o uso de poka-yoke para a redução de falhas em serviços

ANAIS
O USO DE POKA-YOKE PARA A REDUÇÃO DE FALHAS EM SERVIÇOS DE
SAÚDE: UM ESTUDO DE CASO SOBRE O PROCESSO DE PRESCRIÇÃO
MÉDICA EM UMA CLÍNICA ESPECIALIZADA NA PREVENÇÃO E NO
TRATAMENTO DE DOENÇAS NEOPLÁSICAS
REGINA CÉLIA NAZAR FIALHO ( [email protected] , [email protected] )
PUC MINAS
NOEL TORRES JUNIOR ( [email protected] )
UFMG/CEPEAD
CIBELE MARIA VITARELLI ANTUNES DA SILVA ( [email protected] )
ONCOMED
1. Introdução
Considerando a grande complexidade da atividade médica e de profissionais de saúde e o
grande número de intervenções que um paciente está sujeito, existe um grande risco de
incidências de erros em um processo de atendimento a pacientes. Erros em procedimentos
médicos e hospitalares podem gerar impactos irreversíveis para o paciente além de aumentar
custos para os hospitais e instituições envolvidas.
Segundo recente estatística, a probabilidade de morte decorrente de evento adverso com
drogas em pacientes hospitalizados (390/dia) é três vezes maior do que as decorrentes por
acidentes automobilísticos(125/dia), e infinitamente maior do que a chance de morrer em um
acidente aéreo (0,27/ 1 milhão de decolagens). Ainda segundo estatísticas, dentre os principais
erros médicos se encontram os de erros de prescrição (56%) e os de administração (24%). As
drogas mais relacionadas a esses erros são analgésicos, antibióticos, sedativos,
quimioterápicos,
drogas
de
ação
cardiovascular
e
anticoagulantes
(http://www.brasiliaemdia.com.br/2007/3/8/Pagina1871.htm, acesso em 03.06.2009).
Diante destas estatísticas, a afirmação de Spear (2005) que “você está tão seguro em um
hospital como você estaria ao fazer pára-quedismo de uma ponte ou um prédio” faz sentido, e
pode ser uma realidade em vários hospitais brasileiros.
Uma resposta a esta realidade passa pela melhoria das operações internas realizadas nos
hospitais ou clínicas. Novas abordagens de gestão, largamente utilizadas nas indústrias, como
Sistema Toyota de Produção estão sendo utilizadas em alguns hospitais com grande êxito
(SPEAR, 2005).
Neste contexto o uso de dispositivos poka-yokes apoiados na tecnologia da informação pode
ser entendido como uma prática para lidar com os erros humanos, e ao mesmo tempo,
melhorar a qualidade dos serviços (SHAHIN e GHASEMAGHAEI, 2010; GROUT, 2007).
É fato que os investimentos em ferramentas e sistemas de gerenciamento e rastreabilidade de
processos vêm movimentando e motivando as empresas em busca de novas tecnologias. O
uso de código de barras no processo de atendimento e administração de medicamentos além
de controlar e rastrear todo o processo, aumenta a produtividade e eficiência operacional,
reduz custos operacionais e administrativos, bem como traz um diferencial competitivo para a
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organização. Além disso, a prescrição eletrônica auxilia os médicos na elaboração da
prescrição, diminuindo erros na medicação.
Vale aqui ressaltar que o setor de saúde, diante de suas características, tamanho e importância,
necessita de maiores pesquisas e investigações pela comunidade acadêmica. Segundo Berry e
Bendapudi (2007) o setor de saúde apresenta uma série de oportunidades para o
desenvolvimento de pesquisas.
Nessa perspectiva este trabalho procura melhor compreender o uso de dispositivos poka-yokes
apoiados em tecnologia da informação como um meio de redução de erros médicos e
melhoria da produtividade em serviços de saúde. Para tanto, ele se apóia na teoria existente
sobre o tema, e em um estudo de caso sobre o processo de prescrição médica em uma clínica
especializada na prevenção e no tratamento de doenças neoplásicas.
2. Referencial Teórico
2.1 Serviços de saúde e suas características
Segundo Berry e Seltman (2010) existem algumas diferenças dos serviços de saúde em
relação à maioria dos outros serviços. É fato que os clientes chegam aos hospitais e clínicas
com uma combinação de doenças ou ferimentos, dor incertezas e medo. Quando ficam
internados nestes locais, necessitam abrir mão de parte expressiva de sua liberdade. Pode-se
dizer que os serviços de saúde compartilham uma dinâmica própria a saber:
_ Seu principal benefício é intangível; resultado de um desempenho, onde os clientes
incorrem em despesas para obtê-lo.
_ Desempenho do serviço é muito dependente de mão de obra e talento, isto por sua vez
contribui para a considerável variabilidade de um prestador de serviço para outro.
_ O cliente deve estar fisicamente presente para receber o serviço, exigindo uma
sincronia de tempo e lugar com o prestador.
_ A demanda do cliente pelo serviço não é distribuída de maneira igual. Algumas vezes
o serviço deve ser fornecido de modo urgente.
