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O uso da Análise de Movimentação Dentária
(VTO) no auxílio do tratamento ortodôntico
e na definição do sistema de ancoragem
T
odos os movimentos intra-bucais necessitam de
dois pontos de apoio para que sejam realizados
um movimento de acção e outro de reacção. Se
não quisermos que o ponto de reacção se movimente, devemos usar aparelhos auxiliares de ancoragem para impedi-lo. De maneira didáctica, podemos chamar o ponto de
acção de unidade de movimentação e o ponto de reacção
de unidade de ancoragem.
Em 1687, quando o físico inglês Isaac Newton publicou
o seu trabalho intitulado “Princípios Matemáticos da Filosofia Natural”, demonstrou a fundamentação da mecânica
clássica1. A terceira lei de Newton dizia que toda a acção
gera sempre uma reacção de igual intensidade na direcção
oposta. Esta teoria explica o comportamento relativo à
movimentação ortodôntica.
Em 1841, o francês Alexis Schange desenvolveu a banda
ortodôntica que, inicialmente, era cimentada somente
nos molares. Estes dentes passaram a ser utilizados como
ponto de apoio para a movimentação dos demais dentes,
dando então início ao conceito de ancoragem estacionária.
No decorrer dos anos, foram desenvolvidos diversos
aparelhos de preservação de ancoragem. Tais aparelhos
passaram a ser usados em contra-posição à acção das
Prof. Reginaldo Cesar Zanelato é Coordenador
do curso de especialização em Ortodontia pela
INAPOS – Presidente Prudente (SP). Professor
do curso de especialização em Ortodontia
da ABCD – Cuiabá (MT). Professor do curso
de especialização em Ortodontia da APCD –
Presidente Prudente (SP). Professor do curso
de pós-graduação em Ortodoncia da Universidad
del Desarollo – Concepción – Chile.
Prof. Hugo Trevisi é Coordenador do curso
de especialização em Ortodontia pela APCD –
Presidente Prudente (SP). Professor do curso de
especialização em Ortodontia da ABCD – Cuiabá
(MT). Professor do curso de especialização em
Ortodontia da INAPÓS – Presidente Prudente (SP).
Co-autor da Filosofia de Tratamentos Ortodônticos
MBT™. Professor do curso de pós-graduação em
Ortodoncia da Universidad del Desarollo
– Concepción – Chile.
Figura 2: Diferentes necessidades de ancoragem no mesmo
caso: no primeiro e terceiro quandrantes ancoragem
moderada; no segundo quadrante ancoragem máxima e,
no quarto quadrante perda de ancoragem
Figura 1: Relação inter-arcos inicial de 3mm de classe II
bilateral e linha média inferior desviada 2mm para o lado
direito
forças ortodônticas geradas pelas unidades de movimentação. Estes dispositivos podem ser classificados em intra
ou extra-bucais e devem ser escolhidos mediante à análise
criteriosa de cada caso.
Podemos citar alguns exemplos de aparelhos de ancoragem, como a barra transpalatina, o arco lingual, o botão
Prof. Adriano Cesar Trevisi Zanelato
é Coordenador do curso de especialização
em Ortodontia pela ABCD – Cuiabá (MT).
Professor do curso de especialização
em Ortodontia da APCD – Presidente
Prudente (SP). Professor do curso
de especialização em Ortodontia da INAPÓS
– Presidente Prudente (SP). Professor do curso
de pós-graduação em Ortodoncia da Universidad
del Desarrollo – Concepción – Chile.
Prof. André Trevisi Zanelato é Professor
do curso de especialização em Ortodontia
da INAPÓS – Presidente Prudente (SP).
Professor do curso de especialização
em Ortodontia da APCD – Presidente Prudente.
Professor do curso de pós-graduação
em Ortodoncia da Universidad del Desarollo
– Concepción – Chile.
de Nance e a placa lábio-activa (PLA). Mas, talvez o aparelho de ancoragem que gere debates mais polémicos seja
o aparelho extra-bucal (AEB). Basicamente, os aparelhos
intra-bucais podem ser limitados quanto ao seu potencial
de ancoragem2. Já os recursos extra-bucais geralmente
dependem da colaboração do paciente. Além disso, estes
aparelhos fornecem unidades de ancoragem iguais para os
dois lados, sendo problemática a sua utilização em casos
de necessidade unilateral.
Mais recentemente, os mini-implantes ortodônticos de
ancoragem esquelética surgiram como opções preciosas
na manutenção da ancoragem, auxiliando na biomecânica
ortodôntica. Os mini-implantes simplificam a aparatologia
ortodôntica e absorvem, muitas vezes, as indesejadas unidades de reacção. O procedimento cirúrgico de instalação
é simples, a cicatrização é rápida e a activação pode ser
imediata. Os parafusos possuem tamanho reduzido e resistem bem às forças ortodônticas de tracção. Não há osseointegração, a retenção é obtida mecanicamente, permitindo
que os mesmos sejam instalados em diversas áreas do osso
alveolar, inclusive entre as raízes, facilitando a remoção.
