Terapia Nutricional Domiciliar
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1 ANNE LIZ DYNKOWSKI ZEGHBI TERAPIA NUTRICIONAL DOMICILIAR: PERFIL DE PACIENTES USUÁRIOS DAS UNIDADES DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE CURITIBA/PARANÁ CURITIBA 2008 2 ANNE LIZ DYNKOWSKI ZEGHBI TERAPIA NUTRICIONAL DOMICILIAR: PERFIL DE PACIENTES USUÁRIOS DAS UNIDADES DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE CURITIBA/PARANÁ Monografia apresentada como requisito parcial para conclusão do Curso de Especialização em Nutrição Clínica, do Departamento de Nutrição, Setor de Ciências da Saúde, da Universidade Federal do Paraná. ORIENTADORA: Prof. Msc Maria Eliana Schieferdecker CURITIBA 2008 3 AGRADECIMENTOS Agradeço a todas as pessoas que de algum modo contribuíram para o meu crescimento profissional. Especialmente ao meu marido pela sua paciência e compreensão, às minhas colegas de trabalho do Centro de Epidemiologia, Angela, Cristiane e Karyne, que permitiram e ajudaram a realização desse estudo e a minha querida orientadora, Maria Eliana, que sempre demonstrou disposição e interesse no decorrer da realização dessa pesquisa. 4 SUMÁRIO RESUMO ......................................................................................................................ii 1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 1 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA............................................................................... 2 2.1 TERAPIA NUTRICIONAL...................................................................................... 2 2.1.1 Definições .......................................................................................................... 2 2.1.2 Indicações da terapia nutricional enteral ............................................................. 4 2.1.3 Tipos de acesso para nutrição enteral ............................................................... 6 2.1.3.1 Via nasogástrica............................................................................................... 7 2.1.3.2 Via nasoduodenal/nasojejunal ......................................................................... 7 2.1.3.3 Via gastrostomia .............................................................................................. 7 2.1.3.4 Via jejunostomia ............................................................................................... 8 2.1.4 Fórmulas enterais ............................................................................................... 8 2.1.4.1 Categorização das dietas enterais ................................................................... 9 2.1.5 Administração ................................................................................................... 10 2.1.5.1 Administração por bolo................................................................................... 11 2.1.5.2 Gotejamento intermitente ............................................................................... 11 2.1.5.3 Gotejamento contínuo .................................................................................... 11 2.1.6 Complicações na TNE....................................................................................... 11 2.1.7 Monitoramento .................................................................................................. 13 2.2 TERAPIA NUTRICIONAL DOMICILIAR............................................................... 13 2.3 PROGRAMA DE ATENÇÃO NUTRICIONAL DA SMS ........................................ 16 3 OBJETIVOS............................................................................................................ 18 4 MATERIAL E MÉTODOS ....................................................................................... 19 5 RESULTADOS ....................................................................................................... 20 6 DISCUSSÃO........................................................................................................... 24 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................... 27 REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 28 ANEXO ...................................................................................................................... 31 i 5 RESUMO Objetivo: Descrever o perfil de pacientes usuários das Unidades de Saúde em Terapia Nutricional (TN) Domiciliar antes da implantação do Programa de Atenção Nutricional a Pacientes com Necessidades Especiais de Alimentação. Material e Métodos: Foi utilizado um banco de dados da Secretaria Municipal da Saúde (SMS) de Curitiba. Estes dados foram coletados no período de junho e julho de 2006 pela equipe de nutricionistas da SMS. Realizou-se um levantamento de informações sobre idade, sexo, vias de acesso para nutrição enteral, estado nutricional e fórmulas de nutrição enteral utilizadas, as quais foram analisadas em planilha do programa Microsoft Excel. Resultados: Foram avaliados 228 pacientes (124 masculinos, 104 femininos). A distribuição por faixa etária foi de 53% com idade <10 anos; 15% entre 10 e 19 anos; 13% entre 20 e 59 anos e 19% =60 anos. Vias de acesso para nutrição enteral foram: 132 (58%) oral, 66 (29%) gastrostomia, 15 (7%) mista (oral e gastrostomia) e 14 (6%) sonda nasogástrica. Doenças de base mais freqüentes: neurológicas 108 (43,4%), intolerância a lactose 29 (11,6%) e neoplasias 22 (8,8%). Quanto a complexidade das dietas industrializadas as poliméricas são mais utilizadas por 65,35% dos indivíduos. Quanto ao estado nutricional 95 (41,6%) pessoas são eutróficas. O baixo peso supera a eutrofia no grupo dos idosos, 25 dos 43 idosos são classificados como baixo