_ As necessidades e preferências dos clientes são diversas, exigindo que a organização
disponha de um grande conjunto de habilidades e outros recursos que devem estar
prontamente acessíveis.
_ A confiabilidade do serviço, ou seja, sua precisão e segurança é essencial, pois vidas
podem ser perdidas e prejudicadas com um serviço de baixa qualidade.
_ Diversos prestadores de serviço contribuem para a experiência do cliente demandando
um esforço de grande coordenação para que a experiência do cliente seja avaliada
como adequada pelo cliente.
_ As organizações de serviço trabalham com uma cadeia de serviços e complexa, com
inúmeras partes independentes.
2.2 Erros médicos
Durante o processo de prestação de cuidados de saúde, muitos erros médicos podem ocorrer.
São exemplos: erros de transfusão, amputações incorretas, infecções adquiridas no hospital ou
infecções relacionadas com o tratamento aplicado. Leape et al. (1993) caracteriza quatro tipos
de erros médicos que acabam resultando em algum tipo de dano para os pacientes. São eles:
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(1) Erros de diagnóstico. São exemplos: erro ou atraso no diagnóstico, erro na indicação
dos testes, erro ao empregar testes obsoletos, omissão diante dos resultados
apresentados nos testes realizados.
(2) Erros no tratamento. São exemplos: erro na execução de uma operação, procedimento
ou teste, erro na administração do tratamento, erro na dose da droga ou no método de
usar a droga, atrasos evitáveis no tratamento ou na resposta a um teste que apontou
problema.
(3) Preventiva. Inexistência de um tratamento profilático, a falta de fiscalização ou
acompanhamento do tratamento.
(4) Outros. Existem por falhas na comunicação, nos equipamento ou mesmo falha de
outros sistemas existentes.
Embora muitos erros médicos possam ser causados por falha dos equipamentos, a maioria é
causada por erros humanos. Um estudo de relatos de incidentes críticos em uma unidade de
terapia intensiva durante vários anos revelou que a maioria dos incidentes foi causada por erro
humano (BUCKLEY et al., 1997).
O erro na prescrição de um medicamento pode ser enquadrado como um tipo de erro de
tratamento. Segundo Cabral (2002), em um ambiente ambulatorial, o processo de prescrever
um medicamento é bastante simples. O médico escreve a prescrição em um receituário e o
entrega ao paciente, que em seguida, se dirige a uma farmácia. Já com o paciente internado, o
processo é um pouco diferente.
Conforme Carvalho (1999), o processo de administração de medicamentos com o paciente
internado envolve várias fases inter-relacionadas que estão interligadas por uma equipe
multifuncional. Inicia-se tal processo no momento da prescrição médica, após avaliação e
diagnóstico do paciente, transcrição da prescrição médica pelo médico, distribuição do
medicamento pelo farmacêutico, preparação e administração pelo enfermeiro.
Segundo Cabral (2002) para que um medicamento seja ministrado de forma correta, o médico
deve escrever a prescrição de modo correto, o farmacêutico deve avaliar se a prescrição é
apropriada, e em seguida aviá-la de forma correta. O enfermeiro então deve verificar se a
prescrição é adequada para em seguida administrá-la. Uma ruptura em qualquer ponto dessa
cadeia pode levar a um erro médico.
Para a National Cordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention, citado
por Carvalho (1999), um erro médico pode ser conceituado como “qualquer evento previsível
que pode ser causado ou surgir do uso inconveniente ou falta de uma medicação ou causar
prejuízo ao paciente...“.
Conforme Cassiani e Carvalho (2002), só nos EUA, o número de pacientes atingidos
anualmente por erros de medicação representavam na época um montante de 60.000 a
140.000 pacientes. Destes, 31% vivenciam um evento adverso de medicação durante a
hospitalização e 0,31% destes apresentam eventos adversos fatais.
Segundo Cassiani (2000), dificilmente o erro de medicação tem uma única causa. É
importante analisá-lo como sendo uma falha do sistema a uma falha de indivíduos. Conforme
Leape, citado por Cassiani (2000), em estudo conduzido para identificar as principais falhas
de um sistema que conduzem a eventos adversos à medicação e erros potenciais, foram
identificados como principais causas: disseminação do conhecimento do medicamento,
checagem da dose e características do medicamento, disponibilidade de informações do
paciente, transcrição da medicação, comunicação entre pessoal de diferentes serviços,
padronização de doses e freqüências, padronização da distribuição de medicamentos dentro da
unidade, preparação de medicações endovenosas por enfermeiras e problemas por
transferência de pacientes.
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Ainda segundo Cassiani (2000), de acordo com a American Society of Hospitall Pharmacists
(ASHP) existem algumas estratégias que se implementadas podem prevenir ou reduzir os
erros na medicação, a saber :
_ Prescrição médica com entrada direta no computador e envio à farmácia;
_ Uso de código de barras no processo de administração do medicamento;
_ Desenvolvimento de sistemas mais efetivos para monitorar e relatar eventos adversos à
medicação;
_ Utilização de medicamentos em doses unitárias e preparo, pela farmácia, de
medicamentos injetáveis por via endo-venosa, reduzindo erros de mensuração.
