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Relato de Caso
Manifestações Renais na Hantavirose.
Relato de Caso e Revisão de Literatura
Renal Manifestations in Hantaviruses.
Case Report and Review
Luis Alberto Batista Peres, Maria Fernanda A.P.L. Ferreira, Simone Villas Bôas Estrela, José
Roberto Leonel Ferreira
Trabalho realizado no Hospital Universitário da Universidade Estadual do Oeste do Paraná-UNIOESTE.
RESUMO
A febre hemorrágica associada com síndrome renal é uma doença potencialmente fatal reconhecida como entidade clínica desde 1993. Apresentamos o
caso de um paciente de 48 anos do sexo masculino, com artralgia, tosse e febre por sete dias, que evoluiu para dispnéia e redução do volume urinário.
Exames laboratoriais à admissão: 11.300 leucócitos, 158.000 plaquetas, sódio sérico 128mEq/L, potássio sérico 3,9mEq/L, creatinina sérica 2,7mg/dL,
bicarbonato sérico 12,9mEq/L, transaminase glutâmico oxalacética 155u/L, transaminase glutâmico pirúvica 296U/L, desidrogenase lática 544U/L,
albumina sérica 2,5g/dL, sedimento urinário com 5 hemácias, 7 leucócitos, proteína (+++), proteinúria de 24 horas 3.173mg, radiografia pulmonar mostrou
leve infiltrado intersticial bilateral. O teste sorológico para hantavirose IgM foi positivo. O tratamento foi suportivo com monitoramento da administração de
plasma, fluidos e eletrólitos. O paciente evoluiu com total remissão dos sintomas respiratórios e renais. Reportamos um caso atípico de hantavirose que
se apresentou com síndrome nefrótica e insuficiência renal leve.
Descritores: Hantavirus. Sindrome nefrótica. Insuficiência renal aguda.
ABSTRACT
The haemorrhagic fever associated with renal syndrome is a potentially fatal illness recognized as a clinical entity since 1993. We report a case of a 48
year-old man with arthralgia, cough and fever for seven days who evolved with dyspnea and reduced urinary volume. Laboratory findings after admission:
11,300 leukocytes/mm3, 158,000 platelets/mm3, serum sodium 128 mEq/L, serum potassium 3.9 mEq/L, serum creatinine 2.7 mg/dL, serum bicarbonate
12.9 mEq/L, alanine aminotransferase 155 u/L, aspartate aminotransferase, 296 U/L, lactate dehydrogenase 544U/L, serum albumin 2.5 g/L, urinary
sediment: 5 red cells, 7 white cells, protein (+++), proteinuria of 24 hours 3,173 mg, pulmonary radiographic showed mild bilateral interstitial infiltrate.
Serological hantavirus-specific IgM test was positive. Treatment was supportive with monitoring of the administration of plasma, fluids and electrolytes. The
patient progressed with total remission of renal and respiratory symptoms. We report atypical hantavirosis presented by nephrotic syndrome and mild kidney
failure.
Keywords: Hantavirosis. Nephrotic syndrome. Acute renal failure.
Recebido em 01/10/07 / Aprovado em 15/01/08
Endereço para correspondência:
Luis Alberto Batista Peres
Rua São Paulo 769 - Ap 901- Centro
85801-020- Cascavel-PR
E-mail: [email protected]
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INTRODUÇÃO
As hantaviroses constituem importante problema
de saúde pública mundial. São transmitidas ao homem
através de partículas virais inaladas provenientes da urina
e fezes de roedores domésticos e silvestres1-3. O quadro
clínico inclui febre alta, cefaléia, dor lombar, dor abdominal, tendência hemorrágica e insuficiência renal. Cronologicamente se caracteriza por fases: febril, hipotensiva, oligúrica, diurética e de convalescência4.
