Terapia Nutricional Domiciliar

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ANNE LIZ DYNKOWSKI ZEGHBI
TERAPIA NUTRICIONAL DOMICILIAR: PERFIL DE PACIENTES USUÁRIOS DAS
UNIDADES DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE CURITIBA/PARANÁ
CURITIBA
2008
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ANNE LIZ DYNKOWSKI ZEGHBI
TERAPIA NUTRICIONAL DOMICILIAR: PERFIL DE PACIENTES USUÁRIOS DAS
UNIDADES DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE CURITIBA/PARANÁ
Monografia apresentada como requisito parcial
para conclusão do Curso de Especialização em
Nutrição Clínica, do Departamento de Nutrição,
Setor de Ciências da Saúde, da Universidade
Federal do Paraná.
ORIENTADORA: Prof.
Msc
Maria
Eliana Schieferdecker
CURITIBA
2008
3
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todas as pessoas que de algum modo contribuíram para o meu
crescimento profissional. Especialmente ao meu marido pela sua paciência e
compreensão, às minhas colegas de trabalho do Centro de Epidemiologia, Angela,
Cristiane e Karyne, que permitiram e ajudaram a realização desse estudo e a minha
querida orientadora, Maria Eliana, que sempre demonstrou disposição e interesse no
decorrer da realização dessa pesquisa.
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SUMÁRIO
RESUMO ......................................................................................................................ii
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 1
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA............................................................................... 2
2.1 TERAPIA NUTRICIONAL...................................................................................... 2
2.1.1 Definições .......................................................................................................... 2
2.1.2 Indicações da terapia nutricional enteral ............................................................. 4
2.1.3 Tipos de acesso para nutrição enteral ............................................................... 6
2.1.3.1 Via nasogástrica............................................................................................... 7
2.1.3.2 Via nasoduodenal/nasojejunal ......................................................................... 7
2.1.3.3 Via gastrostomia .............................................................................................. 7
2.1.3.4 Via jejunostomia ............................................................................................... 8
2.1.4 Fórmulas enterais ............................................................................................... 8
2.1.4.1 Categorização das dietas enterais ................................................................... 9
2.1.5 Administração ................................................................................................... 10
2.1.5.1 Administração por bolo................................................................................... 11
2.1.5.2 Gotejamento intermitente ............................................................................... 11
2.1.5.3 Gotejamento contínuo .................................................................................... 11
2.1.6 Complicações na TNE....................................................................................... 11
2.1.7 Monitoramento .................................................................................................. 13
2.2 TERAPIA NUTRICIONAL DOMICILIAR............................................................... 13
2.3 PROGRAMA DE ATENÇÃO NUTRICIONAL DA SMS ........................................ 16
3 OBJETIVOS............................................................................................................ 18
4 MATERIAL E MÉTODOS ....................................................................................... 19
5 RESULTADOS ....................................................................................................... 20
6 DISCUSSÃO........................................................................................................... 24
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................... 27
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 28
ANEXO ...................................................................................................................... 31
i
5
RESUMO
Objetivo: Descrever o perfil de pacientes usuários das Unidades de Saúde em
Terapia Nutricional (TN) Domiciliar antes da implantação do Programa de Atenção
Nutricional a Pacientes com Necessidades Especiais de Alimentação. Material e
Métodos: Foi utilizado um banco de dados da Secretaria Municipal da Saúde (SMS)
de Curitiba. Estes dados foram coletados no período de junho e julho de 2006 pela
equipe de nutricionistas da SMS. Realizou-se um levantamento de informações
sobre idade, sexo, vias de acesso para nutrição enteral, estado nutricional e
fórmulas de nutrição enteral utilizadas, as quais foram analisadas em planilha do
programa Microsoft Excel. Resultados: Foram avaliados 228 pacientes (124
masculinos, 104 femininos). A distribuição por faixa etária foi de 53% com idade <10
anos; 15% entre 10 e 19 anos; 13% entre 20 e 59 anos e 19% =60 anos. Vias de
acesso para nutrição enteral foram: 132 (58%) oral, 66 (29%) gastrostomia, 15 (7%)
mista (oral e gastrostomia) e 14 (6%) sonda nasogástrica. Doenças de base mais
freqüentes: neurológicas 108 (43,4%), intolerância a lactose 29 (11,6%) e neoplasias
22 (8,8%). Quanto a complexidade das dietas industrializadas as poliméricas são
mais utilizadas por 65,35% dos indivíduos. Quanto ao estado nutricional 95 (41,6%)
pessoas são eutróficas. O baixo peso supera a eutrofia no grupo dos idosos, 25 dos
43 idosos são classificados como baixo peso e dos 34 adolescentes, 50% (n=17)
encontram-se abaixo do percentil 5 para IMC/idade. Considerações finais: Os
usuários das Unidades de Saúde em Terapia Nutricional (TN) Domiciliar a maioria
são do sexo masculino, crianças, com alimentação predominando a via oral seguida
pela gastrostomia e utilizam dieta polimérica. As doenças de base mais freqüentes
são as neurológicas. Os Idosos e adolescentes são os grupos que apresentam maior
prevalência de baixo peso enquanto os adultos e crianças apresentam maiores
percentagens de eutrofia
Palavras chave: Terapia nutricional. Nutrição enteral. Assistência domiciliar.
ii
6
1 INTRODUÇÃO
A Terapia Nutricional Enteral (TNE) consiste em uma
modalidade de tratamento cujo objetivo é manter ou reverter o estado nutricional do
paciente de forma artificial, ou seja, ofertar macro e micronutrientes em quantidade e
qualidade adequadas por meio de sondas ou ostomias. É o tratamento de escolha
de pessoas que possuem o trato gastrointestinal funcionante (AMERICAN
GASTROENTEROLOGICAL ASSOCIATION, 1995).
A TNE a nível hospitalar é corriqueiramente utilizada e já está
bastante difundida nesse meio. Mas a TNE também pode ser feita seguramente no
domicílio, como forma de dar continuidade a intervenção iniciada no hospital, além
de proporcionar diversos outros benefícios como a redução do estresse causado
pelo ambiente e rotina hospitalar, maior estabilidade emocional e vínculo familiar,
diminuição do risco de infecção hospitalar e outros.