Há de se considerar que um erro médico pode incorrer em um risco de vida. Diante de um
erro dessa gravidade uma questão pode ser levantada: O que pode ser feito para reduzir ou
eliminar os erros e as suas conseqüências negativas? Uma abordagem para lidar com este tipo
de problema é a adoção de dispositivos à prova de falhas nos serviços (GROUT, 2007). Estes
dispositivos também são chamados de “Poka-Yoke” e serão discutidos na próxima sub-seção
deste trabalho.
2.3O uso de poka-yoke em serviços
Uma abordagem para lidar com os erros é a aplicação de poka-yokes. Os poka-yokes
impedem que um erro inevitável se torne um defeito de serviço e seja percebido pelo cliente.
Os poka-yokes partem do pressuposto de que as pessoas não cometem erros ou fazem o
trabalho de modo incorreto intencionalmente, mas, por diversas razões, os erros podem
ocorrer e realmente ocorrem. Portanto, o erro humano ocorre por um problema ou falha no
desenho do processo (LIKER e MÉIER; 2007).
Inicialmente a aplicação de dispositivos poka-yokes concentrava-se nos processos de
manufatura, sendo, portanto, orientada para produtos. Neste contexto, os dispositivos sempre
envolviam a manipulação de itens físicos. Entretanto, os poka-yokes podem ser aplicados aos
serviços, mas existem duas diferenças óbvias entre as operações de manufatura e serviços que
devem ser abordados nesta nova aplicação. Em primeiro lugar, os poka-yokes devem levar em
consideração que algumas atividades são realizadas pelos clientes no serviço. Isto implica que
erros cometidos pelos clientes podem afetar diretamente o resultado e qualidade do serviço. A
participação dos clientes nos processos de manufatura é quase inexistente, normalmente ela
ocorre após a entrega do produto e durante o seu uso. Em segundo lugar, muitos serviços
envolvem múltiplas formas de interação entre a empresa e seus clientes. Essas podem ocorrer
em diferentes modos de contato: face a face, por telefone, pelo correio, via Internet, por meio
de equipamentos como caixas eletrônicos ou quiosques. A aplicação dos poka-yokes pode ser
implementada nas atividades ditas de front-office, onde há interação da empresa com os
clientes, e nas atividades ditas de back-office, realizadas sem a presença do cliente. A
aplicação de dispositivos de poka-yokes nas atividades ditas de back-office é muito
semelhante às aplicações realizadas no ambiente de manufatura. Já as atividades realizadas no
front-office merecem um cuidado específico e adequado ao contexto de serviços (CHASE e
STEWART, 1994).
Existem varias aplicações de poka-yokes aos serviços e segundo os autores Chase e Stewart,
(1994) elas podem ser classificadas de várias formas. A primeira classificação esta
relacionada se os mesmos são aplicados às atividades realizadas pelo prestador de serviços ou
pelo cliente. Quando os dispositivos são aplicados nas atividades realizadas pelos clientes,
eles podem ser aplicados em um dos três momentos distintos: antes da entrega do serviço, ou
seja, na sua preparação; durante a entrega do serviço, ou seja, no encontro; e, após a entrega
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do serviço, ou seja, na resolução de algum problema ou na realização de uma pesquisa de
satisfação. Quando os dispositivos são aplicados em atividades realizadas pelos prestadores de
serviço, eles podem ser divididos em três Ts: relativos a Tarefa a ser realizada (exemplo: O
carro foi consertado da forma correta?); relativo ao Tratamento dado ao cliente (exemplo: O
gerente de serviços foi gentil?); finalmente relativo às características Tangíveis ou ambientais
das instalações de serviços (Exemplo: A área de espera estava limpa e confortável?).
Shahin e Ghasemaghaei (2010), baseando-se em sua experiência e nos diversos poka-yokes
existentes classificaram os mesmos em três categorias:
_ Poka-yokes relacionados ao layout: utiliza-se o espaço físico e o local para informar,
direcionar ou limitar a participação do cliente. Exemplos: etiqueta de preço nos bens,
(permitindo que os compradores não necessitem perguntar o preço); utilização de
diferentes prateleiras para armazenar produtos com tamanhos diferentes em lojas de
departamento ou diferentes livros em bibliotecas; uso de portas espessas evitando ruídos
de clientes;
_ Poka-yokes apoiados no auto-serviço. Possibilitam que os serviços sejam entregues ou
obtidos no momento adequado ao cliente, o que evita a demora e atrasos. Exemplos:
Máquinas de self-service usadas para medir a pressão arterial e peso, alimentos e sucos /
copiadoras / máquinas de lavar automáticas de processamento de moedas / cartões de
crédito que possibilitam o acesso aos serviços no momento adequado para o cliente.
_ Poka-yokes apoiados na Tecnologia. Utiliza a tecnologia para evitar falhas no processo de
serviço conduzido pela empresa ou pelo cliente.
