Terapia transfusional

Transfusão no Paciente
Anêmico
Dante M. Langhi Jr
Disciplina de Hematologia e Hemoterapia
Faculdade de Ciências Médicas
Santa Casa de São Paulo
2007
Transfusão de Hemácias
• Procedimento médico muito comum
• Parte necessária da prática médica
diária
• Considerações:
Segurança
Custo
Transfusão de Hemácias
Liberação de O2 aos tecidos
Melhora oxigenação tecidual
Transfusão de Hemácias
Uso varia amplamente
Concentração de Hb
Freqüentemente único
gatilho para Tx
(Transfusion Medicine 2000;10:193-198)
Mecanismos de adaptação à anemia
– Mudança na curva de dissociação da Hb
– Alterações hemodinâmicas
Mecanismos de adaptação à anemia
Desvio da curva de
dissociação da
Oxihemoglobina
• Início - Hb 9,0 g/dl
• Proeminente - Hb <
6,5 g/dl
2,3 DPG
Mecanismos de adaptação à anemia
•
Débito cardíaco
• Redistribuição do
fluxo sangüíneo
Tolerância à Anemia
Cães e babuínos: Hemodiluição
normovolêmica
Toleram Hb entre 3 e 5 g/dL
sem efeitos colaterais
(Surgery 1988;103:665-670)
Tolerância à Anemia
Cães:
• Estenose coronariana crítica induzida
• Hemodiluição isovolêmica – Hb 6 / 7 g/dL
Alterações isquêmicas no ECG e
deteriorização da função cardíaca
(J Thorac Cardivasc Surg 1993;105:694-704)
Tolerância à Anemia
Transfusão restaura função
contrátil e a extração de O2
(J Thorac Cardivasc Surg 1993;105:694-704)
Tolerância à Anemia
Humanos voluntários: (n = 9)
• Hemodiluição isovolêmica
– Função cognitiva nl – Hb 7 g/dL
– Alteração súbita – Hb < 7 g/dL
Reversível com auto-Tx e
nível de Hb 7 g/dL
(Anesthesiology 2000;92:1646-1652)
Tolerância à Anemia
Reserva de O2 do organismo:
Excede de 2 a 4 vezes necessidade de
O2 de repouso
200 a 300 mL/min
Risco Associado à Anemia
Pacientes Cirúrgicos:
• Mortalidade operatória inversamente
relacionada a Hb pré-operatória
• Alta relação com perda intra-operatória
Significantemente nos indivíduos
com dç. cardiovascular associada
p = 0,03
(Lancet 1996;348:1055-1060)
Risco Associado à Anemia
Revascularização do Miocárdio (n = 6980)
Nível nadir de Ht X Mortalidade
Tendência a risco de morte em
indivíduos com Ht < 23%
Indivíduos com Ht < 19% Mortalidade 2 X > que Ht ≥ 25%
(Ann Thorac Surg 2001;71:769-726)
Risco Associado à Anemia
Revascularização do Miocárdio (n = 2202)
• Ht ≥ 34% pós-op. Imediato -
risco IAM
• Ht < 24% pós-op. Imediato -
risco IAM
(J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:460-467)
Risco Associado à Anemia
Pacts. ≥ 65 anos – hospitalizados com IAM
(n=78.974)
• Baixos valores de Ht. na admissão
> freqüência de eventos intra-hospitalar:
• Choque
• Falência cardíaca
• Morte
(N Engl J Med 2001;345:1230-1236)
Risco Associado à Anemia
Estudos:
Resultados conflitantes e
falha em definir Gatilho
Transfusional Inequívoco
Transfusão de Hemácias
Gatilho Transfusional:
–Historicamente
Hb 10 g/dL
Ht 30%
(Surg Gynecol Obstet 1942;74:1011-1101)
Transfusão de HMC
Erro Médico X Mortalidade
EUA – Pacientes hospitalizados
± 100.000 pacientes / ano
(Crit Care Med 2004;32:290-)
Erro Médico X Mortalidade
• Causa Primária:
Sistema de Cuidado Médico
“Fora de Moda”
(Crit Care Med 2004;32:290-)
Transfusão de Hemácias
Eficácia da Tx:
•
consumo de O2 tecidual
Não demonstrado consistentemente
(Crit Care Med 1993;18:940-944)
Transfusão de Hemácias
HMC estocada:
•
2, 3 DPG -
•
ATP -
Afinidade da Hb pelo O2
Deformabilidade Hmc
Fluxo
Tempo de Estoque
Pacs. Sépticos:
Hmc > 15 dias > isquemia esplâncnica
X Hmc < 15 dias
(Jama 1993;269:3024-3029)
Camundongos Sépticos:
Hmc fresca
captação sistêmica de O2
Hmc 28 dias – Falha
(Crit Care Med 1997;25:726-732)
Riscos Associados à Transfusão
• Últimas décadas
Grandes
avanços na segurança
transfusional
Sangue – Produto Seguro
Risco Residual
1:10
Risco/Unidade
Freqüência
aproximada
HIV
HCV
1:100
1:2 000
Contaminação Bacteriana
(PLTs)
1:5 000
TRALI
HBV
1:10 000
1:12 000
Erro de Identificação (RBCs)
TRALI
FATAL
Contaminação Bacteriana
(PLTs)
FATAL
Erro de Identificação
(RBCs)
1:100 000
1:140 000
1:000 000
FATAL
1:1 000 000
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
Risco Associado à Transfusão
TRIM (Imunomodulação)
– Tx. Alogeneica recurrência de câncer
infecção peri-oper.
± 10%
Risco
(Blood 2001;97:1180-)
Transfusão X Sobrevida
Pacientes
críticos
(Hb média préTx = 8,6g/dL)
(Crit Care Med 2004;32:39-52)
Transfusão X Sobrevida
Transfusão
X
Sobrevida
a longo prazo
(Transf 2004;44:1025-1032)
Transfusão X Sobrevida
Sobrevida a
longo prazo
após Tx.
X
Unidades
transfundidas
(Transf 2004;44:1025-1032)
Tx. Pacientes Críticos X Sobrevida
Estratégia liberal (Hb ≤ 10)
X
Estratégia restritiva (Hb ≤ 7)
(N Engl J Med 1999;340:409-417)
Tx. Pacientes Críticos X Sobrevida
Tx. Restritiva
• Pacts. ≤ 55 anos / APACHE < 20 –
Mortalidade em 30 dias menor
Restritiva – 22,2%
Liberal - 28,1%
p < 0,05
(N Engl J Med 1999;340:409-417)
Transfusão X Sobrevida
Síndrome
Coronariana
Aguda e
anemia
Mortalidade (30
dias) 3,94 X >
pacts.
transfundidos
(JAMA 2004,october;292:1610-1612)
Conclusões
• Grande variedade de situações de uso,
torna impossível definir limiar único
para transfusão de Hemácias.
Conclusões
Estratégia conservadora:
• Não aumenta mortalidade
• Não altera taxa de eventos cardíacos
• Não altera período de hospitalização
Conclusões
• Necessário estudo de larga escala,
randomizado e controlado,
especificamente para pacientes de
maior risco
• Doença Cardíaca
• Doença Isquêmica
• Idosos
Conclusões
• Necessário estudo controlado
comparando uso de sangue estocado e
leucodepletado X sangue fresco
leucodepletado
Conclusões
• Monitorização da adequação funcional
da oxigenação do coração e do cérebro,
durante anemia aguda, levarão a
substituição de gatilhos arbitrários
baseados nos valores de Hb, para
gatilhos fisiológicos da transfusão de
Hemácias