Código do Serviço
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TABELA ODONTOLÓGICA VIGÊNCIA A PARTIR DE 01/06/2016 ÍNDICE Diagnóstico e Avaliação técnica............................................................................. 3 Radiologia................................................................................................................. 4 Testes e Exames de Laboratório............................................................................ 5 Prevenção................................................................................................................. 6 Odontopediatria....................................................................................................... 7 Dentística ................................................................................................................ 8 Endodontia............................................................................................................... 9 Periodontia............................................................................................................... 10 Prótese...................................................................................................................... 11 Cirurgia..................................................................................................................... 12 Ortodontia................................................................................................................13 a 15 Implantodontia.......................................................................................................... 16 2 Código do Serviço DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO TÉCNICA Valor (R$) 81000065 Consulta Odontológica Inicial 31,16 81000049 Consulta Odontológica de Urgência 37,83 81000073 Consulta Odontológica para Avaliação técnica de Auditoria / Perícia 47,85 81000073 Consulta Odontológica para Avaliação técnica de Auditoria / Perícia 47,85 3 Código do Serviço RADIOLOGIA Valor (R$) 81000421 Radiografia Periapical 10,96 81000375 Radiografia Interproximal – Bite-Wing 10,96 81000383 Radiografia Oclusal 23,28 81000430 Radiografia Postero-anterior 81000340 Radiografia da ATM 81000405 Radiografia Panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) 45,19 81000480 Telerradiografia com Traçado Cefalométrico 67,10 81000472 Telerradiografia 41,08 81000367 Radiografia da mão e punho – carpal 47,92 81000308 Modelos Ortodônticos 50,98 81000456 Slides 9,58 81000278 Fotografia 9,58 81000529 Tomografia Convencional – Linear ou Multi-Direcional Radiografia Panorâmica de Mandíbula / Maxila (ortopantomografia) com Traçado Cefalométrico Protocolo de TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Documentação completa (filme, CD, imagens e laudos). Este valor é considerado para a primeira tomada - por segmento Protocolo de TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Documentação completa (filme, CD, imagens e laudos). Este valor é considerado para tomadas subsequentes - por segmento 150,21 00220142 Protocolo de TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA – unilateral Por área específica da mandíbula (região retromolar) 100,14 00220143 Protocolo de TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Por área específica da mandíbula (mento = queixo) 100,14 00220144 Protocolo de TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA para ATM – unilateral Documentação completa (filme, CD, imagens e laudos). 150,21 81000413 00220140 00220141 41,08 102,70 68,46 68,46 100,14 OBSERVAÇÕES SOBRE RADIOLOGIA 01. Radiografia panorâmica é liberada 01 (uma) por ano, para cada paciente; 02. Os códigos 81000421 e 81000375 - série completa: (14 radiografias periapicais e 04 interproximais), só poderá ser executado por clínicas radiológicas; 03. Slides e fotografias, o número máximo é de 07 (sete) unidades; 04. Os Protocolos de Tomografias Computadorizadas necessitam de autorização prévia da Central de Atendimento da FACEB. 05. Para realização da tomografia computadorizada é necessário apresentar: a solicitação do exame identificando os elementos que serão avaliados, o laudo do implantodontista justificando a necessidade do exame. 