A síndrome cardiopulmonar representa uma doença emergente no Continente Americano, inclusive no
Brasil5,6. A febre hemorrágica com síndrome renal foi reconhecida em 1978, após o isolamento do Hantavírus, e
tornou-se endêmica na Ásia e Europa7. Raramente cursa
com insuficiência renal aguda8 e tem sido associada à infecção pelo subtipo Seoul9.
A doença humana depende do íntimo contato com
roedores, em zonas rurais ou próximas a centros urbanos
onde ocorre aglomeração populacional com condições
sanitárias insatisfatórias. A transmissão pode ocorrer em
qualquer local infestado com roedores. Grupos profissionais expostos ao risco de transmissão são os fazendeiros, agrônomos, veterinários e biólogos, entre outros5,10,11.
Apresentamos, a seguir, o relato de um caso de
hantavirose com manifestação clínica predominante de
síndrome renal, cursando com síndrome nefrótica e insuficiência renal leve, tratado com equilíbrio hidroeletrolítico e evoluindo com recuperação total do quadro.
RELATO DO CASO
Paciente branco, 48 anos, sexo masculino, agricultor, admitido com história de febre, artralgias e tosse
há uma semana, sendo que, há dois dias, havia iniciado
dispnéia e redução do volume urinário. Ao exame físico,
observou-se taquicardia (FC=105bpm), taquipnéia de 20
incursões por minuto, pressão arterial de 110/70mmHg,
temperatura axilar de 37,5ºC, anictérico, acianótico, jugulares visíveis com enchimento normal, ausculta cardíaca sem anormalidades, exceto pela taquicardia, ausculta pulmonar revelou estertores crepitantes em bases,
abdome sem visceromegalias, extremidades sem edemas.
Os exames complementares revelaram leucócitos
11.300/mm3 (85% de neutrófilos, 4% de bastões, 81% de
segmentados, 3% de monócitos e linfócitos típicos de
13%), hemoglobina de 18,2g/dL, hematócrito de 52,2%,
plaquetas de 158.000/mm3, desidrogenase lática de
544U/L, glicemia de 89mg%, creatinina de 2,71mg/dL,
potássio de 3,2mEq/L, gasometria arterial revelou pH=
7,39, pCO2= 21mmHg, pO2= 66mmHg, bicarbonato=
12,9mEq/L, sódio de 128mEq/L, gama GT de 350U/L,
CPK de 59U/L, fostatase alcalina de 29U/L, bilirrubinas
totais de 1,0mg/dL, TGO de 155U/L, TGP de 296U/L,
albumina sérica 2,5g/dL, pesquisa de hematozoários
negativa, parcial de urina revela proteinúria (4+) e proteinúria de 24 horas de 3.173mg. Sorologias para toxoplasmose, citomegalovírus, brucelose, dengue e leptospirose negativas e sorologia Elisa-IgM positiva para hantavirose colhida após quatro dias da admissão. O exame
radiológico de tórax revelou infiltração intersticial
bilateral leve (Figura 1).
Submetido a tratamento suportivo, sem necessidade de assistência ventilatória, com reposição volêmica de
cristalóide (5.000ml nas primeiras 24 horas), seguida por
administração de colóide (plasma fresco congelado 3
unidades), associado à furosemida (120mg) e correção
parcial da acidose metabólica com bicarbonato de sódio
8,4%, com início de diurese após 12 horas de oligúria.
Evoluiu com aumento do volume urinário após 24 horas
da admissão e redução progressiva e lenta da creatinina,
com normalização após seis dias da admissão, e redução
da proteinúria, com normalização após 15 dias.
DISCUSSÃO
Relatamos um caso de hantavirose com manifestação clínica predominante de síndrome renal cursando com
proteinúria nefrótica, insuficiência renal leve e discreto
infiltrado intersticial pulmonar, sendo manejado com tratamento suportivo e apresentando recuperação total do
quadro.