peso e dos 34 adolescentes, 50% (n=17) encontram-se abaixo do percentil 5 para IMC/idade. Considerações finais: Os usuários das Unidades de Saúde em Terapia Nutricional (TN) Domiciliar a maioria são do sexo masculino, crianças, com alimentação predominando a via oral seguida pela gastrostomia e utilizam dieta polimérica. As doenças de base mais freqüentes são as neurológicas. Os Idosos e adolescentes são os grupos que apresentam maior prevalência de baixo peso enquanto os adultos e crianças apresentam maiores percentagens de eutrofia Palavras chave: Terapia nutricional. Nutrição enteral. Assistência domiciliar. ii 6 1 INTRODUÇÃO A Terapia Nutricional Enteral (TNE) consiste em uma modalidade de tratamento cujo objetivo é manter ou reverter o estado nutricional do paciente de forma artificial, ou seja, ofertar macro e micronutrientes em quantidade e qualidade adequadas por meio de sondas ou ostomias. É o tratamento de escolha de pessoas que possuem o trato gastrointestinal funcionante (AMERICAN GASTROENTEROLOGICAL ASSOCIATION, 1995). A TNE a nível hospitalar é corriqueiramente utilizada e já está bastante difundida nesse meio. Mas a TNE também pode ser feita seguramente no domicílio, como forma de dar continuidade a intervenção iniciada no hospital, além de proporcionar diversos outros benefícios como a redução do estresse causado pelo ambiente e rotina hospitalar, maior estabilidade emocional e vínculo familiar, diminuição do risco de infecção hospitalar e outros. Não há dados que permitam saber a real incidência de nutrição enteral domiciliar. Há informações que oscila entre 460 pacientes / milhão de habitantes nos Estados Unidos e 40 pacientes / milhão de habitantes na Espanha (MORENO VILLARES, 2004). No Brasil, não existem dados disponíveis que nos permitam comparar as características dos pacientes atendidos com terapia nutricional domiciliar pelo Sistema Único de Saúde. De acordo com Planas e colaboradores (2003), as informações dos pacientes que estão recebendo nutrição enteral no domicílio permitem coordenar mais adequadamente os recursos sanitários e realizar uma análise crítica construtiva dos dados que contribuirá para uma melhora da assistência. O conhecimento do perfil da população vítima de problemas que levam ao uso da terapia nutricional domiciliar faz-se necessária para que políticas públicas sejam elaboradas para que haja uma intervenção com maior eficácia e precisão nestes casos, possibilitando que a terapia nutricional utilizada no hospital possa ser continuada com a mesma qualidade no domicílio. Permitindo assim progressos na recuperação do estado nutricional do paciente evitando re- 7 internações, as quais são muito dispendiosas para a economia pública e principalmente, extremamente danosas para o estado geral do paciente. 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 2.1 TERAPIA NUTRICIONAL 2.1.1 DEFINIÇÕES A TN é claramente definida na Resolução RDC nº 63, de julho de 2000, como um conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da Nutrição Parenteral ou Enteral. A TN visa o fornecimento de forma artificial, por meio de sonda ou ostomias, de energia e nutrientes em quantidade e qualidade adequadas a fim de suprir as necessidades diárias de um paciente levando em consideração o tratamento específico de sua doença. É indicada quando a ingestão oral é insuficiente para manter o estado nutricional do paciente. A TN quando bem indicada e aplicada por profissionais qualificados apresentam melhoras nos indicadores nutricionais, principalmente da desnutrição e conseqüentemente redução das taxas de morbi-mortalidade, diminuição dos riscos de complicações, menor tempo de internação e redução das despesas derivadas da hospitalização. A criação e manutenção de uma boa equipe multidisciplinar especializada no suporte nutricional é facilmente compensada pelos recursos gerados pela equipe em si, sendo portanto altamente vantajosa nos aspectos financeiros se praticada por grupos treinados de maneira adequada (WAITZBERG; BAXTER, 2004). Segundo o Inquérito Brasileiro da Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI), que estudou 4000 pacientes hospitalizados pelo sistema público em 12 estados brasileiros e no Distrito Federal, observou a desnutrição em 8 48,1% dos pacientes, sendo 12,6% considerados graves e 35,5% desnutridos moderados. (WAITZBERG; CAIAFFA; CARREIA, 2001). A desnutrição hospitalar é diretamente proporcional a morbi-mortalidade e custos aumentados para o sistema de saúde. Existe uma reação em cadeia, quanto mais o paciente permanecer hospitalizado, maiores são as chances do mesmo ficar desnutrido e isso prolonga o período de internação o que resulta em menor disponibilidade de leitos para pacientes novos (WAITZBERG; BAXTER, 2004). A Terapia Nutricional Enteral (TNE) é indicada pela American Gastroenterological Association (1995), como o tratamento de escolha para pessoas que possuem o trato gastrointestinal funcionante. Por definição, enteral significa “dentro ou através do trato gastrointestinal” (MANHAN; ESCOTT-STUMP, 2005). O trato gastrointestinal é considerado mais fisiológico e metabolicamente mais efetivo que a via parenteral, ou seja, intravenosa, para a utilização de nutrientes, por isso a via enteral deve ser sempre a primeira opção de tratamento. Entre as possíveis definições da TNE, uma das mais abrangentes foi proposta pelo regulamento técnico para a terapia nutricional enteral, a Resolução RDC nº 63, de 2000: alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistema. A nutrição enteral preserva a seqüência fisiológica da absorção; os substratos chegam ao fígado através da circulação portal, onde são armazenados, metabolizados e, gradativamente, liberados e utilizados. A presença de alimentos no tubo digestivo reduz os riscos de atrofia, disfunção e translocação de bactérias e suas toxinas para a circulação sistêmica (FILHO, 1994). 