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Índice
Prefácio
Introdução
1
O uso apropriado de sangue e produtos
sangüíneos
Transfusões apropriadas e inapropriadas
Segurança do sangue
Princípios da prática clínica transfusional
3
Fluidos de reposição
Terapia de reposição intravenosa
Fluidos de reposição intravenosos
Fluidos de manutenção
Segurança
Outras vias de administração de fluidos
Soluções cristalóides
Soluções colóides
9
10
10
12
13
13
15
17
Produtos sangüíneos
Sangue total
Componentes sangüíneos
Derivados plasmáticos
Procedimentos transfusionais clínicos
O sangue correto para o paciente correto no tempo correto
Solicitação de sangue
Testes de compatibilidade eritrocitária
Coleta de produtos sangüíneos antes da transfusão
Armazenamento de sangue antes da transfusão
Administração de produtos sangüíneos
Monitoração do paciente transfundido
21
23
24
33
38
39
43
48
52
53
55
60
Efeitos adversos da transfusão
Complicações agudas da transfusão
Complicações tardias da transfusão
Complicações tardias da transfusão:
infecções transmitidas por transfusões
Transfusão maciça de sangue
65
67
77
80
4
5
6
81
Decisões clínicas na transfusão
86
Medicina geral
Sangue, oxigênio e circulação
Anemia
Malária
HIV/AIDS
Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD)
Falência medular
Anemia falciforme
Talassemias
Distúrbios hemorrágicos e transfusão
Distúrbios hemorrágicos e trombóticos congênitos
Distúrbios hemorrágicos e trombóticos adquiridos
91
92
92
103
106
106
106
110
113
118
119
126
Obstetrícia
Alterações hematológicas na gravidez
Anemia na gravidez
Hemorragias obstétricas maiores
Doença hemolítica do recém nascido (DHRN)
133
134
134
139
144
Pediatria e neonatologia
Anemia pediátrica
Transfusão em situações clínicas específicas
Distúrbios hemorrágicos e trombóticos
Trombocitopenia
Transfusão neonatal
148
149
155
157
158
160
Cirurgia e anestesia
Transfusão em cirurgia eletiva
Preparo do paciente
Técnicas de redução da perda sangüínea operatória
Fluidos de substituição e transfusão
Reposição das perdas de outros fluidos
Transfusão autóloga de sangue
Cuidados no período pós-operatório
171
172
172
175
179
186
189
193
Cirurgia de urgência e trauma
Avaliação e ressuscitação
Reavaliação
Conduta definitiva
Outras causas de hipovolemia
Pacientes pediátricos
196
198
208
210
211
211
Queimaduras
Conduta imediata
Avaliação da gravidade da queimadura
Fluidos de ressuscitação
Cuidados contínuos de pacientes queimados
216
217
218
221
225
Glossário
229
Prefácio
A transfusão de sangue é uma parte essencial da moderna assistência
à saúde. Se usada corretamente, pode salvar vidas e melhorar a saúde.
Contudo, a transmissão de agentes infecciosos pelo sangue e seus
produtos sangüíneos têm criado uma atenção particular quanto aos
potenciais riscos da transfusão.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) desenvolveu as seguintes
estratégias integradas para promover a segurança global do sangue, e
minimizar os riscos associados a transfusões.
1 O estabelecimento de serviços de transfusão sangüínea coordenados
nacionalmente, com sistemas de qualidade em todas as áreas.
2 A coleta de sangue apenas de doadores voluntários e não
remunerados de populações de baixo risco.
3 A triagem de todo sangue doado para infecções transmissíveis por
transfusões, incluindo o vírus da imunodeficiência humana (HIV), sífilis
e outros agentes infecciosos, assim como boas práticas de laboratório
em todos os estágios da tipagem sangüínea, testes de
compatibilidade, preparo de componentes e armazenamento e
transporte do sangue e produtos sangüíneos.
4 Uma redução das transfusões desnecessárias, através da utilização
clínica adequada de sangue e produtos sangüíneos, e a utilização de
alternativas simples às transfusões, sempre que possível.
Como suporte a estas estratégias, a OMS produziu uma série de
recomendações, normas e materiais de aprendizagem, incluindo
Recomendações sobre o Desenvolvimento de Normas e Política Nacional
sobre a Utilização Clínica do Sangue. Este documento foi elaborado para
auxiliar os Estados Membros no desenvolvimento e implementação de
políticas e guias nacionais, assim como garantir uma colaboração ativa
entre o serviço de transfusão sangüínea e os clínicos, através de cuidados
aos pacientes que necessitem de transfusões.
As Recomendações enfatizam a importância da educação e treinamento
na utilização clínica do sangue para todos os clínicos e funcionários do
banco de sangue envolvidos no processo transfusional.
Prefácio
A equipe da OMS responsável pela Segurança da Transfusão Sangüínea
(OMS/STS) desenvolveu um módulo de materiais de aprendizagem
interativos, o Uso Clínico do Sangue, que pode ser utilizado em programas
de graduação e pós-graduação, para treinamentos nos próprios serviços,
em programas de educação médica continuada, ou para estudos
independentes por clínicos ou especialistas em transfusão sangüínea.
O módulo está disponível nos escritórios de vendas e distribuição da
OMS.
Este livro de bolso resume a informação contida no módulo e foi produzido
como referência rápida pelos clínicos que necessitem tomar decisões
urgentes sobre transfusões.
O módulo e o livro de bolso foram escritos por um grupo internacional
de clínicos e especialistas em medicina transfusional, tendo sido revistos
por vários especialistas através do mundo. Também foram revistos pelos
Departamentos de Saúde Reprodutiva e Pesquisa, Desenvolvimento da
Saúde da Criança e Adolescente, Controle de Doenças Não-Comunicáveis
(Genética Humana) e Malária.
Apesar de tudo, a prática clínica transfusional deve ser, sempre que
possível, baseada em normas nacionais. Portanto, tente adaptar as
informações e guias contidos neste livro de bolso, de sorte a estar em
conformidade com as normas nacionais e estabelecer procedimentos
em seu próprio país.
Dr Jean C. Emmanuel
Dire
ecnologia Clínica
Direttor
or,, Segurança do Sangue e TTecnologia
Organização Mundial da Saúde
Introdução
A Utilização Clínica do Sangue forma parte de uma série de materiais de
aprendizagem, desenvolvidos pela OMS/STS como suporte à sua
estratégia global de segurança transfusional. Concentra-se nos aspectos
clínicos da transfusão de sangue e almeja mostrar como as transfusões
desnecessárias podem ser reduzidas em todos os níveis de um sistema
de saúde de qualquer país, sem comprometer os padrões de qualidade
e segurança.
Contém dois componentes:
„
Um módulo de material de aprendizagem, designado para
utilização para programas de educação e treinamento ou para
estudos independentes por clínicos e especialistas em
transfusão de sangue.
„
Um livro de bolso para utilização na prática clínica.
O módulo
O módulo foi elaborado para os que prescrevem sangue em todos os
níveis do sistema de saúde, especialmente clínicos e paramédicos sêniores
em nível primário de referência (hospitais distritais) nos países em
desenvolvimento.
Fornece um guia abrangente para a utilização de sangue e produtos
sangüíneos e, em particular, maneiras de se minimizar as transfusões
desnecessárias.
O livro de bolso
O livro de bolso sumariza as informações-chave do módulo e fornece
uma rápida referência quando for necessária uma decisão urgente sobre
transfusão .
É importante seguir as normas nacionais sobre a utilização clínica do
sangue, se elas diferirem em algum aspecto dos guias contidos no
módulo ou no livro de bolso. Portanto, você pode achar útil adicionar
suas próprias anotações sobre as normas nacionais, ou mesmo a sua
própria experiência na prescrição de sangue.
1
Introdução
A base de evidências para a prática clínica
A Utilização Clínica do Sangue foi preparada por um grupo internacional
de clínicos e especialistas em medicina transfusional, tendo sido
extensivamente revisto por departamentos da OMS ou por leitores
criteriosos pertencentes a uma série de disciplinas clínicas de todas as
seis regiões da OMS.
O conteúdo reflete o conhecimento e experiência dos contribuintes e
revisores. Todavia, como a evidência para uma prática clínica efetiva
evolui constantemente, nós o encorajamos a consultar fontes atualizadas
de informações, tais como a Biblioteca Cochrane, o banco de dados da
Biblioteca Nacional de Medicina e a Biblioteca da Saúde Reprodutiva da
OMS.
Bibliot
eca Coc
hr
ane. Revisões sistemáticas dos efeitos das intervenções em
Biblioteca
Cochr
hrane.
saúde, disponíveis em disquete, CD-ROM ou via Internet. Existem centros
Cochrane na África, Ásia, Australásia, Europa, América do Norte e América do
Sul. Para informações, contacte: UK Cochrane Centre, NHS Research and
Development Programme, Summertown Pavillion, Middle Way, Oxford OX2 7LG,
UK. Tel: +44 1865 516300. Fax +44 1865 516311. www.cochrane.org
Bibliot
eca Nacional de Medicina. Uma biblioteca on-line, incluindo Medline, a
Biblioteca
qual contém referências e resumos de 4300 jornais biomédicos e Ensaios
Clínicos (Clinical Trials), que fornecem informações sobre estudos de pesquisa
clínica. Biblioteca Nacional de Medicina, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD
20894, USA. www.nlm.nih.gov
Bibliot
eca da Saúde R
epr
odutiv
Biblioteca
Repr
eprodutiv
odutivaa da OMS. Um jornal eletrônico de revisões
concentrando-se nas soluções baseadas em evidências de problemas da saúde
reprodutiva em países em desenvolvimento. Disponível em CD-ROM pelo
Departamento de Saúde Reprodutiva e Pesquisa, Organização Mundial de
Saúde, 1211 Genebra 27, Suíça. www.who.int
2
O uso apropriado do
sangue e produtos
sangüíneos
Pontos chave
1 O uso apropriado de sangue e produtos sangüíneos significa a
transfusão de produtos sangüíneos seguros para tratar apenas uma
condição que possa ter uma morbidade ou mortalidade significativa,
que não possa ser prevenida ou controlada efetivamente de outra
maneira.
2 A transfusão apresenta um risco de reações adversas e de infecções
transmitidas transfusionalmente. O plasma pode transmitir a maioria
das infecções presentes no sangue total, existindo poucas indicações
para a sua utilização.
3 O sangue doado por familiares ou por reposição apresenta um risco
maior para infecções transmitidas transfusionalmente do que o
sangue doado por doadores voluntários e não remunerados. Doadores
pagos geralmente apresentam a maior incidência e prevalência de
infecções transmitidas transfusionalmente.
4 O sangue não deve ser transfundido, a menos que tenha sido obtido
de doadores selecionados adequadamente, triado para infecções
transmitidas transfusionalmente, e compatibilizado para as
hemácias do doador e os anticorpos presentes no plasma do receptor,
de acordo com as requisições nacionais.
5 A necessidade de transfusões pode ser prevenida por:
„ Prevenção ou diagnóstico precoce, e tratamento da anemia ou
das condições que causem anemia
„ A correção da anemia e a reposição dos depósitos depletados de ferro
antes de cirurgias planejadas
„ O uso de alternativas simples a transfusões, tais como fluidos de
reposição intravenosos
„ Boa conduta anestésica e cirúrgica.
3
O uso apropriado do sangue
Transfusões apropriadas e inapropriadas
A transfusão de sangue pode ser uma intervenção que salve vidas. Contudo,
como todas as terapias, pode resultar em complicações agudas ou tardias,
e carrega o risco de infecções transmitidas transfusionalmente, incluindo
HIV, hepatites virais, sífilis, malária e doença de Chagas.
A segurança e efetividade da transfusão dependem de dois fatores-chave:
„
Um suprimento de sangue e produtos sangüíneos que seja
seguro, acessível, com um custo razoável e adequado, a fim
de suprir as necessidades nacionais.
„
A utilização clínica apropriada de sangue e produtos
sangüíneos.
A transfusão é geralmente desnecessária pelas seguintes razões.
1 A necessidade para uma transfusão pode ser evitada ou
minimizada pela prevenção ou diagnóstico precoce e
tratamento das anemias e condições que causem anemia.
2 O sangue é geralmente desnecessariamente administrado
para elevar o nível de hemoglobina de um paciente antes de
uma cirurgia, ou para permitir a alta precoce do hospital. Estas
são razões raramente válidas para transfusões.
3 As transfusões de sangue total, hemácias ou plasma são
geralmente administradas quando outros tratamentos, tais
como infusões de salina ou outros fluidos de reposição
intravenosos poderiam ser mais seguros, menos onerosos e
igualmente efetivos para o tratamento de perdas agudas de
sangue.
4 As necessidades transfusionais dos pacientes podem ser
minimizadas pelo bom controle anestésico ou cirúrgico.
5 Se for administrado o sangue quando este não for necessário,
o paciente não recebe nenhum benefício, e se expõe a um
risco desnecessário.
6 O sangue é um recurso caro e escasso. Transfusões
desnecessárias podem causar falta de produtos sangüíneos
para os pacientes com reais necessidades transfusionais.
4
Em algumas situações clínicas, a transfusão pode ser a única maneira de
se salvar uma vida, ou melhorar rapidamente uma grave condição.
Contudo, antes de se prescrever o sangue ou produtos sangüíneos para
um paciente, é sempre essencial medir os riscos transfusionais contra
os riscos de não se transfundir.
Transfusão de hemácias
1 A transfusão de produtos eritrocitários apresenta risco de
reações hemolíticas graves.
2 Os produtos sangüíneos podem transmitir agentes infecciosos,
incluindo HIV, hepatite B, hepatite C, sífilis, malária e doença
de Chagas ao receptor.
O uso apropriado do sangue
Os riscos da transfusão
3 Qualquer produto sangüíneo pode se contaminar com bactérias,
e ser muito perigoso se manufaturado ou armazenado
incorretamente.
Transfusão de plasma
1 O plasma pode transmitir a maioria das infecções presentes
no sangue total.
2 O plasma também pode causar reações transfusionais.
3 Existem poucas indicações clínicas precisas para a transfusão
de plasma. Os riscos com freqüência suplantam qualquer
benefício para o paciente.
Segurança do sangue
A qualidade e segurança do sangue e dos produtos sangüíneos deve
ser assegurada em todo o processo, da seleção dos doadores de sangue
até a sua administração ao paciente. Isto necessita:
1 O estabelecimento de um serviço de transfusão de sangue
bem organizado, com sistemas de qualidade em todas as
áreas.
2 A coleta de sangue apenas de doadores voluntários não
remunerados de populações de baixo risco, e procedimentos
rigorosos para a seleção de doadores.
3 A triagem de todo o sangue doado para infecções transmitidas
transfusionalmente: HIV, hepatites virais, sífilis e, onde
5
O uso apropriado do sangue
apropriado, outros agentes infecciosos, como doença de Chagas
e malária.
4 Boas práticas laboratoriais em todos os aspectos da tipagem
sangüínea, testes de compatibilidade, preparo de
componentes, armazenamento e transporte do sangue e
produtos sangüíneos.
5 Uma redução nas transfusões desnecessárias, através da
utilização clínica apropriada do sangue e produtos sangüíneos,
e o uso de alternativas simples à transfusão, sempre que
possível.
Ex
ce
Exce
cetto para as situações com o risco de vida, o sangue não de
devve
ser liberado para transfusões a menos q
ue ttenha
enha sido obtido de
que
doadores selecionados apr
opriadament
e, e q
ue ttenha
enha sido triado
apropriadament
opriadamente,
que
para as inf
ecções transmitidas transfusionalment
e, de acor
do com
infecções
transfusionalmente,
acordo
os regulament
os nacionais.
regulamentos
Qualquer que seja o sistema local para a coleta, triagem e processamento
do sangue, os clínicos devem estar familiarizados com o mesmo, e
compreender qualquer limitação que possa ser imposta sobre a segurança
ou disponibilidade do sangue.
Princípios da prática clínica
transfusional
A transfusão é apenas uma parte da conduta do paciente. A necessidade
para uma transfusão pode ser geralmente minimizada pelos seguintes
meios:
1 A prevenção ou diagnóstico precoce e tratamento da anemia
e as condições que causem anemia. O nível de hemoglobina
do paciente pode ser geralmente elevado por suplementação
de ferro e vitaminas sem a necessidade de transfusões. A
transfusão de hemácias é necessária apenas se os efeitos da
anemia crônica forem graves o suficiente para necessitar uma
rápida elevação do nível de hemoglobina.
2 A correção da anemia e a reposição dos níveis depletados de
ferro antes de uma cirurgia planejada.
3 A utilização de fluidos de reposição intravenosos com
cristalóides ou colóides em casos de perdas agudas de sangue.
6
„
Utilização da melhor técnica anestésica e cirúrgica para
minimizarem as perdas sangüíneas durante a cirurgia
„
Interrupção de anticoagulantes e drogas anti-plaquetárias
antes de uma cirurgia planejada, sempre que seguro
„
Minimizar a quantidade de sangue retirada para utilização
laboratorial, especialmente em crianças
„
Recuperação e reinfusão de perdas sangüíneas cirúrgicas
„
Utilização de medidas alternativas tais como
desmopressina, aprotinina ou eritropoetina.
O uso apropriado do sangue
4 Boa conduta anestésica e cirúrgica, incluindo:
AL
PRINCÍPIOS D
A PRÁTIC
A CLÍNIC
A TRANSFUSION
PRÁTICA
CLÍNICA
TRANSFUSIONAL
DA
1 A transfusão é apenas uma parte do manuseio ao paciente.
2 A prescrição deve ser baseada em guias nacionais sobre a
utilização clínica do sangue, levando-se em conta as necessidades
individuais do paciente.
3 A perda sangüínea deve ser minimizada para reduzir a
necessidade transfusional do paciente.
4 O paciente com perda sangüínea aguda deve receber
ressuscitação efetiva (fluidos de reposição intravenosos, oxigênio,
etc.), enquanto as necessidades transfusionais estiverem sob
avaliação.
5 O valor da hemoglobina do paciente, embora importante, não
deve ser o único fator de decisão para se iniciar a transfusão.
Esta decisão deve ser amparada pela necessidade de se aliviar
sinais e sintomas clínicos, e prevenção de morbidade e
mortalidade significativa.
6 O clínico deve estar ciente dos riscos das infecções transmitidas
transfusionalmente nos produtos sangüíneos disponíveis ao
paciente
7 A transfusão deve ser prescrita apenas quando os benefícios ao
paciente provavelmente suplantarem os riscos.
8 O clínico deve registrar claramente a razão para a transfusão.
9 Uma pessoa treinada deve monitorar o paciente transfundido e
atendê-lo imediatamente se ocorrer qualquer efeito adverso.
7
8
O uso apropriado do sangue
Notas
Fluidos de reposição
Pontos chave
1 Os fluidos de reposição são utilizados para a reposição de perdas
anormais de sangue, plasma ou outros fluidos extracelulares ao
aumentarem o volume do compartimento vascular, principalmente no:
„ Tratamento de pacientes com hipovolemia franca, p.ex. choque
hemorrágico
„ Manutenção da normovolemia em pacientes com perdas contínuas
de fluidos, p.ex. perdas de fluidos em cirurgias.
2 Os fluidos de reposição intravenosos são a primeira linha de
tratamento para a hipovolemia. O tratamento inicial com estes fluidos
pode salvar a vida e fornecer algum tempo para o controle do
sangramento, assim como para obtenção de sangue para transfusão,
se esta se tornar necessária.
3 As soluções cristalóides com concentrações semelhantes ao plasma
(solução salina normal ou soluções salinas balanceadas) são efetivas
como fluidos de reposição. As soluções de dextrose (glicose) não
contêm sódio, sendo fluidos de reposição inadequados.
4 Os fluidos de reposição cristalóides devem ser infundidos num volume
pelo menos três vezes ao volume perdido para a correção da
hipovolemia.
5 Todas as soluções colóides (albumina, dextrans, gelatinas e
hidroxietilamido) são fluidos de reposição. Contudo, não
demonstraram ser superiores aos cristalóides na ressuscitação.
6 As soluções colóides devem ser infundidas num volume igual ao
perdido.
7 O plasma nunca deve ser utilizado como fluido de reposição.
8 Nunca se deve administrar água intravenosamente. Isto ocasionará
hemólise, sendo provavelmente fatal.
9 Em adição à via intravenosa, as vias intra-óssea, oral, retal ou
subcutânea podem ser utilizadas como vias para administração de
fluidos.
9
Fluidos de reposição
Terapia de reposição intravenosa
A administração de fluidos de reposição intravenosos restaura o volume
circulante de sangue e, portanto, mantém a perfusão tecidual e a
oxigenação.
Em hemorragias graves, o tratamento inicial (ressuscitação) com fluidos
de reposição intravenosos pode salvar a vida e fornecer tempo para
controle do sangramento e, se necessário, solicitação de sangue.
Fluidos de reposição intravenosos
Soluções cristalóides
„
Contêm uma concentração semelhante ao sódio no plasma
„
São excluídos do compartimento intracelular, pois a membrana
celular geralmente é impermeável ao sódio
„
Atravessam a membrana capilar do espaço vascular para o
espaço intersticial
„
Distribuem-se através de todo o espaço extracelular
„
Normalmente, apenas um quarto do volume de cristalóides
infundido permanece no espaço vascular.
Para restaurar o volume sangüíneo circulante (volume intravascular), as
soluções cristalóides devem ser infundidas num volume pelo menos três
vezes ao volume perdido.
COMPOSIÇÃO DAS SOLUÇÕES DE REPOSIÇÃO CRISTALÓIDES
Solução
Salina normal
(NaCl 0,9%)
Na+
mEq/L
K+
mEq/L
Ca++
mEq/L
ClmEq/L
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
154
0
0
154
0
(154)
(0)
(0)
(154)
(0)
Soluções
salinas
130-140
balanceadas (130-140)
(Ringer/Hartmann)
10
Base- Pressão
mEq/L colóidoosmótica
mmHg
4-5
2-3
109-110 28-30
(4-5)
(4-6)
(109-110) (28-30)
0
0
Soluções colóides
„
Tendem, inicialmente, a permanecer no espaço vascular.
„
Mimetizam as proteínas plasmáticas mantendo ou elevando a
pressão colóido-osmótica do sangue.
„
Proporciona uma maior duração na expansão volêmica do que
as soluções cristalóides.
„
Necessitam de menores volumes de infusão.
Fluidos de reposição
As soluções de dextrose (glicose) não contêm sódio e são inadequadas como
fluidos de reposição. Não as utilize para o tratamento de hipovolemia, a não ser
que não exista alternativa.
COMPOSIÇÃO DAS SOLUÇÕES DE REPOSIÇÃO COLÓIDES
Solução
Na+
mEq/L
K+
mEq/L
Ca++
mEq/L
ClmEq/L
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
Gelatina:
145
(ligada a uréia: (145)
Hemacel)
Gelatina Sucili- 154
nada: Gelofusine (154)
Dextran 70 (6%) 154
(154)
5,1
12,5
145
(5,1)
(6,25)
(145)
<0,4
<0,4
125
(<0,4)
(<0,8)
(125)
Base- Pressão
mEq/L colóidoosmótica
mmHg
traços
27
(27)
traços
34
(34)
0
0
154
0
58
(0)
(0)
(154)
(0)
(58)
Dextran 60 (3%) 130
4
4
110
30
22
(130)
(4)
(2)
(110)
(30)
(22)
Hidroxietilamido 154
450/0,7 (6%) (154)
Albumina 5% 130-160
0
0
154
0
28
(0)
(0)
(154)
(0)
(28)
<1
V
V
V
(130-160)
(<1)
Plasma
normal
27
(27)
135-145 3,5-5,5 2,2-2,6 97-110
38-44
27
(135-145) (3,5-5,5) (2,2-2,6)
(38-44)
(27)
(97-110)
V = varia entre diferentes marcas.
Os colóides necessitam de menor volume de infusão do que os cristalóides. São
dados geralmente num volume igual ao déficit da volemia.
11
Fluidos de reposição
Contudo, quando a permeabilidade capilar estiver aumentada, podem
extravasar da circulação e produzirem apenas uma expansão volêmica
de curta duração. Infusões suplementares podem ser necessárias em
condições tais como:
„
Trauma
„
Sepsis aguda e crônica
„
Queimaduras
„
Picadas por cobras (hemotóxicas e citotóxicas).
Vantagens
Cristalóides
Colóides
Desvantagens
„
Poucos efeitos colaterais
„
Pouco tempo de duração
„
Baixo custo
„
Pode causar edema
„
Grande disponibilidade
„
Pesado e volumoso
„
Maior tempo de duração
„
Sem evidências que sejam
mais eficazes clinicamente
„
Menos fluido necessário
para correção de
hipovolemia
„
Maior custo
„
Podem causar sobrecarga
circulatória
Menos pesado e volumoso
„
Podem interferir com a
coagulação
„
Risco de reações anafiláticas
„
Não existem evidências de que as soluções colóides sejam superiores à salina
normal (cloreto de sódio a 0,9%) ou soluções salinas balanceadas (SSB) para
ressuscitação.
Fluidos de manutenção
12
„
Utilizados para substituir perdas fisiológicas normais através
da pele, pulmão, fezes e urina
„
O volume dos fluidos de manutenção necessário por um
paciente varia, particularmente com a febre, alta temperatura
ambiente ou umidade, quando aumentam as perdas
Compostos principalmente de água em solução de dextrose,
podendo conter alguns eletrólitos
„
Todos os fluidos de manutenção são soluções cristalóides.
Exemplos de fluidos de manutenção:
„
Dextrose a 5% (soro glicosado)
„
Dextrose a 4% em cloreto de sódio a 0,18% (soro misto).
Fluidos de reposição
„
Segurança
Antes de administrar qualquer infusão intravenosa:
1 Verifique se o selo do frasco ou bolsa de infusão não está
rompido
2 Verifique a data de vencimento
3 Verifique se a solução está límpida e livre de partículas visíveis
Outras vias de administração de fluidos
Existem outras vias de administração de fluidos além da via intravenosa.
Contudo, com exceção da intra-óssea, estas são geralmente inadequadas
para o paciente com hipovolemia grave.
Intra-óssea
„
Pode fornecer o acesso mais rápido à circulação numa criança
em choque, na qual a canulação venosa seja impossível
„
Fluidos, sangue e algumas drogas podem ser administrados
por esta via
„
Adequada para pacientes com hipovolemia grave.
Oral e nasogástrica
„
Geralmente pode ser usada em pacientes com hipovolemia
leve, em que a via oral não seja contra-indicada
„
Não deve ser utilizada em pacientes se estiverem:
- Com hipovolemia grave
- Inconscientes
13
Fluidos de reposição
- Com lesões gastrointestinais ou com motilidade intestinal
reduzida
- Em anestesia geral e risco de cirurgia iminente.
Fórmula OMS/UNICEF para fluido de reidratação oral
Dissolva em um litro de água potável
„ Cloreto de sódio (sal de cozinha)
„ Bicarbonato de sódio
„ Cloreto de potássio ou substituto
(banana ou refrigerantes cola degaseificados)
„ Glicose (açúcar)
3,5 g
2,5 g
1,5 g
20,0 g
Concentrações resultantes
Na+ 90 mEq/L K+ 20 mEq/L Cl– 80 mEq/L Glicose 110 mmol/L
(90 mmol/L)
(20 mmol/L)
(80 mmol/L)
Retal
„
„
„
„
„
„
Inadequada para o paciente com hipovolemia grave
Fácil absorção de fluidos
Absorção cessa, com os fluidos sendo ejetados quando a
hidratação for completa
Administrada através de enema por tubo de plástico ou de
borracha inserido no reto e conectado a uma bolsa ou frasco
do fluido
A taxa do fluido pode ser controlada ao se utilizar um
dispositivo controlador, se necessário
Os fluidos utilizados não precisam ser estéreis; uma solução
segura e eficiente para reidratação retal é composta por um
(1) litro de água potável a qual se adicionou uma colher de
chá de sal de cozinha.
Subcutânea
„
„
„
„
14
Pode ocasionalmente ser utilizada quando outras vias de
administração de fluidos não forem disponíveis
Inadequada para pacientes com hipovolemia grave
Uma cânula ou agulha é inserida no tecido subcutâneo (de
preferência a parede abdominal) e fluidos estéreis são
administrados de maneira convencional
Soluções contendo glicose podem causar desidratação dos
tecidos, e não devem ser administradas subcutaneamente.
SALINA NORMAL
Risco de infecção
Nenhum
Indicações
Reposição da volemia e outras perdas de fluidos
extracelulares
Precauções
„
„
Fluidos de reposição
Soluções cristalóides
Cuidados em situações em que o edema local
possa agravar uma patologia, p.ex. trauma craniano
Podem precipitar sobrecarga volêmica e insuficiência
cardíaca
Efeitos Colaterais
Pode ocorrer edema tecidual quando utilizados grandes
volumes
Dose
Pelo menos três vezes o volume da perda sangüínea
SOLUÇÕES SSALIN
ALIN
AS BALANCEAD
AS
ALINAS
BALANCEADAS
Exemplos
„
„
Ringer lactato
Solução de Hartmann
Risco de infecção
Nenhum
Indicações
Reposição da volemia e outras perdas de fluidos
extracelulares
Precauções
„
„
Cuidados em situações em que o edema local possa
agravar uma patologia, p.ex. trauma craniano
Podem precipitar sobrecarga volêmica e insuficiência
cardíaca
Efeitos Colaterais
Pode ocorrer edema tecidual quando utilizados grandes
volumes
Dose
Pelo menos três vezes o volume da perda sangüínea
15
Fluidos de reposição
DEXTROSE E SOLUÇÕES DE ELETRÓLITOS
Exemplos
„
„
„
Indicações
Dextrose a 4,3% em cloreto de sódio a 0,18%
Dextrose a 2,5% em cloreto de sódio a 0,45%
Dextrose a 2,5% em solução de Darrow ao meio
Geralmente utilizada para a manutenção de fluidos,
porém, as que contêm maiores concentrações de sódio
podem, se necessário, ser utilizadas como fluidos de
reposição.
Nota
A solução de dextrose a 2,5% em solução de Darrow ao meio é geralmente
utilizada para corrigir desidratação e distúrbios eletrolíticos em crianças com
gastroenterites.
Vários produtos são manufaturados para este fim. Nem todos são adequados.
Certifique-se que a preparação utilizada contenha:
„ Dextrose
2,5%
„ Sódio
60 mmol/L (mEq/L)
„ Potássio
17 mmol/L (mEq/L)
„ Cloreto
52 mmol/L (mEq/L)
„ Lactato
24 mmol/L (mEq/L)
16
Os colóides derivados do plasma são preparados do sangue ou plasma doado.
Incluem:
„ Plasma
„ Plasma fresco congelado
„ Plasma líquido
„ Plasma liofilizado
„ Albumina
Fluidos de reposição
Soluções colóides derivadas do plasma
Estes produtos não devem ser utilizados simplesmente como fluidos
de reposição
reposição.
Podem ter um risco de infecções semelhante ao sangue, tal como HIV e
hepatites. São geralmente mais caros do que cristalóides ou fluidos colóides
sintéticos.
Veja páginas 30 - 33.
Soluções colóides sintéticas
GELA
TIN
AS (Hemacel, Gelofusine)
GELATIN
TINAS
Risco de infecção
Nenhum conhecido até o momento
Indicações
Reposição da volemia
Precauções
„
„
„
Podem precipitar insuficiência cardíaca
Cuidado em insuficiência renal
Não misturar Hemacel com sangue citratado, devido
à alta concentração de cálcio
Contra-indicações Não utilize em pacientes com insuficiência renal
Efeitos colaterais
„
„
„
Dose
Reações alérgicas leves, devido à liberação de
histamina
Pode ocorrer aumento transitório no tempo de sangria
Podem ocorrer reações de hipersensibilidade, e
raramente, reações anafiláticas
Não há limite de dose conhecida
17
Fluidos de reposição
Dextran 60 e Dextran 70
Risco de infecção
Nenhum
Indicações
„
„
Precauções
„
„
„
Reposição da volemia
Profilaxia da trombose venosa pós-operatória
Podem ocorrer defeitos da coagulação
Inibição da agregação plaquetária
Alguns preparados podem interferir nas provas de
compatibilidade sangüínea
Contra-indicações Não utilizar em pacientes com distúrbios pré-existentes
da hemostasia e coagulação
Efeitos colaterais
„
„
„
Dose
Reações alérgicas leves
Pode ocorrer aumento transitório no tempo de
sangria
Podem ocorrer reações de hipersensibilidade, e
raramente, reações anafiláticas. Podem ser
prevenidas com injeção de 20 ml de Dextran 1
imediatamente antes da infusão, quando disponível
Dextran 60: não deve exceder 50 ml/kg peso em 24 horas
Dextran 70: não deve exceder 25 ml/kg peso em 24 horas
DEXTRAN 40 e DEXTRAN 111
10
Não são recomendados como fluidos de reposição.
18
Risco de infecção
Nenhum
Indicações
Reposição da volemia
Precauções
„
„
Contra-indicações
„
„
Efeitos colaterais
„
„
„
„
„
Dose
Podem ocorrer defeitos da coagulação
Podem precipitar sobrecarga volêmica e insuficiência
cardíaca
Não utilizar em pacientes com distúrbios préexistentes da hemostasia e coagulação
Não utilizar em pacientes com insuficiência renal
franca
Fluidos de reposição
HIDROXIETILAMIDO (Hetastarch ou HES)
Reações alérgicas leves por liberação de histamina
Pode ocorrer aumento transitório no tempo de
sangria
Podem ocorrer reações de hipersensibilidade, e
raramente, reações anafiláticas.
Pode haver aumento dos níveis de amilase sérica (não
significativo)
Retenção do HES nas células do sistema retículoendotelial; os efeitos a longo prazo não são
conhecidos
Não deve exceder 20 ml/kg peso em 24 horas
19
20
Fluidos de reposição
Notas
Produtos sanguíneos
Pontos chave
1 Os produtos sangüíneos seguros, se usados corretamente, podem
salvar vidas. Contudo, mesmo com padrões de qualidade elevados,
as transfusões apresentam alguns riscos. Se os padrões forem ruins
ou inconsistentes, a transfusão pode ser extremamente arriscada.
2 Nenhum sangue ou produto sangüíneo deve ser administrado, a não
ser que os testes exigidos nacionalmente tenham sido realizados.
3 Cada unidade deve ser testada e rotulada, de sorte a mostrar o grupo
ABO e RhD.
4 O sangue total pode ser transfundido para reposição de hemácias
em hemorragias agudas, quando houver também a necessidade de
se corrigir hipovolemia.
5 O preparo de componentes sangüíneos permite que uma única doação
de sangue proporcione tratamento para dois ou três pacientes, e
também evita a transfusão de elementos do sangue total que o
paciente não necessite. Os componentes sangüíneos também podem
ser colhidos por aféreses.
6 O plasma pode transmitir a maioria das infecções presentes no
sangue total, havendo poucas indicações para sua transfusão.
7 Os derivados plasmáticos são feitos por processos de fabricação
farmacêutica, a partir de grandes volumes de plasma,
compreendendo muitas doações individuais. O plasma utilizado neste
processo deve ser testado individualmente antes do pool, para
minimizar o risco de transmissão de doenças.
8 Os fatores VIII, IX e as imunoglobulinas também são feitos por
tecnologia de DNA recombinante, sendo geralmente preferidos, pois
não causam risco de transmissão de doenças ao paciente. Contudo,
os custos são elevados, e alguns casos de complicações já foram
relatados.
21
Produtos sanguíneos
DEFINIÇÕES
Produto sangüíneo
Qualquer substância terapêutica preparada do
sangue humano
Sangue total
Sangue não separado, colhido num recipiente
aprovado, contendo solução de anticoagulação
e preservação
Componente sangüíneo
1 Um constituinte do sangue, separado do
sangue total, tal como:
„ Concentrado de hemácias
„ Suspensão de hemácias
„ Plasma
„ Concentrado de plaquetas
2 Plasma ou plaquetas colhidas por aféreses 1
3 Crioprecipitado, preparado do plasma fresco
congelado, rico em fator VIII e fibrinogênio
Derivados plasmáticos2
Proteínas do plasma humano preparadas sob
condições de manufatura farmacêutica, tais
como:
„
„
„
Albumina
Concentrados de fatores de coagulação
Imunoglobulinas
Nota
1
Aférese: um método de se colher plasma ou plaquetas diretamente do doador,
geralmente por métodos mecânicos
2
Os processos de tratamento pelo calor ou químico dos derivados plasmáticos,
para redução do risco de transmissão viral são eficientes contra os vírus que
contenham envelope lipídico:
„
„
„
HIV-1 e 2
Hepatite B e C
HTLV-I e II
A inativação de vírus não envelopados, tais como o da hepatite A e o
parvovírus humano B19 é menos eficiente.
22
SANGUE TTO
OTAL (CPDAdenina 1)
(CPD-Adenina
Uma doação de 450 ml de sangue total contém:
Descrição
„
„
„
„
„
„
„
Um volume total de até 510 ml (o volume pode variar
de acordo com políticas locais)
450 ml do sangue doado
63 ml da solução de anticoagulante-preservação
Hemoglobina de aproximadamente 12 g/100ml
Hematócrito de 35%- 45%
Plaquetas não funcionais
Sem fatores lábeis de coagulação (V e VIII)
Unidade
1 doação, também denominada de “unidade” ou “bolsa”
Risco infeccioso
Não esterilizado, portanto, capaz de transmitir qualquer
agente presente nas células ou plasma que não tenha
sido detectado por triagem rotineira para infecções
transmitidas transfusionalmente, incluindo:
„ HIV-1 e HIV-2
„ Hepatite B e C
„ Outros vírus de hepatites
„ Sífilis
„ Malária
„ Doença de Chagas
Armazenamento
„
„
„
Indicações
„
„
„
Produtos sanguíneos
Sangue total
Entre +2oC e +6oC, em refrigerador aprovado para
bancos de sangue, equipado com monitor de
temperatura e alarme
Durante o armazenamento entre +2oC e +6oC,
ocorrem mudanças em sua composição, resultantes
do metabolismo eritrocitário
A transfusão deve ser iniciada dentro de 30 minutos
após a remoção da unidade do refrigerador
Reposição de hemácias em perdas sangüíneas
agudas com hipovolemia
Exsangüíneo-transfusão
Pacientes necessitando transfusões de hemácias em
que os concentrados ou suspensões de hemácias não
estejam disponíveis
23
Produtos sanguíneos
Contra-indicações
Risco de sobrecarga circulatória em pacientes com:
Anemia crônica
Insuficiência cardíaca incipiente
„
„
Administração
„
„
„
Deve ser ABO e RhD compatível com o receptor
Nunca adicionar medicações à unidade de sangue
Completar a transfusão dentre 4 horas após o seu
início
Componentes sangüíneos
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (“papa de hemácias” )
Descrição
„
„
„
24
Volume de 150-200 ml, no qual a maior parte do
plasma foi removida
Hemoglobina de aproximadamente 20 g / 100 ml
(não menos do que 45 g por unidade)
Hematócrito de 55% - 75%
Unidade
Uma doação
Risco infeccioso
O mesmo do sangue total
Armazenamento
O mesmo do sangue total
Indicações
„
„
Reposição de hemácias em pacientes anêmicos
Utilizados com soluções de reposição cristalóides ou
colóides em perdas sangüíneas agudas
Administração
„
„
A mesma do sangue total
Para melhorar o fluxo transfusional, pode se adicionar
salina normal (50-100 ml), utilizando-se um equipo
de infusão em Y.
Descrição
„
„
„
150-200 ml de glóbulos vermelhos, com um mínimo
de plasma residual em 100 ml de salina normal, e
adenina, glicose e manitol (SAG-M), ou uma solução
nutriente eritrocitária equivalente tenha sido
adicionada
Hemoglobina de aproximadamente 15 g / 100 ml
(não menos do que 45 g por unidade)
Hematócrito de 50% - 70%
Unidade
Uma doação
Risco infeccioso
O mesmo do sangue total
Armazenamento
O mesmo do sangue total
Indicações
As mesmas do sangue total
Produtos sanguíneos
SUSPENSÃO DE HEMÁCIAS
Contra-indicações Não aconselhada para exsangüíneo-transfusões em
neonatos. A solução aditiva pode ser substituída por
plasma, albumina a 45% ou uma solução cristalóide
isotônica, tal como a salina normal
Administração
„
„
A mesma do sangue total
Fluxo transfusional melhor do que os concentrados
de hemácias ou sangue total.
25
Produtos sanguíneos
26
HEMÁCIAS LEUCODEPLETADAS
„ Concentrado ou suspensão de hemácias contendo
Descrição
<5 x 106 leucócitos por unidade, preparado por
filtração com o uso de filtro de depleção leucocitária
„ A concentração de hemoglobina depende se o
produto original for sangue total, concentrado ou
suspensão de hemácias
„ A depleção leucocitária reduz significativamente o
risco de transmissão do citomegalovírus (CMV)
Unidade
Uma doação
Risco infeccioso
O mesmo do sangue total para todas as infecções
transmitidas transfusionalmente
Armazenamento
Depende do método de produção: consultar o banco de
sangue
Indicações
„ Diminui a imunização a leucócitos em pacientes que
recebam transfusões repetidas, porém, para que se
obtenha este efeito, todos os componentes dados
aos pacientes devem ser leucodepletados
„ Reduz o risco de transmissão do CMV em situações
especiais (ver pág. 107 e 161)
„ Pacientes que tenham apresentado duas ou mais
reações febris prévias a transfusões de hemácias
Contra-indicações Não previne a reação enxerto versus hospedeiro: para
este fim, os componentes devem ser irradiados em locais
com equipamentos disponíveis (dose de irradiação: 2530Gy)
Administração
„ A mesma do sangue total
„ Pode ser utilizado um filtro de leucócitos no momento
da transfusão se hemácias ou sangue total leucodepletados não forem disponíveis
Alternativa
„ A remoção do buffy-coat do sangue total ou da
suspensão de hemácias é geralmente eficiente em se
evitar reações febris não hemolíticas
„ O pessoal do banco de sangue deve transferir o buffycoat para um recipiente estéril imediatamente antes
de transportar o componente ao leito do paciente
„ Inicie a transfusão em até 30 minutos após a entrega
do componente e use um filtro de leucócitos
„ Complete a transfusão em até 4 horas após o seu
início.