Não há dados que permitam saber a real incidência de
nutrição enteral domiciliar. Há informações que oscila entre 460 pacientes / milhão
de habitantes nos Estados Unidos e 40 pacientes / milhão de habitantes na Espanha
(MORENO VILLARES, 2004).
No Brasil, não existem dados disponíveis que nos permitam
comparar as características dos pacientes atendidos com terapia nutricional
domiciliar pelo Sistema Único de Saúde.
De
acordo
com
Planas
e
colaboradores
(2003),
as
informações dos pacientes que estão recebendo nutrição enteral no domicílio
permitem coordenar mais adequadamente os recursos sanitários e realizar uma
análise crítica construtiva dos dados que contribuirá para uma melhora da
assistência.
O conhecimento do perfil da população vítima de problemas
que levam ao uso da terapia nutricional domiciliar faz-se necessária para que
políticas públicas sejam elaboradas para que haja uma intervenção com maior
eficácia e precisão nestes casos, possibilitando que a terapia nutricional utilizada no
hospital possa ser continuada com a mesma qualidade no domicílio. Permitindo
assim progressos na recuperação do estado nutricional do paciente evitando re-
7
internações, as quais são muito dispendiosas para a economia pública e
principalmente, extremamente danosas para o estado geral do paciente.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 TERAPIA NUTRICIONAL
2.1.1 DEFINIÇÕES
A TN é claramente definida na Resolução RDC nº 63, de julho
de 2000, como um conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou
recuperação do estado nutricional do paciente por meio da Nutrição Parenteral ou
Enteral.
A TN visa o fornecimento de forma artificial, por meio de
sonda ou ostomias, de energia e nutrientes em quantidade e qualidade adequadas a
fim de suprir as necessidades diárias de um paciente levando em consideração o
tratamento específico de sua doença. É indicada quando a ingestão oral é
insuficiente para manter o estado nutricional do paciente.
A TN quando bem indicada e aplicada por profissionais
qualificados apresentam melhoras nos indicadores nutricionais, principalmente da
desnutrição e conseqüentemente redução das taxas de morbi-mortalidade,
diminuição dos riscos de complicações, menor tempo de internação e redução das
despesas derivadas da hospitalização. A criação e manutenção de uma boa equipe
multidisciplinar especializada no suporte nutricional é facilmente compensada pelos
recursos gerados pela equipe em si, sendo portanto altamente vantajosa nos
aspectos financeiros se praticada por grupos treinados de maneira adequada
(WAITZBERG; BAXTER, 2004).
Segundo o Inquérito Brasileiro da Avaliação Nutricional
Hospitalar (IBRANUTRI), que estudou 4000 pacientes hospitalizados pelo sistema
público em 12 estados brasileiros e no Distrito Federal, observou a desnutrição em
8
48,1% dos pacientes, sendo 12,6% considerados graves e 35,5% desnutridos
moderados. (WAITZBERG; CAIAFFA; CARREIA, 2001). A desnutrição hospitalar é
diretamente proporcional a morbi-mortalidade e custos aumentados para o sistema
de saúde. Existe uma reação em cadeia, quanto mais o paciente permanecer
hospitalizado, maiores são as chances do mesmo ficar desnutrido e isso prolonga o
período de internação o que resulta em menor disponibilidade de leitos para
pacientes novos (WAITZBERG; BAXTER, 2004).
A Terapia Nutricional Enteral (TNE) é indicada pela American
Gastroenterological Association (1995), como o tratamento de escolha para pessoas
que possuem o trato gastrointestinal funcionante. Por definição, enteral significa
“dentro ou através do trato gastrointestinal” (MANHAN; ESCOTT-STUMP, 2005). O
trato gastrointestinal é considerado mais fisiológico e metabolicamente mais efetivo
que a via parenteral, ou seja, intravenosa, para a utilização de nutrientes, por isso a
via enteral deve ser sempre a primeira opção de tratamento.
Entre as possíveis definições da TNE, uma das mais
abrangentes foi proposta pelo regulamento técnico para a terapia nutricional enteral,
a Resolução RDC nº 63, de 2000:
alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na
forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada,
especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral,
industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou
complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não,
conforme
suas
necessidades
nutricionais,
em
regime
hospitalar,
ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos,
órgãos ou sistema.
A nutrição enteral preserva a seqüência fisiológica da
absorção; os substratos chegam ao fígado através da circulação portal, onde são
armazenados, metabolizados e, gradativamente, liberados e utilizados. A presença
de alimentos no tubo digestivo reduz os riscos de atrofia, disfunção e translocação
de bactérias e suas toxinas para a circulação sistêmica (FILHO, 1994).
9
2.1.2 INDICAÇÕES DA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL
Existem basicamente duas situações em que se indica a
terapia nutricional enteral. A primeira é quando houver risco de desnutrição, ou seja,
quando a ingestão oral for inadequada para prover de dois terços a três quartos das
necessidades nutricionais diárias. A outra situação onde se faz necessária a
indicação da TNE é quando o trato digestivo estiver total ou parcialmente funcional.
Indica-se TNE em situações clínicas em que o tubo digestivo está íntegro mas o
paciente não quer comer, não pode ou não deve se alimentar via oral (WAITZBERG,
2000).
A melhor via para se fornecer nutrientes é a via oral, devendo
dar-se prioridade à utilização do trato gastrointestinal, pois é mais fisiológica,
econômica, apresenta menores riscos, além de poder ser realizada em nível
domiciliar.
Uma indicação geral para nutrição enteral está relacionada
com a manutenção da saúde da mucosa do trato gastrointestinal e prevenir sua
atrofia, particularmente em pacientes com trauma, pacientes pós cirúrgicos, entre
outros (SHILS et al., 1994). Os quadros 1 e 2 listam as indicações para TNE.
