anexo i - projeto básico

Tabela de Procedimentos Odontológicos
Código
Diagnóstico
102
110
120
130
Consulta de controle
Consulta inicial (exame clínico e orçamento)
Consulta de emergência
Perícias inicial e final
140
Falta (atendimento não desmarcado até o prazo de 4 horas antes do horário
agendado, que não apresente justificativa, deverá ser atestado pelo beneficiário,
que arcará com 100% do custeio do procedimento) - deverá ser cobrada
juntamente com o tratamento.
Código
Radiologia
210
220
230
240
250
260
270
280
290
300
310
320
330
340
350
360
370
380
RX periapical
RX BITE-WING (interproximal)
RX oclusal
RX postero-anterior
RX da ATM série completa (3 incidências)
RX panorâmica
Telerradiografia com traçado computadorizado
Telerradiografia sem traçado
RX da mão (Carpal)
Modelos ortodônticos (par)
"Slides" (unidade) - máximo de 05 unidades
Fotos (unidade) - máximo de 03 unidades
Panorâmica com traçado
Tomografia linear com 1 corte
Tomografia linear com 2 cortes
Tomografia linear com 3 cortes
Tomografia linear com 4 cortes
Documentação em disquete
Anexo Ato Deliberativo nº 18
-1-
Vide observ. nº
Carência
Perícia
1 19 31 32
20
3 4
5
Valor
em R$
35,00
35,00
53,00
26,00
35,00
Vide observ. nº
6 e7
6e7
7
7
7
7
7
7
7
7 e 42
7
7
7
7
7
7
7
7
Carência
Perícia
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Valor
em R$
7,00
7,00
16,00
34,00
74,00
35,00
47,00
34,00
40,00
39,00
7,00
7,00
58,00
60,00
120,00
180,00
240,00
18,00
Tabela de Procedimentos Odontológicos
390
Documentação ortodôntica (01 panorâmica, 01 telerradiografia com traçado, 01
par de modelos ortodônticos, 03 fotos, 05 slides)
7
391
Tomografia Computadorizada para 1 segmento (4 dentes)
7
e
52
Inicial
135,00
392
Tomografia Computadorizada para 2 segmentos (8 dentes)
7
e
52
Inicial
225,00
393
Tomografia Computadorizada para 3 segmentos (12 dentes)
7
e
52
Inicial
315,00
394
Tomografia Computadorizada da articulação têmporo-mandibular - ATM unilateral
7
Inicial
135,00
395
Tomografia Computadorizada da articulação têmporo-mandibular - ATM bilateral
7
Inicial
225,00
396
Tomografia Computadorizada dos seios da face
7
Inicial
225,00
Código
410
420
430
Testes e Exames de Laboratório
Teste de risco de cárie
Teste de fluxo salivar
Halitometria
Código
169,00
Vide observ. nº
Carência
Perícia
Final
Final
Final
48
Prevenção
Vide observ. nº
Carência
Perícia
Valor
em R$
26,00
25,00
25,00
Valor
em R$
510
520
530
Profilaxia (polimento coronário – 4 hemiarcadas)
Orientação de higiene bucal
Aplicação de flúor (não inclui profilaxia)
10
10
9 e 10
6 meses
6 meses
6 meses
36,00
22,00
20,00
540
Controle de placa bacteriana – por sessão (máximo de 02 sessões)
9 e 10
6 meses
19,00
550
Tratamento de gengivite (duas hemiarcadas)
9, 10 e 49
6 meses
47,00
Vide observ. nº
Carência
43
15
1 ano
1 ano
Inicial
Final
23,00
22,00
14 e 44
1 ano
Inicial
Final
27,00
16
1 ano
Inicial
Final
19,00
Código
Odontopediatria
610
620
Aplicação tópica de flúor (verniz – 4 hemiarcadas)
Aplicação de selante (por elemento)
630
Aplicação de selante (técnica invasiva – por elemento)
650
Remineralização (fluorterapia, 4 hemiarcadas, por sessão, máximo de 4 sessões)
Anexo Ato Deliberativo nº 18
-2-
Perícia
Valor
em R$
Tabela de Procedimentos Odontológicos
660
Adequação do meio bucal com ionômero de vidro/IRM – por hemiarcada
1 ano
Inicial
Final
54,00
680
690
700
Restauração a ionômero de vidro (1 face)
Restauração preventiva (ionômero + selante)
Coroa de aço
1 ano
1 ano
1 ano
Inicial
Inicial
Inicial
Final
Final
Final
