CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
AUDIOLOGIA CLÍNICA
A INTERVENÇÃO PRECOCE EM CRIANÇAS
DEFICIENTES AUDITIVAS
EMYLLE ELEUTUENNE MUNIZ E SÁ
RECIFE
1999
1
RESUMO
A deficiência auditiva na infância envolve questões li ngüísticas, intelectuais,
sociais e emocionais, decorrentes das limitações de comunicação geradas pela
surdez.
O objetivo deste trabalho teórico é aprofundar os conhecimentos sobre a
importância da intervenção precoce, além dos exames de diagnóstico e
metodologias para a reabilitação do deficiente auditivo.
Através do estudo realizado, foi possível concluir que a criança com perda
de audição quando inserida em um programa de intervenção em tempo hábil têm
maiores condições de se desenvolver adequadamente.
Para que a reabilitação seja realizada é imprescindível que haja o
diagnóstico precoce e, para que seja possível, existem vários exames que podem
ser feitos no recém- nascido, tais como: audiometria comportamental, BERA,
Eletrococleografia e ERA.
Após a confirmação da perda de audição, a criança deve ser protetizada e
inserida na reabilitação, o qual existem diversas metodologias que devem ser
conhecidas pelo profissional responsável para que possa escolher o método mais
apropriado para as necessidades do indivíduo.
Este trabalho é útil aos profissionais da área de saúde, a fim de divulgar o
trabalho fonoaudiológico com crianças recém- nascidas e, assim, auxiliar no
diagnóstico e reabilitação dos deficientes auditivos.
2
ABSTRACT
Hearing impairment in children leads to difficulties in linguistic,
intellectual, social and emotional areas due to the communicational limitations it
imposes.
This thesis intends to go further into what is already known as to the benefits
of early intervention, hearing and diagnostic tests as well as the methodologies for
rehabilitating the hearing impaired individual.
Research shows that benefits are much higher to children with hearing
problems when they are introduced to rehabilitation in the early stages of the
impairment.
In order for rehabilitation to occur successfully, early detection is crucial, and
for that to happen there are various tests that can be permormed in very young
children such as: audiometry conditioning, ABR e electrocochleografy.
After loss of hearing has been confirmed , the child should begin
rehabilitation immediately. There are various methods available to help the health
professional in deciding what type of treatment is most appropiate for each
individual.
This thesis is useful for health professionals who will be enabled to detect
hearing problems in young children, and lead them to the correct type of therapy.
3
Agradeço a Deus, aos meus pais , às minhas irmãs, a meus colegas do
curso e a professora de metodologia científica, pôr terem proporcionado a
realização deste trabalho.
4
SUMÁRIO
I- INTRODUÇÃO
1
II- FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1. AQUISIÇÃO DE LINGUAGEM
3
2.2. DIAGNÓSTICO PRECOCE
7
2.3. PRÓTESES AUDITIVAS
21
2.4. REABILITAÇÃO DA CRIANÇA DEFICIENTE AUDITIVA
26
III- CONCLUSÃO
38
IV- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
41
5
INTRODUÇÃO
6
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
7
CONCLUSÃO
8
A linguagem envolve um processo altamente complexo, uma vez que está
relacionado à elaboração e simbolização do pensamento humano, permitindo o
relacionamento do homem com os semelhantes. A habilidade de compreender a
linguagem oral deve ser considerada como um dos mais importantes aspectos
mensuráveis da função auditiva humana.
A audição é o fator primordial para o desenvolvimento da linguagem oral, ou
seja, é pela função auditiva que os sons são detectados, discriminados,
reconhecidos e compreendidos.
A criança portadora de uma deficiência auditiva nos primeiros meses de
vida é privada de estimulação
sonora no período mais importante de seu
9
desenvolvimento, e consequentemente, apresentará alterações intelectuais,
emocionais, sociais, cognitivas e lingüísticas.
Para evitar que a criança deficiente auditiva seja prejudicada em sua
evolução é necessário que haja uma intervenção precoce, ou seja, que a perda
de audição seja diagnosticada o mais cedo possível, e que a criança seja inserida
em um programa de estimulação precoce, a fim de tentar suprir a privação
sensorial auditiva existente.
Mas, apesar da farta literatura que aponta as conseqüências do diagnóstico
tardio da surdez, ainda é limitado o número de instituições brasileiras que
oferecem um programa de intervenção precoce em deficientes auditivos, gerando
assim, graves conseqüências ao desenvolvimento global da criança com perda
auditiva.
O objetivo deste trabalho é aprofundar
os conhecimentos sobre a
importância da intervenção precoce nos portadores de deficiências auditivas, tais
como os procedimentos realizados no diagnóstico, reabilitação e metodologias
de ensino mais eficazes, a fim de orientar as famílias e profissionais da área da
saúde sobre os benefícios da intervenção precoce nas crianças com perdas
auditivas, podendo, assim, proporcionar um desenvolvimento global adequado.
10
Esta pesquisa consta de um trabalho teórico, cujas informações são
encontradas em livros científicos de otorrinolaringologia e fonoaudiologia, teses de
mestrado, revistas científicas e artigos da Internet.
AQUISIÇÃO DA LINGUAGEM
De acordo com ALMARD, PEÑA e JAKUBOVICZ (1997), a aquisição
e
o desenvolvimento da linguagem ocorrem devido à interação da criança com os
pais e outros adultos, os quais proporcionam o aprendizado das formas,
conteúdos e usos lingüísticos próprios da comunidade a qual estão inseridos.
A interação entre adultos e crianças é possível através da integridade
anátomo-fisiológica dos órgãos receptores e efetores das vias sensoriais ( tato,
audição, visão, olfato, paladar) . Quando a criança é privada de aferências
auditivas não é capaz de perceber e produzir a fala espontaneamente, pôr não
receber os modelos lingüísticos pelas vias sensoriais auditivas.
