revisão de literatura

ABORDAGEM DA FISIOTERAPIA EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA NA
ASMA GRAVE: Revisão bibliográfica
Francisco Edmilson Albuquerque1
RESUMO
Trata-se de um estudo qualitativo através de uma revisão bibliográfica sobre a
asma, que é uma doença inflamatória crônica pulmonar caracterizada por
hiperreatividade das vias aéreas inferiores e com limitação variável ao fluxo aéreo,
reversível espontaneamente ou com tratamento. Com o objetivo de evidenciar a
abordagem fisioterapêutica nas unidades de terapia intensiva na asma grave. E
como resultado foi possível perceber que a atuação da fisioterapia é importante
nesse processo, uma vez que, é esse profissional o responsável pelo
monitoramento da ventilação, seja em ventilação não invasiva como invasiva assim
como pelo desmame das próteses ventilatórias.
Palavras-chaves: asma, fisioterapia, tratamento fisioterapêutico, unidades de terapia
intensiva.
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Fisioterapeuta
APPROACH TO PHYSICAL THERAPY IN INTENSIVE CARE UNITS IN SERVERE
ASTHMA: A literature review
Francisco Edmilson Albuquerque2
ABSTRACT
This is a qualitative study through a bibliographic review of Asthma. A chronic
inflammatory lung disease, characterized by lower airway hyperreactivity and variable
limitation to resolve spontaneously or with treatment airflow. Aiming to highlight the
physical therapy approach in intensive care units in severe asthma. And as a result it
was possible to realize that this professional is responsible for monitoring the
ventilation either noninvasive ventilation as well as by invasive weaning prosthesis
ventilatiry.
Keywords: Asthma. Physiotherapy. Physiotherapy treatment. Intensive care unit.
2
Fisioterapeuta
APRESENTAÇÃO
Este trabalho destina-se aos profissionais da área de saúde, em especial
aos fisioterapeutas que compõem as equipes multidisciplinares de atendimento em
urgência e emergência das unidades de saúde. Trata-se de um artigo de revisão
apresentando as principais diretrizes e protocolos para o tratamento fisioterápico da
asma grave durante o atendimento de urgência e emergência.
INTRODUÇÃO
De acordo com (IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2006) A
asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas que se manifesta por
crises que dificulta a respiração pela limitação do fluxo de ar nas vias aéreas
desencadeadas por fatores genéticos, ambientais e outros fatores específicos. Em
indivíduos suscetíveis o (III Concenso Brasileiro no Manejo da Asma 2002), afirma
que a asma causa episódios recorrentes de tosse, chiado, aperto no peito, e
dificuldade para respirar. A crise asmática é caracterizada por um aumento
progressivo na dispneia, na tosse, na sibilância ou na constrição torácica,
acompanhada de diminuição do fluxo expiratório, quantificadas por medidas
funcionais pulmonares como picos de fluxo expiratório, ou como o volume expiratório
forçado no primeiro segundo.
Segundo (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA,
2012) a gravidade da crise pode variar de um quadro leve até um quadro ameaçador
à vida. Uma vez instalado o quadro de asma o paciente deverá ser conduzido ao
serviço de pronto atendimento para procedimentos de urgência ou emergência,
conforme o caso. O reconhecimento do tipo da asma, que dependendo de sua
exacerbação pode ser grave ou asma de difícil controle, poderá contribuir para
otimizar o manejo desses pacientes. A gravidade da apresentação clínica inicial e a
resposta ao tratamento com broncodilatadores inalatórios definirão qual o melhor
cenário para o manejo da crise asmática.
Os casos com evolução precária necessitaram de manejo para serviços
mais especializado. E em casos mais graves de insuficiência respiratória é
indispensável o uso de suporte ventilatório com o objetivo de proporcionar repouso
da musculatura respiratória e correção dos gases arteriais, neste caso, a presença
do fisioterapeuta é indispensável para uma boa monitorização tanto para ventilação
não invasiva como a invasiva conforme (SOARES e DUARTE)
JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA
Partindo do conhecimento da grande incidência de paciente nas unidades de
terapia intensa devido ao exarcebamento da crise de asma achou-se importante
realizar uma levantamento teórico sobre a temática, otimizando o conhecimento e
aumentando o acervo científico para futuras pesquisas para todos os profissionais
de saúde e afins.
