Uso de bráquetes autoligados no tratamento de casos limítrofes

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Orthod. Sci. Pract. 2013; 6(21):72-79.
Uso de bráquetes autoligados no
tratamento de casos limítrofes
The use of self-ligating brackets on the
treatment of borderline cases
Rafael de Faria Bicalho1
Jaime Sampaio Bicalho2
Resumo
Nos últimos anos, o percentual de pacientes que tiveram indicação de extrações como parte do tratamento
ortodôntico diminuiu consideravelmente. A experiência
tem mostrado que a extração de pré-molares não proporciona, necessariamente, estabilidade do alinhamento
dentário a longo prazo. Nos dias atuais, parece ser possível, a partir de análises mais cuidadosas, tratar de modo
diferente pacientes que teriam sido tratados com extrações há alguns anos atrás. Este artigo tem por objetivo
demonstrar que, em casos nos quais haja dúvidas quanto
à necessidade ou não de extrações dentárias, em decorrência de apinhamentos moderados, a mecânica de baixo
atrito fornecida pelos bráquetes autoligados favorece o
tratamento não extracionista, uma vez que promove um
alinhamento e nivelamento eficientes, simplifica a mecanoterapia empregada e produz efeitos colaterais reduzidos e previsíveis.
Descritores: Bráquetes autoligados, casos limítrofes,
aparelho de protração mandibular.
Abstract
Relato de caso / Case report
In the recent years, the percentage of patients having extractions as part of orthodontic treatment has
decreased considerably. Experience has shown that the
premolar extraction does not necessarily provide stability of tooth alignment. Now it seems possible,by means
of careful analysis, to offer different treatment options
to patients who earlier would have been submitted to
extractions. This article aims to demonstrate that, in cases where is uncertain whether to extract or not, due to
moderate crowding, the low-friction mechanics provided
by the self-ligating brackets favors the non-extraction
treatment, because it promotes efficient leveling and
alignment, simplifies the mechanotherapy employed and
produces predictable and reduced side effects.
Descriptors: Self-ligating brackets, borderline cases,
mandibular protraction appliance.
1
2
Esp. em Ortodontia - Abeno SP; Prof. do Curso de Ancoragem Absoluta
ABO-DF; Coord. do Curso de Fotografia Digital - ABO-DF.
Esp. em Ortodontia - Policlínica do Rio de Janeiro; Diplomado pelo
Board Brasileiro de Ortodontia e Ortop. Facial; Coord. do Curso de
Ancoragem Absoluta ABO-DF.
Endereço do autor: [email protected]
Recebido para publicação: 17/07/2012
Aprovado para publicação: 23/10/2012
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Introdução
vantagens sobre os bráquetes convencionais. Algumas delas, como a capacidade de promover o alinhamento e nivelamento a partir da utilização de forças leves11,28, facilitar a
higiene bucal dos pacientes22 e ser um sistema que possui
uma melhor interação entre o fio e a canaleta11,16,25, são as
mais aceitas pela grande maioria dos autores.
Outras, como a redução no tempo de tratamento e no
número total de consultas, não encontram unanimidade na
literatura. Em revisões sistemáticas recentemente publicadas7,14,15,21, fica claro que, à visão crua dos números, os dois
sistemas se equivalem, não havendo superioridade significativa de nenhum deles.
Apesar das evidências científicas7,14,15,21 não incentivarem
os ortodontistas a adotarem esse tipo de sistema, é comum
entre aqueles que o utilizam o questionamento do porquê
das pesquisas não conseguirem demonstrar as vantagens
que ele proporciona17. O fato é que as evidências clínicas
muitas vezes surpreendem, não tanto pelos resultados, que
podem ser alcançados com outras técnicas ortodônticas,
mas sim pela facilidade e simplicidade que são obtidos ao se
utilizar essa ferramenta.
O caso clínico a seguir demonstra uma situação na qual
o uso dos bráquetes autoligados, conjuntamente com uma
mecânica de correção de Classe II por distalização em grupo
dos dentes maxilares, desempenhou um papel fundamental
para o sucesso do tratamento não extracionista.
Relato de caso
A paciente do gênero feminino, de 26 anos, compareceu ao consultório apresentando como queixa principal um
severo apinhamento anterior superior que impactava negativamente a estética do seu sorriso.
A análise facial (Figura 1) demonstrou que sua face era
simétrica e longa, seu perfil era ortognata, o ângulo nasolabial encontrava-se dentro da normalidade, a exposição dos
incisivos em repouso estava aumentada (4 mm) e havia ausência de selamento labial passivo.