QUADRO 1 - INDICAÇÕES DE NUTRIÇÃO POR SONDA – ADULTO
Indicação Precisa
Desnutrição calórico-protéica
•
Pré e pós-operatórios
•
Pós-cirúrgico de fraturas de quadril
•
Câncer de oro-faringe, gastrointestinal, esofágico ou estenose esofágica
•
Tumores
•
Doença pulmonar obstrutiva crônica, caquexia cardíaca
Estado nutricional normal
•
Pós-operatório de risco nutricional
•
Lesão de face e mandíbula
Doenças neurológicas
•
Coma ou estado de delírio
•
Doenças degenerativas cerebrais (demência de Alzheimer)
•
Tumores cerebrais, etc.
10
Doenças gastrointestinais
•
Doença inflamatória intestinal
•
Fístulas digestivas de baixo débito
•
Síndrome do intestino curto
•
Pancreatite leve e moderada
Doenças orofaríngeas e esofageanas
•
Tumores, etc.
Doenças psiquiátricas
•
Anorexia severa e/ou nervosa
Disfagia severa
•
Obstrução ou disfunção da orofaringe e esôfago
•
Acidente vascular cerebral
•
Tumores cerebrais
•
Traumas de cabeça
•
Síndrome de Guillain-Barret
•
Esclerose múltipla
•
Esclerose lateral amiotrófica
Grande queimado
Ressecção intestinal
•
Trauma abdominal extenso
•
Oclusão vascular mesentérica
•
Enterite por radiação
•
Doença inflamatória intestinal
Sepse
Coma
Indicações Condicionais
AIDS
Sepse
Grande trauma
Radioterapia
•
Em câncer de pulmão, cabeça-pescoço, cérvix e linfomas
Quimioterapia leve
•
Em câncer de pulmão, mama, cólon, ovário e testículo
Depressão severa
Disfunção renal e hepática severa
•
Insuficiência hepática crônica ou aguda
•
Encefalopatia hepática
• Insuficiência renal crônica ou aguda
FONTE: Adaptado de MARTINS; CARDOSO (2000)
11
QUADRO 2 - INDICAÇÕES DE NUTRIÇÃO POR SONDA – PEDIATRIA
Doenças da boca, faringe, esôfago, estômago: dificuldade de sucção e deglutição
Anomalias esofágicas
•
Atresia de esôfago
•
Fístula traqueoesofágica
•
Refluxo gastroesofágico: casos que não respondem ao tratamento habitual
Hipermetabolismo
•
Queimaduras
•
Sepse
•
Trauma múltiplo
•
Tétano
Ingestão oral inadequada (menos de 60% das necessidades nutricionais)
Deficiência de crescimento e desenvolvimento
Pacientes neurológicos: coma, paralisia cerebral
Fibrose Cística
Insuficiência renal
Insuficiência hepática
Doença cardíaca congênita
Doença de Crohn
Síndrome do intestino curto
Doença hepática crônica
Anorexia e perda de peso
Pancreatite
Suporte à radioterapia e à quimioterapia
FONTE: FILHO (1994) e MARTINS; CARDOSO (2000)
2.1.3 TIPOS DE ACESSO PARA NUTRIÇÃO ENTERAL
Caso o paciente seja candidato ao uso de sonda enteral, a
seleção do acesso irá depender de diversos fatores: duração prevista da
alimentação enteral, grau de risco de aspiração ou deslocamento da sonda,
presença ou ausência de digestão e absorção normais; intervenção cirúrgica está ou
não planejada, questões da administração como viscosidade e volume da fórmula
(MANHAN; ESCOTT-STUMP, 2005).
12
De uma forma geral os sistemas de nutrição enteral via sonda
utilizada por períodos curtos, incluem tubos nasogástricos, nasoduodenais e
nasojejunais. Em longos períodos, são usados gastrostomia e jejunostomia (NISIM;
ALLINS, 2005).
2.1.3.1 VIA NASOGÁSTRICA
É uma sonda inserida do nariz ao estômago, apropriada para
períodos de nutrição enteral de curta duração, 3 a 4 semanas. Indicada para
pacientes sem risco de broncoaspiração (reflexo de tosse presente, consciente,
ausência de refluxo gastroesofágico), com esvaziamento normal do conteúdo
gástrico e duodenal.
2.1.3.2 VIA NASODUODENAL/NASOJEJUNAL
As sondas nasoentéricas são colocadas após o piloro. São
apropriadas para suporte nutricional enteral de curta duração, 3 a 4 semanas.
Indicada para pacientes com risco de broncoaspiração (reflexo de tosse ausente,
nível de consciência diminuído, refluxo esofágico significativo), pacientes com
gastroparesia ou esvaziamento gástrico anormal (estase gástrica), náuseas e
vômitos refratários.
2.1.3.3 VIA GASTROSTOMIA
Podem
ser
gastrostomia
endoscópica
percutânea,
gastrostomia por via radiológica, gastrostomia videolaparoscópica e gastrostomia
cirúrgica aberta.
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Nestes casos a sonda é posicionada diretamente no
estômago através da parede abdominal.
São indicadas para pacientes com previsão de alimentação
via sonda por período superior a 4 semanas. Não pode haver risco de
broncoaspiração e o esvaziamento do conteúdo gástrico e duodenal devem estar
normais.
Existem alguns casos que contra-indicam a gastrostomia
como: distúrbios incorrigíveis de coagulação, anatomia insatisfatória ou dificuldade
de acesso ao estômago, sepse, imunossupressão, ascite acentuada, peritonite,
hipertensão portal com varizes intra-abdominais, carcinoma peritoneal, íleo
paralítico, doença de Crohn ou colite ulcerativa pelo risco de fístulas, obesidade
mórbida e obstrução esofageana.
2.1.3.4 VIA JEJUNOSTOMIA
Podem ser jejunostomia cirúrgica, percutânea endoscópico,
radiológico e laparoscópico.
Similar a gastrostomia, a sonda é posicionada diretamente no
jejuno através da parede abdominal.