OBJETIVO
O presente estudo tem como principal objetivo evidenciar a abordagem
fisioterapêutica nas unidades de terapia intensiva na asma grave.
METODOLOGIA
O presente trabalho constitui um estudo qualitativo de revisão bibliográfica,
que tem sua base principal em documentos disponíveis que abordem o tema
proposto. O estudo compreendeu um levantamento bibliográfico através dos sites
SCIELO (ScientificElectronic Library Online) e LILAC(Literatura Latino-Americana e
do Caribe em Ciências da Saúde), utilizando as palavras-chaves como asma,
unidade de terapia intensiva e ventilação mecânica. Foi realizado também uma
revisão de capítulos texto de livros, periódicos que abordas sem conceitos, etiologia,
fisiopatologia, formas de prevenção e tratamento pelo uso de técnicas fisioterápicas
em unidades de terapia intensiva. A pesquisa propriamente dita iniciou em julho de
2011 a janeiro de 2012.
Após a fase de pesquisa bibliográfica iniciou-se uma a revisão literária pelo
processo de catalogação do material pesquisado e pelo fichamento dos textos. Em
seguida iniciou-se a etapa de elaboração do texto final do artigo. Os métodos de
pesquisa, catalogação e fichamento do material se deu por meio de ferramentas
adequadas e recursos do editor de textos Microsoft Word. Em seguida foram
complementadas as revisões textuais e compilado as formatações adequadas,
segundo as exigências do editor, do orientador, e das normas aplicáveis a esta
categoria de trabalho acadêmico.
REVISÃO DE LITERATURA
Conforme o III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002), a asma é uma
doença inflamatória crônica caracterizada por hiperresponsividade (HR) das vias
aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente
ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de
sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao
despertar. Resultando de uma interação entre a genética, exposição ambiental e
outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos
sintomas”. (III Concenso Brasileiro no Manejo da Asma 2002, 2002).
Já conforme a Sociedade Britânica de Tórax essa patologia é uma condição
inflamatória crônica das vias aéreas, cuja causa não está completamente elucidada.
Em consequência da inflamação as vias aéreas que a tornam-se hiper-responsivas e
se estreitam facilmente em resposta a inúmeros estímulos. Resultando em tosse,
sibilos, sensação de opressão torácica e dispnéia, sendo estes sintomas mais
comuns à noite. O estreitamento das vias aéreas é geralmente reversível, porém, em
pacientes com asma crônica a inflamação pode determinar obstrução irreversível ao
fluxo aéreo. As características patológicas incluem a presença de células
inflamatórias nas vias aéreas, exsudação de plasma, edema, hipertrofia muscular,
rolhas de muco e descamação do epitélio. (sic) (TELLES FILHO)
Para BARBOSA, 2004; GILMAN, 2005; RANG, 2007 apud (LIMA e ISER
BEM, 2010) a asma é considerada uma doença crônica, de caráter inflamatório,
mais comum na infância, onde ocorre recorrente obstrução das vias aéreas. Isso
ocorre, devido à reação exagerada do sistema imunológico, frente a um alergênio.
Essa exposição proporciona um aumento exacerbado da liberação de células
inflamatórias, que estimulam mastócitos e basófilos a promoverem de granulação,
dando origem a todas as reações celulares, levando aos sintomas característicos
desta doença crônica, envolvendo dentre eles, episódios de simbilância, dispnéia,
sensação de aperto no peito e tosse, sendo, mais frequentes e pronunciados
durante a noite.
