Guia da apnéia do sono e do ronco

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Guia da apnéia do sono
e do ronco
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Sumário
Apnéia do Sono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1. O que é a apnéia do sono? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. Quem tem apnéia do sono? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
3. O que causa apnéia do sono? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
4. Como a respiração normal é restabelecida durante o sono? . . . . . . . . 5
5. Quais são as principais conseqüências da apnéia do sono? . . . . . . . . 5
6. Quando se suspeita de apnéia do sono? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
7. Como a apnéia do sono é diagnosticada? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
8. Como a apnéia do sono é tratada? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
9. Procurando ajuda médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Sono e envelhecimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Insônia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Ronco e Apnéia do sono
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3. PLMs e síndrome das pernas inquietas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Sonolência diurna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orientações para uma boa noite de sono
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Apnéia do Sono
1. O QUE É APNÉIA DO SONO?
Apnéia do sono é uma síndrome séria que pode levar a outras doenças
cardiovasculares e é mais comum do que pensamos.
É um problema caracterizado por breves interrupções da respiração
durante o sono. Existem dois tipos: central e obstrutiva. Apnéia central
durante o sono é rara e ocorre quando o cérebro falha em comandar
apropriadamente os músculos para iniciar a respiração. Já a apnéia
obstrutiva, que é muito mais comum, ocorre quando o ar não consegue
fluir entrando ou saindo da via aérea (nariz e boca), apesar do esforço
para respirar (o comando do cérebro) existir normalmente.
Um indivíduo que tem apnéia obstrutiva do sono (AOS) pode ter cerca
de 5 a 60 apnéias por hora de sono ou até mais. Essas pausas respiratórias são geralmente acompanhadas de roncos entre os episódios das
apnéias. Indivíduos que roncam pouco não necessariamente são portadores da síndrome. Pessoas com apnéia podem também ter sensação
de engasgo ou sufocamento durante o sono.
Quando a respiração é interrompida, a pessoa desperta brevemente
(sem ter consciência de que seu sono foi interrompido) somente o suficiente para reassumir a inspiração. Na verdade, muitas pessoas com
apnéia do sono não sabem que têm o problema. As breves e freqüentes
interrupções do sono associadas ao sono não restaurador podem levar à
sonolência excessiva diurna e até mesmo dor de cabeça pela manhã.
O reconhecimento do problema é importante pois apnéia pode estar
associada a batimentos cardíacos irregulares, pressão arterial elevada,
problemas cardíacos, diabetes tipo 2, refluxo do estômago para o esôfago, entre outros problemas. Além disso, aumenta muito o risco de
acidentes em geral.
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2. QUEM TEM APNÉIA DO SONO?
Pode ocorrer em ambos os sexos, mas é mais comum em homens e em
pessoas acima de 40 anos. Pode até mesmo predominar em algumas
raças como asiáticos e negros.
A freqüência de apnéia do sono estimada pode chegar a 30 % em
homens de meia idade, mas pode atingir cerca de 2 a 4 % da população geral. Ainda não existem estatísticas brasileiras. As pessoas que
mais provavelmente têm ou desenvolverão a síndrome são aquelas que
roncam alto, estão acima do peso, têm pressão arterial elevada ou têm
alguma anormalidade no nariz, garganta ou outra parte da via aérea
superior. Apnéia do sono parece predominar em algumas famílias, sugerindo também uma base genética.
3. O QUE CAUSA APNÉIA DO SONO?
Alguns problemas mecânicos e estruturais das
vias aéreas superiores (não inclui os pulmões)
causam as interrupções da respiração durante
o sono. Em algumas pessoas a apnéia ocorre
quando os músculos da garganta (faringe) e
da língua relaxam durante o sono e bloqueiam
parcialmente a abertura para a passagem do ar
nas vias aéreas superiores. Além disso, quando os músculos do pálato mole (céu da boca)
e da úvula (pequeno tecido róseo que se situa
no centro da garganta popularmente conhecido
como campainha) relaxam e pendem para trás,
a via aérea é obstruída, aumentando o esforço
para respirar tornando a respiração ruidosa e até
mesmo a interrompendo várias vezes.
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ronco
apnéia
Pode ocorrer em pessoas obesas quando um excesso de tecido
gorduroso é capaz de estreitar a passagem da via aérea. De modo geral, com a via aérea estreitada o indivíduo se mantém fazendo mais
esforço do que o normal para respirar, apesar de o ar não fluir facilmente
do nariz e boca para garganta. Muitas vezes, o paciente não sabe, mas
isso resulta em fortes roncos, freqüentes despertares breves e freqüentes superficializações do sono. A ingestão de bebidas alcóolicas e de
alguns medicamentos para dormir podem aumentar a freqüência e duração de tais pausas respiratórias em pessoas com apnéia do sono.