11
DOWNS (1989) ressalta que antes do aparecimento das discriminações o
bebê deve ser capaz de prestar atenção, detectar, discriminar e localizar os sons,
além de memorizar e integrar as experiências auditivas para atingir o
reconhecimento e compreensão dos aspectos segmentais e supra-segmentais da
fala.
A capacidade de detectar sons está presente antes do nascimento, embora
o sistema auditivo não esteja totalmente desenvolvido.
PEÑA(1991) refere que o complexo conjunto de órgãos que intervém na
produção e compreensão auditivo verbal podem ser afetados desde os órgãos
periféricos da audição até os sistemas neurais.
JAKUBOVICZ( 1997) acrescenta que crianças portadoras de deficiência
auditiva periférica com um sistema nervoso central íntegro podem adquirir fala,
embora de forma lenta e imperfeita, dependendo do diagnóstico e intervenção
precoces.
PENÃ (1992) aborda que as conseqüências da surdez no desenvolvimento
da linguagem variam em função do grau da perda auditiva e da idade do
surgimento.
12
A surdez congênita caracteriza-se pela presença de alguns resíduos
auditivos para sons graves e geralmente ausência de audição para sons agudos,
com discriminação nula, de modo que a criança necessitará de uma prótese
auditiva e de uma intervenção precoce a fim de auxiliá-la a adquirir linguagem,
aproveitando ao máximo os resíduos auditivos.
A surdez pós-verbal acarreta menos alterações no desenvolvimento de
linguagem, pelo fato das crianças já terem conhecimentos dos aspectos
segmentais e supra-segmentais da fala, o que facilita a compreensão através da
leitura oro-facial.
Segundo SIMONEK e ORLANDI (1996), as perdas auditivas são
classificadas quanto ao grau em: leve, moderada, severa e profunda.
As crianças com perdas leves tem limiares de 15 a 50 dB. Há atraso e
alterações na linguagem oral além de ser difícil ouvir a voz em baixa intensidade.
O uso de aparelho auditivo é raramente indicado. Este tipo de perda passa
freqüentemente desapercebidos pelos familiares, pois a criança responde
auditivamente dependendo da intensidade e distância da fala.
Nas perdas moderadas os limiares estão entre 31 a 60 dB. A criança
portadora de uma perda auditiva moderada apresenta um atraso, mas não impede
13
o desenvolvimento da linguagem. Com adaptação de aparelho auditivo e
intervenção precoce poderá desenvolver-se, quase sempre, normalmente.
Nas perdas severas os limiares estão entre 61 a 90db. Alguns sons fortes
podem ser ouvidos, como: batida forte de porta; palmas fortes e próximas ao
ouvido (85 dB) e black-black (80 dB). Sem intervenção precoce a perda auditiva
pode impedir o desenvolvimento da fala e linguagem. Com adaptação de aparelho
auditivo, intervenção precoce adequada e treinamento contínuo de fala, a criança
pode desenvolver-se. A qualidade da voz é melhor que nas perdas profundas.
O termo deficiência auditiva profunda é comumente aplicado para
indivíduos com respostas para tom puro de 90db ou mais.
Pôr vários anos, deficientes auditivos profundos foram considerados um
grupo que não poderia entender e ser compensados com amplificação da fala.
Entretanto, com o advento da tecnologia avançada para as perdas auditivas,
procedimentos adequados e o avanço educacional de habilidades desenvolvidas,
crianças com perdas profundas demonstraram uma capacidade de percepção de
fala.
Orlandi (1996) que quando crianças com deficiência auditiva profunda
recebem os benefícios de uma apropriada amplificação, habilitação auditiva,
instruções intensivas de leitura oro-facial (LOF) e produção de fala, poderá haver
um desenvolvimento acadêmico adequado.
14
A surdez profunda pode ainda ser subdivida em:
Considerável audição residual - estas crianças tem perda auditiva de 91 a
100 dB. A audição pode ser usada como importante papel no desenvolvimento
oferecendo informações sobre entonação e articulação da vogal e algumas
informações sobre articulação das consoantes. Com intervenção precoce
adequada, algumas crianças podem ter um desenvolvimento compatível ao de
crianças com perdas severas.
Pequena audição residual- estas crianças tem perda de 101 a 110db. A
audição pode ser importante para o desenvolvimento, fornecendo informações de
intensidade, duração, ritmo, e talvez alguma entonação da vogal.
Nenhuma audição residual-
estas crianças são totalmente surdas,
podendo, entretanto, responder a sons pôr sensações táteis. A audição não tem
papel no desenvolvimento, independente da intensidade da intervenção ou da
adaptação de aparelho auditivo. Mas, isto não implica que o desenvolvimento da
linguagem seja impossível. Entretanto, requer professores, terapeuta e crianças
extraordinários para que a linguagem seja aprendida somente pela visão.
DIAGNÓSTICO PRECOCE
FRASSON (1995) afirma que a
detecção precoce das deficiências
auditivas é imprescindível, devido as sérias conseqüências na aquisição e
15
desenvolvimento da linguagem e da aprendizagem geral provocadas pela privação
sensorial auditiva, a qual interfere diretamente no processo social, psicológico e
educacional da criança.
Estas alterações podem ainda ser agravadas, quando associadas a baixo
nível sócio – econômico, reduzida estimulação lingüística e educacional ou
condições precárias de saúde.
Segundo o COMITÊ AMERICANO (1994), todos os bebês devem ser
avaliados antes da alta hospitalar, a fim de que se possa diagnosticar
precocemente as crianças portadoras de deficiências auditivas.
FRASSON (1995) ressalta que no Brasil a triagem auditiva como parte de
programas de detecção precoce tem sido implementada em poucos serviços,
apesar da farta literatura que aponta os efeitos do diagnóstico tardio da surdez.
Para que a avaliação audiológica precoce seja realizada com eficácia é
importante o conhecimento do comportamento da criança ouvinte quando
estimulada auditivamente.