De acordo com (FONSECA, 2010) a compreensão da organização anatômica
do sistema respiratório do ser humano é importante para o conhecimento da
definição da asma. O sistema respiratório é “o conjunto de órgãos que se
responsabiliza pela entrada, filtração, aquecimento, umidificação e saída do ar. Os
órgãos que compõem o sistema respiratório são: pulmões, fossas nasais, boca,
faringe, laringe, traquéia, brônquios, bronquíolos, diafragma, alvéolos pulmonares”
(SOARES e DUARTE) Afirmam que em um sistema respiratório normal o ar
entra e sai dos pulmões pelos canais de ventilação (brônquios), que irão até os
alvéolos pulmonares, ocorrendo á troca gasosa. Um bronquíolo saudável permanece
relaxado e desimpedido para facilitar a passagem do ar respirado. Em uma crise de
asma os canais de ventilação se contraem e produzem secreções em excesso,
dificultando a respiração, ocorrendo o quadro de broncoespasmo (crise de asma). A
principal manifestação fisiológica da asma é o estreitamento generalizado das vias
aéreas. Esse estreitamento ocorre em decorrência de broncoespasmo, inflamação
da mucosa brônquica e aumento das secreções brônquicas. As vias aéreas estreitas
aumentam a resistência ao fluxo de ar, causando o seu aprisionamento e levando a
uma hiperinsuflação. Essas vias aéreas estreitas propiciam uma distribuição anormal
da ventilação aos alvéolos. As radiografias de tórax obtidas durante uma
exarcebação da crise asmática geralmente indicam hiperinsuflação, evidenciada
pelo aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax, e hipertransparência dos
campos pulmonares. Com menor frequência, essas radiografias podem revelar
áreas de atelectasias decorrente da obstrução brônquica ou de infiltrações.
Como sinais e sintomas a asma apresenta tosse, principalmente na metade
da noite e no início da manhã, aperto no peito (sensação de "peito preso") e falta de
ar (respiração incompleta) com chiado no peito. (NUNES, 1997; BARBOSA, 2004;
SOLÉ, 2005; SANTOS, 2007) apud (LIMA e ISER BEM, 2010)
Juntos ou individualizados, esses fatores levam á alterações fisiológicas
relevantes, expressas por sintomas agudos característicos, denominadas crises
asmáticas, diferenciadas em imediatas ou tardias. Nos estudos de (LIMA e ISER
BEM, 2010) as crises podem ser recorrentes quando a exposição ao estímulo é
frequentes, favorecendo a piora progressiva do quadro asmático, sendo uma das
causas que levam á cronicidade da doença.
A avaliação usual da gravidade da asma pode ser feita, basicamente,
através da análise da frequência e intensidade dos sintomas e função pulmonar,
sendo classificada de acordo com padrões funcionais pulmonares, dos sintomas e
da interferência que a doença traz na rotina de vida do indivíduo. Diversos consesos,
nacionais e intenacionais, são utilizados para nortear a classificação e o tratamento
da Asma. Entre os parametros analisados estão a prova de função pulmonar e/ou a
variabilidade do pico de fluxo expiratório, o número de crises, o uso de medicação
de alívio das crises, a presença de tosse e a limitação de atividade física.
(TAKETOMI, MARRA e SILVA, 2005)
O que descreve fundamentalmente dois amplos grupos: um denominado de
asma extrínseca, atópica ou alérgica (interno-profunda) e o outro, nomeado de asma
intrínseca, não alérgica ou idiopática (externo-adquirida). Porém, deve-se enfatizar,
condições como as predisposições genéticas e miasmáticas que são inerentes ao
indivíduo e que podem estar associados a uma história pessoal ou familiar de
doenças alérgicas como rinite, eczema e urticárias (FREITAS, 1992). Apud (LIMA e
ISER BEM, 2010).
(TELLES FILHO) descreve que a classificação da asma depende de sua
exacerbação que pode ser grave ou asma de difícil controle, que irá apresentar
comorbidades importantes, efeitos colaterais decorrentes das altas doses de
corticoides necessárias para controlar a doença e significativo impacto na qualidade
de vida além do importante impacto socioeconômico. Além disso, ambas as formas
de asma estão associadas a exacerbações frequentes, internações e perda
funcional pulmonar. Finalmente, a característica mais importante, tanto a asma
grave quanto a asma de difícil controle, é a de ser constituída por um grupo
heterogêneo de fenótipos da asma os quais respondem de maneira distinta aos
diversos tratamentos da asma.
