A Cinesioterapia Motora como prevenção da Síndrome
Propaganda
1 A Cinesioterapia Motora como prevenção da Síndrome da Imobilidade Prolongada em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva Mônica Gondim Assumpção Casara de Rivoredo [email protected] 2 Dayana Mejia 1 Pós-Graduação em Terapia Intensiva – Faculdade Ávila Resumo A Síndrome da Imobilidade Prolongada (SIP) pode ocorrer em pacientes internados em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) devido à restrição de mobilidade e ao tempo prolongado de permanência no leito, podendo retardar o processo de recuperação do paciente, aumentando o risco de desenvolver complicações físicas. Com a assistência fisioterapeutica presente nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI’s), fazendo uso exclusivo da Cinesioterapia motora, a Síndrome da Imobilidade Prolongada (SIP) pode ser prevenida, proporcionando ao paciente após a alta da Unidade de Terapia Intensiva (UTI), uma melhor funcionabilidade física e incapacidades reduzidas. Este estudo tem como objetivo identificar os efeitos da Cinesioterapia motora na prevenção da Síndrome da Imobilidade Prolongada (SIP), descrever os benefícios da prevenção da Síndrome da Imobilidade Prolongada (SIP) e identificar as consequencias da Síndrome da Imobilidade Prolongada (SIP) quando esta não for prevenida. A metodologia utilizada foi uma revisão bibliográfica da literatura nacional, e busca de artigos científicos nas bases de dados das revistas eletrônicas: MedLine (Literatura Internacional em Ciências e Saúde), LILAC’S (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências e Saúde), Cochrane, PubMed, no período de setembro de 2011 a março de 2012, onde os artigos foram selecionados conforme os objetivos proposto neste estudo. Conclui-se que a Fisioterapia tem potencial de restaurar a perda funcional e a Cinesioterapia Motora é considerada um elemento central na maioria dos planos de tratamento fisioterapeutico com o objetivo de reduzir incapacidades e aprimorar a funcionabilidade do paciente. Palavras-chave: Síndrome da Imobilidade Prolongada; Prevenção; Cinesioterapia Motora. 1. Introdução Os primeiros estudos sobre a utilização dos exercícios terapêuticos datam da Grécia e Roma antiga, porém, foi a partir da I Guerra Mundial que, devido ao grande número de casos de lesões, mutilação, alterações físicas de vários tipos e graus, houve uma expansão no campo de atuação da Cinesioterapia, aumentando a utilização deste recurso para reabilitação destes pacientes, favorecendo o crescimento da fisioterapia, em especial, da Cinesioterapia. Recentemente, com o posicionamento da ASSOBRAFIR e do COFFITO, quanto ao emprego da Cinesioterapia nas mais diversas áreas de atuação do profissional Fisioterapeuta, bem como, estabelecendo de forma clara a reserva de atuação deste profissional, vieram corroborar, sobremaneira, para consolidar este recurso terapêutico, principalmente, em seu emprego dentro do contexto de multidisciplinaridade de uma Unidade de Terapia Intensiva 1 2 Pós-graduanda em Terapia Intensiva Orientadora 2 (UTI), consolidado de forma normativa por uma Resolução da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Segundo a ASSOBRAFIR (Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva), a fisioterapia aplicada na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) tem uma visão geral do paciente, pois atua de maneira complexa no amplo gerenciamento do funcionamento do sistema respiratório e de todas as atividades correlacionadas com a otimização da função ventilatória. É fundamental que as vias aéreas estejam sem secreção e os músculos respiratórios funcionem adequadamente. A Fisioterapia auxilia na manutenção das funções vitais de diversos sistemas corporais, pois atua na prevenção e/ou no tratamento das doenças cardiopulmonares, circulatórias e musculares, reduzindo assim a chance de possíveis complicações clínicas. Ela também atua na otimização do suporte ventilatórios, através da monitorização contínua dos gases que entram e saem dos pulmões e dos aparelhos que são utilizados para que os pacientes respirem melhor. O Fisioterapeuta também possui o objetivo de trabalhar a força dos músculos, diminuírem a retração de tendões e evitar os vícios posturais que podem provocar contraturas e úlceras de pressão. Segundo o COFFITO (Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional), a Fisioterapia busca alcançar, através de metodologias e técnicas próprias baseadas na utilização terapêutica dos movimentos e dos fenômenos físicos, uma melhor qualidade de vida para o cidadão, frente às disfunções intercorrentes. As metodologias e as técnicas da Cinesioterapia são práticas próprias e exclusivas do profissional Fisioterapeuta, sendo sua indicação e sua utilização prática terapêutica própria, privativa e exclusiva do profissional Fisioterapeuta. A Resolução – RDC Nº 07 de 24 de Fevereiro de 2010, regulamenta a obrigatoriedade