Segundo dados do Ministério da Saúde, o primeiro
caso de hantavirose com síndrome cardiopulmonar no
Figura 1. Radiografia de tórax evidencia leve infiltrado pulmonar
bilateral.
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Brasil foi descrito em 1993, no interior de São Paulo.
Desde então, dezenas de casos têm sido notificados no Paraná, São Paulo e Minas Gerais, com mortalidade aproximada de 40%. No Brasil, foram notificados 864 casos
até 2006, sendo que 338 (39%) pacientes evoluíram para
óbito. No Estado do Paraná, foram registrados 158 casos
desde o ano de 1999 até 2006, apresentando uma mortalidade de 34,2%. No município de Cascavel-PR, foram
confirmados quatro casos em 2005, com evolução para
óbito em um caso (25%). Desde então, somente este caso
ocorrido em 2007 foi confirmado neste município, procedente de outra localidade12.
Os hantavírus pertencem à família dos Buyanviridae e infectam seres humanos por inalação de aerosóis
ou por introdução direta do vírus na pele ou mucosas, ou
ainda através de mordeduras13. Nos pulmões, ocorre a
replicação viral com disseminação linfohematogênica.
Ocorre uma resposta imune celular mediada por linfócitos
T (CD4 e CD8), com produção de interleucinas e fator de
necrose tumoral que aumentam a permeabilidade capilar
pulmonar, com extravasamento de líquidos para os
alvéolos e interstício, causando edema pulmonar e choque
hipovolêmico. Nos rins, as lesões ocorrem em decorrência de agressão viral direta e por diminuição do fluxo
plasmático14.
Acreditamos que, à admissão, o paciente em
questão apresentou hipovolemia e baixo fluxo plasmático
renal com aumento leve da creatinina e oligúria, porém
com aumento da permeabilidade capilar pulmonar. A
reposição volêmica agressiva melhorou a perfusão renal
e, numa segunda fase, após constatação de infiltrado pulmonar, a utilização de colóide e diurético de alça foi importante para remoção do edema pulmonar. Questionamos se a hipoalbiminemia freqüentemente relatada nestes
pacientes seja secundária à proteinúria nefrótica e se a
administração de colóides na fase inicial pode ser importante para melhorar a perfusão renal e aumentar a pressão
coloidosmótica do capilar pulmonar e remover o edema.
Proteinúria nefrótica não tem sido relatada com freqüência na hantavirose15.
Os pródromos da doença são semelhantes a um
quadro gripal, sendo importante o diagnóstico diferencial
com leptospirose, dengue, febres hemorrágicas, influenza, malária, dentre outras doenças infecciosas agudas5,16.
O diagnóstico deve ser suspeitado diante de antecedentes
epidemiológicos, como contato com roedores ou áreas
endêmicas, alterações laboratoriais e radiológicas, mas o
diagnóstico definitivo é feito através de estudos sorológicos específicos17.
O início da fase cardiopulmonar é reconhecido
quando, após a fase febril, ocorre edema pulmonar, caracterizado clinicamente por tosse seca e evolução para
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Hantavirose e o Rim
insuficiência respiratória e evolução para choque e
necessidade de assistência ventilatória18. Em nosso paciente, após a constatação do infiltrado pulmonar, ainda
sem o diagnóstico de hantavirose, a infusão de fluidos foi
diminuída e colóide, associado a altas doses de diurético
de alça, foi utilizado, o que contribuiu para o aumento do
volume urinário e melhora do padrão respiratório, sem a
necessidade de suporte ventilatório.
O tratamento é sintomático, com suporte hemodinâmico com drogas vasoativas (dopamina ou dobutamina), suporte ventilatório, se necessário, e equilíbrio
hidroeletrolítico. Corticosteóides têm sido utilizados em
alguns casos. O uso de proteína C ativada recombinante
humana e ribavirina tem sido tentado em casos esparsos3,19,20. Hemodiálise pode ser necessária em alguns
casos que evoluem para insuficiência renal aguda sintomática ou com edema refratário9.
