Tratamento do Transtorno Obsessivo

Tratamento do Transtorno Obsessivo-Compulsivo
O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) era considerado, até pouco tempo, uma
doença rara, pois se levava em conta no estabelecimento de estimativas de sua
incidência ou prevalência o pequeno número de pacientes que procuravam
atendimento especializado. Hoje em dia, a procura ao tratamento especializado
mudou esses índices significativamente.
Jenicke (1990) calculou que ao redor de 10% de todos os pacientes que ingressam
numa clínica privada de psiquiatria apresentavam sintomas obsessivo-compulsivos
importantes.
A incidência do TOC é maior em pessoas com conflitos conjugais, divorciados,
separados e desempregados. É maior também nos familiares de 1º grau (3 a 7%) de
portadores de TOC, é igual entre homens e mulheres e um pouco maior em
adolescentes masculinos (75%). O início da doença se dá em torno dos 20 anos, mas
não é incomum em crianças.
O TOC é freqüentemente complicado por outros transtornos psiquiátricos,
chamados de transtornos co-mórbidos, como por exemplo, o tique nervoso,
transtornos depressivos, transtorno ansioso ou mesmo a esquizofrenia. Quando isso
acontece há necessidade de tratamento psiquiátrico adicional e que tenha efeito
terapêutico sobre o TOC e sobre o transtorno co-mórbido.
Alguns autores recomendam a monoterapia (um só medicamento) quando o TOC é
patologia única e a combinação cuidadosa de diferentes terapias apropriadas quando
existem condições co-mórbidas.
A maior dificuldade para o tratamento do TOC está, exatamente, em convencer o
paciente que o que ele sente é uma doença (que existe em outras pessoas) e que é
possível tratá-la. A grande maioria desses pacientes tem constrangimento em relatar
seus sintomas à outras pessoas, incluindo aos médicos, com medo de que pensem
que ele é "louco".
A terapia comportamental associada à farmacoterapia são consideradas hoje as
primeiras opções de tratamento. Foi a resposta parcial aos psicofármacos que nos
recomenda a associação de farmacoterapia com terapia comportamental como
tratamento de escolha para os sintomas obsessivo-compulsivos. Felizmente, na
maioria das vezes essa associação terapia-farmacologia consegue atenuar ou
eliminar completamente os sintomas.
Um grande número de substâncias já foram experimentadas no tratamento do TOC,
porém, parece haver um consensos, hoje, de que as drogas inibidoras da recaptação
da serotonina, como é o caso da clomipramina (Anafranil®), fluvoxamina (Luvox®),
fluoxetina (Prozac®), sertralina (Zoloft®), paroxetina (Cebrilim®), e mais
recentemente, o citalopram (Cipramil®), são bastante eficazes na redução dos
sintomas.
Por outro lado, infelizmente, mesmo com o advento desses inibidores seletivos da
recaptação da serotonina (ISRS, veja), muitas vezes a melhora do quadro é
acanhada ou nula. Apenas 20% dos pacientes ficam inteiramente livres dos
sintomas, quando tratados com a farmacoterapia isoladamente e, entre 40 a 60 %
obtêm benefícios parciais e variados (Goodman et al.,1992). Essa resposta tímida
aos ISRS nos leva a pensar que outros sistemas neuroquímicos possam estar
envolvidos, além do serotonérgico.
Na prática, principalmente na prática da saúde pública de nosso país, nem sempre os
pacientes estão em condições de procurar uma terapia comportamental. Nesses
casos a farmacoterapia costuma ser introduzida inicialmente. Para muitos casos essa
poderá ser a única terapia ao alcance do paciente.
ANTIDEPRESSIVOS
O tratamento antidepressivos é, preferentemente, a terapia farmacológica do TOC,
principalmente quando não há co-morbidade com outro transtorno mental. Deve se
iniciar com a monoterapia (um só medicamento).
1 - Clomipramina
Vários estudos têm mostrado a eficácia da clomipramina (Anafranil®) no TOC. Numa
amostra de 520 pacientes com TOC submetidos a estudo duplo-cego (clomipramina
versus placebo), a redução média dos sintomas em 12 semanas variou de 38% a
44% entre aqueles que usaram clomipramina (Anafranil®), contra 3 e 5% no grupo
que usou o placebo. As doses foram de 75 até 300 mg de clomipramina por dia,
sendo de 150 a 200 mg/dia a dose usada pela maioria.
Entretanto, em virtude dos efeitos colaterais da clomipramina, notadamente os
efeitos anticolinérgicos (boca seca, intestinos presos, dificuldade de acomodação
visual, ganho de peso) e a sedação, essa droga tem sido progressivamente
substituída por outros antidepressivos, normalmente pelos inibidores seletivos da
recaptação da serotonina (ISRS, veja).