do Fisioterapeuta, com título de especialista, inserido em uma equipe multidisciplinar, dentro de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Dispõe sobre os requisitos mínimos para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e dá outras providências. A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, no uso da atribuição que lhe confere o inciso IV do Art.11 do Regulamento aprovado pelo Decreto nº 3.029, de 16 de abril de 1999, e tendo em vista o disposto no inciso II e nos §§ 1º e 3º do Art. 54 do Regimento Interno aprovado nos termos do Anexo I da Portaria nº 354 da ANVISA, de 11 de agosto de 2006, republicada no D.O.U., de 21 de agosto de 2006, em reunião realizada em 22 de fevereiro de 2010. Art. 13 Deve ser formalmente designado um Responsável Técnico médico, um enfermeiro coordenador da equipe de enfermagem e um fisioterapeuta coordenador da equipe de fisioterapia, assim como seus respectivos substitutos. § 2º Os coordenadores de enfermagem e de fisioterapia devem ser especialistas em terapia intensiva ou em outra especialidade relacionada à assistência ao paciente grave, específica para a modalidade de atuação (adulto e pediátrico ou neonatal). Estabeleceremos conceitos e definições sobre a Cinesioterapia, pormenorizando a Cinesioterapia motora ativa e passiva, a Síndrome da Imobilidade Prolongada (SIP) suas sequelas e consequências da não prevenção. Apresentaremos, de forma clara e concisa, o quadro clínico e tratamento fisioterapeutico. Uma das mais óbvias características que mostram a existência de vida em um organismo é a presença de movimento (GREVE & AMATUZZI, 1999) e, é a partir dele que desempenhamos grande parte das nossas funções. 3 O aspecto dinâmico do corpo é um dos principais responsáveis por sua saúde. Qualquer alteração desta dinâmica afetará cedo ou tarde, tanto o trofismo como as estruturas responsáveis pelos atos motores. Cinesioterapia significa basicamente terapia pelo movimento, sendo a utilização de diferentes formas de atividade motora como meio de tratamento de enfermidades. É uma técnica que se baseia nos conhecimentos de anatomia, fisiologia e biomecânica, a fim de proporcionar ao paciente um melhor e mais eficaz trabalho de prevenção, cura e reabilitação. Sua principal finalidade é a manutenção ou desenvolvimento do movimento livre para a sua função, e seus efeitos baseiam-se no desenvolvimento, evolução, restauração e manutenção da força, da resistência à fadiga, da mobilidade e flexibilidade, do relaxamento e da coordenação motora (KISNER & COLBY, 1998). Auguste Georgii (1847), ao utilizar o termo Cinesioterapia, propunha esta definição: “O tratamento das doenças através do movimento”; a Cinesioterapia ativa é assim a parte da fisioterapia que utiliza o movimento provocado pela atividade muscular do paciente com uma finalidade precisamente terapêutica. É o que há muito tempo se chamou de ginástica médica em oposição à ginástica geral, cujos propósitos são essencialmente higiênicos ou estéticos. Entretanto essa noção de movimento é muito restritiva, portanto se incluem inteiramente no quadro da Cinesioterapia ativa, solicitações musculares de estabilizações que não induzem nenhum deslocamento das alavancas ósseas. Boris Dolto (1978) propôs outra definição oposta à primeira, que era a seguinte: ”A cinesioterapia não é um tratamento através do movimento, mas o tratamento do movimento”; a negação é por certo contrária ao estabelecido, porém, a integração dos conceitos neuromusculares e mesmo sensitivo neuro motores da organização gestual deve ser aceita. Isso leva a uma ótica diferente da Cinesioterapia e o aspecto, é reforçado em especial pelas noções de regulagens de coordenação das cadeias musculares por curvas de retroação com ponto de partida proprioceptivo ou exteroceptivo. Nesse esquema cibernético de funcionamento, a noção de movimento deve ser entendida, inclusive nesse caso, em um sentido amplo porque a atividade postural de equilíbrio está inteiramente inclusa no processo terapêutico podendo mesmo ser a iniciadora. É o que encontramos nos métodos fisioterapeutico conhecidos como a base proprioceptiva ou ainda de reprogramação neuro motora. O recrutamento da atividade muscular não é somente voluntário, mas, também, automático ou reflexo. Portanto de maneira muito ampla a Cinesioterapia ativa pode ser definida pela coloração em ação da atividade das fibras musculares contrárias do paciente da maneira analítica ou global voluntária ou automático-reflexa. Essa atividade é realizada com uma finalidade terapêutica local, regional ou geral. Para Gardiner (1995), a Cinesioterapia é um meio de acelerar a recuperação do paciente de ferimentos e doenças que alteram seu modo normal de viver. A Cinesioterapia é a terapia ou tratamento através do movimento e englobam recursos e técnicas variados, incluindo mobilização ativa e passiva, exercício respiratórios, exercícios para o fortalecimento