SAE: SERVIÇO DE ASSISTENCIA ESPECIALIZADA EM DST/AIDS

SAE: SERVIÇO DE ASSISTENCIA ESPECIALIZADA EM DST/AIDS
GUAIBA -RS
TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV: COMO PODEMOS EVITAR?
CARMEM R. S. VIEGAS
ANGELA FERREIRA DE ROSSO
PAULA DÉLIA
LIEIDI FEIJÓ
JUNHO
2004
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“ É o outro que me dá referência de que nem sou o
anão dos meus pesadelos nem o gigante dos meus
sonhos.”
(Autor desconhecido)
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RESUMO
O número de mulheres contaminadas com o Vírus da Imunodeficiência
Humana (HIV), principalmente em idade fértil, vem causando conseqüências importantes em
relação à Transmissão Vertical, tornando-se significativo o aumento de crianças contaminadas
por este vírus em nosso país. Como membro da equipe do Serviço de Assistência
Especializados em DST/AIDS (SAE), buscamos através do presente estudo identificar a idade
gestacional que as mulheres estão recebendo o exame de HIV. Participaram do estudo todas
as gestantes que procuraram o serviço no período de janeiro a dezembro de 2003, totalizando
704 mulheres, sendo coletado os dados através de um questionário anônimo. O estudo
constatou que 40,6% (n=286) das mulheres estão recebendo o exame de HIV, com idade
gestacional entre 4 e 5 meses e 35,22% (n=248) entre 6 e 7 meses de gestação.Sobre o
resultado do exame, 0,5% (n=4) mulheres tiveram resultado reagente, sendo que todas
receberam o exame nos últimos meses de gestação.Os achados quantitativos da investigação
nos permitem afirmar que existe uma necessidade de investirmos mais em ações que possam
reduzir a transmissão vertical, com vistas a um atendimento holístico, compromissados com a
realidade da população. Estas ações implicam, na formação de parcerias com programas como
o da Saúde da Família que tem como ponto central o estabelecimento de vínculos e a criação
de laços de compromissos e de co-responsabilidade entre profissionais e as famílias, podendo
desenvolver estratégias significativas junto à população.
Palavras-chave: Prevenção, Transmissão Vertical, HIV, PSF.
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SUMMARY
The number of women contaminated with the Human Immunodeficiency Virus
(HIV), mainly in fertile age, is causing important consequences in Vertical Transmission,
becoming significant the increase of children contaminated with this virus in our country. As
member of the team of the STD/AIDS Specialized Assistance Service, we search through the
present study to identify the pregnate age that the women are receiving the HIV examination.
All pregnants that had looked to the service in the period of january to december of 2003
participated of the study, totalizing 704 women, being collected the data through an
anonymous questionnaire. The study evidenced that 40.6% (n=286) of the women are
receiving the HIV examination between 4 and 5 months of the pregnate age and 35.22%
(n=248) between 6 and 7 months. About the examination result, 0.5% (n=4) women had
resulted reacting, being that all had received the examination in the last months from
pregnancy. The quantitative inquiry found allow us to affirm that there is a necessity to invest
more in actions that can reduce the vertical transmission, with some visits to a holistic
attendance, commited to population reality. These actions imply, in partnerships with some
known programs, like the Family Health Program which has as central point, the
establishment of bonds and creation of commitment and co-responsibility bows between
professionals and the families, being able to develop significant strategies together for the
population.
Keywords: Prevention, Vertical Transmission, HIV.
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO.........................................................................................................
1 REFERENCIAL TÉCNICO-TEÓRICO ...............................................................
2 METODOLOGIA..................................................................................................
3 APRESENTAÇÃO, ANÁLISE E DISCUSSÃO DE RESULTADOS ................
CONCLUSÕES...........................................................................................................
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................
OBRAS CONSULTADAS.......................................................................................
APÊNDICES.............................................................................................................
Apêndice A – Instrumento de Pesquisa.....................................................................
Apêndice B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...................................
Apêndice C – Declaração de Autorização da Instituição..........................................
ANEXOS...................................................................................................................
Anexo A – Mapa da Cidade de Guaíba – RS............................................................
Anexo B – Forma de Contaminação por HIV...........................................................
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INTRODUÇÃO
No final da década de 80, o perfil das pessoas soro positivas começou a
modificar. O número de casos de mulheres contaminadas pelo Vírus da Imunodeficiência
Humana (HIV), aumentou significativamente. A principal via de transmissão começou a ser
considerado entre os heterossexuais.
Inicialmente as mulheres não estavam incluídas como nos chamados “Grupos
de Risco”. Talvez este fato inicial colabore para que as mulheres não tomem as medidas de
prevenção pertinentes para a não exposição da contaminação pelo HIV. Além disso, percebese que as mulheres com relacionamentos mais estáveis têm dificuldade de aceitar a situação
de risco, já que está envolvida por sentimentos de afeto e confiança.