2.4 O uso da tecnologia no processo de prescrição médica e administração do medicamento
Para Bates citado por Cassiani (2000), a prescrição eletrônica é o processo em que o medico
redige a prescrição medicamentosa diretamente no computador e envia-a por via eletrônica,
para a farmácia, evitando erros por falta de entendimento de letras ilegíveis ou prescrições
ambíguas e incompletas. Ainda segundo a autora, a prescrição eletrônica pode reduzir na faixa
de 80 % os erros de medicação.
Conforme Cassiani (2000) no sistema de prescrição eletrônica, o computador é capaz de
sugerir alternativas à medicação prescrita e estudo de diagnóstico, de acordo com as
informações do médico clínico, auxiliando na estruturação da prescrição, checando alergias,
interações com outros medicamentos, bem como freqüência que a medicação está sendo
ministrada ao paciente.
Esse sistema ajuda a médicos na elaboração da prescrição com o objetivo de diminuir erros na
medicação, principalmente os relacionados à redação da prescrição.
Uma vez realizada a prescrição eletrônica, para a administração do medicamento utiliza-se do
código de barras. Para se compreender melhor como o uso do código de barra contribui para a
prescrição eletrônica faz-se necessário uma breve discussão do funcionamento desta
tecnologia que é apresentada a seguir.
Segundo Zyngier (1991), o código de barras é um símbolo composto de barras paralelas com
larguras e espaços variados. Segundo o instituto GS1 Brasil, código de barras é uma série
alternativa de barras e espaços, representando a informação em código que poderá ser lida por
leitores eletrônicos, permitindo melhor entradas de dados em um sistema de computação
(www.ean.org.br acessado em 03.06.2009).
Segundo Coronado (2007), os códigos de barras se dividem em dois grupos: os códigos de
barras numéricos e os alfanuméricos. Os códigos de barra alfanuméricos são capazes de
representar números, letras e caracteres com função especial ao mesmo tempo. Ainda segundo
Coronado(2007) em 1973, com o propósito de padronizar a linguagem comercial e
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proporcionar melhorias contínuas nos processos, foi criado nos EUA o UCC (Conselho de
Códigos Uniformes). Foram então definidos padrões para identificar desde produtos nas
gôndolas para o consumidor final, até unidades logísticas. Foi criada então uma estrutura
numérica padronizada de 12 dígitos, padrão de código de barras denominado UPC (código
universal de produtos). Em 1977 foi fundada em Bruxelas a EAN (European Article
Numbering Association ) que rapidamente foi se tornando Internacional. Todos os países, com
exceção do Canadá e EUA que já possuíam um padrão de codificação próprio foram aderindo
ao padrão EAN. Em 1995, estabeleceu-se uma aliança entre o sistema europeu EAN e o
americano e canadense UCC, dando origem ao sistema EAN-UCC.
Segundo Coronado( 2007), os códigos de barras são diferenciados entre si pelas regras de
simbologia. Cada simbologia trata como os dados serão codificados. De acordo com a
aplicação do código de barra, há critérios para combinar barras claras e escuras, gerando
diferentes tipos de códigos de barras. Os principais são comentados a seguir.
O código UPC/EAN é o mais usado na identificação de itens comerciais. É composto de 13
dígitos: os 3 primeiros representam o país (o Brasil é 789), os 4 seguintes representam o
código da empresa filiada à EAN, os próximos 5 representam o código do item comercial
dentro da empresa, e o 13º dígito é o verificador, obtido por meio de cálculo algoritmo.
Mais abrangente que os demais códigos, o UCC/EAN-128 é complementar, baseado em
Identificadores de Aplicação (AI), identificando o significado e o formato de dados. Provém
da necessidade de uma seleção mais ampla de caracteres, tornando-se uma boa alternativa
porque é muito compacto e resulta em um símbolo denso. Inclusive permite a identificação do
número de lote, série, data de fabricação, validade, textos livres e outros dados referentes aos
produtos. É capaz de agregar muita informação em um espaço relativamente pequeno. Pode
ser utilizado em paletes, nas caixas ou no próprio produto. Possibilita o conhecimento geral da
cadeia de suprimento pois possui todas as informações de identificação do
produto(CORONADO, 2007).
Atualmente os códigos EAN/UPC, que incluem o EAN-13 (13 dígitos), são os mais utilizados
para a codificação de produtos, com leitura no check-out do varejo. A identificação
inequívoca do produto é garantida pela atribuição de uma estrutura numérica denominada
GTIN (sigla em inglês para Número Global do Item Comercial). A partir do GTIN é gerado o
código de barras EAN-13, que permite que a empresa identifique um produto individualmente
no mundo inteiro, e saiba exatamente qual é o tipo de produto, suas variações de cor, peso,
tamanho etc.
Já o código DataBar tem um tamanho bastante reduzido e ocupa aproximadamente metade da
área de um código EAN-13 (em aplicações especiais que não envolvam o ponto de venda do
varejo ele pode ser até 15 vezes menor). Essa vantagem reflete-se diretamente na capacidade
de identificação de produtos muito pequenos, que hoje não são codificados por falta de
espaço. Alguns setores já utilizam o DataBar, como é o caso da saúde, que identifica
produtos denominados como dose unitária, cujo espaço para a aplicação do código é bem
restrito.