Adicionalmente ao conhecimento vasto sobre os aparelhos que preservam a ancoragem, a fim de bem indicálos, os ortodontistas precisam de saber, antes de iniciar o
tratamento, a quantidade exacta necessária de ancoragem.
A compreensão e o controlo das forças de reacção da biomecânica ortodôntica podem ser um diferencial na busca
do melhor resultado clínico, uma vez que a ancoragem
não se ganha; ela é preservada ou perdida. A escolha do
sistema de ancoragem é bastante importante na execu-
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Figura 3: Fase de alinhamento com fio de menória .014”
Figura 4: Biomecânica de deslize executada com fio .019” x
Figura 5: Ancoragem recíproca: quando a discrepância
Nitinol Superelástico e o uso do laceback para retracção
.025” e o uso dos sistemas de retracção para o fechamento
inferior é igual a metade do espaço obtido
individual do canino
dos espaços
com as extracções
ção do tratamento ortodôntico, sendo que a Análise de
Movimentação Dentária, também conhecida como VTO
(Visualização do Tratamento Ortodôntico)3, também é
uma ferramenta valiosa de diagnóstio.
É importante lembrarmos que, neste momento, a movimentação é obtida por meio do deslize dos braquetes
dos caninos nos fios ortodônticos. Depois de conseguido
o alinhamento, executa-se a fase de nivelamento e, em
seguida, entra-se na fase de biomecânica, retomando o
fechamento dos espaços. Nesta fase, utilizam-se arcos de
aço .019” x .025” e os sistemas de retracção são usados
para promoverem o deslize dos arcos nos braquetes e nos
tubos dos dentes posteriores, obtendo-se, assim, a movimentação dentária (Figura 4). Os espaços serão fechados
em blocos, sendo que, na VTO, o bloco anterior é representado pelos caninos e o bloco posterior pelos primeiros
molares. É possível saber com precisão a quantidade e a
direcção do movimento de cada bloco e visualizar as unidades de ancoragem necessárias para cada quadrante.
Análise de Movimentação Dentária (VTO)
Por meio da utilização da VTO, pode definir-se no tratamento ortodôntico as necessidades do uso de três sistemas
de ancoragem: a ancoragem recíproca, a ancoragem moderada e a ancoragem máxima. A VTO permite-nos visualisar os quatro quadrantes individualmente. No entanto,
é necessário considerar a possibilidade de serem precisas
diferentes necessidades de ancoragem num mesmo caso
(Figuras 1 e 2). Nesta situação, torna-se precisa a indicação dos mini-implantes, pois conferem-nos ancoragem
localizada, diferente dos demais aparelhos que preservam
bilateralmente a mesma quantidade de ancoragem.
A VTO simula num diagrama a movimentação dentária
antero-posterior desejada para o tratamento ortodôntico, auxiliando na montagem do plano de tratamento.
Inicialmente, ele é construído com base em informações
consideradas problemas, ou seja, consumo de espaço.
Estas informações são colectadas dos modelos inferiores
dos pacientes e, de maneira bastante simples, são aferidos
em cada um dos lados o tamanho do apinhamento, a
profundidade da Curva de Spee4, o desvio da linha média
inferior e a projecção final da posição do incisivo inferior.
Estes problemas somados definem a quantidade e a direção dos movimentos dos caninos inferiores. A simulação
da movimentação dos demais dentes é feita com base na
movimentação dos caninos inferiores e na relação interarcos inicial.
Casos com extracção de pré-molares
A Filosofia MBT™ utiliza a biomecânica de deslize para
promover a movimentação dentária. Nos casos de extracção de pré-molares, dividimos o fechamento dos espaços
em duas fases. A primeira fase é executada durante o
alinhamento, onde logo após a extracção dos pré-molares
se inicia a retracção individual dos caninos com o uso
dos Lacebacks (Figura 3). Nesta fase, utilizam-se arcos
de memória de baixo calibre e os movimentos distais
dos caninos são interrompidos logo após a dissolução do
apinhamento anterior.
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Figura 6: Ancoragem moderada: quando a discrepância
inferior é maior que a metade do espaço obtido
com as extracções
Sistema de ancoragem recíproca
O sistema de ancoragem recíproca é recomendado quando o somatório dos problemas anteriores é igual a metade
do espaço deixado pelas extracções dos pré-molares.
