrer por:
a) falha de formação (hemivértebra)
b) falha de segmentação (barra óssea)
c) mista
d) complexa
Com o crescimento desequilibrado dos corpos vertebrais com
malformação e o grande potencial de crescimento de uma criança com
esqueleto imaturo, certas alterações podem levar a grandes
curvaturas, com a possibilidade de associação com alterações
neurológicas.
ESCOLIOSE
A) Causas conhecidas:
ESCOLIOSE NEUROMUSCULAR
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Resulta de uma doença neurológica ou muscular.
Os músculos podem estar atingidos por espasticidade, rigidez, atetose ou
flacidez, de acordo com a doença que causa a deformidade.
O aparecimento da deformidade é mais precoce à medida que o desequilíbrio
muscular, o colapso vertebral e o peso do paciente levam à progressão da curva
escoliótica, mesmo após o término do crescimento.
A piora da deformidade acarreta perda da função pois a escoliose leva a
obliquidade pélvica, descompensação do tronco e perda da capacidade de
deambulação e até de sentar.
A perda da função ventilatória ocorre com a piora ou progressão das curvas
torácicas ( a lordose torácica diminui a distância AP e a cifoescoliose produz a
perda da altura da caixa torácica, levando a alterações cardio-respiratórias).
O prognóstico e a expectativa de vida dependem de uma boa avaliação dos
riscos de progressão da (s) curva (s) com o grau de comprometimento
cardiopulmonar e o melhor momento para a cirurgia.
ESCOLIOSE
ESCOLIOSE NEUROMUSCULAR
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Classificação
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1- Neuropática
2- Neurônio motor superior
3- Paralisia cerebral
4- Degeneração espinocerebelar
5- Ataxia de Friedreich
6- Doença de Pierre-Marie-Tooth
7- Doença de Roussy-Levy
8- Siringomielia
9- Tumor intra-raquídeo
10- Trauma raquimedular
11- Neurônio motor inferior
12- Poliomielite anterior aguda
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13- Mielites virais
14- Atrogia espinhal
15- Doença de Werdnig-Hoffmann
16- Doença de KugelbergWelander
17- Disautonomia (doença de
Riley- Day)
18- Artrogripose
19- Distrofia muscular de Duchene
20- Distrofia fascio-escapuloumeral
21- Desproporção do tipo de fibra
muscular
22- Miotomia
23- Miopática
24- Neurofibromatose
ESCOLIOSE
B) CAUSAS DESCONHECIDAS: IDIOPÁTICA (3 tipos):
1- Infantil: do nascimento até 3 anos
2- Juvenil: dos 3 aos 10 anos de idade
3- Do Adolescente: dos 10 anos até o final da
maturidade óssea
1- Infantil
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ESCOLIOSE
Maior freqüência no sexo masculino (3:2)
Curva principal torácica convexa E (80-90% dos casos
reduzem com o crescimento e, em 15% são progressivas,
necessitando de tratamento específico e são de manejo
difícil). A dificuldade de manejo da forma progressiva está
relacionada ao 1º estirão de crescimento
Associação freqüente com plagiocefalia, displasia do
quadril, cardiopatia congênita e retardo mental
Uso de gesso de Risser (trocado a cada 3 meses)
Após 4 anos de idade: colete de Boston (OTLS) ou de
Milwaukee
Manter tratamento conservador (curva até 70 ou 90
graus)
CIRURGIA (artrodese)
2-Juvenil
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Aparece dos 4 aos 10 anos de idade (8 – 16% dos casos)
Incidência igual em ambos os sexos até os 6 anos de
idade, aumentando a partir dos 6 até os 10 anos no sexo
feminino
Curva mais freqüente: torácica convexa D
As curvas podem acarretar alterações cardiopulmonares
Quando as curvas passam de 30º, quase sempre são
progressivas
O tratamento é semelhante ao da escoliose do
adolescente
ESCOLIOSE
3- Do Adolescente
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É a forma mais comum de escoliose ( 2% dos adolescentes)
Maior freqüência no sexo feminino, principalmente em curvas acima de
20 graus (4:1), curvas acima de 40 graus é de 8:1.
Curva mais freqüente: torácica convexa D.
História natural:
a) não há nenhuma regra para a previsão da progressão da curva, nem
base para um prognóstico;
b) os dados que ajudam no raciocínio e conduta resultam da
experiência acumulada durante anos (idade, sexo, maturidade
esquelética, tipo e gravidade da curva escoliótica)
c) pacientes femininos tem maior chance de progressão da curva;
quanto maior o valor angular da curva maior a chance da sua
progressão; quanto maior o potencial de crescimento maior a
probabilidade de progressão da curva; as curvas lombares tem
menor progressão que as torácicas.