O exame clínico intrabucal (Figuras 2 e 3) revelou que a
paciente era portadora de uma má oclusão de ¼ de Classe
II bilateral associada a um severo apinhamento anterior superior (6 mm), no qual o dente 22 apresentava uma rotação
de 90°, leve apinhamento anterior inferior e uma tendência
a mordida aberta anterior (overbite de 1 mm).
O exame cefalométrico inicial demonstrou um padrão facial característico de face longa moderada, causada por um
maior crescimento vertical de maxila. Como consequência,
a paciente apresentava altura facial inferior (AFI) aumentada, assim como as medidas do plano mandibular e do eixo
y de crescimento (Tabela 1). Os incisivos superiores encontravam-se levemente lingualizados e os inferiores bem posicionados, não afetando assim a estética facial de forma importante,
a não ser pelo apinhamento presente.
Bicalho RF, Bicalho JS.
Desde os primeiros aparelhos ortodônticos datados de
18808, houve um constante desenvolvimento de novas técnicas, tanto para buscar modificações que permitissem o
aperfeiçoamento do emprego das forças ortodônticas, como
também para aumentar a eficiência do ortodontista.
Muitos avanços foram feitos no século 20, incluindo o
desenvolvimento do primeiro sistema de bráquetes (chamado de aparelho Edgewise por Edward Hartley Angle2), a invenção dos adesivos dentinários e sua subsequente aplicação
para colagem na Ortodontia20 e, na década de 70, o advento
do aparelho Straight Wire, por Lawrence Andrews1.
A maior vantagem do sistema Straight Wire sobre o seu
antecessor foi a menor necessidade de incorporar dobras aos
fios, aumentando, assim, a eficiência do operador23. Muitas
variações foram introduzidas na prescrição original de Andrews nos últimos 30 anos, mas os princípios básicos permaneceram inalterados19.
Uma limitação intrínseca deste sistema, desde a sua invenção, reside na maneira de fixar o fio dentro da canaleta
dos bráquetes. Convencionalmente, ligaduras elásticas ou
fios de amarrilho são usados para fixar os fios aos bráquetes,
embora nenhum desses sistemas seja realmente o ideal9.
As ligaduras elastoméricas, embora de rápida instalação
e fácil manuseio, não assentam adequadamente os fios ao
fundo do slot, têm sua eficiência reduzida rapidamente pela
perda de elasticidade, geram aumento de fricção e contribuem para o acúmulo de placa bacteriana27.
As ligaduras metálicas são eficientes em manter o fio
adaptado ao slot do bráquete, mas consomem tempo significativo para serem instaladas. Além disso, por possuírem
pontas e serem perfurantes, apresentam riscos de contaminação, aumentando a chance de lacerações tanto do paciente quanto do operador27.
A ligadura ideal deveria ser segura, robusta, fácil e simples de ser utilizada. Deveria também promover boa higiene
oral, ser confortável, permitir que o fio permanecesse totalmente inserido na canaleta do bráquete e produzir pouco
atrito entre o fio e o bráquete13.
Os bráquetes autoligáveis, assunto de enfoque deste artigo, foram desenvolvidos procurando incorporar as características do sistema de ligaduras ideais, buscando superar as
limitações do amarrilho metálico e das ligaduras elásticas em
ergonomia, eficiência, deformação plástica, alteração de cor,
acúmulo de placa e, principalmente, atrito12.
Apesar do seu uso ser relativamente recente no Brasil, os
bráquetes autoligáveis não são novidade na Ortodontia, tendo sido descritos pela primeira vez por Stolzenberg26 (1935).
Observa-se, contudo, que em função de dificuldades e limitações de fabricação não se popularizaram à época como
provavelmente mereceriam.
Desde que retornaram à prática clínica e tornaram-se
alvo de estudos científicos, os bráquetes autoligados trouxeram consigo uma polêmica muito grande sobre suas reais
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A
B
C
Figura 1 (A-C) - Fotos extrabucais iniciais.
A
B
C
Figura 2 (A-C) - Fotos intrabucais iniciais.
A
B
Figura 3 (A-B) - Fotos oclusais iniciais.
Relato de caso / Case report
Tabela 1
Norma
Inicial
Pós-Nivelamento
Final
SNA
82°
SNB
80°
80°
80°
80°
75°
75°
76°
ANB
2°
5°
5°
4°
1.NA
22°
15°
21°
15°
1-NA
4 mm
3 mm
5 mm
4 mm
IMPA
87°
90°
95°
95°
SNGoGn
32°
35°
35°
36°
SNGn
66°
72°
72°
73°
AFAI
---
78 mm
78 mm
79 mm
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Alternativas de tratamento
As alternativas de tratamento propostas foram:
• Tratamento ortodôntico com exodontia dos primeiros
pré-molares superiores e subsequente perda de ancoragem posterior. Esse seria o tratamento clássico para
esse tipo de má oclusão, mas não era do agrado da
paciente extrair dentes.