muscular, reeducação da postura, coordenação motora, equilíbrio, entre outros. Seus procedimentos usam o movimento dos músculos, articulações, ligamentos, tendões e estruturas ligados ao sistema nervoso central e periférico, tendo como objetivo recuperar a função dos mesmos. Segundo Gardiner (1995) os objetivos da Cinesioterapia ou as metas de tratamento pelo exercício são: promover a atividade quando e onde seja possível minimizar os efeitos da inatividade, corrigir a ineficiência de músculos específicos ou grupo musculares e reconquistar a amplitude normal do movimento da articulação sem perturbar a obtenção do 4 movimento funcional eficiente e encorajar o paciente a usar a habilidade que ele reconquistou no desempenho de atividades funcionais normais, e assim acelerar sua reabilitação. A Cinesioterapia motora pode ser ativa ou passiva, sendo que a ativa se divide em três tipos: ativo assistido, ativo resistido e ativo livre. A Cinesioterapia motora ativa conta com a participação ativa e consciente do paciente onde ele executa voluntariamente os movimentos. A passiva, o fisioterapeuta realiza os movimentos sem ajuda do paciente. Quando a atividade é impossível ou contra indicada, são usados movimentos passivos para manter a elasticidade dos músculos e a livre amplitude de movimento nas articulações. O movimento é executado manualmente ou através de aparelhagens especiais, que imitam os movimentos fisiológicos ou realizam-se manipulações de diferentes segmentos ou tecidos, com o auxílio de diversas metodologias. A Cinesioterapia ativo assistido é realizada pelo paciente que recebe ajuda parcial do fisioterapeuta. A Cinesioterapia ativo livre é realizada pelo paciente com ou sem a ação da força da gravidade, enquanto na Cinesioterapia ativo resistido o movimento é realizado contra a resistência manual do fisioterapeuta. O programa de exercícios para cada paciente é determinado de acordo com suas necessidades e baseia-se na avaliação da incapacidade do paciente. A modalidade, frequência e duração do tratamento cinesioterapêutico são determinadas frente à história clínica e exame físico do paciente, sendo que este inclui a inspeção, palpação, mensuração, avaliação dos reflexos, testes especiais, teste de força muscular e de amplitude articular de movimento (SHESTACK, 1987). A indicação da Cinesioterapia é bastante criteriosa, necessita de avaliação para traçar objetivos e estratégias, além de reavaliações frequentes, visando à atualização junto à progressão do paciente e em consequência da necessidade de correções ao programa inicial até atingir o potencial de recuperação esperado. O termo imobilidade é definido como a qualidade ou estado do que não se move. No entanto este conceito pode ser ampliado e definido como restrição prescrita ou inevitável de movimento em qualquer momento da vida do indivíduo. Isto é, a imobilidade pode ocorrer em vários níveis como físico, emocional, intelectual e social, podendo ainda ser provocado por doença, tratamento ou por fatores próprios do indivíduo ou do seu meio. A Síndrome da Imobilidade Prolongada (SIP) é um conjunto de disfunções que tem por mecanismo inicial, a manutenção da postura no leito do indivíduo acamado por um período prolongado (PRESTO & DAMÁZIO, 2009). Os efeitos da imobilização são definidos como uma redução na capacidade funcional dos sistemas osteomusculares, tecido conjuntivo, tecido articular, sistema respiratório, sistema metabólico, sistemas gastrointestinais, sistemas geniturinários entre outros, o que contribui para o prolongamento da internação. A perda ou diminuição da capacidade funcional do paciente impede ou modifica a sua vida pós-internação, independentemente de continuar seu trabalho e desfrutar de uma vida social. A imobilidade prolongada pode alterar também o estado emocional do paciente, independente da patologia que o levou ao decúbito prolongado, podendo apresentar ansiedade, apatia, depressão, labilidade emocional, isolamento social entre outros. O fisioterapeuta atua sobre os efeitos causados pela imobilidade do paciente restrito ao leito, bem como, a diminuição do tempo de permanência na UTI. Considera-se que de sete a dez dias seja um período de repouso, de doze a quinze dias já é considerada imobilização e a partir de quinze dias é considerado decúbito de longa duração (KANOBEL, 2004). 