É indicado para pacientes com previsão de alimentação via
sonda por período superior a 4 semanas, com alto risco de aspiração pulmonar,
inabilidade de utilizar a parte superior do trato gastrointestinal, presença de
gastroparesia ou esvaziamento gástrico deficiente, náuseas e vômitos refratários.
2.1.4 FÓRMULAS ENTERAIS
As fórmulas utilizadas no tratamento são específicas para
cada paciente. Em geral, os tipos de fórmulas variam em quantidade de proteína e
calorias, enriquecimento com fibras, semi-elementares, fórmulas com gordura
modificada, específicas de acordo com a doença e várias outras. As fórmulas devem
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ser escolhidas levando em consideração o estágio da doença, estado nutricional do
paciente, capacidades absortivas e digestivas, terapia medicamentosa, função renal,
balanço eletrolítico e outros (NISIM; ALLINS, 2005). Devendo, portanto, cada caso
ser avaliado criteriosamente antes da prescrição da dietoterapia.
As propostas das indústrias que trabalham com a elaboração
as dietas destinadas para o uso em terapia nutricional são freqüentes, inovadoras e
cientificamente fundamentadas. É um mercado em constante aperfeiçoamento e que
cresce de maneira inteligente no que diz respeito à qualidade e funcionalidade dos
produtos comercializados.
Na seleção da fórmula de nutrição enteral é recomendada a
reavaliação rotineira, devendo-se sempre considerar fatores como osmolalidade,
conteúdo de fibras e densidade calórica (WAITZBERG, 2000).
2.1.4.1 CATEGORIZAÇÃO DAS DIETAS ENTERAIS
Quanto ao preparo podem ser:
• Industrializadas - em pó, para reconstituição, líquidas semi-prontas para uso,
comercializadas em lata, frasco ou vidro.
• Não industrializada, artesanal ou caseira - feita com alimentos “in natura”.
• Mista - quando é usado a industrializada, que pode ser em módulo de
nutrientes mais a não industrializada.
Quanto à complexidade dos nutrientes podem ser:
• Polimérica – são fórmulas cujos macronutrientes, em especial a protéina,
apresentam-se intactos. Indicada para pacientes sem alterações metabólicas
severas e sem falência grave nos órgãos, o que inclui a maioria dos
pacientes, não sendo usada somente quando outra fórmula for indicada.
Exemplo: paralisia cerebral, câncer, acidente vascular encefálico.
• Oligomérica – são fórmulas cujos componentes, em especial a proteína,
aparecem
em
sua
forma
parcialmente
hidrolisados
(oligopeptídeos,
oligossacarídeos). Requerem menor digestão para sua absorção quando
comparado às poliméricas. Indicada aos pacientes que apresentam
15
capacidade digestiva e absortiva reduzida ou em jejum por mais de uma
semana. Exemplo: alergia a proteína do leite de vaca.
• Elementar ou Monomérica – são fórmulas cujos componentes apresentamse em sua forma mais simples e hidrolisada. Constituem-se em geral de
aminoácidos cristalinos, açúcares simples (glicose), ácidos graxos essenciais
(AGE), vitaminas e minerais. Indicados aos pacientes que apresentam
capacidade digestiva e absortiva reduzida ou em jejum por mais de uma
semana. Exemplo: alergia a proteína do leite de vaca.
Quanto a presença de algum elemento específico podem ser
dietas isentas de lactose para casos de intolerância a lactose, dietas com ou sem
fibras.
Quanto a osmolaridade podem ser hipotônica, isotônica,
moderadamente hipertônica e hipertônica.
Também
podem
ser
normocalóricas,
hipercalóricas,
hipocalóricas, hiperlipídica, hiperprotéica, hipoglicídica, normolipídica, etc.
2.1.5 ADMINISTRAÇÃO
Existem três métodos comuns de administração: por sonda
de alimentação, por bolo, gotejamentos intermitente e contínuo. Pode ser sistema
fechado, onde a dieta está pronta para o uso, é estéril, acondicionada em
embalagens apropriadas para a conexão direta ao equipo, sem haver qualquer
contato com o manipulador, equipamentos ou ar ambienta, mais comumente usada
em hospitais. E sistema aberto, quando a dieta necessita de manipulação.
Devem ser escolhidos de acordo com estado clínico do
paciente e levando em consideração a qualidade de vida do mesmo. Os métodos
podem servir como transição para o outro.
16
2.1.5.1 ADMINISTRAÇÃO POR BOLO
Indicado para pacientes clinicamente estáveis com um
estômago funcionante. As alimentações de bolo com seringa são mais convenientes
e menos dispendiosas que as em bolo por bomba ou gravidade. O paciente com
função gástrica normal em geral pode tolerar 3 a 4 bolos de 500ml de fórmula em
cada administração por dia (MANHAN; ESCOTT-STUMP, 2005).
2.1.5.2 GOTEJAMENTO INTERMITENTE
Possibilitam maior tempo livre e automomia ao paciente
comparado com o gotejamento contínuo. Um esquema é baseado em 4 a 6
refeições ao longo de 20 a 60 minutos. Não devem ser usada por pacientes com alto
risco de broncoaspiração. Pode ser gravitacional ou por bomba infusora (MANHAN;
ESCOTT-STUMP, 2005).
2.1.5.3 GOTEJAMENTO CONTÍNUO
Este método requer uma bomba e deve ser a opção de
pacientes que não toleram grandes volumes, geralmente leva 18 a 24 horas para
administrar o volume total diário (MANHAN; ESCOTT-STUMP, 2005).
2.1.6 COMPLICAÇÕES DA TNE
A classificação das complicações estão descritas no quadro
3.