47,00
34,00
59,00
710
Capeamento pulpar em decíduos (excluindo restauração final)
1 ano
Final
36,00
720
721
730
740
750
760
770
Pulpotomia
Restauração provisória (urgência)
Tratamento endodôntico em decíduos
Exodontia de decíduos
Mantenedor de espaço (fixo ou removível)
Placa de mordida miorrelaxante
Plano inclinado
Final
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
47,00
32,00
116,00
28,00
93,00
144,00
105,00
780
Condicionamento em odontopediatria por sessão (máximo duas sessões)
1 ano
790
800
Ulotomia
Ulectomia
1 ano
1 ano
810
Restauração de amálgama – 1 face
45
820
830
840
Restauração de amálgama – 2 faces
Restauração de amálgama – 3 faces
Restauração de amálgama – 4 faces
850
Núcleo de preenchimento em ionômero de vidro
860
Final
Inicial
Inicial
Inicial
Final
Final
Final
35,00
Final
Final
47,00
47,00
1 ano
Final
32,00
45
45
45
1 ano
1 ano
1 ano
Final
Final
Final
38,00
44,00
57,00
13
1 ano
Inicial
Final
52,00
Restauração resina fotopolimerizável classe I, V e VI
1 ano
Inicial
Final
37,00
870
Restauração resina fotopolimerizável classe III - dentes anteriores
1 ano
Inicial
Final
40,00
880
890
891
893
894
Restauração resina fotopolimerizável classe IV e II
Faceta em resina
Arco lingual de Nance
Placa lábio-ativa
Quadri-hélice ou Expansor fixo tipo Haas
46
46
46
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Final
Final
Final
Final
Final
56,00
86,00
177,00
155,00
228,00
895
Placa de Hawley e aparelhos para pequenos movimentos
46
1 ano
Inicial
Final
177,00
Anexo Ato Deliberativo nº 18
-3-
Inicial
Inicial
Tabela de Procedimentos Odontológicos
896
897
Grade palatina fixa
Grade palatina móvel
Código
Dentística
46
46
1 ano
1 ano
Vide observ. nº
Carência
Inicial
Inicial
Final
Final
Perícia
177,00
101,00
Valor
em R$
910
920
930
940
950
960
Restauração de amálgama – 1 face
Restauração de amálgama – 2 faces
Restauração de amálgama – 3 faces
Restauração de amálgama – 4 faces
Restauração de amálgama pim
Restauração resina fotopolimerizável classe I, V e VI
12
12
12
12
12
12
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
Inicial
Final
32,00
38,00
44,00
57,00
63,00
37,00
970
Restauração resina fotopolimerizável classe III - dentes anteriores
12
1 ano
Inicial
Final
40,00
980
990
1030
1040
1050
1060
1070
1080
12
12
13
13
13
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Final
Final
Final
Final
Final
56,00
86,00
52,00
40,00
40,00
30,00
5,00
67,00
17
1 ano
Inicial
Final
210,00
1100
Restauração resina fotopolimerizável classe IV e II
Faceta em resina
Núcleo de preenchimento em ionômero de vidro
Núcleo de preenchimento em resina
Núcleo de preenchimento em amálgama
Desgaste seletivo (quatro hemiarcadas)
Pinos de retenção (excluindo a restauração)
Microabrasão do esmalte (por elemento)
Clareamento caseiro (por arcada) - somente nos casos de má-formação de
esmalte
Aplicação de selante (por elemento)
15
1 ano
Inicial
Final
22,00
1110
Aplicação de selante (técnica invasiva por elemento)
1 ano
Inicial
Final
27,00
1130
Remineralização (fluorterapia) – 4 hemiarcadas,
sessões
1 ano
Inicial
Final
19,00
1140
Adequação do meio bucal com ionômero de vidro por hemiarcada/IRM
1 ano
Inicial
Final
54,00
1150
1160
1162
Restauração a ionômero de vidro (1 face)
Restauração provisória (urgência)
Placa de mordida miorrelaxante
1 ano
Inicial
Final
2 anos
Inicial
Final
47,00
32,00
144,00
1090
Código
Anexo Ato Deliberativo nº 18
Endodontia
-4-
por sessão,
14 e 44
máximo de 4
16
12
Vide observ. nº
Carência
Perícia
Valor
em R$