• Tratamento ortodôntico com instalação de duas miniplacas superiores para servir como ancoragem para a
distalização e intrusão em massa dos dentes maxilares. Essa alternativa abrange o melhor sistema de ancoragem esquelética para a promoção de movimentos dentários em grupo, mas a paciente não desejava
submeter-se a cirurgia de instalação de miniplacas.
• Tratamento ortodôntico não extracionista, associando
bráquetes autoligados e o aparelho F.L.F10 para correção do apinhamento e distalização em massa dos
dentes superiores. A associação destas duas mecânicas foi ao encontro dos anseios da paciente, já que o
uso de bráquetes autoligados permite diluir grandes
apinhamentos de uma maneira simplificada e com
efeitos colaterais reduzidos, minimizando a necessidade de extrações dentárias, ao passo que o aparelho
de protração mandibular F.L.F é capaz de corrigir a
Classe II dentária e camuflar a Classe II esquelética
em diversas faixas etárias4,5.
Tratamento
Nos arcos maxilar e mandibular foram instalados o aparelho ortodôntico fixo autoligado Damon 3MX com bráquetes pré-ajustados 0.022” x 0.028” (Figura 4). Em um primeiro momento, os primeiros molares superiores foram colados
para dar maior conforto à paciente. Os arcos dentários foram
alinhados e nivelados, seguindo o protocolo de fios do fabricante que consiste em um fio redondo inicial 0.013 copper
ni-ti, seguido por um 0.016 copper ni-ti, depois 0.014”x
0.025” copper ni-ti e, então, fios de aço retangulares, neste
caso 0.017” x 0.025” e depois 0.019”x 0.025”.
Uma das diferenças operacionais deste sistema de brá-
A
Figura 4 (A-C) - Colagem superior e inferior.
B
quetes em relação aos bráquetes tradicionais reside no fato
de ser obrigatório o uso de um fio NiTi retangular tanto para
finalizar a correção das rotações dos dentes girovertidos
como também para preparar o aparelho para a instalação de
arcos retangulares de aço.
Ao final do alinhamento e nivelamento com os fios
0.019” x 0.025” de aço diagramados, trocaram-se os tubos
colados dos primeiros molares superiores por bandas com
tubos triplos, necessários para a inserção da trava maxilar do
aparelho F.L.F. É possível observar que a relação molar de ¼
de Classe II bilateral permaneceu inalterada mesmo após a
correção do apinhamento anterior (Figura 5).
Entretanto, observa-se na Figura 6 e na Tabela 1 que o
efeito colateral produzido, e esperado, foi o da protrusão
dos incisivos superiores, aumentando o overjet pré-existente
de 1 mm para 5 mm. O apinhamento inferior também foi
corrigido por vestibularização dos incisivos inferiores, atestado pelo aumento do IMPA de 90o para 95o (Tabela 1).
Apesar de ser um aparelho protrator mandibular, o F.L.F
também pode ser usado como distalizador em massa dos
dentes superiores6 (Figura 7). Para tanto, deve-se travar o
fio de aço 0.019” x 0.025” inferior na distal dos segundos
molares inferiores e não travar o fio de aço 0.019” x 0.025”
superior na distal dos primeiros molares superiores. Desta
maneira, toda a força produzida pela protração mandibular
será direcionada para a distalização dos dentes maxilares.
O período de uso do aparelho F.L.F foi de 6 meses e,
após a sua remoção, a paciente foi instruída a utilizar elásticos de Classe II 3/16 médio bilateralmente por 12 horas
diárias, durante 45 dias, a fim de manter o resultado obtido
com o F.L.F.
Observa-se na Figura 8 que uma correta oclusão de Classe I foi alcançada bilateralmente com a mecânica proposta.
As Figuras 9 e 12, por sua vez, demonstram o resultado final
do tratamento, realizado em um tempo total de 20 meses.
Foram utilizadas duas contenções fixas - uma 4x4 superior lisa e uma 3x3 inferior com livre acesso do fio dental3 (Figura 10) - e uma contenção removível chamada PAM
(Guia Póstero Anterior Marinho)18, tendo esta o objetivo de
estabilizar a correção da Classe II obtida (Figura 11).
Apesar do selamento labial não ter apresentado melhora, as Figuras 13 e 14 mostram a face e a oclusão da paciente
18 meses após o término do tratamento e atestam a estabilidade do caso.
C
Bicalho RF, Bicalho JS.