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QUADRO 3 - COMPLICAÇÕES NA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL
Anormalidades gastrointestinais
•
Náuseas
•
Vômitos
•
Estase gástrica
•
Distensão abdominal, cólicas, empachamento, flatulência
•
Diarréia e obstipação
Metabólicas
•
Hiperhidratação e desidratação
•
Hiperglicemia e hipoglicemia
•
Anormalidades de eletrólitos e elementos traços
•
Alterações da função hepática
Mecânicas – relacionadas com a sonda enteral
•
Erosão nasal e necrose
•
Abscesso septonasal
•
Sinusite aguda, rouquidão e otite
•
Faringite
•
Esofagite, ulceração esofágica, estenose
•
Fístula traqueoesofágica
•
Ruptura de varizes esofágicas
•
Obstrução da sonda
•
Saída ou migração acidental da sonda
Infecciosas
•
Gastroenterocolites por contaminação microbiana no preparo, nos utensílios e na
administração da fórmula
Respiratórias
•
Aspiração pulmonar com síndrome de Mendelson (pneumonia química) ou pneumonia
infecciosa
Psicológicas
•
Ansiedade
•
Depressão
•
Falta de estímulo ao paladar
•
Monotonia alimentar
•
Insociabilidade
•
Inatividade
FONTE: WAITZBERG (2000)
18
2.1.7 MONITORAMENTO
Diante da complexidade da TNE e da vulnerabilidade que se
encontram os pacientes em TNE, exige-se que o monitoramento seja contínuo para
prevenir e corrigir complicações. O objetivo principal da terapia nutricional contempla
a prevenção da desnutrição energético-protéica e suas conseqüências, visto que os
pacientes bem nutridos respondem melhor aos diversos tipos de tratamento.
Madigan et al. (2003) sugerem que o paciente seja reavaliado
após 2 a 6 semanas da avaliação dietética inicial para aqueles que atendam pelo
menos um dos critérios a seguir: 1) morem na própria residência, 2) tenham
diagnóstico de câncer, 3) apresentem alguma ingestão oral, 4) necessitem de
mudança no esquema alimentar na avaliação inicial, 5) tenham diabetes mellitus do
tipo 1 ou 2, 6) apresentem complicações como problemas gastrointestinais. E
dependendo da doença de base poderiam ser reavaliados após 3 meses e os mais
estáveis após 6 meses.
A desnutrição é responsável direta por maiores índices de
morbidade (cicatrização mais lenta de feridas, taxas de infecção hospitalar
aumentada, maior tempo de internação, principalmente em UTI e índices de
reinternações superiores) e mortalidade o que leva a um maior custo para o Sistema
Único de Saúde.
2.2 TERAPIA NUTRICIONAL DOMICILIAR
A Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral
(ASPEN, 2002) recomenda que a terapia nutricional domiciliar deva se reservar
àqueles pacientes que não podem suprir suas necessidades energéticas por meio
da ingestão oral e que não precisem de hospitalização, preferindo sempre a opção
pela nutrição enteral; e no caso da nutrição parenteral, ser indicada quando o trato
gastrointestinal não funciona ou se a alimentação via enteral não é suficiente.
Não há dados que permitam saber a real incidência de
nutrição enteral domiciliar. Há escassez de literatura especializada no que se refere
ao assunto nutrição enteral domiciliar. Na Espanha, existe um grupo de trabalho em
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Nutrição Artificial Domiciliar e Ambulatórial (NADYA) da Sociedade Espanhola de
Nutrição Parenteral e Enteral (SENPE) cujo trabalho é analisar os dados de registro
de colaboradores sobre os pacientes em terapia nutricional e publicar anualmente.
Como esse registro é voluntário, não representam a totalidade dos pacientes do
país, servindo apenas uma orientação.
A assistência domiciliar a pacientes em Terapia Nutricional
Domiciliar (TND) pode ser realizada pelos programas de home care de empresas
particulares, atendimento no domicilio por profissionais independentes de ser em
equipes, em ambulatório ligado aos hospitais ou por meio de programas oferecidos
pelo Sistema Único de Saúde.
A TND é uma modalidade de tratamento contínuo, que
apresenta inúmeras vantagens tanto para o paciente quanto para a família e
também para o sistema sanitário em geral (BURGOS; PLANAS, 2004).
Geralmente os pacientes em nutrição enteral mantêm esse
tratamento por meses, não sendo justificável, na maioria dos casos, a sua
permanência no hospital (HERBUTERNE et al., 2003). A TND proporciona um
melhor aproveitamento dos recursos disponibilizados aos cuidados assistenciais
além de permitir a humanização durante a terapia (GONZÁLES RAMALLO;
VALDIVIESO MARTINÉZ; RUIZ GARCÍA, 2002) e melhor qualidade de vida
(PACCAGNELLA et al., 2007).
A TND permite que o paciente volte para a sua casa e receba
tratamento em um ambiente familiar, confortável, seguro, além de reduzir o tempo de
internação e ter menor risco de infecções.
É importante uma revisão nas condições familiares locais,
pois circunstâncias não usuais podem afetar o sucesso do suporte nutricional
domiciliar. Fatores ambientais que podem afetar os resultados da terapia nutricional
incluem ambiente domiciliar inseguro, poucas condições sanitárias e condições de
moradia nas quais o paciente não dispõe de telefone e refrigeração (WAITZBERG,
2000).
Burgos e Planas (2004) descrevem alguns requisitos para
seleção dos pacientes candidatos a TND: a situação clínica do paciente deve
permitir a atenção a nível domiciliar; a família deve aceitar o tratamento domiciliar; a
família ou cuidadores devem receber um treinamento adequado que permita que o
tratamento seja seguido com segurança e os mesmos devem demonstrar
20
capacidade e manejo do tratamento; as condições do domicílio relacionadas a
higiene e armazenamento de produtos devem ser adequadas; é preferível que o
paciente tolere o tratamento que será realizado no domicílio ainda no hospital; os
benefícios da terapia nutricional domiciliar devem ser maiores que os riscos; a
nutrição artificial domiciliar deve manter ou melhorar a qualidade de vida do
paciente.
Educação e treinamento apropriado para o paciente, para a
família e cuidadores constroem a base do sucesso. E isso deve acontecer antes da
alta hospitalar. Os pacientes, familiares e cuidadores devem receber informações
escritas e verbais e se possível seguidas por uma demonstração. Também seria
interessante os cuidadores demonstrarem o aprendizado para o treinador. Cada
visita domiciliar fornece uma oportunidade para revisar as técnicas e continuar a
educação e treinamento.