Descrição
Unidade proveniente de uma única doação, num volume
de 50-60 ml de plasma; deve conter:
„ Pelo menos 55 x 10 9 plaquetas
„ < 1,2 x 10 9 hemácias
„ < 0,12 x 10 9 leucócitos
Unidades
Podem ser fornecidos como:
„ Unidade de doação única: plaquetas preparadas de
uma doação
„ Unidades em pool: plaquetas preparadas de 4 a 6
doadores e unidas num pool, contendo uma dose
adulta com pelo menos 240 x 109 plaquetas
Risco infeccioso
„ Mesmo do sangue total, porém uma dose normal
para adultos envolve de 4 a 6 exposições a doadores
„ A contaminação bacteriana afeta cerca de 1% das
unidades em pool
Armazenamento
„ Até 72 horas entre 20o C a 24o C (com agitação),
salvo se colhidos em bolsas especiais, validadas para
períodos mais longos; não armazenar entre 2o C e 6o C
„ Períodos maiores de armazenamento aumentam o
risco de proliferação bacteriana e septicemia no
receptor
Indicações
„ Tratamento de sangramentos devido a:
- Trombocitopenia
- Defeitos da função plaquetária
„ Prevenção de sangramento devido a
trombocitopenias, tais como em falência medular
Contra-indicações „ Geralmente não indicados para a profilaxia de
sangramentos em pacientes cirúrgicos, salvo se já for
conhecida a existência de uma deficiência préoperatória significante
„ Não indicados em:
- Púrpura trombocitopênica auto-imune (PTI)
- Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)
- Coagulação intravascular disseminada não tratada
(CIVD)
- Trombocitopenia associada à septicemia, até que o
tratamento tenha se iniciado, ou em casos de
hiperesplenismo
Produtos sanguíneos
CONCENTRADOS DE PLA
QUET
AS
PLAQUET
QUETAS
(Prepar
ados de uma unidade de sangue ttot
ot
al)
(Preparados
otal)
27
Produtos sanguíneos
Dose
„
„
Administração
„
„
„
„
„
„
„
Complicações
28
Uma unidade de concentrado de plaquetas / 10 kg
de peso: num adulto de 60 ou 70 kg, 4 a 6 unidades
contendo pelo menos 240 x 109 plaquetas devem
elevar a contagem plaquetária em 20-40 x 10 9 / L
A elevação será menor se houver:
- Esplenomegalia
- Coagulação intravascular disseminada
- Septicemia
Após o preparo do pool, os concentrados de
plaquetas devem ser infundidos o mais
precocemente possível, geralmente dentro de 4
horas, devido ao risco de proliferação bacteriana
Não devem ser refrigerados antes da infusão, pois
isto reduz a função plaquetária
4 a 6 unidades de concentrados plaquetários (os
quais podem ser fornecidos em pool), devem ser
infundidos através de um equipo padrão de
administração
Não são necessários equipos especiais de infusão
Devem ser infundidos num período de cerca de 30
minutos
Não administrar concentrados de plaquetas
preparados de doadores RhD positivo em mulheres
RhD negativo com potencial de gestação
Sempre que possível, administre concentrados
plaquetários ABO compatíveis
Reações febris não hemolíticas, alérgicas e urticariformes
não são incomuns, especialmente em pacientes
recebendo múltiplas transfusões (para manuseio, ver pág
68-69)
Descrição
„
„
„
Volume de 150-300 ml
Conteúdo de 150-500 x 109 plaquetas, equivalentes
a 3-10 doações únicas
O conteúdo de plaquetas, volume de plasma e
contaminação leucocitária depende do procedimento
de coleta
Unidades
Uma bolsa contendo plaquetas colhidas por aférese por
processador celular a partir de um único doador
Risco infeccioso
O mesmo do sangue total
Armazenamento
Até 72 horas entre 20o C a 24o C (com agitação), salvo
se colhidos em bolsas especiais, validadas para períodos
mais longos; não armazenar entre 2o C e 6o C
Indicações
„
„
Produtos sanguíneos
CONCENTRADOS DE PLA
QUET
AS
PLAQUET
QUETAS
(Prepar
ados por plaque
(Preparados
plaquettaférese)
Geralmente equivalentes à mesma dose de
concentrados plaquetários preparados do sangue
total
Se for necessário, a partir de um doador compatível
tipado especialmente para um receptor, podem ser
obtidas várias doses deste doador selecionado
Dose
Uma bolsa de concentrado plaquetário colhido de um
doador único por aférese é geralmente equivalente a uma
dose terapêutica
Administração
A mesma dos concentrados plaquetários, porém a
compatibilidade ABO é mais importante: altos títulos de
anti-A ou anti-B no plasma do doador utilizado para a
suspensão das plaquetas podem ocasionar hemólise nas
hemácias do receptor
29
Produtos sanguíneos
PLASMA FRESCO CONGELADO
Descrição
„
„
„
Unidades
„
„
Volume de cada bolsa geralmente entre 200-300 ml
Bolsas contendo volumes menores podem ser
disponíveis para crianças
Risco infeccioso
„
„
Se não tratado, o mesmo do sangue total
Risco muito baixo se tratado com azul de metileno/
inativação com luz ultravioleta (ver inativação viral do
plasma)
Armazenamento
„
„
A -25o C ou inferior, válido por até um ano
Antes da utilização, deve ser descongelado no banco
de sangue em água entre 30oC a 37oC. Temperaturas
superiores poderão destruir fatores de coagulação e
proteínas
Uma vez descongelado, deve ser armazenado em
refrigerador entre + 2oC e + 6oC
„
Indicações
„
„
„
Precauções
„
„
„
Dose
30
Bolsa contendo o plasma separado de uma doação
de sangue total dentro de 6 horas após a coleta, e a
seguir, rapidamente congelado a -25o C ou menos
Contém níveis plasmáticos normais dos fatores
estáveis da coagulação, albumina e imunoglobulina
Nível de fator VIII de pelo menos 70% do nível
plasmático normal
Reposição de deficiências de múltiplos fatores de
coagulação, por exemplo:
- Doenças hepáticas
- Doses excessivas de warfarínicos (anticoagulantes)
- Depleção de fatores de coagulação em pacientes
recebendo grandes volumes transfusionais
Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)
Reações agudas alérgicas não são incomuns,
especialmente em infusões rápidas
Reações anafiláticas graves com risco de vida podem
ocorrer ocasionalmente
A hipovolemia isolada não é uma indicação ao seu
uso
Dose inicial de 15 ml/kg
„
„
„
„
Deve ser geralmente ABO compatível, a fim de se
evitar o risco de hemólise no receptor
Não são necessários testes de compatibilidade
Infundir com a utilização de um equipo padrão de
administração logo após o descongelamento
Os fatores lábeis de coagulação se degradam
rapidamente; utilizar dentro de 6 horas após o
descongelamento
Produtos sanguíneos
Administração
PLASMA LÍQUIDO
Descrição
„
„
Plasma separado de uma doação de sangue total e
armazenado a + 4o C
Não contém fatores lábeis da coagulação (Fatores V
e VIII)
PLASMA LIOFILIZADO
Descrição
„
Plasma oriundo de pool de vários doadores antes da
liofilização
Risco infeccioso
„
Sem etapas de inativação viral, de sorte que o risco
de transmitir infecções é, portanto, multiplicado
várias vezes
vendo ser utilizado
Es
odut
devendo
Estte é um pr
produt
odutoo obsole
obsoletto, não de
PLASMA POBRE EM CRIOPRECIPIT
ADO
CRIOPRECIPITADO
Descrição
Plasma em que cerca de metade do fibrinogênio e Fator
VIII foram removidos como crioprecipitado, mas que
contém todos os outros constituintes do plasma
31
Produtos sanguíneos
PLASMA COM INATIVAÇÃO VIRAL
Descrição
„
„
Risco de infecção
Plasma tratado pela inativação com azul de metileno/
luz ultravioleta, a fim de reduzir o risco de HIV, hepatite
B e hepatite C
O custo deste produto é consideravelmente maior do
que o plasma fresco convencional
„
A inativação de outros vírus, tais como o da hepatite
A e parvovírus humano B19 é menos eficiente
„
Preparado do plasma fresco congelado pela coleta
do crioprecipitado formado durante o
descongelamento controlado a +4o C e ressuspenso
em 10-20 ml de plasma
Contém cerca de metade dos níveis de Fator VIII e
fibrinogênio do sangue total: por exemplo: Fator VIII
80-100 UI/bolsa; fibrinogênio 150-300 mg/bolsa
CRIOPRECIPIT
ADO
CRIOPRECIPITADO
Descrição
„
Unidades
„
Geralmente fornecido como uma bolsa única, ou uma
bolsa contendo 6 ou mais unidades provenientes de
doações individuais em forma de pool
Risco infeccioso
„
Igual ao plasma, mas uma dose normal de um adulto
envolve pelo menos 6 exposições a doadores
Armazenamento
A -25o C ou inferior, válido por até um ano
Indicações
„
„
Administração
„
„
„
„
32
Como uma alternativa ao concentrado de Fator VIII
no tratamento de deficiências hereditárias do:
- Fator de von Willebrand (doença de von Willebrand)
- Fator VIII (hemofilia A)
- Fator XIII
Como fonte de fibrinogênio em coagulopatias
adquiridas , por exemplo, coagulação intravascular
disseminada (CIVD)
Se possível, usar um produto ABO compatível
Não são necessários testes de compatibilidade
Após o descongelamento, infundir assim que possível
com a utilização de um equipo padrão de
administração
Deve ser infundido dentro de 6 horas após o
descongelamento
SOLUÇÕES DE ALBUMIN
A HUMAN
A
ALBUMINA
HUMANA
Descrição
Preparado pelo fracionamento de grandes pools de
plasma doado
Preparações
„
„
„
„
Risco infeccioso
Sem risco de transmissão de doenças virais se produzida
corretamente
Indicações
„
„
„
Albumina a 5%: contém 50 mg/ml de albumina
Albumina a 20%: contém 200 mg/ml de albumina
Albumina a 25%: contém 250 mg/ml de albumina
Solução protéica estável do plasma (SPEP) e fração
protéica do plasma (FPP): concentrações de
albumina semelhantes à albumina a 5%
Produtos sanguíneos
Derivados plasmáticos
Fluido de reposição em plasmaférese terapêutica:
usar albumina a 5%
Tratamento de edema resistente a diuréticos em
pacientes hipoproteinêmicos: por exemplo, síndrome
nefrótica ou ascite. Utilizar albumina a 20% com
diurético
Embora a albumina a 5% esteja atualmente
licenciada para uma grande variedade de indicações
(por exemplo, reposição de volume, queimaduras e
hipoalbuminemia), não há evidências que ela seja
superior à solução de salina ou outro fluido de
reposição cristalóide para a reposição aguda do
volume plasmático
Precauções
A administração de albumina a 20% pode ocasionar
expansão aguda do volume intravascular com risco de
edema pulmonar
Contra-indicações
Não utilizar para nutrição parenteral: trata-se de um
recurso caro e ineficiente como fonte de aminoácidos
Administração
„
„
Não são necessários testes de compatibilidade
Não há a necessidade de filtros
33
Produtos sanguíneos
FATORES DA COAGULAÇÃO
Concentrado de Fator VIII
Descrição
„ Fator VIII parcialmente purificado, preparado a partir
de grandes pools de plasma doado
„ A concentração de Fator VIII varia de 0,5-20 UI/mg
proteína. São disponíveis preparados com maior
atividade
„ Os produtos que são licenciados em alguns países
(por exemplo, EUA e União Européia) são todos
aquecidos e/ou quimicamente tratados, de sorte a
reduzir o risco de transmissão viral
Preparações
Frascos contendo proteína liofilizada rotulados com o seu
conteúdo, geralmente em torno de 250 UI de fator VIII
Risco infeccioso
Os produtos atualmente “inativados” parecem não
transmitir o HIV, HTLV, hepatite C ou outros vírus que
tenham envelope lipídico: a inativação de vírus não
envelopados tais como a hepatite A e parvovírus é menos
eficiente
Armazenamento
+2o C a +6o C até a data definida do vencimento, salvo
indicado de outra maneira pelo fabricante
Indicações
„
Tratamento da hemofilia A
„
Tratamento da doença de von Willebrand: usar
apenas preparados que contenham Fator de von
Willebrand
Dose
Veja página 124
Administração
„
Reconstituir de acordo com as normas do fabricante
„
Uma vez que o liofilizado esteja dissolvido, remover
a solução utilizando agulha e filtro e infundir com
equipo padrão de infusão em até 2 horas
„
Crioprecipitado, plasma fresco congelado
„
Fator VIII preparado in vitro, utilizando-se métodos
de DNA recombinante é disponível comercialmente
Equivalente clínico ao fator VIII derivado do plasma e
não tem o risco de transmissão de patógenos
derivados de doadores de plasma.
Alternativas
34
Concentrado do complexo protrombínico (CCP)
Concentr
ado de FFat
at
or IX
Concentrado
ator
Descrição
Contém:
„ Fator II, IX e X
„ Fator IX (somente)
„ Alguns preparados também
contêm Fator VII
CCP
Fat
or IX
ator
a
a
a
a
Preparações
Frascos contendo proteína liofilizada rotulados com o seu
conteúdo, geralmente de 350-600 UI de fator IX
Risco infeccioso
Igual ao Fator VIII
Armazenamento
Igual ao Fator VIII
Indicações
„
„
Tratamento da
hemofilia B
(doença de Christmas)
Correção imediata de
tempo de protrombina
prolongado
a
Produtos sanguíneos
DERIV
ADOS PLASMÁTICOS CONTENDO FFA
ATOR IX
DERIVADOS
a
a
Contra-indicações O CPP não é aconselhado em pacientes com doença
hepática ou tendência trombótica
Dose
Veja página 125
Administração
Igual ao fator VIII
Alternativas
Plasma
O Fator IX produzido por métodos de DNA recombinante in vitro será logo disponível
para o tratamento da hemofilia B
FATORES DE COAGULAÇÃO PARA PACIENTES COM INIBIDORES
AO FFA
ATOR VIII
Descrição
Fração plasmática tratada pelo calor contendo fatores da
coagulação parcialmente ativados
Risco infeccioso
Provavelmente o mesmo que outros fatores tratados pelo
calor
Indicações
Utilizar apenas em pacientes com inibidores ao Fator VIII
Administração
Deve ser usado apenas com o aconselhamento de
especialistas
35
Produtos sanguíneos
IMUNOGLOBULINAS
Imunoglobulina para uso intramuscular
Descrição
plasma
Solução concentrada de anticorpos IgG componentes do
Preparados
Imunoglobulina padrão ou normal: preparada a partir de
grandes pools de doações, contendo anticorpos contra
agentes infecciosos aos quais a população de doadores
f o i
exposta
Risco infeccioso
A transmissão de infecções virais não foi relatada com a
imunoglobulina intramuscular
„ Imunoglobulina hiperimune ou específica:
Indicações
proveniente de pacientes com altos níveis de
anticorpos específicos a agentes infecciosos: por
exemplo, hepatite B, raiva, tétano
„ Prevenção de infecções específicas
„ Tratamento de infecções específicas
Administração
Não administrar intravenosamente, pois reações graves
podem ocorrer
Imunoglobulina anti-RhD (anti-D RhIG)
Descrição
Preparada a partir de plasma contendo altos níveis de
anticorpos anti-RhD de pessoas previamente imunizadas
Indicações
Prevenção da doença hemolítica do recém nascido de
mães RhD negativo (ver página 144-146)
Imunoglobulina para uso intravenoso
Descrição
Assim como a preparação intramuscular, mas com
processamento subseqüente, de forma a produzir um
produto seguro para administração IV
Indicações
„
„
„
„
36
Púrpura trombocitopênica auto-imune idiopática e
algumas outras doenças imunes
Tratamento de estados de imunodeficiência
Hipergamaglobulinemia
Doença relacionado ao HIV
Produtos sanguíneos
Notas
37
Procedimentos
transfusionais clínicos
Pontos chave
1 Cada hospital deve ter procedimentos operacionais padrão para cada
etapa do processo clínico transfusional. Toda a equipe deve ser treinada
para seguí-los adequadamente.
2 A comunicação clara e cooperação entre a equipe clínica e transfusional
é essencial para se garantir a segurança do sangue liberado para
transfusão.
3 O banco de sangue não deve liberar sangue para transfusão a não ser
que uma requisição tenha sido preenchida corretamente. A requisição
deve incluir a razão para a transfusão, de sorte que o produto mais
adequado possa ser selecionado para os testes de compatibilidade.
4 Os produtos sangüíneos devem ser mantidos dentro das condições
corretas de armazenamento durante o transporte e no local onde
ocorrerá a transfusão, a fim de se evitar perda de função ou
contaminação bacteriana do produto.
5 A transfusão de um componente sangüíneo incompatível é a causa mais
freqüente de reações transfusionais agudas, as quais podem ser fatais.
A administração segura do sangue depende de:
„ Identificação única e correta do paciente
„ Identificação e rotulação correta da amostra para os
testes pré-transfusionais
„ Ume verificação final da identidade do paciente e da
unidade de sangue, a fim de garantir a administração do
sangue correto ao paciente correto.
6 Para cada unidade transfundida, o paciente deve ser monitorado por um
membro treinado da equipe antes, durante e ao término da transfusão.
38
Uma vez que a decisão de se transfundir tenha sido feita, todos envolvidos
no procedimento transfusional clínico têm a responsabilidade de garantir
que o sangue correto seja administrado no paciente correto no tempo
correto.
As normas nacionais sobre a utilização clínica do sangue devem ser
sempre seguidas em todos os hospitais em que ocorram transfusões.
Se nenhuma norma nacional existir, cada hospital deverá desenvolver
normas locais e, como ideal, estabelecer um comitê de transfusão
hospitalar para monitorar a utilização clínica do sangue e investigar
qualquer reação transfusional aguda ou tardia.
Cada hospital deve assegurar que os seguintes itens estejam no local.
1 Um formulário de requisição transfusional
2 Um esquema de solicitação transfusional para procedimentos
cirúrgicos comuns
Procedimentos trasfusionais clínicos
Transfundindo o sangue correto para o
paciente correto no tempo correto
3 Normas sobre indicações clínicas e laboratoriais para a
utilização do sangue e seus produtos, e alternativas simples a
transfusões, incluindo fluidos de reposição intravenosos, e
aparelhos médicos e farmacêuticos que possam minimizar a
necessidade transfusional
4 Os procedimentos operacionais padrão para cada etapa no
procedimento clínico transfusional, incluindo:
„ Solicitação de sangue e produtos sangüíneos para cirurgias
eletivas/ planejadas
„ Solicitação de sangue e produtos sangüíneos em
emergência
„ Completar um formulário de requisição transfusional
„ Colher e rotular uma amostra sangüínea pré-transfusional
„ Armazenar e transportar sangue e produtos sangüíneos,
incluindo armazenamento na área de transfusão
„ Administrar sangue e produtos sangüíneos, incluindo a
verificação final da identidade do paciente
„ Registrar as transfusões no registro do paciente
„ Monitorar o paciente antes, durante e após a transfusão
„ Gerenciar, investigar e registrar as reações transfusionais
39
Procedimentos trasfusionais clínicos
5 O treinamento de toda a equipe envolvida no processo
transfusional a fim de seguir os procedimentos operacionais
padrão
A segurança do paciente necessitando de transfusão depende da
cooperação e efetiva comunicação entre a equipe clínica e transfusional.
O NO
TRANSFUNDINDO O SSANGUE
ANGUE CORRET
O PPARA
ARA O PPA
ACIENTE CORRET
CORRETO
CORRETO
TEMPO CORRET
O
CORRETO
1 Avalie a necessidade clínica do paciente, quando e quanto de sangue
será necessário.
2 Informe ao paciente e/ou familiares sobre a transfusão proposta e
registre no prontuário do paciente o que foi feito.
3 Registre as indicações para transfusões no registro do paciente
4 Selecione o produto e a quantidade requerida. Utilize um esquema padrão
de solicitação de sangue para os procedimentos cirúrgicos comuns.
5 Complete a requisição de transfusão correta e legivelmente. Escreva as
razões para a transfusão, de sorte que o banco de sangue possa selecionar
o produto mais apropriado para os testes de compatibilidade.
6 Se for necessário sangue urgentemente, contacte o banco de sangue por
telefone imediatamente.
7 Obtenha e rotule corretamente uma amostra de sangue para os testes de
compatibilidade.
8 Envie a amostra e o formulário de requisição ao banco de sangue.
9 O laboratório do banco de sangue irá realizar a triagem de anticorpos
irregulares pré-transfusionalmente, os testes de compatibilidade e
selecionar unidades compatíveis.
10 Libere os produtos sangüíneos pelo banco de sangue ou pela equipe
clínica.
11 Armazene as unidades sob condições apropriadas de armazenamento
se os produtos não forem necessários imediatamente para
transfusão.
12 Verifique a identidade do:
„ Paciente
„ Produto sangüíneo
„ Documentação do paciente
40
14 Registre no prontuário do paciente:
„ Tipo e volume de cada componente transfundido
„ Número único de doação de cada unidade transfundida
„ Grupo sangüíneo de cada unidade transfundida
„ Tempo em que a transfusão de cada unidade se iniciou
„ A assinatura da pessoa que administrou o sangue.
15 Monitore o paciente antes, durante e ao término da transfusão.
16 Registre o término da transfusão
17 Identifique e atue imediatamente frente a qualquer efeito adverso.
Registre qualquer reação transfusional no prontuário do paciente.
Para cada paciente que necessite de transfusão, é responsabilidade do
clínico:
1 Completar corretamente o formulário de requisição
Procedimentos trasfusionais clínicos
13 Administre o produto sangüíneo
2 Colher a amostra de sangue do paciente correto no tubo de
amostra correto e rotulá-lo corretamente
3 Solicitar, sempre que possível, a unidade antecipadamente
4 Fornecer ao banco de sangue informações precisas sobre:
„ Os produtos e o número de unidades requeridas
„ A razão da transfusão
„ A urgência da necessidade do paciente a ser transfundido
„ Quando e onde será necessário o sangue
„ Quem irá entregar ou pegar a unidade.
5 Garantir o armazenamento correto do sangue e produtos
sangüíneos no local antes da transfusão.
6 Verificar formalmente a identidade do paciente, o produto e a
documentação na cabeceira do paciente antes do início da
transfusão
7 Descartar ou retornar ao banco de sangue para um descarte
seguro a unidade que tenha estado à temperatura ambiente
por mais de 4 horas (ou qualquer tempo se estiver assim
designado) ou uma unidade que tenha sido aberta ou mostre
sinais de deterioração.
41
Procedimentos trasfusionais clínicos
8 Registrar corretamente as transfusões no prontuário do paciente
as:
„ Razões para transfusão
„ Produto e volume transfundido
„ Tempo de transfusão
„ Monitoragem do paciente antes, durante e após a
transfusão
„ Qualquer reação adversa.
Identidade do paciente
„
„
Cada paciente deve ser identificado por meio de uma
pulseira de identificação ou algum meio que esteja
firmemente fixado e que tenha um número único de
identificação
Este número deve ser sempre usado no tubo de coleta de
amostras e no formulário de requisição para identificação
do paciente.
Informações ao paciente
Sempre que possível, explique a transfusão proposta ao paciente ou
familiares e registre no prontuário do mesmo o que foi feito.
42
Avalie a necessidade
transfusional do
paciente
Emer
gência
Emergência
Sangue necessário
em até uma hora
Necessidade
inida de sangue
definida
def
Por exemplo:
cirurgias eletivas
Possíveis utilizações
do sangue
Por exemplo:
obstetrícia e cirurgia
Solicite com urgência
unidades ABO e Rh
compatíveis. O banco de
sangue pode selecionar
unidades O
Solicite unidades ABO
e Rh compatíveis que
estejam disponíveis
num determinado
período de tempo
Solicite tipagem
e pesquisa de
anticorpos irregulares
e aguarde.
Procedimentos trasfusionais clínicos
Solicitação de sangue
Solicitação de unidades para cirurgias eletivas
O tempo para as requisições de sangue para cirurgias eletivas deve ser
compatível com as regras locais, e a quantidade requisitada deve ser
guiada pelo esquema de requisição de unidades para cirurgias eletivas.
O esquema de requisição de unidade
Cada hospital deve desenvolver um esquema de requisição de unidades,
o qual é um guia para requisições transfusionais normais para
procedimentos cirúrgicos comuns. O esquema de requisição de unidades
deve refletir a maneira usual da equipe para transfusões em
procedimentos comuns, dependendo da sua complexidade e perda
esperada de sangue, do estoque de sangue e produtos sangüíneos, assim
como de alternativas disponíveis às transfusões.
Um exemplo de um esquema de requisição de unidades é dado na página
187-188.
A disponibilidade e uso de soluções cristalóides e colóides intravenosas
é essencial em todos os hospitais que tenham procedimentos obstétricos
e cirúrgicos.
43
Procedimentos trasfusionais clínicos
Muitas das operações não necessitam transfusões, mas se existir uma
chance de um sangramento maior, é essencial que o sangue esteja
disponível prontamente. Ao utilizar-se da tipagem e pesquisa de
anticorpos irregulares e aguardar (ver página 52), o sangue pode estar
disponível rapidamente, sem que haja a necessidade de se
“comprometer” unidades de sangue para um paciente, e, portanto, tornálo indisponível para outros no caso de necessidade.
Solicitação de sangue em emergência
É essencial que os procedimentos de solicitação de sangue numa
emergência sejam simples e claros, e que todos os conheçam e os sigam
adequadamente.
SOLICIT
AÇÃO DE SSANGUE
ANGUE EM EMER
GÊNCIA
SOLICITAÇÃO
EMERGÊNCIA
1 Inserir uma cânula IV. Utilize-a para colher uma amostra de sangue para
testes de compatibilidade, e depois instale um equipo de infusão
endovenosa com salina normal ou solução salina balanceada (Ringer
lactato ou solução de Hartmann). Envie ao banco de sangue a amostra de
sangue o mais rapidamente possível.
2 Rotule corretamente o tubo de amostra de sangue e o formulário de
requisição transfusional. Se o paciente não tiver identificação, utilize
alguma forma de número de admissão na emergência. Utilize o nome do
paciente apenas se estiver certo da informação correta.
3 Se tiver que mandar uma outra requisição de sangue para o mesmo
paciente dentro de um curto período, use os mesmos identificadores
utilizados no primeiro formulário de requisição e da amostra de sangue,
de sorte que o banco de sangue saiba que está lidando com o mesmo
paciente.
4 Se houver vários profissionais trabalhando em casos de emergência, uma
pessoa deve ser responsável em solicitar sangue e comunicar ao banco
de sangue sobre o incidente. Isto é especialmente importante se vários
pacientes feridos estiverem envolvidos num mesmo momento.
5 Certifique-se que tanto você como o banco de sangue saibam:
„ Quem irá trazer o sangue para o paciente
„ Onde estará o paciente: por exemplo, na sala de cirurgia, na sala
obstétrica.
44
O formulário de requisição de sangue
Quando se requisita sangue para transfusão, o médico que o prescreve
deve completar e assinar um formulário de requisição que forneça as
informações mostradas no exemplo da página 46.
Todos os detalhes requisitados no formulário de requisição devem
estar completos e legíveis. Se o sangue for necessário
urgentemente, também contacte o banco de sangue por telefone.
É essencial que qualquer requisição para sangue, assim como a amostra
do paciente que a acompanhe sejam rotuladas com clareza quanto a:
„ Identificação única do paciente
„ Indicação do tipo e número de unidades do produto sangüíneo
requisitado
„ Indicação do tempo e local em que seja necessário.
Procedimentos trasfusionais clínicos
6 O banco de sangue pode fornecer unidades do grupo O (e possivelmente RhD
negativo), especialmente se houver algum risco de erros na identificação do
paciente. Durante a emergência, talvez seja a maneira mais segura de se evitar
uma transfusão incompatível.
45
Procedimentos trasfusionais clínicos
EXEMPLO DE UM FORMULÁRIO DE REQUISIÇÃO DE SANGUE
Hospital
Det
alhes do PPaciente
aciente
Detalhes
Sobrenome
Idade
Enfermaria
Gr. Sangüíneo
Data da requisição
Nome
Nascimento
Registro nº
ABO
RhD
Endereço
His
tórico
Histórico
Diagnóstico
Anticorpos
Causa da transfusão
Transf. prévias
Anemia
Reações
História clínica
Gravidez anterior
S/N
S/N
S/N
S/N
Requisição
Tipagem e pesquisa
de anticorpos
Sangue total
unidades
Produto solicitado
Hemácias
unidades
Data requisição
Plasma
unidades
Hora requisição
Plaquetas
unidades
Fornecer a
Outro
unidades
Nome do médico
Assinatura
Assinatur
a
46
É fundament
al que a amos
tr
fundamental
amostr
traa de sangue do pacient
pacientee seja colocada num
icação única do pacient
e.
tubo corre
icado e com a identif
correttament
amentee identif
identificado
identificação
paciente.
COLHENDO AMOS
TRAS PPARA
ARA TES
TES DE COMP
ATIBILID
ADE
AMOSTRAS
TESTES
COMPA
TIBILIDADE
1 Se o paciente estiver consciente no momento da coleta da amostra, pergunte
o seu nome, ou identifique-o pelo nome próprio, o sobrenome, data de
nascimento e qualquer outra informação apropriada.
2 Verifique o nome do paciente com:
„ A identidade do paciente em sua pulseira ou rótulo de
identificação
„ Os prontuários médicos
„ Formulário de requisição completo.
3 Se o paciente estiver inconsciente, pergunte a um familiar ou outro
membro da equipe médica quanto à identificação correta do paciente,
Procedimentos trasfusionais clínicos
Amostras de sangue para testes de compatibilidade
4 Colha a amostra no tubo de amostra utilizado pelo banco de sangue. Para
adultos, este volume é usualmente de 10 ml, sem anticoagulante.
5 Identifique o tubo clara e corretamente com as seguintes informações obtidas
na cabeceira do paciente no momento em que a amostra for colhida:
„ Nome e sobrenome do paciente
„ Data de nascimento do paciente
„ Número de referência do hospital
„ Enfermaria do paciente
„ Data
„ Assinatura do responsável pela coleta
Certifique-se que o nome do paciente seja soletrado corretamente. Não
identifique o tubo de amostra antes da coleta do sangue, devido ao risco de se
colocar o sangue do paciente no tubo errado.
6 Se o paciente necessitar de mais transfusões, mande uma nova amostra para
testes de compatibilidade. Isto é muito importante se o paciente tiver tido
uma recente transfusão de hemácias realizada há mais de 24 horas. Anticorpos
contra hemácias podem aparecer rapidamente como resultado de um estímulo
imunológico originado por hemácias transfundidas anteriormente. Uma
amostra fresca de sangue é essencial para garantir que o paciente receba
uma transfusão que seja incompatível com esta amostra.
47
Procedimentos trasfusionais clínicos
É fundamental que todos os detalhes de identificação do tubo da
amostra de sangue sejam iguais ao formulário de requisição, e
que estejam identificados com a identificação única do paciente.
Qualquer falha em se seguir os procedimentos corretos podem levar a
transfusões incompatíveis. Os funcionários do banco de sangue estão
agindo corretamente se recusarem a receber um formulário de requisição
para testes de compatibilidade se tanto o formulário, ou a amostra do
paciente estiverem identificados inadequadamente, ou se os detalhes
não etiverem corretos. Se houver discrepâncias, devem requisitar uma
nova amostra e um novo formulário de requisição.
Testes de compatibilidade eritrocitária
É essencial que todo o sangue seja testado antes da transfusão para:
„
„
Garantir que as hemácias transfundidas sejam compatíveis
com os anticorpos presentes no plasma do receptor.
Evitar a estimulação da produção de novos anticorpos
eritrocitários no receptor, especialmente o anti-RhD
Todos os procedimentos pré-transfusionais devem fornecer as seguintes
informações sobre as unidades e o paciente:
„
„
„
Grupo ABO
Tipo RhD
Presença de anticorpos eritrocitários que possam causar
hemólise no receptor.
Antígenos e anticorpos do grupo sangüíneo ABO
O grupo sangüíneo ABO é o mais importante na prática clínica
transfusional. Existem quatro tipos principais: O, A, B e AB.
Todas as pessoas adultas sadias e normais do grupo A, B e O apresentam
anticorpos em seu plasma contra os tipos eritrocitários (antígenos) que
não tenham herdado:
„
„
„
„
48
Indivíduos do grupo A apresentam anticorpos contra o grupo B
Indivíduos do grupo B apresentam anticorpos contra o grupo A
Indivíduos do grupo O apresentam anticorpos contra o grupo
AeB
Indivíduos do grupo AB não apresentam anticorpos contra o
grupo A ou B
Incompatibilidade ABO: reações hemolíticas
Anticorpos anti-A ou anti-B em receptores são quase sempre capazes
de causarem uma rápida destruição (hemólise) de hemácias
incompatíveis transfundidas assim que entrarem na circulação do receptor.
Uma transfusão de hemácias que não seja testada para compatibilidade
apresenta um alto risco de ocasionar uma reação hemolítica aguda. Da
mesma forma, se o sangue for dado a um paciente errado, poderá haver
incompatibilidade.
O risco exato depende da composição dos grupos ABO na população.
Tipicamente, pelo menos um terço das transfusões não compatibilizadas
serão incompatíveis e pelo menos 10 % delas levarão a reações graves
ou fatais.
Em algumas circunstâncias, é também importante que os anticorpos
dos doadores sejam compatíveis com as hemácias do receptor. Contudo,
não é sempre essencial administrar sangue do mesmo grupo ABO.
Procedimentos trasfusionais clínicos
Estes anticorpos são geralmente da classe IgM e IgG e são normalmente
capazes de hemolisar (destruir) hemácias transfundidas.
COMPONENTES ERITR
OCITÁRIOS
ERITROCITÁRIOS
Nas transfusões de hemácias, deve sempre haver compatibilidade ABO e RhD
entre as hemácias do doador e o plasma do receptor.
1 Indivíduos do grupo O podem receber apenas sangue do grupo O
2 Indivíduos do grupo A podem receber sangue do grupo A e O
3 Indivíduos do grupo B podem receber sangue do grupo B e O
4 Indivíduos do grupo AB podem receber sangue do grupo AB, e também do grupo
O, A e B
Nota: São preferíveis concentrados de hemácias que tiveram o plasma removido
quando for transfundido sangue que não seja grupo específico.
A transfusão segura depende em se evitar a incompatibilidade
entre as hemácias do doador e anticorpos presentes no plasma
do receptor.
49
Procedimentos trasfusionais clínicos
PLASMA E COMPONENTES PLASMÁTICOS
Na transfusão de plasma, o plasma do grupo AB pode ser dado a qualquer paciente
de outro grupo ABO, pois não contém anticorpos anti-A ou anti-B.
1 Plasma do grupo AB (sem anticorpos) pode ser dado a qualquer grupo ABO
2 Plasma do grupo A (anti-B) pode ser dado a pacientes do grupo O e A
3 Plasma do grupo B (anti-A) pode ser dado a pacientes do grupo O e B
4 Plasma do grupo O (anti-A+anti-B) pode ser dado apenas a pacientes do
grupo O
1 As reações hemolíticas agudas graves são invariavelmente
ocasionadas pela transfusão de hemácias incompatíveis com
o tipo ABO do receptor. Estas reações podem ser fatais.
Geralmente resultam de:
„
Erros de identificação da amostra sangüínea do receptor
„
Erros na coleta da unidade para a transfusão
„
Falhas em se avaliar a identificação final do receptor e a
unidade a ser transfundida antes da sua infusão.
2 Em algumas doenças, pode ser difícil detectar o anti-A e anti-B
em testes laboratoriais.
3 Recém-nascidos apresentam anticorpos IgG que foram
transferidos da mãe pela placenta. Após o nascimento, a criança
passa a produzir seus próprios anticorpos.
Antígeno eritrocitário RhD e anticorpos
As hemácias apresentam muitos outros antígenos, mas em contraste
com o sistema ABO, raramente os indivíduos produzem anticorpos contra
estes antígenos, a não ser que tenham sido expostos aos mesmos
(“imunizados”) por transfusões prévias, por gestações ou partos.
50
„
„
Doença hemolítica perinatal numa gestação subseqüente
Rápida destruição de hemácias RhD quando transfundidas
posteriormente.
Outros antígenos e anticorpos eritrocitários
Existem muitos outros antígenos nas hemácias humanas, cada um
podendo estimular a produção de anticorpos se transfundidos em
receptores susceptíveis. Estes sistemas antigênicos incluem:
„
„
„
„
„
Sistema Rh: C, c, E, e
Kidd
Kell
Duffy
Lewis
Procedimentos trasfusionais clínicos
O antígeno RhD é o mais importante. Uma única unidade de sangue RhD
positivo transfundida a uma pessoa RhD negativo irá geralmente provocar
a produção de anticorpos anti-RhD. Isto pode causar:
Estes anticorpos também podem ocasionar graves reações
transfusionais.
Testes pré-transfusionais (testes de compatibilidade)
Um teste direto de compatibilidade (prova cruzada) é geralmente
realizado antes da infusão do sangue. Este, detecta uma reação entre:
„
„
Soro do paciente (receptor)
As hemácias do doador.
O laboratório realiza:
„
„
Tipagem ABO e RhD do receptor
Testes diretos de compatibilidade, ou provas cruzadas.
Estes procedimentos normalmente levam uma hora para serem
realizados. Procedimentos mais rápidos podem ser efetuados, mas
podem falhar na detecção de algumas incompatibilidades.
Problemas de compatibilidade
1 Se a amostra do receptor apresentar um anticorpo eritrocitário
clinicamente significativo, o laboratório pode necessitar de mais
tempo ou mesmo requisitar mais amostra sangüínea para
selecionar uma unidade compatível.
51
Procedimentos trasfusionais clínicos
Transfusões e cirurgias não urgentes capazes de necessitar de transfusões
devem ser adiadas até que unidades compatíveis sejam encontradas.
2 Se for necessária uma transfusão com urgência, o banco de sangue
e o médico responsável pelo paciente devem pesar os riscos de se
adiá-la até se obter um teste totalmente compatível contra o risco
de se transfundir sangue que não seja completamente compatível.
Tipagem, pesquisa de anticorpos e aguardo.
1 Determina-se o tipo ABO e RhD do receptor
2 O soro do receptor é analisado para a presença de anticorpos
eritrocitários clinicamente significativos
3 A amostra do paciente é mantida congelada e armazenada
no laboratório a –20oC por geralmente sete dias.
4 Se for requisitado sangue neste período, a amostra é congelada
e utilizada para a realização de um teste de compatibilidade de
urgência.
5 O banco de sangue deve assegurar que o sangue seja fornecido
rapidamente, quando este for necessário
Ao se utilizar este método:
„
O sangue pode ser entregue em 15-30 minutos
„
Não é necessário manter unidades compatibilizadas como
“garantia” ao paciente que tenha pouca probabilidade de
utilizá-lo
„
Irá reduzir a carga de trabalho e diminuir o desperdício de
unidades.
Coleta de produtos sangüíneos antes da
transfusão
Uma causa freqüente de reações transfusionais é a transfusão de uma
unidade incorreta de sangue direcionada a um diferente receptor. Isto
geralmente ocorre por erros ao se trazer as unidades do banco de sangue
para o paciente.
52
1 Trazer documentação escrita para identificação do receptor
2 Verifique se os seguintes detalhes no rótulo de compatibilidade fixado na bolsa
de sangue estão perfeitamente compatíveis com a documentação do paciente:
„ Nome e sobrenome do receptor
„ Número de referência hospitalar do receptor
„ Enfermaria, centro cirúrgico ou clínicas
„ Grupo ABO e RhD do receptor.
3 Preencha as informações exigidas no registro de coleta de unidades
Armazenamento de produtos sangüíneos
antes da transfusão
Procedimentos trasfusionais clínicos
COLETA DE UNIDADES PROVENIENTES DO BANCO DE SANGUE
Todos os refriger
adores do banco de sangue de
vem ser específ
icos par
refrigeradores
devem
específicos
paraa
armazenamentoo de sangue.
armazenament
Uma vez liberado pelo banco de sangue, a transfusão de sangue total,
hemácias ou plasma fresco congelado deve se iniciar em até 30 minutos
da sua retirada do refrigerador.
Se a transfusão não puder se iniciar dentro deste período, deve ser
armazenada num refrigerador validado e aprovado, sob temperatura entre
2oC e 6oC.
A temperatura dentro de cada refrigerador utilizada para o
armazenamento de sangue nas enfermarias ou centro cirúrgico deve
ser monitorada e registrada diariamente, de sorte a garantir que
permaneça entre 2oC e 6oC.
Se a enfermaria ou centro cirúrgico não tiver um refrigerador que seja
adequado para armazenamento de sangue, este não deve ser liberado
do banco de sangue até imediatamente antes da transfusão.
Todos os produtos não utilizados devem ser devolvidos ao banco de
sangue, de forma que a sua devolução, nova liberação ou descarte seguro
possam ser registrados.
53
Procedimentos trasfusionais clínicos
Sangue total e hemácias
„
Devem ser liberados do banco de sangue numa caixa térmica
ou meio de transporte refrigerado que mantenha a temperatura
entre 2oC e 6oC se a temperatura ambiente for maior do que
25oC ou se houver uma possibilidade que o sangue não seja
transfundido imediatamente.
„
Devem ser armazenados no refrigerador da enfermaria ou centro
cirúrgico entre 2oC e 6oC até a necessidade da transfusão.
„
O limite superior de 6 oC é essencial para minimizar o
crescimento de qualquer contaminação bacteriana na unidade
de sangue
„
O limite inferior de 2oC é essencial para se prevenir a hemólise,
que pode causar problema de sangramentos fatais ou
insuficiência renal.
os da
O sangue ttot
ot
al e hemácias de
vem ser infundidos dentre 30 minut
otal
devem
minutos
sua re
tir
ada do refriger
ador
refrigerador
ador..
retir
tirada
Concentrados de plaquetas
„
„
„
Devem ser liberados pelo banco de sangue em caixas térmicas
ou meio de transpor te refrigerado que mantenha a
temperatura entre 20oC e 24oC.
Os concentrados de plaquetas que são mantidos a
temperaturas mais baixas perdem a sua capacidade
hemostática; não devem ser nunca colocados em
refrigeradores.
Os concentrados plaquetários devem ser transfundidos o mais
rapidamente possível.
Plasma fresco congelado e crioprecipitado
„
„
„
54
O plasma fresco congelado deve ser armazenado no banco de
sangue a uma temperatura de –25oC ou menos, até que seja
descongelado antes da transfusão.
Deve ser descongelado no banco de sangue, de acordo com
procedimentos aprovados, e liberado numa caixa de transporte
em que a temperatura seja mantida entre 2oC e 6oC.
O plasma fresco congelado deve ser infundido dentro de 30
minutos após o descongelamento.
Se não for necessário para uso imediato, deve ser mantido
num refrigerador sob temperatura entre 2 o C e 6 o C e
transfundido dentro de 24 horas.
„
Assim como para sangue total e hemácias, as bactérias podem
proliferar no plasma mantido em temperatura ambiente
„
Vários dos fatores de coagulação são estáveis nas
temperaturas de refrigeração, excepto o Fator V e Fator VIII.
- Se o plasma não for armazenado congelado a –25oC ou
menos, o Fator VIII decai rapidamente por 24 horas. Plasma
com níveis reduzidos de Fator VIII não tem utilidade para o
tratamento de hemofilia, embora possa ser utilizado para
outros problemas de coagulação.
- O fator V decai mais lentamente.
Administração de produtos sangüíneos
Procedimentos trasfusionais clínicos
„
Cada hospital deve ter procedimentos operacionais padrão escritos para
a administração dos produtos sangüíneos, especialmente para a
verificação final do receptor, da bolsa de sangue, os rótulos de
compatibilidade e a documentação.
Para cada unidade de sangue fornecida, o banco de sangue deve fornecer
documentação definindo:
„ Nome e sobrenome do receptor
„ Grupo ABO e RhD do receptor
„ Número único de doação da bolsa
„ Grupo sangüíneo da bolsa.
Rótulo de compatibilidade
Um rótulo de compatibilidade deve ser firmemente afixado em cada
unidade de sangue mostrando as seguintes informações.
Verificando a bolsa de sangue
A bolsa de sangue deve ser sempre inspecionada para sinais de
deterioração:
„
Na chegada à enfermaria ou ao centro cirúrgico
„
Antes da transfusão, se não for utilizada imediatamente.
55
Procedimentos trasfusionais clínicos
ESTA UNIDADE É COMPATÍVEL PARA: N º da unidade
Nome do paciente:
Registro hospitalar ou data de nascimento:
Enfermaria:
ABO e RhD (paciente)
Data de vencimento:
Data do teste de compatibilidade:
Grupo sangüíneo da unidade:
RETORNAR AO BANCO DE SANGUE SE NÃO USADA
A descolor
ação ou sinais de vvazament
azament
descoloração
azamentoo podem ser o único aviso que o
sangue es
aminado por bactérias e que pode causar uma reação
estteja cont
contaminado
gr
ave ou ffat
at
al quando utilizado.
grave
atal
Verifique por:
1 Qualquer sinal de hemólise no plasma, indicando que o sangue
tenha se contaminado, congelado ou se aquecido demais.
2 Qualquer sinal de hemólise na linha entre as hemácias e o
plasma.
3 Qualquer sinal de contaminação, tal como mudança da cor
das hemácias, que geralmente ficam mais escuras ou
púrpura/negras quando contaminadas.
4 Qualquer coágulo, o que pode significar que o sangue não foi
bem misturado com o anticoagulante durante a coleta, ou pode
também indicar contaminação bacteriana devido à utilização
do citrato pelas bactérias proliferantes.
5 Quaisquer sinais que mostrem um vazamento na bolsa, ou
que a mesma tenha sido aberta.
56
Procedimentos trasfusionais clínicos
Não administrar a transfusão da bolsa que parecer anormal ou
lesada, ou que tenha estado (ou possa ter estado) fora do
refrigerador por mais de 30 minutos. Informar imediatamente
ao banco de sangue.
Verificação da identidade do paciente e da bolsa antes
da transfusão
Antes de iniciar a infusão, é vital fazer a verificação final da identificação
de acordo com o procedimento operacional padrão do seu hospital.
A verificação final da identidade deve ser realizada ao lado da cabeceira
e imediatamente antes de se iniciar a administração do
paciente
do pacient
produto sangüíneo. Deve ser realizada por duas pessoas, pelo menos
uma delas sendo uma enfermeira ou médico.
A verificação final na cabeceira do paciente é a última
opor
tunidade de se de
ar um err
icação e pre
venir
oportunidade
dett ect
ectar
erroo de identif
identificação
prevenir
uma transfusão de sangue potencialmente incompatível, que
pode ser fatal.
Limites de tempo para a infusão
Exis
olif
er
ação bact
eriana ou per
da de função dos
Existte um risco de pr
prolif
olifer
eração
bacteriana
perda
produtos sangüíneos, uma vez que tenham sido removidos das
condições corretas de armazenamento.
57
Procedimentos trasfusionais clínicos
A VERIFICACAO FINAL DO PACIENTE
1 Peça ao paciente que se identifique de acordo com o nome, sobrenome, data
de nascimento ou qualquer outra informação pertinente.
Se o paciente estiver inconsciente, peca a um parente ou a um
segundo membro da equipe para avaliar a identificação do paciente.