2.5 Produtividade em Serviços
Segundo Gronroos(2004), a produtividade é um conceito usado para gerenciar a eficiência da
produção em manufatura. Em serviços, devido a natureza dos processos como sistemas
abertos e com a participação dos clientes nos processos, tal conceito é limitado. Normalmente,
em serviços, apenas medições de produtividade parciais são obtidas e nenhum controle de
produtividade global e seus efeitos sobre a economia é exercido. O que parece ter maior
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produtividade em termos de melhor eficiência de produção pode trazer um efeito negativo sob
a qualidade percebida e no resultado econômico da empresa.
Nessa mesma perspectiva Johnston(2004) pontua que a produtividade tem sido abordada
como um conceito guarda-chuva incluindo utilização, eficiência, efetividade, qualidade,
previsibilidade e outras dimensões de performance. Sendo assim, produtividade é a relação
daquilo que é produzido por um processo operacional e o que é demandado para produzi-lo.
Considerando que o fator total de produtividade é a relação do produto total de todos os
produtos e serviços e o total de recursos os quais podem ser desagregados, produtividade
combina conceitos de efetividade e eficiência, onde efetividade é o grau com que resultados
finais são alcançados para o padrão requerido.
Segundo o autor, considerando a natureza intangível de muitos serviços, é objetivamente
difícil definir e medir os resultados dos serviços que estão sendo providos. Em serviços, maior
produtividade para o provedor poderia levar a baixa produtividade (através de experiências
mais pobres e satisfação percebida e valor, por exemplo) para o cliente. Entretanto, em
operações de serviços, o cliente pode ser usado como uma alavanca chave para aumentar sua
própria produtividade e que a operação ao mesmo tempo a medida que aumenta sua
satisfação.
Corroborando com Johnston(2004), Gronroos(2004) aponta que a melhoria da produtividade
pode ter um impacto positivo ou neutro sobre qualidade, mas igualmente pode reduzir a
qualidade percebida. Alem disso, muitas vezes é comentado que a qualidade e a produtividade
não podem ser melhoradas ao mesmo tempo. Às vezes a produtividade medida em uma
maneira tradicional e a qualidade percebida pode ser melhorada simultaneamente, mas como
regra geral isso não é verdade. Em contextos de serviço a produtividade não pode ser
entendida sem considerar a inter-relação entre produtividade e percepção da qualidade. No
entanto, quase todos os estudos de produtividade em serviços são baseados no conceito de
produtividade aplicado à manufatura, onde a qualidade percebida não é incorporada ao
conceito.
Segundo Gronroos (2004), modelos e instrumentos de medição de produtividade existentes
são orientados para o contexto dos fabricantes. Em serviços, onde os processos em sua grande
medida são um sistema aberto, as medições podem induzir em erros. Além disso, o processo
do serviço em sua grande maioria são processos simultâneos, e é difícil relacionar um
determinado número de entradas, em termos de volume ou valor, para um determinado
volume de saídas. Com freqüência, é difícil definir uma unidade de serviço. Nesse sentido,
para o autor a inter-relação entre a eficiência interna e externa é crucial para compreender e
gerenciar a produtividade em serviços.
Segundo Gronroos(2004), considerando que os prestadores de serviços não podem utilizar
inventários para lidar com o excesso de capacidade ou de demanda, um conceito de
produtividade do serviço pode ser definido em da seguinte maneira:
Produtividade em Serviços = função de ( eficiência interna, eficiência externa e eficiência da
capacidade ).
Outro aspecto importante apontado por Gronroos (2004), é que tanto mais qualidade
percebida é produzida usando determinada quantidade de insumos, melhor é a eficácia
externa, resultando maior produtividade do serviço. Por outro lado, se a qualidade percebida
do serviço cai em função das entradas disponíveis estarem funcionando de forma menos
orientada a serviços a eficiência externa é reduzida e menos qualidade percebida é produzida.
Além disso, tanto o prestador de serviços e o cliente podem aprender a evitar erros e
problemas de vários tipos que geram custos desnecessários para ambas as partes. Saber sobre
a capacidade de participar de forma mais eficaz no processo de serviço ajuda a melhorar a
eficiência interna por um lado, a percepção da qualidade do serviço ajuda a melhorar a
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eficiência externa por outro. A participação mais intensa do cliente pode resultar em maior
eficiência interna e pode também levar a maior eficiência externa, como apontado por
Johnston(2004). Segundo Gronross(2004), a evolução da produtividade de serviço é não só
um experiência, mas uma experiência de aprendizagem mútua de aprendizagem onde o cliente
e o prestador de serviços interagem e mutuamente criam um campo comum de conhecimentos
sobre como consumir e produzir o serviço.
Considerando essa perspectiva, Bayers(1994) aponta que identificar os erros em sua fonte e
impedir sua conversão em defeitos é o princípio fundamental por trás poka-yoke. Erro de
verificação cria qualidade em processos e diminiu o retrabalho. Sendo assim, o poka-yoke é
uma abordagem proativa para controle de qualidade e para a melhoria de prodututividade em
serviços. Segundo o autor, métodos tradicionais têm sido reativos, gerando retrabalho. Já a
verificação do erro é um conceito poderoso porque é simples e eficaz.