Tabela de Procedimentos Odontológicos
2010
2020
2030
2050
2060
2070
2090
2100
2110
2120
2130
2140
Tratamento endodôntico de Incisivo/Canino
Tratamento endodôntico de Pré-Molar
Tratamento endodôntico de Molar
Retratamento endodôntico de Incisivo/Canino
Retratamento endodôntico de Pré-Molar
Retratamento endodôntico de Molar
Tratamento de perfuração
Remoção de Núcleo Intrarradicular (por elemento)
Capeamento pulpar (excluindo restauração final)
Pulpotomia
Clareamento ou Recromia (por elemento)
Preparo para núcleo intrarradicular
2150
Tratamento de dentes com rizogênese incompleta por sessão
2160
Urgência endodôntica (independente da seqüência do tratamento)
2171
2172
2173
2174
Troca de curativo, irrigação, aspiração e medicação intracanal (até dois para o
mesmo dente)
Restauração provisória de urgência
Coroa Provisória
Remoção de corpo estranho intracanal
Remoção de restaurações metálicas e coroas
2175
Drenagem intra-oral de abscesso com colocação de dreno
2176
Cirurgia para remoção de cisto
2177
Sutura intrabucal quando não acompanhada de outra cirurgia
2178
Curetagem apical (não pode ser associada à apicetomia)
2170
Código
18, 22, 23
18, 22, 23
18, 22, 23
22, 23
22, 23
22, 23
22
22
22
20 22
22
22
2 anos
2 anos
2 anos
2 anos
2 anos
2 anos
2 anos
2 anos
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
100,00
139,00
210,00
123,00
169,00
284,00
64,00
60,00
46,00
47,00
90,00
30,00
2 anos
2 anos
Inicial
22
2 anos
inicial
Final
35,00
Final
53,00
2 anos
Final
25,00
2 anos
2 anos
Final
Final
Final
Final
32,00
54,00
33,00
27,00
Final
76,00
2 anos
Final
94,00
2 anos
Final
63,00
22
2 anos
Final
61,00
Vide observ. nº
Carência
20 22
22
22
21
22
Periodontia
Perícia
Valor
em R$
3010
Tratamento não cirúrgico da periodontite leve por hemiarcada
49 e
50
Inicial
Final
47,00
3020
Tratamento não cirúrgico da periodontite avançada por segmento
29 49 e 50
Inicial
Final
47,00
Anexo Ato Deliberativo nº 18
-5-
Tabela de Procedimentos Odontológicos
3030
Tratamento de processo agudo – por elemento
3040
Controle de placa bacteriana – por sessão (máximo de 03 sessões)
3050
Dessensibilização dentária por segmento
3060
Imobilização dentária com resina fotopolimerizável (3 dentes)
3070
3080
3100
3110
3120
3130
3140
3150
3160
3170
3180
3190
3200
Desgaste seletivo (quatro hemiarcadas)
Remoção de fatores de retenção
Proservação pré-cirúrgica (tratamento global)
Gengivectomia – por segmento
Cirurgia retalho – por segmento
Sepultamento radicular – por raiz
Cunha distal
Extensão de vestíbulo – por segmento
Enxerto pediculado – por elemento
Enxerto livre por elemento
Frenectomia
Bridectomia
Odonto-secção – por elemento
3210
Final
49,00
Inicial
Final
19,00
25 e 29
Inicial
Final
28,00
26
Inicial
Final
68,00
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
30,00
42,00
41,00
91,00
93,00
93,00
92,00
93,00
92,00
117,00
77,00
77,00
93,00
Amputação radicular sem obturação retrógrada – por raiz
Inicial
Final
93,00
3220
Amputação radicular com obturação retrógrada – por raiz
Inicial
Final
107,00
3230
Manutenção do tratamento cirúrgico (tratamento global)
Final
39,00
3232
Tratamento periodontal com uso de Barreira, enxerto de osso autógeno, materiais
enxertantes e outros (não poderá ser cobrado em conjunto com o código 3120 cirurgia de retalho)
Inicial
Final
286,00
3280
Aumento de Coroa Clínica (por elemento)
Inicial
Final
98,00
Código
4010
4020
Prótese
Planejamento em prótese (modelos de estudo – par, montagem em articulador
semi-ajustável)
Enceramento de diagnóstico por elemento