A mortalidade inicial era em torno de 75%, declinando nos últimos anos para, aproximadamente, 35%. Os
pacientes que sobrevivem geralmente se recuperam completamente uma semana após o estabelecimento do quadro respiratório. As principais causas de mortalidade são
a insuficiência respiratória aguda e o choque21.
Em trabalho recente publicado em nosso meio,
Limongi e colaboradores22 estudaram 23 casos de síndrome cardiopulmonar por Hantavírus. Dispnéia (100%) e
mialgias (78%) foram os sintomas mais freqüentes. Hipotensão e taquicardia ocorreram em 65% dos casos. Achados laboratoriais mais freqüentes foram alterações nas
enzimas hepáticas (100%), trombocitopenia (96%), hemoconcentração (83%) e leucocitose (74%). Queda no
ritmo de filtração glomerular ocorreu em 19% e não há
referência à proteinúria. Alterações radiológicas de tórax
ocorreram em 96% dos casos. Suporte hemodinâmico e
intubação endotraqueal foram necessários em 56% dos
pacientes. A taxa de mortalidade foi de 39%. Observamos
em nosso paciente taquicardia e dispnéia à admissão e
todos os comemorativos laboratoriais descritos neste estudo. Questionamos se a proteinúria deveria ser investigada de rotina nestes pacientes.
A insuficiência renal aguda (IRA) pode ser classificada em oligúrica e não oligúrica, podendo necessitar de
suporte dialítico. O monitoramento do volume urinário é
imprescindível para a melhor abordagem do suporte clínico23. A contagem de leucócitos, níveis de transaminases
e hematúria microscópica à admissão tem sido considerada recentemente preditora do desenvolvimento de
IRA oligúrica na hantavirose.9
Courouble e colaboradores24 descreveram uma série de 13 casos de hantavirose com síndrome renal, em
que somente um caso necessitou de suporte dialítico. A
maioria dos pacientes apresentou hematúria microscópica
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e proteinúria sem descrição de nível nefrótico. Todos os
pacientes sobreviveram sem seqüelas renais.
Kim e colaboradores9 investigaram marcadores
preditivos precoces de IRA oligúrica na febre hemorrágica com síndrome renal numa coorte retrospectiva de
61 pacientes atendidos entre 2000 e 2004. Destes, 24
foram classificados como oligúricos e 37 como não oligúricos à admissão. Leucocitose, aumento de transaminases e hematúria foram preditores de IRA oligúrica.
No paciente em questão, havia, à admissão, aumento de transaminases e gamaglutamiltransferase, com
leve leucocitose, acidose metabólica associada à alcalose
respiratória e sedimento urinário com proteinúria, ausência de hematúria, apresentando oligúria transitória. Na
entrada, apresentava creatinina de 2,7mg/dL sendo manejado com reposição volêmica, apresentando volume
urinário nas primeiras 12 horas de 200ml. Como apresentou na radiografia de tórax infiltrado intersticial bilateral,
optou-se por iniciar colóide e diurético de alça, ocorrendo
normalização do volume urinário entre 1.500 e 2.000 ml
por dia. A proteinúria de 24 horas de entrada era de
3.173mg, evoluindo para 596mg após quatro dias da
admissão. Apesar de apresentar proteinúria na faixa nefrótica, não foi submetido à biópsia renal pela rápida queda nos níveis da proteinúria e da creatinina sérica. Hiponatremia e trombocitopenia têm sido descritos na literatura, sendo observados neste paciente.
Reportamos um caso de hantavirose com manifestação clínica predominante de síndrome renal, cursando
com proteinúria nefrótica e insuficiência renal leve, tratado
com equilíbrio hidroeletrolítico, colóide mais furosemida,
evoluindo com recuperação total do quadro, sem seqüela do
quadro renal após seis meses de seguimento.
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