ESCOLIOSE
COMPLICAÇÕES
Podem ser sérias mas, a melhora na técnica anestésica no manejo da
perda sanguínea, nos sistemas de instrumentação e na monitorização
neurológica torna o procedimento mais seguro.
1- Incidência do risco de lesão neurológica na escoliose idiopática, em
todas as idades, está em 1%, o risco de paraplegia está em torno de
1:1000, porém, na escoliose congênita a incidência é de 3%.
2- Perda sanguínea e transfusão – a auto-transfusão é uma das maneiras
de se evitar a transfusão homóloga.
3- Incidência de infecção respiratória é de 1%, de infecção cirúrgica é
de 2%
4- Problemas de desalinhamento produzidos pela instrumentação, como a
descompensação do tronco.
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VI FATORES DE RISCO DE PROGRESSÃO
1- Sexo feminino é mais propenso à progressão
2- 2ª fase do estirão de crescimento (crescimento
de 6-10 cm por ano – a metade acontece no
tronco)
3- Magnitude da curva e potencial de crescimento
(proporcionais à progressão)
4- Ápice das curvas acima de T12 são mais sujeitas à
progressão do que as lombares
VII Métodos de mensuração
VIII SINAL DE RISSER
ESCOLIOSE
IX DIAGNÓSTICO
A) História clínica
! Principal motivo de consulta: a má aparência
causada pela deformidade. Raramente a
dor e os sintomas cardio-respiratórios são
determinantes da 1ª consulta.
! Comprometimento neurológico é incomum
ESCOLIOSE
IX DIAGNÓSTICO
B) Exame físico ( paciente em posição ortostática, sem calçados
Avaliar:
e com roupas íntimas)
1- altura dos ombros e escápulas
2- altura do gradil costal
3- triângulo do talhe
4- profundidade e número de pregas cutâneas da cintura pélvica
5- teste de ADAM (flexão anterior para verificar assimetria costo –
vertebral)
6- verificação da simetria, sensibilidade e força muscular paravertebral,
abdominal, das cinturas pélvica e escapular, dos MMSS e MMII,
incluída a pesquisa dos reflexos neurológicos.
7- pesquisa da mobilidade: FE, Rotações, Lateralidades.
8- pesquisa da flexibilidade ( correção ou não das curvas )
ESCOLIOSE
IX DIAGNÓSTICO
C) Exame Radiológico (em posição ortostática e com
inclinação lateral D e E)
Avaliar:
1- curvaturas
2- sinal de Risser
3- assimetria pélvica
4- malformações vertebrais
5- equilíbrio ou não entre C7 e S1 (linha de prumo)
ESCOLIOSE
X TRATAMENTO
Objetivo principal: permitir que o paciente portador de escoliose
atinja a maturidade com a coluna vertebral tão reta e estável quanto
possível.
Longa duração e difícil, porque:
1- a causa não está definitivamente estabelecida
2- o resultado do tratamento é difícil de prever, garantir ou definir
3- a avaliação psicológica anterior e posterior ao tratamento não são
definitivas
4- a avaliação médica e do paciente, quanto à estética e aparência
pretendidas e realmente obtidas com o tratamento são difíceis de
se harmonizar
5- não existem métodos de quantificação da dor ou potencial doloroso
da escoliose
6- não existem estudos conclusivos quanto à diferença no prognóstico
dos casos tratados ou não, principalmente em curvas border line
ESCOLIOSE
A) CONSERVADOR OU INCRUENTO
1- Análise individual
a) curvas até 15º – pouca possibilidade de progressão. Acompanhar até o final da
maturidade esquelética.
b) curvas entre 10 e 40º com maturidade esquelética
Orientação postural e de
exercícios, possibilidade de piora da escoliose com o aumento da idade e com a gravidez.
c) curvas entre 10 e 40º (sinal de Risser 1 ou 2 )
Utilização de colete ( OTLS ou
Milwaukee ).