Nestas situações, os espaços serão fechados 50% pelo
movimento distal do bloco anterior e 50% pela perda de
ancoragem do bloco posterior (Figura 5). A movimentação mesial dos blocos posteriores pode contribuir para
a irrupção dos terceiros molares. Nos casos onde este
sistema é o indicado, recomendam-se dois protocolos.
No primeiro protocolo realizam-se as extracções dos primeiros pré-molares, sem que haja necessidade do uso de
aparelhos auxiliares de ancoragem ou de extracção e, no
segundo protocolo extraem-se os segundos pré-molares e
extende-se o aparelho até aos segundos molares.
Figura 7: Ancoragem máxima: quando a discrepância
inferior representa todo o espaço obtido com as extracções
Sistema de ancoragem moderada
O sistema de ancoragem moderada é recomendado
quando o somatório dos problemas anteriores é maior
que a metade do espaço deixado pelas extracções dos
pré-molares. Nesta situação, a maior parte do espaço
deixado pelas extracções deve ser consumido pelo bloco
anterior, para que ocorra o tratamento das discrepâncias
anteriores (Figura 6). Nestes casos, é comum a presença
de apinhamentos anteriores combinados com protrusão
dentária. Afim de evitar que ocorram movimentos mesiais
dos blocos posteriores, recomenda-se o uso de aparelhos
auxiliares de ancoragem.
Figura 8: Relação inter-arcos inicial de 3mm de classe II
bilateral
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Figura 9: As setas distais nos molares representam os
movimentos de distalização e as setas distais nos caninos
representam as unidades de ancoragem. O tratamento da
classe II, com os mini-implantes, é realizado em duas fases
Figuras 10 e 11: Fotos iniciais frontal e lateral
Figuras 12, 13 e 14: Fotos intrabucais iniciais
Como numa primeira fase, neste sistema, a ancoragem
máxima é almejada e os mini-implantes têm indicação
precisa. Geralmente, os mini-implantes devem permanecer instalados desde o início do tratamento até ao final
da fase de nivelamento. Após a remoção dos aparelhos
de ancoragem, os espaços serão fechados no sistema de
ancoragem recíproca. Ou seja, o sistema de ancoragem
moderada é uma mescla entre os sistemas de ancoragem
máxima e recíproca. As extracções só devem ser indicadas após a instalação dos mini-implantes.
Sistema de ancoragem máxima
O sistema de ancoragem máxima é recomendado quando
o somatório dos problemas anteriores corresponde a todo
o espaço deixado pelas extracções. O movimento mesial
do bloco posterior deve ser completamente evitado, caso
contrário, no final do fechamento do espaço continuará
a existir discrepância anterior. Nesta situação, 100% dos
espaços deverão ser ocupados pela distalização do bloco
anterior (Figura 7).
Quanto maior a necessidade de se fechar os espaços das
extracções dos pré-molares por meio de distalização do
bloco anterior, maior será a preocupação com as unidades de ancoragem. Geralmente, os casos preocupantes
são aqueles que apresentam grandes quantidades de
apinhamentos anteriores combinados com as protrusões
dentárias. Os mini-implantes apresentam-se como a alternativa mais viável para evitar a mesialização do bloco
posterior, pois proporcionam ancoragem absoluta. Eles
devem ser instalados no início do tratamento e permanecerem até ao final da biomecânica de fechamento dos
espaços. As extracções só devem ser indicadas após a
instalação dos mini-implantes.
Tratamento da Classe II com distalização
de molares superiores
Hoje em dia, os ortodontistas têm disponíveis vários
aparelhos de distalização intra-bucais, cujo uso não exige
grandes necessidades de colaboração dos pacientes. Os
movimentos distais dos molares superiores são geralmente obtidos sem grandes esforços com aparelhos de
distalização tais como o Pendulum, o Pendex, o DistalJet e o Jones Jig. Contudo, estes dispositivos, por serem
intra-bucais, devem ser instalados apoiados em outros
grupos de dentes ou na mucosa, gerando movimentações
indesejadas de outras estruturas devido à acção das unidades de reacção.
Adicionalmente, estes aparelhos apresentam maior complexidade na instalação e na confecção, sendo que alguns
devem ser confeccionados em laboratórios de prótese
ortodôntica.
Com a difusão dos mini-implantes, estes passaram também a ser utilizados como dispositivos de distalização
de molares superiores. Dentre as principais virtudes dos
mini-implantes no auxílio do tratamento da classe II,
estão:
• a facilidade na instalação;
• o tamanho reduzido, oferecendo maior conforto aos
pacientes;
• a ancoragem absoluta, que absorve completamente as
unidades de reação;
• e a possibilidade de instalá-lo somente do lado onde vai
ser efectuada a distalização.