HUNGRIA (s/d) afirma que durante os primeiros seis meses de vida a
criança que nasce com audição normal reage aos sons através de reflexos, dos
quais o mais comum é o cócleo – palpebral, que é o pestanejar diante de um som
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de alta intensidade. O reflexo de MORO também é eliciado, que é o
estremecimeno do corpo e junção dos braços sobre o tórax e emissão de um grito.
No segundo semestre de vida inicia-se o reflexo cefalógico, no qual o bebê
direciona a cabeça para o lado da fonte sonora. Nesse período os balbucios
aumentam.
Durante o segundo ano de vida, o vocabulário aumenta e há associações
de palavras e frases.
No terceiro ano de vida, começa a falar com razoável fluência.
O recém-nascido surdo não apresenta reflexos quando estimulado
auditivamente, e os parcialmente surdos tem respostas reflexas, mas não há
localização sonora.
Segundo FRASSON (1995), a avaliação comportamental visa a observação
da presença dos reflexos presentes nas crianças ouvintes e ausentes nos
deficientes auditivos.
FRASSON(1995) afirma que embora existam testes de alta tecnologia para
avaliação auditiva não substituem a avaliação comportamental, pôr ser de fácil
aplicação e de baixo custo.
17
A avaliação auditiva comportamental consiste em anamnese, verificação de
fatores de riscos para deficiência auditiva, e observação comportamental à
estímulos sonoros verbais e não verbais.
Os estímulos sonoros utilizados são sons não calibrados de espectro
amplo, medidos e registrados previamente, tons calibrados e sons verbais.
Estes estímulos são apresentados no plano lateral, com dois segundos de
duração, à distância de 10cm da orelha, com intervalos de 30 segundos. A
posição da criança varia em função da idade e das condições clínicas.
Na apresentação dos estímulos sonoros o audiologista deve ter cuidados
em relação à alternância dos lados da estimulação, nível de ruído ambiental, força
de percussão dos instrumentos sonoros, estado da criança pré-estimulação e
interferência dos pais, procurando, assim, reduzir as variáveis que podem interferir
nos resultados.
FRASSON(1995) e HUNGRIA(s/d) relatam que a partir do momento em que
a criança apresente localização lateral dos estímulos sonoros, pode-se pesquisar
o nível mínimo de resposta auditiva para tons puros modulados, através do reflexo
de orientação condicionada, associando estímulos auditivos e visuais, conforme o
proposto pôr Suzuki & Ogiba em 1961. Pode-se realizar este procedimento com o
audiometro pediátrico PA-2, bastante efetivo na faixa etária de 6 a 15 meses, ou
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com dois alto-falantes, um em cada extremidade, separados pôr uma distância de
30 a 60 cm. Junto de cada alto-falante existe um boneco que pode ser iluminado.
O exame é realizado emitindo-se um som de intensidade mais forte que o
provável limiar da criança; geralmente de freqüência baixa (500hz) em um dos
alto-falantes.
Dois segundos após a emissão do som, ilumina-se o boneco junto ao altofalante utilizado na última estimulação. Espera-se, portanto, que a criança volte a
cabeça para o lado da estimulação.
Os limiares observados situam-se em torno de 20 dB acima dos valores
reais.
Os procedimentos utilizados para verificar a detecção, reconhecimento e
compreensão dos sons verbais variam em função da idade da criança. Nos
primeiros meses de vida, procura-se verificar suas reações frente a vozes
familiares. A partir dos 6 meses, pode-se pesquisar o nível de detecção de voz, ou
a partir dos 9 meses, solicita-se cumprir ordens verbais.
Ao atingir a idade de dois a três anos, já é possível recorrer a pesquisas
audiométricas, baseadas em reflexos condicionados à emissão de diferentes
freqüências sonoras.
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A pesquisa audiométrica condicionada é feita com a criança dentro da
cabina acústica; o audiologista emite um sinal forte e a cada estímulo sonoro a
criança move uma das peças de um jogo de encaixe. Primeiro, há o
condicionamento para que ela só movimente as peças ao ouvir o som.
Depois de obtido o condicionamento, vai-se diminuindo a intensidade do
sinal, até que se obtenha o liminar. É um excelente método se for bem conduzido
e permite fornecer limiares de razoável precisão.
A audiometria tonal poderá ser realizada após a idade mental de 5 a 7
anos.
Atualmente podem ser realizadas no recém-nascido as avaliações
eletrofisiológicas que são exames de alta tecnologia, objetivos e que permitem
diagnosticar precocemente as deficiências auditivas. No entanto, apesar de seus
benefícios são pouco utilizados nas triagens auditivas pôr serem de alto custo.
A
avaliação
eletrofisiológica
consiste
nas
emissões
otoacústicas,
eletrococleografia e audiometria de respostas evocadas no tronco cerebral.
Com o desenvolvimento das pesquisas sobre a fisiologia da cóclea dos
mamíferos, descobriu-se que os elementos da cóclea emitem sons que podem ser
registrados no conduto auditivo externo (CAE),são as emissões otoacústicas
(OAES).
20
Segundo RUSSO(1995) &
HUNGRIA (s/d), as otoemissões são sons
gerados dentro da cóclea normal e que podem ser registradas no meato acústico
externo.
As otoemissões acústicas é uma avaliação objetiva da função coclear,
principalmente no que se refere as células ciliadas externas com precisão das
respostas, permitindo desde o Screnning auditivo até o diagnóstico das disacusias
neurosensoriais e manutenção de efeitos ototóxicos.
A obtenção das otoemissões acústicas é realizada através de uma sonda,
ligada a uma fonte de estímulos ( clicks, tone bursts e tons puros) e a um
mediador, destinado à pró-mediação das respostas.
Existem dois tipos de otoemissões: as espontâneas e as provocadas.
As OAES espontâneas se caracterizam como tons puros de mais ou menos
20 dB das pessoas com audição normal e são obtidas na ausência de
estimulação. Em neonatos sem alterações do aparelho de condução são mais
freqüentes que nas crianças maiores e adultos.