4. COMO A RESPIRAÇÃO NORMAL É
RESTABELECIDA DURANTE O SONO?
Durante a apnéia a pessoa não respira adequadamente o oxigênio e
exala adequadamente o gás carbônico, resultando em baixos níveis de
oxigênio e, às vezes, em elevados níveis de gás carbônico no sangue.
Tal redução alerta o cérebro para reassumir a respiração causando um
despertar breve. A cada despertar um sinal é enviado do cérebro para
os músculos das vias aéreas para abri-las. Desse modo, a respiração é
reassumida freqüentemente acompanhada de um ruído forte. Despertares freqüentes, ainda que sejam necessários para manter a respiração em pacientes com apnéia, não deixam que o indivíduo obtenha um
sono restaurador e mais profundo.
5. QUAIS SÃO AS PRINCIPAIS CONSEQÜÊNCIAS
DA APNÉIA DO SONO?
Devido às interrupções do sono normal, o paciente com apnéia do sono
freqüentemente se sente muito sonolento durante o dia e conseqüentemente sua atenção, concentração e desempenho estão prejudicados.
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Sintomas como irritabilidade, depressão, disfunção sexual, dificuldade
de memória e aprendizado e sonolência com cochilos indesejados dirigindo ou trabalhando são comuns. Pessoas com apnéia do sono não
tratadas estão em maior risco de sofrer acidentes automobilísticos.
O CPAP e a máscara nasal para tratamento da apnéia podem reverter esse risco. Estima-se que mais de 50 % das pessoas com AOS tem
pressão arterial elevada. Já se demonstrou que AOS leva a hipertensão
arterial. Por fim, risco de doenças cardiovasculares cardíacas e cerebrais pode aumentar em pessoas com AOS.
6. QUANDO SE SUSPEITA DE APNÉIA DO SONO?
Em muitos casos, os companheiros ou familiares são os primeiros a
suspeitar que algo está errado, geralmente pelos roncos altos e pela
dificuldade em respirar percebida durante o sono. Colegas de trabalho
ou amigos podem perceber que o indivíduo cochila durante o dia em
situações inapropriadas como dirigindo, trabalhando, falando, etc. O
paciente pode não saber que tem um problema e pode não acreditar
quando ele é relatado por outra pessoa. Mas é importante que nesses
casos a pessoa procure o médico especializado.
7. COMO A APNÉIA DO SONO É DIAGNOSTICADA?
O paciente deve primeiro procurar um médico que tenha especialização
em medicina do sono ou que conheça a síndrome e possa conduzir o
diagnóstico e o tratamento, que às vezes não são simples.
A polissonografia é o teste que registra uma noite de sono monitorando diversos parâmetros como a atividade cerebral, os movimentos
dos olhos, a atividade muscular, a freqüência cardíaca, o esforço respiratório, o fluxo aéreo do nariz e da boca e os níveis de oxigênio no
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sangue. É um exame não invasivo que fornece informação sobre a qualidade, quantidade de sono bem como sobre a respiração e batimentos
cardíacos durante as diversas fases do sono. O sensor no dedo da mão
é utilizado para verificar os níveis de oxigenação no sangue periférico.
Esse teste é usado para determinar a presença e a gravidade da apnéia
do sono. Geralmente é feito em um laboratório do sono. Raramente
um teste adicional para medir sonolência excessiva diurna necessita
ser conduzido durante o dia e se chama teste de latências múltiplas do
sono. Na figura abaixo observa-se um exemplo de apnéia obstrutiva
durante o sono com queda na oxigenação.
Polissonografia
EEG
despertar
fluxo aéreo
esforço torácico
esforço abdominal
esforço pressão
esofágica
0
-20
-40
-60
saturação do
oxigênio (%)
100
75
50
10 segundos
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8. COMO A APNÉIA DO SONO É TRATADA?
O tratamento é baseado no exame físico, história e resultados da polissonografia do paciente. Medicamentos geralmente não são efetivos
no tratamento da AOS . Oxigênio e ventilação mecânica somente são
necessários nos casos raros de apnéia central e portanto vamos nos
referir abaixo ao tratamento da AOS somente.