2 Verifique a identidade do paciente pela:
„
„
Identificação na pulseira
Registro do paciente
3 Verifique se os seguintes detalhes no rótulo de compatibilidade fixado à
bolsa de sangue combinam perfeitamente com a identificação do paciente e
com a pulseira de identificação:
„
„
„
„
Sobrenome e nome do paciente
Número de registro hospitalar do paciente
Enfermaria ou centro cirúrgico
Grupo sangüíneo do paciente
4 Verifique se não há discrepâncias entre o grupo ABO e RhD na:
„
„
Bolsa de sangue
Rótulo de compatibilidade.
5 Verifique se não há discrepâncias entre o número único de doação na:
„
„
Bolsa de sangue
Rótulo de compatibilidade.
6 Verifique se a data de vencimento da bolsa não expirou.
LIMITES DE TEMPO PARA INFUSÃO
Sangue total/hemácias
58
Iniciar a infusão
Completar a infusão
Dentro de 30 minutos
após a remoção da
bolsa do refrigerador
Dentro de 4 horas (ou
menos em ambientes
com alta temperatura)
Concentrados de plaquetas Imediatamente
Dentro de 20 minutos
Plasma fresco congelado
ou crioprecipitado
Dentro de 20 minutos
O mais cedo possível
As cânulas para a infusão de produtos sangüíneos:
„ Devem ser estéreis e nunca reutilizadas
„ Utilizar cânulas plásticas, se possível, pois são mais seguras
e preservam as veias
„ A duplicação do diâmetro da cânula aumenta o fluxo da maioria
dos fluidos por uma razão de 16.
Sangue total, hemácias, plasma e crioprecipitado
„
„
„
Utilize um equipo novo, estéril e que contenha um filtro de
170-200 micras
Mude o equipo pelo menos a cada 12 horas durante infusões
contínuas de componentes sangüíneos
Num clima muito quente, mude o equipo mais
freqüentemente e geralmente a cada quatro unidades de
sangue, se administrados num período de 12 horas
Procedimentos trasfusionais clínicos
Equipamentos descartáveis para a administração de
sangue
Concentrado de plaquetas
Utilize um equipo de administração novo, ou equipo específico de
plaquetas, previamente preenchido com salina.
Pacientes pediátricos
„
„
„
Utilize um equipo especial para pacientes pediátricos, se
possível
Isto permite que o sangue, ou outro fluido de infusão tenha
um fluxo num recipiente graduado presente no equipo de
infusão
Isto permite que o volume administrado, assim como a taxa
de infusão, possam ser controlados com simplicidade e
acurácia.
Aquecimento do sangue
Não existem evidências que o aquecimento de sangue seja benéfico ao
paciente quando a infusão for lenta.
A taxas de infusão superiores a 100 ml/minuto, o sangue gelado pode
ser um fator que contribua para arritmias cardíacas. Todavia, manter o
paciente aquecido é, provavelmente, mais importante do que aquecer o
sangue.
O sangue aquecido é geralmente necessário em:
59
Procedimentos trasfusionais clínicos
„
Transfusões de grandes volumes
-
Adultos: acima de 50 ml/kg/hora
-
Crianças: acima de 15 ml/kg/hora
„
Exsanguíneo-transfusões em recém-nascidos
„
Pacientes com crio-aglutininas clinicamente significativas
O sangue deve ser aquecido somente num aquecedor de sangue. Estes
devem ter um termômetro visível e um sistema de alarme audível, que
deve ser mantido adequadamente. Tipos mais antigos de aquecedores
de sangue podem retardar a taxa de infusão dos fluidos.
O sangue não de
ve ser aquecido num recipient
e, pois
deve
recipientee de água quent
quente,
istto pode le
levvar à hemólise das hemácias, o que pode ser le
lettal.
is
Produtos farmacêuticos e sangue
1 Não adicione nenhum medicamento ou soluções de infusão a
não ser a salina normal (cloreto de sódio a 0,9%) a qualquer
componente sangüíneo.
2 Use uma linha endovenosa separada se um fluido intravenoso
que não a salina tenha que ser administrado no mesmo
momento que os componentes sangüíneos.
Registro da transfusão
Antes de administrar produtos sangüíneos, é importante escrever a razão
para a transfusão no prontuário do paciente. Se o paciente
posteriormente tiver um problema que possa ser relacionado à
transfusão, os registros devem indicar quem solicitou a transfusão e o
por quê. Esta informação também é útil ao se conduzir casos de auditoria
transfusional.
O registro que você fez no prontuário do paciente é a sua melhor proteção
se houver qualquer problema médico-legal posterior.
Monitorização do paciente transfundido
É essencial ter observações sobre dados vitais do paciente e garantir
que o mesmo seja monitorado durante e após a transfusão, de maneira a
60
As seguintes informações devem estar registradas no prontuário do paciente.
1 Se o paciente ou parentes foram informados sobre o tratamento transfusional
proposto.
2 A razão para a transfusão.
3 A assinatura do médico que a prescreveu
4 A verificação pré-transfusional de
„ Identidade do paciente
„ Bolsa de sangue
„ Rótulo de compatibilidade
„ Assinatura da pessoa que realizou a verificação pré-transfusional
5 Sobre a transfusão:
„ Tipo e volume de cada produto transfundido
„ Número único de doação de cada unidade transfundida
„ Tempo em que começou cada unidade transfundida
„ Assinatura da pessoa que administrou o componente
„ Monitorização do paciente antes e após a transfusão.
Procedimentos trasfusionais clínicos
REGISTRO DA TRANSFUSÃO
6.Qualquer reacão transfusional
detectar qualquer efeito adverso o mais rapidamente possível. Isto irá
garantir que ações que possam salvar vidas possam ser aplicadas
rapidamente.
Antes de se iniciar uma transfusão, é essencial:
„
Encorajar o paciente a notificar o médico ou enfermeira
imediatamente se ele ou ela perceber qualquer reação, tal
como calafrios, rubor, falta de ar ou ansiedade.
„
Garantir que o paciente esteja num local em que possa ter
uma observação direta.
os 115
5
As reações gr
aves apresent
am-se ger
alment
ant
graves
apresentam-se
geralment
almentee dur
durant
antee os primeir
primeiros
os da tr
ansfusão. TTodos
odos os pacient
es, especialment
pacientes,
especialmentee os
minutos
transfusão.
minut
ados dur
ant
inconscient
es, de
vem ser monit
or
estte período e nos
inconscientes,
devem
monitor
orados
durant
antee es
primeir
os 115
5 minut
os de cada tr
ansfusão subseqüent
e.
primeiros
minutos
transfusão
subseqüente.
61
Procedimentos trasfusionais clínicos
MONITORIZACAO DO PACIENTE TRANSFUNDIDO
1 Para cada unidade transfundida, monitore o paciente:
„ Antes de iniciar a transfusão
„ Assim que começar a transfusão
„ 15 minutos após o início da transfusão
„ Ao término da transfusão
„ 4 horas após o fim da transfusão.
2 Para cada uma destas etapas, registre as seguintes informações no
prontuário do paciente:
„ Aparência geral do paciente
„ Temperatura
„ Pulso
„ Pressão sangüínea
„ Respiração
„ Balanço de fluidos
- Ingesta de fluidos oral e eI.V.
- Débito urinário.
3 Registre:
„ Horário que a transfusão se iniciou
„ Horário que a transfusão terminou
„ Volume e tipo de todos os produtos transfundidos
„ Número único de doação de todos os produtos transfundidos
„ Qualquer efeito adverso
A transfusão de cada unidade de sangue ou componente deve ser
finalizada em 4 horas após a perfuração do lacre da bolsa. Se uma unidade
não se finalizar em 4 horas, termine a sua utilização e descarte o
remanescente no sistema de descarte hospitalar.
62
Se o paciente aparenta estar passando por uma reação adversa,
interrompa a transfusão e procure assistência médica urgente. Registre
os sinais vitais regularmente até que o médico tenha avaliado o paciente.
Veja as páginas 68-71 para as características clínicas e manuseio de
reações agudas adversas.
No caso de uma suspeita de reação transfusional, não descarte a bolsa
de sangue e o equipo de infusão, mas retorne-os para investigação no
banco de sangue.
Registre os detalhes clínicos e as ações tomadas no prontuário do
paciente.
Procedimentos trasfusionais clínicos
Reações transfusionais agudas
63
64
Procedimentos trasfusionais clínicos
Notas
Efeitos adversos da
transfusão
Pontos chave
1 Toda suspeit
a de reação tr
ansfusional aguda de
ve ser repor
suspeita
transfusional
deve
reporttada
imediat
amente ao banco de sangue e ao médico responsável pelo
imediatamente
paciente. Pr
ocure auxílio junt
xperientes.
Procure
juntoo a colegas eexperientes.
2 As reações agudas podem ocorrer em 1% a 2% dos pacientes
tr
ansfundidos. O reconheciment
reconhecimentoo rápido e manuseio da reação
transfundidos.
am
pode salv
ar a vida do paciente. Uma vez que ações imediat
as ffor
or
salvar
imediatas
oram
t omadas, a aavv aliação cuidadosa e contínua do paciente é
essencial par
a a identif
icação e tr
at
ament
para
identificação
trat
atament
amentoo dos principais
pr
oblemas do paciente.
problemas
3 Erros e falhas na aderência a procedimentos corretos são as
causas mais freqüentes de reações agudas hemolíticas
potencialmente letais.
4 A contaminação bacteriana nas hemácias ou concentrados
plaquetários é uma causa sub-reconhecida de reações agudas
tr
ansfusionais.
transfusionais.
5 Os pacientes que recebam tr
ansfusões regulares es
tão
transfusões
estão
par
ticularmente em risco de reações ffebris
ebris agudas. Com a
particularmente
experiência, estas podem ser reconhecidas, de maneira que
as transfusões não sejam postergadas ou interrompidas
desnecessariamente.
6 As inf
ecções tr
ansmitidas por tr
ansfusões são as com
plicações
infecções
transmitidas
transfusões
complicações
t ar
dias
mais
im
por
t
antes
das
tr
ansfusões.
Como
uma
reação
ardias
impor
port
transfusões.
tar
dia
pode
ocorrer
dias,
semanas
ou
meses
após
a
tr
ansfusão,
ardia
transfusão, a
associação com tr
ansfusões
pode
ser
facilmente
não
reconhecida.
transfusões
65
Efeitos adversos da transfusão
66
Portanto, é essencial manter registros de todas as
transfusões corretamente no prontuário do paciente e
considerar a transfusão no diagnóstico diferencial.
7 A infusão de grandes volumes de sangue e fluidos
intravenosos pode ocasionar problemas hemostáticos ou
distúrbios metabólicos.
As reações transfusionais agudas ocorrem durante ou logo após (dentro
de 24 horas) a transfusão.
Conduta e investigação inicial
Quando ocorre uma reação aguda, pode ser difícil decidir sobre o tipo e
gravidade, pois no início, os sinais e sintomas podem não ser específicos
e de fácil diagnóstico. Contudo, com exceção das reações febris não
hemolíticas, urticariformes e alérgicas, todas são potencialmente fatais
e requerem tratamento urgente.
Num pacient
ensão e sangr
ament
pacientee inconscient
inconscientee ou anes
anesttesiado, a hipot
hipotensão
sangrament
amentoo
incontr
olável podem ser os únicos sinais de uma tr
ansfusão
incontrolável
transfusão
incompatível.
Efeitos adversos da transfusão
Complicações agudas da transfusão
Num paciente consciente que apresenta uma reação hemolítica
tr
ansfusional, os sinais e sint
omas podem aparecer dentr
transfusional,
sintomas
dentroo de poucos
minut
os após a infusão de apenas 5-1
0 ml de sangue. É essencial uma
minutos
5-10
obser
ent
observvação mais at
atent
entaa no início da infusão de cada unidade.
Se ocorrer uma reação aguda transfusional, verifique primeiro os rótulos
da bolsa e a identidade do paciente. Se houver uma discrepância,
interrompa imediatamente a transfusão e consulte o banco de sangue.
De maneira a descartar qualquer erro possível de identificação na área
clínica ou no banco de sangue, interrompa todas as transfusões na mesma
unidade ou centro cirúrgico até que todas tenham sido cuidadosamente
checadas. Além disso, requisite ao banco de sangue que interrompa a
liberação de qualquer transfusão até que a causa da reação tenha sido
totalmente investigada, e verifique se algum outro paciente está recebendo
transfusões, especialmente se estiver na mesma unidade ou no centro
cirúrgico no mesmo momento.
Veja as páginas 68-71 para os sinais e sintomas, possíveis causa e conduta
das três principais categorias de reações transfusionais agudas e como
conduzir imediatamente os pacientes.
A página 72 resume as drogas e dosagens que podem ser necessárias na
condução de reações transfusionais agudas.
67
Efeitos adversos da transfusão
Normas para o reconhecimento e conduta frente às
reações agudas transfusionais
CATEGORIA 1: REAÇÕES LEVES
Sinais
„
Reações
cutâneas
localizadas:
- Urticária
- Rash
Sintomas
„
Prurido (coceira)
Possível causa
„
CATEGORIA 2: REAÇÕES MODERADAMENTE GRAVES
Sinais
„
„
„
„
„
„
Rubor
Urticária
Tremores
Febre
Impaciência
Taquicardia
Sintomas
„
„
„
„
„
Ansiedade
Prurido (coceira)
Palpitações
Dispnéia leve
Cefaléia
Possível causa
„
„
„
68
Hipersensibilidade (leve)
Hipersensibilidade
(moderada-grave)
Reações transfusionais
febris não-hemolíticas
- Anticorpos contra
leucócitos ou plaquetas
- Anticorpos contra
proteínas, incluindo IgA
Possível contaminação
com pirógenos ou bactérias
Conduta imediata
1
Interrompa a transfusão
2
Administre anti-histamínicos IM (p. ex. clorfeniramina 0,1 mg/kg, ou
equivalente)
3
Se não houver melhora clínica em 30 minutos, ou se os sinais e sintomas
ate como Categoria 2.
piorarem, tr
trate
CATEGORIA 2: REAÇÕES MODERAD
AMENTE GRA
VES
MODERADAMENTE
GRAVES
Efeitos adversos da transfusão
CATEGORIA 1: REAÇÕES LEVES
Condut
a imediat
a
Conduta
imediata
4
Interrompa a transfusão. Substitua o equipo de infusão e mantenha a
via aberta com salina.
5
Notifique o médico responsável pelo paciente e o banco de sangue
imediatamente
6
Mande a unidade com o equipo de infusão, uma amostra de urina
recente e novas amostras sangüíneas (anticoagulada e em tubo seco)
de uma veia diferente do local da infusão, juntamente com o formulário
de requisição para investigações no laboratório e no banco de sangue.
7
Administre anti-histamínicos IM (p. ex. clorfeniramina 0,1 mg/kg, ou
equivalente) e um antipirético oral ou retal (p. ex. paracetamol 10 mg/kg:
500 mg a 1,0 g em adultos). Evitar aspirina em pacientes
trombocitopênicos.
8
Administre corticosteróides IV e broncodilatadores se houver
características anafilactóides (p. ex. broncospasmo, sibilos).
9
Colha a urina das próximas 24 horas para evidências de hemólise e
envie-a para o laboratório.
10 Se houver melhora clínica, reinicie a transfusão lentamente com
uma nova unidade de sangue, e observe o paciente atentamente.
11 Se não houver melhora clínica dentro de 15 minutos ou se os sinais e
sintomas piorarem, trate como Categoria 3.
69
Efeitos adversos da transfusão
CATEGORIA 3: REAÇÕES POTENCIALMENTE FATAIS
Sinais
Sintomas
„ Tremores
„ Ansiedade
„ Febre
„ Dor torácica
„ Impaciência
„ Dor próximo ao
„ Hipotensão (queda
local da infusão
de 20% na pressão
„ Desconforto
sistólica)
respiratório/
„ Taquicardia (aumento
falta de ar
de 20% no batimento „ Dor nas costas
cardíaco)
ou lombar
„ Hemoglobinúria
„ Dispnéia
(urina vermelha)
„ Sangramento
inexplicado (CIVD)
Possíveis causas
„ Hemólise aguda
intravascular
„ Contaminação
bacteriana ou
choque séptico
„ Sobrecarga
circulatória
„ Anafilaxia
„ Lesão pulmonar
aguda associada
a transfusão (TRALI)
Condut
a imediat
a
Conduta
imediata
1 Interrompa a transfusão. Substitua o equipo de infusão e mantenha a
via aberta com salina.
2 Infundir salina (inicialmente, 20-30 ml/kg) para manter a pressão
sistólica. Se hipotenso, administre este volume em 5 minutos e eleve as
pernas do paciente.
3 Mantenha as vias aéres abertas, e administre oxigênio por máscara.
4 Administre adrenalina (solução 1:1000), 0,01 mg/kg por via intramuscular
ou subcutânea
5 Administre corticóides IV e broncodilatadores se houver características
anafilactóides (p. ex. broncospasmo, sibilos)
6 Administre diuréticos: p. ex. furosemide 1 mg/kg IV ou equivalente.
7 Notifique imediatamente o médico responsável pelo paciente e o banco
de sangue.
8 Mande a unidade de sangue com o equipo de infusão, uma amostra de
urina recente e novas amostras de sangue (uma anticoagulada e outra
em tubo seco) de uma veia diferente do local da infusão, juntamente
com o formulário de requisição para investigações no laboratório e no
banco de sangue.
9. Verifique visualmente uma nova amostar de urina para sinais de
hemoglobinúria
70
11 Avalie locais de punção ou feridas quanto à presença de sangramentos. Se
houver evidências clínicas ou laboratoriais de CIVD (ver página 125-128),
administre plaquetas (adulto: 5-6 unidades) e crioprecipitado (adulto: 12
unidades) ou plasma fresco congelado (adulto: 3 unidades)
12 Reavalie. Se hipotenso:
„
Administre mais salina 20 - 30 ml/kg em 5 minutos
„
Administre inotrópicos, se disponíveis.
13 Se o débito urinário estiver caindo, ou evidências laboratoriais de
insuficiência renal aguda (elevação de K+, uréia e creatinina):
„
Mantenha o balanço de fluidos com precisão
„
Administre mais furosemida
„
Considere a infusão de dopamina, se disponível
„
Procure por ajuda especializada: o paciente pode precisar de
diálise renal
Efeitos adversos da transfusão
10 Inicie a coleta de urina por 24 horas, e anote o balanço hídrico, registrando
todas as entradas e saídas. Mantenha o balanço de fluidos
14 Se bacteremia for suspeitada (tremores, febre, choque, ausência de
evidências de reação hemolítica) inicie antibióticos de largo espectro
IV.
Not
a
ota
1 Se ocorrer uma reação transfusional aguda, verifique inicialmente os
rótulos da bolsa e a identidade do paciente. Se houver alguma
discrepância, interrompa a transfusão imediatamente e consulte o
banco de sangue.
2 Num paciente inconsciente ou anestesiado, a hipotensão e sangramento
incontrolável podem ser os únicos sinais de uma transfusão
incompatível.
3 Num paciente consciente que sofra uma reação hemolítica grave, os
sinais e sintomas podem aparecer rapidamente – dentro de minutos após
a infusão de apenas 5-10 ml de sangue. Uma observação mais próxima
no início de cada transfusão é fundamental.
71
Efeitos adversos da transfusão
TIPO DE
DR
OG
A
DROG
OGA
EFEITOS
EXEMPLOS
Via / Dose
RELEV
ANTES Nome
RELEVANTES
NOTAS
Fluido de
reposição
intravenoso
Expansão
da volemia
Salina
Se paciente
hipotenso,
20-30 ml/kg
em 5 minutos
Evitar
soluções
colóides
Antipirético
Redução
da febre e
resposta
inflamatória
Paracetamol
Oral ou retal
10 mg/kg
Evitar
produtos que
contenham
aspirina se a
contagem
plaquetária
for baixa
Antihistamínico
Inibição da
resposta
mediada por
histamina
Clorfeniramina
IM ou IV
0,1 mg/kg
Broncodilatador
Inibição do
Adrenalina
broncospasmo
mediado por
resposta
imune
Aminofilina
Inotrópico
Aumento da
Dopamina
contratilidade
miocárdica
Dobutamina
Diurético
72
Inibição da
Furosemida
reabsorção
de fluidos na
alça ascendente de Henle
0,01 mg/kg
(como solução
1:1000) por
via IM lenta ou
SC. Considerar salbutamol
Por nebulizador 5 mg/kg
Dose pode ser
repetida a
cada 10
minutos, de
acordo com a
PA e pulso,
até que haja
melhora
Infusão IV
1mg/kg/min
Baixas doses
induzem vasodilatação e
melhoram a
perfusão
renal
Dose acima de
5 mg/kg/ min
causam vasoconstrição e
pioram insuficiência
cardíaca
Infusão IV
1-10mg/kg/
min
Injeção IV
lenta 1 mg/kg
1 Notifique imediatamente todas as reações transfusionais agudas com
excepção das de hipersensibilidade leve (Categoria 1) ao médico
responsável pelo paciente e ao banco de sangue que forneceu a unidade
Se você suspeitar de uma reação grave e potencialmente fatal, procure
ajuda imediatamente com o anestesista de plantão, equipe de
emergência ou quem quer que esteja disponível e capacitado a atender
o paciente
2 Registre as seguintes informações no prontuário do paciente:
„ Horário da reação transfusional
„ Período de tempo entre o início da transfusão e a reação
transfusional
„ Volume, tipo e número da unidade dos produtos sangüíneos
transfundidos.
Efeitos adversos da transfusão
INVESTIGACAO DE REAÇÕES TRANSFUSIONAIS AGUDAS
3 Colha as seguintes amostras e encaminhe-as ao banco de sangue para
investigações laboratoriais:
„ Amostras sangüíneas pós-transfusionais imediatas (uma em tubo
seco e outra anticoagulada: EDTA/sequestreno) de uma veia
diferente do local de infusão para:
- Retipagem ABO e RhD
- Pesquisa de anticorpos irregulares e provas de compatibilidade
- Contagem de células sangüíneas
- Testes de coagulação
- Teste direto da antiglobulina
- Uréia e creatinina
- Eletrólitos
„ Hemocultura em frascos especiais de cultura
„ Unidade do sangue e equipo de infusão contendo hemácias ou
resíduos plasmáticos do sangue transfundido
„ A primeira amostra de urina após a reação transfusional
4 Preencha o formulário de registro de reação transfusional
5 Após a investigação inicial, mande as seguintes amostras para o banco de
sangue para investigações laboratoriais:
„ Amostras sangüíneas (uma em tubo seco e outra anticoagulada:
EDTA/sequestreno) de uma veia diferente do local de infusão 12 e
24 horas após o início da reação transfusional
„ Amostra da urina de 24 horas.
6 Registre os resultados das investigações no registro do paciente para
acompanhamento futuro, se necessário.
73
Efeitos adversos da transfusão
Hemólise aguda intravascular
1 As reações hemolíticas intravasculares são causadas pela
infusão de hemácias incompatíveis. Anticorpos no plasma do
paciente hemolisam as hemácias incompatíveis transfundidas.
2 Mesmo um pequeno volume (10-50 ml) de sangue incompatível
pode causar uma reação grave e volumes maiores aumentam
mais o risco.
3 A causa mais comum é a transfusão ABO incompatível. Esta
geralmente decorre de:
„
Erros no formulário de requisição de sangue
„
Coleta do sangue do paciente errado num tubo
previamente identificado
„
Anotação incorreta do tubo de amostra de sangue enviado
ao banco de sangue
„
Verificações inadequadas do sangue a ser transfundido
contra a identidade do paciente antes do início da
transfusão.
4 Anticorpos no plasma do paciente contra outros antígenos
eritrocitários presentes no sangue transfundido, tais como do
sistema Kidd, Kell ou Duffy, podem também causar hemólise
aguda intravascular.
5 No paciente consciente, os sinais e sintomas geralmente
aparecem dentro de alguns minutos do início da transfusão,
algumas vezes quando menos do que 10 ml já foram
transfundidos.
6 Num paciente inconsciente ou anestesiado, a hipotensão e
sangramento incontrolável decorrente da coagulação
intravascular disseminada podem ser os únicos sinais de uma
transfusão incompatível.
7 Portanto, é essencial monitorar o paciente ao início da
transfusão de cada unidade.
Prevenção
1 Identificação correta das amostras de sangue e dos formulários
de requisição.
2 Colocar a amostra sangüínea do paciente no tubo correto.
74
Contaminação bacteriana e choque séptico
1 A contaminação bacteriana afeta cerca de 0,4% dos
concentrados de hemácias e 1-2% dos concentrados
plaquetários.
2 O sangue pode se contaminar por:
„
Bactérias da pele do doador durante a coleta do sangue
(geralmente estafilococos)
„
Bacteremia presente no sangue de um doador no momento
da coleta (p. ex. Yersinia)
„
Manuseio inadequado durante o processamento do sangue
„
Defeitos ou lesões da bolsa plástica de coleta de sangue
„
Descongelamento de plasma fresco congelado ou
crioprecipitado em banho-maria (geralmente contaminado).
Efeitos adversos da transfusão
3 Sempre verificar o sangue contra a identidade do paciente na
sua cabeceira antes da transfusão.
3 Alguns contaminantes, particularmente da espécie
Pseudomonas, crescem entre 2oC e 6oC, podendo, portanto,
sobreviver ou multiplicar nas unidades refrigeradas de
hemácias. O risco aumenta portanto, de acordo com o tempo
fora de refrigeração.
4 Os estafilococos crescem melhor em condições mais quentes,
e proliferam-se em concentrados de plaquetas armazenados
entre 20oC e 24oC, limitando seu tempo de armazenamento.
5 Os sinais geralmente aparecem rapidamente após o início da
transfusão, mas podem se retardar por algumas horas.
6 Uma reação grave pode se caracterizar pelo início súbito de
febre alta, tremores e hipotensão.
7 Cuidados de suporte urgente e antibióticos intravenosos em
altas doses são necessários.
Sobrecarga circulatória
1 A sobrecarga circulatória pode resultar na insuficiência cardíaca
e edema pulmonar.
2 Pode ocorrer quando:
75
Efeitos adversos da transfusão
„
„
„
Transfunde-se muito volume
A transfusão é muito rápida
Há insuficiência renal
3 A sobrecarga circulatória é particularmente propensa a ocorrer
em pacientes com:
„
Anemia grave e crônica
„
Doença cardiovascular subjacente.
Reações anafiláticas
1 Uma complicação rara da transfusão de componentes
sangüíneos ou de derivados plasmáticos
2 O risco aumenta com a infusão rápida, especialmente quando
se utiliza plasma fresco congelado como fluido de reposição
na plasmaférese terapêutica.
3 As citoquinas no plasma podem ser a causa da
broncoconstrição e vasoconstrição em receptores ocasionais.
4 A deficiência de IgA no receptor é uma causa rara de anafilaxia
muito grave. Esta pode ser ocasionada por qualquer produto
sangüíneo, pois muitos contêm traços de IgA.
5 Ocorre dentro de minutos do início da transfusão, e se
caracteriza por:
„
Insuficiência cardiovascular
„
Desconforto respiratório
„
Ausência de febre
6 A anafilaxia é passível de ser fatal se não conduzida de forma
rápida e agressiva.
Lesão pulmonar aguda associada a transfusão (TRALI)
1 Geralmente ocasionada pelo plasma do doador que contém
anticorpos contra os leucócitos do receptor
2 A insuficiência rápida da função pulmonar geralmente se
apresenta dentro de 1 a 4 horas do início da transfusão, com
opacidade difusa ao Rx de pulmão.
3 Não existe terapia específica. Suporte respiratório e geral numa
terapia intensiva se faz necessário.
76
Sinais e sintomas
1 Os sinais aparecem 5-10 dias após a transfusão:
„
„
„
„
Febre
Anemia
Icterícia
Ocasionalmente hemoglobinúria.
2 As reações hemolíticas tardias graves potencialmente fatais,
com choque, insuficiência renal e CIVD são raras.
Efeitos adversos da transfusão
Complicações tardias da transfusão:
reações hemolíticas transfusionais
tardias
Conduta
1 Geralmente nenhum tratamento é necessário.
2 Tratar como se fosse hemólise intravascular se ocorrer
hipotensão e insuficiência renal.
3 Investigações:
„
„
„
Verifique novamente o grupo sangüíneo do paciente
O teste direto da antiglobulina é geralmente positivo
Aumento da bilirrubina não conjugada.
Prevenção
1 Triagem laboratorial cuidadosa para anticorpos eritrocitários
no plasma do paciente e seleção de hemácias compatíveis
para estes anticorpos
2 Algumas reações são devidas a antígenos raros (p. ex.
anticorpos anti-Jka , que são difíceis de serem detectados prétransfusionalmente).
Púrpura pós-transfusional
1 Uma rara, porém potencialmente fatal complicação da
transfusão de concentrado de hemácias ou plaquetas,
ocasionada por anticorpos dirigidos contra antígenos
plaquetários específicos presentes no receptor.
2 Mais comumente encontrada em pacientes do sexo feminino.
77
Efeitos adversos da transfusão
COMPLICAÇÃO
APRESENTAÇÃO
TRATAMENTO
Reações
hemolíticas
tardias
5-10 dias após
a transfusão:
„ Febre
„ Anemia
„ Icterícia
„
Púrpura póstransfusional
5-10 dias após
a transfusão:
„ Tendência aumentada
de sangramento
„ Trombocitopenia
„
„
„
„
Doença enxerto
x hospedeiro
Sobrecarga de ferro
10-12 dias após a
transfusão:
„ Febre
„ Rash cutâneo
e descamação
„ Diarréia
„ Hepatite
„ Pancitopenia
„
„
Insuficiência cardíaca
e hepática em
pacientes dependentes
de transfusão
„
„
Geralmente sem
tratamento
Se hipotensão,
tratar como
hemólise aguda
intravascular
Altas doses de
esteróides
Altas doses de
imunoglobulina
intravenosa
Plasmaférese
Geralmente fatal
Terapia de
suporte
Sem terapia
específica
Prevenção com
quelantes de
ferro: p. ex.
desferrioxamina
Sinais e sintomas
„
Sinais de sangramento
„
Trombocitopenia aguda, grave, 5-10 dias após a transfusão,
definida por contagem plaquetária inferior a 100 x 109/L.
Conduta
A conduta se torna clinicamente importante numa contagem de 50 x
109/L, com o risco de sangramento oculto se for de 20 x 109/L.
78
2 Administre altas doses de gamaglobulina IV, 2g/kg ou 0,4g/kg
por 5 dias.
3 Plasmaférese
4 Monitore a contagem plaquetária do paciente: os limites normais
variam entre 150 x 10 9 /L a 440 x 10 9 /L.
5 É preferível dar concentrados de plaquetas do mesmo tipo ABO
do paciente.
6 Se disponível, dê concentrados de plaquetas que sejam
negativos para o antígeno específico plaquetário contra os
anticorpos a ele dirigido.
7 As transfusões de plaquetas não compatibilizadas são
geralmente ineficazes. É comum a recuperação da contagem
plaquetária após 2-4 semanas.
Efeitos adversos da transfusão
1 Administre altas doses de corticosteróides.
Prevenção
É essencial o aconselhamento de especialista, edevem ser utilizadas
apenas transfusões de concentrados plaquetários que sejam compatíveis
com os anticorpos do receptor.
Doença enxerto versus hospedeiro
1 Uma complicação rara e potencialmente fatal da transfusão.
2 Ocorre em pacientes tais como;
„ Receptores imunodeficientes de transplantes de medula
óssea
„ Pacientes imunocompetentes transfundidos com sangue
de indivíduos que tenham um antígeno de
histocompatibilidade compatível (HLA: antígenos
leucocitários humanos), geralmente parentes.
Sinais e sintomas
1 Ocorre tipicamente 10-12 dias após a transfusão.
2 Caracterizado por:
„ Febre
„ Rash cutâneo e descamação
„ Diarréia
79
Efeitos adversos da transfusão
„
„
Hepatite
Pancitopenia
Conduta
Geralmente fatal. Tratamento de suporte; não há terapia específica.
Prevenção
Irradiação gama dos componentes celulares, a fim de interromper a
proliferação dos linfócitos transfundidos.
Sobrecarga de ferro
Não existem mecanismos fisiológicos para eliminar o excesso de ferro,
e assim, os pacientes dependentes de transfusão podem, ao longo do
tempo, acumular ferro nos tecidos, resultando em hemossiderose.
Sinais e sintomas
Falência de órgãos, particularmente coração e fígado em pacientes
dependentes de transfusão.
Conduta e prevenção
1 Agentes quelantes de ferro, tais como desferrioxamina, são
largamente utilizados para minimizar o acúmulo de ferro em
pacientes dependentes de transfusão (ver página 117-118).
2 Manter níveis séricos de ferritina < 2000 mg/litro.
Complicações tardias da transfusão:
infecções transmitidas por transfusões
As seguintes infecções podem ser transmitidas por transfusões:
„
„
„
„
„
„
„
80
HIV-1 e HIV-2
HTLV-I e HTLV-II
Hepatite B e C
Sífilis (Treponema pallidum)
Doença de Chagas (Trypanosoma cruzi)
Malária
Citomegalovírus (CMV)
Outras infecções raras transmissíveis por transfusões,
incluindo parvovírus humano B-19, brucelose, vírus Epstein-Barr,
toxoplasmose, mononucleose infecciosa e doença de Lyme.
Como uma reação transfusional tardia pode ocorrer dias, semanas ou
meses após a transfusão, a associação com a transfusão pode ser
facilmente não percebida.
É essencial registrar todas as transfusões corretamente no prontuário
do paciente, e considerar a transfusão no diagnóstico diferencial.
Transfusões maciças de sangue
A “transfusão maciça” é a reposição das perdas sangüíneas equivalente
ou maiores à volemia total do paciente num período inferior a 24 horas:
„
70 ml/kg em adultos
„
80-90 ml/kg em crianças ou recém-nascidos.
Efeitos adversos da transfusão
„
A morbidade e mortalidade tendem a ser maior em tais pacientes, não
por causa do grande volume infundido, mas sim devido ao trauma inicial
e as lesões em tecidos e órgãos secundárias à hemorragia e hipovolemia.
Ger
alment
Geralment
almentee as complicações result
resultam
subjacentee e das
am da causa subjacent
conseqüências das grandes hemorragias do que da própria
transfusão.
Contudo, a administração de grandes volumes de sangue e fluidos
intravenosos pode gerar as seguintes complicações:
Acidose
A acidose num paciente que receba grandes volumes é mais provável
de ser o resultado de um tratamento inadequado da hipovolemia, do
que dos efeitos da transfusão.
Sob circunstâncias normais, o organismo pode neutralizar a carga ácida
resultante da transfusão. O uso rotineiro de bicarbonato ou outro agente
alcalinizante, baseado no número de unidades transfundidas, é
desnecessário.
81
Efeitos adversos da transfusão
Hipercalemia
O armazenamento do sangue resulta num pequeno aumento da
concentração de potássio extracelular, que será maior quanto mais longo
o período de armazenamento. Esta elevação é raramente de importância
clínica, salvo em exsangüíneo-transfusões em neonatos.
Veja as páginas 160-164 para exsangüíneo-transfusões em neonatos.
Utilize a unidade de sangue mais fresca disponível no banco de sangue, e
que tenha menos do que 7 dias de coleta.
Toxicidade ao citrato e hipocalcemia
A toxicidade ao citrato é rara, mas é mais provável de ocorrer durante a
transfusão de grandes volumes de sangue total.
A hipocalcemia, particularmente em combinação com a hipotermia e
acidose, pode causar uma redução no débito cardíaco, bradicardia e
outras disritmias. O citrato é geralmente metabolizado rapidamente em
bicarbonato.
Portanto, é desnecessário tentar neutralizar a carga ácida da transfusão.
Existe muito pouco citrato nos concentrados de hemácias ou suspensões
eritrocitárias.
Depleção de fibrinogênio e fatores de coagulação
O plasma passa por uma perda progressiva de fatores de coagulação
durante o armazenamento, particularmente os fatores V e VIII, salvo se
armazenado a -25o C ou abaixo disso.
Os concentrados eritrocitários ou unidades com redução de plasma não
apresentam os fatores de coagulação encontrados nos componentes
plasmáticos.
A diluição dos fatores de coagulação e das plaquetas pode ocorrer após
a administração de grandes volumes de fluidos de reposição.
Portanto, as transfusões maciças ou de grandes volumes podem resultar
em desordens da coagulação.
82
1 Se houver prolongamento do tempo de protrombina (TP),
administre plasma fresco congelado ABO compatível na dose
de 15 ml/kg.
2 Se o TTPA estiver prolongado, recomenda-se o uso de
concentrados de fibrinogênio/fator VIII em adição ao plasma
fresco congelado. Se não forem disponíveis, administre 1015 unidades de crioprecipitado ABO compatível, que contém
fator VIII e fibrinogênio.
Depleção de plaquetas
A função plaquetária é rapidamente perdida durante o armazenamento
do sangue total e não há, virtualmente, nenhuma função plaquetária
após 24 horas.
Efeitos adversos da transfusão
Conduta
Conduta
1 Administre concentrados plaquetários apenas quando:
„
„
O paciente apresentar sinais clínicos de sangramento
microvascular, p. ex. sangramento em membranas
mucosas, feridas, superfícies cruentas ou locais de
cateterização.
A contagem plaquetária cair abaixo de 50 x 109 /L.
2 Utilize um número de concentrado de plaquetas suficiente para
parar o sangramento microvascular e para manter uma
contagem plaquetária adequada.
3 Considere a transfusão de plaquetas nos casos em que a
contagem plaquetária cair abaixo de 50 x 109 /L, mesmo que
não haja evidências clínicas de sangramento, pois existe o
risco de um sangramento oculto, tal como o cerebral.
4 Não é recomendado o uso profilático de plaquetas em
pacientes que recebam grandes volumes transfusionais.
Coagulação intravascular disseminada
A coagulação intravascular disseminada (CIVD) é a ativação anormal do
sistema da coagulação e fibrinolítico, resultando no consumo dos fatores
da coagulação e das plaquetas.
83
Efeitos adversos da transfusão
A CIVD pode se desenvolver durante uma transfusão maciça, embora sua
causa seja menos provavelmente decorrente da transfusão do que da
razão subjacente para a transfusão, tal como:
„
„
„
Choque hipovolêmico
Trauma
Complicações obstétricas
Conduta
O tratamento deve ser direcionado para a correção da causa subjacente,
e para a correção dos problemas de coagulação à medida que aparecem.
Veja as páginas 126-128 e 142-143.
Hipotermia
A administração rápida de grandes volumes de sangue ou de fluidos de
reposição diretamente a partir do refrigerador podem resultar numa
redução significativa da temperatura corporal. Veja a página 184.
Conduta
Se houver evidências de hipotermia, deve-se tomar cuidado durante as
transfusões de grandes volumes de sangue ou fluidos intravenosos.
Micro-agregados
Os leucócitos e plaquetas podem se agregar durante o armazenamento
do sangue total, formando micro-agregados.
Durante a transfusão, particularmente numa transfusão maciça, estes
micro-agregados se embolizam no pulmão e a sua presença tem sido
implicada no desenvolvimento da síndrome da angústia respiratória do
adulto (SARA). Contudo, a SARA decorrente da transfusão é mais
provavelmente causada pela lesão tecidual decorrente do choque
hipovolêmico.
Conduta
1 São disponíveis filtros que removem micro-agregados, mas
existem poucas evidências que o seu uso previna esta
síndrome.
2 A utilização de concentrados de hemácias leucodepletadas
irá diminuir a probabilidade da SARA.
84
Efeitos adversos da transfusão
Notas
85
Decisões clínicas na
transfusão
Pontos chave
1 Se utilizada corret
amente, a tr
ansfusão pode salv
ar vidas. O uso
corretamente,
transfusão
salvar
inadequado pode pôr em risco a vida.
2 A decisão de tr
ansfundir sangue ou seus pr
odut
os de
ve ser sem
pre
transfundir
produt
odutos
deve
sempre
baseada numa aavvaliação cuidadosa das indicações clínicas e
ar vidas
labor
at
oriais de que a tr
ansfusão é necessária par
a salv
laborat
atoriais
transfusão
para
salvar
e pre
venir uma morbidade signif
icativ
a.
icativa.
prevenir
significativ
3 A tr
ansfusão é apenas um element
transfusão
elementoo na condução clínica do
paciente.
4 A decisão da prescrição de
ve ser baseada em normas nacionais
deve
sobre o uso clínico de sangue, le
a as
levv ando-se em cont
conta
necessidades individuais do paciente. Contudo, a
responsabilidade pela decisão de tr
ansfundir cabe, no ffinal,
inal, ao
transfundir
médico do paciente.
86
A decisão de se transfundir sangue ou seus produtos deve ser sempre
baseada numa avaliação cuidadosa das indicações clínicas e
laboratoriais de que a transfusão seja necessária para salvar vidas ou
prevenir uma significativa morbidade.
A transfusão é apenas um elemento na conduta clínica do paciente.
Veja abaixo um sumário dos principais fatores que determinam se a
transfusão pode ser necessária em conjunto a outras terapias de suporte
e tratamento da causa subjacente.
FATORES DETERMINANTES DA NECESSIDADE DE TRANSFUSÃO
Perdas sangüíneas
„
„
„
„
Sangramento externo
Sangramento interno – não traumático: p. ex.
- Úlcera péptica
- Varizes
- Prenhez ectópica
- Hemorragia pré-parto
- Ruptura uterina
Sangramento interno – traumático:
- Tórax
- Baço
- Pélvis
- Fêmur
Destruição eritrocitária: p. ex. malária, sepsis, HIV
Decisões Clínicas na transfusão
Avaliando a necessidade de transfusão
Hemólise
Hemólise: p. ex.
„
„
„
Malária
Sepsis
Coagulação intravascular disseminada
Es
dio-respir
atório e ooxigenação
xigenação tissular
Esttado cár
cárdio-respir
dio-respiratório
„
„
„
„
Pulso
Pressão sangüínea
Freqüência respiratória
Preenchimento capilar
(Continua)
87
Decisões Clínicas na transfusão
„
„
„
„
„
„
„
Pulsos periféricos
Temperatura das extremidades
Dispnéia
Insuficiência cardíaca
Angina
Nível de consciência
Débito urinário
Av
aliação da anemia
Avaliação
Clínica
„
Língua
Palmas
Olhos
„
Unhas
„
„
Labor
atório
Laboratório
„ Hemoglobina ou hematócrito
Tolerância do paciente à per
da sangüínea e/ou anemia
perda
„ Idade
„ Outras condições clínicas: p. ex.
- Toxemia da pré-eclâmpsia
- Insuficiência renal
- Doença cárdio-respiratória
- Infecção aguda
- Diabete
- Tratamento com beta-bloqueadores
Necessidade pre
vis
previs
vistta de sangue
„ A cirurgia ou anestesia está prevista?
„ O sangramento continua, parou ou tem probabilidade de recomeçar?
„ A hemólise persiste?
As decisões de se prescrever sangue devem ser baseadas em normas
nacionais sobre a utilização clínica de sangue, tomando-se em conta as
necessidades individuais do paciente. Elas devem ser baseadas também
no conhecimento das características locais da doença, dos recursos
88
ARA
PRESCRIÇA
O DE SSANGUE:
ANGUE: UMA LIS
A C AO PPARA
PRESCRIÇAO
LISTT A DE VERIFIC
VERIFICA
CLÍNICOS
Antes de prescrever sangue ou seus produtos para um paciente, perguntese as seguintes questões:
1 Que melhora na condição clínica do paciente eu desejo atingir?
2 Posso minimizar a perda sangüínea e reduzir a necessidade
transfusional do paciente?
3 Existem outros tratamentos que possa dar antes de decidir sobre a
transfusão, tais como reposição de fluidos intravenosos e oxigênio?
Decisões Clínicas na transfusão
disponíveis para o tratamento do paciente e a segurança e disponibilidade
do sangue e dos fluidos de reposição intravenosos. Contudo, a
responsabilidade pela decisão de se transfundir cabe, no final, ao médico
do paciente.
4 Quais as indicações específicas clínicas e laboratoriais para a
transfusão neste paciente?
5 Quais os riscos de transmissão de HIV, hepatites, sífilis ou outros
agentes infecciosos através dos produtos sangüíneos disponíveis para
o paciente?
6 Os benefícios da transfusão suplantam os riscos para este paciente
em particular?
7 Quais as outras opções existentes se não houver sangue disponível a
tempo?
8 Uma pessoa treinada irá monitorar este paciente, e responder
imediatamente se ocorrer qualquer reação aguda transfusional?
9 Registrei a minha decisão e as razões para a transfusão no prontuário
do paciente e preenchi o formulário de requisição?
Finalmente, se ainda estiver em dúvida, pergunte-se a seguinte questão:
10 Se este sangue fosse para mim, ou meu filho, aceitaria a transfusão
sob estas circunstâncias?