As OAES provocadas podem ser obtidas pôr estímulos sonoros
introduzidos no meato acústico externo através de receptores embutidos em
sondas e de acordo com o estímulo empregado podem ser: OAES pôr estímulos
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frequenciais, isto é, pôr tons puros, são de difícil obtenção, pôr serem difíceis de
medir e interpretar, tem faixas limitadas de freqüência e não podem ser obtidos em
pessoas com limiar superior a 20db.
As otoemissões pôr estímulos transitórios(TEOAES) são captadas em cerca
de 90% dos indivíduos com audição normal. São mais efetivas nas faixa de 1000 a
4000 em pessoas com níveis de audição entre 0 e 25 dB.
A dificuldade de detecção de TEOAES para baixas freqüências resulta da
inabilidade do ouvido médio para transmiti-las da cóclea para o meio exterior.
Consequentemente, perdas auditivas
em baixas freqüências podem não ser
detectadas pelas transientes. Contudo, para estarem as TEOAES ausentes, a
perda deve estender-se até 2000 Hz.
As otoemissões pôr produtos de distorção, são obtidas quando dois tons
puros são apresentados simultaneamente ao ouvido em teste.
Os produtos de distorção são encontrados em praticamente 100% dos indivíduos
normais, e em alguns casos com perdas sensoriais de até 45 dB(perdas leves).
As otoemissões pôr produtos de distorção tem uma resposta menor que as
transientes, e requerem equipamento mais complexo para sua obtenção, sendo
necessário um microcomputador.
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As otoemissões pôr produtos de distorção podem ser usadas como
Screening auditivo e permitem a categorização da sensibilidade auditiva para tons
puros.
As otoemissões evocadas são importantes no Sreening auditivo realizado
em berçários.
As otoemissões transientes são de aplicação mais rápida, permitindo, a
avaliação de um maior número de pacientes.
ELETROCOCLEOGRAFIA(Ecocho)
Segundo RUSSO(1995) & HUNGRIA(s/d), a eletrococleografia consiste em
observar, registrar e medir as respostas elétricas que aparecem entre o
promontório ósseo da cóclea e o lóbulo do pavilhão auricular, após apresentação
de clicks.
A Ecocho tem pôr objetivo obter o registro dos potenciais de ação do nervo
acústico a nível da cóclea.
O sistema de captação das ondas elétricas é composto de três eléctrodos:
O eléctrodo ativo é colocado pôr via transtimpânica, diretamente sobre o
promontório ósseo, próxima à janela redonda.
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O eléctrodo indiferente é inserido próximo ao lóbulo do pavilhão auricular e o
eléctrodo massa fica na região frontal. Em pacientes colaboradores o eléctrodo
ativo é inserido sob anestesia local, e em crianças menores e nos pacientes
nervosos é necessário a anestesia geral.
Os eléctrodos são conectados a um pré-amplificador situado próximo à
cabeça do paciente e é conectado ao amplificador biológico do equipamento de
ECochG.
Um programador controla a emissão de estímulos sonoros e a janela do
promediador analisa a atividade elétrica em seguida ao estímulo que é
representado pôr clicks de ruído branco para ressaltar determinadas faixas de
freqüência. Para se obter uma promédia adequada são empregadas cerca de 200
a 500 estímulos. Os potenciais de ação geralmente correspondem as médias dos
limiares audiométricos correspondentes as freqüências de 3000, 4000 e 6000 Hz.
Sobre cada uma das respostas obtidas mede-se a amplitude e a latência.
Estes valores são anotados em um gráfico, onde nas abcissas estão os valores
em décibeis e nas ordenadas, os valores de latência e amplitude.
É importante salientar que pacientes com surdez profunda, com respostas
limitadas a sons graves, podem não apresentar nenhuma resposta a ECochG.
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O teste é iniciado
com a apresentação de estímulos intensos e são
gradativamente reduzidos até que não se obtenha mais respostas.
Para interpretar a eletrococleografia são utilizados os seguintes parâmetros.
Os limiares eletrococleográficos correspondem à menor intensidade sonora
que produz respostas bem identificadas.
Os tempos de latência das respostas correspondentes as grandes
intensidades sonoras são curtas, enquanto que as respostas aos estímulos de
pequena intensidade tem latências maiores.
As ondas dependem do tipo da perda auditiva:
A onda normal é encontrada nas pessoas com audição normal, e nos
indivíduos com disacusia de transmissão, sendo que nestes últimos as latências
são maiores.
A onda dissociada é observada nas perdas neurosenssoriais descendentes.
A onda difásica é normal nas pequenas intensidades. Quando aparece em
grandes intensidades, sugerem perdas neurosenssoriais horizontais.
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As ondas dissíncronas são características de hydrops endo linfático, ou
displasia de Mondini.
As ondas alargada e a normal são sugestivas de problemas retrococleares.
AUDIOMETRIA
DE
RESPOSTAS
EVOCADAS
DE
TRONCO
CEREBRAL(BERA)
As respostas evocadas ao nível do tronco cerebral consistem de várias
ondas que refletem a ativação do VIII par craniano, e das estruturas auditivas do
tronco cerebral.
Uma das vantagens desta avaliação é a objetividade e possibilidade de
aplicação em pacientes que não colaboram na avaliação audiométrica
convencional.
Entretanto, esta técnica tem algumas desvantagens, entre as quais, está a
necessidade de anestesia geral e pesquisa de audição restrita a altas freqüências.
26
A BERA incluí uma série de 5 a 7 ondas. A onda I representa o potencial de
ação do VIII par craniano. A onda II representa a descarga sincrônica dos
neurônios do núcleo coclear. As ondas III, IV e V representam os disparos que
ocorrem nos neurônios do complexo olivar superior, do núcleo do lemnisco lateral
e do colículo inferior e as ondas VI e VII são difíceis de serem reproduzidas.
Para a realização da BERA, utiliza-se o eléctrodo ativo, colocado no vértice
do crânio, o eléctrodo referência é colocado na mastóide homolateral ao estímulo
e o eléctrodo indiferente fica na região frontal.
O estímulo pode ser apresentado através de fones ou de caixas acústicas.