Anexo Ato Deliberativo nº 18
-6-
24
27
51
29 e 54
28 29 e 54
29
53
Perícia
Valor
em R$
Vide observ. nº
Carência
30 e 33
2 anos
Inicial
Final
48,00
2 anos
Inicial
Final
16,00
Tabela de Procedimentos Odontológicos
4030
4040
4060
4080
4081
4082
4090
4100
4110
4120
4130
4131
4140
4150
4160
4170
4180
4190
4200
4210
Ajuste Oclusal protético por sessão
Restauração metálica fundida
Remoção de restaurações metálicas e coroas
Recolocação de restauração metálica fundida, coroas, cerômeros e prótese fixa
(por elemento)
Núcleo metálico fundido
Núcleo rosqueável intra canal pré-fabricado
Núcleo cerâmico
Coroa provisória
Coroa provisória prensada em resina
Reembasamento e repreparo de coroa provisória
Coroa de jaqueta acrílica
Coroa de jaqueta de cerâmica pura
Coroa In Ceram
Coroa metalo-cerâmica
Coroa de Venner
Coroa total metálica
Coroa 3/4 ou 4/5
Facetas laminadas de porcelana
Prótese fixa por elemento, metalo-cerâmica
Prótese fixa por elemento, metalo-plástica
Prótese fixa adesiva direta
4220
Prótese fixa adesiva indireta metalo-cerâmica, 3 elementos
33
2 anos
Inicial
Final
660,00
4230
Prótese fixa adesiva indireta metalo-plástica, 3 elementos
33
2 anos
Inicial
Final
472,00
4231
Prótese fixa adesiva indireta metal free, 3 elementos
33 e 39
2 anos
Inicial
Final
708,00
4240
Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos
2 anos
Inicial
Final
347,00
4250
4260
4270
4280
Prótese parcial removível com grampos bilateral
Prótese parcial removível para encaixes
Encaixe fêmea ou macho por elemento
Reembasamento de prótese removível
2 anos
2 anos
2 anos
2 anos
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Final
Final
Final
Final
595,00
643,00
297,00
104,00
4070
Anexo Ato Deliberativo nº 18
-7-
33
2 anos
2 anos
38
2 anos
33
33
33, 36 e 39
37
37
37
33
33
33 e 39
33
33
33
33
33
33
33
33
2 anos
2 anos
2 anos
Inicial
Inicial
Inicial
2 anos
2 anos
2 anos
2 anos
2 anos
2 anos
2 anos
2 anos
2 anos
2 anos
2 anos
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
98,00
93,00
93,00
57,00
126,00
20,00
143,00
415,00
415,00
349,00
252,00
169,00
151,00
360,00
392,00
321,00
155,00
Inicial
Final
Final
Final
41,00
143,00
27,00
Final
23,00
Final
Final
Final
Final
Final
Tabela de Procedimentos Odontológicos
4290
4300
4310
4311
Prótese total
Prótese total caracterizada
Prótese total imediata
Prótese total sobre implante
4320
Reembasamento de prótese total ou parcial
4330
4340
4350
4370
4381
4382
Casquete de moldagem
Ponto de solda
Guia cirúrgico para prótese imediata
Jig ou Front – Platô
Conserto em prótese total ou removível inclusive reparo e/ou substituição de
elementos
Inlays e Onlays em cerômero
Prótese sobre implante (por elemento)
Código
Cirurgia
4380
33
5010
5020
5030
5050
5060
5070
5080
5090
5100
5110
Exodontia
Exodontia + Retalho
Exodontia raiz residual
Ulotomia
Biopsia de cavidade bucal
Sulcoplastia por arcada
Cirurgia para torus palatino
Cirurgia para torus unilateral
Cirurgia para torus mandibular bilateral
Apicetomia de caninos ou incisivos
5120
5130
5140
5150
5160
5170
5180
5190
2 anos
2 anos
2 anos
2 anos
2 anos
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Final
Final
Final
Final
677,00
830,00
505,00
1300,00
Inicial
Final
109,00
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Final
Final
Final
Final
30,00
56,00
93,00
41,00
Final
50,00
Final
Final
232,00
600,00
2 anos
33
33
Vide observ. nº
Carência
Inicial
Inicial
Perícia
47,00
56,00
47,00
47,00
72,00
80,00
97,00
70,00
120,00
96,00
Apicetomia de canino ou incisivo com obturação retrógrada