9 2.1.2 INDICAÇÕES DA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL Existem basicamente duas situações em que se indica a terapia nutricional enteral. A primeira é quando houver risco de desnutrição, ou seja, quando a ingestão oral for inadequada para prover de dois terços a três quartos das necessidades nutricionais diárias. A outra situação onde se faz necessária a indicação da TNE é quando o trato digestivo estiver total ou parcialmente funcional. Indica-se TNE em situações clínicas em que o tubo digestivo está íntegro mas o paciente não quer comer, não pode ou não deve se alimentar via oral (WAITZBERG, 2000). A melhor via para se fornecer nutrientes é a via oral, devendo dar-se prioridade à utilização do trato gastrointestinal, pois é mais fisiológica, econômica, apresenta menores riscos, além de poder ser realizada em nível domiciliar. Uma indicação geral para nutrição enteral está relacionada com a manutenção da saúde da mucosa do trato gastrointestinal e prevenir sua atrofia, particularmente em pacientes com trauma, pacientes pós cirúrgicos, entre outros (SHILS et al., 1994). Os quadros 1 e 2 listam as indicações para TNE. QUADRO 1 - INDICAÇÕES DE NUTRIÇÃO POR SONDA – ADULTO Indicação Precisa Desnutrição calórico-protéica • Pré e pós-operatórios • Pós-cirúrgico de fraturas de quadril • Câncer de oro-faringe, gastrointestinal, esofágico ou estenose esofágica • Tumores • Doença pulmonar obstrutiva crônica, caquexia cardíaca Estado nutricional normal • Pós-operatório de risco nutricional • Lesão de face e mandíbula Doenças neurológicas • Coma ou estado de delírio • Doenças degenerativas cerebrais (demência de Alzheimer) • Tumores cerebrais, etc. 10 Doenças gastrointestinais • Doença inflamatória intestinal • Fístulas digestivas de baixo débito • Síndrome do intestino curto • Pancreatite leve e moderada Doenças orofaríngeas e esofageanas • Tumores, etc. Doenças psiquiátricas • Anorexia severa e/ou nervosa Disfagia severa • Obstrução ou disfunção da orofaringe e esôfago • Acidente vascular cerebral • Tumores cerebrais • Traumas de cabeça • Síndrome de Guillain-Barret • Esclerose múltipla • Esclerose lateral amiotrófica Grande queimado Ressecção intestinal • Trauma abdominal extenso • Oclusão vascular mesentérica • Enterite por radiação • Doença inflamatória intestinal Sepse Coma Indicações Condicionais AIDS Sepse Grande trauma Radioterapia • Em câncer de pulmão, cabeça-pescoço, cérvix e linfomas Quimioterapia leve • Em câncer de pulmão, mama, cólon, ovário e testículo Depressão severa Disfunção renal e hepática severa • Insuficiência hepática crônica ou aguda • Encefalopatia hepática • Insuficiência renal crônica ou aguda FONTE: Adaptado de MARTINS; CARDOSO (2000) 11 QUADRO 2 - INDICAÇÕES DE NUTRIÇÃO POR SONDA – PEDIATRIA Doenças da boca, faringe, esôfago, estômago: dificuldade de sucção e deglutição Anomalias esofágicas • Atresia de esôfago • Fístula traqueoesofágica • Refluxo gastroesofágico: casos que não respondem ao tratamento habitual Hipermetabolismo • Queimaduras • Sepse • Trauma múltiplo • Tétano Ingestão oral inadequada (menos de 60% das necessidades nutricionais) Deficiência de crescimento e desenvolvimento Pacientes neurológicos: coma, paralisia cerebral Fibrose Cística Insuficiência renal Insuficiência hepática Doença cardíaca congênita Doença de Crohn Síndrome do intestino curto Doença hepática crônica Anorexia e perda de peso Pancreatite Suporte à radioterapia e à quimioterapia FONTE: FILHO (1994) e MARTINS; CARDOSO (2000) 2.1.3 TIPOS DE ACESSO PARA NUTRIÇÃO ENTERAL Caso o paciente seja candidato ao uso de sonda enteral, a seleção do acesso irá depender de diversos fatores: duração prevista da alimentação enteral, grau de risco de aspiração ou deslocamento da sonda, presença ou ausência de digestão e absorção normais; intervenção cirúrgica está ou não planejada, questões da administração como viscosidade e volume da fórmula (MANHAN; ESCOTT-STUMP, 2005). 12 De uma forma geral os sistemas de nutrição enteral via sonda utilizada por períodos curtos, incluem tubos nasogástricos, nasoduodenais e nasojejunais. Em longos períodos, são usados gastrostomia e jejunostomia (NISIM; ALLINS, 2005). 2.1.3.1 VIA NASOGÁSTRICA É uma sonda inserida do nariz ao estômago, apropriada para períodos de nutrição enteral de curta duração, 3 a 4 semanas. Indicada para pacientes sem risco de broncoaspiração (reflexo de tosse presente, consciente, ausência de refluxo gastroesofágico), com esvaziamento normal do conteúdo gástrico e duodenal. 2.1.3.2 VIA NASODUODENAL/NASOJEJUNAL As sondas nasoentéricas são colocadas após o piloro. São apropriadas para suporte nutricional enteral de curta duração, 3 a 4 semanas. Indicada para pacientes com risco de broncoaspiração (reflexo de tosse ausente, nível de consciência diminuído, refluxo esofágico significativo), pacientes com gastroparesia ou esvaziamento gástrico anormal (estase gástrica), náuseas e vômitos refratários. 2.1.3.3 VIA GASTROSTOMIA Podem ser gastrostomia endoscópica percutânea, gastrostomia por via radiológica, gastrostomia videolaparoscópica e gastrostomia cirúrgica aberta. 13 Nestes casos a sonda é posicionada diretamente no estômago através da parede abdominal. São indicadas para pacientes com previsão de alimentação via sonda por período superior a 4 semanas. Não pode haver risco de broncoaspiração e o esvaziamento do conteúdo gástrico e duodenal devem estar normais. Existem alguns casos que contra-indicam a gastrostomia como: distúrbios incorrigíveis de coagulação, anatomia insatisfatória ou dificuldade de acesso ao estômago, sepse, imunossupressão, ascite acentuada, peritonite, hipertensão portal com varizes intra-abdominais, carcinoma peritoneal, íleo paralítico, doença de Crohn ou colite ulcerativa pelo risco de fístulas, obesidade mórbida e obstrução esofageana. 