89
90
Decisões Clínicas na transfusão
Notas
Medicina geral
Pontos chave
1 A prevenção e tratamento da anemia é um dos meios mais
im
por
vit
ar tr
ansfusões desnecessárias.
vitar
transfusões
impor
porttantes de se eevit
2 A transfusão é raramente necessária para anemia crônica,
embora ela possa causar aumento da necessidade
transfusional em pacientes que tenham perda súbita de
hemácias a partir de sangramentos, hemólise, gravidez ou
parto.
3 Os princípios do tratamento da anemia são:
„
Trat
ament
atament
amentoo da causa subjacente da anemia
„
Otimizar ttodos
odos os com
ponentes do sis
tema de ooxigenação
xigenação par
a
componentes
sistema
para
melhor
ar o ffluxo
luxo de ooxigênio
xigênio aos tecidos
melhorar
„
Transfundir apenas se a anemia for grave o suficiente,
que reduza a oferta de oxigênio a um ponto insuficiente
para cobrir as necessidades do paciente.
4 Tratar as suspeitas de malária como urgência. O início
imediato do tratamento pode salvar a vida do paciente.
5 Desde que o suprimento de sangue seja seguro, os níveis de
hemoglobina na β talassemia major devem ser mantidos entre
10-12 g/dl por intermédio de transfusões periódicas.
Precauções específicas contra infecções e sobrecarga de
ferro devem ser tomadas.
6 Nos casos de coagulação intravascular disseminada, é
essencial o tratamento imediato ou remoção da causa,
juntamente com a terapia de suporte. A transfusão pode ser
necessária até que a causa subjacente tenha sido controlada.
91
Medicina geral
Sangue, oxigênio e circulação
De maneira a garantir a constância do suprimento de oxigênio aos tecidos
e órgãos, devem ocorrer quatro etapas importantes no organismo.
1 Transferência de oxigênio dos pulmões para o plasma
sangüíneo.
2 Armazenamento de oxigênio na molécula de hemoglobina
presente nas hemácias.
3 Transporte de oxigênio aos tecidos do corpo, via circulação.
4 Liberação de oxigênio do sangue aos tecidos, onde poderá
ser utilizado.
O suprimento geral de oxigênio aos tecidos depende de:
„
Concentração de hemoglobina
„
Grau de saturação da hemoglobina com oxigênio
„
Débito cardíaco.
Os limites normais de hemoglobina
O limite normal de hemoglobina é a concentração de hemoglobina em
indivíduos normais. Isto é:
„
Um indicador de boa saúde
„
Um padrão mundial que varia apenas com a idade, sexo,
gestação e altitude.
Os valores de hemoglobina mostrados na página 193 simplesmente
definem anemia. São geralmente usados como limites para investigação
e tratamento, mas não são indicações para transfusão.
A concentração de hemoglobina é alterada por:
„
Quantidade de hemoglobina circulante
„
Volemia
Anemia
A velocidade pela qual se desenvolve a anemia geralmente determina a
gravidade dos sintomas.
A anemia moderada pode não produzir sintomas, especialmente se
devido a processos crônicos. Todavia, reduz a reserva do paciente a
92
Idade/sexo
Hb normal
Anêmico
se Hb menor
do que: (g/dl)
Nascimento (término)
Crianças: 2-6 meses
Crianças: 6 meses – 2 anos
Crianças: 2-6 anos
Crianças: 6-12 anos
Adultos masculinos
Adultos femininos: não grávidas
Adultos femininos: grávidas
1o trimestre: 0-12 semanas
2o trimestre: 13-28 semanas
3o trimestre: 29 semanas-término
13,5-18,5
9,5-13,5
13,5 (Ht 34,5)
9,5 (Ht 28,5)
11,0-14,0
11,5-15,5
13,0-17,0
12,0-15,0
11,0 (Ht 33,0)
11,5 (Ht 34,5)
13,0 (Ht 39,0)
12,0 (Ht 36,0)
11,0-14,0
10,5-14,0
11,0-14,0
11,0 (Ht 33,0)
10,5 (Ht 31,5)
11,0 (Ht 33,0)
Medicina geral
Critérios par
paraa anemia, baseados no limit
limitee normal de hemoglobina ao
nível do mar
ajustes frente a eventos agudos, tais como hemorragia, infecção ou parto.
A anemia grave
grave, aguda ou crônica, é um importante fator na redução do
suprimento de oxigênio aos tecidos sob níveis críticos. Nesta situação, o
tratamento urgente se faz necessário, e a necessidade para transfusão
deve ser avaliada.
Anemia crônica
Causas
Em perdas sangüíneas crônicas, perdem-se pequenas quantidades de
sangue da circulação ao longo de um longo período de tempo, mantendose a normovolemia.
Efeitos
A perda crônica de sangue resulta na anemia por redução de ferro, a
qual reduz a capacidade transportadora de oxigênio do sangue.
Ï
Satur
ação x
Saturação
Ï Débit
Débitoo
car
díaco =
Apor
cardíaco
Aportte de
oxigênio aos ttecidos
ecidos
Ï
Hemoglobina x
93
Ï
Medicina geral
CAUSAS DE ANEMIA
Perda aumentada de hemácias
„ Perda sangüínea aumentada: hemorragia por traumas, cirurgia ou
obstétrica
„ Perda sangüínea crônica, geralmente pelo trato gastrointestinal,
urinário ou reprodutivo: infestações parasitárias, tumores malignos,
doenças inflamatórias, menorragia.
Pr
odução diminuída de hemácias normais
Produção
„ Deficiências nutricionais: ferro, B12, folato, desnutrição, má-absorção
„ Infecções virais: HIV
„ Falência medular: anemia aplástica, infiltração da medula óssea,
leucemia
„ Produção reduzida da eritropoetina: insuficiência renal crônica
„ Doenças crônicas
„ Envenenamento por chumbo
Des
truição aument
ada das hemácias (hemólise)
Destruição
aumentada
„ Infecções: bactérias, vírus, parasitas
„ Drogas: p. ex. dapsona
„ Doenças auto-imunes: anemia falciforme, talassemia, deficiência de
G6PD, esferocitose
„ Doença hemolítica do recém nascido (DHRN)
„ Outras doenças: coagulação intravascular disseminada, síndrome
hemolítico-urêmico, púrpura trombocitopênica trombótica
Demanda ele
elevvada por hemácias
„ Gestação
„ Lactação
Respostas compensatórias
94
„
Aumento do débito cardíaco
„
Desvio da curva de dissociação da hemoglobina para aumentar
a liberação de oxigênio
„
Redução da viscosidade sangüínea: fluxo aumentado
„
Retenção de fluidos
A anemia crônica pode ocasionar poucos sintomas ou sinais até que se
atinja uma baixa concentração de hemoglobina. Contudo, as
características clínicas da anemia se tornam aparentes em fases mais
precoces quando houver:
„ Capacidade limitada de se montar uma resposta
compensatória: p. ex. doença cardiovascular ou respiratória
acentuada
„ Aumento na demanda por oxigênio: p. ex. infecção, dor, febre,
exercício
„ Redução acentuada da oferta de oxigênio: p. ex. hemorragia,
pneumonia.
Medicina geral
Características clínicas
Anemia aguda
Causas
Perdas sangüíneas agudas: hemorragia por:
„ Trauma
„ Cirurgia
„ Causas obstétricas
Efeitos
„ Queda do volume sangüíneo (volemia)
„ Queda na hemoglobina total circulante
Levando a:
„ Transporte reduzido de oxigênio
„ Armazenamento reduzido de oxigênio
„ Liberação reduzida de oxigênio.
Ï
Satur
ação x
Saturação
Débit
díaco =
Apor
Débitoo car
cardíaco
Aportte de
ecidos
oxigênio aos ttecidos
ÏÏ
Ï
Hemoglobina x
Ï
Respostas compensatórias
„ Restauração do volume plasmático
„ Restauração do débito cardíaco
„ Compensação circulatória
„ Estimulação da ventilação
„ Mudanças na curva de dissociação da hemoglobina
„ Alterações hormonais
„ Síntese de proteínas plasmáticas.
95
Medicina geral
Características clínicas
As características clínicas de hemorragia são determinadas principalmente
por:
„
Quantidade e velocidade da perda sangüínea
„
Respostas compensatórias do paciente.
Gr
andes hemorr
agias
Grandes
hemorragias
„
Sede
„
Pele fria, pálida e sudorese
„
Taquicardia
„
Freqüência respiratória aumentada
„
Diminuição da pressão
„
Diminuição do débito urinário
„
Diminuição do pulso
„
Agitação ou confusão
Nota: Alguns pacientes podem apresentar uma grande perda sangüínea
antes de apresentar as manifestações clínicas típicas.
Avaliação clínica
A avaliação clínica deve determinar o tipo de anemia, sua gravidade e a
provável causa ou causas. Um paciente pode ter várias causas de anemia,
tais como deficiência nutricional, HIV, malária, infestação parasitária.
Investigações laboratoriais
Uma contagem de células, exame do esfregaço periférico e dos índices
eritrocitários irá, geralmente, permitir que a causa de anemia seja
determinada (veja página 100):
96
„
Investigações adicionais podem ser necessárias para a
distinção entre deficiência de ferro e folato de outras condições
com características similares, tais como β talassemia
„
Pode ser necessária a triagem para deficiência de G6PD ou
hemoglobinas anormais
„
O achado físico, exame do esfregaço periférico, teste de
falcização e eletroforese de hemoglobina irá detectar os tipos
mais comuns de hemoglobinopatias congênitas
„
A presença de reticulócitos (hemácias jovens) no esfregaço
indica que houve uma rápida produção de hemácias
Sintomas inespecíficos
de anemia
„
„
„
„
„
„
Cansaço/perda de energia
Tontura
Falta de ar
Edema de tornozelos
Cefaléia
Piora de estados préexistentes: p. ex. angina
História e sintomas relacionados
à causa subjacente
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Deficiência nutricional
História de uso de fármacos
Baixo nível sócio-econômico
História familiar, origens
étnicas (hemoglobinopatia)
História sugerindo alto risco de
exposição para infecção por
HIV
Febre, suores noturnos
História de episódios de
malária; residência ou viagens
a zonas endêmicas para malária
História obstétrica/ginecológica,
menorragia ou outro sangramento
vaginal, tipo de contracepção
Sangramento do trato urinário
Gengivas sangrantes, epistaxe,
púrpura (falência medular)
Distúrbios gastrointestinais:
melena, sangramento de TGI alto,
diarréia, perda de peso, indigestão.
Medicina geral
HISTÓRIA
Exame físico pág. 98.
„
A ausência de reticulócitos num paciente anêmico deve indicar
uma investigação de disfunção medular por infiltração,
disfunção, falência primária ou déficit de hematínicos.
Conduta
O tratamento da anemia varia de acordo com a causa, velocidade de
desenvolvimento e grau de compensação da anemia. Isto exige uma
avaliação detalhada do paciente. Contudo, os princípios do tratamento
da anemia se encontram abaixo:
1 Trate a causa subjacente da anemia, e monitore a resposta
(veja página 101).
97
Medicina geral
2 Se o paciente tiver uma oxigenação inadequada aos tecidos,
otimize todos os componentes do sistema de liberação de
oxigênio, a fim de melhorar a oferta de oxigênio aos tecidos.
3 Transfundir apenas se a anemia for grave o suficiente para
reduzir a oferta de oxigênio a um ponto inadequado às
necessidades do paciente:
„
A transfusão na anemia megaloblástica pode ser perigosa,
pois a baixa função miocárdica pode, provavelmente, levar
à insuficiência cardíaca no paciente.
„
Restringir transfusões em pacientes com hemólise imune
aqueles com anemia potencialmente fatal: os anticorpos
no soro do paciente podem hemolisar as hemácias
transfundidas e a transfusão pode piorar a destruição das
próprias hemácias do paciente.
EXAME FÍSICO
Sinais de anemia ou
descompensação
descom
pensação clínica
„ Palidez de membranas
mucosas
„ Aumento da respiração
„ Taquicardia
„ Pressão venosa jugular
elevada
„ Sopros cardíacos
„ Edema de tornozelo
„ Hipotensão postural
„ Alteração do estado mental
98
Sinais de doença subjacente
„ Perda de peso/ peso abaixo da
relação peso/altura
„ Estomatite angular, ceiloníquia,
(deficiência de ferro)
„ Icterícia (hemólise)
„ Petéquias e púrpura (insuficiência
de medula óssea, distúrbio
plaquetário)
„ Lifadenomegalia,
hepatosplenomegalia, (infecção,
doença linfoproliferativa, HIV/
AIDS)
„ Úlceras de membro inferior
(anemia falciforme)
„ Deformidades esqueléticas
(talassemia)
„ Sinais neurológicos (deficiência
de vitamina B12)
Medicina geral
Av
aliação clínica
Avaliação
T
T
História
Exame
T
T
Determinação de Hb/Ht
T
T
Anêmico
Não anêmico
T
T
Inves
tigações iniciais adicionais
Investigações
„ Hemograma (Hb, Ht, esfregaço)
+ contagem leucocitária e outros
índices relevantes
„ Contagem de reticulócitos
„ Gota espessa e fina para parasitas
ou testes diagnósticos rápidos
„ Teste de sangue oculto nas fezes
Identificar outras
causas de queixas
do paciente
T
Diagnóstico provisório: Anemia
por deficiência de ferro
T
Diagnóstico incerto
T
T
Tratar a causa da anemia
T
Administrar ferro, se indicado
Identificações adicionais
para identificar a causa
e o tipo de anemia
T
Verificar hemoglobina a cada
4-8 semanas
T
Sim
Não
T
Continue terapia
com ferro por pelo
menos 3 meses
T
Paciente está
tomando ferro
por via oral?
T
T
Reavalie o diagnóstico
para confirmar e
identificar a causa
e o tipo de anemia
T
Paciente não
responde:
rever o diagnóstico
T
Paciente respondendo,
hemoglobina subindo,
reticulócitos presentes no
esfregaço. Diagnóstico
provavelmente correto
T
T
Reforçar
recomendações
tomar ferro
por via oral
99
Medicina geral
ESFREG
AÇO
ESFREGAÇO
INDICES
OCITÁRIOS
ERITROCITÁRIOS
ERITR
Hipocrômico,
microcítico
com hemácias
anormais
„
„
„
C AUS
A
USA
Baixo volume corpuscular Adquirida
„ Deficiência de ferro
médio (VCM)
„ Anemia sideroblástica
Baixa hemoglobina
corpuscular média (HCM) „ Anemia de doenças
Baixa concentração de
crônicas
a
hemoglobina corpuscular Congênit
Congênita
„ Talassemia
média (CHCM)
„ Anemia sideroblástica
Normocrômica
macrocítica
Aumento de VCM
Com medula
megaloblás
tica
megaloblástica
„ Deficiência de
vitamina B12 ou ácido
fólico
Com medula
normoblás
tica
normoblástica
„ Excesso de álcool
„ Mielodisplasia
Policromasia
macrocítica
Aumento de VCM
Anemia hemolítica
Normocrômica VCM, HCM, CHCM
normocítica
normais
„
Doença crônica
- Infecção
- Malignidade
- Doença auto-imune
Insuficiência renal
Hipotireoidismo
Hipopituitarismo
Anemia aplástica
Aplasia de células
vermelhas
Infiltração medular
„
„
„
„
„
Mielodisplasia
Leucemia
Câncer metastático
Mielofibrose
Infecções graves
„
„
„
„
„
„
Leuco
eritroblástica
Índices podem ser anormais
devido a formas precursoras
e numerosas formas de
hemácias e leucócitos
Not
a: o VCM é confiável apenas se calculado utilizando-se contadores
ota
celulares eletrônicos bem calibrados
100
1 Exclua a possibilidade de hemoglobinopatia
2 Corrija qualquer causa não identificada de perdas sangüíneas:
„ Trate helmintos ou outras infecções
„ Cuide de qualquer fonte local de sangramento
„ Interrompa terapia anticoagulante, se possível
„ Interrompa drogas que sejam irritantes da mucosa gástrica: p,.ex.
aspirina, drogas anti-inflamatórias não esteróides (AINH)
„ Interrompa drogas anti-plaquetárias: p. ex. aspirina, AINH
Medicina geral
TRA
OD
A ANEMIA CRÔNIC
A
TRATTAMENT
AMENTO
DA
CRÔNICA
3 Administre ferro oral (sulfato ferroso 200 mg três vezes ao dia para um
adulto; sulfato ferroso 15 mg/kg/dia para crianças). Continue este
tratamento por três meses, ou um mês após a concentração de
hemoglobina tiver voltado ao normal. O nível de hemoglobina deve se
elevar cerca de 2 g/dl dentro de 3 semanas. Se não aumentar, reveja
o diagnóstico e tratamento.
4 Corrija deficiências identificadas de vitaminas com ácido fólico (5
mg diariamente) e vitamina B12 (hidroxicobalamina) por injeção.
5 Comprimidos combinados de ferro e ácido fólico são úteis se houver
deficiência de ambos. Outros preparados com vários componentes
para anemia não apresentam vantagens e são, geralmente, muito
caros.
6 Trate a malária com drogas antimaláricas eficientes, levando-se em
conta as características de resistência local. Administre profilaxia
antimalárica apenas quando houver indicações específicas.
7 Se houver evidência de hemólise, reveja as drogas usadas no tratamento
e, se possível, interrompa as drogas que possam ser a causa.
8 Verifique se o paciente está sob drogas mielossupressoras e interrompaas, se possível.
Anemia grave (descompensada)
Um adulto com anemia compensada apresentará poucos ou nenhum
sintomas ou sinais.
Causas de descompensação
1 Doença cardíaca ou pulmonar que limite as respostas
compensatórias.
101
Medicina geral
2 Demanda elevada por oxigênio
„ Infecção
„ Dor
„ Febre
„ Exercício.
3 Redução da oferta de oxigênio:
„ Perdas sangüíneas agudas/ hemólise
„ Pneumonia.
Sinais de descompensação aguda
O paciente descompensado desenvolve características clínicas de aporte
inadequado de oxigenação tecidual, apesar das medidas de suporte e
tratamento da causa subjacente da anemia:
„ Alterações do estado mental
„ Diminuição dos pulsos periféricos
„ Insuficiência cardíaca congestiva
„ Hepatomegalia
„ Baixa perfusão periférica (preenchimento capilar maior do que
2 segundos).
Um paciente com estes sinais clínicos necessita de tratamento urgente,
pois há um risco de óbito devido à insuficiente capacidade carreadora
de oxigênio.
Os sinais clínicos de hipóxia com anemia grave podem ser semelhantes
aos de outras causas de desconforto respiratório, tais como uma infecção
aguda ou ataque asmático. As outras causas, se presentes, devem ser
identificadas e tratadas, antes de se decidir pela transfusão.
TRA
O DE ANEMIA GRA
VE (DESCOMPENS
AD
A)
TRATTAMENT
AMENTO
GRAVE
(DESCOMPENSAD
ADA)
1 Trate infecções bacterianas torácicas agressivamente.
2 Administre oxigênio por máscara.
3 Corrija o balanço de fluidos. Se estiver dando fluidos intravenosos,
tome cuidado para não causar ao paciente insuficiência cardíaca.
4 Decida se a transfusão de hemácias é ou não necessária
5 Utilize concentrado de hemácias, se disponíveis, ao invés de sangue
total, a fim de se minimizar o volume e os efeitos oncóticos da infusão.
102
Medicina geral
A tr
ansfusão de sangue de
ve ser apenas consider
ada quando a anemia
transfusão
deve
considerada
for a pr
enha causado uma redução na of
er
proovável causa, ou já ttenha
ofer
ertt a de
oxigênio a um nível que seja inadequado às necessidades do pacient
e.
paciente.
TRANSFUSÃO EM ANEMIA GRA
VE (DESCOMPENS
AD
A)
GRAVE
(DESCOMPENSAD
ADA)
1 Não transfunda mais do que o necessário. Se uma unidade de
concentrado de hemácias for suficiente para corrigir os sintomas, não
administre duas unidades. Lembrar que:
„ O objetivo é dar ao paciente uma quantidade suficiente de
hemoglobina para alívio da hipóxia
„ A dose deve ser adequada ao tamanho e volemia do paciente
„ O conteúdo de hemoglobina em uma unidade de 450 ml de sangue
pode variar de 45g a 75g.
2 Pacientes com anemia grave podem precipitar uma insuficiência
cardíaca por meio de infusões de sangue ou outros fluidos. Se for
necessária a transfusão, dê apenas uma unidade, de preferência
concentrado de hemácias, por um período de 2 a 4 horas, e administre
um agente diurético de ação rápida (p. ex. furosemida 40 mg IM).
3 Reavalie o paciente, e se os sintomas da anemia grave ainda
persistirem, dê mais 1-2 unidades.
4 Não é necessário restaurar a concentração de hemoglobina a níveis
normais. Eleve-a o suficiente para aliviar as condições clínicas.
Malária
O diagnós
tico e tr
at
ament
diagnóstico
trat
atament
amentoo da malária e qualquer complicação
associada é um caso de ur
gência, pois a mor
urgência,
mortte pode ocorrer dentr
dentroo de
48 hor
as em indivíduos não imunes.
horas
A malária se apresenta como uma doença febril aguda e inespecífica, e
não pode ser facilmente distinguida de muitas outras causas de febre
dentro de critérios clínicos.
103
Medicina geral
104
O diagnóstico diferencial deve, portanto, considerar outras infecções e
causas de febre.
„
„
As manifestações clínicas podem ser modificadas por
imunidade parcial adquirida por infecções prévias ou doses
sub-terapêuticas de drogas antimaláricas
Como a febre é geralmente irregular ou intermitente, é
importante a história de febre nas 48 horas prévias
AS D
A
CARA
CTERÍS
TIC
AS CLÍNIC
ARACTERÍS
CTERÍSTIC
TICAS
CLÍNICAS
DA
MALÁRIA GRA
VE POR
GRAVE
P. FFALCIP
ALCIP
AR
UM
ALCIPAR
ARUM
DIA
GNÓS
TICO
DIAGNÓS
GNÓSTICO
Pode ocorrer isoladamente, ou
mais comumente em combinação no mesmo paciente
„ Malária cerebral, definida como
coma não responsível e não
atribuível a qualquer outra causa
„ Convulsões generalizadas
„ Anemia normocítica grave
„ Hipoglicemia
„ Acidose metabólica, com
desconforto respiratório
„ Distúrbios eletrolíticos
e de fluidos
„ Insuficiência renal aguda
„ Edema pulmonar agudo e
síndrome do desconforto
respiratório do adulto
„ Colapso circulatório, choque,
septicemia (malária álgida)
„ Sangramento anormal
„ Icterícia
„ Hemoglobinúria
„ Febre alta
„ Hiperparasitemia
Um mau prognóstico é indicado
pela presença de confusão ou
torpor, com extrema fraqueza
(prostração)
„
„
„
„
„
„
Alto índice de suspeita
História de viagem indicativa
de exposição em área
endêmica ou possível infecção
através de injeção e transfusão
Exame de gota espessa ou
fina do sangue periférico por
microscopia
Teste do antígeno por
“dipstick”, se disponível: p. ex.
- ParasightF teste (malária
por falciparum apenas)
- ICT teste (malária por
falciparum e vivax)
Alta densidade parasitária em
pessoas não imunes indica
doença grave, mas a malária
grave também pode se
desenvolver mesmo em baixas
parasitemias; raramente. o
esfregaço pode ser negativo
Repita contagens celulares e
esfregaço a cada 4-6 horas
„
A malária na gravidez é mais grave e perigosa à mãe e feto;
gestantes parcialmente imunes, especialmente primigestas,
são também susceptíveis à anemia grave decorrente da
malária.
Crianças pequenas que ainda não desenvolveram alguma
imunidade ao parasita são um grupo de risco em especial.
Medicina geral
„
Em áreas endêmicas para malária, existe um alto índice de se
transmitir malária por transfusão. Dê ao paciente transfundido
tratamento rotineiro para malária.
CONDUT
A
CONDUTA
TRANSFUSÃO
1 Inicie prontamente o tratamento
e qualquer complicação
associada, seguindo-se as
normas locais de tratamento.
2 Se houver suspeita, trate
urgentemente, baseando-se
apenas em dados clínicos,
se for provável haver demora
laboratorial.
3 Corrija desidratação e
hipoglicemia: evite edema
pulmonar por sobrecarga
de fluidos.
4 Tratamentos específicos das
complicações graves:
„ Transfusão para correção de
anemia potencialmente fatal
„ Hemofiltração ou diálise
para insuficiência renal
„ Anticonvulsivantes para as
convulsões.
Adultos, incluindo gestantes
Considere a transfusão se a
hemoglobina for < 7g/dl (veja
página 138 para transfusão em
anemia crônica em gestações)
Crianças
„ Transfunda se hemoglobina
< 4 g/dl
„ Transfunda se hemoglobina
entre 4-6 g/dl e
características clínicas de:
- Hipóxia
- Acidose
- Alteração da consciência
- Hiperparasitemia (>20%)
105
Medicina geral
HIV/AIDS
A infecção por HIV se associa com anemia devido a uma série de causas.
Cerca de 80% dos pacientes com AIDS apresentam níveis de hemoglobina
menor do que 10 g/dl. O tratamento da anemia pela infecção por HIV
baseia-se no tratamento das condições associadas.
Transfusão
Quando a anemia é grave, a decisão de transfundir deve ser feita
utilizando-se os mesmos critérios para outros pacientes.
Deficiência de glicose-6-fosfato
desidrogenase (G6PD)
A deficiência de G6PD é geralmente assintomática e pode causar icterícia
e anemia quando precipitada por infecções, drogas ou agentes químicos.
A hemólise se interrompe uma vez que as células deficientes de G6PD
tenham sido destruídas. É importante remover ou tratar qualquer causa
identificada.
Transfusão
1 A transfusão não é necessária na maioria dos casos de
deficiência de G6PD.
2 A transfusão pode salvar a vida nos casos de hemólise grave,
quando a hemoglobina continua a cair rapidamente.
3 Exsangüíneo-transfusões são indicadas para neonatos em
risco de kernicterus ou que não respondam à fototerapia (veja
páginas 160 - 166).
Falência medular
A falência medular se apresenta quando a medula óssea for incapaz de
produzir células adequadamente para manter contagens normais no
sangue periférico. Geralmente se manifesta por pancitopenia – níveis
reduzidos de dois ou três elementos celulares do sangue (hemácias,
leucócitos, plaquetas).
A anemia devido à doença subjacente e ao tratamento pode se tornar
sintomática e necessitar de transfusão de concentrados de hemácias.
106
1 Trate a infecção
2 Mantenha o balanço de fluidos
3 Dê tratamento de suporte: p. ex. nutrição, controle da dor.
Medicina geral
CONDUT
AN
A FFALÊNCIA
ALÊNCIA MEDULAR OU MIEL
OSSUPRESSÃO
CONDUTA
NA
MIELOSSUPRESSÃO
4 Interrompa tratamentos com drogas potencialmente tóxicas
5 Garanta boa nutrição
6 Trate a condição subjacente:
„ Quimioterapia para leucemia ou linfoma mais
„ Radioterapia para as mesmas condições
„ Transplante de medula óssea para as mesmas condições.
Transfusão de pacientes com insuficiência de medula óssea ou
mielossupressão por quimioterapia
A quimioterapia, radioterapia e transplante de medula óssea geralmente
suprimem a medula óssea e aumentam a necessidade de suporte
transfusional com hemácias e plaquetas até que ocorra a remissão.
1 Se transfusões repetidas forem prováveis, utilize hemácias e
plaquetas leuco-reduzidas, sempre que possível, a fim de
reduzir o risco de reações e alo-imunização.
2 Evite transfundir componentes de qualquer parente, para
prevenir o risco de doença enxerto versus hospedeiro (DEVH)
em pacientes imunossuprimidos (veja página 79).
3 Alguns pacientes imunossuprimidos estão sob risco de
infecções por citomegalovírus (CMV), transmitidas por
transfusão. Isto pode ser evitado ou diminuído ao se transfundir
sangue que seja testado e que não contenha anticorpos antiCMV ou pela utilização de componentes leuco-reduzidos.
Transfusão de hemácias
A anemia devido a uma causa subjacente e ao tratamento pode se tornar
sintomática e necessitar de transfusão de hemácias. Um componente
eritrocitário é preferível ao sangue total, pois o paciente está em risco de
desenvolver sobrecarga circulatória.
107
„
„
„
„
„
Drogas
Venenos
Infecção
Malignidade
Desconhecido
His
tória
História
Ex
ame físico
Exame
Exposição a:
„ Drogas tóxicas
„ Químicos
ambientais
„ Infecção
„ Irradiação
„
„
„
„
„
T
Medicina geral
Possíveis causas
„
Anemia
Equimoses
Sangramentos
Febre
Linfadenomegalia
Esplenomegalia
T
Inves
tigação
Investigação
labor
at
orial
laborat
atorial
Contagem celular
e esfregaço
mostram:
Insuficiência de
medula óssea
com produção
reduzida de:
Hemácias
Leucócitos
Plaquetas
T
„
„
„
„
„
T
T
„
T
„
„
„
Anemia
Sangramento
Infecção
Sintomas devido
à anemia ou
trombocitopenia
e infecção
Anemia
Leucócitos
diminuídos
ou anormais
Diminuição de
plaquetas
Exame da medula
óssea mostra
características de:
„
„
„
„
„
Leucemia
Linfoma
Aplasia ou
hipoplasia
Infiltração
maligna
Infiltração
infecciosa
T
Maiores
inves
tigações
investigações
Necessita avaliação,
exames e
equipamentos
de especialistas
108
A transfusão de plaquetas pode ser dada tanto para o controle como
para a prevenção de sangramento.
A dose “adulta” de plaquetas deve conter, no mínimo, 240 x 109
plaquetas. Isto pode ser obtido mediante a infusão de plaquetas obtidas
de 4-6 unidades de sangue total ou de um único doador de aférese.
Medicina geral
Transfusão de plaquetas
Transfusão de plaquetas para o controle de sangramento
1 Estabeleça um regime transfusional para cada paciente. O
objetivo é pesar o risco da hemorragia contra os riscos de
repetidas transfusões de plaquetas (infecção e alo-imunização)
2 Sinais clínicos tais como hemorragia de mucosas ou retiniana,
ou púrpura em pacientes com baixa contagem plaquetária,
geralmente indicam a necessidade de transfusão plaquetária
para o controle de sangramento. Isto deve também levar a
uma rápida avaliação das suas causas, tais como infecções.
3 Geralmente, uma transfusão de plaquetas irá controlar o
sangramento, porém transfusões repetidas ao longo de vários
dias poderão ser necessárias.
4 A falha no controle do sangramento pode decorrer de:
Infecção
Esplenomegalia
Anticorpos contra antígenos plaquetários ou leucocitários
Falha no controle da condição primária.
„
„
„
„
5 O aumento na freqüência de transfusões plaquetárias e
ocasionalmente a utilização de concentrados plaquetários HLA
compatíveis pode ajudar no controle do sangramento.
Transfusão de plaquetas para prevenção de sangramento
1 As plaquetas não são geralmente utilizadas para pacientes
afebris e estáveis, desde que a contagem esteja acima de
10 x 109 /L.
2 Se o paciente tiver febre e uma possível infecção, muitos clínicos
adotam um limiar maior, de 20 x 109 /L.
3 Se o paciente for estável, as transfusões de plaquetas devem
ser dadas para manter a contagem plaquetária num nível
determinado; a transfusão a cada 2 ou 3 dias é, geralmente,
suficiente.
109
Medicina geral
Anemia falciforme
Crises agudas
As crises agudas incluem:
„ Crises vaso-oclusivas, levando à dor e infartos
„ Crises de seqüestro esplênico
„ Crises aplásticas devido a infecções: p.ex. parvovírus,
deficiência de folato
„ Crises hemolíticas (raramente ocorrem).
Complicações crônicas
As complicações crônicas são resultado de uma isquemia prolongada
ou repetida, levando ao infarto. Incluem:
„ Anomalias esqueléticas e puberdade retardada
„ Perdas neurológicas devido ao infarto
„ Hipoesplenismo
„ Insuficiência renal crônica
„ Impotência após priapismo
„ Perda da função pulmonar
„ Perda visual.
Investigações laboratoriais
As investigações laboratoriais para a detecção da anemia, anomalias
características das hemácias e a presença de hemoglobina anormal
incluem:
„ Concentração de hemoglobina: Hb de 5-11 g/dl (geralmente
baixa em relação aos sintomas da anemia)
„ Esfregaço para detecção de hemácias falciformes, células em
alvo e reticulocitose
„ Teste de solubilidade ou slide test para identificação de células
falciformes
„ Quantificação da HbF para detecção de elevação de HbF
„ Eletroforese de hemoglobina para identificação de
hemoglobinas anormais. Em pacientes homozigotos para
HbSS, não se detecta nenhuma HbA normal.
Conduta
Os principais objetivos são:
„ Prevenir as crises
„ Minimizar os danos a longo prazo quando ocorrer a crise
110
1 Evite fatores precipitadores
„ Desidratação
„ Hipóxia
„ Infecção
„ Frio
„ Diminuição da circulação.
Medicina geral
PREVENÇÃO D
AS CRISES FFALCÊMIC
ALCÊMIC
AS
DAS
ALCÊMICAS
po
2 Administre ácido fólico, 5 mg diariamente por via oral, por tem
tempo
pr
olongado
prolongado
olongado.
3 Administre penicilina:
po pr
olongado
„ 2,4 milhões de penicilina benzatina IM por tem
tempo
prolongado
ou
po
„ Penicilina V 250 mg diariamente por via oral, por tem
tempo
pr
olongado
prolongado
olongado.
4 Vacine contra pneumococcus e, se possível, hepatite B.
5 Diagnostique e trate prontamente a malária. A hemólise por malária
pode precipitar uma crise falcêmica.
6 Trate imediatamente outras infecções
7 Considere se há indicação de transfusões regulares.
TRA
OD
A CRISE FFALCÊMIC
ALCÊMIC
A
TRATTAMENT
AMENTO
DA
ALCÊMICA
1 Reidrate com fluidos orais e, se necessário, salina intravenosa.
2 Trate acidose sistêmica com bicarbonato IV, se necessário.
3 Corrija a hipóxia: dê oxigênio suplementar, se necessário.
4 Administre medicamentos que aliviem a dor: analgésicos potentes,
incluindo opiáceos (p.ex.. morfina), provavelmente serão
necessários.
5 Trate a malária, se infectado.
6 Trate infecções bacterianas com o melhor antibiótico disponível, em
dose completa.
7 Dê transfusões, se necessário.
111
Medicina geral
Transfusão e exsangüíneo-transfusão na prevenção e
tratamento da crise falcêmica
Prevenção da crise e disfunções a longo prazo
1 A transfusão rotineira de hemácias tem o papel de reduzir a
freqüência de crises (em homozigotos) em pacientes
falcêmicos, e prevenir ataques cerebrais recorrentes. Pode
também auxiliar na prevenção da síndrome pulmonar aguda
e recorrente ou na doença pulmonar crônica do falcêmico.
2 A transfusão não está indicada apenas para se elevar uma
baixa taxa de hemoglobina. Pacientes com anemia falciforme
são bem adaptados a níveis de hemoglobina entre 7-10 g/dl
e estão em risco de hiperviscosidade se a hemoglobina se
elevar significativamente acima do nível basal normal sem uma
redução na proporção de células falcêmicas.
3 Mantenha uma proporção de HbA normal (cerca de 30% ou
mais) na circulação, suprimindo a produção de hemácias
contendo HbS, e minimizando o risco de episódios de
falcização.
4 Os derrames ocorrem em 7-8% das crianças com anemia
falciforme, e são causa principal de morbidade. As transfusões
rotineiras podem reduzir a taxa de recorrência de derrames de
46-90% para menos do que 10%.
5 Pacientes rotineiramente transfundidos estão sob o risco de
sobrecarga de ferro (veja página 117), infecções transmitidas
por transfusões e alo-imunização.
Tratamento de crises e anemia grave
1 A transfusão está indicada na anemia grave e aguda
(concentração de hemoglobina <5g/dl ou >2g/dl abaixo do
nível normal do paciente).
2 A transfusão imediata nas crises de seqüestro e aplásticas
podem salvar a vida. Tenha como objetivo manter a
hemoglobina num nível de apenas 7-8 g/dl.
Crises de seqüestro
1 O paciente apresenta o equivalente a um choque hipovolêmico
devido à perda de sangue da circulação para o baço.
112
3 A transfusão de sangue é geralmente necessária.
Crises aplásticas
A crise aplástica é geralmente desencadeada por infecção: p. ex.
parvovírus. Existe uma insuficiência aguda da medula óssea e as
transfusões podem ser necessárias até que ocorra a recuperação
medular.
Medicina geral
2 O volume de sangue circulante deve ser restaurado
urgentemente com fluidos intravenosos.
Conduta em gravidez e anestesia em pacientes com
anemia falciforme
1 As transfusões de rotina durante a gravidez podem ser
consideradas em pacientes com má história obstétrica, ou com
crises freqüentes.
2 O preparo para o parto ou cirurgia com anestesia pode incluir
transfusões, a fim de baixar a proporção de HbS inferior a
30%.
3 As técnicas anestésicas e medidas de suporte devem garantir
que a perda de sangue, hipóxia, desidratação e acidose sejam
minimizadas.
Trato falcêmico
1 Pacientes com trato falcêmico (HbAS) podem ser
assintomáticos, ter um nível normal de hemoglobina e as
hemácias podem parecer normais ao esfregaço.
2 As crises podem ser provocadas por desidratação e hipóxia.
3 Anestesia, gravidez e parto devem ser conduzidos com cuidado
nos portadores conhecidos.
Talassemias
A diferenciação durante a apresentação inicial entre a talassemia
intermédia e major é essencial para se determinar um tratamento
apropriado. Uma análise cuidadosa dos dados clínicos, hematológicos,
genéticos e moleculares (ver página 114) pode auxiliar no diagnóstico
diferencial.
113
Medicina geral
Condição
Defeito genético
Características clínicas
Talassemia β
homozigoto
(β talassemia major)
Supressão ou deleção
da cadeia β
Anemia grave: Hb <7g/dl
Dependente de
transfusões
Talassemia β
heterozigoto
(traço β
talassemia minor)
Deleção da cadeia β
Assintomático: anemia
leve: Hb> 10g/dl
Talassemia
intermédia
Supressão ou deleção
da cadeia β
Heterogêneo: varia de
assintomático a
semelhante à β
talassemia major: Hb 710g/dl
Talassemia
α homozigoto
Deleção de todas as 4
cadeias da cadeia α
O feto não sobrevive
(hidrópsia fetal)
α-talassemia minor
Perda de 2 ou 3
genes α
Geralmente leve ou
moderado
Traço α-talassemia
Perda de 1 ou 2
genes α
Assintomático: anemia
microcítica hipocrômica
leve
Major
Intermédia
Minor
Hemoglobina (g/dl)
<7
7-10
>10
Reticulócitos (%)
2-15
2-10
<5
++/++++
+/+++
0
Morfologia eritrocitária
++++
++
+
Icterícia
+++
+/++
0
Esplenomegalia
++++
++/+++
0
++/+++
+/++
0
Hemácias nucleadas
Mudanças esqueléticas
114
Talassemia major
1 A talassemia β major se apresenta dentro do primeiro ano de
vida, com déficit de crescimento e anemia. Sem um tratamento
efetivo, geralmente leva à morte antes dos 10 anos de idade.
Medicina geral
Características clínicas
2 Os pacientes são dependentes de transfusão para manter um
nível de hemoglobina suficiente para oxigenação dos tecidos.
3 O acúmulo de ferro no organismo é devido à destruição das
hemácias, aumento da absorção e transfusões. Isto leva à
insuficiência cardíaca, déficit hormonal, cirrose e
eventualmente a morte, a não ser que a terapia de quelação
de ferro seja instaurada (veja página 118).
Achados laboratoriais
Talassemia major
1 Anemia microcítica hipocrômica grave
2 Esfregaço: hemácias microcíticas e hipocrômicas com células
em alvo, ponteado basofílico e células nucleadas.
3 Eletroforese de hemoglobina: ausência de HbA e aumento de
HbF e HbA2.
Talassemia int
ermédia, minor ou traço talassêmico
intermédia,
1 Anemia microcítica hipocrômica: ferro e TIBC normais.
2 Eletroforese de hemoglobina: depende da variante.
115
Medicina geral
CONDUTA NA TALASSEMIA MAJOR
1 Transfusão.
2 Terapia quelante.
3 Vitamina C: 200 mg por dia, para promover a excreção de ferro, apenas
no dia da administração do quelante.
4 Ácido fólico: 5 mg por dia, por via oral
5 A esplenectomia pode ser necessária para redução das necessidades
transfusionais. Não deve ser feita em crianças com menos de 6 anos
de idade, devido ao alto risco de infecções.
6
Penicilina a longo prazo
7 Vacinação contra:
„ Hepatite B
„ Pneumococcus
8 Reposição endócrina para diabetes e insuficiência pituitária.
9 Vitamina D e cálcio para a insuficiência de paratireóide.
TRANSFUSÃO N
A TTALASSEMIA
ALASSEMIA MAJOR
NA
1 Transfusões planejadas podem salvar a vida e melhorar a qualidade
por ajudar a evitar complicações decorrentes da hipertrofia medular
e insuficiência cardíaca precoce
2 Administre apenas transfusões que sejam essenciais, a fim de minimizar
a sobrecarga de ferro, a qual leva, eventualmente, ao acúmulo de ferro,
lesões cardíacas, hepáticas e endócrinas.
3 Tente transfundir hemácias numa quantidade e freqüência suficiente para
suprimir a eritropoiese.
4 Quando os riscos de transfusão forem considerados pequenos, e a
quelação com ferro disponível, tente manter a hemoglobina em níveis de
10-12 g/dl. Não se aconselha exceder os níveis de hemoglobina além de
15 g/dl.
5 Transfusões em volumes pequenos são preferíveis, pois necessitam de
menos sangue e suprimem mais efetivamente a produção eritrocitária.
6
116
A esplenectomia pode ser necessária e irá reduzir as necessidades
transfusionais.
Alo-imunização
Se possível, dê hemácias compatíveis com o fenótipo
eritrocitário, especialmente Kell, RhD e RhE, que
estimulam rapidamente a produção de anticorpos
clinicamente significativos no receptor
Reações febris
não hemolíticas
„
„
Medicina geral
PROBLEMAS ASSOCIADOS COM TRANSFUSÕES ROTINEIRAS DE
HEMÁCIAS
Uso consistente de transfusões leucodepletadas
pode postergar o início ou a gravidade
Diminua os sintomas com pré-medicação com
paracetamol:
- Adultos: 1 g oral, uma hora antes da transfusão.
Repita se necessário, após o início da transfusão
- Crianças com mais de 1 mês: 30-40 mg/kg/
24 horas em 4 doses
Hiperviscosidade Pode precipitar oclusão vascular:
„ Mantenha o volume de sangue circulante
„ Transfunda apenas até atingir um máximo nível de
hemoglobina de 12 g/dl
„ Exsangüíneo-transfusões podem ser necessárias
para se atingir uma redução da HbS sem aumentar
a viscosidade
Infecção
Se o sangue não foi testado para hepatite:
„ Administre vacina para hepatite B em pacientes
não imunes
„ Administre vacina para hepatite A para todos ao
talassêmicos anti-HCV
Sobrecarga
de ferro
„
„
Dê apenas as transfusões essenciais
Dê desferrioxamina (veja página 118)
Esplenectomia
„
Não realizar em crianças com menos de 6 anos
„
Administração anual da vacina contra influenza é
recomendada em pacientes esplenectomizados
Vacinar contra pneumococcus 2-4 semanas antes
da esplenectomia
A eficácia e utilidade da vacinação contra N.
meningitidis não é clara ainda, como é para S.
pneumoniae
Necessária administração profilática de penicilina.
„
„
„
Acesso venoso
Veja página 200 para a preservação de acesso venoso
117
Medicina geral
QUELAÇÃO DE FERRO PARA PACIENTES DEPENDENTES DE
TRANSFUSÃO
1 Administre desferrioxamina por via sub-cutânea: 25-50 mg/kg/dia por
8-12 horas, 5-7 dias por semana. O ajuste de dose deve ser feito em base
individual.
Crianças pequenas devem iniciar com uma dose de 25-35 mg/kg/
dia, aumentando-se a um máximo de 40 mg/kg/dia após os 5 anos
de idade, e aumento adicional até 50 mg/kg/dia quando o
crescimento pleno tiver sido atingido.
2 Administre vitamina C até 200 mg/dia por via oral após o início da
quelação.
3 Realize esplenectomia, se indicada (mas não antes dos 6 anos de
idade)
Em casos eexxcepcionais, sob cuidadosa monit
or
ação
monitor
oração
Administre desferrioxamina 60 mg/kg/dia por infusão endovenosa por
24 horas, utilizando a bomba de infusão contínua sub-cutânea, com o
“ butterfly ” inserido na tubulação da bomba. Não coloque a
desf
errio
desferrio
errioxxamina na bolsa de sangue.
