Quais as principais aplicações clínicas e quais

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Carlo Marassi
responde (Parte II):
Quais as principais aplicações clínicas e quais as chaves para o sucesso no
uso dos miniimplantes em Ortodontia?
Rosely Suguino
Introdução
Na primeira parte deste artigo foram citadas as aplicações clínicas dos miniimplantes, nesta etapa são descritas resumidamente as principais chaves para o sucesso no uso desses dispositivos
em Ortodontia.
Considera-se que há sucesso no uso do miniimplante quando o mesmo permanece viável até que o movimento ortodôntico
pretendido com o auxílio desta ancoragem esquelética seja obtido com êxito (Fig.1A, B)35,48.
Estudos37,38,48 têm indicado um índice de sucesso entre 84 e 93%
(Tab. 1). Esses resultados revelam as médias gerais. Quando separados
em grupos, os pacientes braquifaciais, por possuírem uma cortical óssea mais espessa, apresentam maiores índices de sucesso (até 100%).
Em uma pesquisa que está sendo conduzida pelo autor e pelos demais
professores da equipe de especialização em Ortodontia da Unigranrio,
foram avaliados 300 miniimplantes instalados sem retalho, com perfuração somente da cortical e com aplicação de força imediata, encontrouse um índice de sucesso de 91%. A avaliação dos dados dessa pesquisa e
das evidências científicas publicadas por vários autores levou à descrição
desses fatores que influenciam no sucesso dos miniimplantes31,35,37,38,48.
a
b
Figura 1 - A) Início da fase de fechamento de espaços, utilizando-se miniimplante como ancoragem.
14
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 5 - out./nov. 2006
Figura 1 - B) Fechamento de espaço concluído. Êxito no uso do miniimplante.
Carlo Marassi
tabela 1 - Índices de sucesso no uso de miniimplantes em Ortodontia.
Autor
Ano
Número de MI
Sucesso
Miyawaki et al.
2003
101
84%
Park et al.47
2003
180
93%
Cheng et al.
2004
140
89%
Park et al.48
2006
227
91,6%
Marassi et al.*
2006
300
91%
38
7
*No prelo
CHAVES PARA O SUCESSO
Apesar de aparentemente simples, o procedimento de instalação dos miniimplantes é bastante sensível à técnica. Para obter
êxito, é necessário seguir um protocolo de uso bem definido e os
profissionais que subestimam os cuidados em relação a esses dispositivos tendem a se deparar com altas taxas de insucesso.
Como em outros procedimentos, existe uma curva de aprendizado, no entanto, os clínicos podem diminuir o risco para o
paciente e obter uma taxa de sucesso mais alta, se tomarem conhecimento dos detalhes da técnica, antes de empregá-la. Serão
descritos brevemente as principais chaves para o sucesso no uso
dos miniimplantes.
Anamnese
A atenção a este quesito pode não só aumentar o índice de sucesso como, principalmente, evitar graves injúrias à saúde do candidato à instalação dos miniimplantes. O indivíduo com indicação
para uso de miniimplantes deverá passar por uma anamnese com o
intuito de verificar o estado de saúde geral e a possível necessidade
de medicação específica, por exemplo, profilaxia antibiótica para
pacientes que apresentam risco de endocardite bacteriana.
Durante a anamnese, o clínico deverá verificar se não existe
alguma contra-indicação para a instalação do miniimplante para o
indivíduo que está sendo avaliado. Constituem as principais contra-indicações temporárias, os casos de higiene bucal deficiente,
pacientes grávidas (devido ao estresse envolvido e à possibilidade
de gengivite gravídica), indivíduos com distúrbios hematológicos
envolvendo eritrócitos ou leucócitos, distúrbios metabólicos (diabetes), portadores de distúrbios ósseos locais ou sistêmicos e ainda
os indivíduos que estão sob tratamento de radioterapia na região
da face.