Através de um estudo realizado em 1995, Denise Martin, em sua tese de
mestrado - Mulheres e AIDS: Uma Abordagem Antropológica - entrevistou 16 mulheres
soropositivos e pôde perceber a presença constante, no discurso de todas as mulheres, de uma
categoria explicativa de sua situação: o amor. Segundo a autora
“... este sentimento afetivo, descrito por
todas, as entrevistadas, pode ser interpretado não somente
como uma experiência, individual, mas também como
uma característica que compõe a identidade das mulheres,
pois esta qualidade é ‘naturalmente’ (no sentido de
construção social naturalizada) feminina... O amor surge
como uma categoria que ofusca a possibilidade de
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prevenção das DST e da AIDS. Porque elas amam, elas se
arriscam e, ao mesmo tempo perdoam, cuidam suportam
situações insuportáveis, muitas vezes associadas ao
desconhecimento do comportamento do parceiro, à falta
de diálogo e à violência ...Em última instância, elas se
contaminam porque exercem propriamente a característica
que as definem: amar.”
Esta feminização da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS),
principalmente na idade fértil, vem causando conseqüências muito importantes em relação à
transmissão vertical (mãe para filho). O número de crianças contaminadas com o vírus do
HIV está se tornando muito significativo em nosso país.
Mesmo com medidas de prevenção comprovadas, com importante evolução na
parte preventiva e medicamentosa, a AIDS ainda é considerado um problema de saúde
pública mundial.
Percebemos cada vez mais a importância da solicitação de exames de triagem
para HIV no pré-natal, acompanhado sempre de aconselhamento pré e pós-teste. A
transmissão vertical pode ocorrer intra-útero, durante o trabalho de parto e no parto
propriamente dito e representando risco adicional o aleitamento materno. Atualmente já está
comprovada a eficiência das medidas de prevenção à transmissão vertical, porém mesmo com
a evolução visível nesta área, ainda não está sendo suficiente para impedir que os casos de
AIDS em crianças tenham como causa a transmissão vertical.
Muitas crenças, valores e concepções sobre sexualidade, forma obstáculos à
prevenção das DST e AIDS junto à população. Pensa-se, portanto, que as estratégias usadas
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em nível de prevenção primária, ainda não estão sendo suficientemente efetivas, pois o
número crescente de casos no país e no mundo é muito significativo.
Assim, torna-se cada vez mais evidente à necessidade de atuarmos formando
redes, onde possa se incluir equipes de ponta. Equipes como o Programa de Saúde Família
(PSF), que elege como ponto central o estabelecimento de vínculos, e a criação de laços de
compromisso e de co-responsabilidade entre profissionais de saúde e as famílias, podem
desenvolver estratégias para de fato haver mudanças significativas junto à população e não
apenas repassar as informações. Na saúde publica é de grande valia a formação de redes para
a promoção da saúde não sendo diferente no que se refere a transmissão vertical do HIV. As
equipes do PSF, por conhecer a realidade, formar vínculos locais e sociais, podem
desenvolver estratégias mais condizentes com o perfil da comunidade.
Embora estejam disponíveis no nosso país as medicações ARV gratuitamente e
sendo comprovada a sensível redução da probabilidade de infecção da criança quando usados
adequadamente, a contaminação pelo HIV continua ainda com dados epidemiológicos
crescentes de forma muito significativa. As conseqüências tanto físicas como psicológicas, em
um contesto onde a discriminação social ainda é muito presente em nossa sociedade quando
se fala em HIV / AIDS, acarretam prejuízos familiares, sociais, emocionais e físicos para
crianças é adolescentes soro positivas.
Este estudo avaliou o período gestacional que as mulheres estão recebendo o
exame de HIV durante o Pré-natal e compara com a idade gestacional adequada, conforme o
Ministério da saúde, para dar inicio ao tratamento para prevenção da contaminação do HIV
durante a gestação, na hora do parto e através da amamentação, com vistas à reorganização do
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processo de trabalho para melhor qualificar o atendimento à gestantes, obtendo assim dados
que possam subsidiar ações conforme a realidade do município e da população.
Através dos resultados obtidos percebe-se o quanto significativo seria se no
município de Guaíba contasse com equipes de PSF. O município estaria munido com
elementos substanciais para a reorganização de políticas pública de saúde e assim
desenvolvermos atividades com maior resolutividade.