Ou
Administre desferrioxamina 50-70 mg/kg/dia em infusão contínua
endovenosa via cateter endovenoso. Este método deve ser apenas
utilizado para pacientes com altos níveis de ferro e/ou outras
complicações relacionadas ao ferro.
Recomenda-se a monitoração de perto dos pacientes, para toxicidade
ocular e auditiva. Alguns pacientes são incapazes de tomar a
desferrioxamina por razões médicas.
Distúrbios hemorrágicos e transfusão
Pacientes que tenham uma anomalia das plaquetas ou do sistema da
coagulação/fibrinólise podem sofrer sangramento grave devido a partos,
cirurgias ou traumas.
O reconhecimento que um paciente possa ter um distúrbio hemorrágico
e o correto diagnóstico e tratamento podem influenciar o momento e
tipo de cirurgias eletivas, reduzindo-se a necessidade de transfusão e
evitando-se os riscos ao paciente devido ao sangramento.
118
„
„
„
„
„
„
„
Distúrbios congênitos (herdados ou hereditários) dos vasos
sangüíneos, plaquetas ou fatores da coagulação
Uso de drogas farmacêuticas
Trauma
Hemorragia
Complicações obstétricas
Deficiências nutricionais
Distúrbios imunológicos
Medicina geral
Uma tendência hemorrágica pode decorrer de:
Avaliação clínica
Veja a página 120. A história clínica é talvez o componente individual
mais importante na investigação da função hemostática. Quando uma
história familiar sugerir um distúrbio hereditário, construa, se possível,
uma árvore familiar.
Investigações laboratoriais
As investigações laboratoriais devem ser realizadas quando um problema
hemorrágico for suspeitado. Isto é particularmente importante se for
planejada uma cirurgia.
A investigação de um problema hemorrágico deve ser a mais metódica
possível. Veja a página 122 para um diagrama para a interpretação dos
testes de rotina para distúrbios hemorrágicos.
Distúrbios hemorrágicos e trombóticos
congênitos
Deficiências de Fator VIII e IX
Características clínicas
As características clínicas das deficiências dos fatores VIII e IX são
idênticas. Ambas são doenças recessivas ligadas ao cromossomo X,
afetando pessoas do sexo masculino quase que exclusivamente. A
gravidade clínica da doença é determinada pela quantidade do fator de
coagulação disponível.
„
Nos casos graves, existe um sangramento intenso e
espontâneo profundo nos tecidos moles, particularmente nas
articulações e músculos. A sinovite crônica eventualmente
sobrevém, causando dor, deformidades ósseas e contraturas.
119
Medicina geral
HISTÓRIA
Sintomas sugestivos de distúrbios
Outros sintomas
distúrbiosOutros
de sangr
ament
„ Perda de peso
sangrament
amentoo
„ Equimoses freqüentes
„ Anorexia
„ Desenvolvimento de púrpura
„ Febre e suores noturnos
„ Epistaxes
Exposição a dr
ogas ou remédios
„ Sangramento excessivo após
drogas
„ Ingestão de álcool
circuncisão, extração dentária
„ Todas as drogas atuais ou já
ou outra cirurgias
„ Menorragia, freqüentemente
utilizadas pelo paciente
„ Qualquer exposição a drogas
acompanhada por saída de
coágulos
ou remédios no trabalho ou em
„ Hemorragia perinatal
casa
„ Fezes escuras ou sanguinolentas
His
tória familiar
„ Urina avermelhada
História
„ Músculos ou articulações
„ Parentes com condições
edemaciadas e dolorosas
semelhantes
„ Sangramento excessivo após
„ Parentes com qualquer
pequenos arranhões
história sugestiva de doença
„ Sangramento recorrente horas ou
hemorrágica
dias após o trauma original
„ Cicatrização deficiente
EXAME FÍSICO
Sinais de hemorr
agia ou per
das
hemorragia
perdas
sangüíneas
„ Mucosas pálidas
„ Petéquias
„ Púrpura ou equimose
„ Sangramento em membranas
e mucosas
„ Hematomas musculares
„ Hemartroses ou articulações
deformadas
„ Teste de sangue oculto nas fezes
positivo
„ Presença de sangue durante
exame retal
120
Outr
os sinais
Outros
„ Esplenomegalia
„ Hepatomegalia
„ Icterícia
„ Febre
„ Edemaciamento
„ Linfadenopatia
Fonte de sangramento geralmente
sugere a causa mais provável:
„ Sangramento de mucosa sugere
baixa contagem plaquetária ou
anomalias plaquetárias, doença de
von Willebrand ou defeitos
vasculares
„ Sangramentos musculares, de
articulações ou equimoses
sugerem hemofilia A ou B
Nota: as manifestações de
distúrbios hemorrágicos (p. ex.
petéquias ou equimoses)
podem ser difíceis de serem
observadas em pacientes com
pele escura. O exame das
mucosas, incluindo
conjuntivas, mucosa oral ou
fundo de olho para evidências
de sangramento é, portanto,
muito importante.
Medicina geral
INTERPRETAÇÃO
O sangramento após a circuncisão é uma forma freqüente de
apresentação em bebês.
„
A hemofilia moderada ou leve pode ocasionar sangramentos
graves quando os tecidos são lesados por cirurgias ou trauma.
Achados laboratoriais
„
„
Prolongamento do tempo parcial de tromboplastina ativado
(TTPA)
Tempo de protrombina normal
O TTPA anormal se corrige com a adição de plasma normal.
Conduta num sangramento agudo
1 Evite agentes anti-plaquetários como aspirina ou drogas antiinflamatórias não esteróides.
2 Não apliquer injeções intramusculares.
3 Administre concentrados de fatores de coagulação para tratar
episódios hemorrágicos o mais rapidamente possível. As
hemartroses necessitam de intensa analgesia, banhos de gelo
aça uma incisão local para uma
e imobilização inicial. Nunca ffaça
hemar
tr
ose
hemartr
trose
ose.
4 Não faça incisões em edemas nos hemofílicos
5 Inicie a fisioterapia precocemente, para minimizar a perda da
função articular.
121
Medicina geral
Teste de
triagem
Características clínicas de
tendência hemorrágica
„ Petéquias
„ Gengivas
sangrantes
„ Hipotensão
prolongada
„ Episódios de
sangramento
nas articulações
„ Trauma
„ Hemorragias
retinianas
„ Parto
Baixa contagem
plaquetária ou função
plaquetária anormal?
Dose excessiva de
warfarina
(cumarínico)?
Hemofilia A ou B?
CIVD?
Inves
tigações labor
at
oriais: result
ados típicos
Investigações
laborat
atoriais:
resultados
T
T
T
T
T
Ð
N
N/
N/Ð
N/Ð N/
Tempo de
protrombina
N
N
Ï
Ï
N
Tempo de
tromboplastina
parcial ativado
N
Ï
Ï
Ï
Tempo de
trombina
N
Ï
Ï
Concentração
de fibrinogênio
N
N
Produtos de
degradação
da fibrina
N
N
Transfusão maciça
N
Hemofilia B
Ð
Hemofilia A
Contagem
plaquetária
Warfarina
Doença de von
Willebrand
T
Terapia fibrinolítica
T
CIVD
T
Heparina
T
Trombocitopenia
T
Doença hepática
T
122
„ Circuncisão,
extração
dentária ou outra
cirurgia
„ Sepsis
„ Sangramento
excessivo em
pontos de
venopunção
N=N
ormal
Normal
Sangramento
excessivo após:
Sangramento excessivo
de locais de venopunção
ou feridas cirúrgicas
associadas a:
N
N
N
Ð
Ï
Ï
N
N
Ï
N/
N/Ï
Ï
Ï
Ï
Ï
Ï
Ï
N
Ï
N
N
N
N/
N/Ï
Ð
Ð
N
Ð
N
N
N
N/
N/Ð
Ï
Ï
N
N/
N/Ï
N
N
N
N/
N/Ï
Reversão do tempo de trombina prolongado pela
protamina indica presença de heparina
„
„
Pode ser útil nos casos leves e moderados de hemofilia A
Não indicada para a deficiência de fator IX.
Reposição com concentrados de fat
ores
fatores
„
„
Medicina geral
Desmopressina (DD
AVP)
(DDA
Use concentrados de fatores inativados para vírus, para a
prevenção do risco de transmissão de HIV e hepatite B e C
Se os concentrados de fatores de coagulação não forem
disponíveis, utilize:
- Hemofilia A: crioprecipitado
- Hemofilia B: plasma fresco congelado ou plasma líquido.
Doença de von Willebrand
Características clínicas
A deficiência do fator de von Willebrand (vWF) é uma condição hereditária
autossômica dominante. Acomete tanto homens como mulheres.
A maior manifestação clínica é o sangramento muco-cutâneo, tal como:
„
„
„
„
„
Epistaxe
Equimoses
Menorragia
Sangramento após extração dentária
Sangramento pós-traumático.
Investigações laboratoriais
A anormalidade da função plaquetária é melhor detectada pela
demonstração do tempo de sangramento prolongado (método do
template) e um TTPA prolongado.
Conduta na doença de von Willebrand
Tente normalizar o tempo de sangramento mediante:
„
„
Aumento dos níveis endógenos de vWF com desmopressina
ou
Reposição de vWF utilizando concentrados de fator VIII de
pureza intermediária que seja sabido conter algum nível de
vWF, ou pelo crioprecipitado, que também contém o vWF.
123
Medicina geral
DOS
A GEM DO FFA
AT OR VIII E AL
TERN
ATIV
AS PPARA
ARA TRA
OD
A
DOSA
ALTERN
TERNA
TIVAS
TRATTAMENT
AMENTO
DA
HEMOFILIA A
Fornecido como:
ado ou Crioprecipit
ado*
Concentrado
Crioprecipitado*
Concentr
de fat
or VIII
(fr
asco de
fator
(frasco
(500 UI/fr
asco)
80-1
00 UI)
UI/frasco)
80-100
Gr
avidade do
Gra
sangr
ament
sangrament
amentoo
Dosagem
Sangramento leve:
nariz, gengivas, etc.
14 UI/kg
1-2 frascos
(adulto)
1 bolsa/6 kg
Sangramento moderado: 20 UI/kg
articulações, músculos,
trato gastrointestinal,
cirurgias
2-4 frascos
(adulto)
1 bolsa/4 kg
Sangramento grave:
p. ex cérebro
40 UI/kg
4-6 frascos
(adulto)
1 bolsa/ 2 kg
Profilaxia para grandes 60 UI/kg
cirurgias
6-10 frascos
(adulto)
1 bolsa/ 1 kg
Not
a* Crioprecipitado contendo 80-100 UI de Fator VIII, geralmente obtido
ota*
de 250 ml de plasma fresco congelado.
1 Para sangramentos leves, moderados ou graves, repita a dose a cada
12 horas se o sangramento persistir ou se o inchaço aumentar. Com
sangramentos mais graves, geralmente é necessário continuar o
tratamento com metade da dose total diária por 2-3 dias, ou
ocasionalmente, por tempo mais prolongado.
2 Para profilaxia em cirurgias de grande porte, inicie a terapia 8 horas
antes da cirurgia. Continue a cada 12 horas por 48 horas após a cirurgia.
Se não houver sangramento, diminua progressivamente nos próximos
3-5 dias.
3 Como adjunto ao fator de reposição nos sangramentos e cirurgias de
mucosa ou gastrointestinais, administre inibidor de fibrinólise: Ácido
tranexâmico (oral): 500-1000 mg 3 vezes/dia. Não utilize para
hematúria.
4 Numa emergência, utilize plasma fresco congelado para tratar
sangramento em hemofílicos (dar 3 bolsas inicialmente) se nenhum dos
itens acima for disponível.
5 A avaliação cuidadosa da ingestão de fluidos pelo paciente é importante
para se evitar sobrecarga de fluidos quando se estiver utilizando plasma
fresco congelado ou muitas doses de crioprecipitado.
124
Gr
avidade do
Gra
sangr
ament
sangrament
amentoo
Fornecido como:
ado ou Plasma fresco
Concentrado
Concentr
de fat
or VIII
congelado
fator
(500 UI/fr
asco)
UI/frasco)
Dosagem
Sangramento moderado: 15 UI/kg
Sangramento grave:
2 frascos
(adulto)
20-30 UI/kg 3-6 frascos
(adulto)
Medicina geral
DOS
AGEM DO FFA
ATOR IX PPARA
ARA TRA
OD
A HEMOFILIA B
DOSA
TRATTAMENT
AMENTO
DA
1 bolsa/15 kg
1 bolsa/7,5 kg
Not
a
ota
1 Repita em 24 horas se o sangramento persistir.
2 O concentrado de Fator VIII e o crioprecipitado não são úteis para a
hemofilia B, logo, o diagnóstico correto é essencial.
3 Como adjunto na terapia de reposição:
Ácido tranexâmico (oral): 500-1000 mg 3 vezes/dia, assim como
para hemofilia A.
Regime de dose
Tratar como sangramento leve ou moderado da hemofilia A, exceto que
a dose hemostática pode ser repetida não a cada 12 horas, mas após
24-48 horas, pois o fator de von Willebrand tem uma meia-vida maior
do que o fator VIII.
AVP)
1 Desmopressina (DD
(DDA
0,3-0,4 mg/kg EV dura 4-8 horas e evita a necessidade de
uso de produtos plasmáticos. A dose pode ser repetida a cada
24 horas, mas o efeito se reduz após alguns dias de
tratamento.
at
or VIII
2 Concentrados
ator
oncentrados de FFat
Reserve para pacientes não responsivos à desmopressina. É
essencial utilizar produtos inativados que contenham vWF.
3 Crioprecipitado
O crioprecipitado é eficaz, mas não é disponível sob a forma
inativada na maioria dos países.
125
Medicina geral
Distúrbios hemorrágicos e trombóticos
adquiridos
Coagulação intravascular disseminada
Na coagulação intravascular disseminada (CIVD), o sistema da
coagulação e fibrinolítico estão ambos ativados, levando a deficiências
dos fatores da coagulação, fibrinogênio e plaquetas.
Causas
As causas comuns de CIVD são:
„ Infecção
„ Malignidade
„ Trauma
„ Leucemia aguda
„ Eclâmpsia
„ Descolamento prematuro de placenta (placenta abruptio)
„ Embolia do fluido amniótico
„ Produtos retidos da concepção
„ Feto morto retido.
Características clínicas
Nos casos graves de CIVD, existe um sangramento excessivo e
incontrolável. A falta de plaquetas e fatores da coagulação causam:
„ Hemorragia
„ Equimoses
„ Sangramento dos pontos de venopunção.
Os trombos microvasculares podem causar múltiplas disfunções dos
órgãos, levando a:
„ Desconforto respiratório
„ Coma
„ Insuficiência renal
„ Icterícia.
O quadro clínico vai desde uma grande hemorragia, com ou sem
complicações trombóticas, a um estado clínico estável que pode ser
detectado apenas por testes laboratoriais.
126
A CIVD se caracteriza por:
„ Redução dos fatores da coagulação (logo, todos os testes estão
prolongados)
„ Redução da contagem plaquetária (trombocitopenia)
„ Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) aumentado
„ Tempo de protrombina aumentado (TP)
„ Tempo de trombina elevado: particularmente útil em se
estabelecer presença ou ausência de CIVD
„ Concentração diminuída de fibrinogênio
„ Quebra dos produtos do fibrinogênio: produtos da degradação
da fibrina (PDF)
„ Hemácias fragmentadas no esfregaço.
Medicina geral
Achados laboratoriais
Em formas menos agudas de CIVD, há a formação suficiente de plaquetas
e fatores de coagulação para manter a hemostasia, mas os testes
laboratoriais revelam evidências de fibrinólise (PDF)
Se os testes laboratoriais não são disponíveis, utilize o seguinte teste de
coagulação para a CIVD.
1 Pegue 2-3 ml de sangue venoso num tubo de vidro limpo (10
x 75mm)
2 Segure o tubo em sua mão fechada, para mantê-lo aquecido
(temperatura corporal)
3 Após 4 minutos, vire o tubo lentamente para ver se há a
formação de coágulo. A seguir, vire o tubo a cada minuto até
que o sangue coagule e o tubo possa ser colocado de cabeça
para baixo.
4 O coágulo geralmente se forma entre 4 e 11 minutos, mas na
CIVD, o sangue permanece fluido bem acima de 15 a 20
minutos.
Conduta
O rápido tratamento ou remoção da causa subjacente é imperativo.
Se houver a suspeit
gue o tr
at
ament
suspeitaa de CIVD, não pos
postter
ergue
trat
atament
amentoo enquant
enquantoo
es
tiver esper
ando os result
ados labor
at
oriais. TTrrat
estiver
esperando
resultados
laborat
atoriais.
atee a causa e utilize
pr
odut
os sangüíneos par
olar a hemorr
agia.
produt
odutos
paraa ajudar a contr
controlar
hemorragia.
127
Medicina geral
Transfusão
O suporte transfusional deve ser dado para ajudar a controlar o
sangramento até que a causa subjacente tenha sido controlada, e para
manter uma contagem plaquetária e níveis de fatores de coagulação
adequados.
CONDUT
AN
A CO
AGULAÇÃO INTRA
AD
A
CONDUTA
NA
COA
INTRAVVASCULAR DISSEMIN
DISSEMINAD
ADA
1 Monitore:
„ Tempo de tromboplastina parcial ativado
„ Tempo de protrombina
„ Tempo de trombina
„ Contagem plaquetária
„ Fibrinogênio.
2 Identifique e trate ou remova a causa da CIVD.
3 Forneça cuidados de suporte:
„ Fluidos
„ Agentes vasopressores
„ Assistência cardíaca, renal ou ventilatória.
TRANSFUSÃO N
A CO
AGULAÇÃO INTRA
AD
A
NA
COA
INTRAVVASCULAR DISSEMIN
DISSEMINAD
ADA
1 Se o TP ou TTPA estiver prolongado e o paciente sangrando:
„ Substitua as perdas sangüíneas com hemácias e
„ Dê plasma fresco congelado, pois contém fatores lábeis da
coagulação: 1 bolsa/15 kg de peso (4-5 bolsas num adulto)
„ Repita o PFC de acordo com a resposta clínica.
2 Se o fibrinogênio estiver baixo ou o TTPA ou tempo de trombina
prolongados, dê também crioprecipitado (para fornecer fibrinogênio
e Fator VIII): 1 bolsa/6 kg (8-10 bolsas num adulto).
3 Se a contagem plaquetária for menor do que 50 x 109 /L e o paciente
estiver sangrando, dê também concentrados de plaquetas: 4-6 bolsas
(adulto).
4 A utilização de heparina não é recomendada em pacientes com
sangramento em CIVD.
Not
a: As doses se baseiam no preparo de plasma fresco congelado,
ota:
crioprecipitado e concentrado de plaquetas provenientes de uma doação
de 450 ml.
128
A vitamina K é um cofator para a síntese dos Fatores II, VII, IX e X, o que
ocorre no fígado.
A deficiência dos fatores de coagulação vitamina K dependentes pode
estar presente nas seguintes condições:
„ Doença hemorrágica do recém-nascido (veja página 158)
„ Ingestão de anticoagulantes cumarínicos (warfarina)
„
„
Medicina geral
Distúrbios dos fatores de coagulação vitamina K
dependentes
Nota: quando o paciente estiver tomando cumarínicos, a
administração de outras drogas (como alguns antibióticos)
pode promover o sangramento, pelo deslocamento da
warfarina ligada a proteínas plasmáticas
Deficiência de vitamina K por dieta inadequada ou por máabsorção
Doença hepática, levando à baixa produção dos fatores II, VII
e IX: um tempo de protrombina prolongado é geralmente uma
característica de doença hepática grave, com acentuada perda
de hepatócitos.
Características clínicas
Clinicamente, estes distúrbios geralmente se apresentam com
sangramento dos tratos gastrointestinal e urogenital.
Achados laboratoriais
„ O tempo de protrombina está aumentado, geralmente de forma
acentuada
„ Para os pacientes com doenças hepáticas, a trombocitopenia
e fibrinólise geralmente complicam o diagnóstico e tratamento.
Conduta
1 Remova a causa subjacente de deficiência de vitamina K
„ Interrompa os anticoagulantes (warfarina)
„ Trate a má-absorção ou deficiência dietética.
2 Reponha os fatores de coagulação com plasma fresco
congelado, se necessário.
3 Reverta a warfarina com vitamina K intravenosa se o paciente
estiver sangrando e se o INR for >4,5. As doses de vitamina K
que excedam 1 mg podem tornar o paciente refratário à
warfarina adicional por até 2 semanas. Se ainda for necessária
a anticoagulação, considere doses de 0,1-0,5 mg.
129
Medicina geral
Sangramentos associados a cirurgias
Veja páginas 171-175.
Sangramento gastrointestinal
O sangramento gastrointestinal é comum e tem um risco de mortalidade
significativo.
Características clínicas
1 O sangramento gastrointestinal alto pode se apresentar como
anemia, por sangramento crônico, hematêmese (vômitos com
sangue) ou melena (sangue escurecido e modificado eliminado
pelas fezes).
2 O sangramento intestinal baixo se apresenta com anemia e
com um teste de sangue oculto nas fezes positivo, ou com
sangue fresco nas fezes.
3 Úlcera péptica (gástrica, duodenal).
4 Varizes esofágicas
5 Carcinoma gástrico.
Os pacientes com varizes esofágicas, geralmente devido a doença
hepática crônica, também apresentam úlceras pépticas ou erosões.
Conduta
1 Ressuscite o paciente (veja página 131).
2 Encontre a fonte de sangramento (se possível, por endoscopia).
3 Administre bloqueadores do receptor H2 (p.ex.. cimetidina,
ranitidina)
4 Interrompa o sangramento contínuo ou persistente por meios
endoscópicos ou cirúrgicos.
Muitos pacientes param o sangramento sem intervenção cirúrgica ou
endoscópica. Um novo sangramento tem uma alta mortalidade e é mais
provável no paciente que:
„
„
„
„
„
130
Seja idoso
Esteja chocado à admissão hospitalar
Tenha um sangramento agudo visível na endoscopia
Tenha uma úlcera gástrica (mais do que a duodenal)
Tenha doença hepática.
Gr
avidade do
Gra
sangr
ament
sangrament
amentoo
Car
acterís
ticas
Caracterís
acterísticas
clínicas
Transfusão /
infusão EV
Sangramento
leve
Pulso e hemoglobina
normais
„
„
Met
a
Meta
Manter acesso
intravenoso até
que o diagnóstico
seja estabelecido
Garanta
disponibilidade
de sangue
Sangramento
moderado
Pulso: >100 / min
e/ou
Hemoglobina
< 10g/dl
„
„
Reponha fluidos
Solicite 4
unidades
de hemácias
Mantenha
Hb >9 g/dl*
Sangramento
grave
História de colapso
e/ou
choque
„ PA sistólica
<100 mmHg
„ Pulso >100/min
„
Reponha fluidos „
rapidamente
Garanta
disponibilidade
de sangue
„
Transfunda
hemácias de
acordo com a
„
avaliação
clínica
e Hb/Ht
Mantenha
débito
0,5ml/kg/
hora
„
„
Medicina geral
RESSUSCITAÇÃO E TRANSFUSÃO NO SANGRAMENTO AGUDO
G AS
TR
OINTES
TIN
AL
ASTR
TROINTES
OINTESTIN
TINAL
Mantenha
PA sistólica
> 100 mmHg
Mantenha
Hb >9 g/dl*
*Até que se esteja seguro que o paciente não tenha possibilidade de
apresentar um novo grande sangramento. O paciente pode necessitar ser
encaminhado para uma intervenção cirúrgica após a ressuscitação.
131
132
Medicina geral
Notas
Obstetrícia
Pontos chave
1 Anemia na gr
avidez é consider
ada quando a concentr
ação de
gra
considerada
concentração
hemoglobina ffor
or menor que 111
1 g/dl no primeir
ceir
tre
terceir
ceiroo trimes
trimestre
primeiroo e ter
e menor que 10,5 g/dl no segundo trimestre.
2 O diagnóstico e tratamento efetivo da anemia crônica na
gravidez é um importante meio de redução da necessidade
de transfusões futuras. A decisão de transfundir sangue não
deve ser baseada somente nos níveis de hemoglobina, mas
sim nas necessidades clínicas do paciente.
3 A perda sangüínea durante o parto normal ou cesárea não
produz habitualmente a necessidade de transfusão
sangüínea, a menos que a hemoglobina materna esteja abaixo
de 10,0 g/dl antes do parto.
4 Sangramento obstétrico pode ser imprevisível e maciço. Toda
unidade obs
tétrica de
ve ter um pr
ot
ocolo de gr
andes hemorr
agias
obstétrica
deve
prot
otocolo
grandes
hemorragias
obs
tétricas, e ttoda
oda a equipe de
ve es
a utilizá-lo.
obstétricas,
deve
esttar treinada par
para
5 Se houver suspeit
a de coagulação intr
avascular disseminada, não
suspeita
intra
se de
ve pos
ter
gar o tr
at
ament
dando-se os result
ados dos
deve
poster
tergar
trat
atament
amentoo aguar
aguardando-se
resultados
exames labor
at
oriais.
laborat
atoriais.
6 A adminis
tr
ação de imunoglobulina anti-RhD par
a ttodas
odas as mães
administr
tração
para
RhD negativ
as em até 72 hor
as após o par
a mais
negativas
horas
partto é a maneir
maneira
comum de pre
venção da doença hemolítica do recém nascido.
prevenção
133
Obstetrícia
Alterações hematológicas na gravidez
Podem ocorrer as seguintes mudanças hematológicas durante a gravidez:
„
„
„
„
„
„
„
Aumento de 40 a 50% do volume plasmático, com pico máximo
na 32a. semana de gestação, com aumento semelhante do
débito cardíaco.
Aumento do volume de hemácias em aproximadamente 18 a
25%, acompanhando de maneira mais lenta o aumento do
volume plasmático.
Redução natural na concentração de hemoglobina:
hemoglobina normal ou elevada pode ser um sinal de préeclâmpsia com volume plasmático reduzido.
Aumento das necessidades de ferro, principalmente no terceiro
trimestre.
Aumento da ativação plaquetária e dos níveis de fatores de
coagulação, principalmente fibrinogênio, Fator VIII e Fator IX.
Supressão do sistema fibrinolítico
Aumento da suscetibilidade a tromboembolismo.
Perda sangüínea durante o parto
„
„
Cerca de 200 ml de sangue durante o parto normal.
Acima de 500 ml durante uma cesárea
A per
da sangüínea rrar
perda
arament
amentee pr
produz
transfusão
ar
ament
oduz a necessidade de tr
ansfusão
0 g/dl ant
es
estteja menor que 110
antes
sangüínea, a menos que a hemoglobina es
do par
partto.
São necessárias investigações posteriores se a concentração de
hemoglobina não retornar ao normal 8 semanas depois do parto.
Anemia na gravidez
Fase da gr
avidez
gra
134
Anêmica se Hb menor que: (g/dl)
Primeiro trimestre
11,0
Segundo trimestre
10,5
Terceiro trimestre
11,0
„
„
„
Aumento das necessidades de ferro durante a gravidez
Intervalos menores entre nascimentos (perda sangüínea)
Amamentação prolongada (perda de ferro).
Obstetrícia
As gestantes apresentam risco especial para anemia devido a:
Principalmente quando associada a:
„
„
„
„
Infestação parasitária ou helmíntica
Malária
Anemia falciforme
Infecção pelo HIV
Levando a:
„
„
Deficiência de ferro
Deficiência de folato.
Prevenção da anemia na gravidez
Freqüentemente, a necessidade de transfusão pode ser evitada pela
prevenção da anemia através de:
„
„
„
„
„
Educação sobre nutrição, preparação de alimentos e
amamentação
Cuidados da saúde materna e infantil adequados
Acesso a informações, educação e serviços de planejamento
familiar
Suprimento de água potável
Instalações adequadas para despejo de resíduos humanos
A administração profilática de ferro e ácido fólico é indicada
principalmente nas gestações que ocorrem em países onde é comum a
deficiência de ferro e folato. Exemplos deste regime são:
1. Dose diária ótima para prevenir anemia nutricional em
gestantes:
„ 120 mg de ferro elementar
„ 1 mg de folato.
2. Quando já há anemia instalada, principalmente se grave, doses
diárias mais altas são mais eficientes:
„ 180 mg de ferro elementar
„ 2 mg de folato.
135
Obstetrícia
Avaliação clínica
Quando é detectada anemia, é importante determinar a causa e avaliar
sua gravidade, inclusive evidências clínicas de descompensação.
A avaliação deve ser baseada na:
„
„
„
História clínica do paciente
Avaliação física
Investigações laboratoriais para determinar a causa específica
da anemia, por exemplo: vitamina B12 sérica, folato ou ferritina.
HIS
TÓRIA
HISTÓRIA
Sintomas não específicos
de anemia
„
„
„
„
„
„
Cansaço/perda de energia
Fraqueza
Dificuldade de respiração
Edema no tornozelo
Cefaléia
Piora de sintomas
pré-existentes,
por exemplo: angina
História e sintomas relacionados
à doença
História nutricional de deficiência
„ Intervalo curto entre partos
„ História prévia de anemia
Sangrament
amentoo dur
durante
gra
Sangr
ament
ante a gr
avidez
atual
„
EXAME FÍSICO
Sinais de anemia e
descompensação clínica
„
„
„
„
„
„
„
„
136
Sinais da doença desencadeante
(veja página 97)
Evidência de sangramento
Pele e mucosas pálidas
(palmas, leito ungueal)
Respiração rápida
Taquicardia
Aumento da pressão
jugular venosa
Sopro cardíaco
Edema de tornozelo
Hipotensão postural
Alteração do estado mental
A decisão de se transfundir ou não o sangue não deve ser baseada
somente no nível da hemoglobina, mas sim da associação desta com a
necessidade clínica do paciente.
Obstetrícia
Transfusão
Devem ser levados em consideração os seguintes fatores:
„
„
„
„
„
„
Fase da gravidez (veja página 138)
Evidência de falência cardíaca
Presença de infecção: pneumonia, malária.
História obstétrica
Parto prematuro:
- Vaginal
- Cesárea
Nível de hemoglobina
A transfusão não deve ser utilizada para tratar anemia ou corrigir
efeitos não hematológicos da deficiência de ferro.
137
Obstetrícia
EXEMPLOS DE MANUAIS TRANSFUSIONAIS PARA ANEMIA
CRÔNICA NA GRAVIDEZ
Duração da gravidez menor que 36 semanas
1 Hemoglobina igual ou menor que 5,0 g/dl, sem qualquer sinal de falência
cardíaca ou hipóxia.
2 Hemoglobina entre 5,0 e 7,0 g/dl na presença das seguintes condições:
„
„
„
„
Falência cardíaca estabelecida ou incipiente ou evidência clínica
de hipóxia
Pneumonia ou outra infecção bacteriana grave
Malária
Doença cardíaca pré-existente, não relacionada à causa da
anemia.
Duração da gravidez maior que 36 semanas
1 Hemoglobina igual ou maior que 6,0 g/dl.
2 Hemoglobina entre 6,0 e 8,0 g/dl na presença das seguintes condições:
„
„
„
„
Falência cardíaca estabelecida ou incipiente
Pneumonia ou outra infecção bacteriana grave
Malária
Doença cardíaca pré-existente, não relacionada à causa da
anemia.
Cesárea eletiva
Quando está planejada uma cesárea eletiva e há história de:
„
„
„
Hemorragia antes do parto
Hemorragia pós-parto
Cesárea prévia
1 Hemoglobina entre 8,0 e 10,0 g/dl: realizar tipagem sangüínea e
pesquisa de anticorpos irregulares.
2 Hemoglobina menor que 8,0 g/dl: duas unidades compatibilizadas
devem estar disponíveis.
Not
a: Estas normas são simples exemplos. Indicações específicas para
ota:
transfusão em casos de anemia crônica na gravidez devem ser
desenvolvidas a nível local.
138
A perda sangüínea aguda é uma das principais causas de mortalidade
materna. Pode ser resultado de sangramento excessivo do sítio
placentário, trauma no trato gênito-urinário e estruturas adjacentes, ou
ambos. O aumento de partos aumenta a incidência de hemorragia
obstétrica.
Obstetrícia
Hemorragias obstétricas maiores
A hemorragia grave pode ocorrer a qualquer momento durante a gravidez
e puerpério. Veja a página 140 para as condições clínicas em que há um
risco para a perda aguda sangüínea.
A hemorragia obstétrica maior pode ser definida quando ocorre qualquer
perda sangüínea visível ou oculta durante o período periparto, o que
aumenta o risco de vida.
A ttermo,
ermo, o fflux
lux
oximadament
luxoo da placent
placentaa é de apr
aproximadament
oximadamentee 700 ml/min. O
volume ttot
ot
al sangüíneo da pacient
dido em 5 a 110
0 minut
os.
otal
pacientee pode ser per
perdido
minutos.
A menos que a contr
ação do miométrio no sítio placentário seja
contração
apr
opriada, a per
da sangüínea rápida irá continuar
er
ceir
apropriada,
perda
continuar,, até que o tter
erceir
ceiroo
es
tágio do tr
abalho de par
estágio
trabalho
partto es
estteja comple
completto.
„
„
„
Sangramento obstétrico pode ser maciço e imprevisível
Grandes hemorragias obstétricas podem produzir choque
hipovolêmico, mas
Devido às mudanças fisiológicas induzidas pela gravidez, pode
haver poucos sinais de hipovolemia, a despeito de considerável
perda sangüínea.
Sinais de hipo
hipovvolemia
„
„
„
„
„
„
„
Taquipnéia
Sede
Hipotensão
Taquicardia
Aumento do tempo de preenchimento capilar
Diminuição do débito urinário
Diminuição do nível de consciência.
É essencial monitorar e investigar a paciente com hemorragia obstétrica,
mesmo na ausência de choque hipovolêmico. Deve se estar preparado
para uma possível ressuscitação, se necessário.
139
Obstetrícia
CAUSAS DE PERDA SANGÜÍNEA AGUDA EM PACIENTE OBSTÉTRICO
Perda fetal na gravidez
„
„
Aborto incompleto
Aborto séptico
Gravidez ectópica
„
„
Tubária
Abdominal
Hemorragia pré-parto
„
„
„
„
„
Placenta prévia
Descolamento prematuro da placenta
Ruptura uterina
Vasa previa
Hemorragia cervical ou vaginal
Lesões traumáticas,
inclusive
„
„
„
„
Episiotomia
Laceração de períneo ou vagina
Laceração de cérvix
Ruptura uterina
Hemorragia primária
pós-parto (HPP):
hemorragia do trato
genital excedendo
500 ml dentro de
24 horas após o parto
„
„
„
„
Atonia uterina
Retenção de produtos da concepção
Lesões traumáticas
Anormalidades aderentes da placenta:
placenta acreta
Distúrbios da coagulação
Inversão aguda uterina
Hemorragia secundária
pós-parto: qualquer
hemorragia do trato
genital, depois de 24
horas e dentro de 6
semanas após o parto
„
„
„
„
„
„
Sepsis puerperal
Retenção de produtos da concepção
Lesão tecidual devido a uma obstrução do
parto
Laceração da incisão uterina após parto
cesariano
Coagulação intravascular „ Morte intra-uterina
disseminada (CIVD)
„ Embolia do líquido amniótico
induzida por:
„ Sepsis
„ Pré-eclâmpsia
„ Descolamento prematuro da placenta
„ Retenção de produtos de concepção
„ Aborto induzido
„ Sangramento excessivo
„ Degeneração hepática gordurosa aguda
140
RESSUSCITAÇÃO
1 Administre altas concentrações de oxigênio
2 Abaixe a cabeça e eleve as pernas
3 Estabeleça um acesso intravenoso com uma cânula de duas vias (14G ou
16G)
4 Infunda soluções cristalóides ou colóides tão rápido quanto possível.
Restaurar a normovolemia é prioridade.
5 Informe o banco de sangue que se trata de uma emergência
Administre sangue O RhD negativo ou grupo específico não
compatibilizado, até que a compatibilização esteja completa.
Em áreas onde existam poucas mulheres RhD negativa, utilize sangue
do grupo O
6 Utilize aparelhos pressurizados de infusão e aquecimento, se possível.
7 Peça ajuda de equipe auxiliar:
„
„
„
„
„
„
Obstetrícia
CONDUTA NA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
Obstetra sênior
Anestesista sênior
Instrumentadores
Enfermeiras
Alertar o hematologista (se houver disponível)
Assegurar que os assistentes estejam disponíveis em curto
espaço de tempo.
MONIT
ORAR / INVES
TIG
AR
MONITORAR
INVESTIG
TIGAR
1 Envie amostra ao banco de sangue para compatibilizar sangue, se
necessário, mas não espere por sangue compatibilizado se houver
uma hemorragia grave.
2 Peça hemograma completo
3 Peça coagulograma completo
4 Monitore continuamente o pulso e a pressão sangüínea
5 Insira catéter urinário e meça o débito a cada hora
6 Monitore a freqüência respiratória
7 Monitore o nível de consciência
8 Monitore o tempo de preenchimento capilar
9 Insira um acesso central, se disponível e monitore a PVC.
10 Monitore continuamente a hemoglobina ou hematócrito
141
Obstetrícia
CONDUTA NA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE (continuação)
INTERR
OMP
A O SSANGRAMENT
ANGRAMENT
O
INTERROMP
OMPA
ANGRAMENTO
1 Identifique a causa
2 Examine a cérvix e a vagina em busca de lacerações
3 Se houver retenção de produtos de concepção e sangramento
incontrolável, trate como uma coagulação intravascular disseminada.
4 Se o útero estiver atônico ou hipotônico:
„ Assegure que a bexiga esteja vazia
„ Administre 20 unidades de ocitocina EV
„ Administre 0,5 mg de ergometrina EV
„ Infusão de ocitocina (40 unidades em 500ml)
„ Eleve o fundo para estimular contração
„ Compressão bi-manual do útero (veja abaixo)
„ Se houver sangramento continuado, administre prostaglandina
intramuscular ou intramiometrial (Carboprost 250 mg)
diretamente no útero (diluir 1 ampola em 10 ml de solução
salina).
5 Considere precocemente uma cirurgia, se necessário.
6 Considere a histerectomia, antes cedo do que tardiamente.
Compressão bi-manual no útero
Pressione os dedos de uma mão no fórnix anterior. O dedo indicador
pode ser inserido se não for obtida uma boa pressão quando a vagina
estiver relaxada.
Coagulação intravascular disseminada
Na coagulação intravascular disseminada (CIVD), o sistema de
coagulação e fibrinólise estão ativados, levando a deficiências nos fatores
de coagulação, fibrinogênio e plaquetas. Nos casos obstétricos, a CIVD
pode ser causa de graves hemorragias. Veja a página 140 para outras
causas.
142
Veja página 126 a 128
1 Tratar a causa
„ Retire o feto e placenta
„ Esvazie o útero, retirando, se indicado, tecido necrótico ou retido.
2 Administre estimulantes uterinos para promover contração, por
exemplo: ocitocina, ergometrina e/ou prostaglandina.
3 Utilize hemocomponentes para auxiliar o controle de hemorragia. Em
muitos casos de perda sangüínea aguda, o desenvolvimento de CIVD
pode ser prevenido se houver restauração do volume sangüíneo com
solução salina balanceada: p. ex. Solução de Hartmann ou de Ringer.
Se houver necessidade de aumentar a perfusão de oxigênio,
administre sangue ou concentrado de hemácias disponível mais
fresco.
4 Evite o uso de crioprecipitado e concentrado de plaquetas, a menos
que o sangramento seja incontrolável.
Se o sangramento não estiver controlado e os testes de coagulação
mostrarem plaquetopenia, diminuição do fibrinogênio,
prolongamento do TP ou do TTPA, deve ser realizada a reposição de
fatores de coagulação e de plaquetas com:
„ Crioprecipitado: pelo menos 15 bolsas, preparadas a partir de
doações individuais, contendo 3-4 g de fibrinogênio, no total.
Se não houver crioprecipitado disponível, administre:
„ Plasma fresco congelado (15 ml/kg): 1 unidade a cada 4 a 6
unidades de sangue para prevenir defeitos de coagulação, devido
ao uso de concentrado de hemácias.
Se houver plaquetopenia administre:
„ Concentrados de plaquetas: raramente necessários para
controlar hemorragia obstétrica quando ocorrer CIVD numa
mulher com contagem plaquetária prévia normal.
Se não houver disponibilidade de hemocomponentes, administre
sangue total mais fresco disponível (ideal com menos de 36 horas de
coleta).
5. Administre antibióticos de amplo espectro, se indicados, para cobrir
aeróbios e anaeróbios.
Obstetrícia
CONDUT
AN
A CO
AGULAÇÃO INTRA
AD
A
CONDUTA
NA
COA
INTRAVVASCULAR DISSEMIN
DISSEMINAD
ADA
Se houver suspeit
ase o tr
at
ament
dando
suspeitaa de CIVD, não atr
atrase
trat
atament
amentoo aguar
aguardando
result
ados de ttes
es
at
oriais.
resultados
esttes labor
laborat
atoriais.
143
Obstetrícia
Doença hemolítica do recém nascido
(DHRN)
A doença hemolítica do recém-nascido é causada por anticorpos
produzidos pela mãe. Estes anticorpos são IgG e podem atravessar a
barreira placentária, destruindo hemácias do feto. A mãe pode
desenvolver estes anticorpos:
„ Se as hemácias fetais atravessarem a placenta (hemorragia
feto-materna) durante a gravidez ou parto
„ Como resultado de uma transfusão prévia.
A doença hemolítica do recém nascido devido à incompatibilidade ABO
entre a mãe e o feto não afeta o feto no útero, mas é uma importante
causa de icterícia neonatal.
A DHRN devido à incompatibilidade RhD é uma importante causa de
anemia fetal grave em países onde a proporção de pessoas RhD
negativas é alta. A mãe RhD negativa desenvolve um anticorpo contra o
RhD do feto, principalmente se a mãe e o feto são do mesmo tipo ABO.
As hemácias fetais são hemolisadas causando grave anemia.
Na maioria dos casos de DHRN:
„ O feto pode morrer dentro do útero
„ O feto pode nascer com grave anemia, que requer reposição
de hemácias através de exsangüíneo-transfusão
„ Pode haver dano neurológico após o nascimento, como
resultado de altas concentrações de bilirrubinas, a menos que
estas sejam corrigidas através da exsangüíneo-transfusão
(páginas 160-167).
A DHRN devido a outros anticorpos sangüíneos também pode ocorrer,
principalmente anti-c (outro elemento do sistema Rh) e anti-Kell. Com
raras exceções, estes dois anticorpos, junto ao anti-D, são as maiores
causas de necessidade de transfusão intra-uterina.
Triagem na gravidez
1 Deve ser realizada a tipagem ABO e RhD em todas as gestantes
no primeiro atendimento do pré-natal. O sangue da mãe
também deve ser testado para presença de anticorpos
eritrocitários IgG que possam causar DHRN.
2 Se não forem encontrados anticorpos, a verificação posterior
deve ser realizada entre 28 a 30 semanas de gestação.
144
Obstetrícia
3 Se forem detectados anticorpos na primeira visita pré-natal,
os níveis devem ser monitorados freqüentemente durante a
gravidez, para o caso de aumentarem. Este aumento pode
ser indicativo de desenvolvimento de DHRN no feto. A
amniocentese e os níveis de bilirrubinas no líquido amniótico
podem ser um guia para avaliar a gravidade da doença.
Imunoglobulina anti-RhD
A imunoglobulina anti-RhD previne a sensibilização e produção de
anticorpos em uma mãe RhD negativa se hemácias RhD positivas
entrarem em sua circulação.
Profilaxia pós-parto
A profilaxia pós-parto é a maneira mais comum de se prevenir a doença
hemolítica do recém nascido.
1 Administre imunoglobulina anti-RhD na dose de 500 mg/IM à
mãe RhD negativa nas 72 horas após o parto se o feto for
RhD positivo.
Esta dose é protetora para cerca de 4 ml de hemácias fetais.
2 Administre Imunoglobulina anti-RhD na dose de 125 mg/ ml
de hemácias fetais se o teste de Kleihauer, ou outro similar,
demonstrar presença de mais de 4 ml de hemácias fetais na
circulação materna.
Profilaxia seletiva
Se ocorrer qualquer evento sensibilizante no período pré-natal administre:
1 250 mg de imunoglobulina anti-RhD até a 20º semana de
gestação
2 500 mg de imunoglobulina anti-RhD da 20º semana até o
parto.
Profilaxia pré-natal
Alguns países recomendam que toda gestante RhD negativa receba
profilaxia rotineira anti-RhD.
Há duas opções para o esquema intramuscular, ambos parecem
igualmente efetivos.