Final
107,00
Apicetomia de pré-molar
Apicetomia de pré-molar com obturação retrógrada
Apicetomia de molar
Apicetomia de molar com obturação retrógrada
Frenectomia labial superior
Frenectomia lingual
Correção de bridas musculares
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
118,00
129,00
140,00
152,00
71,00
71,00
77,00
-8-
Inicial
Inicial
Inicial
Valor
em R$
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Anexo Ato Deliberativo nº 18
40 e 47
40 e 47
40
2 anos
2 anos
Inicial
Inicial
Tabela de Procedimentos Odontológicos
5200
5210
5220
5230
5240
Remoção de dentes inclusos ou impactados
Cirurgia de osteoma e odontoma
Cirurgia de cisto de desenvolvimento
Marzupialização de cisto
Remoção de corpo estranho no seio maxilar
5260
Final
Final
Final
Final
Final
121,00
99,00
133,00
112,00
112,00
Tratamento cirúrgico de fístula buco-sinusal ou buco-nasal com retalho
Final
112,00
5270
5280
5290
5300
5310
5320
5330
5340
5350
5360
Excisão de glândula sublingual
Excisão de glândula submandibular
Excisão de glândula parótida
Excisão de rânula
Excisão de tumor glândula salivar
Retirada de cálculo salivar
Plástica do canal de Stenon
Excisão de Mucocele
Palentolabioplastia bilateral
Tratamento cirúrgico do lábio leporino
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
306,00
291,00
491,00
84,00
306,00
125,00
294,00
84,00
354,00
276,00
5370
Reconstituição parcial do lábio traumatizado
Final
276,00
5380
5390
Reconstituição total de lábio traumatizado
Redução cirúrgica de luxação de ATM
Final
Final
396,00
270,00
5400
Tratamento cirúrgico para anquilose de ATM (p/lado)
Final
372,00
5410
Tratamento cirúrgico para osteomielite dos ossos da face
Final
336,00
5420
Excisão de sutura de lesão da boca com rotação de retalho
Final
200,00
5430
5440
5450
5460
Suturas simples de face
Suturas múltiplas de face
Incisão de drenagem de abscesso
Maxilectomia com ou sem esvaziamento orbitário
Final
Final
Final
Final
60,00
91,00
40,00
360,00
5470
Osteotomia e Osteoplastia de mandíbula para Prognatismo
Final
433,00
5480
Osteotomia e Osteoplastia de mandíbula para Micrognatismo
Final
372,00
Anexo Ato Deliberativo nº 18
-9-
40
Inicial
Tabela de Procedimentos Odontológicos
5490
Osteotomia e Osteoplastia de mandíbula para Laterognostismo
Final
372,00
5500
5510
5520
Osteotomia e Osteoplastia de maxila tipo Le Fort 1
Osteotomia e Osteoplastia de maxila tipo Le Fort 2
Osteotomia e Osteoplastia de maxila tipo Le Fort 3
Final
Final
Final
372,00
477,00
578,00
5530
Reconstrução total de maxila ou mandíbula com enxerto ósseo ou prótese
Final
491,00
5540
Reconstrução parcial de maxila ou mandíbula com enxerto ósseo ou prótese
Final
433,00
5550
5560
5570
5580
5590
Reconstrução de sulco gengivo-labial
Excisão em cunha de lábio e sutura
Cirurgia de hipertrofia do lábio
Cirurgia para Microstomia
Redução de fratura de ossos próprios do nariz
Final
Final
Final
Final
Final
124,00
99,00
216,00
360,00
360,00
5600
Redução incruenta de fratura unilateral de mandíbula
Final
168,00
5610
Redução cruenta de fratura unilateral de mandíbula
Final
292,00
5620
Redução incruenta de fratura bilateral de mandíbula
Final
204,00
5630
Redução cruenta de fratura bilateral de mandíbula
Final
425,00
5640
Redução cruenta de fratura cominutiva de mandíbula
Final
505,00
5650
5660
5670
5680
5690
5700
5710
5720
5730
5740
5750
Redução de fratura de côndilo mandibular
Fraturas alvéolo-dentárias – redução cruenta
Fraturas alvéolo-dentárias – redução incruenta