5 Para cada semana de imobilização completa no leito um paciente pode perder de 10 a 20% (dez a vinte porcento) de seu nível inicial de força muscular. Por volta de quatro semanas, 50% (cinquenta porcento) da força inicial pode estar perdida. A utilização da Cinesioterapia motora como prevenção da Síndrome da Imobilidade Prolongada (SIP) visa estabelecer um bom prognóstico físico-funcional do paciente no ambiente da Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A persistência da imobilidade implicará em complicações clínicas como: disfunções osteomusculares, disfunções no sistema tegumentar, e no sistema cardiorrespiratório, comprometimento do sistema geniturinário, e sistema gastrointestinal, surgimento de úlceras de pressão, entre outros. QUADRO CLÍNICO A Síndrome da Imobilidade Prolongada (SIP) ocasiona comprometimento generalizado, agravando sobremaneira, a evolução do paciente no leito da Unidade de Terapia Intensiva (UTI), acometendo principalmente: sistema musculoesquelético, sistema cardiovascular, sistema respiratório, sistema tegumentar, sistema geniturinário e sistema gastrointestinal. O sistema musculoesquelético é o mais acometido pelo imobilismo, podendo levar a osteoporose (osteopenia), fibrose, contraturas, atrofias, diminuição da força muscular e redução de resistência muscular. Nos músculos ocorre diminuição no nível de glicogênio e ATP, em função da redução da atividade muscular que pode comprometer a irrigação sanguínea, levando a baixa tolerância ao ácido lático e débito de oxigênio, com consequente diminuição da capacidade oxidativa, diminuição da síntese protéica, da força muscular e do número de sarcômeros, ocorre atrofia das fibras musculares tipo I e II, diminuição do torque (força), falta de coordenação ocasionada pela fraqueza generalizada resultando em má qualidade de movimento, dor e desconforto (imobilidade induz a um processo inflamatório tecidual com liberação de substâncias que estimulam os receptores locais de dor). Se o paciente crítico apresenta uma lesão de motoneurônio superior, a velocidade de hipotrofia é aumentada, a alteração do estado de consciência também leva à perda de integridade mioneural (PRESTO & DAMÁZIO, 2009). Nas articulações pode ocorrer atrofia da cartilagem com desorganização celular nas inserções ligamentares, proliferação do tecido fibrogorduroso e, consequentemente, espessamento da sinóvia e fibrose capsular, ocasionando uma diminuição amplitude de movimento articular. O mau posicionamento do paciente no leito, devido à longa duração da restrição ao leito favorece o surgimento de dores e bloqueio nas articulações, podendo evoluir para uma anquilose. As principais articulações afetadas são: a coluna lombar, quadril, joelhos, tornozelos, arcos plantares (levando a um posterior comprometimento da marcha), ombros, cotovelos e músculos intrínsecos das mãos (levando a um posterior comprometimento nas atividades da vida diária, alimentação e habilidade motora fina). Nos ossos ocorre à diminuição da massa óssea total devido ao aumento da atividade osteoclástica e diminuição da atividade osteoblástica, aumento da excreção de cálcio (máxima atividade osteoclástica) levando a osteoporose por desuso, pois, a reabsorção óssea é feita através dos estímulos de pressão e tração que este segmento recebe ao longo do dia, onde nos locomovemos e pressionamos estas estruturas. No sistema tegumentar é comum encontrarmos atrofia de pele e úlceras de pressão devido à compressão de partes moles entre um plano ósseo e um plano de contato com o leito por tempo prolongado. As úlceras de pressão ocorrem quando uma pressão extrínseca sobre a pele supera a pressão capilar média que é de 32 mm/Hg, diminuição do fluxo sanguíneo e a 6 oxigenação tecidual. Em pacientes deitados, a pressão sobre o sacro e o trocânter pode variar de 100 a150 mm/Hg. As úlceras de pressão são definidas como áreas localizadas de necrose celular causada por isquemia, a qual privou os tecidos de oxigênio e nutrientes. Podem ocorrer em qualquer ponto do corpo, principalmente em áreas com pouco tecido adiposo e proeminência óssea, tais como: região occipital, orelhas, escápulas, coluna torácica, sacro, trocânter maior, maléolo lateral e calcanhares. A idade avançada pode aumentar o risco, devido à alteração na pele, incluindo menor espessura e vascularização da camada dérmica, retardo da capacidade de cura de feridas e redistribuição do tecido adiposo da camada subcutânea para a camada mais profunda. A úlcera de pressão é um dos principais exemplos de integridade da pele prejudicada, representa uma ameaça direta para o individuo, causando desconforto, demora na reabilitação e alta, podendo causar morte por septicemia. No sistema cardiovascular a restrição prolongada ao leito causa hipotensão postural (diminuição da tolerância ao ortostatismo), linfedema de membros inferiores e acidentes tromboembólicos, diminuição do consumo máximo de oxigênio e aumento da frequência cardíaca máxima. No sistema respiratório as complicações são ameaçadoras a vida do paciente durante imobilidade prolongada. Ocorre uma redução do volume corrente, do volume minuto, da capacidade pulmonar total, da capacidade residual funcional, do volume residual e volume expiratório forçado. Todas essas funções estariam diminuindo de 25 a 50% no imobilismo. Os movimentos diafragmáticos e intercostais são diminuídos com a posterior perda da força muscular. A respiração fica mais superficial e a troca gasosa alveolar é reduzida com um aumento relativo de dióxido de carbono nos alvéolos, aumentando