Planejamento detalhado
A seleção dos casos, seguida de um planejamento cuidadoso,
é fundamental para que se obtenha êxito com este tipo de ancoragem esquelética. O planejamento deve ser feito após o exame
da documentação ortodôntica completa do paciente e após ela-
boração do plano de tratamento ortodôntico detalhado. O ortodontista deverá selecionar então, dois ou três possíveis sítios de
instalação para os miniimplantes, levando-se em conta a direção
dos vetores de força em relação ao centro de resistência do dente
ou do grupo de dentes a ser movimentado. Esse planejamento
biomecânico é muito importante e não deve ser subestimado pelo
ortodontista, sob pena de descobrir, após a instalação do miniimplante, que outro sítio seria mais apropriado. Recomenda-se a
elaboração de um esquema, descrevendo a direção, a intensidade
de força que será aplicada e a quantidade de movimentação que
se pretende realizar para as diferentes possibilidades de locais de
inserção. A partir daí serão eleitas a primeira e a segunda opção
de local de instalação, do ponto de vista ortodôntico. O cirurgião
confirmará ou não a viabilidade de instalação nos locais escolhidos pelo ortodontista3,35,37.
Espaço adequado entre raízes
Devemos procurar áreas seguras para a instalação dos miniimplantes com espaços favoráveis entre as raízes, com maior espessura de cortical óssea e sem risco de atingir outras estruturas anatômicas importantes, como nervo mandibular ou seio maxilar.
Radiografias periapicais dos possíveis sítios de instalação devem ser obtidas através da técnica do paralelismo, utilizando-se
sempre posicionador, tomando-se o cuidado para que a fonte de
radiação esteja bem perpendicular ao espaço inter-dental no sentido mésio-distal e a película radiográfica bem paralela à face palatina dos dentes vizinhos ao local da instalação2,52. Essas radiografias
serão utilizadas para avaliar a possibilidade do contato do miniimplante com estruturas anatômicas adjacentes e para verificar se há
espaço inter-dental suficiente para a inserção do miniimplante. Recomenda-se que haja no mínimo 2,5mm de espaço entre as raízes
no sítio de instalação de um miniimplante de 1,5mm. Sugere-se um
espaço mínimo de 3,5mm para iniciantes. A tentativa de instalar os
miniimplantes em locais com espaço reduzido entre raízes aumenta o índice de insucesso, pois um pequeno erro de posicionamento
mésio-distal pode levar ao contato com a raiz do dente vizinho,
causando sensibilidade por parte do paciente, mobilidade e perda
do miniimplante35,49,43.
Em casos de espaço insuficiente entre as raízes no sítio de instalação escolhido, o ortodontista pode: 1) optar por outro sítio de
instalação; 2) aguardar até um estágio mais avançado ou mesmo
o final da fase de alinhamento e nivelamento, quando os espaços
entre as raízes estarão regularizados, criando condições mais favoráveis para o procedimento de inserção; 3) fazer um preparo ortodôntico para a instalação dos miniimplantes, utilizando colagens
atípicas ou arcos segmentados para deliberadamente afastar as raízes dos dentes vizinhos ao local de instalação dos miniimplantes.
Caso o operador decida utilizar miniimplantes auto-perfurantes,
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recomenda-se atenção aumentada em relação ao espaço entre raízes, uma vez que estes dispositivos têm uma capacidade bem maior
de perfurar as raízes do que os miniimplantes auto-rosqueáveis.
Recomenda-se a tomada de uma radiografia de controle logo
após a inserção do implante, ainda durante a consulta de instalação,
para verificar a posição do mesmo em relação aos dentes vizinhos
(Fig. 2A, B). Caso haja contato com a raiz ou ligamento periodontal
de um dos dentes adjacentes, pode-se modificar a posição do implante no mesmo tempo cirúrgico, evitando a possível necessidade
de nova intervenção em casos de sensibilidade pós-operatória24,25.