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2 SUPORTE TÉCNICO-TEÓRICO
2.1 Definição e histórico da AIDS
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) foi descrita em 1981, nos
Estados Unidos, quando foram notificados aos Centers for Dsease Control and Prevention
(CDC) os principais casos de pneumonia por Pneumocystose carinii e de sarcoma de Kaposi
em homossexuais masculinos previamente saudáveis. (RACHID ET AL, 2003)
Em 1983, foi identificado o agente etiológico, o vírus denominado HIV ou
vírus da Imunodeficiência Humana, pertencente à subfamília lentivirus do retrovirus
humanos.O HIV é um vírus RNA que se caracteriza pela presença da enzima transcriptase
reversa, que permite a transcrição do RNA viral em DNA que pode, então se integrar ao
genoma da célula do hospedeiro, passando a ser chamado de pró-virus.O DNA viral é copiado
em RNA mensageiro, que é transcrito em proteínas virais.Ocorre então a montagem do vírus
e, posteriormente a gemulação. O HIV infecta principalmente células que apresentam a
molécula CD4 em sua superfície, predominantemente células CD4 (Linfócitos T4 ou Thelper) e macrófagos. A molécula CD4 age como receptor do Vírus, mediando a invasão
celular (Anexo B). Em 1996, foram identificadas novas moléculas (receptoras de quimiocinas,
entrew elas CCR5, CXCR4 e CCR2), presentes na superfície de células, que também são
essenciais para que a infecção ocorra. (RACHID ET AL, 2003)
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Com a introdução de potentes drogas anti-retrovirais na prática clínica e o
emprego rotineiro de profilaxias primária para a infecção oportunista, houve grande queda da
letalidade e da morbidade associadas à infecção pelo HIV. A PARTIR DE 1998, em muitos
centros Europa, EUA e Brasil, as causas de óbitos em indivíduos infectados pelo HIV
deixaram de ser infecções oportunistas e passaram a ser as mesmas relatadas em indivíduos da
mesma faixa etária, porem não infectados por este vírus. (RACHID ET AL, 2003)
2.2 Formas de Transmissão do HIV
A transmissão ocorre, durante as relações sexuais, por meio da inoculação de
sangue e derivados e da mãe para o filho.A transmissão nas relações sexuais é bidirecional,
tanto nas relações heterossexuais como homossexuais. O risco da transmissão aumenta com o
sexo anal, presença de ulceras genitais e quando o estado de imunodeficiência do transmissor
é mais avançado.A presença de Doenças Sexualmente Transmissíveis, a ausência de
circuncisão e relações sexuais durante o período menstrual também aumentam a possibilidade
de transmissão do HIV.
No início da epidemia, sangue e hemoderivados eram responsáveis por uma
parcela significativa da transmissão do HIV. A partir da década de 1985, com o
desenvolvimento dos testes para triagem em bancos de sangue, vem havendo diminuição
progressiva desta categoria de transmissão. Por outro lado, a transmissão sangüínea através de
seringas
compartilhadas
por
usuários
de
drogas
injetáveis
continua aumentando,
principalmente no sul do país, constituindo problema de difícil controle. (RACHID ET AL,
2003)
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A transmissão da mãe para filho pode ocorrer durante a gestação, no momento
do parto e durante o aleitamento. Vários estudos indicam que o risco de transmissão aumenta
à medida que progride a imunodeficiência da mãe. Parece haver relação entre a carga viral
plasmática da mãe no momento do parto e a probabilidade de ocorrer à transmissão para o
filho, esteja ela em uso ou não de medicação anti-retroviral. No entanto, não parece existir um
limiar de carga viral acima do qual a transmissão sempre ocorra ou abaixo do qual nunca
ocorra, havendo relato de transmissão por mulheres com cargas virais indetectáveis no
momento do parto. (RACHID ET AL, 2003)
A probabilidade de Transmissão Vertical do HIV foi demonstrada por vários
estudos, sendo evidenciada que a maioria dos casos de transmissão vertical, cerca de 65%
ocorre durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito.Os 35% restantes ocorrem
intra-útero, principalmente nas últimas semanas de gestação. O aleitamento materno
representa risco adicional de transmissão de 7% a 22%. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003)
O Projeto nascer do ministério da Saúde, preconiza para a prevenção da
transmissão vertical do HIV, os seguintes procedimentos:
- Oferecer o teste anti-HIV, com aconselhamento pré e pós-teste, para todas as
gestantes nos serviços de pré-natal, devendo a testagem ser sempre
voluntária e confidencial;
- Oferecer o teste rápido anti-HIV, com aconselhamento pré e pós teste, para
todas as parturientes não aconselhadas e testadas durante o pré-natal , ousem,
devendo a testagem ser igualmente sempre voluntária e confidencial;
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- Ministrar nas gestantes HIV positivas o AZT oral ( a partir da 14ª); o AZT
intra venoso nas parturientes, durante o trabalho de parto e parto até o
clampeamento do cordão umbilical; e o AZT solução oral por 6 semanas ao
RN (segundo diretrizes do PACTG 076);
- Avaliar a gestante em serviço de atendimento especializado (SAE) para:
a) ajuste da terapia anti-retroviral (TARV) de acordo com os níveis de carga
viral e CD4 maior;
b) para instituir a formula infantil e outros alimentos de acordo com a idade
da criança, garantindo seu adequado crescimento e desenvolvimento;
- Orientar a mulher quanto ao seu seguimento em serviço especializado (SAE/
planejamento familiar), e da criança em serviço de pediatria, especializado
para o acompanhamento da criança verticalmente exposta ao HIV.
2.3 Tratamento
Através do protocolo 076 do Aids ClinicalTrial Group (PACTG 076), em
1994, foi comprovada a efetividade do uso da Zidovudina ( AZT) na redução da transmissão
Vertical do HIV. Esse estudo comprovou que o AZT reduz a transmissão vertical do HIV em
até 67,5% quando usados durante a gestação (cápsula), trabalho de parto, parto propriamente
dito (endovenoso) e pelos recém nascidos, (solução oral), quando alimentados exclusivamente
com fórmula infantil. O grupo placebo, ou seja, não recebeu a quimioprofilaxia com AZT a
taxa de transmissão foi de 25%. Referenciando estes dados obtidos neste estudo, nesse mesmo
ano, o Centers for DIseases Control and Prevention (CDC), publicou a recomendação para o
uso do AZT pelas mulheres HIV positivas durante o segundo e terceiro trimestre de gestação,
durante o parto e pelas crianças durante as primeiras 6 semanas de vida (MMWR).