O sinal acústico pode ser o click, o click filtrado ou o tom puro.
Após a apresentação dos estímulos observa-se a resposta elétrica captada.
O potencial elétrico é levado para um sistema composto de um pré-amplificador,
um amplificador biológico e um sistema mediador.
A avaliação das respostas auditivas baseiam-se no formato das curvas,
presença ou não de ondas nas várias intensidades, período de latência, valor da
amplitude de cada onda e correlação entre os dados obtidos com estímulos
unilaterais e bilaterais.
27
A onda V é a resposta a que se atribui maior valor, pois é a maior onda, a
menos variável e a que tem maior persistência,
mesmo em pequenas
intensidades.
AUDIOMETRIA DE RESPOSTAS EVOCADAS(ERA)
RUSSO (1993 ) refere que a audiometria de respostas evocada é uma
forma especial de audiometria eletroencefalográfica. As respostas obtidas são do
córtex cerebral.
O equipamento usado para o registro das respostas evocadas lentas é o
mesmo de EcochG e BERA.
Os eléctrodos são colocados sobre a pele. O eléctrodo ativo fica no vértice
do crânio, o eléctrodo referência pode ser colocado no lóbulo auricular ou na
mastóide e o eléctrodo indiferente pode ficar na fronte.
Os estímulos podem ser eliciados através de fones ou de caixas acústicas.
O número de estímulos varia de 32 a 50 apresentações.
28
O paciente deve estar em sala acusticamente tratada e em situação
relaxada. Neste exame não é indicado o emprego de sedativos, pois podem
obscurecer as respostas evocadas lentas.
O objetivo da avaliação audiométrica de respostas evocadas é a obtenção
do limiar tonal, principalmente em crianças pequenas e em indivíduos portadores
de distúrbios neurológicos ou psicológicos graves. Entretanto, a ERA não é uma
técnica objetiva para crianças, pois a maturidade do sistema nervoso, atividades
encefálicas espontâneas e falta de cooperação
podem influenciar a resposta
evocada lenta.
Segundo SIMONEK & LEMES(1996), os métodos e técnicas existentes são
complementares. Nos casos de respostas comportamentais consistentes, não há
necessidade de realizar uma avaliação fisiológica, entretanto, quando há
respostas duvidosas é imprescindível uma avaliação eletrofisiológica para
conclusão diagnostica. Caso os primeiros testes realizados sejam a BERA ou as
Emissões Otoacústicas e acusem perda auditiva, é importante que seja realizado
a avaliação comportamental para verificação da função auditiva antes da
conclusão diagnóstica e da indicação de prótese auditiva.
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PRÓTESES AUDITIVAS
Após o diagnóstico precoce é necessário que a criança inicie o processo de
seleção e adaptação de próteses auditivas o mais cedo possível, para com isso,
dar início a reabilitação.
Segundo ALMEIDA ( 1996), SIMONEK & LEMES (1996), para selecionar e
adaptar uma prótese auditiva em crianças deficientes auditivas, o fonoaudiólogo
deve ter um grande grau de sensibilidade e habilidade; principalmente em crianças
muito pequenas e bebês que não sabem indicar os níveis de melhor conforto e
recepção de fala.
A criança deve fazer uma avaliação otológica e audiológica antes do início
da seleção dos aparelhos auditivos.
É fundamental que antes da indicação de um aparelho auditivo, a criança
seja avaliada pôr um otorrinolaringologista, pois se apresentar doenças passíveis
de tratamento clínico ou cirúrgico, a prótese não deve ser indicada, assim, como,
crianças com problemas no ouvido médio associados à perdas auditivas
neurosenssoriais também não é indicado o uso de próteses pôr gerar desconforto
e , muitas vezes, alterar, para pior, os limiares auditivos.
30
A avaliação audiológica deve ser um processo dinâmico, com coleta
detalhada de informações, pois facilitará a seleção e adaptação da(s) prótese(s)
ideais. Os dados audiológicos devem ser baseados em diversos procedimentos de
avaliação, já que cada um deles possui um objetivo e fornece informações
diferentes sobre o sistema auditivo.
Após o processo de avaliação inicia-se a seleção das próteses auditivas,
que consiste na escolha do(s) aparelho(s) que será experimentado na criança e
avaliado. A pré-seleção deve se basear na informação audiológica existente, nas
especificações técnicas e características eletroacústicas dos aparelhos.
Com relação ao tipo de prótese, as mais indicadas para a população infantil
são às retroauriculares, que atendem as necessidades auditivas das crianças,
mesmo com perdas profundas.
Porém, para indivíduos com perdas muito profundas ou com poucos
resíduos auditivos em freqüências baixas, o mais indicado é o aparelho de caixa,
pois estes permitem uma melhor amplificação, com menor possibilidade de causar
desconforto. As próteses intra-aurais apresentam limitações técnicas devido a seu
tamanho reduzido, havendo, portanto, dificuldades na adaptação em crianças.
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SIMONEK & LEMES (1996) ressaltam que o melhor modelo é o que é
usado. O aparelho deve ser pequeno para que se adapte bem à orelha e deve ter
os recursos necessários para uma amplificação adequada.
É importante que o fonoaudiólogo selecione aparelhos que tenham maior
versatilidade, isto é, os que possuem maior número de controles internos,
permitindo, assim, a alteração das características da amplificação quando
necessário.
Os principais parâmetros eletroacústicos das próteses são: Ganho acústico,
curva de resposta em freqüência e saída máxima. O ganho acústico pode ser
definido como a quantidade de amplificação que a prótese auditiva fornece. A
resposta em freqüência é a seleção da curva que melhor compense a
configuração audiométrica do paciente. O sinal da fala deve ser privilegiado, pois é
através de habilidade em reconhecer, identificar, discriminar, localizar e interpretar
que a criança desenvolverá a linguagem. A saída máxima é um ajuste que permite
uma amplificação ideal, sem ultrapassar os níveis de desconforto . É uma tarefa
difícil em crianças, pois não deve-se limitar excessivamente os níveis de saída
máxima da prótese , o que irá ocasionar a rejeição do aparelho auditivo.