Complicações na TNE são comuns de ocorrer tanto em nível
hospitalar quanto domiciliar. Podem estar presentes complicações em relação a
administração dos nutrientes, problemas para adquirir a fórmula de nutrição enteral e
materiais, obstrução ou ruptura da sonda, problemas gastrointestinais (vômitos,
diarréia), alterações metabólicas (MORENO VILLARES, 2004). Em outro estudo as
complicações encontradas em ordem de freqüência foram trocas da sonda,
problemas gastrointestinais, mecânicos e metabólicos (PLANAS et al., 2003).
Portanto faz-se necessário que a família e cuidadores estejam cientes e preparados
caso ocorra algumas das situações acima mencionadas, para que sejam
solucionadas em menor tempo possível evitando danos irreparáveis ao paciente.
Muitas das complicações podem ser resolvidas no próprio domicílio pela família e
cuidador se bem orientadas por um profissional capacitado.
Os avanços tecnológicos em sondas de nutrição enteral,
catéteres venosos, fórmulas específicas e bombas de infusão nos últimos 30 anos
têm permitido o desenvolvimento da TND, juntamente com programas e guias de
cuidados atualizados possibilitam a promoção da saúde e bem estar daqueles que
necessitam de tratamento nutricional altamente qualificado (ASPEN, 1999).
Se os resultados almejados com a TND fossem realmente
alcançados, os pacientes deveriam apresentar menos complicações, a internação
mais curta e os custos reduzidos (WAITZBERG; BAXTER, 2004). Mas na prática
isso nem sempre é possível de se observar, talvez pela não determinação correta de
21
pacientes candidatos a TND e falta de acompanhamento da equipe de saúde no
domicílio. Em muitos casos os pacientes são mandados para suas casas com
orientações teóricas e quando surgem complicações as mesmas são resolvidas com
re-internações. Pacientes em TND exigem acompanhamento periódico de
profissionais
capacitados
em
suas
residências
como
forma
de
diminuir
consideravelmente os riscos de complicações.
A tentativa de baratear recursos públicos enviando o paciente
em TN para sua própria casa só apresentará vantagens reais se a qualidade no
serviço prestado ao paciente a nível domiciliar for tão boa quando no hospital. Caso
contrário haverão reinternações, as quais além de representarem custo elevado para
o Sistema Único de Saúde serão muitos danosas para a saúde do paciente, que se
manterá instável e terá sua qualidade de vida diminuída.
Em um estudo realizado por Baxter et al. (2002, citado por
Waitzberg e Baxter 2004), no qual analisou-se vantagens nutricionais e econômicas
de um Programa de Suporte Nutricional Domiciliar do Hospital das Clínicas da
cidade de São Paulo comparando o suporte nutricional domiciliar com o modelo
convencional intra-hospitalar, revelou um custo reduzido em 2,6 vezes no suporte
domiciliar, melhorou a taxa de ocupação cirúrgica em 2,9 vezes e gerou uma
economia de R$9.132,83 para cada paciente atendido no domicílio. Esse estudo
mostra a necessidade de se instalar a TND como suporte no cuidado dos pacientes
hospitalizados.
É difícil encontrar protocolos em TND universalmente
aceitos, somente aqueles elaborados para uso local e por isso com muitas
limitações. Existe grande variabilidade na prática clínica, não existem guias para
atuação comum e somente casos de estudos multicêntricos (MORENO VILLARES,
2004). Isso dificulta muito a padronização do atendimento e assistência integral ao
paciente.
2.3 PROGRAMA DE ATENÇÃO NUTRICIONAL DA SECRETARIA MUNICIPAL DE
SAÚDE (SMS) DE CURITIBA
O Programa de Atenção Nutricional a Pacientes com
Necessidades Especiais de Alimentação da SMS, cujo foco está na atenção ao
22
paciente, monitoramento periódico do estado nutricional, visitas domiciliares,
orientações dietoterápicas e de higiene etc., surgiu após o levantamento do perfil
dos pacientes em terapia nutricional domiciliar que estavam recebendo fórmulas
através do Programa de Dietas e Leites Especiais.
Esses dados auxiliaram na
justificativa pela contratação de maior número de nutricionistas para que os
pacientes em nutrição enteral domiciliar pudessem receber atendimento em nível
domiciliar.
Esse programa tem como objetivo atender pacientes das
Unidades de Saúde (US) de Curitiba em terapia nutricional enteral. A equipe de
nutricionistas desempenha um importante papel no desenvolvimento desse
programa, porém tem auxílio de outros profissionais da saúde (médicos, equipe de
enfermagem, entre outros), que juntos estabelecem estratégias de conduta para o
tratamento e monitoramento dos pacientes, visando otimizar a saúde e proporcionar
melhor qualidade de vida aos mesmos. O atendimento ocorre nos ambulatórios e no
domicílio nos casos em que as pessoas estão impossibilitadas de se locomoverem
às US para acompanhamento nutricional.
Esse programa veio em substituição ao antigo Programa de
Dietas e Leites Especiais da Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba, que era
baseado em distribuição de fórmulas para nutrição enteral.
23
3 OBJETIVOS
Estabelecer o perfil de pacientes usuários das Unidades de
Saúde de Curitiba em terapia nutricional domiciliar antes da implantação do
Programa de Atenção Nutricional a Pacientes com Necessidades Especiais de
Alimentação da SMS.
24
4 MATERIAL E MÉTODOS
O projeto teve aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da
Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba conforme parecer em anexo.
Este estudo é retrospectivo, foi utilizado os dados dos
pacientes usuários das Unidades de Saúde do município de Curitiba que estavam
Terapia Nutricional Domiciliar antes da implantação do Programa de Atenção
Nutricional a Pacientes com Necessidades Especiais de Alimentação. Estes dados
foram coletados por nutricionistas da SMS em junho e julho de 2006, com o objetivo
de se fazer um levantamento da população assistida pela Secretaria da Saúde com
dieta enteral domiciliar. Os dados estavam digitados em planilha do Microsoft Excel
e foram analisados de acordo com os seguintes critérios:
- faixa etária: crianças <10 anos; adolescentes 10 a 19 anos; adultos 20 a 59
anos e idosos = 60 anos;
- estado nutricional de acordo com percentil peso/idade em crianças menores
de 2 anos (NCHS, 1977), IMC/idade em indivíduos de 2 a <20 anos (CDC,
2000) e IMC para adultos (OMS, 1995) e idosos (LIPSCHITZ, 1994);
- vias de acesso da nutrição enteral;
- doenças de base;
- fórmulas administradas.