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Conforme orientação do Ministério da Saúde, para a prevenção da transmissão
vertical do HIV no que se refere ao tratamento com anti-retrovirais, a partir da 14ª semana de
gestação deveria ser iniciado o tratamento.
Em relação ao tratamento para crianças, mesmo estando disponíveis novas
drogas e sendo inserido novo esquema terapêutico, não há grande experiência pediátrica em
relação a algumas medicações. Ainda é curto o período de utilização e/ou pequeno o número
de pacientes participantes de estudos clínicos. Existe uma falta de dados sobre a fármacocinética em crianças menores de três anos dificultando ou mesmo impossibilitando a
utilização de algumas medicações.(Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em
crianças. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002-2003)
2.4 Epidemiologia
A taxa de mortalidade específica por AIDS em crianças menores de 13 anos
em 2000, no estado do Rio Grande do Sul é de 5,55% de óbitos em 100.00 hab, conforme
dados M. S/FUNASA/CENEP - Sistema de informação sobre mortalidade (SIM).
Em dezembro de 2001, estimava-se a Organização Mundial de saúde (OMS)
haver 40 milhões de pessoas infectadas pelo HIV em todo o mundo e que 25 milhões de
pessoas já haviam morrido, incluindo 5 milhões de crianças em conseqüência da infecção.
(RACHID ET AL, 2003)
No final da década de 80, a freqüência de casos de AIDS entre mulheres
cresceu consideravelmente.A razão de sexo entre os indivíduos passou de 28 homens para
uma mulher em 1985 e 2 homens para uma mulher em 2000.
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O crescimento da epidemia torna-se mais diferenciado entre homens e
mulheres. No período de 1994-98 observou-se entre os homens um percentual de crescimento
de 10% das notificações, enquanto que das mulheres este crescimento foi de 75,3%. Neste
contexto, o perfil da epidemia da Aids foi mudando os grupos: pobres, mulheres, cidades do
interior tiveram crescimento significativo. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003)
As faixas etárias que concentram maiores percentuais de casos de AIDS são de
25 a 34 anos, ou seja, plena idade reprodutiva. Com a feminilização da Aids, observa-se um
aumento da transmissão vertical. Mesmo com a comprovada eficiência das medidas de
prevenção, tem sido insuficiente para impedir que mais de 90% dos casos de AIDS entre
menores de 13 anos tenha como causa a transmissão vertical. Um dos motivos é a cobertura
de testes de HIV realizados no pré-natal, neste país ser inferior ao desejado - Projeto Nascer
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003)
Além disso, muitas vezes as mulheres recebem o diagnostico tardio de soropositividade ou vivenciam problemas no seu atendimento, tendo em vista que uma parcela de
profissionais de saúde, ainda persistem com referências de “grupos de riscos” e não as situam
num quadro de vulnerabilidade.
2.4 Exames para diagnostico sorológico
Baseia-se na observação de que a maioria das pessoas infectadas desenvolverá
anticorpos anti-HIV até 6 a 12 semanas após a exposição ao vírus. Antes da realização do
teste anti-HIV é mandatário fornecer informações, incluindo aspectos clínicos relacionados à
infecção, transmissão, práticas de menor e maior risco, prevenção, significado do resultado do
teste (positivo, negativo, falso-negativo, falso-positivo e indeterminado), janela imunológica
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(período inicial após a infecção quando os testes sorológicos para a detecção de anticorpos
não são seguros). Além do aconselhamento prévio também é fundamental o aconselhamento
pós-teste, inclusive em casos de resultado negativo, já que isto não implica imunidade à
infecção. (RACHID ET AL, 2003)
Os testes para detecção de anticorpos em soro ou plasma mais comuns
utilizados são:
- ELISA: Fácil execução, menor preço, com especificidade e sensibilidade
superior a 95%, com pequenas variações entre os Kits disponíveis.