1 500 mg entre a 28 e 34º semana
2 Uma dose maior: 1200 mg no início do terceiro trimestre.
145
Obstetrícia
PROFILAXIA SELETIVA NO PERÍODO PRÉ-NATAL
„
„
„
„
„
„
„
„
„
146
Procedimentos durante a gravidez:
- Amniocentese
- Cordocentese
- Amostra do vilo coriônico
Aborto (principalmente terapêutico)
Hemorragia pré-parto (placenta prévia, descolamento prematuro de
placenta)
Trauma abdominal
Versão cefálica externa
Óbito fetal
Gestação múltipla
Cesárea
Gravidez ectópica
Obstetrícia
Notas
147
Pediatria e
neonatologia
Pontos chave
1 A pre
venção e o tr
at
ament
tes vit
ais na es
tr
atégia
prevenção
trat
atament
amentoo precoce são par
partes
vitais
estr
tratégia
de redução das necessidades tr
ansfusionais pediátricas.
transfusionais
2 Se ocorrer hipóxia a despeit
pensatória normal
despeitoo da respos
respostta com
compensatória
ament
te imediat
o. Se a
à anemia, é necessário tr
at
imediato.
trat
atament
amentoo de supor
suporte
criança continuar ins
tável clinicamente, pode ser indicada uma
instável
tr
ansfusão.
transfusão.
3 A decisão de se tr
ansfundir não de
ve ser baseada somente pelo
transfundir
deve
nível de hemoglobina, mas ttambém
ambém após a aavvaliação da condição
clínica da criança.
4 Se houver risco de sobrecar
ga cir
culatória, a tr
ansfusão de
sobrecarga
circulatória,
transfusão
hemácias é pref
erível em relação ao sangue ttot
ot
al. De
vem ser
preferível
otal.
Devem
utilizadas bolsas pediátricas, se disponíveis, par
a diminuir a
para
exposição a múltiplos doadores.
5 Em algumas condições, ttais
ais como hemoglobinopatias (anemia
falcif
orme e ttalassemia)
alassemia) podem ser necessárias tr
ansfusões
falciforme
transfusões
sangüíneas repetidas.
6 Há poucas indicações par
a tr
ansfusão de plasma fresco
para
transfusão
congelado. O uso inef
icaz e inapr
opriado pode tr
ansmitir agentes
ineficaz
inapropriado
transmitir
inf
ecciosos, de
vendo ser eevit
vit
ado.
infecciosos,
devendo
vitado.
148
A anemia pediátrica é definida como a diminuição da concentração de
hemoglobina ou do volume eritrocitário abaixo dos valores considerados
normais em crianças saudáveis. A concentração de hemoglobina e
hematócrito varia de acordo com a idade da criança.
Idade
Concentr
ação de hemoglobina (g/dl)
Concentração
Sangue de cordão (a termo)
±16,5 g/dl
Neonato (dia 1)
±18,0 g/dl
1 mês
±14,0 g/dl
3 meses
±11,0 g/dl
6 meses a 6 anos
±12,0 g/dl
7-13 anos
±13,0 g/dl
> 14 anos
Igual a do adulto, variando conforme o sexo
Pediatria e neonatologia
Anemia pediátrica
Causas
As crianças muito novas têm um risco particular de anemia grave. A
maioria das transfusões pediátricas se realiza em crianças com menos
de 3 anos de idade. Isto se deve a uma combinação dos seguintes fatores
que ocorrem durante a fase de crescimento rápido quando há expansão
do volume sangüíneo:
„ Dietas pobres em ferro
„ Infecção recorrente ou crônica
„ Episódios hemolíticos em áreas com malária.
A gr
avidade da anemia em uma criança com outr
ologia (por
gravidade
outraa pat
patologia
ecção aguda) tr
az um alt
ex
emplo, inf
exemplo,
infecção
traz
altoo risco de mor
mortt alidade. Além da
as condições, por ex
emplo:
anemia, é essencial verif
icar e tr
at
ar outr
verificar
trat
atar
outras
exemplo:
diarréia, pneumonia e malária.
Prevenção
As medidas mais eficientes e custo-efetivas de se prevenir a mortalidade
associada a anemias e o uso de transfusões sangüíneas, é a prevenção
da anemia grave através de:
149
Pediatria e neonatologia
CAUSAS DE ANEMIAS EM PEDIATRIA
Diminuição na produção normal de hemácias
„ Deficiência nutricional devido a absorção ou ingesta inadequada
(ferro, vitamina B12, folato)
„ Infecção por HIV
„ Doença ou inflamação crônica
„ Envenenamento
„ Doença renal crônica
„ Neoplasias (leucemia, invasão de medula óssea por neoplasias)
Aument
truição de hemácias
umentoo da des
destruição
„ Malária
„ Hemoglobinopatias (anemia falciforme, talassemia)
„ Deficiência de G6PD
„ Incompatibilidade ABO ou RhD no recém nascido
„ Doenças auto-imunes
„ Esferocitose
Per
da de hemácias
Perda
„ Infecção parasitária
„ Trauma
„ Cirurgia
„ Coleta de amostras sangüíneas repetidas
„
„
„
Detecção precoce da anemia
Tratamento efetivo e profilaxia das causas desencadeantes
da anemia.
Monitorização clínica da criança com anemia leve ou
moderada.
Avaliação clínica
A avaliação clínica do grau da anemia deve ser realizada junto à
determinação da hemoglobina ou hematócrito.
O reconhecimento precoce e tratamento da malária (página 103
a 105) e das complicações associadas pode salvar vidas, uma
vez que a morte pode ocorrer em 48 horas.
150
Em crianças, assim como em adultos, os mecanismos de compensação
a uma anemia crônica tornam toleráveis níveis baixos de hemoglobina,
com pouca ou nenhuma sintomatologia, se a mesma for se instalando
ao longo de semanas ou meses.
Uma criança com anemia compensada pode apresentar:
„ Aumento da freqüência respiratória
„ Aumento dos batimentos cardíacos
Mas também estará:
„ Alerta
„ Apta a beber e amamentar
„ Com a respiração normal, sem movimentos abdominais
„ Com movimento torácico mínimo.
Pediatria e neonatologia
Tratamento da anemia compensada
Tratamento de anemia descompensada
Muitos fatores podem precipitar a descompensação em uma criança
anêmica, levando à hipóxia de órgãos e tecidos.
Causas da descompensação
1. Aumento da demanda por oxigênio:
„ Infecção
„ Dor
„ Febre
„ Exercício
2. Redução na oferta de oxigênio
„ Perda sangüínea aguda
„ Pneumonia
Sinais precoces da descompensação
„ Respiração rápida e difícil com retração intercostal, subcostal
e supra-esternal (desconforto respiratório)
„ Aumento do uso da musculatura abdominal na respiração
„ Batimento das asas do nariz
„ Dificuldade de se alimentar
Sinais de descompensação aguda
„
„
„
Expiração forçada / desconforto respiratório
Mudanças de estado mental
Diminuição dos pulsos periféricos
151
Pediatria e neonatologia
„
„
„
Insuficiência cardíaca congestiva
Hepatomegalia
Má perfusão periférica (tempo de preenchimento capilar maior
que 2 segundos)
Tratamento de suporte
O tratamento de suporte imediato é necessário se a criança estiver
gravemente anêmica com:
„ Desconforto respiratório
„ Dificuldade de se alimentar
„ Insuficiência cardíaca congestiva
„ Mudanças no estado mental.
CONDUT
AN
A ANEMIA GRA
VE DESCOMPENS
AD
A
CONDUTA
NA
GRAVE
DESCOMPENSAD
ADA
1 Posicione a criança de maneira a aumentar a ventilação: p. ex.
sentando-a
2 Administre altas concentrações de oxigênio para aumentar a
oxigenação
3 Colete amostras sangüíneas para determinação da concentração de
hemoglobina, compatibilização de bolsas sangüíneas e outros testes
necessários.
4 Controle a temperatura ou febre para reduzir a demanda de oxigênio
„ Utilize o esfriamento local
„ Administre antipiréticos, por exemplo paracetamol.
5 Trate a sobrecarga de volume e insuficiência cardíaca com diuréticos:
p. ex. furosemida, 2 mg/kg oral ou 1 mg/kg EV na dose máxima de
20 mg em 14 horas.
6 Pode ser necessária a repetição da dose se a insuficiência cardíaca
persistir.
7 Trate a infecção bacteriana aguda e malária.
REA
REAVVALIAÇÃO
1 Deve-se reavaliar antes da administração de sangue, pois as crianças
freqüentemente se estabilizam com diuréticos, mudança posicional
e oxigênio.
2 Avaliação clínica da necessidade de aumentar a capacidade de
transporte de oxigênio.
3 Verifique a concentração de hemoglobina para determinar a
gravidade da anemia.
152
Crianças gravemente anêmicas, ao contrário do que se acredita,
raramente apresentam insuficiência cardíaca congestiva e dispnéia
devido à acidose. Quanto mais doente a criança, mais rapidamente é
necessário o início da transfusão.
Transfusão
Pediatria e neonatologia
Uma criança com es
tes sinais clínicos precisa de tr
at
ament
gente,
estes
trat
atament
amentoo ur
urgente,
te de
vido à insuf
iciente capacidade de
altoo risco de mor
morte
devido
insuficiente
com alt
tr
anspor
xigênio.
transpor
ansporttar ooxigênio.
A decisão de se tr
ansfundir não de
ve ser baseada soment
transfundir
deve
somentee no nível de
aliação cuidadosa das condições
avaliação
hemoglobina, mas sim de uma av
clínicas da criança.
Tanto as avaliações laboratoriais, como a clínica, são essenciais. Uma
criança com anemia moderada e pneumonia precisa de uma maior
capacidade de transporte de oxigênio do que uma com nível de
hemoglobina mais baixo, porém estável.
Se a criança estiver estável, for monitorada e tratada efetivamente para
outras condições, tais como infecção aguda, a oxigenação pode ser
melhorada sem haver a necessidade de transfusões.
INDIC
AÇÕES DE TRANSFUSÃO
INDICAÇÕES
1 Concentração de hemoglobina igual ou menor que 4 g/dl ( ou hematócrito
de 12%), qualquer que seja a condição clínica da paciente.
2 Concentração de hemoglobina de 4-6 g/dl (ou hematócrito de 13-18%)
se houver presença dos seguintes sinais clínicos:
„
„
Sinais clínicos de hipóxia:
-
Acidose (geralmente causa dispnéia)
-
Diminuição do nível de consciência
Hiperparasitemia (> 20%).
O procedimento nas transfusões pediátricas está mostrado na página
154.
153
Pediatria e neonatologia
PROCEDIMENTO TRANSFUSIONAL
1 Se a transfusão for necessária, administre sangue suficiente para a
estabilização da criança.
2 5 ml/kg de concentrado de hemácias, ou 10 ml/kg de sangue total
geralmente são suficientes para aliviar uma diminuição aguda da
capacidade de transportar oxigênio. Isto aumentará a concentração
de hemoglobina em aproximadamente 2-3 g/dl, a menos que
continue o sangramento ou hemólise.
3 É preferível uma transfusão de concentrado de hemácias a uma de
sangue total em um paciente com sobrecarga circulatória, que pode
precipitar ou piorar uma insuficiência cardíaca. 5 ml/kg de
concentrado de hemácias aumentam a capacidade de transporte de
oxigênio da mesma forma que 10 ml/kg de sangue total, contendo
menos proteínas plasmáticas e fluidos para sobrecarga circulatória.
4 Quando possível, utilize equipos especiais pediátricos para controlar
a velocidade e o volume infundido.
5 Embora a infusão rápida de fluido aumente o risco de sobrecarga
circulatória e insuficiência cardíaca, administre os primeiros 5 ml/
kg de hemácias para aliviar os sinais agudos de hipóxia tecidual. A
transfusão subseqüente deve ser administrada lentamente: por
exemplo 5 ml/kg de hemácias em um período superior a 1 hora.
6 Administre furosemida, 1 mg/kg oral ou 0,5 mg/kg endovenoso lento,
em uma dose máxima de 20 mg/kg, se o paciente estiver predisposto
a desenvolver insuficiência cardíaca e edema pulmonar. Não adicione
a droga ao sangue.
7 Monitore durante a transfusão sinais de:
„
„
„
„
„
„
„
„
„
154
Insuficiência cardíaca
Febre
Desconforto respiratório
Taquipnéia
Hipotensão
Reações transfusionais agudas
Choque
Hemólise (icterícia, hepatoesplenomegalia)
Sangramento devido a CIVD.
9 Se o paciente se mantiver anêmico, com sinais de hipóxia ou nível crítico
de hemoglobina, administre uma segunda transfusão com 5 a 10 ml/kg
de hemácias ou 10 a 15 ml/kg de sangue total.
10 Continue o tratamento da anemia para auxiliar a recuperação
hematológica.
Equipamento especial para transfusões pediátricas
e neonatais
Pediatria e neonatologia
8 Reavalie a hemoglobina ou hematócrito do paciente e condições clínicas
depois da transfusão.
N unca reutilize uma unidade de sangue adult
adultoo em um pacient
pacientee
pediátrico, de
vido ao risco de cont
aminação bact
eriana dur
ant
bacteriana
durant
antee a
devido
contaminação
infusão da primeir
ansfusão e pos
olif
er
ação enquant
primeiraa tr
transfusão
postterior pr
prolif
olifer
eração
enquantoo o
sangue es
tiver ffor
or
ador
estiver
oraa do refriger
refrigerador
ador.
„
Quando possível, utilize bolsas pediátricas que possibilitem
transfusões repetidas a partir de uma única doação, reduzindose o risco de infecção
„
As crianças necessitam de pequenos volumes de fluidos e
podem sofrer facilmente de sobrecarga circulatória se a infusão
não estiver bem controlada. Se possível, utilize dispositivos
que controlem facilmente a velocidade e volume infundido.
Transfusão em situações clínicas
específicas
Anemia falciforme
„
Crianças com anemia falciforme não desenvolvem sintomas
até que estejam com 6 meses de vida. Não são necessárias
transfusões para corrigir o nível de hemoglobina.
„
Após os 6 meses de idade, os falciformes possuem longos
períodos de bom estado, entremeados por crises. O principal
objetivo do tratamento é reduzir as crises falcêmicas.
155
Pediatria e neonatologia
PREVENÇÃO DAS CRISES FALCÊMICAS
1 Administre profilaxia de infecção bacteriana durante a vida:
2 Penicilina oral V
1 ano
62,5 mg/dia
1 a 3 anos
125 mg
> 3 anos
250 mg/dia
3 Vacinação contra infecção pneumocócica.
4 Tratamento precoce de infecções
5 Administre ácido fólico: 1-5 mg/dia
6 Mantenha a hidratação de fluidos por via oral, nasogástrica ou
intravenosa durante episódios de vômitos e/ou diarréia.
TRA
O DE CRISES FFALCÊMIC
ALCÊMIC
AS
TRATTAMENT
AMENTO
ALCÊMICAS
1 Mantenha hidratação através de fluidos por via oral, nasogástrica ou
intravenosa.
2 Administre oxigênio suplementar por máscara, para manter a
oxigenação adequada.
3 Administre analgésicos efetivos imediatamente.
4 Administre antibióticos:
„ Se o organismo causador não for identificado, administre
antibiótico de amplo espectro: p. ex. amoxacilina 125-500 mg/
3 vezes ao dia.
„ Se o organismo causador for identificado, administre o antibiótico
mais específico disponível.
5 Transfusão ou exsangüíneo-transfusão.
„
A exsangüíneo-transfusão é indicada no tratamento de crises
vaso-oclusivas e priapismo que não responderam a terapia
de fluidos (veja página 162 para os cálculos).
Talassemia
„
156
Crianças com formas mais graves de talassemia não podem
manter a oxigenação tecidual, e a hemoglobina deve ser
corrigida através de transfusões regulares
A sobrecarga de ferro somente pode ser prevenida por
tratamento regular com agentes quelantes, tais como
desferrioxamina, o mais eficiente, que deve ser administrado
de forma parenteral (veja a página 118).
Patologias malignas
„
A leucemia e outras patologias malignas podem causar anemia
e trombocitopenia.
„
Se uma criança necessita de transfusões repetidas após um
período de meses, considere um diagnóstico de patologia
maligna; um hemograma completo é o primeiro exame
laboratorial essencial.
„
O tratamento com quimioterapia freqüentemente causa
anemia grave e trombocitopenia. Estas crianças podem
necessitar de transfusões de hemácias e plaquetas durante
várias semanas, durante e após a quimioterapia, até a
recuperação medular.
Pediatria e neonatologia
„
Distúrbios hemorrágicos e trombóticos
„
„
„
Distúrbios da hemostasia devem ser suspeitados em crianças
com história de problemas de sangramento.
Crianças com problemas de coagulação (tais como hemofilia)
podem apresentar:
- Episódios de sangramento interno em articulações e
músculos
- Grandes equimoses e hematomas
Crianças com contagem plaquetária baixa ou defeitos de
função plaquetária são mais propensas a apresentar:
- Petéquias
- Diversas pequenas equimoses
- Sangramento de membrana mucosa (gengiva, nariz e
gastrintestinal).
Defeitos congênitos
Veja página119 a 125 para hemofilia A, hemofilia B e Doença de von
Willebrand.
157
Pediatria e neonatologia
Distúrbios adquiridos
Deficiência de vitamina K no neonato
„
„
„
Uma diminuição transitória dos fatores dependentes da
vitamina K (II< VII< IX< X) normalmente ocorre no neonato,
48 a 72 horas após o nascimento
Há um retorno gradual aos níveis normais em torno dos 7 a
10 dias de vida
A administração profilática de 1 mg de vitamina K lipossolúvel
intramuscular ao nascimento, previne doença hemorrágica do
recém nascido, a termo, e na maioria dos prematuros.
A despeito da profilaxia, alguns recém nascidos prematuros e a termo
podem desenvolver doença hemorrágica do recém nascido:
„
„
„
„
„
Filhos de mães que tomam anticonvulsivantes têm risco
aumentado (fenobarbital e fenitoína)
Uma criança afetada possui prolongamento de TP e TTPA,
enquanto que os níveis de fibrinogênio e das plaquetas estão
normais.
Trate o sangramento como resultado da deficiência de fatores
da coagulação vitamina K dependentes com administração
de 1 a 5 mg de vitamina K endovenosa.
Pode ser necessária a transfusão de plasma fresco congelado
para corrigir uma tendência a sangramento
Distúrbios de aparecimento mais tardio (geralmente uma
semana após o nascimento), geralmente estão associados à
má-absorção de vitamina K. Esta pode ser causada por máabsorção intestinal ou doença hepática. Pode ser tratada com
vitamina K oral solúvel em água.
Trombocitopenia
„
„
„
Uma contagem plaquetária normal de um neonato é de
80.000/mm3 a 450.000/mm3
Depois de uma semana de vida, alcança os níveis de uma
adulto de 150.00/mm3 a 400.000/mm3
Contagem plaquetária abaixo deste nível é considerada
trombocitopenia.
Um paciente com trombocitopenia apresenta os seguintes sangramentos
típicos:
158
„
„
„
Petéquias
Hemorragia retiniana
Sangramento gengival
Sangramento em locais de punção.
Conduta
O tratamento da trombocitopenia varia de acordo com a causa:
„
„
„
A púrpura trombocitopênica idiopática geralmente é
autolimitada, mas pode ser tratada com imunoglobulinas e
corticosteróides; a transfusão de sangue ou plaquetas pode
estar indicada se houver hemorragia importante
Outros distúrbios devem ser conduzidos com tratamento de
suporte, da infecção, e interrupção das drogas que possam
estar causando o distúrbio
Trombocitopenia neonatal alo-imune: pode ser útil a
gamaglobulina intravenosa. Se disponível, a transfusão de
plaquetas compatíveis (p. ex. plaquetas lavadas e irradiadas
coletadas da mãe da criança) é efetiva.
Pediatria e neonatologia
„
Transfusão de plaquetas em sangramento devido a
trombocitopenia
O objetivo da terapia plaquetária é controlar ou interromper o
sangramento. A resposta clínica é mais importante que a contagem
plaquetária.
TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE PLA
QUET
AS
PLAQUET
QUETAS
Dose da unidade
unidade: O concentrado de plaquetas, obtido a partir de uma
bolsa de sangue total (450 ml), contém cerca de 60 X 109/L plaquetas
Peso
Dose
Volume
< 15 Kg
1 concentrado de plaquetas
30-50 ml*
60 x 109/L
15-30 kg 2 concentrados de plaquetas
60-100 ml
120 x 109/L
> 30 Kg
120-400 ml
240 x 109/L
4 concentrados de plaquetas
Concentrado
de plaquetas
* Para crianças menores, o banco de sangue pode remover parte do
volume do plasma antes da transfusão
159
Pediatria e neonatologia
ADMINISTRAÇÃO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS
1 Transfunda imediatamente ao receber o concentrado de plaquetas
2 Não refrigere
3 Utilize um equipo de infusão novo, com priming em salina
Transfusão profilática de plaquetas
„
Indicada em pacientes estáveis trombocitopênicos sem
evidência de sangramento, quando a contagem de plaquetas
estiver menor que 10.000/mm3
„
Alguns clínicos são a favor de um gatilho transfusional mais
alto, com contagem de 10 a 20.000/mm3 em um paciente
estável.
„
Em pacientes febris ou infectados, um gatilho de
20 a 50.000/mm3 pode ser apropriado.
Transfusão neonatal
Exsangüíneo-transfusão
„
„
A principal indicação para exsangüíneo-transfusão em
neonatos é prevenir complicações neurológicas (kernicterus),
causadas pela elevação rápida dos níveis de bilirrubina indireta
sérica
Isto ocorre devido à imaturidade do fígado, que não consegue
metabolizar rapidamente os produtos da degradação da
hemoglobina. A causa desencadeante geralmente é uma
hemólise (destruição de hemácias), devido a anticorpos
direcionados às hemácias do neonato.
Se for necessária a exsangüíneo-transfusão:
1 Utilize unidades de sangue grupo O que não contenham o
antígeno contra o qual os anticorpos da mãe estejam
direcionados:
„ Para DHRN devido a anti-D: utilize grupo O RhD negativo
„ Para DHRN devido a anti-c: utilize grupo O RhD positivo
que não possua o antígeno c (R1R1, CDe/CDe).
2 Uma exsangüíneo-transfusão com troca de cerca de duas vezes
o volume sangüíneo do neonato (cerca de 170 ml/kg) é mais
160
Produto
Indicação
Cuidados especiais
Sangue total
Exsangüíneo-transfusões
para DHRN
Use o sangue mais
fresco disponível
(menos do que 5 dias
de coleta), livre de
anticorpos
significativos
Hemácias
Transfusões “top-up” para
elevar a concentração da
hemoglobina na anemia
crônica sintomática,
geralmente devido à coleta
de amostras de sangue em
prematuros doentes
Pequenas doses
(bolsas pediátricas
a partir de uma
doação única) para
minimizar a
exposição a partir
de doadores distintos
Componentes
celulares
especialmente
processados
Doações
CMV-negativas
e/ou
componentes
leuco-depletados
Pediatria e neonatologia
SELEÇÃO DE PR
ODUT
OS PPARA
ARA TRANSFUSÃO NEON
ATAL
PRODUT
ODUTOS
NEONA
Transfusões intra-uterinas: Evitar a doença
Risco de DEVH pode ser enxerto versus
maior em prematuros
hospedeiro:
„ Risco de DEVH é maior se „ Irradiação: 25Gy
o doador for um parente „ Não use doações de
parentes
„
A infecção pelo CMV, ou a
Evitar a infecção de
reativação podem complicar CMV no receptor
a conduta frente a crianças
enfermas.O CMV pode ser
transmitido pelo sangue ou
a infecção reativada por
transfusões de leucócitos
161
Pediatria e neonatologia
CÁLCULOS PARA EXSANGÜÍNEO-TRANSFUSÃO
Exsangüíneo-transfusão parcial para tratamento de policitemia
sint
omática
sintomática
Reposição do volume sangüíneo removido com solução salina ou
albumina a 5%
Volume a ser trocado (ml):
Volume sangüíneo estimado x ( Ht do paciente – Ht desejado)
Ht do paciente
Exsangüíneo-transfusão de duas volemias para tratamento de
crise falcêmica e hiperbilirrubinemia
Reposição do volume sangüíneo calculado com sangue total ou concentrado
de hemácias suspensos em albumina a 5%
Volume a ser trocado (ml):
Volume sangüíneo estimado x (Ht do paciente (%) X 2)
Ht da unidade transfundida (%)*
* Hematócrito
Sangue total
Concentrado de hemácias
Suspensão de hemácias
35 a 45%
55 a 75%
50 a 70%
PR
OCEDIMENT
O TRANSFUSION
AL
PROCEDIMENT
OCEDIMENTO
TRANSFUSIONAL
1 Não administre nada por via oral à criança por pelo menos 4 horas
antes da exsangüíneo-transfusão. Esvazie o estômago se a criança
tiver se alimentado em até 4 horas.
2 Monitore os sinais vitais, a glicose sérica e a temperatura. Tenha o
equipamento de ressuscitação pronto para uso.
3 Para o recém nascido, catéter venoso e umbilical inseridos através
de técnicas estéreis podem ser utilizados (o sangue é retirado através
do catéter arterial e infundido através do catéter venoso). De forma
alternativa, dois acessos periféricos podem ser utilizados.
4 Pré-aquecer o sangue somente se o aquecedor de sangue controlado
for disponível. Não improvise utilizando banho-maria aquecido.
5 Troque paulatinamente 15 ml no recém nascido a termo, e um volume
menor para recém nascidos menores e menos estáveis. Não permita
que as células da unidade se sedimentem.
162
7 Administre 1-2 ml de solução de gluconato de cálcio endovenoso lento,
na evidência de hipocalcemia no eletrocardiograma (prolongamento de
intervalo QT). Lave com solução salina o equipo antes e depois da infusão
de cálcio. Observe se há bradicardia durante a infusão.
8 Para completar a exsangüíneo-transfusão com troca de dois volumes,
transfunda 170 ml/kg em um recém nascido a termo e 170 a 200
ml/kg para prematuros.
9 Envie a última amostra retirada no procedimento para determinação
laboratorial de hemoglobina ou hematócrito, esfregaço sangüíneo,
glicose, bilirrubina, potássio, cálcio e tipagem sangüínea e pesquisa
de anticorpos irregulares.
Pediatria e neonatologia
6 Retire e infunda sangue 2-3 ml/kg/min, para evitar trauma mecânico
ao paciente e às células do doador.
10 Previna a hipoglicemia depois da exsangüíneo-transfusão, mediante
infusão contínua de cristalóide contendo glicose.
PRECAUÇÕES
1 Quando a exsangüíneo-transfusão for realizada para tratar doença
hemolítica do recém nascido, as hemácias transfundidas devem ser
compatíveis com o soro materno, uma vez que a hemólise é causada
pelos anticorpos maternos IgG que atravessam a placenta e destroem
as hemácias fetais.
Portanto, o sangue deve ser compatibilizado com o soro materno
utilizando o método de antiglobulina que detecte anticorpos IgG.
2 Não há necessidade de ajustar o hematócrito da unidade de sangue
total.
COMPLICAÇÕES DA EXSANGÜÍNEO-TRANSFUSÃO
Cardiovascular
„ Tromboembolismo ou embolismo aéreo
„ Trombose da veia porta
„ Arritmias
„ Sobrecarga de volume
„ Parada cardio-respiratória
Dis
túrbios hidr
o-eletr
olíticos
Distúrbios
hidro-eletr
o-eletrolíticos
„ Hipercalemia
„ Hipernatremia
163
Pediatria e neonatologia
„
„
„
Hipocalcemia
Hipoglicemia
Acidose
Hemat
ológicas
Hematológicas
„ Trombocitopenia
„ Coagulação intravascular disseminada
„ Heparinização (pode-se utilizar 1 mg de protamina a cada 100
unidades de heparina da unidade de sangue
„ Reação transfusional
Inf
ecção
Infecção
„ Hepatite
„ HIV
„ Sepsis
Mecânicas
„ Lesão às células doadas (principalmente por calor)
„ Lesão a vasos
„ Perda sangüínea
efetiva para reduzir a bilirrubina e restaurar o nível de
hemoglobina; isto pode ser obtido a partir de uma unidade de
sangue total.
3 Uma unidade de sangue total geralmente possui hematócrito
de 37 a 45%, que é mais adequado às necessidades do
neonato.
4 Não há necessidade de ajustar o hematócrito da unidade; se
ele estiver em torno de 50 a 60%, há risco de policitemia e
sua conseqüências, principalmente se o neonato estiver
recebendo fototerapia.
Idade
Prematuros
Nascidos a termo
> 1 mês
> 1 ano
Volume sangüíneo ttot
ot
al
otal
100 ml/kg
85 a 90 ml/kg
80 ml/kg
70 ml/kg
As páginas 162 a 164 mostram um guia de cálculos e procedimentos
para exsangüíneo-transfusão, precauções e possíveis complicações.
164
Veja a página 144. Em muitas partes do mundo, a DHRN devido à
incompatibilidade ABO é a causa mais freqüente de icterícia neonatal
grave, e a indicação mais freqüente de exsangüíneo-transfusão do recém
nascido.
„ O diagnóstico de DHRN por incompatibilidade ABO geralmente
é realizado em crianças nascidas a termo que não estão
gravemente anêmicas, mas que desenvolvem icterícia durante
as primeiras 24 horas de vida
„ Incompatibilidade ABO não está presente no útero, e nunca
causa hidrópsia
„ O neonato deve receber fototerapia e tratamento de suporte;
o tratamento deve ser iniciado rapidamente quando a icterícia
for grave suficiente para o desenvolvimento do kernicterus
„ Unidades de sangue utilizadas na exsangüíneo-transfusão
devem ser do grupo O, com baixos títulos de anti-A e anti-B, e
sem hemolisinas IgG.
„ Uma exsangüíneo-transfusão com troca de dois volumes
(aproximadamente 170 ml/kg) é a mais efetiva para remover
a bilirrubina
„ Se houver elevação das bilirrubinas a níveis perigosos, devese realizar uma exsangüíneo-transfusão posterior de dois
volumes.
Pediatria e neonatologia
Doença Hemolítica do Recém Nascido devido à
incompatibilidade ABO (DHRN-ABO)
Hiperbilirrubina indireta (não conjugada)
Crianças nascidas a termo e saudáveis podem tolerar níveis de bilirrubina
sérica de 25 mg/dl. As crianças que estão mais propensas aos efeitos
tóxicos da bilirrubina apresentam:
„ Acidose
„ Prematuridade
„ Septicemia
„ Hipóxia
„ Hipoglicemia
„ Asfixia
„ Hipotermia
„ Hipoproteinemia
„ Exposição a drogas que dissociem a bilirrubina da albumina
„ Hemólise
O objetivo da terapia é a prevenção da concentração de bilirrubina indireta
a níveis neurotóxicos.
„ A exsangüíneo-transfusão é necessária quando:
165
Pediatria e neonatologia
-
„
Os níveis de bilirrubina indireta depois da fototerapia, se
aproximam daqueles considerados críticos nos dois
primeiros dias de vida
- Um aumento posterior é previsto
A exsangüíneo-transfusão pode não ser necessária depois do
4º dia de vida em crianças a termo, ou após o 7º dia de vida
em prematuros, quando os mecanismos de conjugação
hepática se tornam mais efetivos, e a queda de bilirrubina
pode ser prevista
CONCENTRAÇÃO MÁXIMA DE BILIRRUBINA INDIRETA ACEITÁVEL
(mg/dl) EM CRIANÇAS A TERMO E PREMATURAS
Peso ao nascimento (g)
Não complicada
Complicada*
<1000
12 a 13
10 a 12
1000 a 1250
12 a 14
10 a 12
1251 a 1499
14 a 16
12 a 14
1500 a 1999
16 a 20
15 a 17
>2000 / termo
20 a 22
18 a 20
* Complicada refere-se àquela que apresenta os fatores de risco
associados ao aumento do risco de kernicterus, enumerados acima.
TRATAMENTO DE NEONATOS COM HIPERBILIRRUBINEMIA
INDIRETA
1 Tratar as causas precipitantes de hiperbilirrubinemia e fatores que
aumentem o risco de kernicterus (sepsis, hipóxia, etc.).
2 Hidratação
3 Iniciar fototerapia quando os níveis de bilirrubinas estiverem abaixo da
indicação de exsangüíneo-transfusão.
4 A fototerapia pode necessitar de 6 a 12 horas, antes de apresentar um
efeito mensurável.
5 Monitore os níveis de bilirrubina em prematuros e nascidos a termo
6 Realize exsangüíneo-transfusão quando os níveis de bilirrubinas
estiverem no máximo permitido.
7 Monitore continuamente os níveis de bilirrubinas, até que a queda da
bilirrubina seja observada na ausência de fototerapia.
166
Uma exsangüíneo-transfusão deve ser realizada com troca de
pelo menos uma volemia
„
A exsangüíneo-transfusão deve ser repetida se os níveis de
bilirrubinas indireta não se mantiverem em níveis seguros.
Exsangüíneo-transfusão parcial
A exsangüíneo-transfusão parcial geralmente é utilizada no tratamento
de policitemia sintomática e hiperviscosidade.
1 Recém nascidos a termo saudáveis parecem ter pouco risco de
policitemia e hiperviscosidade, não precisando ser
rotineiramente pesquisados.
Pediatria e neonatologia
„
2 Nos neonatos com policitemia com pouca ou nenhuma
sintomatologia, mantê-los aquecidos e bem hidratados é,
provavelmente, tudo o que precisam para se prevenir
microtrombose na circulação periférica.
3 A pesquisa mais aceita é a determinação do hematócrito do
sangue venoso central maior que 65%.
4 Em crianças com suspeita de hiperviscosidade, é
recomendado que o hematócrito seja medido por
microcentrifugação , uma vez que os testes de viscosidade
não estão disponíveis para a maioria dos médicos.
5 Valores falsamente baixos podem ocorrer em análises
automatizadas.
Todas as crianças com sintomas significativos devem sofrer exsangüíneotransfusões parciais com reposição por albumina a 4,5% para diminuir o
hematócrito a níveis seguros de 50 a 55%.
CÁLCUL
OS PPARA
ARA SSANGRIA
ANGRIA TERAPÊUTIC
A ISOVOLÊMIC
A
CÁLCULOS
TERAPÊUTICA
ISOVOLÊMICA
Volume a ser trocado:
Volume sangüíneo estimado* x ( Ht do paciente – Ht desejado)
Ht do paciente
*Assumindo o volume sangüíneo neonatal como 85 ml/kg
1 Volume trocado geralmente é de 20 ml/kg
2 A exsangüíneo-transfusão deve ser realizada em alíquotas com 10ml
167
Pediatria e neonatologia
Transfusão de hemácias
A maioria das transfusões é administrada em recém nascidos prematuros
que não estejam bem:
„
Para repor amostras de sangue utilizadas para exames
laboratoriais
„
Tratar hipotensão e hipovolemia
„
Tratar os efeitos combinados da anemia da prematuridade e
perda de sangue em coleta de amostras.
Um neonato que necessite de uma transfusão sangüínea geralmente
irá necessitar de outra em um período de dias, devido à ausência de
resposta efetiva da eritropoetina à anemia.
Situações clínicas específicas (neonatais)
Neonatos críticos
1 Registrar o volume de sangue retirado a cada coleta de
exames. Se houver remoção de mais de 10% do volume
sangüíneo em 24 a 48 horas, deve-se realizar a reposição
com concentrado de hemácias.
2 Neonatos críticos podem necessitar de manutenção dos níveis
de hemoglobina em torno de 13-14 g/dl, para garantir uma
adequada perfusão tecidual.
Recém nascidos de baixo peso convalescentes
1 Determine a concentração de hemoglobina a cada semana.
Na média, o nível irá diminuir 1 g/dl por semana.
2 Não transfunda somente pela análise da hemoglobina. Os
níveis de hemoglobina em torno de 7 g/dl necessitam de
investigação, porém nem sempre de transfusão.
Neonatos com anemia tardia
Considere a transfusão se a anemia for a causa provável de:
1 Baixo ganho de peso.
2 Fadiga ao amamentar.
3 Taquipnéia e taquicardia.
4 Outros sinais de descompensação.
168
As seguintes medidas práticas podem ser utilizadas para diminuir os
riscos da transfusão em neonatos e aumentar sua eficácia.
1 Para as crianças que precisem de diversas transfusões em um
período de dias ou semanas, utilize hemácias em soluções
aditivas, preparadas em bolsas pediátricas a partir de uma
unidade de sangue.
2 Reduza a perda de sangue em coleta de amostras:
„
Evite a repetição desnecessária de testes de
compatibilidade
„
Evite testes laboratoriais não essenciais
„
Quando possível, o laboratório deve usar micro-métodos e
deve selecionar tubos de amostras menores.
Pediatria e neonatologia
Minimizando os riscos e aumentando a eficácia da
transfusão neonatal
3 Evitar a transfusão de sangue doado por familiares devido ao
aumento do risco de doença enxerto versus hospedeiro.
Trombocitopenia neonatal alo-imune
A trombocitopenia neonatal alo-imune é causa de hemorragia cerebral
intra-uterina. Transfusões de plaquetas lavadas e irradiadas podem
auxiliar a criança no período perigoso da trombocitopenia.
Plasma fresco congelado
O plasma fresco congelado deve ser utilizado somente nas indicações
clínicas específicas em que foi provada sua eficácia:
„
A correção de tendência a sangramento importante devido à
deficiência de fatores de coagulação plasmáticos - e somente
quando produto com inativação viral não for disponível
„
Para infusão ou exsangüíneo-transfusão de raras condições
como a púrpura trombocitopênica trombótica ou síndrome
hemolítica urêmica.
169
170
Pediatria e neonatologia
Notas
Cirurgia e anestesia
Pontos chave
1 A maioria das cirurgias eletivas não produz perda sangüínea
suf
icient
ar de tr
ansfusão sangüínea. Rar
ament
paraa necessit
necessitar
transfusão
Rarament
amentee há
suficient
icientee par
jus
tif
icativ
ansfusão pré-cirúr
gica simplesment
justif
tificativ
icativaa par
paraa o uso de tr
transfusão
pré-cirúrgica
simplesmentee
par
acilit
ar o pr
ocediment
tivo.
paraa ffacilit
acilitar
procediment
ocedimentoo ele
eletivo.
2 A avaliação cuidadosa e a conduta dos pacientes antes da
es:
cirur
gia reduzem a mor
cirurgia
mortt alidade e morbidade dos pacient
pacientes:
„ Identificar e tratar anemia antes da cirurgia
„ Identificar e tratar condições médicas antes da cirurgia
„ Identificar distúrbios da coagulação e interromper
medicações que alterem a hemostasia.
3 Minimizar a perda sangüínea cirúrgica através:
„ Técnica cirúrgica meticulosa
„ Uso da postura
„ Uso de vasoconstritores
„ Uso de torniquetes
„ Técnicas anestésicas
„ Uso de drogas antifibrinolíticas
4 Uma perda significativa de sangue no ato cirúrgico pode
ocorrer de forma segura antes que seja necessária uma
transfusão, desde que haja a manutenção da normovolemia,
através do uso de fluidos de reposição intravenosa.
5 Utilize a transfusão autóloga quando apropriada, para reduzir
ou eliminar a necessidade de transfusão. No entanto, esta só
deve ser considerada quando houver uma expectativa de perda
sangüínea suficiente para necessitar de transfusão
alogeneica.
6 Perda sangüínea e hipovolemia também podem se
desenvolver no período pós-operatório. A monitorização dos
sinais vit
ais e do sítio cirúr
gico são par
vitais
cirúrgico
partt es essenciais na
conduta do paciente.
171
Cirurgia e anestesia
Transfusão em cirurgia eletiva
O uso de transfusão em procedimentos cirúrgicos eletivos varia muito
entre hospitais e equipes médicas. Estas diferenças são causadas em
parte devido às variações das condições médicas, mas também por:
„
Diferenças nas técnicas cirúrgicas e anestésicas
„
Atitudes diferentes quanto ao uso de sangue
„
Diferenças nos custos e disponibilidade dos produtos
sangüíneos e alternativas à transfusão.
Em alguns pacientes, a necessidade de transfusão é óbvia, mas,
freqüentemente, há dúvidas quanto à necessidade desta.
Não há uma medida simples isolada que mostre se a oxigenação tecidual
está se tornando inadequada, ou se já se implantou. Diversos fatores
devem ser levados em consideração durante a avaliação do paciente,
como:
„
Idade
„
Anemia pré-existente
„
Distúrbios médicos
„
Anestesia (pode mascarar sinais clínicos)
„
Concentração de hemoglobina
„
Normo, hipo ou hipervolemia
Muitos procedimentos cirúrgicos raramente necessitam de transfusão.
No entanto, em procedimentos maiores, o sangue deve estar disponível
rapidamente.
Preparação do paciente
A avaliação cuidadosa e a conduta do paciente antes da cirurgia podem
reduzir em muito a morbidade e mortalidade dos pacientes. O cirurgião
que avalia inicialmente o paciente deve garantir que o mesmo esteja
adequadamente preparado para cirurgia e anestesia. O anestesista deve
auxiliar o cirurgião na preparação.
Uma boa comunicação entre o cirurgião e o anestesista é vital antes,
durante e após a cirurgia.
172
As cirurgias podem ser classificadas como pequenas ou grandes. Outros
fatores também influenciam a probabilidade de complicação, tais como
sangramento.
Fat
ores que af
et
am o risco de hemorr
agia
atores
afet
etam
hemorragia
„
„
„
„
„
Experiência do cirurgião ou anestesista
Duração da cirurgia
Condição do paciente
Técnica cirúrgica e anestésica
Previsão de perda sangüínea
Cirurgia e anestesia
Classificação da cirurgia
Anemia pré-cirúrgica
1 Os pacientes devem ser analisados no pré-operatório para
detecção de anemia. Se esta existir, deve ser tratada e, se
possível, sua causa deve ser pesquisada e tratada antes da
cirurgia eletiva.
2 Em pacientes que já estejam anêmicos, uma redução posterior
na liberação de oxigênio devido à perda aguda sangüínea ou
pelos efeitos dos anestésicos pode levar a uma
descompensação.
3 Um nível adequado pré-cirúrgico de hemoglobina para cada
paciente que será submetido à cirurgia eletiva deve ser
determinado, baseado nas suas condições clínicas e no
procedimento que está sendo planejado.
4 Garantir um nível adequado de hemoglobina antes do ato
cirúrgico reduz a necessidade de transfusão sangüínea, se
houver perda sangüínea durante o ato. Raramente há
justificativa para o uso de transfusão pré-cirúrgica
simplesmente para facilitar uma cirurgia eletiva.
Nível de hemoglobina pré-cirúrgica
Muitos médicos aceitam um gatilho de 7-8 g/dl de hemoglobina em
pacientes compensados num procedimento cirúrgico pequeno. No
entanto, é necessário um aumento deste nível para cirurgias nas
seguintes situações.
173
Cirurgia e anestesia
1 Compensação inadequada da anemia
2 Doença cardio-respiratória coexistente
3 Cirurgia maior ou previsão de perda sangüínea significativa
Distúrbios cárdio-respiratórios
Distúrbios coexistentes, principalmente os que afetam os sistemas
respiratório ou cardíaco, podem apresentar influência significativa na
liberação de oxigênio.Tratando e otimizando estes distúrbios no préoperatório irá:
„ Aumentar a oferta total de oxigênio aos tecidos
„ Reduzir a possibilidade da transfusão se tornar necessária na
cirurgia.
Distúrbios da coagulação
Distúrbios da coagulação não diagnosticados e não tratados em
pacientes cirúrgicos predispõem a perdas sangüíneas cirúrgicas
excessivas. Isto pode levar a hemorragias não controladas e morte do
paciente.
É essencial uma investigação pré-cirúrgica cuidadosa quanto à tendência
de sangramento não usual do paciente e de seus familiares, associado
a história de drogas. Se possível, obtenha uma avaliação de um
especialista em todos os pacientes com distúrbios da coagulação.
Cirurgia e distúrbios adquiridos da coagulação
Algumas vezes, o sangramento durante ou após a cirurgia é difícil de se
avaliar. Pode ser simplesmente causado por um problema após a
intervenção cirúrgica, em que a re-operação possa ser necessária. De
forma alternativa, pode ser devido a qualquer um dos seguintes
problemas hemostáticos, incluindo:
„
„
174
Transfusão maciça: reposição de perda sangüínea equivalente
à volemia do paciente ou maior volume que esta em menos
de 24 horas, levando à diluição dos fatores de coagulação e
plaquetas
Coagulação intravascular disseminada que causa:
- Hipofibrinogenemia
- Depleção de fatores da coagulação
- Trombocitopenia.
Veja a página 124 para as medidas profiláticas que podem ser usadas
para que a cirurgia seja realizada de forma segura, dependendo da
disponibilidade das drogas e produtos sangüíneos.