3. Metodologia
Segundo Yin(2001) um estudo de caso é :
“uma investigação empírica que investiga um fenômeno contemporâneo dentro do seu
contexto da vida real, especialmente quando os limites entre fenômeno e o contexto
não estão claramente definidos”. ( Yin, 2001, p.32)
Segundo Hartley (1995), o estudo de caso consiste em uma investigação detalhada que
freqüentemente utiliza dados coletados durante um período de tempo, de uma ou mais
organizações, ou grupos provendo uma análise de contexto e de processos envolvidos.
Considerando que o estudo em questão se refere a um estudo qualitativo como uma descrição
holística e intensiva de um fenômeno bem delimitado, onde o interesse dos pesquisadores está
voltado para a compreensão dos processos que ocorrem em um contexto empresarial, o estudo
de caso se mostra o método mais adequado para a pesquisa em análise. Nesse sentido, a
pesquisa em questão se caracteriza como pesquisa qualitativa, descritiva tendo como método
o Estudo de Caso.
A unidade de análise é uma empresa especializada na prevenção e no tratamento das doenças
neoplásicas, cujo nome fantasia é Oncomed. A escolha da empresa Oncomed para esta
pesquisa se deu devido à criticidade do serviço prestado pela organização, e por ser uma das
empresas pioneiras em Belo Horizonte a adotar o uso de dispositivos a prova de falha na
administração de medicamentos em seus tratamentos. Os dados para análise foram coletados
através de entrevistas não estruturadas, com profissionais responsáveis pela operação do
serviço. Esses profissionais repassaram informações relativas ao resultado das mudanças
realizadas na empresa, coletados no decorrer do ano de 2010. A partir de então, foi possível
confrontar os dados avaliando como as variáveis de produtividade e erros de medicação se
relacionam em um ambiente de prestação de serviços na área de saúde.
4. Pesquisa de Campo
A empresa analisada tem como nome fantasia Oncomed. Ela foi fundada em 20 de junho de
1994. Especializada na prevenção e no tratamento das doenças neoplásicas, a Oncomed
oferece aos seus pacientes uma boa infra-estrutura, com acompanhamento efetivo na
prevenção, diagnóstico e tratamento. Hoje a empresa conta com uma equipe multidisciplinar,
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com 28 especialistas em oncologia (17 profissionais), hematologia (5 profissionais), nutrição
(01 nutróloga e 01 nutricionista), oncopediatria (01 profissional), clínica da dor (2
profissionais) e psicologia (01 psicóloga).
Sua sede, distribuída em sete andares, apresenta uma estrutura moderna. São 14 consultórios
médicos e dois andares de quimioterapia divididos em ambientes: área de televisão,
convivência, boxe individualizado e ambiente para tratamento oncológico pediátrico.
Possuem ainda lanchonete, estacionamento e uma central de atendimento para agendamento
de consultas e informações aos pacientes.
4.1 A Nova tecnologia para controle de eventos adversos
Segurança no tratamento é um dos principais fatores de qualidade que a Oncomed tem como
foco. Como os erros podem começar desde o atendimento médico, passando pela farmácia e
enfermagem, ao avaliar o processo de atendimento, a empresa dividiu as tarefas entre as áreas
da seguinte forma:
Área Médica
_ Protocolo clínico da empresa;
_ Controle do uso de medicamentos na Oncomed;
_ Formato da prescrição com data, assinatura, CRM, doses, duração, seqüência da
medicação e tipo de infusão, cálculo da dosagem correta;
_ Investimento em treinamento;
Enfermagem
_ Padrão de materiais usados para cada protocolo;
_ Assepsia;
_ Armazenamento dos medicamentos preparados;
_ Aplicação do medicamento;
_ Checagem do medicamento;
_ Verificação da prescrição;
_ Investimento em treinamento.
_ Farmácia
_ Qualidade dos produtos utilizados;
_ Armazenamento adequado;
_ Verificação da prescrição;
_ Dispensação correta;
_ Diluição dos medicamentos;
_ Investimento em treinamento.
Todos esses itens merecem igual importância no controle de eventos adversos.Visando
proporcionar mais segurança e tranqüilidade para os profissionais, nestas áreas, a Oncomed
investiu juntamente com a Wheb Sistemas, empresa responsável pelo software Tasy, no
desenvolvimento de uma ferramenta de controle dos processos que envolvem a assistência ao
paciente.
O processo inicia com o protocolo padronizado por patologia. O médico seleciona o
tratamento por neoplasia, acrescenta peso e altura e o sistema já faz o cálculo da dosagem do
medicamento que aparece na seqüência correta, com os tempos de infusão de cada
medicamento, com a data, nome e CRM. Além disso, existe um controle de dosagem máxima
permitida, com o alerta para o médico. Através da parametrização do diluente dos
medicamentos na prescrição padronizada, o sistema consegue avaliar a incompatibilidade
medicamentosa.