Resultados falso-negativo pode ocorrer no período imediatamente após a
infecção e, raramente em estágios muito avançado. Resultados positivos têm
valor preditivo próximo a 100% em indivíduos com quadro clínico e/ ou
história epidemiológica compatível. Entretanto, na ausência de dados
sugestivos e em população de baixa prevalência, um grande percentual pode
ser falso positivo, sendo, então essencial a realização de testes confirmatório
por outro método. (RACHID ET AL, 2003)
- IMUNOFLUORESCÊNCIA:
Simples
realização,
com
sensibilidade
equivalente a do Western-Blot. A positividade da imunofluorescência tem
valor preditivo próximo a 99,9 % e 100% quando mais de um ELISA é
positivo. Porém está sujeito a viés de observador”. (RACHID ET AL, 2003;
BARTLETT ET AL, 2000)
- WESTERN-BLOT: Identifica anticorpos específicos contra diferentes
proteínas virais. Seu valor preditivo positivo é praticamente de 100%,
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quando há anticorpos contra pelo menos uma proteína de cada um dos três
principais genes de HIV. (RACHID ET AL, 2003)
Encontram-se disponíveis vários kits de testes imunoenzimáticos capazes de
fornecer resultados em poucos minutos e que podem ser realizados com sangue total ou soro,
sem a utilização de qualquer equipamento sofisticado chamados testes rápidos. Estes testes
são recomendados para exposição de profissionais de saúde, gestantes que se apresentam no
momento do parto e não foram testadas antes. ( BARTLETT ET AL, 2000)
2.5 Conceito de Aconselhamento
“Entendemos aconselhamento como um
processo de escuta ativa, individualizada e centrada no
cliente. Pressupõe a capacidade de estabelecer uma
relação de confiança entre os interlocutores, visando ao
resgate dos recursos internos do cliente para que ele
mesmo tenha possibilidade de reconhecer-se como
sujeito de sua própria saúde e transformação.
Especialmente no âmbito das DST e HIV/AIDS. O
processo de aconselhamento contém três componentes:
- apoio emocional;
- apoio educativo, que trata das trocas de informações
sobre DST e HIV/AIDS, suas formas de
transmissão, prevenção e tratamento;
- avaliação de riscos, que propicia a reflexão sobre
valores, atitudes e condutas, incluindo o
planejamento de estratégia de redução de risco.”
(MINISTÉRIO DA SAÚDE,1998)
Considerando a alta prevalência da transmissão vertical em nosso país, sua
evidente relação com o não uso da profilaxia com anti-retrovirais disponíveis nos locais de
referência é de interesse geral, que se modifique este quadro epidemiológico, ou seja,
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diminuir o número de crianças contaminadas com o vírus do HIV e, conseqüentemente,
reduzir a mortalidade infantil por AIDS.
Desta forma, deverá haver uma reorganização do modelo assistencial vigente,
obtendo uma nova ótica com novas bases e critérios.
O objeto principal deverá ser a família, encontrando-se sadios ou doentes,
dentro da realidade, inserida no ambiente onde vive. Dentro desse espaço se constrói as
relações dentro das famílias e no local onde o cerca, compreendendo dentro da sua realidade o
processo saúde e doença, partindo desta realidade, as ações / intervenções serão elaboradas
com um impacto social mais significativo as populações. As equipes que no momento
parecem estar desenvolvendo contatos diretos e contínuo com a população mais vulnerável as
DST/AIDS são as que formam as equipes do PSF.
O PSF é desenvolvido para toda a família, desde a criança até o idoso, formado
por equipe interdisciplinar, com uma visão integral da população que reside na área de
abrangência estabelecida.
Outro ponto igualmente importante é a coleta dos dados realizada pelo PSF,
pois por conhecer a realidade das famílias atendidas estes dados estarão próximos a realidade.
As equipes podem atingir a população mais vulnerável as DST/AIDS, que na maioria das
vezes não chega até o SAE, obtendo desta forma uma rede de informações mais concisa.
Este Programa, PSF, não é destinado só para pobres, todas as classes sociais
que fazem parte da área adscrita
são atendidas. O PSF assume com isso o desafio do
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princípio da equidade, exigindo uma mudança de atitude, pois substituirá o modelo da rede
básica tradicional, de cobertura universal.
Conforme o Ministério da Saúde, o Programa de Saúde da Família, possui
diretrizes que devem ser seguidas dentro da realidade regional, municipal e local que são as
seguintes:
- Caráter substitutivo, complementaridade e Hierarquização: a unidade de
saúde da família é a porta de entrada para o sistema local de saúde, podendo
ser utilizada estruturas já existente, se adequadas, mas substitui as práticas
convencionais pela oferta de uma atuação centrada nos princípios da
vigilância a saúde. Destina-se a realizar atenção continua nas especialidades
básicas, com equipe multiprofissional habilitada para desenvolver as
atividades de promoção, proteção e recuperação, características do nível
primário de atenção. Assegura a referencia e contra referenciam para os
diferentes níveis de sistema , quando detectado necessidades
de maior
complexidade tecnológica para resolução dos problemas identificados.
- Adscrição da clientela: a Unidade de Saúde da Família deve trabalhar com a
definição de um território de abrangência, que significa a área sob sua
responsabilidade.
Uma Unidade básica de saúde da Família pode atuar com uma ou mais
equipes de profissionais, dependendo do número de famílias a ela vinculadas.
Cada equipe poderá se responsabilizar por uma área onde residem de 600 a
1000 famílias tendo limite de até 4500 famílias.
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- Cadastramento: as equipes de saúde deverão realizar o cadastramento das
famílias através de visitas domiciliares, segundo a definição da área de
abrangência pré-estabelecida.
Através destes dados obtidos, serão identificados o contesto que estão
inseridas estas famílias. Essa etapa inicia o vinculo da unidade de
saúde/equipe com a comunidade, a qual é informado da oferta de serviços
disponíveis e dos locais, dentro do sistema de saúde, que prioritariamente
deverão ser a sua referência.