O tratamento deve ser iniciado pelo menos 1-2 dias antes da cirurgia, e
continuado por 5-10 dias, dependendo do risco de sangramento póscirúrgico. A avaliação regular do paciente no período pré-cirúrgico é
essencial para se detectar sangramento inespecífico.
Cirurgia e anestesia
Cirurgia e distúrbios congênitos da coagulação
Trombocitopenia
Diversos distúrbios podem levar à redução da contagem plaquetária.
Medidas profiláticas e a disponibilidade de concentrado de plaquetas
para transfusão são invariavelmente necessárias para a cirurgia neste
grupo de pacientes: p. ex. esplenectomia em um paciente com púrpura
trombocitopênica idiopática (PTI).
As transfusões de plaquetas devem ser administradas se houver
evidência clínica de grave sangramento microvascular e contagem de
plaquetas inferior a 50.000/mm3.
Anticoagulantes: warfarina (cumarínico), heparina
Em pacientes que estejam sendo tratados com anticoagulantes (oral ou
parenteral), o tipo de cirurgia e o risco trombótico deve ser levado em
conta no planejamento do controle de anticoagulante no pré-operatório.
Para a maioria das cirurgias, o INR e/ou TTPA deve ser menor que 2,0
antes do início da cirurgia.
Outras drogas e sangramento
Interrompa as drogas que interfiram na função plaquetária (p. ex. aspirina
e drogas não esteróides anti-inflamatórias) dez dias antes da cirurgia.
Isto pode reduzir de forma significante a perda sangüínea cirúrgica.
Técnicas de redução da perda
sangüínea operatória
O treinamento, a experiência e o cuidado do cirurgião realizando o
procedimento são os fatores mais cruciais na redução da perda cirúrgica.
175
Cirurgia e anestesia
PACIENTES ANTICO
AGULADOS COM W
ARF
ARIN
A
ANTICOA
WARF
ARFARIN
ARINA
Cirur
gia eletiv
a
Cirurgia
eletiva
1 Interrompa a warfarina três dias antes da cirurgia, e monitore o INR
diariamente.
2 Administre heparina através de infusão EV ou subcutânea se o INR
for > 2,0.
3 Interrompa a heparina 6 horas antes da cirurgia.
4 Inicie a cirurgia se o INR e TTPA estiverem < 2.0.
5 Reinicie a warfarina assim que possível no período pós-cirúrgico.
6 Reinicie a heparina ao mesmo tempo e continue até que o INR esteja na
fase terapêutica.
Cirur
gia de emer
gência
Cirurgia
emergência
1 Administre vitamina K, 0,5 a 2,0 mg através de infusão EV lenta.
2 Administre plasma fresco congelado, 15 ml/kg. Pode ser necessário
repetir a dose para elevar os níveis dos fatores de coagulação a uma
faixa aceitável.
3 Checar INR e TTPA imediatamente antes da cirurgia.
4 Inicie a cirurgia se o INR ou TTPA estiverem menor que 2,0.
PACIENTES ANTICOAGULADOS COM HEPARINA
Cirur
gia eletiv
a
Cirurgia
eletiva
1 Interrompa a heparina 6 horas antes da cirurgia.
2 Cheque o TTPA imediatamente antes da cirurgia.
3 Inicie a cirurgia se o TTPA estiver menor que 2,0.
4 Reinicie heparina assim que possível no período pós-operatório.
Cirur
gia de emer
gência
Cirurgia
emergência
Considere a reversão com sulfato de protamina EV. 1 mg de protamina
neutraliza 100 UI de heparina.
PACIENTES RECEBENDO HEP
ARIN
A DE BAIX
O PESO MOLECULAR
HEPARIN
ARINA
BAIXO
Raramente é necessário interromper antes da cirurgia as injeções de heparina
de baixo peso molecular, utilizadas na prevenção de trombose venosa
profunda e embolia pulmonar.
176
Técnica cirúrgica
1 Verifique pontos de sangramento
2 Utilize eletrocoagulação, se disponível.
3 Utilize hemostáticos locais: p. ex. colágeno, cola de fibrina ou
bolsas aquecidas.
Cirurgia e anestesia
A técnica anestésica pode influenciar de forma importante a perda
sangüínea cirúrgica.
Postura do paciente
1 Assegure que o local da cirurgia esteja um pouco acima do
nível cardíaco.
2 Para procedimentos em membros inferiores, pelve e abdome,
utilize a posição de Trendelenburg.
3 Para cirurgias de cabeça e pescoço, utilize a elevação da cabeça.
4 Evitar embolismo aéreo se uma grande veia acima do nível
cardíaco for aberta durante a cirurgia.
Vasoconstritores
1 Infiltre a pele no local da cirurgia com vasoconstritor para
minimizar o sangramento de pele quando a incisão for feita.
Se o vasoconstritor também contiver anestésico local, podese esperar alguma contribuição na analgesia pós-cirúrgica a
partir desta técnica.
2 Reduza o sangramento dos enxertos de pele de doadores,
deslocando áreas e incisões tangenciais a partir da aplicação
direta de swabs embebidos em solução salina com
vasoconstritor.
3 A adrenalina (epinefrina) é o vasoconstritor mais usado e
efetivo. Não se deve exceder a dose total de 0,1 mg em um
adulto, equivalente a 20 ml de uma solução 1/200.000 ou
40 ml de uma solução 1/400.000.
4 Não exceda os níveis recomendados de vasoconstritores e
anestésicos locais devido a suas profundas ações sistêmicas.
177
Cirurgia e anestesia
Assegure-se que estas drogas permaneçam no local de incisão,
e que não sejam injetadas na circulação.
5 De todos os agentes anestésicos inalatórios, o halotano é o
mais propenso a causar arritmias quando utilizado junto a um
vasoconstritor.
6 Não utilize vasoconstritores em áreas com artérias terminais,
como: dedos das mãos, dos pés e pênis.
Torniquetes
1 Quando se está realizando uma cirurgia em extremidades,
pode-se reduzir a perda sangüínea cirúrgica através do uso
de torniquete.
2 Exsangüine a perna, através da utilização de bandagem ou
pela sua elevação, antes de se insuflar um torniquete de
tamanho apropriado devidamente ajustado.
A pressão de inflação do torniquete deve ser de,
aproximadamente, 100-150 mmHg acima da pressão sistólica
do paciente.
3 Ao final do procedimento, desinsufle o torniquete de forma
temporária, para identificar pontos de sangramento, e
assegure a completa hemostasia antes do fechamento final
do campo.
4 Não utilize torniquetes em :
„
Pacientes com anemia falciforme ou traço falcêmico (HbSS,
HbAS, HbSC) devido o risco de precipitar uma crise de
falcização.
„
Quando o suprimento sangüíneo do membro já for tênue:
p. ex. na arteriosclerose grave.
Técnicas anestésicas
1 Previna episódios de hipertensão e taquicardia devido a
hiperatividade simpática, através da garantia de níveis
adequados de anestesia e analgesia.
2 Evite tosse, força e manobras do paciente que aumentem a
pressão venosa central.
178
4 Utilize técnicas anestésicas locais, principalmente a raqui e
peridural, para reduzir a perda cirúrgica, quando apropriada.
5 Não utilize anestesia hipotensora para reduzir a perda
sangüínea cirúrgica quando não houver um anestesista
experiente e aparelhos de monitorização disponíveis.
Cirurgia e anestesia
3 Controle a ventilação para evitar a retenção excessiva de dióxido
de carbono, ou hipercapnia, que causa uma grande
vasodilatação e aumento da perda sangüínea cirúrgica.
Antifibrinolíticos e outras drogas
Diversas drogas, incluindo a aprotinina e o ácido tranexâmico, que inibem
o sistema fibrinolítico e aumentam a estabilidade do coágulo, são
utilizadas para reduzir a perda sangüínea em cirurgias cardíacas. Outras
indicações não estão bem definidas.
A desmopressina (DDAVP) pode ser efetiva na prevenção de sangramento
excessivo em hemofílicos e em alguns distúrbios adquiridos de
coagulação, tais como a cirrose hepática. Ela age no aumento da
produção do Fator VIII.
Fluidos de substituição e transfusão
Desde que o volume sangüíneo seja mantido com soluções cristalóides
ou colóides, o paciente freqüentemente pode tolerar perdas sangüíneas
significativas antes da transfusão de hemácias, devido às seguintes
razões.
1 A oferta de oxigênio em um adulto saudável com concentração
normal de hemoglobina é 3 a 4 vezes maior que o necessário
para o metabolismo tecidual. A margem entre a oferta de
oxigênio e a demanda permite a redução da hemoglobina sem
conseqüências sérias.
2 Quando há perda sangüínea significativa, a resposta
compensatória ocorre para auxiliar a manutenção da oferta
de oxigênio aos tecidos.
179
Cirurgia e anestesia
3 Estes mecanismos compensatórios são mais efetivos e a
oxigenação tecidual melhor preservada se o volume sangüíneo
normal for mantido com soluções de reposição assim que ocorrer
a perda sangüínea. Isto permite um aumento do débito cardíaco
e mantém o suprimento de oxigênio se a concentração de
hemoglobina estiver caindo.
4 A reposição da perda sangüínea com solução colóide ou
cristalóide dilui o sangue (hemodiluição). Isto reduz a
viscosidade, e aumenta o fluxo capilar e o débito cardíaco,
aumentando a oferta de oxigênio aos tecidos.
Um obje
tivo principal é gar
antir a normo
volemia em ttodos
odos as eettapas do
objetivo
garantir
normovolemia
pr
ocediment
o.
procediment
ocedimento.
Estimativa de perda sangüínea
De maneira a manter o volume sangüíneo correto, é essencial uma
avaliação contínua da perda sangüínea durante o procedimento. Isto é
especialmente importante em cirurgias de neonatos e crianças, em que
uma pequena perda significa uma grande proporção do volume
sangüíneo.
Volume sangüíneo
Neonatos
85-90 ml/kg de peso corpóreo
Crianças
80 ml/kg de peso corpóreo
Adultos
70 ml/kg de peso corpóreo
Exemplo: um adulto com 60 Kg possui um volume sangüíneo de 70 x 60
ou 4200ml.
1 Pese as compressas enquanto ainda estiverem secas em suas
embalagens estéreis
2 Pese as compressas embebidas em sangue assim que
possível, e descarte o seu peso seco (1 ml de sangue pesa
aproximadamente 1 g).
3 Pese os drenos e frascos de sucção não graduados, e subtraia
seu peso vazio.
180
5 Anote o volume de irrigação utilizado durante a cirurgia, e que
tenha contaminado compressas e frascos de sucção. Subtraia
este volume da medida de perda sangüínea cirúrgica durante
a estimativa final.
Monitorando os sinais de hipovolemia
Cirurgia e anestesia
4 Estime a perda sangüínea junto às compressas cirúrgicas, que
estão próximas e no chão.
1 Muitos dos sinais do sistema nervoso central e autônomo,
oriundos de uma significativa hipovolemia, podem ser
mascarados pelos efeitos da anestesia geral.
2 O quadro clássico de falta de ar ou paciente confuso que está
hiperventilando, com sudorese fria e sede não estão presentes
sob anestesia geral.
3 Muitos destes sinais irão aparecer em pacientes submetidos
à anestesia local ou regional, e naqueles que se recuperam
de uma anestesia geral.
Pacient
es sob anes
al podem mos
tr
ar poucos sinais que es
tá
acientes
anesttesia ger
geral
mostr
trar
está
se desenvolvendo a hipovolemia. Palidez de mucosas, redução
no volume do pulso e taquicardia podem ser os únicos sinais
iniciais.
Monitorando os sinais de hipovolemia
„
Cor das membranas mucosas
„
Freqüência cardíaca
„
Freqüência respiratória
„
Tempo de preenchimento capilar
„
Nível de consciência
„
Pressão sangüínea
„
Débito urinário
„
Temperatura periférica
„
ECG
„
Saturação de hemoglobina
„
PVC, se disponível ou apropriado
Reposição de perda sangüínea
Os seguintes métodos são comumente utilizados para estimar o volume
sangüíneo esperado perdido na cirurgia, antes que uma transfusão
sangüínea seja necessária.
181
Cirurgia e anestesia
MÉTODO DE ESTIMATIVA DA PERDA SANGUINEA ATRAVÉS DE
POR
CENT
AGEM
PORCENT
CENTA
Este método envolve a estimativa do volume de sangue perdido como uma
porcentagem do volume sangüíneo do paciente.
1 Calcule o volume sangüíneo do paciente
2 Decida a porcentagem de volume de sangue que possa ser perdido, mas
tolerado de maneira segura, se a normovolemia for mantida. Por exemplo,
se for escolhido 10%, a quantidade de sangue que pode ser perdida em
um paciente com 60 kg pode ser de 420 ml.
3 Durante este procedimento, reponha o sangue perdido até os limites
aceitáveis com solução colóide ou cristalóide para manter a
normovolemia.
4 Se esta quantidade de sangue for excedida, a reposição posterior deve
ser feita com transfusão de sangue.
MÉT
ODO DE ES
TIMA
TIV
A D
A PERD
A SSANGUINEA
ANGUINEA AATRA
TRA
VÉS D
A
MÉTODO
ESTIMA
TIMATIV
TIVA
DA
PERDA
TRAVÉS
DA
HEMODILUIÇÃO
Este método envolve a estimativa da perda sangüínea aceitável através
da análise do nível de hemoglobina mais baixo (ou hematócrito) que possa ser
tolerado pelo paciente enquanto estiver ocorrendo a hemodiluição com
soluções de reposição.
1 Calcule o volume sangüíneo do paciente, e determine o nível de
hemoglobina pré-cirúrgico.
2 Decida o nível mais baixo de hemoglobina (ou hematócrito) que o
paciente tolere de forma segura.
3 Aplique a seguinte fórmula para calcular o volume aceitável de perda
sangüínea que possa ocorrer antes de uma transfusão se tornar
necessário.
Perda aceitável = Volume sangüíneo x ( Hb pré- Hb mais baixa aceitável)
(Média entre a Hb pré e a Hb aceitável)
4 Durante o procedimento, reponha a perda sangüínea com volume
semelhante de solução colóide ou cristalóide para manter a
normovolemia.
5 Se a perda aceitável de sangue for excedida, a reposição posterior
deve ser feita com transfusão de sangue.
182
„
Volume de sangue perdido
„
Velocidade de perda sangüínea (real ou prevista)
„
Resposta clínica do paciente a perdas sangüíneas e terapias
de soluções de reposição
„
Sinais indicando oxigenação tecidual inadequada.
Cirurgia e anestesia
Estes métodos são simples guias para soluções de reposição e
transfusão. Durante a cirurgia, a decisão de se transfundir deve ser
avaliada cuidadosamente através:
Portanto, você deve estar preparado para mudar qualquer norma e
transfundir em um estágio precoce se a situação exigir isto.
al gar
antir que a por
cent
agem de sangue per
dido, e o nível de
É vit
centagem
perdido,
vital
garantir
porcent
lit
am a quantidade de sangue
litam
baixoo aceitável ref
reflit
hemoglobina mais baix
per
dido que o pacient
oler
ar de fforma
orma segur
a.
perdido
pacientee possa ttoler
olerar
segura.
Este julgamento deve ser baseado nas condições clínicas de cada
paciente. A capacidade do paciente compensar a redução da oferta de
oxigênio será limitada por:
„
Evidência de doença cardio-respiratória
„
Tratamento com drogas, como betabloqueadores
„
Anemia pré-existente
„
Aumento da idade.
MÉT
ODO
MÉTODO
SAUDÁVEL
CONDIÇÃO
CLÍNIC
A
CLÍNICA
MEDIAN
A
MEDIANA
CONDIÇÃO
CLÍNIC
A
CLÍNICA
RUIM
Mét
odo da por
cent
agem
Método
porcent
centagem
Perda aceitável de
volume sangüíneo
30%
20%
Menos de 10%
9 g/dl
(Ht 27%)
10 g/dl
(Ht 30%)
11 g/dl
(Ht 33%)
Mét
odo da hemodiluição
Método
Hemoglobina mais baixa
aceitável (ou Ht)
183
Cirurgia e anestesia
Escolha do fluido de reposição
Há uma contínua controvérsia sobre a escolha da solução utilizada para a
reposição inicial da perda sangüínea para se manter a normovolemia.
1 Soluções cristalóides, como salina normal ou Ringer lactato,
deixam a circulação mais rapidamente que as colóides. Utilize
pelo menos três vezes o volume de sangue perdido: 3 ml de
cristalóides para cada ml de sangue perdido.
2 Se utilizar soluções colóides, infunda um volume igual ao volume
de sangue perdido.
Mantendo a normovolemia
É essencial que o volume sangüíneo seja mantido todo tempo. Mesmo
se a perda sangüínea aceitável for excedida, e não houver sangue
disponível para a transfusão rapidamente, continue a infundir soluções
cristalóides ou colóides para garantir a normovolemia.
Evitando a hipotermia
Uma queda na temperatura corpórea pode causar efeitos adversos,
incluindo:
„
Desequilíbrio da resposta compensatória normal à hipovolemia
„
Aumento do sangramento cirúrgico
„
Aumento na demanda de oxigênio pós-operatório, mesmo
quando a normovolemia estiver restabelecida, o que pode levar
a uma hipóxia
„
Aumento da infecção da ferida
Manter a temperatura corpórea normal no período peri-operatório,
inclusive o aquecimento de soluções intravenosas. A perda de calor ocorre
mais rapidamente em crianças.
Paciente
„
„
„
Cubra com cobertores
Utilize a manta térmica
(37ºC)
Umidifique os gases
anestésicos
Soluções
„
Estoque as soluções em cabines
aquecidas
„
Faça imersão das bolsas de solução
em água aquecida
Utilize os aquecedores de equipo
„
184
Peso
Solução
Potássio
Sódio
ml/kg/24 hs mmol/kg/24 hs mmol/kg/24 hs
(mEq/kg/24 hs) (mEq/kg/24 hs)
Crianças
< 10kg
100 (4*)
3
2
10 a 20 Kg
50 (2*)
1,5
1
kg subseqüentes 20 (1*)
0,75
0,5
1
0,75
Cirurgia e anestesia
MANUTENÇÃO NORMAL DE NECESSIDADE HIDRO-ELETROLÍTICA
Adultos
Todos os pesos
(kg)
35 (1,5*)
* necessidades de fluidos em ml/kg/hora
REPOSIÇÃO DE NECESSID
ADES DE VOLUME PPARA
ARA ADUL
NECESSIDADES
ADULTT OS QUE
ES
TÃO EM CIR
UR
GIA
ESTÃO
CIRUR
URGIA
Tipo de per
da
perda
Volume
Tipo de solução
Sangue
Até o volume
aceitável
3 x volume perdido
Cristalóide
ou
1 x volume perdido
Colóide
Acima do volume
aceitável
1 x volume perdido
Sangue
Fluidos de manutenção
1,5 ml/kg/hora
Cristalóide
Déficit de manutenção
1,5 ml/kg/hora
Cristalóide
Perda de cavidades
5 ml/kg/hora
Cristalóide
Medidas
Cristalóide / colóide
+ Outr
os ffluidos
luidos
Outros
Perdas contínuas
Reposição de volume de um adulto = perda sangüínea + outras perdas
185
Cirurgia e anestesia
Reposição das perdas de outros fluidos
Mantenha a normovolemia pela reposição da perda de outros fluidos
além da perda sangüínea ocorrida durante o ato cirúrgico.
Mantendo as necessidades de fluidos
A perda normal de fluidos através da pele, trato respiratório, fezes e
urina é, em média de 2,5 a 3 litros por dia em um adulto, ou
aproximadamente 1,5 ml/kg/hora. É proporcionalmente maior em
crianças.
A necessidade de fluidos de manutenção é aumentada:
„
„
„
„
Em climas quentes
Se o paciente estiver febril
Se o paciente estiver com diarréia
Durante o jejum pré-operatório: ‘nada por boca’.
Jejum pré-operatório
Adicione o volume do déficit de manutenção que ocorre durante o jejum
pré-cirúrgico ao volume das soluções de reposição.
Perdas nas cavidades do corpo
Durante uma laparotomia ou toracotomia, reponha a evaporação de água
com 5 ml/kg/hora para cada cavidade aberta, além dos fluidos de
manutenção.
Perdas contínuas
Meça qualquer perda contínua, tais como aspirados de sonda
nasogástrica ou de drenagem, e adicione o volume ao de reposição.
Estratégias de transfusão de sangue
Previsão cirúrgica
O esquema de previsão cirúrgica tem como objetivo auxiliar os clínicos a
decidir sobre o número de bolsas de sangue que devem ser
compatibilizadas (ou realização de tipagem sangüínea e pesquisa de
anticorpos irregulares) em pacientes que serão submetidos a cirurgias
(veja exemplo na página 187-188).
Os esquemas de previsão cirúrgica devem ser sempre desenvolvidos
localmente, e usados como guia para a utilização esperada normal de
sangue (veja página 43).
186
Procedimento
Ação
Cirurgia geral
Colecistectomia
Laparotomia exploradora planejada
Biópsia de fígado
Hérnia de hiato
Gastrectomia parcial
Colectomia
Mastectomia simples
Mastectomia radical
Tiroidectomia: parcial/total
TS + PAI
TS + PAI
TS + PAI
2 UI
TS + PAI
2 UI
TS + PAI
2 UI
2 UI (+ 2)
Car
diot
orácicas
Cardiot
diotorácicas
Angioplastia
Cirurgia cardíaca aberta
Broncoscopia
Biópsia pleural ou pulmonar a céu aberto
Lobectomia/ pneumectomia
TS + PAI
4 UI (+ 4)
TS + PAI
TS + PAI
2 UI
Vascular
Endarterectomia aorto-ilíaca
Bypass fêmuro-poplíteo
Bypass Ílio-femural
Ressecção do aneurisma aórtico abdominal
4 UI
TS + PAI
2 UI
6 UI (+ 2)
Neur
ocirur
gia
Neurocirur
ocirurgia
Craniotomia, craniectomia
Meningioma
Lesão de encéfalo, hematoma extra-dural
Cirurgia vascular (aneurisma, má-formações A-V)
TS + PAI
4 UI
TS + PAI
3 UI
Urologia
Ureterolitotomia
Cistostomia
Ureterolitotomia e cistostomia
Cistectomia
TS + PAI
TS + PAI
TS + PAI
4 UI
Cirurgia e anestesia
EXEMPL
O DE PREVISÃO CIRÚR
GIC
A DE SSANGUE:
ANGUE: UM GUIA DE USO
EXEMPLO
CIRÚRGIC
GICA
NORMAL ESPERADO DE SANGUE PARA PROCEDIMENTOS
CIRÚRGICOS EM PACIENTES ADULTOS
187
Cirurgia e anestesia
Procedimento
Ação
Nefrolitotomia a céu aberto
Prostatectomia a céu aberto
RTU de prostáta
Transplante renal
2 UI
2 UI
TS + PAI
2 UI
Obs
tetrícia e ginecologia
Obstetrícia
Interrupção de gravidez
Parto normal
Cesárea
Placenta prévia/ retida
Hemorragia pré-parto/ pós-parto
Dilatação e curetagem
Histerectomia simples abdominal ou vaginal
Histerectomia estendida abdominal ou vaginal
Miomectomia
Mola hidatiforme
Ooforectomia (radical)
TS + PAI
TS + PAI
TS + PAI
4 UI
2 UI
TS + PAI
TS + PAI
2 UI
2 UI
2 UI
4 UI
Or
Orttopedia
Cirurgia de disco
Laminectomia
Remoção da articulação do quadril ou cabeça de
fêmur
Reposição total de quadril
Ostectomia/biópsia óssea (exceto cabeça de
fêmur)
Fratura de cabeça de fêmur
Laminectomia
Fixação interna de fêmur
Fixação interna: tíbia ou tornozelo
Artroplastia total de quadril
Fusão espinhal (escoliose)
Descompressão espinhal
Cirurgia de nervo periférico
TS + PAI
TS + PAI
TS + PAI
2 UI (+ 2)
TS + PAI
TS + PAI
TS + PAI
2 UI
TS + PAI
3 UI
2 UI
2 UI
TS + PAI
TS + PAI = ABO/Rh D e pesquisa de anticorpos irregulares
(+ ) indica unidades adicionais que possam ser necessárias, dependendo
de complicações cirúrgicas
188
Sangue O RhD negativo
Cirurgia e anestesia
Cada comitê transfusional hospitalar deve estar de acordo com o
procedimento prescrito pelo clínico para ultrapassar o esquema de
previsão quando houver necessidade maior de sangue do que o
estipulado: p. ex. se o procedimento for mais complexo que o habitual,
ou se o paciente possuir uma coagulopatia. Nestes casos, unidades
adicionais de sangue devem ser compatibilizadas conforme pedido pelo
clínico.
A disponibilidade no hospital de duas unidades de sangue O RhD
negativo, reservadas para urgências, pode ser uma estratégia de
importância vital.
Unidades não utilizadas devem ser regularmente repostas antes de sua
data de vencimento, de sorte que possam entrar no estoque disponível
do banco de sangue.
Controle de sangramento
Quando uma transfusão for feita para aumentar a capacidade de
transporte de oxigênio para maximizar os seus benefícios, deve-se
aguardar, se possível, até que o sangramento cirúrgico esteja controlado.
Transfusão maciça
Pacientes com necessidades de grandes volumes de sangue e soluções
intravenosas podem apresentar problemas especiais. Veja as páginas
81-84.
Transfusão autóloga de sangue
A transfusão autóloga envolve a coleta e subseqüente reinfusão do
próprio sangue do paciente ou seus produtos sangüíneos.
Deve ser considerada quando houver perda sangüínea já ocorrida ou
antecipada que possa ocorrer, embora numa emergência possa ser a
única fonte disponível de sangue. Peça informações no banco de sangue.
Diferentes métodos de transfusão autóloga podem ser usados de forma
isolada ou combinados para reduzir ou eliminar a necessidade de sangue
alogênico.
189
Cirurgia e anestesia
Doação de sangue pré-operatória
A doação de sangue pré-operatória envolve a coleta e estocagem do
próprio paciente antes da cirurgia eletiva.
1 Uma unidade de sangue do próprio paciente é coletada a cada
cinco ou mais dias no período anterior à cirurgia.
2 O sangue é testado, rotulado e estocado com o mesmo padrão
utilizado para o sangue alogênico, e o paciente recebe
suplementos de ferro oral.
3 Na data da cirurgia, entre 4 a 5 unidades de sangue estocado
estarão disponíveis se a transfusão se tornar necessária
durante o procedimento.
Desvantagens
„
Necessita de planejamento e organização consideráveis.
„
Os custos iniciais podem ser mais altos que a transfusão
alogênica
„
Os critérios para eleição devem ser definidos: alguns pacientes
não possuem disponibilidade, ou moram muito longe do
hospital para realizarem doações repetidas.
„
Não evita o risco de contaminação bacteriana devido a
problemas de coleta e estocagem
„
Não diminui o risco de erros de procedimento que possam
causar incompatibilidade de sangue.
Unidades não utilizadas de sangue não devem ser transferidas para o
estoque de sangue normal, a menos que estejam testadas e negativas
para os marcadores sorológicos, como HBsAg e anti-HIV.
Hemodiluição aguda normovolêmica
A hemodiluição aguda normovolêmica pre-operatória envolve:
„
A remoção de um volume pré-determinado do sangue do
paciente antes do início da cirurgia
„
É reposta simultaneamente com solução colóide ou cristalóide
suficiente para manter o volume sangüíneo.
Durante a cirurgia, o paciente hemodiluído irá perder menos hemácias
pelo sangue perdido, e o sangue autólogo coletado pode ser reinfundido
190
As unidades frescas de sangue autólogo irão conter todos os fatores de
coagulação e as plaquetas.
Precauções
1 Excluir pacientes não adequados, tais como os que não podem
compensar a redução de oxigênio devido à hemodiluição.
Cirurgia e anestesia
subseqüentemente, de preferência quando o sangramento cirúrgico tiver
sido controlado.
2 Avalie cuidadosamente o volume de sangue removido, e a
reposição com cristalóides (pelo menos 3 ml para cada ml de
sangue coletado) ou colóides (1: 1).
3 Monitore cuidadosamente o paciente, e mantenha o volume
sangüíneo e o suprimento de oxigênio a todo momento,
principalmente quando ocorrer perda sangüínea cirúrgica.
Recuperação de sangue autólogo
A recuperação de sangue autólogo é a coleta do sangue perdido no
campo cirúrgico, cavidades do corpo e espaços articulares e sua
subseqüente reinfusão no mesmo paciente. Pode ser utilizada em
cirurgias eletivas (p. ex. procedimentos cardiotorácicos) e em cirurgias
de trauma e emergência (p. ex. ruptura de gravidez ectópica ou ruptura
esplênica).
Contra-indicações
1 Sangue contaminado com conteúdo intestinal, bactérias,
gorduras, líquido amniótico, urina, células malignas ou
soluções irrigantes: no entanto, quando a recuperação for
realizada em uma emergência, deve-se pesar o risco e
benefício da posterior reinfusão.
2 Reinfusão de sangue recuperado que tenha sido estocado por
mais de 6 horas: a transfusão está mais propensa a ser
prejudicial devido à hemólise, hipercalemia e risco de
contaminação bacteriana.
191
Cirurgia e anestesia
Métodos de recuperação de sangue
Filtração com gaze
Este método é barato e adequado para recuperação de sangue de
cavidades do corpo.
1 Na cirurgia, utilizando técnicas assépticas, colete o sangue da
cavidade utilizando um pequeno frasco.
2 Misture o sangue com anticoagulante
3 Filtre o sangue através da gaze e reinfunda no paciente.
Sis
ta com sucção manual
Sisttema de cole
coleta
Os sistemas de sucção comercialmente disponíveis incorporam um tubo
de sucção conectado a um frasco de estocagem com anticoagulante.
1 Na cirurgia, o sangue é aspirado da cavidade ou do campo
diretamente para o frasco.
2 Em certas circunstâncias, o sangue também pode ser coletado
no período pós-operatório através de drenos com este método.
3 A pressão de sucção deve ser a mais baixa possível, para evitar
a hemólise.
Sis
ta com sucção aut
omatizada
Sisttema de cole
coleta
automatizada
Estes sistemas de sucção comercialmente disponíveis, freqüentemente
chamados cell-savers, coletam, anticoagulam, lavam, filtram e
ressuspendem as hemácias em soluções cristalóides antes da reinfusão.
192
Cuidados no período pós-operatório
Monitorização
„
„
„
Cirurgia e anestesia
Embora uma quantidade significativa de automação esteja presente neste
processo, um operador treinado é freqüentemente necessário. O alto custo
do equipamento, junto ao custo significativo dos itens descartáveis para
cada paciente, pode limitar a sua disponibilidade.
Monitore principalmente para sinais clínicos de hipovolemia e
de perda sangüínea
Cheque regularmente a ferida e os drenos para hematomas e
sangramento
Cheque as medidas de circunferência abdominal.
Oxigênio pós-cirúrgico
„
Administre oxigênio suplementar a todos os pacientes que
estejam se recuperando de uma anestesia geral.
Soluções para manter a normovolemia
„
„
Administre soluções intravenosas para repor perdas e
necessidades de manutenção
Continue até que a ingesta oral esteja adequada, e o
sangramento pós-cirúrgico não seja esperado.
Analgesia
A dor após a cirurgia é a maior causa de hipertensão e dispnéia, e pode
agravar o sangramento e aumentar a perda de sangue:
„
„
Administre analgesia adequada durante o período pós-cirúrgico
Quando a cirurgia envolver a perna, eleve-a no período póscirúrgico para reduzir o edema, controlar a perda sangüínea
venosa e diminuir a dor.
Re-exploração cirúrgica
Considere precocemente a necessidade de re-exploração cirúrgica onde
houver perda sangüínea contínua e não houver distúrbios tratáveis da
coagulação.
193
Cirurgia e anestesia
Transfusões no pós-operatório
O uso de soluções intravenosas pode causar hemodiluição, e diminuir
a concentração de hemoglobina. Isoladamente, isto não é uma indicação
de transfusão.
A transfusão só deve ser considerada se o paciente possuir sinais e
sintomas clínicos de hipóxia e/ou perda sangüínea continuada.
Elementos precursores
Administre suplementos de ferro (sulfato ferroso: 200 mg) no pósoperatório para auxiliar a normalização do nível de hemoglobina.
194
Cirurgia e anestesia
Notas
195
Cirurgia de urgência
e trauma
Pontos chave
A condut
odos os pacient
es gr
avement
es de
ve
condutaa imediat
imediataa par
paraa ttodos
pacientes
gravement
avementee doent
doentes
deve
ser ffeit
eit
ases seguint
es.
seguintes.
eitaa seguindo-se as três ffases
Fase 1 : AVALIAÇÃO E RESSUCITAÇÃO
Siga a seqüência ABCDE.
A Controle de vias aéreas
„ Avaliação do pacient
pacientee
„ Garantir apresença de via aérea
„ Es
Estt abilizar a coluna cer vical
B Respiração
„ Avaliar o paciente
„ Administrar altas concentrações de oxigênio
„ Auxiliar a ventilação, se necessário
ax hiper t ensivo ou hemotór
ax maciço
„ Aliviar pneumotór
pneumotórax
hemotórax
ax aber t o
„ Tamponar pneumotór
pneumotórax
C Circulação e controle de hemorragia
„ Pressão direta no local da hemorragia
„ Avaliar o paciente
„ Acesso intravenoso e amostras de sangue
„ Soluções de ressuscitação
„ Transfusão, se indicada
D Dis
túrbios do sis
al
Distúrbios
sistt ema ner voso centr
central
„ Determinar o nível de consciência
ológicos
„ Avaliar sinais localizados neur
neurológicos
196
Fase 2: REA
REAVVALIAÇÃO
Avalie a respos
ação
respostta à ressuscit
ressuscitação
empo de preenc
himent
„ Avalie pulso, pressão sangüínea, ttempo
preenchiment
himentoo
capilar
„ Avalie o débit
débitoo urinário
al
„ Avalie mudanças da pressão venosa centr
central
„ Avalie o equilíbrio ácido-base
tr
atégia de condut
a, baseada na velocidade de respos
Planeje uma es
estr
tratégia
conduta,
respostta
à adminis
tr
ação inicial de ffluidos
luidos
administr
tração
„ Rápida respos
respostta
„ Respos
espostta tr
transitória
ansitória
„ Sem respos
respostta
Cirurgia de urgência e trauma
E Exposição
ar ttodas
odas as rroupas
oupas do pacient
„ T ir
irar
pacientee
„ Cat
Cateeteres urinário e nasogás
nasogástrico
trico
ame de
Realize um ex
exame
dettalhado
tiver es
ame da cabeça
„ Se o pacient
pacientee es
estiver
esttabilizado, realize um ex
exame
aos pés
Fase 3 : TRA
O DEFINIT
TRATTAMENT
AMENTO
DEFINITVVO
Implement
tr
atégia de condut
a, e prepare o pacient
Implementee a es
estr
tratégia
conduta,
pacientee par
paraa
o
def
initivo
tr
at
ament
atament
amento definitivo
trat
gia
„ Cirur
Cirurgia
„ Tr at
atament
amentoo conser
conservvador
ament
Os princípios de ressuscit
ação e condut
ambém aos
ressuscitação
condutaa aplicam-se ttambém
pacient
es pediátricos.
pacientes
197
Cirurgia de urgência e trauma
Avaliação e ressuscitação
A Controle das vias aéreas
1 Assegure que as vias aéreas estejam livres e desobstruídas.
2 Respiração barulhenta, difícil ou paradoxal indica obstrução de
vias aéreas
3 Remova vômitos, sangue ou corpo estranho da boca.
4 Eleve o queixo de um paciente inconsciente, para prevenir
obstrução das vias aéreas pela língua.
5 Outras medidas que podem ser utilizadas se necessário:
„
Posicionar a mandíbula para frente
„
Insira catéter naso/orofaríngeo
„
Intubação orotraqueal
„
Punção da cricotireóide
„
Traqueostomia.
6 Imobilize o pescoço com um colar rígido se houver suspeita
de lesão de coluna cervical, ou coloque a cabeça numa posição
neutra.
7 Estabilize o pescoço enquanto as vias aéreas são
desobstruídas, ou durante a inserção de um tubo.
B Respiração
1 Verifique lesões no tórax.
2 Meça a freqüência respiratória
3 Administre ventilação assistida se o paciente não estiver
respirando, ou estiver com a respiração inadequada.
4 Administre altas concentrações de oxigênio.
5 Examine o sistema respiratório para excluir um pneumotórax
hipertensivo ou hemotórax maciço.
6 Se presente, trate-o imediatamente através de drenagem
pleural com frasco com nível de água.
7 Tampone feridas torácicas abertas.
198
1 Controle de hemorragia
„ Controle sangramento através de compressão do local
hemorrágico
„ Não são recomendados torniquetes, devido ao aumento
da destruição tecidual
„ Deixe os objetos penetrantes in-situ, até a exploração
cirúrgica.
2 Avalie o sistema cardiovascular
„ Freqüência do pulso
„ Tempo de preenchimento capilar (o tempo que leva o
retorno da coloração normal no dedo depois de uma breve
compressão; se maior que 2 segundos é considerado
anormal)
„ Nível de consciência
„ Pressão sangüínea
Cirurgia de urgência e trauma
C Circulação e controle de hemorragia
3 Avalie a hipovolemia
„ Estime a perda de fluidos e sangue a partir dos sinais
clínicos do paciente, da natureza da lesão, ou da condição
cirúrgica.
„ Sangramentos ocultos são de difícil avaliação. Não
subestime a perda sangüínea:
- Fratura de fêmur: acima de 2000 ml
- Fratura de pelve: acima de 3000 ml
- Ruptura esplênica ou gravidez ectópica: a volemia
total pode ser perdida rapidamente
„ Lesão de partes moles e edema tecidual contribuem para
a hipovolemia.
D Distúrbios do sistema nervoso central
1 Verifique o nível de consciência: perda sangüínea > 30% reduz
a perfusão cerebral e provoca inconsciência.
2 Verifique a resposta das pupilas a estímulos luminosos.
3 Classifique o paciente da seguinte maneira:
A
V
D
N
Alerta
Responde a comando verbais
Responde a estímulos dolorosos
Não responsivo
199
Cirurgia de urgência e trauma
E Exposição e exame de todo o corpo
1 Remova todas as roupas em casos de trauma, para avaliar as
lesões
2 Mantenha o paciente aquecido
3 Insira um catéter urinário
4 Considere uma sonda nasogástrica, principalmente em
crianças, a menos que haja suspeita de fratura da fossa
anterior do crânio.
Hipovolemia
A hipovolemia pode ser classificada em quatro classes, baseando-se
nos sinais clínicos do paciente, e assumindo-se que o volume sangüíneo
normal de um adulto seja de 70 ml/kg.
Isto é um guia útil, mas os pacientes podem não se classificar
adequadamente, podendo também, ocorrer variações.
A resposta do paciente à hipovolemia é influenciada por:
„ Idade
„ Patologias: diabetes, doença coronária isquêmica, falência
renal, pré-eclâmpsia
„ Medicações.
Acesso venoso
1 Insira duas cânulas (14 G ou 16 G em um adulto, ou de tamanho
apropriado em crianças) na fossa antecubital, ou qualquer
outra veia periférica grande (veja página 202-203). Sempre
utilize luvas ao realizar uma punção venosa.
2 Não instale acessos venosos em membros lesados.
3 Se não for possível um acesso venoso periférico, instale-o na
veia jugular externa ou femoral.
4 Como forma alternativa, considere uma flebotomia (veja página
204-205).
5 Um acesso venoso central raramente é indicado para a
ressuscitação inicial, porém num período posterior, pode ser
utilizado para reposição de fluidos. A cateterização da veia
jugular interna deve ser realizada somente por uma profissional
treinado.
6 Colete amostras de sangue para testes de compatibilidade,
hematológicos e bioquímicos.
200
Classe I
Le
ve
Leve
% de volume
de sangue perdido
<15%
Classe II Classe III Classe IV
Moder
ada Gr
ave Es
tágio ffinal
inal
Moderada
Gra
Estágio
15 a 30%
30 a 40%
>40%
Volume perdido em < 750ml 750-500ml 1500-2000ml > 2000ml
um adulto com 70 kg
Freqüência do pulso
Normal
>100
>120
>140, mas
variável em
estágios
finais do
choque
Pressão do pulso
Normal
Reduzida
Muito
reduzida
Muito
reduzida/
ausente
Pressão sangüínea
sistólica
Normal
Normal
Reduzida
Muito
reduzida
Preenchimento
capilar
Normal
Prolongado
Muito
prolongado
Ausente
Freqüência
respiratória
Normal
20-30
30-40
> 45, ou
sutis
movimentos
Estado mental
Alerta
Ansioso
Confuso Comatoso/
inconsciente
Débito urinário
> 30ml/
hora
20-30ml/
hora
5-20ml/ < 5 ml/h
hora
Cirurgia de urgência e trauma
CLASSIFIC
AÇÃO D
A HIPOVOLEMIA NO ADUL
CLASSIFICAÇÃO
DA
ADULTTO
Ressuscitação com fluidos
1 Administre soluções intravenosas já na admissão ao hospital,
a fim de restaurar o volume sangüíneo circulante de forma rápida
e manter a perfusão dos órgãos.
2 Infunda solução de salina normal (cloreto de sódio a 0,9%) ou
balanceada o mais rapidamente possível, num volume pelo
menos três vezes o volume perdido para a correção da
hipovolemia.
201
Cirurgia de urgência e trauma
Canulação intravenosa
Veia
cefálica
Veia
Veia do
basílica antebraço
1 Oclua a drenagem venosa com
torniquete ou pressão digital. Isto
permitirá verificar a veia esvaziarse e encher-se novamente. Escolha
a veia para os procedimentos a
seguir.
2 Identifique a veia, de preferência
com uma junção tipo Y. Estique a
pele abaixo da veia. Isto irá impedir a
sua mobilidade.
3 Gentilmente, coloque a agulha
através da junção Y. Sempre utilize
luvas quando realizar a punção.
4 Interrompa o movimento quando o
sangue aparecer na cânula.
202
Veia safena
magna
Veias do
escalpo
6 Quando a cânula estiver
completamente inserida na veia,
libere o torniquete e retire o guia.
Cirurgia de urgência e trauma
5 Segure a agulha e empurre a cânula
na veia
7 Conecte o equipo
8 Fixe a cânula com esparadrapo.
203
Cirurgia de urgência e trauma
Locais de dissecação venosa
Veia femoral
Veia
cefálica
Veia
basílica
Veia safena
magna
Veia safena
minor
Fossa antecubit
al
antecubital
Veia saf
ena
safena
1 Infiltre a pele com anestésico
local.
2 Realize uma incisão transversa
3 Exponha a veia
4 Inserir suturas frouxamente nas
porções distal e proximal da veia.
204
Veia ffemor
emor
al
emoral
6 Exponha a veia aberta e insira
a cânula.
Cirurgia de urgência e trauma
5 Realize uma pequena incisão na
veia.
7 Costure acima da sutura para
segurar a cânula.
8 Feche a incisão.
205
Cirurgia de urgência e trauma
Locais de cateterização venosa central
Veia jugular externa
Veia jugular interna
Veia subclávia externa
Veias antecubitais
Veia femoral
Veias ant
ecubitais
antecubitais
Veia subclávia
Veia axilar
Veia cefálica
Veias braquiais
Veia basílica
Veia mediana do cotovelo
206
Cirurgia de urgência e trauma
Veia FFemoral
emoral
Ligamento inguinal
Nervo femoral
Artéria femoral
Veia femoral
Deve se entrar na pele em um ângulo de 45º, cerca
de 3 cm abaixo do ligamento inguinal e 1 cm
medialmente à pulsação da artéria femoral.
Veia jugular interna
Identifique o ponto médio
entre a linha que liga o
mastóide ao esterno. Insira a
agulha em um ângulo de 45º
lateral a este ponto, em
direção ao mamilo.
Fúrcula
Veia jugular externa
Na posição de cabeça para baixo, a
veia jugular enche e se torna visível.
Pode ser canulada da maneira
tradicional. Esta veia é
extremamente útil para
ressuscitação com fluidos, e pode ser
encontrada quando todas as outras
estiverem colabadas.
Veia subclávia externa
Clavícula
Veia jugular
interna
Veia jugular
externa
Mastóide
207
Cirurgia de urgência e trauma
3 Como forma alternativa, administre soluções colóides em
volume igual ao da perda sangüínea, pois estes se mantêm
mais tempo na circulação.
4 Não utilize soluções com dextrose ou de baixa concentração
de sódio, a menos que não haja alternativa.
5 Administre um bolo inicial de 20-30 ml/kg de cristalóide, ou
10-20 ml/kg de colóide, num espaço de 5 minutos, para
qualquer paciente que mostrar sinais de perda superior a 15%
da volemia (hipovolemia classe II ou acima). Quando possível,
a solução deve ser aquecida, para prevenir resfriamento do
paciente.