4 Código do Serviço TESTES E EXAMES DE LABORATÓRIO Valor (R$) 84000252 Teste de PH Salivar 28,93 84000244 Teste Fluxo Salivar 28,93 5 Código do Serviço PREVENÇÃO Valor (R$) 84000198 Profilaxia – Polimento Coronário 38,94 84000090 Aplicação Tópica de Flúor 31,16 85300047 Raspagem Supra-Gengival 51,73 84000163 Controle de Biofilme (Placa Bacteriana) 27,82 OBSERVAÇÕES SOBRE PREVENÇÃO 01. Os procedimentos de Prevenção tem garantia de 06 (seis) meses. 6 Código do Serviço ODONTOPEDIATRIA Valor (R$) 84000112 Aplicação Tópica de Verniz Fluoretado 36,15 84000074 Aplicação de Selante de Fossulas e Fissuras 22,25 84000058 Aplicação de Selante – Técnica Invasiva 18,30 84000031 Aplicação de Cariostático 27,38 84000201 Remineralizacão 36,31 85100137 Restauração em Ionômero de vidro 22,88 83000135 Restauração Atraumática em dente decíduo 26,32 83000046 Coroa de Aço em dente decíduo 82,16 85100013 Capeamento Pulpar direto 32,03 83000127 Pulpotomia em dente decíduo 54,78 83000151 Tratamento Endodôntico em dente decíduo 66,76 83000089 Exodontia de Decíduos 39,82 81000014 Condicionamento em Odontologia 22,25 82001707 Ulectomia 52,30 87000024 Atividade Educativa para Pais e/ou cuidadores 20,03 OBSERVAÇÕES SOBRE ODONTOPEDIATRIA 01. A aplicação tópica de verniz tem garantia de 06 (seis) meses; 02. A aplicação de selante é por dente e só é autorizado para paciente com idade inferior a 14 (quatorze) anos e somente em molares e pré-molares, independente da técnica. O período de garantia é de 02 (dois) anos; 03. O condicionamento, que é a adaptação da criança ao consultório, é considerado o valor total das sessões. Liberado somente com justificativa, e uma única vez por paciente; 04. A atividade educativa para pais e/ou cuidadores é paga uma única vez para o beneficiário do plano CEB/FACEB. 7 Código do Serviço DENTÍSTICA Valor (R$) 85100099 Restauração de Amálgama - 1 face 32,87 85100102 Restauração de Amálgama - 2 faces 38,34 85100110 Restauração de Amálgama - 3 faces 46,01 85100129 Restauração de Amálgama - 4 faces 58,88 85100196 Restauração de Resina Fotopolimerizável - 1 faces 40,06 85100200 Restauração de Resina Fotopolimerizável - 2 faces 43,40 85100218 Restauração de Resina Fotopolimerizável - 3 ou 4 faces 64,54 85100064 Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável 55,64 00220322 Núcleo de Preenchimento em Ionômero de Vidro 51,18 85400211 Núcleo de Preenchimento 36,03 85300020 85100137 Imobilização Dentária em Dentes Permanentes Restauração em Ionômero de vidro – 1 face 57,86 85100145 Restauração em Ionômero de vidro – 2 faces 51,93 85100153 Restauração em Ionômero de vidro – 3 faces 51,93 51,93 OBSERVAÇÕES SOBRE DENTÍSTICA 01. Para todo tipo de restauração, as faces envolvidas devem estar marcadas no odontograma e especificadas na descrição da GTO-Guia de Tratamento Odontológico; 02. Na dentística, toda a restauração, independente do material utilizado, possui garantia de 02 (dois) anos. 8 Código do Serviço ENDODONTIA 85200166 Tratamento Endodôntico Unirradicular 100,14 85200140 Tratamento Endodôntico Birradicular 166,91 85200158 Tratamento Endodôntico Multirradicular 211,41 85200115 Retratamento Endodôntico Unirradicular 200,29 85200093 Retratamento Endodôntico Birradicular 222,54 85200107 Retratamento Endodôntico Multirradicular 278,18 85200123 Tratamento de Perfuração Endodontica 60,54 85200077 Remoção de Núcleo Intrarradicular 55,64 85100013 Capeamento Pulpar (excluindo restauração final) 35,61 85200042 Pulpotomia 54,78 85200018 Clareamento de Dente Desvitalizado 93,67 85200026 Preparo para Núcleo Intrarradicular 33,38 85200131 Tratamento Endodôntico de Dente com Rizogenese Incompleta Pulpectomia 85200034 Valor (R$) 16,01 47,67 OBSERVAÇÕES SOBRE ENDODONTIA 01. O tratamento endodôntico, bem como o retratamento, tem garantia de 03 (três) anos; 02. Pode ser cobrada separadamente a radiografia para comprovação do preparo para núcleo; 03. O procedimento de pulpotomia somente será autorizado se não houver tratamento endodôntico. 04. O Clareamento somente será autorizado de canino a canino. 