Objetivos do tratamento
Os objetivos do tratamento compensatório foram corrigir
a Classe II dentária, o apinhamento anterior superior e inferior
e promover sobremordida e sobressaliência adequadas.
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A
B
C
Figura 5 (A-C) - Final do alinhamento e nivelamento superior e inferior.
Figura 6 - Overjet ao final do alinhamento e nivelamento.
A
B
C
B
C
Relato de caso / Case report
Figura 7 (A-C) - Instalação do F.L.F.
A
Figura 8 (A-C) - Remoção do F.L.F. após 6 meses.
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A
B
C
Figura 9 (A-C) - Fotos intrabucais finais.
A
B
Figura 10 (A-B) - Fotos oclusais finais.
A
B
C
B
C
A
Figura 12 (A-C) - Fotos extrabucais finais.
Bicalho RF, Bicalho JS.
Figura 11 (A-C) - Aparelho de contenção PAM.
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A
B
C
Figura 13 (A-C)- Fotos extrabucais 18 meses pós-tratamento.
A
B
C
Figura 14 (A-C) - Fotos intrabucais 18 meses pós-tratamento.
Inicial
Final
Relato de caso / Case report
Figura 15 - Sobreposições cefalométricas dos traçados inicial e final.
Discussão
O diagnóstico de algumas más oclusões deixa dúvidas
quanto à necessidade de realizar extrações dentárias. O desafio do diagnóstico ortodôntico não reside nos casos que
declaradamente requerem extrações, ou naqueles que não
as necessitam, mas sim em um extenso grupo conhecido
como casos limítrofes. Não há na literatura unanimidade em
relação ao valor da discrepância negativa que caracterize tais
casos; entretanto, aceitam-se variações entre -3 e -6 mm de
discrepância total para classificá-los como limítrofes24.
No caso clínico demonstrado neste artigo, as características que mais chamaram a atenção dos autores, além do
severo apinhamento anterior superior, foram a relação dos
caninos e molares da paciente, muito próxima de uma Classe
I, e o seu perfil ortognata. Caso o tratamento escolhido fosse
a remoção de primeiros pré-molares superiores, quase todo
o espaço remanescente das extrações teria que ser consumido pela perda de ancoragem dos dentes posteriores, ou seja,
muito provavelmente seria necessário mesializar pré-molares
e molares em 4 mm.
Com base nessa análise, decidiu-se realizar um tratamento não extracionista com o objetivo de corrigir a queixa
principal da paciente, sem promover alterações significativas
em seu perfil.
Para tanto, foi escolhido um sistema de bráquetes capaz de dissolver o apinhamento de uma maneira simples e
segura. Essa simplicidade realmente chama a atenção dos
ortodontistas que trabalham com essa técnica. Todo o apinhamento foi corrigido unicamente com troca de fios, sem
desgastes, sem o uso de molas ou qualquer outro recurso
ortodôntico. Não há dúvidas de que, com bráquetes convencionais, poderíamos alcançar os mesmos resultados, mas é
inegável que este “novo” sistema simplifica os procedimentos que temos que realizar para alcançar o mesmo objetivo.
É importante salientar o uso do aparelho F.L.F. – que
nada mais é que uma variação do aparelho APM criado pelo
professor Carlos Martins Coelho – como uma excelente alternativa para correção da Classe II dentária mesmo quando
o objetivo é a distalização em grupo dos dentes superiores.
Em apenas 6 meses, sem nenhuma quebra do aparelho protrator, a má oclusão sagital foi corrigida e um correto overjet
e overbite foram obtidos. Os dados cefalométricos presentes
na Tabela 1 e as sobreposições cefalométricas demonstradas na Figura 15 comprovam a movimentação em grupo
dos dentes maxilares e atestam, também, que a mecânica
aplicada teve influência apenas no apinhamento existente,
limitando a sua atuação à queixa principal da paciente.
É praxe em nosso consultório utilizarmos, ao final de
tratamentos que envolvam a correção de más oclusões de
Classe II com overjet acentuado, o aparelho PAM como contenção diária durante 6 meses e noturna por mais 6 meses
(Figura 11). A vantagem que vemos neste tipo de contensor
é o seu reduzido volume intrabucal e o maior conforto proporcionado aos pacientes.
Conclusão
Os bráquetes autoligados demonstraram ser eficientes
para o objetivo proposto, no caso, o tratamento de um apinhamento severo anterior superior sem extrações dentárias.
A mecânica de baixo atrito fornecida por essa técnica nos
permite aumentar o leque de possibilidades terapêuticas que
podemos oferecer aos nossos pacientes quando estamos
diante de casos borderline, no qual não desejamos realizar
extrações dentárias.
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