Apesar dessas características comuns, a asma grave e asma de difícil
controle são distintas em suas formas de apresentação clínica. No entanto em
ambas as formas de asma, a gravidade da asma deve ser definida pela quantidade
de medicamentos necessários para controlar a doença. A Organização Mundial de
Saúde (OMS) define asma grave como aquela que resulta em riscos de frequentes
exacerbações ou morte e/ou reações adversas aos medicamentos e/ou morbidade
crônica incluindo a perda acelerada da função pulmonar em adultos e o retardo do
crescimento pulmonar em crianças. Sendo assim a asma grave ainda é definida
como aquela que requer doses máximas de tratamento para manter controle e asma
de difícil controle é aquela que a despeito de tratamento máximo persiste com pobre
controle da doença de acordo com (FONSECA e BOTELHO, 2006).
(FONSECA, 2010), afirma que do ponto de vista fisiopatológico esses
asmáticos ainda podem ser fenotipados em portadores de asma eosinofílica e asma
não eosinofílica. Fenótipos esses que respondem de forma diferenciada aos
diversos tratamentos da asma. Esses aspectos ilustram a complexidade do manejo
da asma grave ou da asma de difícil controle e, consequentemente, demandam
caracterização clínica e funcional cuidadosa além do manejo especializado para
unidades específicas.
De acordo com Knobel 2005, esses pacientes que são encaminhados para
unidades especializadas trata-se de asmáticos de risco, ou seja, aquele que tem
potencial de complicação durante uma exacerbação, evolução progressiva, com má
resposta ao tratamento, apresentando acentuado edema e inflamação de parede
brônquica.
Ainda conforme o mesmo, esses pacientes mesmo estando em unidades de
terapia intensiva necessitam de cuidados diferenciados durante sua internação.
Segundo a (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA,
2012) nessas unidades a assistência dada ao paciente em crise consistirá em
suporte farmacológico e, se possível, suporte ventilatório não invasivo (VNI) onde o
paciente deverá apresentar um certo nível de consciência para colaborar com sua
aplicação que faz uso de uma máscara de CPAP (sempre com alto fluxo), mantendo
o valor da PEEP ao redor de 5 cmH2O e/ou com o auxílio da BIPAP®, ajustando-se
a IPAP para manter ventilação adequada e conforto do paciente (normalmente 10 a
20 cmH2O).
Com o mesmo raciocínio esta é uma técnica ventilatória muito interessante
para a ventilação precoce dos pacientes em crise asmática, podendo, se bem
utilizada e acoplada ao uso de medicação efetiva, evitando a entubação e a
ventilação mecânica invasiva destes pacientes. A ventilação mecânica não-invasiva,
na crise de asma aguda, poderá ser aplicada, porém, não existem estudos
randomizados e controlados a respeito deste assunto. Já nos casos de crise
asmática grave e progressiva em que ocorre fadiga respiratória com consequente
hipercapnia e hipoxemia, com diminuição do nível de consciência e/ou parada
cardiorrespiratória, será necessária a entubação traqueal e o uso de ventilação
mecânica com pressão positiva para a manutenção das condições vitais enquanto o
uso da terapêutica broncodilatadora e anti-inflamatória conseguirem reverter a
obstrução.
Conforme (SOC. BRAILEIRA DE PENUMOLOGIA E TISIOLOGIA e a ASS.
DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA) visto sinais de gravidade ao exame físico
tais como taquipnéia (FR>35), taquicardia (FC>120), uso de musculatura acessória,
presença de pulso paradoxal maior que 12mmHg, ortopnéia, sudorese quando
associados à presença de hipercapnia, hipoxemia ou acidose lática orientam para a
necessidade de entubação endotraqueal. Cianose, alteração do nível de consciência
e hipotensão são sinais tardios de insuficiência respiratória e não devem ser
aguardados para que seja instituída ventilação mecânica.