9 Código do Serviço PERIODONTIA Valor (R$) 85300039 Raspagem Sub-Gengival / Alisamento Radicular 41,08 00220511 Tratamento não cirúrgico da Periodontite avançada p/seguimento 49,29 85300063 Tratamento de Obscesso Periodontal Agudo 55,64 85300012 Dessensibilização Dentária - p/ segmento 21,14 85300055 Remoção Fatores de Retenção do Biofilme Dental e Placa Bacteriana 82000921 Gengivectomia 130,09 82000417 Cirurgia Periodontal a Retalho 130,09 82000557 Cunha Proximal 82000190 Aprofundamento / Aumento de vestíbulo 82000689 Enxerto Pediculado 122,92 82000662 Enxerto Gengival Livre 122,92 82001073 Odonto-Secção 77,89 82000069 Amputação Radicular s/ Obturação Retrógrada 80,08 82000050 Amputação Radicular c/ Obturação Retrógrada 89,23 34,32 66,76 80,08 OBSERVAÇÕES SOBRE PERIODONTIA 01. Na intervenção cirúrgica periodontal já está incluída a troca de cimento e eventual curativo pós-cirúrgico; 02. Não é permitido cobrar o tratamento não cirúrgico de periodontite leve/avançada e o tratamento de gengivite no mesmo segmento. Também não é autorizado o tratamento não cirúrgico da periodontite junto com tratamento cirúrgico no mesmo segmento; 03. Código 00220511 - para bolsa periodontal acima de 5 mm anotar na GTO as medições das bolsas incluindo a tatarectomia/profilaxia) 10 Código do Serviço PRÓTESE Valor (R$) 85400556 Restauração Metálica Fundida 175,28 85400513 Restauração em Cerâmica Pura - Inlay 410,81 85400521 Restauração em Cerâmica Pura - Onlay 410,81 85400505 Remoção de Trabalho Protético 85400467 Recimentação de Trabalho Protético 85400220 Núcleo Metálico Fundido 85400084 Coroa Provisória sem Pino 57,52 85400076 Coroa Provisória com Pino 144,65 85400475 Reembasamento de Coroa Provisória 85400092 Coroa Total Acrílica Prensada 171,17 85400106 Coroa Total em Cerâmica Pura 492,97 85400157 Coroa Total Metalo-Cerâmica 489,59 85400173 Coroa Total Metaloplástica Resina Acrílica 287,57 85400149 Coroa Total Metálica 191,71 00220626 Coroa 3/4 ou 4/5 178,02 85400181 Faceta em Cerâmica Pura 397,11 85400335 Prótese Parcial Fixa em Metalo Cerâmica 493,37 85400343 Prótese Parcial Fixa em Metalo Plástica 383,43 85400289 Prótese Fixa Adesiva Direta (Prov.) 148,71 85400300 Prótese Fixa Adesiva Indireta Metalo-Cerâmica (até 3 elementos) 684,69 85400319 Prótese Fixa Adesiva Indireta Metalo-Plástica 589,73 85400394 Prótese Parcial Removível Provisória em Acrílico com ou sem Grampos 297,44 85400386 Prótese Parcial Removível com Grampos Bilateral 514,79 85400378 Prótese Parcial Removível com Encaixes de Precisão ou de Semi Precisão 807,93 90090636 Encaixe Fêmea ou Macho por Elemento 311,56 85400483 Reembasamento de Prótese Total ou Parcial - imediato (em consultório) 123,24 85400408 Prótese Total 944,86 85400424 Prótese Total Incolor 944,86 85400416 Prótese Total Imediata 479,28 85400491 Reembasamento de Prótese Total ou Parcial - imediato (em laboratório) 123,24 85400203 Guia Cirúrgico para Prótese Imediata 80,08 85400050 Conserto em Prótese Total (em Consultório e em Laboratório) 47,92 85400262 Pino pré-fabricado 85400246 Órtese Miorrelaxante (Placa Oclusal Estabilizadora) 34,24 22,25 111,27 31,16 93,48 166,91 OBSERVAÇÕES SOBRE PRÓTESE 01. No mesmo dente, no período de garantia, será permitido somente um destes procedimentos: 85400556 ou 85400173 ou 85400106 ou 85400556. 02. Os procedimentos de prótese têm garantia de 03 (três) anos. 11 Código do Serviço CIRURGIA Valor (R$) 82000298 Bridectomia 68,63 82000026 Acompanhamento de Tratamento / Procedimento Cirúrgico em Ontologia 28,79 82000875 Exodontia Simples de Permanente 55,64 82000816 Exodontia a Retalho 72,33 82000859 Exodontia de Raiz Residual 65,73 82000034 Alveoloplastia 56,00 82000239 Biópsia de Boca 65,05 82000247 Biópsia de Glândula Salivar 65,05 82000255 Biópsia de Lábio 65,05 82000263 Biópsia de Língua 65,05 82000271 Biópsia de Mandíbula 65,05 82000280 Biópsia de Maxila 65,05 82001154 Reconstrução de Sulco Gengivo-Labial 82000182 Apicetomia Unirradiculares sem Obturação Retrógrada 122,40 82000174 Apicetomia Unirradiculares com Obturação Retrógrada 144,65 82000085 Apicetomia Birradiculares sem Obturação Retrógrada 155,78 82000077 Apicetomia Birradiculares com Obturação Retrógrada 200,29 82000166 Apicetomia Multirradiculares sem Obturação Retrógrada 222,54 82000158 Apicetomia Multirradiculares com Obturação Retrógrada 255,92 82000883 Frenulectomia Labial 82000905 Frenulotomia Labial 82000891 Frenulectomia Lingual 123,24 82000913 Frenulotomia Lingual 120,51 82001545 Tratamento