25
5 RESULTADOS
Foram avaliados 228 pacientes, sendo 124 do sexo
masculino e 104 do sexo feminino. Sete pessoas foram excluídas, pois haviam
informações registradas de forma duvidosa no banco de dados.
A distribuição de acordo com a faixa etária foi de 121 (53%)
com idade < 10 anos; 34 (15%) entre 10 e 19 anos; 30 (13%) entre 20 a 59 anos e
43 (19%) = 60 anos, conforme pode ser observado no Gráfico 1.
GRÁFICO 1. DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES EM TERAPIA NUTRICIONAL
ENTERAL DOMICILIAR DAS UNIDADES DE SAÚDE DE
CURITIBA DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
53%
Crianças
15%
13%
Adolescentes
Adultos
19%
Idosos
De acordo com o Gráfico 2, as vias de acesso para nutrição enteral
foram: 132 (58%) oral, 66 (29%) gastrostomia, 15 (7%) mista (oral e gastrostomia),
14 (6%) sonda nasogástrica e 1 (0,4%) jejunostomia.
26
GRÁFICO 2. VIAS DE ACESSO PARA NUTRIÇÃO ENTEAL DE PACIENTES
EM TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL DOMICILIAR DAS
UNIDADES DE SAÚDE DE CURITIBA
58%
29%
0,4%
Na
so
gá
str
ica
Jej
un
os
tom
ia
Or
al
6%
Mis
ta
7%
Ga
str
os
tom
ia
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
As doenças de base mais freqüentes são: neurológicas 108
(43,4%), intolerância a lactose 29 (11,6%) e neoplasias 22 (8,8%). Na Tabela 1 são
apresentadas a distribuição das doenças de base dos pacientes avaliados nos
domicilios. A paralisia cerebral aparece separada das doenças neurológicas apenas
para enfatizar o grande número de pessoas com esse diagnóstico (22,5%).
Ao analisar o banco de dados, algumas pessoas tinham
registro de duas doenças de base, ambas foram consideradas e o percentual que
aparece ao lado do “n” na tabela 3 foi calculado com base em 248 registros e não
em 228 que é o número da amostra total.
TABELA 1 - DOENÇAS DE BASE DOS PACIENTES EM TERAPIA NUTRICIONAL
ENTERAL DOMICILIAR DAS UNIDADES DE SAÚDE DE CURITIBA
n
%
Paralisia cerebral
56
22,5%
Doenças Neurológicas
52
20,9%
Intolerância a lactose
29
11,6%
Neoplasias
22
8,8%
Desnutrição
18
7,2%
Diabetes
11
4,4%
Insuficiência renal crônica
7
2,8%
Cardiopatia
7
2,8%
Síndrome de West
7
2,8%
Doenças intestinais
3
1,2%
Miopatia
3
1,2%
Alergia proteína do leite de vaca
2
0,8%
Outros
31
12,5%
27
As doenças representadas por “outros” na tabela acima são
muito variadas, como exemplo podemos citar: fibrose cística, estenose de traquéia,
glomerulonefrite esclerosante, meningite, Síndrome de Lenox Sotois, Síndrome de
Wemer Hoffman, pneumonia aspirativa, doença mitocondrial, prematuridade etc.
Avaliando o estado nutricional dos pacientes, encontramos 95
(41,6%) eutróficos. Na população de crianças, praticamente a metade (49%) tem seu
peso dentro da faixa da normalidade segundo percentil peso/idade (NCHS, 1997)
para aquelas menores de 2 anos e de acordo com IMC/idade para crianças de 2 a 9
anos (CDC, 2000). As demais crianças são consideradas baixo peso (35%) e em
menor percentagem sobrepeso/obesidade (16%).
A maioria dos adolescentes tem baixo peso (58%), sendo
38% eutróficos e apenas 3,4% com sobrepeso/obesidade. Distribuição semelhante é
observada no grupo dos idosos, 67,5% apresentam baixo peso, 29,7% eutrofia e
2,7% sobrepeso/obesidade.
No caso dos adultos, a maioria (65,3%) está com o peso
considerado normal e 34,6% são baixo peso. Não há sobrepeso/obesidade nessa
população.
A classificação do estado nutricional encontra-se no Gráfico 3.
GRÁFICO 3. CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL POR FAIXA
ETÁRIA DOS PACIENTES EM TERAPIA NUTRICIONAL
ENTERAL DOMICILIAR DAS UNIDADES DE SAÚDE DE
CURITIBA.
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
Crianças
Baixo peso
Adolescentes
Eutrofia
Adultos
Idosos
Sobrepeso/Obesidade
28
Quanto a complexidade das dietas industrializadas, as
poliméricas são as mais utilizadas por 151 (66,2%) indivíduos. Seguidas pelas dietas
isentas de lactose, 34 (14,9%) pessoas. Os suplementos alimentares hipercalóricos
são utilizados por 28 (12,2%) pacientes. Quatro (1,7%) crianças recebiam dietas
oligoméricas e 1 (0,4%) pessoa suplemento especializado para a doença renal
(GRÁFICO 4).
GRÁFICO 4. FÓRMULAS UTILIZADAS PELOS PACIENTES EM TERAPIA
NUTRICIONAL ENTERAL DOMICILIAR DAS UNIDADES DE
SAÚDE DE CURITIBA.
1,7%
0,4%
12,2%
Poliméricas
Isenta de lactose
14,9%
Suplemento
Oligoméricas
66,2%
Suplemento
especializado
29
6 DISCUSSÃO
Não existe predomínio de sexo nos pacientes submetidos a
terapia nutricional enteral, isso pode ser observado nos estudos de Planas e
colaboradores (2006), Hebuterne et al. (2003) e Planas, Castellá e Garcia Luna et al.