2.1.3.4 VIA JEJUNOSTOMIA Podem ser jejunostomia cirúrgica, percutânea endoscópico, radiológico e laparoscópico. Similar a gastrostomia, a sonda é posicionada diretamente no jejuno através da parede abdominal. É indicado para pacientes com previsão de alimentação via sonda por período superior a 4 semanas, com alto risco de aspiração pulmonar, inabilidade de utilizar a parte superior do trato gastrointestinal, presença de gastroparesia ou esvaziamento gástrico deficiente, náuseas e vômitos refratários. 2.1.4 FÓRMULAS ENTERAIS As fórmulas utilizadas no tratamento são específicas para cada paciente. Em geral, os tipos de fórmulas variam em quantidade de proteína e calorias, enriquecimento com fibras, semi-elementares, fórmulas com gordura modificada, específicas de acordo com a doença e várias outras. As fórmulas devem 14 ser escolhidas levando em consideração o estágio da doença, estado nutricional do paciente, capacidades absortivas e digestivas, terapia medicamentosa, função renal, balanço eletrolítico e outros (NISIM; ALLINS, 2005). Devendo, portanto, cada caso ser avaliado criteriosamente antes da prescrição da dietoterapia. As propostas das indústrias que trabalham com a elaboração as dietas destinadas para o uso em terapia nutricional são freqüentes, inovadoras e cientificamente fundamentadas. É um mercado em constante aperfeiçoamento e que cresce de maneira inteligente no que diz respeito à qualidade e funcionalidade dos produtos comercializados. Na seleção da fórmula de nutrição enteral é recomendada a reavaliação rotineira, devendo-se sempre considerar fatores como osmolalidade, conteúdo de fibras e densidade calórica (WAITZBERG, 2000). 2.1.4.1 CATEGORIZAÇÃO DAS DIETAS ENTERAIS Quanto ao preparo podem ser: • Industrializadas - em pó, para reconstituição, líquidas semi-prontas para uso, comercializadas em lata, frasco ou vidro. • Não industrializada, artesanal ou caseira - feita com alimentos “in natura”. • Mista - quando é usado a industrializada, que pode ser em módulo de nutrientes mais a não industrializada. Quanto à complexidade dos nutrientes podem ser: • Polimérica – são fórmulas cujos macronutrientes, em especial a protéina, apresentam-se intactos. Indicada para pacientes sem alterações metabólicas severas e sem falência grave nos órgãos, o que inclui a maioria dos pacientes, não sendo usada somente quando outra fórmula for indicada. Exemplo: paralisia cerebral, câncer, acidente vascular encefálico. • Oligomérica – são fórmulas cujos componentes, em especial a proteína, aparecem em sua forma parcialmente hidrolisados (oligopeptídeos, oligossacarídeos). Requerem menor digestão para sua absorção quando comparado às poliméricas. Indicada aos pacientes que apresentam 15 capacidade digestiva e absortiva reduzida ou em jejum por mais de uma semana. Exemplo: alergia a proteína do leite de vaca. • Elementar ou Monomérica – são fórmulas cujos componentes apresentamse em sua forma mais simples e hidrolisada. Constituem-se em geral de aminoácidos cristalinos, açúcares simples (glicose), ácidos graxos essenciais (AGE), vitaminas e minerais. Indicados aos pacientes que apresentam capacidade digestiva e absortiva reduzida ou em jejum por mais de uma semana. Exemplo: alergia a proteína do leite de vaca. Quanto a presença de algum elemento específico podem ser dietas isentas de lactose para casos de intolerância a lactose, dietas com ou sem fibras. Quanto a osmolaridade podem ser hipotônica, isotônica, moderadamente hipertônica e hipertônica. Também podem ser normocalóricas, hipercalóricas, hipocalóricas, hiperlipídica, hiperprotéica, hipoglicídica, normolipídica, etc. 2.1.5 ADMINISTRAÇÃO Existem três métodos comuns de administração: por sonda de alimentação, por bolo, gotejamentos intermitente e contínuo. Pode ser sistema fechado, onde a dieta está pronta para o uso, é estéril, acondicionada em embalagens apropriadas para a conexão direta ao equipo, sem haver qualquer contato com o manipulador, equipamentos ou ar ambienta, mais comumente usada em hospitais. E sistema aberto, quando a dieta necessita de manipulação. Devem ser escolhidos de acordo com estado clínico do paciente e levando em consideração a qualidade de vida do mesmo. Os métodos podem servir como transição para o outro. 16 2.1.5.1 ADMINISTRAÇÃO POR BOLO Indicado para pacientes clinicamente estáveis com um estômago funcionante. As alimentações de bolo com seringa são mais convenientes e menos dispendiosas que as em bolo por bomba ou gravidade. O paciente com função gástrica normal em geral pode tolerar 3 a 4 bolos de 500ml de fórmula em cada administração por dia (MANHAN; ESCOTT-STUMP, 2005). 2.1.5.2 GOTEJAMENTO INTERMITENTE Possibilitam maior tempo livre e automomia ao paciente comparado com o gotejamento contínuo. Um esquema é baseado em 4 a 6 refeições ao longo de 20 a 60 minutos. Não devem ser usada por pacientes com alto risco de broncoaspiração. Pode ser gravitacional ou por bomba infusora (MANHAN; ESCOTT-STUMP, 2005). 2.1.5.3 GOTEJAMENTO CONTÍNUO Este método requer uma bomba e deve ser a opção de pacientes que não toleram grandes volumes, geralmente leva 18 a 24 horas para administrar o volume total diário (MANHAN; ESCOTT-STUMP, 2005). 2.1.6 COMPLICAÇÕES DA TNE A classificação das complicações estão descritas no quadro 3. 