Para inserir a prótese no ouvido é necessário a utilização de um molde
auricular, que deve ser bem confeccionado, de material
resistente, e fiel às
características acústicas. O material mais usado para a confecção dos moldes é o
32
acrílico rígido, pôr ser durável, resistente e de menor custo. Mas, para crianças
não são indicados pôr ter a possibilidade de ferir o meato acústico externo caso
se quebre, e também pôr provocar uma realimentação acústica quando há
movimentos da mandíbula, principalmente quando o aparelho é potente. O molde
de silicone é o mais indicado para crianças pôr ser flexível, resistente e
hipoalergênico, além de proporcionar uma boa vedação acústica quando usados
com aparelhos potentes.
A adaptação das próteses
deve ser binaural sempre que possível e
geralmente pôr via aérea, a não ser em casos especiais em que não há
possibilidades anatômicas para a inserção do molde auricular, o qual pode-se
optar pela indicação de uma prótese adaptada a um vibrador ósseo. Porém as
próteses pôr vibração óssea só podem ser indicados se o paciente tiver limiares
ósseos normais ou com mínimas alterações.
Após selecionada e adaptada a prótese auditiva a criança deverá ser
avaliada a fim de observar o seu desempenho com o aparelho de amplificação
sonoro individual.
O fonoaudiólogo deverá observar a determinação das características
eletroacústicas das próteses selecionadas, os ajustes eletrônicos e acústicos
necessários e a confecção e modificação dos moldes. Neste momento, também
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orienta-se os pais, para que participem ativamente deste processo a fim de auxiliar
a criança na adequada utilização da prótese, das evoluções ou das dificuldades, a
fim de que o fonoaudiólogo e a família possam ajudá-la na reabilitação auditiva.
Próteses auditivas, funcionando adequadamente, são essenciais para o
processo da reabilitação da criança deficiente auditiva. Portanto, reavaliações
sistemáticas das próteses e do desempenho da criança devem ser realizados
rotineiramente.
REABILITAÇÃO DA CRIANÇA DEFICIENTE AUDITIVA
A reabilitação da criança deficiente auditiva deve ser iniciada imediatamente
após a adaptação do aparelho de amplificação sonora individual.
SALLES (1988) acredita que a estimulação precoce é indispensável para a
evolução do portador de uma perda auditiva, e deve ser iniciada dos 0 aos 03
anos de idade, pois os primeiros anos de vida são essenciais para o
desenvolvimento da inteligência e adaptação ao meio social.
O autor ainda refere que o objetivo da estimulação precoce é aproveitar a
capacidade auditiva residual da criança e desenvolver globalmente o deficiente
auditivo, nos aspectos físicos, social, emocional e intelectual promovendo uma
audição funcional proporcionando a aquisição da linguagem oral.
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LENZI ( 1996
) refere que a estimulação do deficiente auditivo na criança
deficiente auditiva deve tentar suprir as falhas existentes, prevenindo possíveis
conseqüências que podem ser geradas com a privação sensorial.
O planejamento do trabalho deve pesquisar os fonemas que a criança
possuí e estimular os que não foram adquiridos; canalizar sua atenção para os
sons ambientais, instrumentais e de fala, exercícios fono-articulatórios, aquisição
de fala, jogos rítmicos associados a estrutura silábica, exercícios de sopro,
exercícios de condicionamento e desenvolvimento da linguagem, partindo de
palavras simples, de interesse lúdico, para chegar às frases curtas, associadas ao
contexto a qual está inserida.
Toda estimulação deve ter uma ordem crescente de complexidade.
Inicialmente, a aprendizagem é através da manipulação concreta, respeitando as
características individuais da criança. O rendimento do trabalho é maior quando a
estimulação se efetiva de forma repetida e regular.
O programa de atendimento deve ser bem planejado, para que a criança
fique permanentemente exposta a um ambiente oral.
LENZI (1996) e RIZKALLAH (1990) abordam que a correta educação
auditiva irá proporcionar o acesso aos modelos lingüísticos.
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Para que a criança surda armazene um vocabulário é preciso que seja
exposta a situações vivênciais de aprendizado, estabelecendo relações e
formando uma linguagem interna significante.
CASANOVA(1993) e ALMARD (1986) defendem que independentemente
do programa a qual o deficiente auditivo é inserido o sucesso só é alcançado
quando os pais e profissionais atuam acreditando nas potencialidades da criança.
Cabe a família buscar estratégias que conduzam o surdo a estabelecer analogias
e perceber os padrões da linguagem.
A estimulação pode ser realizada num centro especializado, onde a criança
será atendida pôr uma equipe multidisciplinar ou com visitas regulares a membros
da equipe.
Segundo JAKUBOVICZ( 1997), ao longo da história, o tratamento da
criança surda vem sofrendo modificações, devido a insatisfação existente nas
filosofias existentes, como também, nas divergências entre elas.
CASANOVA ( 1992 ) classifica as correntes metodológicas em: Métodos
oralistas, filosofia da comunicação total e proposta bilíngüe.
Segundo CASANOVA (1992) & JAKUBOVICZ (1997) ,o oralismo se
fortaleceu e se difundiu em meados de 1880, com o surgimento da sociedade
industrial, que determinava formas educacionais novas e rígidas. Assim, surgiram
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metodologias inspiradas na filosofia oralista, o qual dependia de uma protetização
efetiva, leitura labial e habilidade de comunicação através da fala, excluindo os
gestos, pois acreditavam que os signos lingüísticos poderiam interferir no
aprendizado da fala.
Os métodos oralistas, ou segundo a terminologia atual, métodos auditivo –
verbais, podem ser subdivididos em: Métodos multisensoriais orais e método oral
multisensorial.