Instalar os miniimplantes em mucosa ceratinizada
Recomenda-se a instalação dos miniimplantes, sempre que possível, em mucosa ceratinizada, tendo em vista que o índice de su-
cesso dos dispositivos nessa área é superior àquele obtido nas instalações em mucosa alveolar. A instalação em mucosa ceratinizada
traz ainda outras vantagens: elimina a necessidade de cirurgia com
abertura de retalho, diminui a sensibilidade pós-operatória, permite
melhor adaptação dos tecidos peri-implantares e facilita a higienização do implante por parte do paciente (Fig. 3A). Por isso, para a
maioria dos casos, a linha muco-gengival irá representar o limite
apical da faixa vertical de inserção dos miniimplantes. Nas aplicações clínicas de intrusão, muitas vezes será necessário ultrapassar
esse limite para que haja distância suficiente entre o miniimplante
e o plano oclusal, para se obter a quantidade de intrusão desejada.
Convém advertir o paciente que, nas instalações em mucosa, o risco
de perda do implante é maior e a atenção ao controle da inflamação
dos tecidos peri-implantares deverá ser redobrada (Fig. 3B)13,37,48.
a
b
Figura 2 - A) Espaço adequado para instalação de miniimplante entre as
raízes.
b
a
Figura 3 - A) Miniimplante instalado em mucosa ceratinizada.
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Figura 2 - B) Radiografia pós-operatória, confirmando posicionamento correto entre as raízes.
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Figura 3 - B) Miniimplante instalado em mucosa alveolar.
Carlo Marassi
Evitar erros de posicionamento vertical
Recomenda-se a determinação do limite mínimo de inserção
do miniimplante, medindo-se a profundidade do sulco gengival e
acrescentando a essa medida 4mm, ou seja, em geral os miniimplantes devem ser instalados no mínimo 5mm a partir da papila
inter-dental. Se esse dispositivo for instalado com uma distância
menor do que essa, o operador corre o risco de não atingir a crista
óssea, ficando o miniimplante instalado apenas em tecidos moles,
ou instalar o miniimplante muito no início da crista óssea, o que
poderia levar à fratura da mesma35. A figura 4 ilustra a seqüência
clínica de instalação de um miniimplante.
Para os miniimplantes instalados no processo alveolar da maxila
ou mandíbula com finalidade de intrusão, devemos medir a profundidade do sulco gengival e acrescentar a esse valor 6mm ou mais,
contando com a esperada remodelação da crista alveolar durante o
processo de intrusão, aproximando a crista óssea do miniimplante
instalado. Caso essa distância não seja observada, pode haver perda
do dispositivo de ancoragem e/ou recessão óssea e gengival na região próxima ao miniimplante (Fig. 5A, B, C)47.
Recomenda-se evitar que, durante a instalação, o miniimplante atinja o seio maxilar, que se localiza normalmente a partir
de 8mm acima da crista alveolar43,49.
a
b
c
d
e
f
g
h
i
Figura 4 - a) Anestesia próxima ao local de instalação do miniimplante. b) Marcação da linha muco-gengival. c) Marcação da posição mésio-distal, baseada no
ponto de contato dos dentes vizinhos ao local da instalação. d) Marcação da posição vertical do miniimplante. e) Conferência da profundidade do sulco gengival.
f) Perfuração angulada da cortical com fresa helicoidal. g) Preparo para instalação do miniimplante com motor elétrico. h) Aspecto pós-operatório imediato.
i) Vista aproximada do miniimplante instalado.
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Sugere-se o uso de sonda milimetrada ou compasso de ponta seca em caso de instalações bilaterais, de forma que os dois
miniimplantes possam ficar eqüidistantes do arco ortodôntico
(Fig. 6, evitando assim vetores de força assimétricos em casos
de ancoragem direta, nos casos onde isso não for favorável.
Quando o miniimplante for instalado na face palatina do processo alveolar da maxila, o clínico deve observar a presença da
artéria palatina. Apesar de distante das áreas comuns de instalação, seu posicionamento anatômico deve ser revisado pelo
dentista que não estiver acostumado a executar cirurgias.
a
Avaliação da região da sutura palatina
Quando o planejamento indicar o uso de miniimplantes na região da sutura palatina, é necessário avaliar, na telerradiografia de
perfil, a quantidade óssea disponível, medindo-se a distância entre
as corticais superior e inferior do processo palatino dos ossos maxilares, no local que se planeja instalar o implante (Fig. 7). Acrescentase a essa medida 1 a 2mm para determinar a extensão intra-óssea
máxima do implante. Os indivíduos que apresentam disponibilidade
de espaço vertical de 4mm ou mais, possuem condições favoráveis
para a instalação dos miniimplantes. Pacientes que possuem torus
c
b
Figura 5 - a) Intrusão de molar com miniimplante muito próximo à papila interdental. b) Continuação do processo de intrusão do segundo molar superior.