Cirúrgico de Bridas Constritivas da Região Buco-Maxilo-Facial 202,51 82001286 Remoção de Dentes Inclusos / Impactados 172,47 82001367 Remoção de Odontoma 172,47 77,89 77,89 77,89 82000786 Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos de Tecidos Osseos/Cartinagilosos na Região Buco-Maxilo-Facial-Osteoma Exerese ou Excisão de Cistos Odontológicos 82000794 Exerese ou Excisão de Mucocele 82000778 Exerese ou Excisão de Cálculo Salivar 55,64 82001022 Incisão e Drenagem Extra-Oral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão da Região Buco-Maxilo-Facial 68,63 82001596 164,32 267,31 158,75 OBSERVAÇÕES SOBRE CIRURGIA 01. Não é permitida a cobrança de consulta quando o paciente acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia; retornar para 02. Todo procedimento cirúrgico deve estar acompanhado de radiografia inicial e final para as devidas avaliações técnicas; 03. Quando a exodontia for solicitada por ortodontista, o pedido deve sempre estar anexo à GTO-Guia de Tratamento Odontológico. 12 Código do Serviço ORTODONTIA Valor (R$) 86000098 Aparelho Ortodôntico Fixo 729,62 86000535 Placa Lábio-Ativa (Bumper) 204,74 86000055 Aparelho Extra-Bucal 289,30 83000097 Mantenedor de Espaço Fixo 83000100 Mantenedor de Espaço Removível 86000390 Mentoneira 155,78 86000551 Plano Inclinado 131,45 86000560 Quadrihélice 251,96 86000373 Manutenção de Aparelho Ortodôntico – Aparelho Removível 86000357 Manutenção de Aparelho Ortodôntico – Aparelho Fixo 86000411 Monobloco 436,99 86000462 Placa Hawley 133,52 86000470 Placa Hawley – com Torno Expansor 169,13 86000144 Arco Lingual 133,52 86000209 Contenção Fixa – por Arcada 133,52 86000225 Disjuntor Palatino – Hyrax 222,54 86000233 Disjuntor Palatino – Macnamara 222,54 86000403 Modelador Elástico de Bimler 314,89 86000179 Bionator de Balters 314,89 86000110 Aparelho Ortodôntico Fixo Metálico Parcial 246,49 86000195 Botão de Nance Fixo Superior 243,68 86000314 Grade Palatina Fixa 246,49 86000322 Grade Palatina Removível 149,01 86000578 Regulador de função Frankel 314,89 86000160 Barra Transpalatina Removível 231,74 86000152 Barra Transpalatina Fixa 249,08 86000284 Distalizador tipo Jones Jig 273,87 86000330 Herbst Encapsulado 324,54 86000438 Pistas Diretas de Planas 314,89 86000381 Máscara Facial – Delaire e Tração Reserva 225,88 86000489 Placa de Mordida Ortodôntica 146,74 86000128 86000047 Aparelho Removível com Alças Bionator Invertida ou de Escheler Aparelho de Thurow 314,89 86000250 Distalizador de Hilgers 283,49 89,02 24,26 91,17 91,17 285,96 OBSERVAÇÕES SOBRE ORTODONTIA 01. Cada aparelho é liberado uma única vez para o beneficiário. Todo aparelho danificado, quebrado ou perdido, sua reposição é de inteira responsabilidade do empregado junto ao profissional; 02. Será autorizado até 30 (trinta) manutenções para cada paciente, exceto no caso em que seja colocado o aparelho de contenção, quando poderão ser autorizadas mais 06 (seis) manutenções por paciente; 03. Todo o tratamento ortodôntico assim como as manutenções mensais, só podem ser executados por Cirurgiões-Dentistas especialistas em Ortodontia. 13 Código do Serviço IMPLANTODONTIA Valor (R$) 82000980 Implante Ósseo Integrado 867,91 85500038 Coroa Total Metalo-Cerâmica sobre Implante 867,91 85500011 Coroa Provisória sobre o implante 216,40 82001456 Sedação Medicamentosa Ambulatorial em Odontologia 400,57 85500062 Guia Cirúrgico para Implante 100,14 82000581 Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua 891,05 82000603 Enxerto com osso autógeno do mento 681,75 82000620 Enxerto com osso liofilizado 681,75 00220935 Elemento suspenso de prótese fixa em metalo-cerâmica - Pôntico 389,45 85500178 Protocolo Branemark 5 Implantes 5.563,50 OBSERVAÇÕES SOBRE IMPLANTE E PRÓTESE SOBRE IMPLANTE 1. Radiografias devem sempre acompanhar as Guias, nas duas fases do tratamento; 2. Paciente de implante deve ser orientado a ler e entender o Consentimento informado; 3. Não haverá profissionais de LIVRE ESCOLHA para Implantodontia, sendo apenas realizado por profissionais credenciados; sendo assim não haverá reembolso; e 4. Nenhum tratamento de implante deve ser iniciado antes da realização de um completo planejamento com todos os profissionais envolvidos e autorizados pela FACEB. 14