a frequência respiratória. A eliminação das secreções é mais difícil pelo decúbito no leito, a região pulmonar que fica em contato com o leito, acumula mais secreções do que a região livre. A tosse é menos efetiva, somada á fraqueza dos músculos abdominais e função ciliar, diminuindo e predispondo o paciente a infecções respiratórias (pneumonias) e atelectasias. A relação ventilação-perfusão (V/Q) pode mudar nas áreas dos pulmões que ficam em contato com o leito, com a ventilação insuficiente e perfusão excessiva ocorre SHUNT pulmonar e hipoxemia. No sistema gastrointestinal a imobilidade provoca alterações como falta de apetite e redução da peristalse, levando a absorção mais lenta de nutrientes. Esse fator, junto à perda de volume plasmático e desidratação que acompanham o repouso no leito, geralmente resultam em constipação e formação de fecaloma. No sistema geniturinário, o esvaziamento da bexiga é comprometido pelo decúbito dorsal, devido à dificuldade de gerar pressão intra-abdominal nessa posição. Ocorre enfraquecimento dos músculos abdominais, restrição nos movimentos diafragmáticos e relaxamento incompleto do assoalho pélvico, provocando a retenção urinária parcial (disúria), levando a infecções de repetição, ocasionando insuficiência renal aguda, podendo evoluir para crônica. TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO O movimento é uma característica fundamental de toda a vida animal e meio pelo qual o organismo se adapta às exigências exercidas sobre ele pelo ambiente no qual vive (GARDINER, 1995). 7 O aspecto dinâmico do corpo é um dos principais responsáveis por sua saúde. Qualquer alteração desta dinâmica afetará cedo ou tarde, tanto o sistema músculo esquelético como outras estruturas responsáveis pelo bom funcionamento do nosso organismo. Somos dependentes da atividade física para que haja a manutenção do sistema músculo esquelético e para a melhor função de nossos órgãos internos. A imobilidade e suas complicações são problemas comuns em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), por isso, no ato da admissão deste paciente o fisioterapeuta, após realizar a anamnese, prescreve o tratamento cinesioterapêutico para a prevenção da Síndrome da Imobilidade Prolongada (SIP) e seus comprometimentos. Os problemas que surgem com a perda de função são diferentes para cada paciente, portanto, o tratamento deve ser planejado para vir de encontro às necessidades individuais de cada indivíduo (GARDINER, 1995). A utilização da Cinesioterapia motora em pacientes imobilizados, restrito ao leito de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) por tempo prolongado, tem como objetivo minimizar os efeitos negativos do imobilismo, tempo de internação e melhorar a qualidade de vida do paciente. A indicação da Cinesioterapia motora é bastante criteriosa, necessita de avaliação para traçar objetivos e estratégias, além de reavaliações frequentes, visando à atualização junto à progressão do paciente e em consequência da necessidade de correções ao programa inicial até atingir o potencial de recuperação esperado. A Cinesioterapia motora previne a atrofia por desnervação. Mudanças de decúbitos ajudam na prevenção da instalação da hipotrofia muscular, uma vez que o decúbito dorsal acelera a hipotrofia muscular, enquanto que o decúbito ventral retarda esta hipotrofia. Presto et al. (2009) sugere o uso da massoterapia por meio de amassamento para o aumento da circulação do fluxo sanguíneos e da fricção para liberação de aderências sobre as partes moles. Com a melhora do nível de consciência do paciente, realizar a Cinesioterapia ativa enfatizando contrações isométricas leves como propósito a manutenção do trofismo muscular. Na evolução do paciente, realizar exercícios isotônicos submáximos para o aumento gradual da força muscular. Estas condutas também atuam na prevenção das alterações circulatórias dos membros inferiores e superiores (exercícios metabólicos). Quando possível, devemos prescrever a sedestação no leito e o treinamento ortostático. A Cinesioterapia motora ativa atua também, na condição nutricional ajudando na fixação de proteína pelos músculos e no aumento da utilização de ácidos graxos livres, conferindo, de forma contundente, a melhora da funcionalidade muscular, no que desrespeito a tonicidade. A força tarefa da European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine estabeleceu recentemente uma hierarquia de atividades de mobilização na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), baseada numa sequência de intensidade do exercício: mudança de decúbitos e posicionamento funcional, mobilização passiva, exercícios ativo assistidos e ativos, uso de ciclo ergômetros na cama; sentar na borda da cama; ortostatismo, caminhada estática, transferência da cama para poltrona, exercícios na poltrona e caminhada. A força tarefa recomenda ainda que o Fisioterapeuta deva ser o profissional responsável pela