6 Avalie a resposta do paciente para orientação das infusões
posteriores.
7 Se a transfusão for urgente devido a risco de vida, não aguarde
as provas de compatibilidade, e utilize sangue O RhD negativo
não compatibilizado, ou o mesmo grupo sangüíneo do paciente.
Reavaliação
Avalie a resposta à ressuscitação
1 Reavalie a condição clínica do paciente
2 Detecte qualquer alteração na condição do paciente.
3 Avalie a resposta do paciente à ressuscitação.
Sinais que a normo
volemia es
tá sendo res
normovolemia
está
resttabelecida
„
„
„
„
„
„
„
„
208
Diminuição da freqüência cardíaca
Diminuição do tempo de preenchimento capilar
Retorno dos pulsos periféricos
Aumento do débito urinário
Normalização do pH arterial
Retorno aos níveis normais da pressão sangüínea
Aumento do nível de consciência
Pequeno aumento da PVC
A estratégia de conduta deve ser baseada na resposta do paciente à
ressuscitação inicial, e à administração de fluidos.
1 Aumento rápido
Alguns pacientes respondem rapidamente ao bolo inicial de fluido, e
permanece estável depois do término. Estes pacientes perderam menos
que 20% do volume sangüíneo circulante.
2 Aumento transitório
Pacientes que perderam de 20 a 40% do volume sangüíneo, ou ainda
estão sangrando, irão melhorar após a administração inicial de fluidos,
mas a circulação piora quando o fluido for diminuído.
Cirurgia de urgência e trauma
Estratégia de conduta
ES
TRA
TÉGIA DE CONDUT
A EM UM ADUL
AN
A VEL
OCID
ADE
ESTRA
TRATÉGIA
CONDUTA
ADULTTO, BASEAD
BASEADA
NA
VELOCID
OCIDADE
TRAÇÃO INICIAL DE FLUIDOS
RESPOSTTA A ADMINIS
ADMINISTRAÇÃO
DE RESPOS
Hipo
volemia es
Hipovolemia
esttabelecida Classe II e acima
( > 750 ml em um adult
g)
adultoo de 70 kkg)
Ð
Ð
Infunda 20 a 30 ml/kg de cristalóide
Resposta rápida
Poucos fluidos
para manter os
níveis de
manutenção
Sem transfusão
imediata:
compatibilização
Reavaliação regular
Ð
Resposta transitória
Administração
rápida de fluidos
Ð
Sem resposta
Administração
rigorosa
de fluidos
Iniciar transfusão sangüínea
Reavaliação regular
Transfusão
urgente
Exame detalhado
Cirurgia precoce
Cirurgia imediata
Exame detalhado
Tratamento definitivo
209
Cirurgia de urgência e trauma
3 Sem melhora
Falência na resposta a volumes adequados de fluidos e sangue,
necessitando de imediata intervenção cirúrgica para o controle da
hemorragia.
No trauma, a falência na resposta pode ser devido à insuficiência cardíaca
provocada pela contusão miocárdica ou tamponamento cardíaco.
Pacient
es que não mos
tr
am melhor
tr
ação inicial, ou
acientes
mostr
tram
melhoraa após a adminis
administr
tração
que apresentem hemorragia franca, requerem cirurgia urgente
junto com a ressuscitação.
Exame detalhado
Realize um exame detalhado assim que o paciente estiver estabilizado.
1 Obtenha a história com o paciente ou seus familiares.
2 Realize um exame detalhado da cabeça aos pés.
3 Realize Rx e outras investigações necessárias.
4 Administre imunização contra tétano.
5 Decida sobre a necessidade de antibióticos.
6 Faça o diagnóstico..
Somente pode ser possível conduzir um interrogatório secundário depois
do controle cirúrgico da hemorragia.
Conduta definitiva
A conduta definitiva da hemorragia geralmente necessita de uma cirurgia.
O objetivo é realizá-la em até uma hora da apresentação, utilizando-se
técnicas para conservar e manejar a perda sangüínea cirúrgica que
ocorreu durante a cirurgia.
A administração de grandes volumes de sangue e soluções pode
aumentar as complicações (página 77-80).
210
A hipovolemia devido a outras causas médicas ou cirúrgicas que não a
hemorragia deve ser inicialmente conduzida de um modo similar, com
tratamento específico (insulina, antibióticos) para a causa
desencadeante.
A necessidade de transfusão sangüínea e intervenção cirúrgica irá
depender do diagnóstico.
Outr
as causas de hipo
volemia
Outras
hipovolemia
Médicas
Cirúrgicas
„
Cólera
„
Trauma maior
„
Cetoacidose diabética
„
Queimadura grave
„
Choque séptico
„
Peritonite
„
Insuficiência adrenal aguda
„
Lesão por trauma
Cirurgia de urgência e trauma
Outras causas de hipovolemia
Pacientes pediátricos
Os princípios de conduta e ressuscitação são os mesmos utilizados para
adultos.
Valores normais de sinais vit
ais pediátricos e volume sanguíneo
vitais
Idade
Freqüência
do pulso
bat/min
Pressão
sangüínea
mmHg
Freqüência
atória
respiratória
respir
insp/ min
Volume
sangüíneo
ml/k
ml/kgg
< 1 ano
120 a 160
70 a 90
30 a 40
85 a 90
1-5 anos 100 a 120
80 a 90
25 a 30
80
6-12 anos 80 a 100
90 a 110
20 a 25
80
> 12 anos 60 a 100
100 a 120
15 a 20
70
O volume sangüíneo normal é proporcionalmente maior em crianças,
sendo calculado com 80 ml/kg, e 85-90 ml/kg no caso de neonatos.
211
Cirurgia de urgência e trauma
Utilizar uma tabela de peso e altura; freqüentemente, é o método mais
simples de se deduzir o peso aproximado de uma criança muito doente.
Acesso venoso
1 O acesso venoso é dificultado em crianças, principalmente se
ela está hipovolêmica.
2 Os locais úteis para canulação são:
„
A veia safena, atrás do tornozelo
„
Veia jugular externa
„
Veias femorais
Infusão intra-óssea
1 A via intra-óssea pode fornecer o acesso mais rápido à circulação
numa criança chocada, se for impossível um acesso venoso.
2 Fluidos, sangue e muitas drogas podem ser administradas
através desta via.
3 Coloque a agulha intra-óssea no platô tibial anterior, 2 a 3 cm
abaixo da tuberosidade tibial. Evite o platô epifisial de
crescimento.
4 Pode ser necessária a infusão de fluidos sob pressão, ou por
seringa, quando for necessária uma reposição rápida.
5 Se agulhas intra-ósseas especiais não forem disponíveis, utilize
as agulhas de raqui, peridural ou de biópsia de medula óssea.
6 A via intra-óssea pode ser usada em todas as faixas etárias,
mas tem mais sucesso em crianças com menos de 6 anos.
Hipovolemia
1 Reconhecer a hipovolemia pode ser mais difícil do que num
adulto.
212
3 A taquicardia geralmente é a resposta mais precoce à
hipovolemia, mas também pode ser causada por medo ou dor.
CLASSIFICAÇÃO DA HIPOVOLEMIA EM CRIANÇAS
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Volume sangüíneo
perdido
< 15%
15 a 25%
25 a 40%
> 40%
Aumentado
> 150
> 150
Aumentado
ou bradicardia
Pressão do
pulso
Normal
Reduzida
Muito
reduzida
Ausente
Pressão sistólica
Normal
Reduzida
Muito Não registrável
reduzida
Tempo de
preenchimento
capilar
Normal
Prolongado
Freqüência
respiratória
Normal
Aumentada Aumentada Respiração
difícil, lenta
Estado mental
Normal
Freqüência do
pulso
Débito urinário
Irritável
Muito
prolongado
Cirurgia de urgência e trauma
2 Os sinais vitais podem mudar pouco, mesmo quando for perdido
um volume sangüíneo superior a 25%.
Ausente
Letárgico Comatoso
< 1 ml/kg/h < 1 ml/kg/h < 1 ml/kg/h < 1 ml/kg/h
Soluções de reposição
1 A reposição inicial da criança deve representar 25% do volume
sangüíneo, porque os sinais de hipovolemia podem se tornar
aparentes somente depois desta quantidade ser perdida.
2 Administre 20 ml/kg de cristalóides a uma criança que
demonstrar sinais de hipovolemia Classe II ou maior
3 Dependendo da resposta, repita três vezes este procedimento
(até 60ml/kg), se necessário.
Transfusão
1 Crianças que apresentarem resposta transitória, ou não
apresentarem resposta à reposição inicial com soluções
213
Cirurgia de urgência e trauma
cristalóides, necessitam de outras reposições e transfusão
sangüínea.
2 Transfunda inicialmente 20 ml/kg de sangue total ou 10 ml/kg
de concentrado de hemácias.
Hipotermia
1 A perda de calor pode ocorrer rapidamente em uma criança,
devido à maior razão superfície/ massa:
2 Uma criança que esteja hipotérmica pode se tornar refratária
ao tratamento.
3 Mantenha a temperatura corpórea
Dilatação gástrica
1 A dilatação gástrica geralmente é vista em crianças gravemente
doentes ou traumatizadas.
2 Realize a descompressão gástrica por sonda nasogástrica.
Analgesia
1 Administre analgésicos depois da ressuscitação inicial com
fluidos, exceto nos casos de lesão de encéfalo.
2 Administre 50 mg/kg de morfina intravenosa em bolo, seguida
de 10-20 mg/kg com intervalos de 10 minutos, até que seja
obtida uma resposta adequada.
214
Cirurgia de urgência e trauma
Notas
215
Queimaduras
Pontos chave
1 A conduta inicial de um grave queimado é semelhante à
conduta de outros pacientes politraumatizados.
2 Em comum com outras formas de hipovolemia, o objetivo
principal do tratamento é restaurar o volume sangüíneo
ecidual e
cir
culant
e, de maneir
er a per
fusão ttecidual
maneiraa a mant
manter
perfusão
circulant
culante,
oxigenação.
3 Adminis
tre soluções intr
avenosas se a super
fície queimada
Administre
intravenosas
superfície
for maior que 15% em um adulto ou maior que 10% em
crianças.
4 O uso isolado de soluções cristalóides é seguro e efetivo para
ressuscit
ação de queimados. Utilizar a quantidade corre
luidos
ressuscitação
corretta de ffluidos
em queimados gr
aves é mais impor
luido.
graves
importtant
antee que o tipo de ffluido.
5 O melhor indicador de ressuscit
ação é a monit
orização do débit
ressuscitação
monitorização
débitoo
urinário a cada hor
a. Na ausência de glicosúria e diuréticos, o
hora.
objetivo é manter o débito urinário em 0,5 ml/kg/hora nos
adultos e 1 ml/kg/h em crianças.
6 Considere a transfusão somente se houver sinais de
oxigenação tecidual inadequada.
216
A conduta imediata em grandes queimados é semelhante à conduta de
outros pacientes com politrauma (Vias aéreas, respiração, circulação,
etc.)
Queimaduras
Conduta imediata
Pontos especiais
1 As primeiras pessoas a socorrerem os pacientes devem proteger
a si mesmas da fonte do perigo: calor, fumaça, alteração química
ou elétrica.
2 Interrompa o processo de queimadura:
„
Retire do paciente a causa de lesão
„
Remova as roupas
„
Lave queimaduras químicas com grande quantidade de
água.
3 Avalie lesões em vias aéreas:
„
Lesões em vias aéreas superiores podem causar obstrução,
que podem não se desenvolver imediatamente.
„
Administre altas concentrações de oxigênio, realize
intubação orotraqueal e ventilação mecânica, se
necessário.
„
É essencial a avaliação freqüente das vias aéreas e da
ventilação.
A intubação endotraqueal pode causar danos, principalmente
quando houve inalação de ar quente. Considere o uso de
máscara laríngea para evitar trauma.
4 Pacientes inconscientes com queimaduras elétricas podem
apresentar fibrilação ventricular.
A massagem cardíaca externa ou desfibrilação pode salvar
vidas.
5 Esfrie as áreas queimadas com grandes quantidades de água
fria, assim que possível, depois da queimadura.
6 Feche queimaduras por fósforo com parafina suave (vaselina),
ou coloque-as em água para prevenir sua reignição.
217
Queimaduras
FATORES DE LESÃO DE VIAS AÉREAS
Definidos
„ Queimaduras em faringe
„ Escarro enegrecido
„ Estridor
„ Rouquidão
„ Obstrução aérea
„ Aumento do nível de
carboxihemoglobina
Suspeitos
„ História de confinamento em área
de incêndio
„ Fuligem nas pálpebras e pelos
nasais
„ Tosse
„ Suspiro
„ Crepitações respiratórias
7 Lembre-se:
„
Pode haver outras lesões
„
Condições médicas, como acidente cerebrovascular,
podem ter provocado uma queda no fogo.
8 Soluções intravenosas são necessárias para queimaduras:
„
15% da superfície corpórea em adultos com menos de 50
anos
„
10% em crianças ou idosos.
Avaliação da gravidade da queimadura
A taxa de morbidade e mortalidade se eleva com o aumento da superfície
queimada. Também aumenta com a idade, de sorte que mesmo
pequenas queimaduras em idosos podem ser fatais.
As queimaduras são consideradas sérias se forem:
„
> 15% em adultos
„
> 10% em crianças
„
O paciente for muito novo ou muito velho .
Estimando a superfície queimada
Adultos
A “Regra dos 9” é utilizada comumente para estimar a superfície de
área queimada em adultos.
„
218
O corpo é dividido em regiões anatômicas que representam
9% (ou múltiplos de 9) da superfície corpórea total.
Queimaduras
Estimando a superfície queimada em adultos
Frente
Atrás
Estimando a superfície queimada em crianças
Frente
Atrás
Área
Cabeça (A/D)
Braço (B/E)
Pernas (C/F)
Idade (anos)
0
10%
3%
2%
1
9%
3%
3%
5
7%
4%
3%
10
6%
5%
3%
219
Queimaduras
„
A palma das mãos e os dedos representam aproximadamente
1% da superfície corpórea. Se a área queimada for pequena,
avalie quantos dedos cobririam a mesma.
Crianças
A “Regra dos 9 “é muito imprecisa para estimar a área queimada em
crianças, devido às diferentes proporções que representam a cabeças e
as extremidades inferiores. Utilize uma tabela para calcular a superfície
de área queimada em uma criança.
Estimando a profundidade da queimadura
As queimaduras podem ser divididas em três tipos. É comum se encontrar
os três tipos em uma mesma área queimada, e a profundidade pode
variar com o tempo, principalmente se houver infecção secundária.
Qualquer queimadura de terceiro grau é considerada séria.
Pr
ofundidade da
Profundidade
queimadur
a
queimadura
acterís
ticas
Car
Caracterís
acterísticas
Primeiro grau
(queimadura superficial)
„
„
„
„ Queimadura solar
Eritema
Dor
Ausência de bolhas
Segundo grau
(queimadura moderada)
„
„
„
Avermelhada
Edema e bolhas
Dor
„
„
„
„
Escurecida
Seca
Sensação
de degraus
„
„
Terceiro grau
(queimadura profunda)
Causa
„
Contato com
líquidos aquecidos
Queimaduras com
luz
Fogo
Exposição
prolongada a
líquidos
aquecidos/
objetos
eletricidade
Outros fatores considerados na avaliação da
gravidade das queimaduras
Localização da queimadura
Queimaduras na face, pescoço, mãos, pés, períneo e queimaduras de
circunferências (que abrangem toda a circunferência de perna, pescoço,
etc.) são classificadas como graves.
220
Inalação, trauma ou doença significativa pré-existente aumentam o risco.
Critério de hospit
alização
hospitalização
„
> 15% de área queimada em adultos
„
> 10% de área queimada em crianças
„
Qualquer queimadura em paciente muito jovem, muito velho, ou enfermo
„
Qualquer queimadura de terceiro grau
„
Queimaduras em regiões especiais: face, pescoço, mãos, pés, períneo
„
Queimaduras circunferenciais
„
Lesão inalatória
„
Trauma associado ou doença pré-existente.
Queimaduras
Outras lesões
Fluidos de ressuscitação
„
As queimaduras danificam os capilares
„
Perda de líquidos em espaço intersticial, causando edema
„
O aumento da permeabilidade capilar não é limitado à área
queimada, mas afeta todo o corpo.
„
Sem tratamento, a hipovolemia irá causar redução do débito
cardíaco, hipotensão, oligúria e choque
„
O rompimento capilar a partir de um local queimado é maior
nas primeiras 8 horas após a lesão, e se recupera cerca de
18 a 36 horas.
ar o volume sangüíneo cir
culant
ament
ve res
O tr
at
culantee de maneir
maneiraa
resttaur
aurar
circulant
trat
atament
amentoo de
deve
a mant
er a per
fusão ttecidual
ecidual e a oxigenação
manter
perfusão
oxigenação.
Calculando as necessidades hídricas
1. Avalie a gravidade da queimadura
„
Verifique há quanto tempo ocorreu a lesão
„
Estime o peso do paciente
„
Estime a % de superfície queimada.
221
Queimaduras
2 A menos que outras lesões ou condições requeiram reposição
intravenosa de fluidos, inicie a reposição por via oral somente
se a % de superfície queimada for:
„
< 15% em um adulto
„
< 10% em uma criança.
3 Administre soluções intravenosas se a área queimada for:
„
> 15% em um adulto
„
> 10% em uma criança.
4 Não superestime a área queimada, pois isto pode causar risco
de sobrecarga volêmica.
5 Calcule as necessidades hídricas a partir do horário da lesão.
6 Durante as primeiras 48 horas, o uso de um acesso de pressão
venosa central não confere uma vantagem particular a mais
na monitorização do processo. Isto pode ser revisto mais tarde,
se a nutrição parenteral for utilizada.
Fluidos de ressuscitação utilizados em queimaduras
1 Reposição de perdas devido a queimaduras com fluidos de
reposição, tais como solução normal de salina ou balanceada:
solução de Hartmann ou Ringer Lactato.
2 Mantenha o balanço hídrico do paciente com fluido de
manutenção como dextrose a 4,3% em cloreto de sódio a 0,18%.
3 Soluções cristalóides isolado são seguras e efetivas na
ressuscitação de queimados.
4 Soluções colóides não são necessárias. Não há clara evidência
que aumentam de forma significativa a sobrevida, ou reduzam
a formação de edema quando utilizadas como alternativa aos
cristalóides.
5 Utilizar a quantidade correta de fluidos nos queimados graves
é muito mais importante do que o tipo de fluido utilizado.
Não há justificativa para o uso de sangue na conduta inicial de
queimados, a menos que outras lesões necessitem de reposição
de hemácias.
222
Adultos
Primeir
as 224
4 hor
as
horas
Primeiras
Fluidos necessários devido a queimaduras (ml) = 3 x peso (kg) x % de
área queimada
Queimaduras
FÓRMULAS PARA CÁLCULO DE NECESSIDADES HÍDRICAS EM
PACIENTES QUEIMADOS
Mais
Fluido necessário para manutenção (ml) = 35 x peso (kg)
Administre metade deste volume nas primeiras 8 horas e o restante nas
outras 16 horas.
24 hor
as pos
teriores
horas
posteriores
Fluido necessário devido a queimaduras (ml) = 1 x peso (kg) x % de área
queimada
Mais
Fluido necessário para manutenção (ml) = 35 x peso (kg)
Administre este volume em 24 horas
Not
a
ota
O limite superior da superfície queimada de 45% em adultos deve ser
considerado com cuidado, para se evitar sobrecarga hídrica. Este limite
pode ser aumentado, se necessário, com uma monitorização global do
processo.
Crianças
Primeir
as 224
4 hor
as
Primeiras
horas
Fluidos necessários devido a queimaduras (ml) = 3 x peso (kg) x % área
queimada
Mais
Fluidos necessários para manutenção (ml):
Primeiros 10 kg = 100 x peso (kg)
10 a 20 kg = 75 x peso (kg)
cada kg subseqüente = 50 x peso (kg)
Administre metade deste volume nas primeiras 24 horas e a outra metade
em 16 horas.
Not
a
ota
1 O limite superior de área queimada é de 35% em crianças, como um
cuidado em se evitar sobrecarga hídrica. Este limite pode ser
223
Queimaduras
aumentado, se necessário, desde que haja uma monitorização global do
processo.
2 Em crianças, um guia aproximado é:
Peso (kg) = (idade em anos + 4) x 2
De forma alternativa, pode-se utilizar a tabela peso/altura.
3 Crianças compensam o choque muito bem, mas podem entrar em
colapso rapidamente.
4 Não superestime a área queimada, pois isto pode resultar em
sobrecarga hídrica.
EXEMPL
OS DE NECESSID
ADES DE FLUIDOS A PPAR
AR
TIR DO HORÁRIO
EXEMPLOS
NECESSIDADES
ARTIR
DA LESÃO:
Pacientes adult
os pesando 60 kkgg com 20% da área queimada
adultos
Primeir
as 224
4 hor
as
Primeiras
horas
Reposição de fluidos: 3 x 60 (kg) x 20 (%)
3600 ml
Mais
Fluidos de manutenção: 35 x 60 (kg)
2100 ml
Necessidade total
5700 ml
Administre metade do volume nas primeiras 8 horas e a outra metade
nas 16 horas remanescentes
24 hor
as pos
teriores
posteriores
horas
Reposição de fluidos: 1 x 60 (kg) x 20 (%)
1200 ml
Mais
Fluidos de manutenção
2100 ml
Total de fluidos necessários
3300 ml
Administre este volume em 24 horas
Monitorização
1 Deve-se utilizar somente fórmulas de cálculos de necessidades
de fluidos.
2 Monitore regularmente, e reavalie as condições clínicas do
paciente.
3 Se necessário, ajuste o volume de fluido para manter a
normovolemia.
224
5 Na ausência de glicosúria e diuréticos, mantenha o objetivo de
débito urinário em 0,5 ml/kg/hora em adultos, e 1 ml/kg/hora
em crianças.
Queimaduras
4 O indicador mais útil na ressuscitação com fluidos é a
monitorização do débito urinário de hora em hora.
6 A pressão sangüínea pode ser difícil de se avaliar num queimado
grave, e pode ser não registrável.
Monit
orização de pacientes queimados
Monitorização
„
„
„
„
„
„
Pressão sangüínea
Freqüência cardíaca
Entrada e saída de fluidos (hidratação)
Temperatura
Nível de consciência e estado de ansiedade
Freqüência respiratória/ profundidade
Cuidados contínuos de pacientes
queimados
1 Administre toxóide antitetânico: essencial para pacientes
queimados
2 Administre analgesia:
„
Bolo inicial de 50 mg/kg de morfina intravenosa
„
Incrementos de 10 a 20 mg/kg em intervalos de 10
minutos, até que a dor seja controlada.
„
Não administre analgésicos por via intramuscular por até
36 horas depois que o paciente tenha sido ressuscitado.
„
Eleve as pernas e cubra parcialmente as queimaduras com
gazes estéreis para evitar correntes de ar e reduzir a dor.
3 Insira a sonda nasogástrica:
„
Se o paciente tiver náuseas e vômitos
„
Se o paciente estiver com distensão abdominal
„
Se as queimaduras envolverem mais de 20% de área
corpórea
225
Queimaduras
„
„
Utilize para alimentação somente se o paciente não se
alimentar por via oral.
Administre anti-ácidos para proteger a mucosa gástrica
4 Insira catéter urinário para medir débito urinário.
5 Mantenha a temperatura da sala abaixo de 28º C para reduzir
a perda de calor.
6 Controle de infecções:
„
„
„
„
Queimaduras graves deprimem o sistema imune
Infecções e sepsis são comuns
Utilize estritamente técnicas assépticas quando trocar as
vestes e durante os procedimentos invasivos
Administre antibióticos somente em queimaduras
contaminadas.
7 Mantenha a nutrição:
„
Queimaduras graves aumentam a taxa de metabolismo
do corpo e o catabolismo protéico.
„
Perda de peso e baixa cicatrização da ferida como
resultados
„
A morbidade e mortalidade podem ser reduzidas por dieta
altamente protéica e altamente calórica.
„
Administrar nutrição oral ou por sonda nasogástrica é mais
seguro
„
As necessidades diárias nutricionais de pacientes
gravemente queimados são de cerca de 3 g/kg de proteína
e 90 calorias/kg.
8 Anemia:
„
„
Diminua a anemia e a hipoproteinemia com dieta
hipercalórica e hiperproteica com suplementos vitamínicos
e hematínicos.
Considere transfusão sangüínea somente quando houver
sinais de oxigenação tecidual inadequada.
9 Cirurgia
„
226
Debridamento e enxerto de pele freqüentemente são
necessários em queimaduras graves, e podem resultar em
considerável perda sangüínea
Limite a área a ser debridada em cada procedimento, e
utilize técnicas para reduzir a perda sangüínea cirúrgica
„
Administre hematínicos entre os procedimentos cirúrgicos
„
A escarotomia (cortes longitudinais em queimaduras
circunferenciais para aliviar edema e pressão e restaurar
a circulação distal) pode ser necessária urgentemente para
aliviar a compressão de vias aéreas resultantes de
queimaduras circunferenciais do tórax.
Queimaduras
„
O procedimento é indolor e, se necessário, pode ser realizado
em ambientes com condições adequadas de esterilidade.
10 Transfira os pacientes gravemente queimados a unidades
especializadas, se possível:
„
Transfira somente após estabilização, após 36 horas ou
mais.
11 A fisioterapia é vital para prevenir pneumonia, contratura e não
mobilidade. Deve ser iniciada em um estágio precoce.
227
228
Queimaduras
Notas
Glossário
Albumina
Anemia descompensada
Coagulação intravascular
disseminada (CIVD)
Componentes eritrocitários
Derivados plasmáticos
Desferrioxamina
Dextran
Fibrinogênio
Fluidos de manutenção
Fluidos de reposição
A principal proteína do plasma humano.
Anemia clinicamente grave: anemia com um
nível tão baixo que o transporte de oxigênio se
torna inadequado, mesmo com todas as
respostas compensatórias normais já ativadas.
Ativação dos sistemas da coagulação e
fibrinolítico, levando a deficiências dos fatores
de coagulação, fibrinogênio e plaquetas.
Encontram-se também os produtos de degradação
da fibrina no sangue. Podem também causar lesões
teciduais, por falta de oxigênio e obstrução dos
pequenos vasos. Clinicamente, caracteriza-se
geralmente por sangramento microvascular.
Qualquer componente que contenha hemácias:
p. ex. concentrado de hemácias, hemácias em
solução aditiva.
Proteína plasmática humana preparada sob
condições farmacêuticas de manufatura. Incluem
a albumina, imunoglobulinas e fatores da
coagulação VIII e IX.
Um agente quelante (que se liga) de ferro, que
aumenta a excreção do ferro.
Uma macromolécula que consiste numa solução
de glicose, utilizada em algumas soluções
colóides sintéticas.
A principal proteína coagulante do plasma.
Convertido em fibrina (insolúvel) pela ação da
trombina.
Soluções cristalóides utilizadas para reposição
das perdas fisiológicas através da pele, pulmões,
fezes e urina.
Fluidos utilizados para reposição de perdas
anormais de sangue, plasma ou outros fluidos
extracelulares. Utilizados para tratar hipovolemia
e manter o volume normal de sangue.
229
Glossário
Gelatina
Hematócrito (Ht)
Hipocromia
Hipovolemia
HLA
Imunoglobulina (Ig)
Imunoglobulina anti-D
Índices eritrocitários
Kernicterus
Macrocitose
Megaloblastos
Microcitose
Normovolemia
230
Um polipeptídeo de origem bovina que é utilizado
em algumas soluções colóides sintéticas.
Uma medida equivalente ao volume eritrocitário,
derivada da análise de aparelhos automatizados
de hematologia a partir dos índices eritrocitários.
Ver volume eritrocitário.
Conteúdo reduzido de ferro nas hemácias,
indicado pela redução da cor da hemácia. Uma
característica da anemia por deficiência de ferro.
Ver microcitose.
Redução do volume de sangue circulante.
Antígeno leucocitário humano.
Proteína produzida pelos linfócitos B e
plasmócitos. Todos os anticorpos são
imunoglobulinas. As principais classes de
imunoglobulinas são IgG, IgM (principalmente no
plasma), IgA (protege as superfícies mucosas) e
IgE (causa reações alérgicas).
Preparado de imunoglobulina G humana contendo
um alto nível de anticorpos contra o antígeno D.
Volume corpuscular médio (VCM); hemoglobina
corpuscular média (HCM), concentração de
hemoglobina corpuscular média (CHCM).
Lesão dos gânglios da base cerebral, ocasionada
pela bilirrubina lipossolúvel. Causa
espasticidade. Pode ser ocasionada pela doença
hemolítica do recém nascido.
Hemácias maiores do que o normal. Uma
característica das hemácias, por exemplo, na
anemia por deficiência de ácido fólico ou vitamina
B12.
Precursores de hemácias anormais. Geralmente
decorrem da deficiência de vitamina B12 e/ou
folato, desenvolvendo-se em hemácias
macrocíticas (aumentadas).
Hemácias menores do que o normal. Uma
característica da anemia por deficiência de ferro.
Ver também Hipocromia.
Volume circulante normal de sangue.
Razão normatizada
internacional (INR)
Refratário
Reticulócitos
RhD
Salina normal
Solução aditiva (solução de
hemácias)
Solução colóide
Solução cristalóide
Solução salina balanceada
Fragmentos da molécula de fibrina formados pela de
ação de enzimas fibrinolíticas. Níveis elevados no
sangue são uma característica da coagulação
intravascular disseminada.
Mede o efeito anticoagulante da warfarina.
Algumas vezes denominado de tempo de
protrombina (TP)
Uma baixa resposta à transfusão plaquetária. A
contagem plaquetária do paciente não se eleva
em pelo menos 10 x 109/L 18-24 horas após uma
transfusão de plaquetas. Geralmente devido a
fatores clínicos: p. ex. febre, infecção, CIVD,
esplenomegalia, antibióticos. Também ocorre se
os componentes plaquetários transfundidos forem
de má qualidade.
Hemácias jovens que ainda contêm RNA. Indicam
taxa elevada de produção eritrocitária pela
medula óssea.
O antígeno mais imunogênico do sistema Rh.
Anticorpos ao RhD são uma causa importante de
doença hemolítica do recém nascido.
Uma solução salina isotônica a 0,9%.
Fórmulas patenteadas destinadas à reconstituição
das suspensões de hemácias após a separação do
plasma, conferindo condições ideais de
armazenamento. São soluções salinas
com alguns aditivos: p. ex. adenina, glicose e manitol.
Uma solução contendo grandes moléculas, que
têm uma passagem restrita através das
membranas capilares. Utilizada como fluido de
reposição intravenoso. As soluções colóides
incluem gelatinas, dextrans e hidroxietilamido.
Solução aquosa de pequenas moléculas, que
facilmente atravessam as membranas capilares:
p. ex. solução salina, solução salina balanceada.
Geralmente uma solução salina com uma
composição eletrolítica que se assemelha ao
fluido extra-celular: p. ex. Ringer lactato, solução
de Hartmann.
Glossário
Produtos da degradação
fibrina
231
Glossário
Tempo de protrombina (PT)
Tempo de tromboplastina
parcial ativado (TTPA)
Tempo parcial de
tromboplastina ativado
pelo caolim (K-TTP)
Teste de Kleihauer
Volume eritrocitário
232
Um teste do sistema de coagulação. Aumentado
pelas deficiências dos fatores de coagulação VIII,
X, V e fibrinogênio. Ver também razão normatizada
internacional (INR).
Um teste do sistema de coagulação. Aumentado
nas deficiências plasmáticas dos fatores de
coagulação XII, XI, IX, VIII, X, V, II e fibrinogênio.
Também conhecido como tempo de tromboplastina parcial ativado pelo caolim (K-TTP).
Ver tempo parcial de tromboplastina ativado
(TTPA).
Eluição ácida nas hemácias num esfregaço,
permitindo a contagem de hemácias fetais no
sangue materno.
Determinado pela centrifugação de um pequeno
volume de sangue num tubo capilar
anticoagulado, medindo-se o volume das
hemácias como uma porcentagem do volume
total. Ver também Hematócrito.
Índice remissivo
A
Acesso intravenoso 200, 202
crianças 212
Ácido tranexâmico 124, 125
Acidose 81
Adenina 23, 25
Aférese 21, 22, 109
plaquetaférese 29
plasmaférese 33, 76, 78, 79
Agentes infecciosos transmissíveis
pelo sangue 4, 80
AIDS ver também HIV
Albumina 33, 166, 167
Aldosterona
Aloimunização 117
Analgesia 193
em crianças 214
Anemia 92
aplástica 100
características no esfregaço
sangüíneo 96, 97
causas 94
cirurgia e anemia 173
crônica 95
falciforme 110
normocítica, normocrômica 104
por perda sangüínea aguda 95
queimaduras 226
Anemia falciforme 110
Antígeno D 79
Aprotinina 7, 179
Aquecimento de sangue 59
Armazenamento de sangue 53
concentrado de plaquetas 54
hemácias e glóbulos brancos 54
plasma fresco congelado (PFC) 54
Aspirina 175
Avaliação de necessidades
transfusionais 87, 138
B
Beta-bloqueadores 88
Brucelose 81
Buffy coat 26
C
Cirurgia
cirurgia e anemia 173
nível de hemoglobina 173
pacientes anticoagulados 175
perda de fluídos 186
perda sangüínea cirúrgica
estimativa 180
técnicas de redução de 175
Citomegalovírus (CMV) 80, 107, 161
Citrato 56
toxidade 82
CIVD ver coagulação
Cloreto de sódio 0,9% 60
Coagulação
Coagulação intravascular
disseminada (CIVD) 126
causas 126, 140
situação obstétrica 142
transfusão maciça 128, 143
tratamento 127, 143
Coágulo 56
Coleta de sangue 5
Colóides
albumina 11
dextran 18
derivados de plasma 17
gelatinas 17
hidroxi-etil-start 19
soluções 11
Comitê transfusional hospitalar 189
Compartimentos ver fluidos
Compatibilidade, provas de 47, 48
Concentração de bilirrubina em
crianças 165
233
Índice remissivo
Concentrado de complexo
protrombínico 35
Concentrado de plaquetas 27, 29
Contagem plaquetária 122
Contaminação bacteriana de
hemocomponentes 75
Crianças
acesso venoso 212
analgesia 214
anemia 149
anemia falciforme 156
concentração normal de
hemoglobina 93, 149
deficiência de vitamina K 158
equipos de transfusão 155
perda de calor 214
perda sanguinea cirurgica
estimativa 181
sinais vitais normais pela idade 211
transfusão 153
tratamento de hipovolemia 213
volume sanguineo 164, 180
Crioprecipitado 32
na doença de Von Willebrand 123
na hemofilia A 124
Cuidados pós cirúrgicos 193
D
Débito cardíaco 92
na gravidez 134
reestabelecimento após perda
sanguinea 180
Débito urinário 62, 71, 88
Deficiência de G6PD 106
Desmopressina (DDAVP) 7, 123
Dextran 18
Dextrose e soluções eletrolíticas 16
Doação de sangue 21
pré-cirúrgico 190
Doadores de sangue 5
Doença de Chagas 6, 80
Doença de Lyme 81
Doença de Von Willebrand 32, 34, 123
Doença enxerto-versus-hospedeiro
(GVHD) 26, 79, 107
Doença hemolítica do recém nascido
144, 165
234
Drogas anti-fibrinolíticas 179
E
Eletrólitos 16
necessidades 16
Epstein-Barr, vírus 81
Eritropoietina 7
Esfregaço sanguineo 100
na anemia 96
Esplenectomia 117
Etiqueta de compatibilização 55
F
Falência cardíaca 137, 138
Falência da medula óssea 106
Fator IX 35, 125
deficiência de fator IX 119
Fator V 55
Fator VIII 34, 35, 119, 124, 125
e DDAVP 31
deficiência 119
Fatores de coagulação ver Fator VIII
e Fator IX
dependentes da vitamina K 129
depleção de 82
desordens congênitas 30, 119
Ferritina 136
Ferro
deficiência 93
sobrecarga 80, 116, 117, 157
Fibrina 122
Fibrinogênio 122
depleção de 82
na CIVD 128
Fibrinólise
na CIVD 127
Filtros de microagregados 84
Fluídos
aquecimento de soluções 10
intravenosas 184
necessidades
cirurgia 193
queimaduras 222
ressucitação 201, 213
soluções intra-ósseas 13, 212
soluções de manutenção 12
necessidade 186
G
Gelatinas 17
Gelofusine 17
Glóbulos vermelhos
concentrado 24
leuco-reduzidos 26
macrocítica 100
microcítica 114
riscos 5
suspensão 25
teste de compatibilidade 48
Gravidez
anemia 134, 138
ectópica 146
mudanças fisiológicas 134
transfusão 137
Grupo sanguineo 52
Grupos sanguineos ABO 48
H
Haemaccel 17
Hemartrose 121
Hematócrito
nível mais baixo aceitável 181
Hemocomponentes leuco-reduzidos 107
Hemodiluição
aguda normovolêmica 190
Hemofilia
crianças 157
hemofilia A e B 121, 124, 125
Hemoglobina
concentração
durante a gravidez 93, 134
normal de neonatos 93
normal em crianças 93, 149
falciforme 110, 155
fetal 149
nível mais baixo aceitável 149
período pós-cirúrgico 194
Hemoglobina A (HbA) 110
Hemoglobina F (HbF) 110
Hemorragia
aguda 95
CIVD 127
deficiência de vitamina K 129
resposta compensatória 179
sangramento gastrintestinal 130
sinais clínicos 95
tratamento em coagulopatias 121
distúrbios da hemostasia 157
estimativa de perda sanguinea 180
obstétrica com CIVD 142
perda sanguinea cirúrgica
técnicas para redução 175
período peri-parto 139
tolerância a perda sanguinea 88
Hemorragia obstétrica 139
Heparina 128
Hepatite 5, 80
Hepatite, vacina para 116
HES 19
Hetastarch 19
Hipercalemia 82
Hiperviscosidade 117
Hipocalemia 82
Hipotermia 84, 184, 214
Hipovolemia
causas 211
classificação
adultos 200
crianças 213
crianças 212
período pós-cirúrgico 193
sinais 139, 181
Hipóxia 153
HIV 97
Índice remissivo
soluções de reidratação oral 14
soluções de reposição 10
características 10, 11
escolhas 12
soluções retais 14
soluções subcutâneas 14
Fluídos de reposição 10
Fluídos retais 14
Fluídos subcutâneos 14
Folato
crianças 150
deficiência 110
deficiência na gravidez 135
tratamento da deficiência 135
tratamento com ácido fólico 135
Formulário de requisição de
transfusão 44
235
Índice remissivo
HIV-1 e HIV-2 80
I
Icterícia 98
neonatal 144, 165
Imunoglobulina anti-Rh D 36
Infecções transmissíveis por
transfusão 65
K
Kernicterus 106, 160
L
Leucócitos 84
Lista de verificação para sangue
prescrito 89
M
Malária 5, 80, 103, 136
Manuais
anemia na gravidez 138
Mielofibrose 100
Monitorização
de pacientes queimados 224
monitorização do paciente
transfundido 60
no período pós cirúrgico 193
N
Necessidade de sódio 185
Neonato 148
Normovolemia 184
sinais de reestabelecimento 193
P
Pacientes pediátricos ver crianças
Pancitopenia 106
Perda sanguinea
aguda 95
CIVD 126
deficiência de vitamina K 117
desordens de sangramento e de
coagulação 118
gastrointestinal 130, 131
resposta compensatória 96
sinais clínicos 95
236
crônica
estimativa 182
resposta compensatória 94
sinais clínicos 95, 96
perda sanguinea aceitável 182
Pesquisa
na gravidez 138
pesquisa no sangue 52
Plaquetas
depleção de 83
pool 27
risco de transmissão de doenças 27
separação por aférese 29
Plasma 30
derivados 33, 35
definição 22
freeze-died 31
fresco congelado 30
riscos 5, 17, 30
volume
na gravidez 134
Plasma fresco congelado 30
Plasmaférese 33, 78
Policitemia
crianças 164
Polítca nacional de uso clínico do
sangue ver prefácio
Posição de Trendelenburg 177
Potássio 185
Pré-eclâmpsia 134
Preenchimento capilar 201, 213
Pressão do pulso 201, 213
Pressão venosa central 178, 222
Prevalência de infecções 3
Prevenção da doença de Rhesus 145
Produtos sanguineos 21
Produtos sanguineos sintéticos 17
Protrombina 122
Púrpura pós transfusional 77
Púrpura trombocitopênica idiopática
(PTI) 175
Púrpura trombocitopenica trombótica
27, 30
Q
Queimaduras
anemia 226
R
Reação anafilática a componentes
sanguineos 76
Reações transfusionais 69
aguda 67
anafilática 76
febril não hemolítica 68
hemolítica 50, 62, 70, 73
injúria pulmonar aguda associada
a transfusão 73
monitorização para 60
tardia 77
Reações transfusionais febris nãohemolíticas 68
Reações transfusionais hemolíticas
50, 62, 70, 73
Recuperação de sangue 191
Regra dos 9 218
Regras transfusionais
glóbulos vermelhos 49
plasma 50
Reidratação oral 13
Reposição de fluídos 10
período pós-cirúrgico 192
trauma 200, 213
Reposição de sangue 191
planejamento 166
Requisição de transfusão 60
na emergência 44
esquema 43, 187, 188
política 43
Ressucitação de fluídos 200
Reticulócitos 144
RhD
incompatibilidade 144
Ringer lactato ver sluções salinas
S
Soluções salinas normais 15
Sangue
componente 22
concentrado de hemáceas 24
concentrado de plaquetas 27
definição 22
glóbulos brancos ver leucócitos
plasma ver plasma
suspenção de hemáceas 25
o uso apropriado do 4
Sangue aquecido 59
Sangue total 23
Segurança do sangue 5
Sepsis 12
Sífilis 5
Sistema cardiovascular
avaliação 199
Sistema fibrinolítico 142
Sistema nervoso central
avaliação 199
Sobrecarga de fluídos 75
Solução aditiva 25
Solução de Darrow 16
Solução de Hartmann ver solucções
salinas balanceadas
Soluções cristalóides 10, 15
Soluções salinas balanceadas 15
Sulfato de protramina 176
Sulfato ferroso 101
Suspensão de hemácias 25
Índice remissivo
área da suprfície queimada 218
avaliando a gravidade da 218
critérios de queimaduras graves 221
fluídos intravenosos 222
lesão de vias aéreas 217
lesão inalatória 217
profundidade da queimadura 220
queimaduras por fósforo 217
regra dos 9 218
ressucitação por fluídos 221
Quelação de ferro em
politransfundidos 118
T
Talassemia 113
Tamponamento cardíaco 210
Tempo de protrombina (PT) 128
Tempo de tromboplastina parcial
ativada (TTPA) 128, 212, 176
Tendência a sangramento 118
Testes de compatibilidade 45
Tipagem e pesquisa 43
Toxoplasmose 81
Traço falcêmico 178
TRALI 76
237
Índice remissivo
238
Transfusão
anemia falciforme 100
crianças 155
anemia grave crônica 93
anemia hemolítica 103
anemia na gravidez 137
autóloga 189
CIVD 126, 143
crianças 155
determinação das necessidades 87
doença hemolítica do recém
nascido 144, 165
efeitos adversos 65
estratégias 87
glóbulos vermelhos 49
crianças 168
hemorragia obstétrica com CIVD 143
HIV/AIDS 106
incisão da cesárea 138
indicações
crianças 153
infecções transmissíveis 74
intra-uterina 161
maciça 189
malária 103
crianças 153, 154
monitorização 60
neonatal 160
período pós cirúrgico 194
plaquetas
cirurgia 172
CIVD 126, 143
crianças 159
falência de medula óssea 106
prática clínica transfusional 7
riscos 5
sangue O RhD negativo 186
supressão de medula óssea 106
talassemia 113
talassemia major 115
Transfusão de plaquetas 106, 126,
143, 159
Transfusão maciça 81
Transfusão neonatal 106, 160, 168
Tratamento do sangramento
gastrintestinal 157
Trauma 196 - 215
Trombocitopenia
cirurgia 175
em crianças 157, 160, 169
Trombose 163
U
Uso apropriado do sangue 4
Uso de torniquete em cirurgia 178
V
Varizes esofágicas 130
Vasodilatação 179
Venosecção 204
Via intraóssea para infusão 212
Vírus da imunodeficiência humana
(HIV) 5, 80, 106
Viscosidade sanguinea 94
Vitamina C 116, 118
Vitamina D 116
Vitamina K 158, 176
deficiência 129
neonatos 158
Volume de concentrado de hemácias
162
Volume sanguineo 211
W
Warfarina 176
problemas de sangramento 126
cirurgia 176