O CPAP (aparelho de pressão positiva contínua nas vias aéreas superiores) é o tratamento mais efetivo. O aparelho geralmente tem o tamanho aproximado de um telefone fixo e é conectado a uma máscara
que é ajustada ao nariz do paciente. Em casos mais raros onde ocorre
muito vazamento pela boca uma máscara que cobre a boca e o nariz é
necessária. O aparelho gera uma pressão do ar ambiente gerando uma
coluna de ar na via aérea superior forçando sua abertura contínua. A
pressão do ar é ajustada para cada paciente de modo a ser apenas suficiente para prevenir o fechamento da via aérea durante o sono. O CPAP
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fornece então uma pressão constante que previne o fechamento da
via aérea enquanto estiver sendo usado, conforme esquema ilustrado
na figura ao lado. Portanto é importante usá-lo pois as apnéias podem
voltar sem o CPAP ou em caso de uso inadequado.
O CPAP costuma ser bem tolerado, entretanto muitas vezes requer
que o paciente se acostume. Os
efeitos colaterais são poucos,
mas podem ocorrer principalmente irritação no nariz e mais raramente boca seca, sensação de
ar no abdômen ou irritação nos
olhos ou pele.
Os aparelhos intra-bucais que
reposicionam a mandíbula (tracionando-a para frente) ou a língua
Umidificador que se acopla ao CPAP
podem ajudar em alguns casos
e aumenta o conforto do paciente
O uso regular de CPAP é o tratamento mais eficaz para pacientes com AOS
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Modelos de máscaras de silicone que asseguram conforto aos pacientes
especialmente nos leves e moderados ou para pessoas que roncam e
não têm apnéia do sono. Geralmente, é necessário que o nariz não tenha obstrução acentuada. Um dentista com treinamento em apnéia do
sono deve ser recomendado nesses casos para ajuste ideal e avanço
mandibular adequado com menos efeitos colaterais.
A cirurgia está indicada somente em alguns casos. Embora as cirurgias visem aumentar o espaço da via aérea superior, nenhuma delas
tem 100% de sucesso e ausência de riscos. Por vezes mais de um
procedimento cirúrgico é indicado para que o paciente tenha benefício
clínico. Nas crianças, a cirurgia é mais indicada, pois nessa faixa etária
o aumento das adenóides e das amídalas (tonsilas) é mais comum e
responde bem a remoção cirúrgica. Em alguns casos, correções de
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deformidades faciais são necessárias.
Medidas gerais adicionais são também adotadas e em alguns casos
de apnéia do sono leve pode ser até suficiente. Perda de peso é o primeiro deles, especialmente em pessoas que estão acima do peso ideal.
Estima-se que 10 % de perda do peso total já pode ajudar a melhorar
o número de apnéias durante o sono em alguns pacientes. Evitar o uso
de bebidas alcóolicas e de alguns remédios para dormir que podem
aumentar o relaxamento dos músculos das vias aéreas levando ao seu
fechamento durante o sono com piora das apnéias. Às vezes, em casos
de apnéia do sono leve, as pausas respiratórias só são detectadas na
polissonografia quando o paciente está deitado em posição supina (de
barriga para cima), nesse caso essa posição de dormir deve ser evitada
com treinamento adequado.
9. PROCURANDO AJUDA MÉDICA
Se você está muito sonolento, acha que está roncando muito, tendo
pausas respiratórias durante o sono ou mesmo tendo outras dificuldades para dormir bem, agende uma consulta com um médico. Os
distúrbios do sono têm tratamento. Seu médico pode sugerir um especialista na área. Muitos médicos têm acesso a um laboratório do sono
para referi-lo à polissonografia que determinará com certeza o grau de
apnéia do sono ou de outro distúrbio do sono.
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Sono e envelhecimento
DISTÚRBIOS DO SONO DO IDOSO
1. INSÔNIA
Estudos recentes sugerem que a prevalência de insônia no idoso varia de 19 a 38%. Além de causar desconforto subjetivamente estudos
epidemiológicos comprovaram que a insônia no idoso está associada
a uma maior mortalidade e dependência de cuidados do que outros
fatores como a idade cronológica, a renda ou a atividade diária. Isto
ocorre porque, mais freqüentemente que no jovem, a insônia é secundária a outros fatores como doenças neurológicas (Alzheimer, Parkinson, FFI) e cardio-respiratórias. Estudos de coortes mostram que existe
uma tendência ao aumento da prevalência com o envelhecimento e que
a remissão do quadro é menos provável com o aumento da idade. As
alterações de ritmo circadiano descritas anteriormente contribuem de
algum modo para todas estas outras alterações.
A noctúria, despertar à noite para urinar, é um fator freqüentemente
subestimado como causa de insônia no idoso. Estudos mostram que
a noctúria é a causa de despertar mais freqüentemente referida pelo
idoso (63% a 72%) A noctúria está associada à sonolência diurna e à
má qualidade do sono.
A menopausa também contribui para a piora da qualidade do sono
provocando noctúria, aumento de resistência de vias aéreas e de massa
corporal.