implantação e gerenciamento do plano de mobilização. Esta sequência de atividades reflete especificidade para o treinamento de futuras tarefas funcionais. Estas atividades são demonstradas como seguras e viáveis por alguns estudos, devendo ser iniciadas o mais precocemente possível, ou seja, logo após a estabilização dos maiores 8 desarranjos fisiológicos como as situações de choque não controlado. Uma equipe bem treinada e motivada é fundamental para realizar estas atividades com segurança e eficiência. A adoção da postura ortostática com assistência da prancha é recomendada para readaptar os pacientes à posição vertical, quando esses são incapazes de se levantar ou mobilizar com segurança, mesmo com considerável assistência. O uso da postura ortostática na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) tem sido encorajado como técnica para diminuir os efeitos adversos da imobilização prolongada. Apesar da falta de ensaios clínicos avaliando o impacto no prognóstico dos pacientes críticos, a posição ortostática foi incluída como modalidade de tratamento em recente consenso por fisioterapeutas ingleses. Seus supostos benefícios incluem melhora no controle autonômico do sistema cardiovascular, facilitação da ventilação e troca gasosa, facilitação do estado de alerta, estimulação vestibular e facilitação da resposta postural anti gravitacional. O posicionamento adequado no leito, através de postura antideformante e da Cinesioterapia motora passiva, executada o mais precocemente possível, através de movimentos em flexão e extensão dos membros superiores e inferiores, mobilização articular ou dissociação do quadril e cintura escapular, os quais geram um baixo estresse ventilatório, podem sobrepor aos exercícios aeróbicos. Conforme a evolução do paciente, progredir para a cinesioterapia motora ativa, na qual o paciente é orientado a realizar movimentos em diagonal e em flexoextensão (maior amplitude de movimento das articulações) e, dependendo da evolução clínica, pode-se evoluir para exercícios em sedestação ou ortostase, os quais contribuirão para a prevenção das disfunções articulares. Na prevenção das úlceras de pressão, o fisioterapeuta, a família e os outros integrantes da equipe multidisciplinar de saúde devem atuar juntos. Desenvolver um protocolo de abordagem que envolva uma inspeção diária da pele, higienização, manutenção da oleosidade da pele, vestuário bem adaptado, ausência de objetos e alimentação no leito, lençóis sempre esticados, colchões adaptados (tipo “casca de ovo”, pneumático ou d’água), transferência de decúbito (conforme rotina da UTI) e um posicionamento adequado no leito que facilite a organização dos membros e garanta uma melhor distribuição da força peso, uso de órteses, coxins, almofadas e outras adaptações para facilitar o ajuste postural do paciente. O posicionamento adequado do paciente no leito, fisiologicamente, facilita o transporte de oxigênio através do aumento da relação ventilação/perfusão (V/Q), aumenta os volumes pulmonares, reduz o trabalho respiratório, diminui o trabalho cardíaco e aumenta o clearance mucociliar. A mobilização precoce diminui a incidência de tromboembolismo e de trombose venosa profunda (TVP) além de permitir a melhor oxigenação e nutrição dos órgãos internos. A movimentação ativa quando possível, a mobilização passiva a massoterapia, padrões ventilatórios e uso de incentivadores inspiratórios são as principais formas de prevenir as alterações nos sistemas viscerais. A monitorização dos parâmetros do paciente durante e após a realização dos exercícios terapêuticos, é obrigatório e recomenda-se: avaliar o padrão ventilatório do paciente e o conforto a ventilação mecânica (VM), mudanças excessivas na pressão arterial, frequência cardíaca, saturação periférica de oxigênio, arritmias no eletrocardiograma, além de observar a consciência do paciente e verificar a dosagem de drogas vasoativas e sedativas. Pacientes com instabilidade hemodinâmica, que necessitam de suporte ventilatório não são recomendados a realizarem atividades de mobilização mais intensa e agressiva. O status fisiológico do paciente crítico pode flutuar consideravelmente ao longo do dia, por isso, devemos estar atentos a algumas contraindicações quanto à mobilização precoce do 9 paciente. Alguns manuseios podem elevar a pressão intracraniana, como, por exemplo, algumas manobras articulares de tronco e posicionamento inadequado cervical em decúbito lateral. Evitar a mobilização durante a hemodiálise. Durante a sua conduta, o Fisioterapeuta deve estar atento as condições clínicas do paciente e sua resposta diante ao tratamento, isto exige a elaboração de um plano de tratamento individualizado e com maior flexibilidade possível, baseado no status fisiológico que o paciente apresentar na hora da atividade. Sabemos dos riscos e limitações na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), e as condições clínicas são fundamentais para orientação de nossas condutas. A Cinesioterapia motora deve ter um papel cada vez mais relevante no arsenal de tratamento do Fisioterapeuta Intensivista, para o tratamento dos pacientes internados em leitos de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI). “O exercício terapêutico é considerado um elemento central na maioria dos planos de assistência da fisioterapia, complementado por outras intervenções, com a finalidade de aprimorar a função e reduzir uma incapacidade” (HALL & BRODY, 2001). “O exercício terapêutico é uma das ferramentas chave que um fisioterapeuta usa para restaurar e melhorar o bem estar musculoesquelético ou cardiopulmonar do paciente”. (KISNER & COLBY, 1998). 