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Ao chegar à enfermagem, o paciente recebe uma pulseira com o nome e com a numeração da
prescrição através de um código de barras. A enfermagem recebe o soro preparado pela
farmácia com a numeração do código de barra na seqüência da prescrição.
Antes de ter o processo automatizado, o profissional da enfermagem lia para o paciente o
nome que estava no soro e só após a confirmação de que era dele iniciava a aplicação. A
seqüência correta era lida na prescrição antes de fazer a aplicação.
Atualmente, a checagem da aplicação da medicação é feita pelo Palmtop, aparelho que lê o
código de barras. O enfermeiro passa o aparelho no código de barras do próprio crachá e em
seguida passa o aparelho palm na pulseira do paciente aguardando a mensagem do palm com
o nome do paciente e o medicamento a ser feito. Logo após, passa o palm no código de barras
do soro e aguarda a mensagem “medicamento checado com sucesso”. Caso não seja o
medicamento correto, aparecerá no palm a mensagem “este medicamento não confere com a
seqüência da ordem” ou “erro: o número do medicamento não é igual ao da pulseira”. Ao
finalizar a medicação o funcionário passa o palm na pulseira do paciente para verificar se
todos os soros foram feitos.
O armazenamento do soro é feito de forma individualizada por leito para evitar que o soro do
paciente de um leito fique junto com o de outro leito.
Na farmácia, depois de verificada, a prescrição é liberada para diluição. O sistema só deixa
preparar o próximo medicamento quando é finalizado o processo de preparo do soro atual. Os
materiais e medicamentos aparecem na tela para o funcionário da farmácia separar e dar baixa
ao estoque pelo código de barras. Depois de separado começa o processo da diluição que,
quando finalizado, emite a etiqueta com o nome do paciente, dados da medicação e o código
de barras de acordo com a seqüência da prescrição.
Existe um controle muito grande de recebimento e armazenamento de medicamentos na
Oncomed. Todas as notas são lançadas com lote, validade, data de recebimento e data de
pagamento e os medicamentos são etiquetados antes de ir para o estoque. Assim, consegue-se
rastrear o medicamento que é aplicado no paciente. Quanto à qualidade dos medicamentos, é
feito todo um processo de qualificação dos fornecedores que vai desde a visita técnica nos
laboratório até a análise dos laudos dos medicamentos recebidos.
Além de desenvolver e aprimorar nosso sistema todos os funcionários são treinados no
mínimo 3 horas e 30 minutos por mês. A enfermeira e a farmacêutica participam
semanalmente das reuniões científicas do corpo clínico da Oncomed, onde são discutidos
casos clínicos, tratamentos para os tumores e inserção de novas drogas, tudo baseado em
evidência científica.
A Oncomed utiliza o código de barras “EAN128”. Este tipo de código foi escolhido por ser
um código de barras linear alfanumérico que representa Identificadores de Aplicação e
permite a inserção de uma maior quantidade de informação e dados adicionais assim como
números de série, data de validade, ou medidas e também de algo muito importante como o
número de lote de produção. É um tipo de simbologia de identificação de produtos com maior
necessidade de serem rastreados e que é especialmente de utilização logística e para produtos
hospitalares.
A conferência através do código de barras é dividida em duas partes. A primeira parte é o
código de barras gerado pelo processo da farmácia. Este código é gerado a partir dos dados da
prescrição e das ordens de produção dos soros quimioterápicos. A segunda parte é o código
colocado em todos os medicamentos, que é checado com o código gerado pela enfermagem
através das informações das prescrições. Através destes dois códigos o sistema possui uma
série de regras que valida (permite ou não) a checagem.
Com base no processo de atendimento ao paciente descrito acima, é possível verificar que
com a introdução da tecnologia de informação para a administração medicamentosa, alguns
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poka-yokes foram introduzidos no processo. Isso pode ser melhor visualizado na figura
abaixo.
4.2 Análise dos dados
Como apresentado no mapa de fluxo de serviço na seção anterior os poka-yokes utilizados
pela Oncomed são os aplicados pela prestadora de serviço, utilizados durante a entrega do
serviço. Segundo classificação apresentada por Chase e Stewart (1994), os poka-yokes são
relativos à tarefa e apoiados na tecnologia.
Com o uso dos poka-yokes apoiados à tecnologia, foi possível obter rastreabilidade de todo o
processo de administração de medicamentos na Oncomed, percebendo-se as seguintes
vantagens:
Checagem Manual
Checagem Eletrônica
Confiabilidade
Confiança apenas na checagem
do profissional.
Segurança
Várias checagens da prescrição
por profissionais no processo.
Controle
Controle Manual que depende
exclusivamente do profissional
da enfermagem e da farmácia.
Verificação da checagem manual
na
prescrição
tanto
da
enfermagem quanto da farmácia.
Confiança no profissional e na
confirmação do medicamento no
palm.
Várias
checagens
por
profissionais e pelo código de
barra no processo.
Controle Eletrônico que auxilia o
profissional da enfermagem e da
farmácia.
Checagem da enfermagem e
horário eletrônico no sistema e
checagem e horário do preparo
do medicamento.