17 QUADRO 3 - COMPLICAÇÕES NA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL Anormalidades gastrointestinais • Náuseas • Vômitos • Estase gástrica • Distensão abdominal, cólicas, empachamento, flatulência • Diarréia e obstipação Metabólicas • Hiperhidratação e desidratação • Hiperglicemia e hipoglicemia • Anormalidades de eletrólitos e elementos traços • Alterações da função hepática Mecânicas – relacionadas com a sonda enteral • Erosão nasal e necrose • Abscesso septonasal • Sinusite aguda, rouquidão e otite • Faringite • Esofagite, ulceração esofágica, estenose • Fístula traqueoesofágica • Ruptura de varizes esofágicas • Obstrução da sonda • Saída ou migração acidental da sonda Infecciosas • Gastroenterocolites por contaminação microbiana no preparo, nos utensílios e na administração da fórmula Respiratórias • Aspiração pulmonar com síndrome de Mendelson (pneumonia química) ou pneumonia infecciosa Psicológicas • Ansiedade • Depressão • Falta de estímulo ao paladar • Monotonia alimentar • Insociabilidade • Inatividade FONTE: WAITZBERG (2000) 18 2.1.7 MONITORAMENTO Diante da complexidade da TNE e da vulnerabilidade que se encontram os pacientes em TNE, exige-se que o monitoramento seja contínuo para prevenir e corrigir complicações. O objetivo principal da terapia nutricional contempla a prevenção da desnutrição energético-protéica e suas conseqüências, visto que os pacientes bem nutridos respondem melhor aos diversos tipos de tratamento. Madigan et al. (2003) sugerem que o paciente seja reavaliado após 2 a 6 semanas da avaliação dietética inicial para aqueles que atendam pelo menos um dos critérios a seguir: 1) morem na própria residência, 2) tenham diagnóstico de câncer, 3) apresentem alguma ingestão oral, 4) necessitem de mudança no esquema alimentar na avaliação inicial, 5) tenham diabetes mellitus do tipo 1 ou 2, 6) apresentem complicações como problemas gastrointestinais. E dependendo da doença de base poderiam ser reavaliados após 3 meses e os mais estáveis após 6 meses. A desnutrição é responsável direta por maiores índices de morbidade (cicatrização mais lenta de feridas, taxas de infecção hospitalar aumentada, maior tempo de internação, principalmente em UTI e índices de reinternações superiores) e mortalidade o que leva a um maior custo para o Sistema Único de Saúde. 2.2 TERAPIA NUTRICIONAL DOMICILIAR A Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN, 2002) recomenda que a terapia nutricional domiciliar deva se reservar àqueles pacientes que não podem suprir suas necessidades energéticas por meio da ingestão oral e que não precisem de hospitalização, preferindo sempre a opção pela nutrição enteral; e no caso da nutrição parenteral, ser indicada quando o trato gastrointestinal não funciona ou se a alimentação via enteral não é suficiente. Não há dados que permitam saber a real incidência de nutrição enteral domiciliar. Há escassez de literatura especializada no que se refere ao assunto nutrição enteral domiciliar. Na Espanha, existe um grupo de trabalho em 19 Nutrição Artificial Domiciliar e Ambulatórial (NADYA) da Sociedade Espanhola de Nutrição Parenteral e Enteral (SENPE) cujo trabalho é analisar os dados de registro de colaboradores sobre os pacientes em terapia nutricional e publicar anualmente. Como esse registro é voluntário, não representam a totalidade dos pacientes do país, servindo apenas uma orientação. A assistência domiciliar a pacientes em Terapia Nutricional Domiciliar (TND) pode ser realizada pelos programas de home care de empresas particulares, atendimento no domicilio por profissionais independentes de ser em equipes, em ambulatório ligado aos hospitais ou por meio de programas oferecidos pelo Sistema Único de Saúde. A TND é uma modalidade de tratamento contínuo, que apresenta inúmeras vantagens tanto para o paciente quanto para a família e também para o sistema sanitário em geral (BURGOS; PLANAS, 2004). Geralmente os pacientes em nutrição enteral mantêm esse tratamento por meses, não sendo justificável, na maioria dos casos, a sua permanência no hospital (HERBUTERNE et al., 2003). A TND proporciona um melhor aproveitamento dos recursos disponibilizados aos cuidados assistenciais além de permitir a humanização durante a terapia (GONZÁLES RAMALLO; VALDIVIESO MARTINÉZ; RUIZ GARCÍA, 2002) e melhor qualidade de vida (PACCAGNELLA et al., 2007). A TND permite que o paciente volte para a sua casa e receba tratamento em um ambiente familiar, confortável, seguro, além de reduzir o tempo de internação e ter menor risco de infecções. É importante uma revisão nas condições familiares locais, pois circunstâncias não usuais podem afetar o sucesso do suporte nutricional domiciliar. Fatores ambientais que podem afetar os resultados da terapia nutricional incluem ambiente domiciliar inseguro, poucas condições sanitárias e condições de moradia nas quais o paciente não dispõe de telefone e refrigeração (WAITZBERG, 2000). Burgos e Planas (2004) descrevem alguns requisitos para seleção dos pacientes candidatos a TND: a situação clínica do paciente deve permitir a atenção a nível domiciliar; a família deve aceitar o tratamento domiciliar; a família ou cuidadores devem receber um treinamento adequado que permita que o tratamento seja seguido com segurança e os mesmos devem demonstrar 20 capacidade e manejo do tratamento; as condições do domicílio relacionadas a higiene e armazenamento de produtos devem ser adequadas; é preferível que o paciente tolere o tratamento que será realizado no domicílio ainda no hospital; os benefícios da terapia nutricional domiciliar devem ser maiores que os riscos; a nutrição artificial domiciliar deve manter ou melhorar a qualidade de vida do paciente. Educação e treinamento apropriado para o paciente, para a família e cuidadores constroem a base do sucesso. E isso deve acontecer