(2003). Esse achado vai de encontro com o presente estudo.
Em relação a faixa etária, no estudo de Planas et al. (2003), o
número de pacientes é diretamente proporcional a idade. De acordo com Moreno
Villares (2004), 30% dos pacientes tem menos de 20 anos e ao redor de 50% tem
mais de 60 anos. No estudo multicêntrico de Hebuterne et al. (2003)
aproximadamente 55% dos pacientes iniciaram a TND com mais de 65 anos. Os
resultados desse estudo, demonstram um número maior de pessoas com menos de
20 anos (68%), 19% de idosos e os adultos aparecem somente com 13%. Diante
disso, uma das hipóteses que poderia ser investigada seria o tempo de sobrevida
dos idosos após o início da TND. Apesar da idade não parecer influenciar na
mortalidade (SCHNEIDER et al., 2001). Outro aspecto que poderia ser levado em
consideração para uma explicação de termos poucos idosos em TN seria a grande
prevalência de pacientes com câncer, que poderia estar causando maiores óbitos de
pessoas da faixa geriátrica, já que é sabido que a sobrevida de pacientes com esse
diagnóstico dificilmente chega a um ano após a alta (HAWARD et al., 1995). A falta
de assistência domiciliar também poderia estar possibilitando maiores índices de
mortalidade na população idosa, que teoricamente já são considerados um grupo
vulnerável as complicações e juntamente com o não acompanhamento da equipe de
saúde em nível domiciliar impossibilita intervenções em tempo certo. Porém, não foi
o objetivo desse estudo, e os óbitos anteriores a essa pesquisa não foram
registrados.
Evidências científicas revelam que na maioria dos países a
administração da dieta é através de uma gastrostomia (HEBUTERNE et al., 2003).
De acordo com PLANAS, CASTELLÁ e GARCIA LUNA (2003) 50% recebem dieta
por via oral na Espanha. Segundo Planas et al. .(2003), a via oral foi a mais utilizada
em 54,7% dos casos e em seguida as nasoenterais (26,6%), dessas a nasogástrica
representa a maioria (26,3%). No presente trabalho 58% tem a via oral preservada e
29% usam a via gastrostomia. Esse alto percentual de gastrostomia revela que
esses pacientes iniciaram a terapia nutricional há um período mais logo.
30
As enfermidades neurológicas e neoplásicas são descritas na
literatura em diversas oportunidades como sendo as mais freqüentes (MORENO
VILLARES, 2004; PLANAS et. al, 2003; HEBUTERNE et al., 2003; PLANAS et al.,
2003). No estudo multicêntrico de Herbuterne et al. (2003), câncer de cabeça e
pescoço aparecem com maior freqüência. Essas mesmas doenças foram
encontradas em quase em metade da população estudada (47,3%).
Os altos percentuais de desnutrição encontrados nesse
estudo; 35% em crianças, 58,6% em adolescentes, 34,6% em adultos e 67,5% em
idosos; poderia ser justificado por serem pessoas em TND sem o acompanhamento
periódico de profissionais no domicílio. Na época da coleta dos dados dessa
pesquisa não havia nenhum programa que contemplasse a assistência para os
pacientes das Unidades de Saúde de Curitiba em nível domiciliar, apenas o
fornecimento de dietas pelo SUS.
Corroborando com os nossos achados, a fórmula polimérica
foi a fórmula de nutrição enteral mais utilizada no estudo de Planas et al. (2003), por
80,1% das pessoas atendidas no domicílio. Isso vem de encontro com as patologias
de base encontradas, que não sugerem problemas gastrointestinais de imediato.
Trata-se de uma população que necessita de acompanhamento periódico por
uma equipe multiprofissional para evitar intercorrências e possibilitar intervenções
precoces. Deve haver a expansão do serviço domiciliar como apoio para a
hospitalização.
O sucesso da nutrição enteral domiciliar depende do
fornecimento do suporte nutricional adequado e do seguimento dos cuidados ao
paciente, da família e dos profissionais da saúde envolvidos. O monitoramento da
nutrição enteral fora do ambiente hospitalar é um aspecto fundamental dos cuidados
ao paciente porque assegura que os requerimentos nutricionais do paciente sejam
atingidos, permite que se avalie a eficácia do plano de tratamento e que se faça a
detecção precoce de complicações (MADIGAN et al., 2003).
A TND prolonga consideravelmente a vida de pacientes que
tem como destino a desnutrição (PACCAGNELLA et al., 2007).
Após a coleta dos dados usados nesse estudo, mais
precisamente no segundo semestre de 2006, a Secretaria Municipal da Saúde de
Curitiba realizou a contratação de nutricionistas para trabalharem com o
acompanhamento domiciliar de pacientes em nutrição enteral. Observou-se a grande
31
demanda desses pacientes e a problemática do não acompanhamento dos mesmos
bem como as conseqüências já mencionadas nesse trabalho, que apenas recebiam
dietas para nutrição enteral. O programa que antes era chamado de Programa de
Distribuição de Leites e Dietas Enterais da SMS passou a se chamar Programa de
Atenção Nutricional a Pacientes com Necessidades Especiais de Alimentação. O
foco passou a ser a atenção ao paciente e não mais a distribuição de produtos como
era antes da contração das nutricionistas. O levantamento desse perfil de pacientes
do presente estudo contribuiu para justificar a necessidade da contração de
nutricionistas pela SMS de Curitiba.
32
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os usuários das Unidades de Saúde em Terapia Nutricional
(TN) Domiciliar são na maioria do sexo masculino, crianças, com alimentação
predominando a via oral seguida pela gastrostomia e utilizam dieta polimérica.
As doenças de base mais freqüentes são as neurológicas. Os
idosos e adolescentes são os grupos que apresentam maior prevalência de baixo
peso enquanto os adultos e crianças apresentam maiores percentagens de eutrofia.
.
33
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