Rastreabilidade
Tabela 1 : Comparativo de Checagem Manual X Checagem Eletrônica – elaborado pelos autores
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Outro aspecto observado é que durante todo o ano de 2010, foi possivel controlar o numero de
erros a serem evitados pelos atendentes, conforme a tabela abaixo :
Mês
Total
de
checagens
Total de erros
detectados
pelo Palm
% de erros
Mar
4318
Abr
4124
Mai
3873
Jun
3973
Jul
4064
Ago
4080
Set
3809
Out
3829
Nov
4028
12
20
10
28
30
16
12
13
17
0,35
0,48
0,26
0,73
0,74
0,39
0,32
0,34
0,42
Tabela 2 : Número de checagens e erros detectados pelo Palmtop – Origem : Oncomed
É importante salientar que o Palmtop registra quais os erros são identificados, erros esses
tanto de alteração de ordem prescrita na administração, quanto de troca de medicamentos
entre pacientes. O aparelho alerta o erro ao técnico de enfermagem, registra-o e somente após
a verificação e correção do procedimento, o aparelho permite o prosseguimento e
rastreabilidade do processo. Todo o processo de administração de medicamentos é rastreado
pelo aparelho Palmtop, que indica também o número total de pacientes atendidos, por
técnicos de enfermagem, bem como o índice de erros por funcionários. Além dos índices
registrados pelo Palmtop existem outros indicadores de performance acompanhados para cada
funcionários, considerando o numero de atividades exercidas por cada técnico de enfermagem
considerando os procedimentos de punções venosas, limpeza de catéter, administração lenta
de medicamentos, alta do paciente, e organização do leito. Esses indicadores são calculados
pelo numero de atividades exercidas, considerando também um peso para cada procedimento.
Cada técnico no final do mês apresenta um indicador ou pontuação final, que será avaliada,
juntamente com seu índice de erros para análise de seu desempenho. Com a adoção dos
procedimentos acima adotados e com a ferramenta de tecnologia para rastreabilidade do
processo de administração de medicamentos, além de evitar a ocorrência de erros na
administração medicamentosa, nos últimos dois semestres, a Oncomed utiliza as informações
coletadas pelos dispositivos poka-yokes para dar subsídios na alocação de seus recursos e
pessoal e para a operacionalização do atendimento aos pacientes melhorando a produtividade
do serviço prestado. Tudo isso fez com que no ano de 2010 a empresa obtivesse um indicador
de 94% de pacientes muito satisfeitos.
4. Considerações Finais
De acordo com Jonhston(2008), os serviços são definidos como uma combinação de
resultados e experiência entregues e recebidos pelos clientes. Nessa perspectiva, o papel do
gerente de operações em serviços é gerenciar e integrar esse dois aspectos, embora o sucesso
de longo prazo em termos de performance, satisfação do cliente e vantagem competitiva,
possam vir de um ou ambos, dependendo da natureza do serviço. Nesse contexto, segundo
Shahin e Ghasemaghaei (2010), o uso de dispositivos poka-yokes apoiados na tecnologia de
informação além de reduzir erros e retrabalho, auxiliam na melhoria da qualidade e
conseqüentemente no aumento de produtividade em serviços.
Segundo Gronroos(2004) o problema de produtividade em serviços é que a produtividade e
qualidade percebidos são fenômenos inseparáveis. A eficiência interna não pode ser
gerenciada separadamente da eficiência externa, que pode ser definida como a capacidade da
empresa em produzir um determinado nível de qualidade percebido pelo serviço. O uso de
poka-yokes além de impedir erros no processo, podem alimentar o sistema para um melhor
uso de sua capacidade gerando em contrapartida aumento da produtividade em serviços.
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A partir do estudo de caso apresentando percebeu-se que a partir do uso de uma ferramenta de
tecnologia de informação, vários poka-yokes puderam ser implementados no processo. Isso
possibilitou trabalhar adequadamente o conflito ou trade-off existente entre busca pela
eficiência, produtividade e qualidade, pois possibilitou a redução de falhas no processo de
uma empresa que presta serviços no segmento de saúde. Além de indicar um fator que ajuda a
minimizar esse trade-off a pesquisa reforça o apontado por Chase e Haynes citados por
Jonston (2004) que a produtividade e qualidade do serviço não devem ser gerenciados como
processos separados e que, segundo Gronroos(2004), o nível de experiência, a quantidade de
informações e o atitude em relação à participação do cliente influenciam a percepção da
qualidade do serviço e seu efeito sobre a eficiência interna.
Ainda, Grout (2007) afirma que a busca contínua por melhorias nos processos deve estar
presente na organização para adoção de iniciativas efetivas para a redução dos erros médicos.
Deve-se considerar que a implementação de dispositivos de poka-yokes exige uma grande
atenção por parte da organização para a realização de um cuidadoso projeto detalhado dos
processos. Por conseguinte, isto exige esforços e recursos para o treinamento e a mobilização
das pessoas. Entretanto, o trabalho não explorou as variáveis organizacionais que
promoveram e sustentam as melhorias reportadas no texto. Nesta direção, os autores sugerem
a realização de estudos acerca dos fatores organizacionais que propiciem iniciativas desta
natureza.
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