2. RONCO E APNÉIA DO SONO
A prevalência da síndrome da apnéia obstrutiva do sono aumenta com
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a idade tanto por se tratar de uma condição progressiva como porque
alguns fatores do próprio envelhecimento contribuem para sua instalação. Cita-se que 42% dos indivíduos de ambos os sexos com idade
maior que 65 anos apresentam um índice de apnéia-hipopnéia maior
que 5, sendo que os eventos obstrutivos são muito mais freqüentes que
os centrais. Estudos epidemiológicos claramente dividiram a apnéia do
sono em dois padrões distintos, um com início na meia-idade (45 anos)
e outro com início na idade avançada (>65 anos) O primeiro padrão seria relacionado à idade e o outro dependente da idade. A diferença entre
ambos conceitos é que uma doença relacionada à idade manifesta-se
em determinado período da vida mas não tem tendência ao aumento
de prevalência com ele; enquanto uma doença dependente da idade
aumenta sua prevalência com o tempo de forma progressiva.
Existem fatores dependentes da idade que poderiam explicar o aumento de prevalência da síndrome de apnéia do sono progressivo no
idoso. Entre eles, o mais conhecido e importante é uma maior tendência do colapso das vias aéreas superiores, por um enfraquecimento da
musculatura faringoesofageana. Isto explica o próprio ronco, e a partir
de certo grau, a apnéia. Além disso, outros fatores são a diminuição
Fatores de risco da síndrome
da apnéia-hipopnéia do sono dependentes da idade
FATOR
TENDÊNCIA
Força da musculatura laringo-esofageana
¾
Colapsabilidade de vias aéreas superiores
½
Capacidade pulmonar
¾
Controle ventilatório
¾
Índice de massa corpórea
½
Função tiroideana
¾
½ aumentado | ¾ diminuído
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da capacidade vital respiratória, fazendo com que os seus eventos de
apnéia obstrutiva sejam mais graves, a diminuição da função tiroideana,
o aumento de peso e a redução do controle respiratório.
3. PLMS E SÍNDROME DAS PERNAS INQUIETAS
A freqüência de PLM s (movimentos periódicos de membros) aumenta
progressivamente com a idade. Paralelamente aos PLMs, a prevalência
da síndrome das pernas inquietas também aumenta.
Poucos estudos foram feitos relacionando o aumento das PLM s à
morbidade do idoso. No entanto, parece claro que junto à apnéia do
sono é um fator da maior importância na gênese da fragmentação do
sono e da sonolência diurna do idoso.
4. SONOLÊNCIA DIURNA
Muito se tem questionado se a sonolência diurna não é parte integrante do envelhecimento normal. Estudos epidemiológicos mostraram que
idosos que não apresentam distúrbios de sono, psiquiátricos ou clínicos, não têm sonolência mesmo quando acima de 80 anos. A idéia
mais comum é que o número de idosos nesta condição diminui consideravelmente com a idade de forma que a sonolência diurna no idoso
seria uma via final comum de múltiplos distúrbios do sono, além de
problemas neurológicos e respiratórios.
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Orientações para uma
boa noite de sono
HORA DE DORMIR E ACORDAR: tenha hora para deitar e acordar,
evite dormir fora do horário estipulado, por exemplo, a tarde. Observe
no dia seguinte se o sono foi suficiente para deixá-lo disposto.
ÁLCOOL, CIGARRO E ESTIMULANTES: devem ser evitados, o álcool
no início do sono pode ajudar, mas durante a noite deixa o sono mais
leve e entrecortado. A nicotina, o café e o chá mate e/ou preto têm cafeína que é estimulante e pode permanecer até sete horas no sangue.
Refrigerantes tipo cola e guaraná em pó são estimulantes.
QUARTO: deve ser escuro, com temperatura entre 15 e 25 graus, com
pouco barulho (desligue a TV e o rádio), a cama deve ser adequada e o
travesseiro na altura do ombro.
ALIMENTAÇÃO: à noite deve ser leve e no máximo duas horas antes
de deitar, evite alimentos muito calóricos que dificultam a digestão e
atrapalham o sono.
EXERCÍCIOS: devem ser praticados pela manhã ou à tarde, à noite
devem ser leves tipo caminhada, ioga ou hidroginástica.
NÃO TOME REMÉDIOS E RELAXE: medicamentos para dormir só
com receita médica e em casos especiais, pois causam dependência,
prefira uma música suave e uma boa leitura ao deitar.
Colaboração de Dra. Professora Dalva Poyares – CRM 52457
Médica Professora da Disciplina de Medicina e Biologia do Sono da Universidade
Federal de São Paulo – UNIFESP – Pesquisadora da AFIP – UNIFESP.
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