c) Intrusão do molar concluída, porém com presença de recessão óssea e gengival. O miniimplante deveria estar mais afastado do final da crista óssea para evitar
esse problema.
a
b
c
d
Figura 6 - a) Uso da sonda milimetrada para deixar simétricas as instalações bilaterais. b) Marcação da posição vertical de instalação do lado oposto.
c) Aspecto pós-operatório imediato lado direito. d) Aspecto pós-operatório imediato lado esquerdo.
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palatino, normalmente, oferecem um sítio favorável para o uso dos
miniimplantes nesta região (Fig. 8). Para pacientes jovens recomenda-se inserir dois miniimplantes ao lado da sutura palatina mediana,
evitando assim a instalação em uma região rica em tecido fibroso43.
Avaliação do biótipo facial
A literatura tem mostrado que o índice de sucesso em indivíduos dolicofaciais é menor do que em meso ou braquifaciais. Os indivíduos dolicofaciais, de um modo geral, possuem uma espessura
menor de osso cortical, fornecendo menor possibilidade de estabilização do miniimplante. Visando aumentar a área de contato entre
implante e osso e compensar a espessura diminuída da cortical
óssea, recomenda-se para esses casos a utilização de um miniimplante mais espesso ou dois miniimplantes conjugados (Fig. 9 )38.
Seleção do miniimplante
A escolha do comprimento intra-ósseo e da espessura do implante a ser instalado varia de acordo com sua localização e de
acordo com as medidas disponibilizadas por cada fabricante. A escolha adequada do miniimplante irá influenciar significativamente
na taxa de sucesso do operador. Uma sugestão inicial de escolha
dos miniimplantes pode ser vista na tabela 2.
Sugere-se considerar o uso de miniimplantes auto-perfurantes,
sem o uso de fresa para perfuração prévia da cortical, em casos de instalação em osso tipo IV (região de tuberosidade maxilar) ou em locais
de corticais muito delgadas, visando obter maior estabilidade inicial.
Recomenda-se utilizar um cursor, como os utilizados nas limas
de Endodontia, inserido próximo à ponta da agulha da anestesia
Figura 7 - Medida do espaço ósseo disponível para instalação de miniimplante na região da sutura palatina mediana.
ou adaptado a uma sonda milimetrada, para medir a espessura da
mucosa onde o implante será instalado (Fig. 10). Essa medida se faz
importante para implantes no palato, onde a espessura da mucosa
é bastante variável e será utilizada para a escolha do comprimento do perfil transmucoso e comprimento total do miniimplante a
ser utilizado. As instalações em locais de mucosa espessa trazem
maior risco de perda dos miniimplantes, pois aumentam a distância
entre o ponto de aplicação da força e o osso, criando um braço
de alavanca, levando maior pressão à cortical óssea. Nesses casos,
sugere-se o uso de um miniimplante de maior diâmetro, sempre
que possível25,32.
Anestesia superficial
É desejável que os dentes vizinhos ao local da inserção não
sejam anestesiados, por isto recomenda-se aplicar a anestesia próximo ao local onde será instalado o miniimplante, utilizando-se
aproximadamente um quinto da quantidade do tubete anestésico.
A ausência de anestesia profunda permite que o paciente relate
dor, caso o cirurgião, durante a perfuração, atinja o ligamento periodontal dos dentes vizinhos. Se isso ocorrer, o cirurgião pode remover o parafuso e mudar a direção de inserção24,33.
Para pacientes menos sensíveis, principalmente para instalações
em maxila, pode-se utilizar, ao invés da anestesia infiltrativa, apenas
anestésicos tópicos mais potentes, como a lidocaína 20%. Este tipo
de anestésico deve ser utilizado em situações específicas, para que
o paciente não sinta dor durante a cirurgia de instalação, pois caso
uma nova instalação seja necessária, é importante que a primeira
intervenção tenha sido o menos incômoda possível (Fig. 11A, B).