Reimplante de dente por elemento
Redução incruenta de fratura Le Fort 1
Redução incruenta de fratura Le Fort 2
Redução incruenta de fratura Le Fort 3
Redução cruenta de fratura Le Fort 1
Redução cruenta de fratura Le Fort 2
Redução cruenta de fratura Le Fort 3
Fraturas complexas do segmento fixo da face
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
372,00
108,00
60,00
96,00
200,00
252,00
336,00
372,00
465,00
531,00
336,00
Anexo Ato Deliberativo nº 18
- 10 -
Tabela de Procedimentos Odontológicos
5760
Fraturas complexas do segmento da face com fixação pericraniana
Final
425,00
5770
Fratura do arco zigomático – redução cirúrgica sem fixação
Final
276,00
5780
Fratura de osso zigomático – redução cirúrgica e fixação
Final
360,00
5790
5800
5810
5820
5830
5840
5850
5860
5870
5880
5890
Osteoplastia zigomático-maxilar
Retirada de fios intra ou trans-ósseos
Retirada de bloqueio maxilo-mandibular
Retirada de ancoragem e cerclagens
Ulectomia
Cirurgia de Cisto
Planejamento pré-operatório
Proservação pré-cirúrgica
Remoção de sutura intrabucal
Colagem de dispositivo ortodôntico
Exposição cirúrgica de dente retido
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
Final
322,00
36,00
33,00
33,00
47,00
88,00
39,00
33,00
13,00
23,00
92,00
5900
Drenagem intra-oral de abscesso, com colocação de dreno
Final
76,00
5910
5920
5930
5940
5950
Remoção de dreno
Tratamento de alveolite
Tratamento de hemorragia
Remoção cirúrgica de implante (por pino)
Remoção cirúrgica de grade periostal
Final
Final
Final
Final
Final
13,00
33,00
63,00
89,00
253,00
5960
Curetagem apical (não pode ser associada à apicetomia)
Final
61,00
5970
5980
6000
6010
Colocação de Barra de Erich (por arcada)
Remoção de Barra de Erich (por arcada)
Bloqueio maxilo-mandibular
Preparo de enxerto ósseo autógeno
Final
Final
Final
Final
101,00
76,00
38,00
202,00
6020
Reconstrução de rebordo alveolar com enxerto ósseo autógeno por hemi-arco
Final
202,00
6030
6040
Cateterismo de glândula salivar
Remoção de hiperplasia de cavidade bucal
Final
Final
121,00
164,00
Anexo Ato Deliberativo nº 18
- 11 -
Inicial
Inicial
Tabela de Procedimentos Odontológicos
ATENÇÃO Quando as perícias inicial e/ou final não forem obrigatórias, fica facultado ao
paciente realizá-las.
Qualquer tratamento que ultrapasse R$ 550,00 deverá ser submetido às perícias
inicial e final.
1
2
3
4
Para efeito de cobrança do código 120, serão considerados Consulta de
Emergência os atendimentos iniciados após as 19 horas até as 7 horas do dia
seguinte, nos dias úteis, e em qualquer horário nos sábados, domingos e
feriados.
Os atendimentos emergenciais serão cobrados considerando o código 120 –
Consulta de Emergência – mais o(s) código(s) do(s) procedimento(s)
emergencial(is) efetivamente realizado(s).
5
Em caso de emergência, a perícia inicial, quando obrigatória, fica dispensada,
devendo a perícia final ser feita sempre que o código do procedimento de
emergência realizado assim a requerer, conforme previsto nesta Tabela.
6
Quando for efetuada solicitação para série radiográfica completa (14 periapicais
e 4 bite-wing ou 14 periapicais), o beneficiário somente poderá realizar os
procedimentos em clínica especializada em radiologia, credenciada ao STFMED.
Somente as clínicas especializadas em radiologia deverão cobrar os
procedimentos radiológicos em Guias de Atendimento - GA, acompanhadas do
pedido odontológico. As demais clínicas deverão fazê-lo nas Guia de
Tratamento Odontológico - GTO, juntamente com o tratamento, quando houver.