Não se pode esquecer que, após alcançado o posicionamento final dos molares, o foco do tratamento passa a ser
o controlo da ancoragem, ou seja, os molares (que até então eram tidos como unidades de movientação), passam a
representar as unidades de ancoragem. Na VTO, as setas
distais no bloco posterior representam as unidades de
movimentação ou distalização, e as setas distais nos blocos anteriores representam as unidades de ancoragem, ou
seja, o quanto o bloco posterior deverá ser ancorado para
que a retracção do bloco anterior possa ser realizada.
Isto significa que o tratamento da classe II, com o uso
dos mini-implantes, é realizado em duas fases (Figuras
8 e 9). Na primeira fase, o mini-implante é instalado na
mesial dos primeiros molares superiores e, por meio de
um cursor e de molas de fechamento de espaço, realiza-se
a fase activa da distalização. É aconselhável a colagem do
tubo nos segundos molares superiores para que os mesmos não prejudiquem a distalização. Esta fase termina
Figura 17: VTO dentário com proposta de distalização
bilateral com o uso de mini-implantes e conservadores
de espaço como incremento de ancoragem. O apinhamento
Figuras 15 e 16: Ortopantomografia e teleradiografia iniciais. Terceiros molares superiores com 1/3 da raíz formada
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inferior foi tratado por meio de desgastes selectivos
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Figuras 18, 19 e 20: Biomecânica de distalização com uso de mini-implates. Final do nivelamento, arco .020”de aço australiano
Figura 21: Remoção do mini-implante
e instalação do conservador de espaço
para auxiliar a ancoragem
Figuras 22, 23 e 24: Remoção do aparelho superior e inferior e manutenção de contenção inferior até à erupção dos terceiros molares inferiores
quando os molares superiores estiverem posicionados ligeiramente em classe III. Após um
período de contenção da distalização de 60 dias, o mini-implante é removido e um novo
é instalado, novamente na mesial do primeiro molar superior. Este mini-implante vai ser
usado tanto para ancorar o bloco posterior superior, quanto para promover a retracção do
bloco anterior superior.
Caso clínico
• Diagnóstico
Paciente com padrão de crescimento facial mesofacial e com padrão esquelético de classe
II. Má oclusão dentária bilateral de classe II com apinhamento superior e pequeno apinhamento inferior.
• Plano de tratamento
Levando-se em conta o tamanho das classes II e a condição do paciente com os terceiros
molares superiores (com boa anatomia e com um terço da formação radicular completada),
optou-se pela extracção dos segundos molares superiores para facilitar a distalização. Foram
usados mini-implantes para promover a distalização dos primeiros molares superiores e
conservadores de espaços no auxílio da ancoragem.
A distalização deve ser realizada no final da fase de nivelamento, de preferência em arcos
redondos, pois estes contribuem para a diminuição do atrito. Despois da distalização, foram
usados conservadores de espaços para ancorar os primeiros molares e realizada a retracção
individual dos segundos pré-molares incrementando a ancoragem do bloco posterior. Após
o reestabelecimento dos pontos entre os primeiros molares e os segundos pré-molares, o
tratamento avançou para a fase de biomecânica de fechamento de espaços com arcos .019”
x .025” de aço.
Nos casos de extracção de segundos molares superiores5 é prudente realizarmos a colagem
de acessório nos segundos molares antagonistas para que estes não realizem o movimento
de extrusão. Mesmo com a remoção do aparelho, é aconselhável manter uma contenção nos
segundos molares inferiores até que os terceiros molares superiores erupcionem.
• Aparelhos
• Aparelho ligado convecional Gemini™ 3MUnitek
• Placa de Hawley modificada como contenção superior
• Retenção fixa inferior 3-3 como contenção inferior. n
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Figuras 25 e 26: Fotos finais frontal e lateral
Referências
1. NEWTON, I. Principia, Book III . Newton’s Philosophy of Nature: Selections
from his writings. Nova Iorque: H.S. Thayer, Hafner Library of Classics: 1953.
2. ZANELATO, R. Avaliação da perda de ancoragem de primeiros molares inferiores em casos tratados com extrações de primeiros e segundos pré-molares
utilizando-se a técnica Straight-Wire. Revista Straight-Wire Brasil, vol. III - n° 3,
nov./dez. 93 e jan./fev. 94, p. 12-21, 1992.
3. ZANELATO, A. C. T. Análise da movimentação dentária (VTO dentário) Rev.
Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 5 - out./nov. 2006.
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5. ZANELATO R. C., TREVISI H. J., ZANELATO A. C. T. Extração dos segundos
molares superiores: uma nova abordagem para os tratamentos da Classe I, em
indivíduos adolescentes. Rev Dental Press Ortodon. Ortoped. Facial. Maringá,
2000 mar/abr. 5(2): 64-75.
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