2 - Exercícios corretivos
a) são incapazes de prevenir ou corrigir a escoliose
b) melhoram a dor, o tônus muscular e a postura
c) aumentam a flexibilidade global
d) melhoram a qualificação psicológica do paciente
3 -Uso de coletes: Finalidade: aplicação de pressão sobre o lado convexo da curvatura, com
contra-pressão em partes fixas do esqueleto ( pelve e gradil
costal).
a) existem muitos tipos de colete (de Milwaukee, de Boston e outros )
b) eficazes na limitação da progressão da escoliose, diminuindo procedimentos cirúrgicos.
c) o uso do colete deve ser associado a prática regular de exercícios orientada por
fisioterapeuta.
d) necessitam de ajustes periódicos e da aderência pessoal e familiar.
ESCOLIOSE
B) TRATAMENTO CIRÚRGICO
1- evolução da escoliose apesar do tratamento conservador
2- curva de 50º ou mais (capacidade vital diminui)
3- dor resistente ao tratamento clínico
4- presença de deformidade estética inaceitável (paciente) ??????
5- vigência concomitante de quadro neurológico
6- comprometimento pulmonar
7- limitação progressiva da capacidade para atividades diárias comuns
(vestir, higiene pessoal, locomoção, dirigir )
8- descompensação psicológica
ESCOLIOSE
B) TRATAMENTO CIRÚRGICO
ORIENTAÇÕES PARA O PACIENTE
1- a correção máxima da deformidade poderá ser de 30-40%
2- período de convalescença varia entre 6 a 12 meses, dependendo da extensão e
grau de deformidade das curvas
3- avaliação definitiva do resultado: até 2 anos P.O.
4- haverá modificações na sua auto-imagem
5- a escoliose é mais evidente nos pacientes magros e longilíneos
6- as curvaturas duplas são menos evidentes e as que tem maior grau de rotação
da vértebra apical são mais pronunciadas
7- principais complicações do tratamento cirúrgico são:
- pseudartrose ( 5 A 27%)
- dor residual ( 5 a 15%)
- lesão neurológica ( 1 a 15% )
- infecção ( 0,5 a 5%)
- tromboembolismo ( 1 a 20%)
ESCOLIOSE
B) TRATAMENTO CIRÚRGICO
Relacionado com a magnitude da curva, a deformidade clínica, ao
padrão da curva, ao risco de progressão e a maturidade esquelética.
INDICAÇÕES:
1- curvas torácicas maiores que 40-50º, em pacientes esqueleticamente
imaturos
2- curvas torácicas acima de 50º, em pacientes esqueleticamente maduros
3- curvas lombares ou tóracolombares acima de 35º, pois produzem uma
descompensação através da translação do tronco.
OPÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO:
A) artrodese via posterior com instrumentação (Paul Harrington – década
de 60). A liberação e a artrodese anterior são indicadas em conjunto
com a instrumentação posterior, em curvas acima de 70 a 80º, ou em
crianças imaturas.
B) instrumentação e artrodese anterior (Dwyer, Ziehlke)
ESCOLIOSES NO ADULTO
E
1- Existem diferenças entre as escolioses juvenil / do adolescente e do
adulto
2- A história clínica e o exame físico são fundamentais para a sua
caracterização e localização (igual às escolioses juvenil/do
adolescente)
3- Há maior possibilidade de deformação dos corpos vertebrais, por
assimetria dos espaços intervertebrais (degeneração discal do lado
côncavo da curva por compressão discal assimétrica)
4- Escoliose existente ao término do crescimento vertebral (F:15 anos e
M:17 anos) indica a sua persistência na vida adulta, com
possibilidade de progressão.
5- Têm maior possibilidade de apresentar quadro doloroso (artrose
facetária, estenose do canal vertebral, radiculopatia ou fadiga
muscular)
6- A avaliação radiológica fundamentará o diagnóstico e permitirá o seu
controle evolutivo
ESCOLIOSES NO ADULTO
7- Possibilidades de progressão:
a) curvaturas torácicas até 30º não tem
tendência para progressão
b) curvaturas torácicas acima de 50º: aumento de
1º por ano
c) curvaturas tóraco-lombares: aumento de 0,5º
por ano
d) curvaturas lombares: aumento de 0,24º por ano
ESCOLIOSES NO ADULTO
8- TAC / RNM: na presença de progressão das
curvas, da presença de radiculopatia, suspeita de
estenose de canal vertebral e alterações
neurológicas
9- Mielotomografia computadorizada: grande
rotação vertebral e implantes metálicos.
10- Provas de função pulmonar: pacientes com
insuficiência respiratória, antecedentes de
doença pulmonar, escolioses com mais de 65-70º.
Referências Bibliográficas
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Appel F e col. Coluna Vertebral:conhecimentos
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