estudos seccionais
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Programa de Pó Pós Graduaç Graduação em Saú Saúde Coletiva Introduç Introdução a Epidemiologia Universidade Federal do Rio de janeiro ESTUDOS SECCIONAIS Mario Vianna Vettore Epidemiologia Estudo da ocorrência e distribuição de estados ou eventos relacionados à saúde em populações específicas, incluindo o estudo dos determinantes que influenciam tais estados, e a aplicação deste conhecimento para controlar problemas de saúde. Porta M (2008) A dictionary of Epidemiology. 5th ed. International Epidemiological Association. Oxford University Press. PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Estudos epidemiológicos ESTUDOS DESCRITIVOS Populacionais – correlação – ecológicos Estudo de caso ou série de casos Inquéritos transversais ou estudos seccionais ESTUDOS ANALÍTICOS ESTUDOS OBSERVACIONAIS Coorte, Caso-controle e Híbridos ESTUDOS DE INTERVENÇÃO Ensaio Clínico e Ensaio Comunitário PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Estudos Epidemiológicos Epidemiologia Descritiva • Descrever a frequência e a distribuição de características/exposições e doenças/agravos à saúde. Epidemiologia Analítica • Determinar a associação estatística entre exposições (fatores de risco) e doenças/agravos à saúde. • Estabelecer inferências causais entre exposições e doenças/agravos à saúde. PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Prevalência Doentes População do estudo PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Doentes Expostos Doentes Não Expostos Não Doentes Não Doentes Expostos Não Expostos PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Estudos Seccionais • Estudo epidemiológico observacional, descritivo, caracterizado pela observação direta de indivíduos em uma única oportunidade. • Caracteriza-se pela observação de exposição(ões) e desfecho(s) simultaneamente de uma amostra de uma população bem definida. PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Estudos Seccionais Características • Todas as medidas são feitas em um único momento do tempo, sem período de seguimento. • Classificação simultânea dos exposição(ões) e desfecho(s). participantes • População definida geograficamente alguma(s) característica(s) específica. ou para segundo • Caracterização da época do estudo. Porta M (2008) A dictionary of Epidemiology. 5th ed. International Epidemiological Association. Oxford University Press. PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Estudos Seccionais “Fotografia” de casos e não casos prevalentes Perdas e eventos na coorte populacional Exposições Não se alteram: etnia Podem se alterar: hábitos alimentares Momento do estudo Coorte hipotética PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Estudos Seccionais Objetivos • Observar a magnitude de doenças ou agravos à saúde e de características da população. • Descrever seus padrões de distribuições. • Estimar a prevalência de doenças ou agravos à saúde em subgrupos populacionais com características distintas dentro da mesma população investigada. • Úteis para doenças comuns e razoavelmente longas. PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Estudos Seccionais Objetivos • Fornecer evidências empíricas capazes de gerar hipóteses epidemiológicas. “ Existe alguma característica em comum entre os indivíduos que apresentam o agravo estudado?” • Estabelecer associações entre exposições e doenças ou agravos à saúde (limitados para testar hipóteses). PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia EXEMPLOS Prevalência de HA na Ilha do Governador - RJ Estrato de renda baixa Estrato de renda média Estrato de renda alta Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres 19,8 % 31,2 % 23,8 % 25,1 % 24,8 % 22,2 % Fonte: Hipertensão arterial na Ilha do Governador II - Prevalência. Cadernos de Saúde Pública, 1995;11(3):389-94. PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Estudos Seccionais Perspectiva analítica de estudos seccionais • Comparação dos níveis de uma exposição entre grupos com ou sem uma doença. • Comparação da frequência de uma doença entre indivíduos com diferentes níveis de uma exposição. Doentes expostos Doentes não expostos Amostra População Não doentes expostos Não doentes não expostos PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Estudos Seccionais Finalidades – Inquéritos