A partir da análise da situação de saúde local e de seus determinantes, os
profissionais e gestores possuirão os dados iniciais necessários para o efetivo
planejamento das ações a serem desenvolvidas, visando contribuir para uma
melhor qualidade de vida da população.
- Instalação das Unidades de saúde da Família: as Unidades de Saúde da
Família deverão ser instaladas nos postos de saúde, centros de saúde ou
unidades básicas de saúde já existente no município. Porém, a área física das
unidades deverá ser adequada à nova dinâmica a ser implementada.
- Composição das equipes: a equipe mínima recomendada de uma Unidade
de Saúde da Família da família ou generalista, enfermeiro, auxiliar de
enfermagem e agentes comunitários de saúde (ACS). Conforme a demanda e
características da organização dos serviços de saúde locais, poderá ser
inserido outros profissionais de saúde, devendo estar identificados com uma
proposta de trabalho, que exija criatividade e iniciativa para trabalhos
comunitários e em grupos.
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- Atribuição das equipes: as atividades deverão ser desenvolvidas de forma
dinâmica, com avaliação permanente através do acompanhamento dos
indicadores de saúde de cada área de atuação. As equipes de saúde da
Família devem estar preparadas para:
-
conhecer a realidade das famílias, com ênfase nas suas características
sociais, demográficas e epidemiológicas;
-
identificar os problemas de saúde prevalentes e situações de risco aos
quais a população está exposta;
-
elaborar com a participação da comunidade, um plano local para o
enfrentamento dos determinantes do processo saúde/doença;
-
prestar assistência integral, respondendo de forma continua e
racionalizada à demanda organizada ou espontânea, com ênfase nas
ações de promoção à saúde;
-
resolver, através da adequada utilização do sistema de referencia e
contra-referencia os principais problemas detectados;
-
desenvolver processos educativos para a saúde voltada à melhoria do
auto-cuidado dos indivíduos;
-
promover ações intersetoriais para o enfrentamento dos problemas
identificados.
As equipes de PSF têm como base de atuação às unidades básicas de saúde,
incluindo atividades como: visitas domiciliares; internação domiciliar, participação em grupos
comunitários.
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Diante do perfil das equipes de PSF e da proposta de trabalho do SAE, voltado
para a redução da transmissão Vertical do HIV, acredita-se que a parceria entre estes,
acrescentaria significativamente na epidemia da AIDS no local estudado.
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3 METODOLOGIA
3.1 Característica do estudo
A proposta deste estudo foi através da metodologia quantitativa, realizada com
gestantes através de atendimento ambulatorial prestado no SAE, sendo que todas as gestantes
que procuraram o serviço no período do estudo foram incluídas.
3.2 Campo ou local do estudo
Este estudo foi realizado no Serviço de Assistência Especializada em
DST/HIV/AIDS (SAE) do município de Guaíba, localizado na região Metropolitana de Porto
Alegre, RS (anexo 1). Este serviço encontra-se no centro da cidade, facilitando o acesso de
bairros e municípios próximos. Todas as gestantes do município e da região, que realizam
exame de HIV, pelo SUS, são atendidas neste local. Os atendimentos em geral são realizados
pelo SUS. Acompanhado da entrega de exames, é feito aconselhamento pós-teste. Foram
avaliados os dados de janeiro a dezembro de 2004, totalizando 12 meses consecutivos.
3.3 População e amostra estudada
Fizeram parte do estudo todas as gestantes que procuraram o serviço no
período do estudo, para retirar exame de HIV, totalizando 704 mulheres.
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3.4 Coleta de dados
Durante o aconselhamento realizado ao entregar o exame de HIV, foram
coletados dados através de um questionário anônimo (Apêndice A), usado como rotina no
SAE, sendo aplicado por a pesquisadora e uma medica do Serviço. Todos as gestantes
atendidas no período previamente estabelecidos foram incluídas. Os dados serão armazenados
e processados em equipamento de microinformática, através do software EPI-INFO.
3.5 Aspectos éticos da pesquisa
Os pacientes que são atendidos no SAE são informados verbalmente da coleta
de dados, garantindo o anonimato, respeitando o direito dos mesmos negarem-se a responder
o questionário aplicado.
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4 APRESENTAÇÃO, ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
15,91%
84,09%
menor ou igual 18 anos
maior ou igual 19 anos
Gráfico 1
Idade das gestantes entrevistadas
Fonte: Dados do estudo
Foram incluídas neste estudo 704 gestantes, sendo que destas 15,9% (112),
tinham idade menor ou igual a 18 anos e 84,09% (592) com idade maior ou igual a 19 anos.
Importante salientar que 6 mulheres testadas durante a gestação procuraram o
serviço para retirar o exame de HIV após o parto, sendo todas com idade superior à 19 anos.
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26
300
250
200
150
100
50
0
286
248
87
83
1º
4a5
trimestre meses
6a7
meses
8a9
meses
Gráfico 2
Idade gestacional que as mulheres estão recebendo o exame de HIV
no SAE de Guaíba – RS
Fonte: Dados do estudo
No que se refere ao período gestacional em que as gestantes estão procurando o
serviço para receber o resultado dos exames apareceu a maior freqüência entre 4 e 5 meses de
gestação, conforme gráfico 2.