Os métodos multissensoriais orais são utilizados em crianças protetizadas
e não são permitidos uso de gestos. Há uma estimulação de todos os órgãos
sensoriais (audição, visão, tato). A escrita é ensinada desde cedo junto com a
produção oral das palavras. As propostas que utilizam os recursos multisensoriais
propiciam maiores chances para promover o desenvolvimento da criança
deficiente auditiva.
CASANOVA ( 1992) afirma que os métodos oralistas podem ainda ser
divididos em: método auditivo puro, áudio–oral, áudio–oral com apoio na leitura
labial, áudio–oral com representação manual dos fonemas e áudio–oral com
dactilologia.
No método auditivo puro há o aproveitamento dos resíduos auditivos da
criança, de maneira intensa, sem treinar a leitura labial e evitando ajuda visual ou
37
gestual. Atualmente é raramente aplicado, salvo em crianças com perda leve ou
moderada.
O método áudio–oral utiliza a audição residual e a leitura labial, com
auxílios visuais ou táteis, como via perceptiva, a fala é a única via produtiva para a
criança.
No método áudio–oral com apoio na leitura labial é utilizada a leitura dos
lábios complementadas com sistemas visuais.
Nos métodos audio-orais com representação manual dos fonemas é usada
a comunicação associada a gestos manuais, representando as características
articulatórias dos fonemas. O método audio-oral com dactolologia é utilizado mais
na URSS e países do leste e consiste em intercalar a palavra com o alfabeto
manual.
Os princípios oralistas predominaram muito tempo na área educacional dos
surdos. Contudo, a maioria dos deficientes auditivos não alcançava o domínio
lingüístico.
LÍNGUA DE SINAIS
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Nos anos de 1960-1980 a comunidade surda construiu uma organização,
reagindo contra o isolamento social, a fim de garantir seus direitos e necessidades
e iniciaram a divulgação da língua de sinais.
HUTZLER (1989) afirma que os surdos desenvolveram a língua dos sinais.
No Brasil predomina entre as comunidades de surdos a Língua Brasileira de
Sinais – LIBRAS com variações regionais.
Como em outros países a LIBRAS é discriminada e foi excluída do ensino
em muitas escolas. Mas, recentemente vem sendo reivindicado o direito do
deficiente auditivo de ter sua própria língua aceita .
A língua Brasileira dos Sinais é de existência desconhecida para a maioria
da população. Neste conjunto, incluem-se muitas famílias de deficientes auditivos,
bem como profissionais que lidam com educação e reabilitação de surdos. Estes
sabem que o surdo fala com a mão, mas não tem conhecimentos de que é a
língua de sinais.
COMUNICAÇÃO TOTAL
CAMPELLO ( 1990) relata que existe muita polemica em relação a
filosofia da comunicação total.
A comunicação total foi adotada no Brasil no anos 70/80 pôr alguns
profissionais.
Estes
profissionais
sofreram
discriminações
pelo
não
reconhecimento desta filosofia que, na realidade, vem a ser uma forma apropriada
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para a educação do deficiente auditivo, contribuindo, ainda, para integração do
surdo na comunidade ouvinte.
A comunicação total preenche todos os requisitos que os surdos
almejam.
Segundo CAMPELLO ( 1990 ), o programa da comunicação total utiliza
técnicas para estimulação auditiva, leitura labial, oralização, leitura, escrita e
sinais. Neste método são aceitos os diversos modos de comunicação, sejam
combinados ou não, a fim de facilitar interações em benefício da comunicação.
MODELO BILINGUE
KOZLOWSKI (1995) afirma que quando
se fala em bilinguismo está
referindo-se à existência de duas línguas no ambiente do surdo.
As pesquisas recentes no campo da educação do surdo mostram a
tendência para a educação bilingüe da criança surda, na qual a língua de sinais é
considerada a primeira língua , e a língua oral a segunda língua; oferecendo um
ensino bicultural no qual a criança pertence a cultura surda e à cultura ouvinte,
proporcionando a integração do indivíduo surdo nas duas comunidades.
Um dos modelos mais conhecidos é o modelo utilizado na Suécia e
na Dinamarca. Na Suécia, desde 1981, o bilinguismo faz parte da legislação
nacional de educação do surdo. Na Dinamarca a educação bilingüe é voluntária,
porém apoiada e oferecida no setor educacional público.
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A opção bilingüe oferece a oportunidade de domínio lingüístico e
contribui para o desenvolvimento cognitivo da criança surda.
A língua de sinais é adquirida naturalmente, ao contrário da
oralização que é aprendida mais tardiamente. A introdução à linguagem escrita
ocorre depois da língua de sinais, sendo que esta língua é utilizada para se
ensinar a escrita.
Dentro da filosofia de trabalho da proposta bilíngüe, as duas
modalidades de comunicação podem e devem ser dominadas pelo indivíduo
surdo, e isto ocorre, desde que sejam expostas separadamente, sem que
prejudique a aquisição da gramática das duas metodologias.
Na Associação de Surdos de Pernambuco, a maioria de seus
membros utiliza a comunicação gestual. Há uma preocupação de ensinar a língua
de sinais a outros surdos, bem com a ouvintes que queiram aprendê-la.
A associação considera que o uso da língua de sinais é o ponto
central de participação e identidade da comunidade de surdos.
Os esforços da reabilitação da linguagem devem ser iniciados o mais
precoce possível, levando a concluir que uma educação bilíngüe seja a conduta
mais apropriada.
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Segundo CASANOVA ( 1993 ), visando as necessidades lingüísticas e
psico-cognitivas das pessoas surdas, o bilinguismo constitui o método mais atual.
Entretanto, não se tem dados de surdos que atingiram o bilinguísmo pleno, visto
que o domínio total da língua oral é difícil para o surdo.
Dessa forma, o aprendizado da língua de sinais é um suporte
lingüístico para a percepção da língua oral colocando à disposição maior número
de conceitos e palavras e ampliação do domínio semântico.
Assim, o bilinguismo impulsiona a integração do surdo na comunidade de
surdos e na comunidade ouvinte.
A prática do bilinguismo está sendo implementada em vários países.