Em casos mais graves de insuficiência respiratória é indispensável o uso de
ventilação mecânica para permitir repouso da musculatura respiratória e correção
dos gases arteriais, neste caso, a presença do fisioterapeuta é indispensável para
uma boa monitorização tanto para ventilação não invasiva como a invasiva.
(BRASIL, 2006).
Com a ventilação mecânica instituída, o fisioterapeuta deverá atender as
necessidades de repouso para a musculatura respiratória e promover uma
oxigenação adequada e principalmente à redução da hiperinsuflação dinâmica.
Então, os modos volume controlado ou pressão controlada podem ser adotados
desde que atendam a um volume minuto baixo e tempo expiratório prolongado. A
presença de broncoespasmo e/ou muco devem ser combatidos para não haver
formação de uma pressão positiva ao final da expiração (auto PEEP) e assim,
hiperdistensão alveolar. (FONSECA, 2010).
Conforme o III consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica que trata da
ventilação mecânica na crise de asma aguda, as principais indicações para
intubação traqueal e ventilação mecânica na crise de asma aguda são: a) parada
respiratória ou cardiorrespiratória; b) esforço respiratório progressivo e sinais de
fadiga; c) alteração grave do estado de consciência (agitação ou sonolência); d)
retenção progressiva de gás carbônico; e) hipoxemia não corrigida pela
suplementação de oxigênio com máscara (PaO2<60 mmHg ou SaO2<90%).
Serrano (2007) apud (SOARES e DUARTE) descreve que além do suporte
ventilatório adequado nesses pacientes a fisioterapia respiratória contribui na
prevenção de acúmulo de secreções nas vias aéreas, que interfere na respiração
normal; favorecer a eficácia da ventilação; promover a limpeza e a drenagem das
secreções; melhorar a resistência e a tolerância à fadiga, durante os exercícios e
nas atividades da vida diária; melhorar a efetividade da tosse; prevenir e corrigir
possíveis deformidades posturais, associadas ao distúrbio respiratórios, bem como
sua retirada da prótese ventilatória.
Completando o raciocínio, Rangel (2005) descreve que a abordagem
fisioterapêutica utilizadas na asma em aspectos ventilatórios tem como objetivos,
ajudar na remoção de secreções, fortalecer musculatura expiratória, obter
relaxamento do pescoço, cintura escapular e músculos torácicos superiores, ensinar
ao paciente o controle respiratório, manter a mobilidade do pescoço, cintura
escapular, coluna torácica e tórax, educar a consciência postural, manter ou
melhorar a tolerância aos exercícios e quando o paciente faz uso de algum suporte
ventilatório mecânico deve manter uma oxigenação adequada sem aumentar a
hiperinsuflação dinâmica, devendo utilizar um volume corrente de 5 a 8 mL/Kg e
uma freqüência respiratória de 10-14 por minuto, a fração inspirada de O2 (FIO2)
inicial de 100% e um fluxo inspiratório 80-100L/min. Posteriormente, ajustes destes
parâmetros devem ser feitos para obter uma SpO2 > 92% e manter a pressão de
plateau menor ou igual a 30. A pressão de plateau deve ser utilizada como medida
do grau dehiperinsuflação, uma vez que reflete de modo mais fidedigno a pressão
alveolar do que a simples medida do auto PEEP.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Através desse estudo foi possível conhecer melhor sobre a patologia em
pauta, suas manifestações, causas, fisiopatologia e abordagem da fisioterapia nas
unidades de terapia intensiva. E mesmo diante de uma dificuldade de literaturas foi
possível evidenciar a importância da atuação da fisioterapia nesses pacientes.
Tendo como principais objetivos a prevenção das complicações, reeducação do
padrão respiratório, correção das alterações posturais, orientação sobre higiene
brônquica, condutas no controle das crises e uso dos dispositivos inalatórios além do
monitoramento ventilatório e retirada das próteses ventilatórias.
.Ficando em aberto a necessidade de mais pesquisas sobre a temática em
questão com o intuito de ampliar o acervo cientifico para os interessados no assunto.
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