Figura 8 - Miniimplante de 2mm, instalado na região do torus palatino.
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Evitar cirurgia traumática
É importante que, durante a cirurgia de instalação do miniimplante, o cirurgião controle o aquecimento do osso que irá
ficar ao redor do miniimplante, evitando assim necrose óssea,
inflamação e perda de estabilidade do implante. Recomenda-se
o uso de um contra-ângulo de redução de no mínimo 16:1. Esse
contra-ângulo com redução permite que a perfuração seja feita
em baixa velocidade, com torque adequado. Esse equipamento
pode ser acoplado a um micro-motor convencional (movido a ar
comprimido) ou a um micro-motor elétrico. Os micro-motores
elétricos desenvolvidos para instalação de implantes têm a vantagem de controlar com precisão a velocidade de perfuração e a
quantidade de torque aplicado24.
Alguns autores3,24 recomendam perfurar o comprimento total
do implante a ser instalado, preparando um túnel para a inserção
do mesmo, outros preconizam a perfuração somente da cortical.
A perfuração apenas da cortical é suficiente para inserção dos miniimplantes e minimiza significativamente o risco de atingir raízes
vizinhas ao local da instalação. Recomenda-se uma velocidade de
aproximadamente 300 rotações por minuto, acompanhada por irrigação com soro fisiológico, preferencialmente gelado, para evitar
aquecimento ósseo. Para os implantes instalados em gengiva inserida não é necessária abertura de retalho para exposição óssea, ou
seja, a perfuração com a fresa helicoidal (ou em forma de lança)
pode ser feita diretamente através da gengiva24,35.
A inserção do miniimplante pode ser realizada utilizando-se
chave manual ou chave para contra-ângulo redutor em aproximadamente 30rpm. A instalação com chave manual permite maior
Tabela 2 - Protocolo para escolha dos miniimplantes de acordo com o local de instalação, sugerido pelo prof. Carlo Marassi e colaboradores.
Região
Diâmetro
Comprimento
Transmucoso
Angulação
Intra-ósseo
Maxila e Mandíbula na
região vestibular anterior
1,5mm
6mm
1mm
60º a 90º
5mm
Maxila Vest Post
1,5mm
9mm
1mm
30º a 60º
8mm
Maxila Palatina
1,5mm
9mm
2mm
30º a 60º
7mm
Sutura Palatina
2,0mm
6mm
1mm
90º a 110º
5mm
Mandíbula
1,5mm
6mm
1mm
30º a 60º
5mm
Área edêntula, Retro-molar
ou tuberosidade
2,0mm
9mm
1mm
0º
7 a 8mm
Bicortical
1,5mm
9 ou 12mm
1mm
90º
8 a 11mm
Figura 9 - Dois miniimplantes conjugados para aumento de estabilidade em
indivíduo dolicofacial.
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Figura 10 - Uso de cursor para determinar a espessura da mucosa.
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a
b
Figura 11 - A) Anestésico tópico - lidocaína 20% - para instalação de miniimplantes sem anestesia infiltrativa.
Figura 11 - b) Aspecto clínico da marcação que o anestésico tópico deixa
sobre a mucosa e do miniimplante instalado.
sensibilidade ao operador que, encontrando uma resistência significativa, pode desconfiar de contato com as raízes de dentes vizinhos. Sugere-se a inserção com chave de mão para os iniciantes na
técnica, no entanto o operador deverá evitar movimentos laterais,
que poderiam dilatar a perfuração previamente executada, diminuindo assim a retenção mecânica inicial do miniimplante.