antes da alta hospitalar. Os pacientes, familiares e cuidadores devem receber informações escritas e verbais e se possível seguidas por uma demonstração. Também seria interessante os cuidadores demonstrarem o aprendizado para o treinador. Cada visita domiciliar fornece uma oportunidade para revisar as técnicas e continuar a educação e treinamento. Complicações na TNE são comuns de ocorrer tanto em nível hospitalar quanto domiciliar. Podem estar presentes complicações em relação a administração dos nutrientes, problemas para adquirir a fórmula de nutrição enteral e materiais, obstrução ou ruptura da sonda, problemas gastrointestinais (vômitos, diarréia), alterações metabólicas (MORENO VILLARES, 2004). Em outro estudo as complicações encontradas em ordem de freqüência foram trocas da sonda, problemas gastrointestinais, mecânicos e metabólicos (PLANAS et al., 2003). Portanto faz-se necessário que a família e cuidadores estejam cientes e preparados caso ocorra algumas das situações acima mencionadas, para que sejam solucionadas em menor tempo possível evitando danos irreparáveis ao paciente. Muitas das complicações podem ser resolvidas no próprio domicílio pela família e cuidador se bem orientadas por um profissional capacitado. Os avanços tecnológicos em sondas de nutrição enteral, catéteres venosos, fórmulas específicas e bombas de infusão nos últimos 30 anos têm permitido o desenvolvimento da TND, juntamente com programas e guias de cuidados atualizados possibilitam a promoção da saúde e bem estar daqueles que necessitam de tratamento nutricional altamente qualificado (ASPEN, 1999). Se os resultados almejados com a TND fossem realmente alcançados, os pacientes deveriam apresentar menos complicações, a internação mais curta e os custos reduzidos (WAITZBERG; BAXTER, 2004). Mas na prática isso nem sempre é possível de se observar, talvez pela não determinação correta de 21 pacientes candidatos a TND e falta de acompanhamento da equipe de saúde no domicílio. Em muitos casos os pacientes são mandados para suas casas com orientações teóricas e quando surgem complicações as mesmas são resolvidas com re-internações. Pacientes em TND exigem acompanhamento periódico de profissionais capacitados em suas residências como forma de diminuir consideravelmente os riscos de complicações. A tentativa de baratear recursos públicos enviando o paciente em TN para sua própria casa só apresentará vantagens reais se a qualidade no serviço prestado ao paciente a nível domiciliar for tão boa quando no hospital. Caso contrário haverão reinternações, as quais além de representarem custo elevado para o Sistema Único de Saúde serão muitos danosas para a saúde do paciente, que se manterá instável e terá sua qualidade de vida diminuída. Em um estudo realizado por Baxter et al. (2002, citado por Waitzberg e Baxter 2004), no qual analisou-se vantagens nutricionais e econômicas de um Programa de Suporte Nutricional Domiciliar do Hospital das Clínicas da cidade de São Paulo comparando o suporte nutricional domiciliar com o modelo convencional intra-hospitalar, revelou um custo reduzido em 2,6 vezes no suporte domiciliar, melhorou a taxa de ocupação cirúrgica em 2,9 vezes e gerou uma economia de R$9.132,83 para cada paciente atendido no domicílio. Esse estudo mostra a necessidade de se instalar a TND como suporte no cuidado dos pacientes hospitalizados. É difícil encontrar protocolos em TND universalmente aceitos, somente aqueles elaborados para uso local e por isso com muitas limitações. Existe grande variabilidade na prática clínica, não existem guias para atuação comum e somente casos de estudos multicêntricos (MORENO VILLARES, 2004). Isso dificulta muito a padronização do atendimento e assistência integral ao paciente. 2.3 PROGRAMA DE ATENÇÃO NUTRICIONAL DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE (SMS) DE CURITIBA O Programa de Atenção Nutricional a Pacientes com Necessidades Especiais de Alimentação da SMS, cujo foco está na atenção ao 22 paciente, monitoramento periódico do estado nutricional, visitas domiciliares, orientações dietoterápicas e de higiene etc., surgiu após o levantamento do perfil dos pacientes em terapia nutricional domiciliar que estavam recebendo fórmulas através do Programa de Dietas e Leites Especiais. Esses dados auxiliaram na justificativa pela contratação de maior número de nutricionistas para que os pacientes em nutrição enteral domiciliar pudessem receber atendimento em nível domiciliar. Esse programa tem como objetivo atender pacientes das Unidades de Saúde (US) de Curitiba em terapia nutricional enteral. A equipe de nutricionistas desempenha um importante papel no desenvolvimento desse programa, porém tem auxílio de outros profissionais da saúde (médicos, equipe de enfermagem, entre outros), que juntos estabelecem estratégias de conduta para o tratamento e monitoramento dos pacientes, visando otimizar a saúde e proporcionar melhor qualidade de vida aos mesmos. O atendimento ocorre nos ambulatórios e no domicílio nos casos em que as pessoas estão impossibilitadas de se locomoverem às US para acompanhamento nutricional. Esse programa veio em substituição ao antigo Programa de Dietas e Leites Especiais da Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba, que era baseado em distribuição de fórmulas para nutrição enteral. 