49
50
40
40
30
20
10
13
10
0
1º
4a5
trimestre meses
6e7
meses
8e9
meses
Gráfico 3a
Associação entre faixa etária e idade gestacional que as mulheres estão recebendo
o exame de HIV no pré-natal - Adolescentes
Fonte: Dados do estudo
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27
Em relação à associação com a idade (menor ou igual a 18 anos ou maior ou
igual a 19 anos), percebeu-se que as mulheres com idade menor ou igual a 18 anos, estão
procurando o serviço com idade gestacional mais avançada, entre 6 e 7 meses (43,75%).
74
8 e 9 meses
199
6 e 7 meses
246
4 a 5 meses
73
1º trimestre
0
50
100
150
200
250
300
Gráfico 3b
Associação entre faixa etária e idade gestacional que as mulheres estão recebendo
o exame de HIV no pré-natal - Adultos
Fonte: Dados do estudo
Em mulheres com idade maior ou igual a 19 anos, a maior freqüência de
retirada de exames é entre 4 a 5 meses de gestação (41,55%). Estes dados podem ser
observados conforme o gráfico acima sobre associação entre faixa etária e idade gestacional
que as mulheres estão recebendo o exame de HIV no pré-natal.
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28
0,6%
99,4%
Reagente
Não-reagente
Gráfico 4
Quanto aos resultados do exame
Fonte: Dados do estudo
Sobre o resultado dos exames, detectamos das 704 gestantes, 4 com
diagnóstico reagente para HIV (R), ou seja estavam contaminadas com o vírus. Destas, 3
estavam com idade gestacional de 7 meses e uma com 8 meses. Sobre a faixa etária, todas
estavam com mais de 19 anos.
Outros dados como escolaridade, foi coletado neste estudo, porém não foram
avaliados.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este trabalho iniciou, com o intuito de pesquisar a idade gestacional que as
mulheres estão recebendo o exame de HIV no pré-natal.
Durante o atendimento no SAE, aconselhamento pós-teste, percebe-se um
grande número de mulheres recebendo o exame com idade gestacional superior ao primeiro
trimestre. Através dos resultados obtidos pelo estudo, esta hipótese se confirmou. Após estes
resultados sentiu-se a necessidade de investigar o motivo das mulheres estarem recebendo
tardiamente o exame de HIV, não sendo contemplado neste estudo, tendo provavelmente
grande valia para o serviço, sugerindo a partir dos resultados deste, uma nova investigação.
Porem, uma das causas que se coloca como hipótese seria o tempo de espera dos resultados
por as gestantes, devendo ser redimensionado pelos gestores, uma vez que traz implicações
graves para os sujeitos e para a própria prevenção da epidemia.
Os dados apontaram que 40,6 % (n=286) das mulheres ao receber o exame de
HIV estavam com idade gestacional entre 4 a 5 meses de gestação e 35,22 (n=248) entre 6 e 7
meses de gestação. Alem deste dado é importante salientar que 4 gestantes tiveram exame
Reagente e não tinham conhecimento deste resultado anteriormente.Destas, 3 estavam com 7
meses de gestação e uma com 8 meses.
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30
Conforme orientação do Ministério da Saúde, o tratamento com antiretrovirais
para a redução da transmissão vertical pode se dar inicio após a 14ª de gestação. Diante disso,
as gestantes que receberam o diagnostico do exame no final da gestação terão um período
curto de tratamento, podendo ser iniciado anteriormente, aumentando a efetividade do
mesmo.
Outro aspecto importante é o fato destas gestantes, quando recebem o exame
reagente no final da gestação terão que lidar, em pouco tempo, com questões relativas a
AIDS, como preconceito, aceitação, uso de medicação, entre outros aspectos, como a chegada
de um filho com possibilidades de também ser soro positivo associado muitas vezes a “culpa
de ter exposto” esta criança a situação de risco.
As gestantes devem ser acompanhadas por equipe multiprofissional, visando
cobrir as necessidades da gestação, puerpério bem como trabalhar os conflitos que o resultado
do exame causa tanto individualmente como no contexto familiar e social. Este enfoque deve
ser de forma holística, voltada para o lado humano e não apenas médico-científico.
Neste sentido que as parcerias entre as equipes de PSF e os Serviços
Especializados como o SAE, são fundamentais, sendo no momento uma das formas capazes
de mobilizar esforços que garantam um atendimento integral ás famílias, investindo-se em
ações de assistência e prevenção compromissados com a realidade da comunidade.
Apesar da baixa cobertura de gestantes/ parturientes aconselhadas e testadas
para o HIV, as recomendações adotadas em vários países, vêm contribuindo para uma
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31
diminuição significativa do número de casos de AIDS relacionados com a Transmissão
Vertical. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003)
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2000. Faculdade de Medicina da Universidade J. Hopkins, 2000-2001.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Aconselhamento em DST, HIV e AIDS. 2 ed. Brasília – DF,
1998.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Projeto Nascer. Brasília – DF, 2003. Apud Centers for Diseases
Control and Prevention – CDC. Recommendations of the U.S. public healther service task
force on the use of zidovudine to reduce perinatha transmissor of human
immunodeficiency virus. MMWR, v. 43, p. RR-11, 1994.