populacionais • Planejamento e avaliação de políticas públicas em saúde. • Caracterização da magnitude e distribuição de doenças e agravos à saúde e alocação de recursos nos diferentes níveis de atenção à saúde. PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Estudos Seccionais Protocolo e planejamento Introdução • Definição dos objetivos geral e específicos • Necessidade, importância científica e social • Revisão do conhecimento (literatura) PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Estudos Seccionais Protocolo e planejamento Metodologia – população e amostra • Definição da população-alvo • Seleção dos indivíduos: • Critérios de eleição • Procedimentos de seleção (plano amostral) e tamanho da amostra • Tamanho de amostra: precisão das estimativas e poder dos testes PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Estudos Seccionais Protocolo e planejamento Metodologia - dados: • Fontes de informação • Procedimentos e instrumentos de coleta • Critérios de classificação e diagnóstico • Definição do(s) agravo(s) e exposição(ões) • Registro e armazenamento dos dados PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Estudos Seccionais Protocolo e planejamento Metodologia Desenvolvimento dos instrumentos da pesquisa • Manuais de instruções: descrição detalhada de todos os procedimentos a serem realizados, desde o cuidado com equipamentos até a descrição da técnica e registro da medida PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Estudos Seccionais Protocolo e planejamento Metodologia Desenvolvimento dos instrumentos da pesquisa • Manuais de instruções: para questionários padronizados e pré-codificados por entrevistas - instruções de como as perguntas devem ser feitas e que orientações (padronizadas) devem ser dadas, caso participante não compreenda PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Estudos Seccionais Protocolo e planejamento Metodologia – controle de qualidade • Seleção e treinamento de examinadores, entrevistadores e supervisores de campo • Certificação do entrevistador: leitura correta dos itens, com a mesma forma de leitura e sem informações adicionais, pulos adequados e não deixar de perguntar nenhum item • Re-certificação: duração do inquérito PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Estudos Seccionais Protocolo e planejamento Metodologia – controle de qualidade • Supervisão do campo e controle estatístico • Condutas para resolução de problemas no campo • Reuniões periódicas • Replicação de blocos do questionário ao longo do estudo • Relatórios parciais com dados preliminares PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Estudos Seccionais Protocolo e planejamento Metodologia • Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa Análise • Hipóteses operacionais • Parâmetros desejados • Métodos quantitativos (estatísticas) PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Estudos Seccionais Protocolo e planejamento Aspectos administrativos • Recursos financeiros e financiamento • Cronograma de atividades • Material (armazenamento e destino) • Aprovação dos indivíduos Termos de consentimento livre e esclarecido PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Estudos Seccionais Vantagens em relação aos estudos descritivos • Adequada estimativa de prevalência e distribuição das doenças na população Especificamente • Não são sujeitos a falácia ecológica - Ecológicos • Distribuição de exposições em não casos - Estudo de casos PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Estudos Seccionais Vantagens em relação aos estudos analíticos • Relativamente rápidos de execução e menor custo • Possibilitam associações quando a exposição de interesse é alguma característica permanente ou com certa estabilidade nos sujeitos (cor da pele, peso ao nascer, nível de escolaridade) PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Estudos Seccionais Vantagens em relação aos estudos analíticos Especificamente • Não é preciso esperar a ocorrência dos desfechos e não há perdas de seguimento – estudos de coorte e ensaios clínicos • Certeza de que doentes e não doentes pertencem a mesma base populacional – estudos caso-controle PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Estudos Seccionais Limitações descritivas • Inadequados para estudar doenças raras em amostras da população em geral C C C C C Amostra População PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Estudos Seccionais Limitações descritivas • Permite pouco conhecimento sobre a história natural da doença e prognóstico Perdas e eventos na coorte populacional “Fotografia” de casos e não casos prevalentes Exposições Não se alteram: etnia Podem se alterar: hábitos alimentares Coorte hipotética Momento do estudo PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Estudos Seccionais Limitações descritivas • Viés amostral em função da duração da doença Casos de longa duração são super-representados Doenças crônicas e de pouca gravidade Casos de curta duração são sub-representados Doenças agudas e doenças crônicas graves Rothman KJ & Greenland S (1988) Modern Epidemiology. Lippincott Williams e Wilkins. PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Estudos Seccionais Viés amostral em função da duração da doença A Idade 20 anos com diagnóstico da doença Óbito aos 80 anos B Cura ou óbito aos 21 anos A&B Chances diferenciadas de inclusão em estudos seccionais ao longo de 60 anos Rothman KJ & Greenland S (1988) Modern Epidemiology. Lippincott Williams e Wilkins. PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Estudos Seccionais Limitações analíticas • Difícil estabelecer relação causal (mesmo que existente). E D D E Realização do estudo ? PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Estudos Seccionais Limitações analíticas • Sujeitos ao fenômeno de causalidade reversa. • Dilema “chicken or egg”. E D D E ? Realização do estudo PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Estudos Seccionais Exemplo de Causalidade reversa Observou-se maior frequência de indivíduos com sintomas de doenças cardiovasculares (DCV) entre os fisicamente inativos do que entre os indivíduos ativos. Será que a inatividade física é um fator de risco ou será que os indivíduos que tem sintomas de DCV tornaram-se menos ativos devido à doença? PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Estudos Seccionais Exemplo de Causalidade reversa 80 saudáveis Trabalho A – exposição mais nociva 80 saudáveis 100 trabalhadores 10 trocaram de emprego A para B 20 sintomas respiratórios 95 saudáveis Trabalho B – exposição menos nociva 100 trabalhadores 10 doentes 95 saudáveis 5 sintomas respiratórios 15 doentes x Y RP em X = (20/100 / 5/100) = 4,0 RP em Y = (10/90 / 15/110) = 0,8 Hennekens CH & Buring JE 1987. PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Estudos Seccionais Limitações analíticas • Duração da exposição influencia na participação de um doente exposto Associação superestimada Exposição Doença Não aumenta o risco para o início da doença Exerce um efeito protetor para a gravidade da doença Quando a exposição é protetora e prolonga a vida do indivíduo, ela será mais comum nos doentes. PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Estudos Seccionais Limitações analíticas • Exposição associada a gravidade da doença influencia na participação de um doente exposto Associação subestimada Exposição Doença Diminui a duração da doença e a torna mais letal Exerce um falso efeito protetor para a ocorrência da doença Interpretação equivocada como “fator de proteção”, pois será pouco frequente entre os doentes. PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Frequências de doença e exposição observadas em um estudo seccional Frequências Doentes Não Doentes Total Expostos A B A+B Não Expostos C D C+D B+D N Total A+ C Prevalência = (A+C) / N Prevalência de doença entre os expostos = A / (A+B) Prevalência de doença entre os não expostos = C / (C+D) PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia RAZÃO DE PREVALÊNCIAS (RP) D ND T E a b a+b NE c d c+d T a+c b+d Em estudos nos quais os doentes são casos prevalentes podemos apenas estimar a proporção de doentes entre os expostos (PE) e entre os não expostos (PNE) e a razão de prevalências. a PE a RP = = +b c P_ E c+d PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Razão de prevalências Não é necessariamente um estimador adequado de uma razão de riscos (estudos longitudinais de coortes). Razão de riscos quantifica quantas vezes é maior o risco dos expostos em desenvolverem a doença quando comparados com os não expostos Razão de prevalências estima quantas vezes mais os expostos estão doentes quando comparados aos não expostos, na época do estudo seccional PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia RAZÃO DECHANCES PREVALENTES (RCP) A interpretação do OR de prevalência, ou razão de chances de prevalência é a mesma do OR de casos prevalentes nos estudos caso-controle, isto é, quantas vezes é maior a chance de estar doente entre os expostos em relação aos não expostos a a a⋅d RCP = c = b = b c b⋅c d d PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Técnicas Multivariadas Utilizadas para elucidar uma associação de interesse principal entre um fator de exposição e um agravo, que pode estar sendo confundida ou modificada por outras variáveis Estratificação análise da relação de interesse principal nas categorias de outras variáveis Modelagem matemática consiste em submeter o conjunto dos dados a algoritmos de cálculo que estimam coeficientes de regressão, de acordo com os chamados modelos lineares ou não lineares. PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Associação entre Consumo de Psicofármacos e variáveis Sociodemográficas. Odds Ratio Bruto (ORb) e Ajustado por Regressão Logística (ORa), Intervalos de Confiança (IC) e p-valor Variável Gênero feminino masculino Escolaridade baixa alta Renda 0-3 SM + 3 SM ORb IC p-valor ORa IC p-valor 2,26 1 1,28-4,04 <0,001 2,12 1,17-3,85 0,01 2,58 1 1,52-4,41 <0,001 1,41 0,76-2,56 0,28 2,20 1 1,31-3,72 <0,001 1,60 0,92-2,78 0,09 Fonte: Almeida LM et al. Cad. Saúde Públ. 10(1):05-16. 1994. PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Associação entre Consumo de Psicofármacos e variáveis Sóciodemográficas. Odds Ratio Bruto (ORb) e Ajustado por Regressão Logística (ORa), Intervalos de Confiança (IC) e p-valor Variável I dade 55 - + 35 – 54 14-34 Sit. Conjugal separ./viúvo casado solteiro ORb IC p-valor ORa IC p-valor 4,21 2,25 1 2,21-8,05 1,21-4,21 <0,001 0,01 2,51 1,76 1,16-5,46 0,89-3,49 0,02 0,10 6,67 2,86-16,67 <0,001 2,27 1,08-4,76 0,02 1 3,60 1,93 1,30-9,97 0,81-4,67 0,01 0,14 Fonte: Almeida LM et al. Cad. Saúde Públ. 10(1):05-16. 1994. PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Inquéritos Populacionais EUA National Health Interview Survey – NHIS Início 1957, anual, amostra de 40 mil domicílios 102 mil pessoas. Entrevistas sobre doenças, acidentes, incapacidades e uso de serviços. National Health and Nutrition Examination Survey – NHANES Início em 1971, com exame físico e dosagens biológicas. Contínuo desde 1999. PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia Inglaterra Survey of Sickness Entre 1943 e 1952. General Household Survey – GHS Início 1971, monitora condições comportamentos e uso de serviços. de saúde, PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia INQUÉRITOS POPULACIONAIS Brasil Inquérito pioneiro em Ribeirão Preto - Carvalheiro Década de 70, morbidade referida e uso de serviços Pesquisa de Orçamento Familiar – POF Em 1987 e 1996. Gasto familiar ou individual privado com atenção médica. Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição – PNSN Em 1989. Informações sobre saúde, nutrição e uso de serviços de saúde. Pesquisa Nacional sobre demografia e saúde Em 1986, 1991, 1996. PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia INQUÉRITOS POPULACIONAIS Brasil INCA 2002-2003. 1º Inquérito sobre práticas preventivas e prevalência de comportamentos relacionados à saúde em 15 capitais e DF. Vigitel Em 2006. Sistemas de vigilância de fatores de risco para doenças crônicas. Inquérito telefônico em 26 estados e DF com 54 mil indivíduos. Pesquisa Mundial em Saúde - FIOCRUZ PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia INQUÉRITOS POPULACIONAIS Brasil PNAD Acordo entre United States Agency for International Development (USAID) e Interamerican Statistical Institute (IASI), incorporando recomendações das ONU, propõe inquéritos em países latino-americandos. O Brasil adere e cria a PNAD em 1967, que se torna anual após 1971. PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia INQUÉRITOS POPULACIONAIS Brasil PNAD 1998 – Morbidade referida (auto-avaliação, restrição de atividades por motivo de saúde, incapacidade funcional física, doenças crônicas), cobertura por planos de saúde e uso de serviços hospitalares. 2008 – Acréscimo de tabagismo, sedentarismo, violência, uso de cinto de segurança, acidentes de trânsito, atendimento domiciliar de emergência e ESF. PPGPPG-SC Introdução Introdu ão a Epidemiologia OBRIGADO PELA ATENÇÃO