23 3 OBJETIVOS Estabelecer o perfil de pacientes usuários das Unidades de Saúde de Curitiba em terapia nutricional domiciliar antes da implantação do Programa de Atenção Nutricional a Pacientes com Necessidades Especiais de Alimentação da SMS. 24 4 MATERIAL E MÉTODOS O projeto teve aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba conforme parecer em anexo. Este estudo é retrospectivo, foi utilizado os dados dos pacientes usuários das Unidades de Saúde do município de Curitiba que estavam Terapia Nutricional Domiciliar antes da implantação do Programa de Atenção Nutricional a Pacientes com Necessidades Especiais de Alimentação. Estes dados foram coletados por nutricionistas da SMS em junho e julho de 2006, com o objetivo de se fazer um levantamento da população assistida pela Secretaria da Saúde com dieta enteral domiciliar. Os dados estavam digitados em planilha do Microsoft Excel e foram analisados de acordo com os seguintes critérios: - faixa etária: crianças <10 anos; adolescentes 10 a 19 anos; adultos 20 a 59 anos e idosos = 60 anos; - estado nutricional de acordo com percentil peso/idade em crianças menores de 2 anos (NCHS, 1977), IMC/idade em indivíduos de 2 a <20 anos (CDC, 2000) e IMC para adultos (OMS, 1995) e idosos (LIPSCHITZ, 1994); - vias de acesso da nutrição enteral; - doenças de base; - fórmulas administradas. 25 5 RESULTADOS Foram avaliados 228 pacientes, sendo 124 do sexo masculino e 104 do sexo feminino. Sete pessoas foram excluídas, pois haviam informações registradas de forma duvidosa no banco de dados. A distribuição de acordo com a faixa etária foi de 121 (53%) com idade < 10 anos; 34 (15%) entre 10 e 19 anos; 30 (13%) entre 20 a 59 anos e 43 (19%) = 60 anos, conforme pode ser observado no Gráfico 1. GRÁFICO 1. DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES EM TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL DOMICILIAR DAS UNIDADES DE SAÚDE DE CURITIBA DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 53% Crianças 15% 13% Adolescentes Adultos 19% Idosos De acordo com o Gráfico 2, as vias de acesso para nutrição enteral foram: 132 (58%) oral, 66 (29%) gastrostomia, 15 (7%) mista (oral e gastrostomia), 14 (6%) sonda nasogástrica e 1 (0,4%) jejunostomia. 26 GRÁFICO 2. VIAS DE ACESSO PARA NUTRIÇÃO ENTEAL DE PACIENTES EM TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL DOMICILIAR DAS UNIDADES DE SAÚDE DE CURITIBA 58% 29% 0,4% Na so gá str ica Jej un os tom ia Or al 6% Mis ta 7% Ga str os tom ia 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% As doenças de base mais freqüentes são: neurológicas 108 (43,4%), intolerância a lactose 29 (11,6%) e neoplasias 22 (8,8%). Na Tabela 1 são apresentadas a distribuição das doenças de base dos pacientes avaliados nos domicilios. A paralisia cerebral aparece separada das doenças neurológicas apenas para enfatizar o grande número de pessoas com esse diagnóstico (22,5%). Ao analisar o banco de dados, algumas pessoas tinham registro de duas doenças de base, ambas foram consideradas e o percentual que aparece ao lado do “n” na tabela 3 foi calculado com base em 248 registros e não em 228 que é o número da amostra total. TABELA 1 - DOENÇAS DE BASE DOS PACIENTES EM TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL DOMICILIAR DAS UNIDADES DE SAÚDE DE CURITIBA n % Paralisia cerebral 56 22,5% Doenças Neurológicas 52 20,9% Intolerância a lactose 29 11,6% Neoplasias 22 8,8% Desnutrição 18 7,2% Diabetes 11 4,4% Insuficiência renal crônica 7 2,8% Cardiopatia 7 2,8% Síndrome de West 7 2,8% Doenças intestinais 3 1,2% Miopatia 3 1,2% Alergia proteína do leite de vaca 2 0,8% Outros 31 12,5% 27 As doenças representadas por “outros” na tabela acima são muito variadas, como exemplo podemos citar: fibrose cística, estenose de traquéia, glomerulonefrite esclerosante, meningite, Síndrome de Lenox Sotois, Síndrome de Wemer Hoffman, pneumonia aspirativa, doença mitocondrial, prematuridade etc. Avaliando o estado nutricional dos pacientes, encontramos 95 (41,6%) eutróficos. Na população de crianças, praticamente a metade (49%) tem seu peso dentro da faixa da normalidade segundo percentil peso/idade (NCHS, 1997) para aquelas menores de 2 anos e de acordo com IMC/idade para crianças de 2 a 9 anos (CDC, 2000). As demais crianças são consideradas baixo peso (35%) e em menor percentagem sobrepeso/obesidade (16%). A maioria dos adolescentes tem baixo peso (58%), sendo 38% eutróficos e apenas 3,4% com sobrepeso/obesidade. Distribuição semelhante é observada no grupo dos idosos, 67,5% apresentam baixo peso, 29,7% eutrofia e 2,7% sobrepeso/obesidade. No caso dos adultos, a maioria (65,3%) está com o peso considerado normal e 34,6% são baixo peso. Não há sobrepeso/obesidade nessa população. A classificação do estado nutricional encontra-se no Gráfico 3. GRÁFICO 3. CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL POR FAIXA ETÁRIA DOS PACIENTES EM TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL DOMICILIAR DAS UNIDADES DE SAÚDE DE CURITIBA. 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Crianças Baixo peso Adolescentes Eutrofia Adultos Idosos Sobrepeso/Obesidade 28 Quanto a complexidade das dietas industrializadas, as poliméricas são as mais utilizadas por 151 (66,2%) indivíduos. Seguidas pelas dietas isentas de lactose, 34 (14,9%) pessoas. Os suplementos alimentares hipercalóricos são utilizados por 28 (12,2%) pacientes. Quatro (1,7%) crianças recebiam dietas oligoméricas e 1 (0,4%) pessoa suplemento especializado para a doença renal (GRÁFICO 4). GRÁFICO 4. FÓRMULAS UTILIZADAS PELOS PACIENTES EM TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL DOMICILIAR DAS UNIDADES DE SAÚDE DE CURITIBA. 