_____. Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em crianças. Séries manuais, nº
18. Brasília – DF, 2002/2003.
RACHID, Márcia e SCHECHTER, Mauro. Manual de HIV / AIDS. 7 ed. Revista Ampliada.
2003
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OBRAS CONSULTADAS
AIDS. Produção do saber e cultura: Estudo com profissionais do programa Saúde da
família do município de Fortaleza – Ceará – Brasil. Disponível em:
<http://www.foro2003.sld.cu/recursos/view.php?c=871> Acesso em: 22-04-2004.
ÂNGELO, Margareth e BOUSSO, Regina S. Fundamentos da Assistência à Família em
Saúde. Manual de enfermagem. Disponível em: <http:// www.id-saude.org.br/enfermagem>
Acesso em: mai-2004.
CHIESE, Anna M. e VERÍSSIMO, Maria de La O’Romallo. A E d u c a ç ã o e m S a ú d e
n a Prá t i ca d o PS F. Manu al d e enfer mag em. D i s p o n í v e l
em:
<http:// www.id-saude.org.br/enfermagem> Acesso em: mai-2004.
MARTIN, D. Mulheres e Aids: uma abordagem antropológica. Dissertação de mestrado
apresentada ao Departamento de Antropologia. São Paulo: USP, 1995.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Saúde da Família: uma Estratégia para a Reorientação do
Modelo Assistencial. Brasília – DF, 1997.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST). Manual de bolso.
Coordenação Nacional de DST e Aids. Secretaria de políticas de saúde. Brasília - DF, 2000.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Previnir é sempre melhor. Coordenação Nacional de DST e
AIDS. 1 ed. Brasília - DF, 2000.
REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAÇÕES PARA A SAÚDE. Indicadores de
mortalidade. Disponível em <http://www.tabnet.datasus.gov.br> Acesso em: 20-02-2004.
SANTOS, Vera Lopes dos. e SANTOS, Cledy Eliana dos. Prevenção. Documentos e
publicações
adolescentes,
jovens
e
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no
Brasil.
Disponível
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<http://www.aids.gov.br/final/prevenção> Acesso em: 17-12-2003.
SCHALL. Doenças sexualmente transmissíveis. Guia do Sexo. Disponível em
<http://cadernodigital.uol.com.br/guiadosexo//dst/aids:sids-DST> Acesso em: 17-12-2003.
SCHECHTER, Mauro e RACHID, Márcia. Manual de HIV / AIDS. Revista e Ampliada. 7
ed. Rio de Janeiro: Ed. Revinte, 2002.
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34
VERMELHO, Letícia Legay, SILVA, Luiza de Paiva e COSTA, Antônio José Leal.
Epidemiologia
da
transmissão
vertical
no
Brasil.
Disponível
em
<http://www.aids.gov.br/udtv/boletim.jun.agosto99/transvertical.htm> Acesso em: 5-02-2004.
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APÊNDICES
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Apêndice A – Instrumento de Pesquisa
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37
Instrumento de Coleta de Dados
IDADE
Até
18 anos
Maiores
19 anos
ESCOLARIDADE
Até 1º
G
2º
Grau
3º
Grau
IDADE
GESTACIONAL
1º
trim
4/5
meses
6/7
meses
8/9
meses
RESULTADO
HIV
Reagente
(R)
Não
Reagente
(NR)
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Apêndice B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
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39
T ermo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tema: TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV: COMO PODEMOS EVITAR?
Prezada Senhora
Estamos realizando um estudo sobre Transmissão do HIV no CURSO DE
Saúde Pública – Ênfase em Programa de Saúde da Família, ministrado pela USC – CENTRO
EDUCACIONAL SÃO CAMILO – SUL e CENTRO UNIVERSITÁRIO SÃO CAMILO.
Para tanto, gostaríamos de contar com sua participação, respondendo a um questionário sobre
o assunto. Trata-se de um projeto que não irá identificá-lo, mas se não for de seu interesse,
não se sinta na obrigação de participar.
Se você necessitar de qualquer outro esclarecimento, por favor, contate-nos
pelo telefone (41) 4806845 – Carmem Viegas.
Declaro que estou ciente das informações acima,
Nome:_____________________
Assinatura: _____________
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Apêndice C – Declaração de Autorização da Instituição
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41
Declaração
Declaramos para os devidos fins que a enfª Carmem R. S. Viegas está
autorizada por esta Instituição a realizar sua coleta de dados para a Monografia de
conclusão do Curso de Especialização em Saúde Pública – Ênfase em Programa de
Saúde da Família, promovido pela USC - Centro Educacional São Camilo – Sul e
Centro Universitário São Camilo.
Nome da instituição:...................................
Porto Alegre, março de 2004.
Assinatura
Nome e função da pessoa responsável pela autorização
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ANEXOS
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Anexo A – Mapa da Cidade de Guaíba – RS
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44
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45
Anexo B – Forma de Contaminação por HIV
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46
Mecanismo de entrada del VIH a
células CD4+
Mecanismo de entrada del VIH
a células CD4+
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