A experiência pioneira no Brasil com a metodologia bilingüe surgiu
em Recife pelo Centro Suvag de Pernambuco.
O método suvag parte do principio que todo indivíduo possuí resíduos
auditivos que precisam ser desenvolvidos além da percepção corporal a fim de
receber as vibrações sonoras.
Para que esse trabalho seja realizado, a metodologia tem o auxílio
dos aparelhos SUVAG, que através de um sistema de filtragem e com vibradores,
possibilitem a adaptação da mensagem verbal ao campo auditivo de cada pessoa.
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O processo de reabilitação enfoca a audição, afetividade, motricidade,
cognição, como meios de possibilitar a aquisição da fala e linguagem, bem como a
integração plena na sociedade.
Para atingir os objetivos propostos, o método prevê um trabalho
diário, envolvendo ritmo corporal e musical, audiovisual, vivência lingüística, numa
proposta bilingüe de educação.
RITMO PROSÓDICO NA REABILITAÇÃO DA CRIANÇA
FERNANDES (1996) afirmou que a criança bloqueada em seu
sentido auditivo perde a noção de distância que o som proporciona, tem
dificuldade em perceber a duração, a intensidade e a freqüência das palavras
essenciais à comunicação total.
O trabalho realizado pela autora é baseado em técnicas de
psicomotricidade, teatro, terapia corporal e fundamentado na estrutura do
português, visando demonstrar a importância da movimentação corporal na
aprendizagem do ritmo prosódico pela criança portadora de deficiência auditiva.
O ritmo corporal ajuda o portador de deficiência auditiva a entender
as relações espaço-temporais, respirar harmoniosamente e a projetar seu corpo
no espaço e no tempo pôr meio do movimento: dançar, fazer música e falar.
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Primeiro as crianças observam e emitem os sons com seu corpo,
depois aprendem a simbolizá-lo pôr meio de objetos e elementos, proporcionando,
cada vez mais, uma melhor compreensão do ritmo lingüístico. Há também a
memorização, com a possibilidade da colocação da tonicidade em palavras.
Portanto, a criança portadora de deficiência auditiva que se
harmoniza com seu corpo compreende melhor o mundo a seu redor.
EDUCAÇÃO DA CRIANÇA ATRAVÉS DA PERCEPÇÃO AUDITIVA.
LEMES e SIMONEK (1996) destacam a importância dos resíduos
auditivos na educação ou reeducação auditiva. O objetivo é integrar a audição na
criança surda, através do desenvolvimento da percepção auditiva para a aquisição
da fala e linguagem.
Para que a criança desenvolva a percepção auditiva é necessário
que esteja exposta aos sons em geral.
As primeiras emissões vocálicas devem ser estimuladas com
expressões de prazer e pela repetição do que a criança evoluiu.
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O desenvolvimento da fala para comunicação envolve o aprendizado
da discriminação dos sons da fala.
O deficiente auditivo fará apoio do uso do AASI, e daí a necessidade de um
período de estimulação auditiva intenso e precoce, para que chegue a essa fase
mais preparado auditivamente.
Com o uso do aparelho e desenvolvimento da percepção auditiva ele
poderá ouvir e comparar seus padrões de fala, caso contrário, com uma função
auditiva pouco explorada, ele não poderá perceber as diferenças entre os sons.
Quando a criança emite a sua primeira palavra associada a um
significante, ele já recebeu, percebeu auditivamente, compreendeu, pôr isso a está
emitindo, e este processo é lento na criança deficiente auditiva.
Após a aquisição da linguagem, a criança passará a desenvolver o
vocabulário, mas, para isso, necessitará de uma constante estimulação de
linguagem e fala.
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CONCLUSÃO
Ao iniciar este trabalho questionei o porquê de poucas instituições adotarem
o diagnóstico precoce, já que é comprovada a sua eficácia em relação ao
desenvolvimento do deficiente auditivo, sendo o ponto de partida para que a
criança seja protetizada e inserida num programa de estimulação precoce.
Foi a
diagnóstico
e
partir deste questionamento que estudei os métodos de
reabilitação
existentes
para
uma
adequada
intervenção
fonoaudiológica.
Após a realização do estudo de vários autores, entre os quais:
JAKUBOVICZ(1997), PENÃ(1992), SIMONEK & ORLANDI(1996); foi possível
concluir que quando a perda de audição é diagnosticada cedo, e havendo uma
adequada estimulação o deficiente auditivo tem condições de adquirir linguagem,
desenvolvendo
também
os
aspectos
sociais,
cognitivos
diferenciando-se da criança que inicia uma estimulação tardia.
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e
psicológicos,
Foi através do estudo das pesquisas realizadas pôr FRASSON(1995),
HUNGRIA(s/d) & RUSSO(1995); que tive a oportunidade de avaliar as vantagens
e desvantagens dos exames de diagnóstico, os quais concluí que a avaliação
comportamental é de fácil aplicação , baixo custo e que permite pesquisar a
audição funcional através do comportamento do recém- nascido frente a estímulos
sonoros verbais e não verbais, embora tenha a desvantagem de não oferecer uma
precisão do limiar auditivo, sendo portanto, necessário exames complementares
objetivos.
Os exames objetivos permitem o diagnóstico no recém- nascido sem
necessitar da colaboração dos mesmos, sendo mais precisos, embora sejam de
alto custo, o que creio ser este um dos fatores que interferem no número limitado
de hospitais que realizam este tipo de avaliação.
Após a realização do diagnóstico, é imprescindível a indicação e
adaptação de um aparelho de amplificação sonoro individual, o qual de acordo
com os estudos realizados, a adaptação deve ser binaural, para ter início o
processo de reabilitação e educação do deficiente auditivo.
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A reabilitação da criança pode ser feita através dos métodos
oralistas, língua de sinais, comunicação total e bilinguísmo, ao quais creio que a
comunicação total e a proposta bilíngue são as mais adequadas , pois permitem a
integração da criança na comunidade de surdos e de ouvintes.
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