Para a instalação de miniimplantes auto-perfurantes em mandíbula ou locais de osso muito denso, recomenda-se uma marcação da cortical óssea com uma fresa manual do tipo lança ou uma
inserção inicial do miniimplante perpendicular à cortical óssea, visando evitar fratura da ponta ou deslize do miniimplante sobre a
cortical óssea durante a instalação24,35.
zado, qual o torque máximo que pode ser utilizado na instalação
ou remoção desses dispositivos. Como regra geral para miniimplantes de 1,5mm ou 2mm de diâmetro deve-se evitar torques
superiores a 15 N.cm e 50 N.cm, respectivamente. Em caso de
uso de chave manual, recomenda-se que o operador teste em
ossos artificiais ou blocos de madeira, a fratura de dois ou três
miniimplantes, para ter uma idéia do limite de força que esses
dispositivos suportam antes de fraturarem. Além do controle
do torque, o operador deve evitar movimentos fora do longo
eixo da inserção do parafuso, que poderiam também favorecer
a fratura do miniimplante24,35,37.
Instalação angulada do miniimplante
O cirurgião pode escolher entre dois métodos de instalação:
perpendicular ou angulada em relação à tabua óssea vestibular.
A perfuração e subseqüente inserção do miniimplante angulado
tem a vantagem de proporcionar uma maior área de contato do
implante com a cortical óssea e, na maioria das vezes, diminuir a
chance de contato da broca ou do implante com as raízes adjacentes ao local do implante. No processo alveolar da maxila, utilizase uma angulação de 30 a 60 graus em relação ao longo eixo do
dentes, por vestibular ou por palatina (Fig. 12). Na sutura palatina
utiliza-se de 70 a 90 graus em relação ao palato. Na mandíbula é
utilizada uma angulação de 30 a 60 graus24,35.
Controle do torque durante a instalação
Para evitar fratura de miniimplantes durante o procedimento de instalação, sugere-se um controle de torque utilizando-se
micro-motor elétrico ou torquímetro manual. O operador deve
se informar, junto ao fabricante do miniimplante que será utili-
Obter estabilidade primária
Uma vez que não se espera osseointegração do miniimplante, é fundamental que seja obtida estabilidade primária, ou seja,
ausência de mobilidade, no momento da instalação. Caso o cirurgião não obtenha essa estabilidade, recomenda-se a remoção
do parafuso inserido e instalação de um novo miniimplante de
maior diâmetro, se houver espaço suficiente entre as raízes. Se
não for possível a instalação de um miniimplante mais espesso,
aconselha-se uma nova perfuração, um pouco acima ou abaixo
da anterior ou passar para a instalação na segunda opção do planejamento24.
Fornecer instruções pós-operatórias
Ao final da instalação o paciente deve receber, por escrito, instruções pós-operatórias, incluindo indicação para ótima higiene ao
redor do implante com escova macia (muitas vezes os pacientes
ficam com receio de escovar essa área). Recomenda-se aplicação
de gel de digluconato de clorexidina 0,2% (como 2a opção o uso
de colutório de gluconato de clorexidina 0,12%) por 7 dias para
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Figura 12 - A) Perfuração angulada em relação à cortical e ao longo eixo dos dentes. b) Inserção do miniimplante angulado com o intuito de aumentar o contato
com a cortical e diminuir o risco de atingir raízes. c) Aspecto pós-operatório imediato do miniimplante instalado. d) Radiografia periapical tomada logo após a
instalação.
paciente que recebeu miniimplantes em mucosa ceratinizada e por
15 dias para as instalações em mucosa alveolar35.
Deve-se orientar o paciente para evitar pressão com a língua,
dedo ou com outros objetos sobre os miniimplantes. Os pacientes
que utilizam protetores oclusais esportivos devem ser orientados
para trazerem esses dispositivos na consulta de instalação, para
verificar um possível contato do protetor com o miniimplante instalado (Fig. 13).
A grande maioria das instalações é feita em mucosa ceratinizada
e, para esses casos, recomendamos como medicação pós-operatória
apenas um analgésico, duas horas após a instalação, pois há mínima
ou nenhuma dor pós-operatória (recomenda-se um analgésico, duas
horas antes da instalação). Para instalações com retalho ou em casos
de complicações durante o procedimento cirúrgico, pode ser considerado o uso de antiinflamatório e antibiótico.
22
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Aplicação de carga imediata e aumento progressivo
dos níveis de força
Sugere-se a aplicação do sistema de forças planejado no mesmo dia ou em poucos dias após a instalação do implante. A estabilidade desses dispositivos se dá principalmente por retenção
mecânica e as avaliações histológicas demonstram maior área de
contato ósseo com os miniimplantes que receberam carga precoce do que os que não receberam força ou receberam carga após
maior período de descanso13.