2. Método O presente estudo tem como finalidade realizar uma revisão bibliográfica da literatura nacional abordando o tema Cinesioterapia motora como prevenção da Síndrome da Imobilidade Prolongada (SIP) em pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), tendo como objetivos identificar os efeitos da cinesioterapia motora na prevenção da SIP, descrever os benefícios da prevenção da SIP e identificar as consequências da SIP quando não for prevenida. A pesquisa da literatura e busca de artigos científicos foram realizadas nas bases de dados das revistas eletrônicas: MedLine (Literatura Internacional em Ciências e Saúde), LILAC’S (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências e Saúde), Cochrane, PubMed, site institucional da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), portal da ASSOBRAFIR (Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva) e do COFFITO (Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional), no período de setembro de 2011 a março de 2012, onde os artigos foram selecionados conforme os objetivos proposto neste estudo. 3. Resultados Os resultados obtidos atingiram as expectativas, independentemente da escassez de conteúdo e da falta de estudos complementares, mais concretos e robustos, no que diz respeito à atuação do profissional Fisioterapeuta dentro da Unidade de Terapia Intensiva (UTI), no tocante ao desenvolvimento de suas atividades, bem como, sua atuação direta na prevenção da Síndrome da Imobilidade Prolongada (SIP), utilizando as técnicas de Cinesioterapia. 4. Discussão É de suma importância à atuação do Fisioterapeuta na prevenção da Síndrome do Imobilismo Prolongando (SIP), pois, somente fazendo uso das técnicas de Cinesioterapia, devidamente preconizadas e, dentro do contexto de multidisciplinaridade, fará a diferença na evolução do paciente, evitando sequelas e demora significativa na permanência deste paciente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A Cinesioterapia motora constitui-se em um arsenal terapêutico bastante seguro e viável, de fácil emprego dentro das Unidades de Terapia Intensiva (UTI), pois, pode ser efetuada de 10 maneira ativa e/ou passiva de acordo com a interação com o paciente, sua condição clínica e resposta ao tratamento. A Síndrome da Imobilidade Prolongada (SIP) atinge uma parcela significativa dos pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI). O imobilismo causa diversas complicações, tais como: perda da força muscular, bloqueio e dores articulares, comprometimento cardiovascular, complicações respiratórias e pulmonares, úlceras de pressão, entre outros, comprometendo o quadro geral do paciente. Os pacientes internados em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) têm múltiplos problemas que mudam rapidamente de acordo com a evolução da patologia e conduta médica, por isso não devemos usar tratamentos padronizados. O Fisioterapeuta deve realizar uma avaliação diária para orientar-se na prescrição da sua conduta fisioterapeutica sabendo que, frequentes modificações podem ocorrer para cada paciente. A Cinesioterapia motora, adotada como conduta na prevenção da Síndrome da Imobilidade Prolongada (SIP) traz resultados favoráveis para pacientes críticos, tais como: o retorno mais rápido à funcionalidade, diminuição do tempo de desmame, menor tempo de permanência na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e no hospital. Apesar da escassez de conteúdo, não obstante a diversidade metodológica dos estudos encontrados, os quais demonstram nitidamente a utilização da Cinesioterapia motora como recurso terapêutico, com resultados robustos quando empregada precocemente, sugestiona uma alternativa sólida à prevenção da Síndrome da Imobilidade Prolongada (SIP) adquirida na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), entretanto, é necessário um maior aprofundamento na temática, utilizando modelos pré-definidos de conduta fisioterapeutica, obtidos através de estudos randomizados, controlados, com maior casuística e com melhor padronização para descrição e comparação de diferentes protocolos de tratamento, socializando as informações técnicas para melhorar a interatividade nos tratamento, trazendo novas metodologias, fundamentadas em estudos alentados e de fácil acesso. Após a alta da Unidade de Terapia Intensiva (UTI), os pacientes demonstram inabilidades que podem perdurar por até um ano, sendo incapazes de retornar ao trabalho devido à fadiga persistente, fraqueza e pobreza do status funcional. A Fisioterapia, através da Cinesioterapia motora, tem um potencial de restaurar a perda funcional. A Cinesioterapia motora é considerada um elemento central na maioria dos planos de assistência da Fisioterapia, com a finalidade de aprimorar a funcionalidade física e reduzir incapacidades, investindo na readaptação do paciente ao seu meio e o pronto restabelecimento de suas atividades da vida diária. 