Os pedidos odontológicos deverão ser emitidos pelos cirurgiões-dentistas,
constando o dente, a região e o número de películas radiográficas. Não serão
aceitos pedidos em formulário pré-impresso e nem pedidos odontológicos
rasurados.
Os procedimentos de controle de placa, aplicação de flúor e tratamento de
gengivite não serão abonados para outra especialidade quando for previsto
tratamento periodontal concomitantemente com os tratamentos clínicos
protéticos.
7
8
9
Anexo Ato Deliberativo nº 18
Quando da consulta de controle (código 102), deverá ser enviado à perícia laudo
com observações do profissional, discriminando, inclusive, se há necessidade
de encaminhamento do paciente para outras especialidades, juntamente com a
Guia de Atendimento - GA.
As consultas deverão ser faturadas em Guias de Atendimento - GA,
separadamente dos demais procedimentos, que serão faturados na Guia de
Tratamento Odontológico-GTO.
- 12 -
Tabela de Procedimentos Odontológicos
10
11
12
13
14
15
16
Quando houver indicação de reabilitação oral mediante utilização de prótese
fixa, não serão autorizadas restaurações nos dentes envolvidos. A autorização
das restaurações só ocorrerá quando houver opção escrita do paciente para
realização de prótese removível.
Os códigos 850, 1030, 1040 e 1050 somente serão autorizados em dentes que
receberão tratamento protético e/ou após a realização de procedimentos
endodônticos com realização de perícias.
A aplicação de selante (técnica invasiva por elemento – códigos 630 e 1110)
deverá obedecer aos seguintes critérios: erupção e risco de cárie, estando
condicionada à perícia técnica.
As aplicações de selantes associadas às restaurações de resinas
fotopolimerizáveis extensas, como proteção adicional, não serão autorizadas
pelo Tribunal.
A remineralização (códigos 650 e 1130) será de acordo com a avaliação de risco
de cárie do paciente. No máximo, 4 sessões de flúor.
17
Todos os procedimentos necessários à realização do código 1090 estão
incluídos no referido código.
18
Os tratamentos endodônticos com finalidade protética somente serão
autorizados em perícia inicial ou final quando acompanhados de indicação
formal (por escrito) do protesista.
Quando se tratar de consulta de controle no tratamento endodôntico, as
radiografias deverão ser cobradas em Guia de Atendimento - GA, que deverá ser
encaminhada juntamente com laudo.
O procedimento urgência endodôntica (cód. 2160) não poderá ser cobrado em
conjunto com consulta inicial (cód. 110) e pulpotomia (cód. 2120).
19
20
Anexo Ato Deliberativo nº 18
Os tratamentos correspondentes aos códigos de prevenção somente serão
autorizados 2 (duas) vezes no período de 1 (um) ano, observado o intervalo
mínimo de 06 (seis) meses. Se houver indicação para maior número de vezes, o
paciente deverá ser encaminhado para perícia inicial.
Pacientes com indicação de controle periodontal trimestral deverão ser
encaminhados pelo profissional ao periodontista.
21
Se o profissional não for especialista em endodontia, o código 2175 só poderá
ser realizado quando caracterizado tratamento de urgência.
22
Para aprovação dos trabalhos de endodontia, os pacientes deverão ser
encaminhados ao serviço de perícia odontológica do STF, portando as
radiografias inicial e final e o diagnóstico correspondente.
- 13 -
Tabela de Procedimentos Odontológicos
23
Nos planos de tratamento endodôntico, serão autorizadas, no máximo, 04
radiografias por elemento dentário.
24
Se o profissional não for especialista em periodontia, o código 3030 só poderá
ser realizado quando caracterizado tratamento de urgência.
25
O código 3050 deverá ter indicação no odontograma e justificativa formal (por
escrito).
26
Se o profissional não for especialista em periodontia, o código 3060 só poderá
ser realizado quando caracterizado tratamento de urgência por trauma,
observado em perícia final, ou quando solicitado por escrito pelo periodontista.
27
O código 3080 somente será autorizado quando apresentada justificativa pelo
profissional e houver identificação do fator de retenção no odontograma da
GTO.
Se o profissional não for especialista em periodontia, o código 3120 somente
poderá ser realizado quando houver indicação de aumento de coroa clínica.