Sugere-se uma aplicação de força menos intensa nas primeiras
ativações, uma vez que já foi demonstrado que a densidade óssea
ao redor do miniimplante aumenta com o tempo, em resposta à demanda funcional. Dessa forma, é de se esperar que os miniimplantes resistam a maiores forças após dois meses de uso, no entanto
sugere-se que o ortodontista não aplique forças maiores que 450g
Carlo Marassi
sobre os implantes de 1,4 a 1,6mm e no máximo 300g de força sobre os implantes de 1,3mm de diâmetro. Esse limite varia de acordo
com o padrão facial (maior limite em braquifaciais) e com o tipo
de osso onde o miniimplante foi instalado (maior resistência em
osso tipo I)1,9,24,36,38. Os cirurgiões que utilizam medição de torque,
durante a instalação dos miniimplantes, podem avaliar o nível de
força a ser utilizado, dependendo do torque obtido. Recomendase utilizar de preferência as forças relativamente constantes das
molas de nitinol, ao invés das forças intermitentes dos módulos
elásticos. É importante que o ortodontista utilize o dinamômetro
para determinar adequadamente o nível de força que será utilizado, evitando carga excessiva sobre o miniimplante, o que poderia
levar à perda do mesmo (Fig. 14)36,37.
Biomecânica
É muito importante que o sistema de forças empregado esteja
de acordo com os objetivos do tratamento. A figura 15 ilustra um
exemplo de biomecânica adequada para distalização unilateral de
molares, com a linha de ação de força próxima à altura do centro
de resistência dos molares do lado direito. Decidiu-se, nesse caso,
pela instalação de dois miniimplantes de 2mm, conjugados com
resina, para resistir ao momento provocado pelo braço de extensão
fixado ao tubo da barra transpalatina, colado aos miniimplantes.
Cada indivíduo deverá receber um sistema de forças individualizado22. Os miniimplantes podem até prejudicar os tratamentos se não
houver cuidado com os vetores de força gerados, ou seja, pode ser
que o ortodontista tenha um ponto de ancoragem máxima, movimentando um grupo de dentes para a direção errada (Fig. 16A, B).
Ao elaborar o sistema biomecânico, o ortodontista deve evitar força rotacional no sentido anti-horário sobre os miniimplantes, uma
Figura 13 - Miniimplante fraturado por contato com protetor oclusal para
esportes.
vez que este movimento tende a desestabilizá-los24.
Controle da estabilidade
Sugere-se que o ortodontista avalie mensalmente a estabilidade
do miniimplante. Caso seja notada uma pequena mobilidade (até um
milímetro de deslocamento), recomenda-se uma tentativa de ajuste do miniimplante, pressionando axialmente e girando no sentido
de inserção (normalmente no sentido horário), aproximadamente ½
volta, com o objetivo de estabilizá-lo. Executando-se esse procedimento e mantendo-se uma força pouco intensa aplicada sobre o miniimplante (entre 50 e 150cN), muitas vezes ocorre novamente estabilização do mesmo. Sugere-se que, durante a instalação, o operador
deixe uma pequena folga entre a extremidade externa do parafuso e
a mucosa, permitindo esse tipo de ajuste, caso seja necessário32.
Controle da inflamação peri-implantar
O paciente ortodôntico possui uma alteração da microbiota
bucal, devida à presença de fatores que aumentam a retenção
do biofilme dental, e são mais susceptíveis às cáries e à doença periodontal. Quando esses pacientes recebem miniimplantes,
que comumente têm sua higiene dificultada por módulos elásticos, molas de nitinol ou botões de resina, o risco de inflamação
peri-implantar torna-se aumentado (Fig. 17). Sugere-se que esses
indivíduos sejam inseridos em um programa de monitoramento,
visando evitar inflamação dos tecidos ao redor dos miniimplantes,
assegurando a estabilidade desses dispositivos de ancoragem e
aumentando o índice de sucesso. Recomenda-se que o ortodontista reforce mensalmente a importância de um adequado controle mecânico da região com escova macia e um controle químico
do biofilme, utilizando-se enxaguatórios bucais à base de triclosan
Figura 14 - Medição da força aplicada, utilizando-se dinamômetro.