1,7% 0,4% 12,2% Poliméricas Isenta de lactose 14,9% Suplemento Oligoméricas 66,2% Suplemento especializado 29 6 DISCUSSÃO Não existe predomínio de sexo nos pacientes submetidos a terapia nutricional enteral, isso pode ser observado nos estudos de Planas e colaboradores (2006), Hebuterne et al. (2003) e Planas, Castellá e Garcia Luna et al. (2003). Esse achado vai de encontro com o presente estudo. Em relação a faixa etária, no estudo de Planas et al. (2003), o número de pacientes é diretamente proporcional a idade. De acordo com Moreno Villares (2004), 30% dos pacientes tem menos de 20 anos e ao redor de 50% tem mais de 60 anos. No estudo multicêntrico de Hebuterne et al. (2003) aproximadamente 55% dos pacientes iniciaram a TND com mais de 65 anos. Os resultados desse estudo, demonstram um número maior de pessoas com menos de 20 anos (68%), 19% de idosos e os adultos aparecem somente com 13%. Diante disso, uma das hipóteses que poderia ser investigada seria o tempo de sobrevida dos idosos após o início da TND. Apesar da idade não parecer influenciar na mortalidade (SCHNEIDER et al., 2001). Outro aspecto que poderia ser levado em consideração para uma explicação de termos poucos idosos em TN seria a grande prevalência de pacientes com câncer, que poderia estar causando maiores óbitos de pessoas da faixa geriátrica, já que é sabido que a sobrevida de pacientes com esse diagnóstico dificilmente chega a um ano após a alta (HAWARD et al., 1995). A falta de assistência domiciliar também poderia estar possibilitando maiores índices de mortalidade na população idosa, que teoricamente já são considerados um grupo vulnerável as complicações e juntamente com o não acompanhamento da equipe de saúde em nível domiciliar impossibilita intervenções em tempo certo. Porém, não foi o objetivo desse estudo, e os óbitos anteriores a essa pesquisa não foram registrados. Evidências científicas revelam que na maioria dos países a administração da dieta é através de uma gastrostomia (HEBUTERNE et al., 2003). De acordo com PLANAS, CASTELLÁ e GARCIA LUNA (2003) 50% recebem dieta por via oral na Espanha. Segundo Planas et al. .(2003), a via oral foi a mais utilizada em 54,7% dos casos e em seguida as nasoenterais (26,6%), dessas a nasogástrica representa a maioria (26,3%). No presente trabalho 58% tem a via oral preservada e 29% usam a via gastrostomia. Esse alto percentual de gastrostomia revela que esses pacientes iniciaram a terapia nutricional há um período mais logo. 30 As enfermidades neurológicas e neoplásicas são descritas na literatura em diversas oportunidades como sendo as mais freqüentes (MORENO VILLARES, 2004; PLANAS et. al, 2003; HEBUTERNE et al., 2003; PLANAS et al., 2003). No estudo multicêntrico de Herbuterne et al. (2003), câncer de cabeça e pescoço aparecem com maior freqüência. Essas mesmas doenças foram encontradas em quase em metade da população estudada (47,3%). Os altos percentuais de desnutrição encontrados nesse estudo; 35% em crianças, 58,6% em adolescentes, 34,6% em adultos e 67,5% em idosos; poderia ser justificado por serem pessoas em TND sem o acompanhamento periódico de profissionais no domicílio. Na época da coleta dos dados dessa pesquisa não havia nenhum programa que contemplasse a assistência para os pacientes das Unidades de Saúde de Curitiba em nível domiciliar, apenas o fornecimento de dietas pelo SUS. Corroborando com os nossos achados, a fórmula polimérica foi a fórmula de nutrição enteral mais utilizada no estudo de Planas et al. (2003), por 80,1% das pessoas atendidas no domicílio. Isso vem de encontro com as patologias de base encontradas, que não sugerem problemas gastrointestinais de imediato. Trata-se de uma população que necessita de acompanhamento periódico por uma equipe multiprofissional para evitar intercorrências e possibilitar intervenções precoces. Deve haver a expansão do serviço domiciliar como apoio para a hospitalização. O sucesso da nutrição enteral domiciliar depende do fornecimento do suporte nutricional adequado e do seguimento dos cuidados ao paciente, da família e dos profissionais da saúde envolvidos. O monitoramento da nutrição enteral fora do ambiente hospitalar é um aspecto fundamental dos cuidados ao paciente porque assegura que os requerimentos nutricionais do paciente sejam atingidos, permite que se avalie a eficácia do plano de tratamento e que se faça a detecção precoce de complicações (MADIGAN et al., 2003). A TND prolonga consideravelmente a vida de pacientes que tem como destino a desnutrição (PACCAGNELLA et al., 2007). Após a coleta dos dados usados nesse estudo, mais precisamente no segundo semestre de 2006, a Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba realizou a contratação de nutricionistas para trabalharem com o acompanhamento domiciliar de pacientes em nutrição enteral. Observou-se a grande 31 demanda desses pacientes e a problemática do não acompanhamento dos mesmos bem como as conseqüências já mencionadas nesse trabalho, que apenas recebiam dietas para nutrição enteral. O programa que antes era chamado de Programa de Distribuição de Leites e Dietas Enterais da SMS passou a se chamar Programa de Atenção Nutricional a Pacientes com Necessidades Especiais de Alimentação. O foco passou a ser a atenção ao paciente e não mais a distribuição de produtos como era antes da contração das nutricionistas. O levantamento desse perfil de pacientes do presente estudo contribuiu para justificar a necessidade da contração de nutricionistas pela SMS de Curitiba. 32 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS Os usuários das Unidades de Saúde em Terapia Nutricional (TN) Domiciliar são na maioria do sexo masculino, crianças, com alimentação predominando a via oral seguida pela gastrostomia e utilizam dieta polimérica. As doenças de base mais freqüentes são as neurológicas. Os idosos e adolescentes são os grupos que apresentam maior prevalência de baixo peso enquanto os adultos e crianças apresentam maiores percentagens de eutrofia. . 33 REFÊRENCIAS AMERICAN GASTROENTEROLOGICAL ASSOCIATION. 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