28
29
Cada arcada tem 3 segmentos.
30
Os tratamentos protéticos somente serão autorizados após a liberação pelo
periodontista que realizou o tratamento e formalizada por meio de laudo.
31
Os controles trimestrais de tratamentos periodontais deverão ser encaminhados
para perícias inicial e final.
32
Os procedimentos na especialidade de prótese terão a garantia mínima de dois
anos, desde que o paciente comprove controle semestral, por meio da consulta
de controle.
Para aprovação dos trabalhos de prótese, os pacientes deverão ser
encaminhados ao serviço de perícia odontologica do STF, portando as
radiografias inicial e final realizadas em clínicas especializadas em radiologia,
com o laudo correspondente.
Não serão autorizadas trocas de trabalhos protéticos e restauradores apenas
por indicação estética.
33
34
Anexo Ato Deliberativo nº 18
35
O orçamento deverá ser planejado em única etapa. Os casos excepcionais serão
avaliados pela perícia odontológica do serviço de saúde do STF.
36
O núcleo cerâmico (código 4082) só poderá ser realizado em dentes anteriores.
- 14 -
Tabela de Procedimentos Odontológicos
37
38
39
40
Para os procedimentos de códigos 4082, 4131 e 4231 o profissional deverá
apresentar cópia da nota fiscal do laboratório de prótese indicando o produto
utilizado no trabalho e o número do lote.
Para os códigos 5010, 5020, 5030 e 5200, o paciente deverá comparecer às
perícias inicial e final munido de radiografias pré e pós-tratamento.
41
Os tratamentos de complicações pós-cirúrgicas estão incluídos nos custos dos
procedimentos.
42
O código 300 poderá ser realizado em crianças de até 13 anos incompletos,
para a confecção de aparelhos ortodônticos preventivos e/ou interceptativos.
43
A aplicação tópica de flúor (verniz – 4 hemiarcadas) – código 610 – somente será
liberada de seis em seis meses nos casos em que o paciente esteja em
tratamento ortodôntico ou que apresente alto risco de cárie.
44
A aplicação de selante (técnica invasiva) – código 630 – deverá obedecer aos
seguintes critérios: idade do paciente (até 13 anos incompletos), erupção e risco
de cárie, estando condicionada à apreciação do serviço de perícia.
45
Para os códigos 810 a 840 o beneficiário deverá apresentar o RX inicial quando
da realização da perícia final.
46
Os códigos 891 a 897 somente serão pagos para tratamentos interceptativos
e/ou preventivos, sendo vedado o pagamento desses procedimentos quando
forem partes integrantes de tratamentos ortodônticos corretivos. Deverá
constar na GTO laudo do profissional para realização da perícia inicial.
Para dentes decíduos retidos e/ou anquilosados, poderão ser registrados na
GTO os códigos 5010 ou 5020.
47
Anexo Ato Deliberativo nº 18
As coroas provisórias imediatas estão liberadas nas reabilitações protéticas,
sendo uma para cada elemento: os reembasamentos desses provisórios e dos
prensados serão abonados no máximo duas vezes, com a justificativa do
profissional e anuência do paciente.
A cimentação de próteses no período de 2 (dois) anos após o tratamento está
incluída na garantia do tratamento.
48
O código 430 será executado somente pelo periodontista (encaminhar laudo
para perícia final).
49
Os códigos 3010 – bolsas de até 4mm – e 3020 – bolsas acima de 4mm – não
serão autorizados para a mesma região quando associados ao código 550.
- 15 -
Tabela de Procedimentos Odontológicos
50
Para a autorização dos procedimentos 3010 e 3020, os pacientes deverão ser
encaminhados para perícia inicial portando documentação radiográfica.
51
53
O código 3100 somente será autorizado quando no preparo básico não estiver
incluído o tratamento cirúrgico, salvo exceções a serem avaliadas pelo serviço
de perícia.
Os exames de tomografia computadorizada para segmentos (códigos 391, 392 e
393) incluem: imagem panorâmica, imagem 3D, imagem axial e cortes
transaxiais das regiões de interesse.
O código 3230 será abonado apenas uma vez para cada procedimento cirúrgico.
54
O código 3110 não será abonado juntamente com o 3120.
52
Anexo Ato Deliberativo nº 18
- 16 -