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Figura 15 - Sistema de distalização unilateral de molares com linha de ação
de força próxima à altura do CR dos molares.
a
b
Figura 16 - A) Retração anterior com vetor de força muito intrusivo para os
elementos dentários ântero-inferiores.
Figura 16 - B) Retração anterior com vetor de força corrigido.
Figura 17 - Presença de inflamação peri-implantar.
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Carlo Marassi
ou cloreto de cetilpiridínio. Caso exista hiperplasia ou inflamação
peri-implantar indica-se aplicar, na região do miniimplante, digluconato de clorexidina 0,2% em gel ou gluconato de clorexidina
0,12% solução ou com auxílio da escova dental ou “cotonetes”,
de 12 em 12 horas. Sugere-se que o paciente ortodôntico portador de miniimplante seja avaliado e atendido pelo dentista clínico
ou periodontista para uma consulta com profilaxia, orientação e
motivação para higiene bucal a cada quatro meses ou menos, dependendo do nível de colaboração do paciente3,38.
Considerações finais
Apesar de uma alta taxa de sucesso, ortodontistas, cirurgiões e
os próprios pacientes devem estar cientes das complicações que podem surgir durante o uso desta técnica de ancoragem e que, eventualmente, pode haver necessidade de reinstalação de miniimplantes
para que se atinjam os objetivos do tratamento ortodôntico.
Quando o ortodontista indicar para o cirurgião a instalação
dos miniimplantes, recomenda-se que se faça uma solicitação por
escrito, descrevendo a primeira e a segunda opção de instalação.
Os pacientes ou responsáveis devem receber e assinar, antes de
agendar a cirurgia, um consentimento pós-esclarecido, que informará sobre as vantagens, desvantagens, riscos e limitações da técnica. A adoção dessa prática facilita o manejo dos casos onde houver a necessidade de um novo procedimento cirúrgico, uma vez que
o paciente já estará ciente dos detalhes desse tipo de ancoragem14.
CONCLUSÃO
Os miniimplantes têm levado a uma mudança de paradigma na
área da Ortodontia. Com o auxílio desses dispositivos, movimentos
outrora considerados impossíveis, hoje são exeqüíveis. Tratamentos
considerados complexos para os métodos tradicionais de ancoragem, se tornaram simples com a ancoragem esquelética. Tratamentos de indivíduos não colaboradores, que antes se tornavam
tratamentos longos e desgastavam a relação paciente-profissional,
hoje com o uso dos miniimplantes tornam-se previsíveis, onde os
objetivos do tratamento ortodôntico podem ser totalmente atingidos com mínima participação dos pacientes.
Para aproveitar os benefícios desta ancoragem esquelética e
entrar nesta nova era da Ortodontia com êxito, o ortodontista e o
cirurgião devem ter disciplina no planejamento, instalação e acompanhamento dos miniimplantes. Apesar de parecerem pequenos detalhes, cada uma das chaves supracitadas irá representar uma centelha, que juntas irão formar uma grande chama que iluminará o
caminho para o sucesso no uso dos miniimplantes em Ortodontia.
AGRADECIMENTOS
Este artigo contou com a colaboração de vários colegas que,
nos últimos anos instalaram centenas de miniimplantes. Agradeço
a estes profissionais pelas informações cedidas, em especial ao André Leal, Cesar Marassi e Wagner Luz, que contribuíram de forma
significativa com este trabalho.
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* Especialista em Ortodontia - USP Bauru;
* Professor de Especialização em Ortodontia – Unigranrio;
* Diretor científico do Grupo Straight-wire do Rio de Janeiro;
* Mestrado em Ortodontia - CPOSLM.
Endereço para correspondência
Carlo Marassi
Av. das Américas, 4790 Sala 526
CEP: 22640-102 - Barra da Tijuca – Rio de Janeiro
E-mail: [email protected]
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