5. Conclusão Levando-se em consideração uma nova dinâmica dentro de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI), de uma nova contextualização, onde o profissional fisioterapeuta está inserido em uma equipe multidisciplinar, fazendo parte integrante do suporte básico e avançado ao paciente, seja por deliberação de uma Resolução da ANVISA (RDC Nº 07, 24 de fevereiro de 2010), ou, pelo entendimento consolidado em literatura científica, bem como, na prática dentro das Unidades de Terapia Intensiva é, sobremaneira importante, a atuação deste profissional e de sua qualificação técnica, para proporcionar um atendimento diferenciado e individualizado, visando uma evolução satisfatória. Não obstante, o provimento das condições mínimas necessárias para o pleno exercício de sua atividade profissional, corrobora, de forma singular, para a assistência integral ao paciente, visando um prognóstico favorável e o pleno restabelecimento de sua higidez. 11 7. Referências Bibliográficas GARDINER, M. Dena. Manual de terapia por exercícios. São Paulo: Santos, 1995. GREVE, Julia M. D.; AMATUZZI, Marco Martins. Medicina de Reabilitação aplicada à ortopedia e traumatologia. São Paulo: Roca, 1999. HALL, Carrie; BRODY, Lori Thein. Exercícios Terapêuticos em busca da função. São Paulo: Manole, 2001. KISNER, Carolyn; COLBI, Lynn Allen. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 3. Ed. São Paulo: Manole, 1998. REBELATO, J.R.; BATONÉ, S. P. Fisioterapia no Brasil - perspectivas de evolução como campo profissional e como área de conhecimento. São Paulo: Manole, 1987. SHESTACK, Robert. Fisioterapia prática. 3. Ed. São Paulo: Manole, 1987. THOMPSON, Ann et al. Fisioterapia de Tidy. 12. Ed. São Paulo: Santos, 1994. AMATUZZI, Marco Martins. Medicina de Reabilitação aplicada à ortopedia e traumatologia. Ed. 1. Roca. São Paulo, 1999. DELISA, J. À. Medicina de Reabilitação: Principios e Práticas. Ed. Manole. São Paulo, 1992. GARY, A. Okamoto. Medicina Física e Reabilitação. Ed. Manole. São Paulo, 1990. KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. São Paulo, 1998. LIANZA, Sergio. Medicina Física e Reabilitação. 3ª Edição Guanabara, São Paulo, 2001. PRESTO, Bruno; DAMÁZIO, Luciana. Fisioterapia na UTI. 2ª Edição Elsevier, Rio de Janeiro, 2009. BORGES, Vanessa Marcos; OLIVEIRA, Luiz Rogério Carvalho de; PEIXOTO, Elzo; CARVALHO, Nilza Aparecida Almeida de Carvalho. Fisioterapia motora em pacientes adultos em terapia intensiva. São Paulo, 2009. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103507X2009000400016&lng=p t&nrm=iso&tlng=pt> Acesso em: 10 Mar 2012. doi: org/10.1590/S0103507X2009000400016. SILVA, A.P; MAYNARD, K; CRUZ, M. G. E f e i t o s d a F i s i o t e r a p i a M o t o r a e m P acientes Críticos: revisão de literatura. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2010; 22(1): 85-91. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol.22 nº. 1. São Paulo Mar. 2010. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2010000100014 dx.> Acesso em: 16 Mar 2012. doi: org/10.1590/S0103-507X2010000100014 Diário Oficial REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL Imprensa Nacional BRASÍLIA – DF Nº 37 – D.O.U de 25/02/10 – seção 1 – p. 48 Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RESOLUÇÃO-RDC Nº 7, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2010. Disponível em: <http://www.saude.mag.gov.br/atos.../RDC-7_ANVISA%20240210. pdf> Acesso em: 18 Mar 2012. LEDUC; S. M. M, Imobilidade e Síndrome da Imobilização In. Freitas EV et al. Tratado de Geriatria e Gerontologia, 1º edição, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002, 645-653. GOSSELINK R, BOTT J, JOHNSON M, et al - Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European 12 Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Intensive Care Med, 2008; 34:1188–1199. FRANÇA, E. ET; FERRARI, F.R; FERNANDES, P. V; CAVALCANTE, R; DUARTE, A; AQUIM, E. E; DAMASCENO, M.C. P. Força tarefa sobre a fisioterapia em pacientes críticos adultos: diretrizes da Associação Brasileira de Fisioterapia Respiratória e Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR) e Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Disponível em: <http://www.amib.org.br/pdf/DEFIT.pdf> Acesso em: 18 de Mar 2012.