Alguns autores recomendam o uso da clomipramina (Anafranil®) sob a forma
injetável em pacientes mais refratários (Fallon, Koran). Em um estudo mais recente,
duplo cego, Koran e seus colegas (1997) compararam a clomipramina (Anafranil®)
administrada por via endovenosa com a administrada por via oral e verificaram que
os pacientes que receberam a medicação por via endovenosa tiveram uma resposta
mais rápida que os demais. Observaram ainda que dois pacientes que não haviam
respondido à clomipramina (Anafranil®) oral apresentaram uma redução dos
sintomas quando administrada endovenosamente. Esta é, no entanto, uma
estratégia considerada ainda experimental e recomendada apenas para pacientes
refratários, ou em situações em que se deseja uma resposta mais rápida..
2 - Fluoxetina
Estudos mais recentes têm demonstrado que a Fluoxetina (Prozac®, Verotina®,
Daforim®, Eufor®, Nortec®, Deprax®), um antidepressivo Inibidor Seletivo da
Recaptação da Serotonina, é eficaz no tratamento dos sintomas obsessivocompulsivos. Estes estudos recomendam doses que variam de 20 a 60 mg podendo
chegar até 80 mg. Um estudo mostrou que doses de 20 mg/dia, 40 mg/dia ou 60
mg/dia são efetivas, tendo ainda observado uma tendência de os resultados serem
levemente mais favoráveis com a dose de 60 mg/dia.
Jenike e Pigott, pesquisando separadamente, compararam a eficácia da
clomipramina (Anafranil®) e da Fluoxetina, concluindo que ambas as drogas eram
eficazes, embora a clomipramina tivesse um efeito um pouco maior do que a
Fluoxetina, apesar dos efeitos colaterais.
3 - Sertralina
A sertralina (Zoloft®, Tolvon®, Novativ®, Serenata®), é também um
antidepressivo ISRS e tem sua eficácia sido estudada no TOC. Observam-se
diferenças significativas na redução dos sintomas obsessivos entre os resultados
observados com o uso de sertralina, em doses de até 200 mg/dia, em comparação
com placebo.
Outros estudos, mais recentes, também têm mostrado que a sertralina é efetiva no
controle dos sintomas do TOC e alguns autores não encontraram diferenças
significativas de resultados em várias doses utilizadas (50, 100 e 200 mg/dia).
A sertralina e a clomipramina foram comparadas em um estudo multicêntrico e os
resultados foram levemente mais favoráveis para a sertralina, tanto no que se refere
à redução dos sintomas, quanto em relação aos efeitos colaterais e número de
abandonos do tratamento (Bisserbe).
Recomenda-se que se inicie o tratamento monoterápico com sertralina na dose de 50
a 100 mg/dia. Caso haja necessidade de aumento da dose, esta poderá ser depois
de 4 semanas.
4 - Paroxetina
Outro antidepressivo inibidor da recaptação da serotonina, a Paroxetina (Aropax®,
Pondera®, Cebrilim®) tem se revelado efetiva no TOC, e foi recentemente aprovada
pelo FDA (norte americano) para essa indicação. Alguns estudos concluem que a
paroxetina é tão eficaz quanto a clomipramina (Anafranil®) no tratamento do TOC
com doses que variaram de 20 a 60 mg/dia, comparável a 50 a 250 mg/dia de
clomipramina.
5 - Fluvoxamina
A fluvoxamina (Luvox®) é um antidepressivo inibidor da recaptação da serotonina. É
uma das mais recentes aquisições para o tratamento do TOC. Tem sido
extensivamente estudada em ensaios clínicos abertos e em estudos duplo-cegos
controlados em outros países já há algum tempo. A fluvoxamina tem se revelado
eficaz para o TOC em doses que variam de 100 a 300 mg/dia.
Na comparação da fluvoxamina com a clomipramina, os resultados foram
semelhantes, embora, como já se sabia, os efeitos colaterais foram diferentes. A
fluvoxamina provocou menos hipotensão ortostática, menos boca seca, mais insônia,
nervosismo e dispepsia que a clomipramina (Freemann, Koran).
6 -Citalopram
Com eficácia muito parecida à outros ISRS, o citalopram (Cipramil®) tem sido
indicado também para o tratamento do TOC. Estudos comparativos verificaram que a
eficácia do citalopram é semelhante à da paroxetina e a da clomipramina. A
comparação da eficácia entre a clomipramina, Paroxetina e Citalopram não parece
mostrar diferenças significativas entre as três drogas.
MEDICAMENTOS CITADOS AQUI
Nome do Sal
Comercial
Nome do Sal
Comercial
CITALOPRAM
Cipramil
PAROXETINA
Aropax
Pondera
Novativ
CLOMIPRAMINA
Anafranil
SERTRALINA
Tolrest
Zoloft
FLUOXETINA
Daforim
Deprax
Eufor
Fluxene
Nortec
Prozac
Verotina
MANEJO CLÍNICO
Normalmente a obtenção de melhora dos sintomas tende a ser mais demorado do
que no tratamento da depressão. Essa melhora costuma ocorrer entre 4 e 12
semanas. Tendo em vista esse período de latência para a melhora, recomenda-se
utilizar o medicamento por três meses, pelo menos, para concluir se o paciente
poderá se beneficiar ou não do tratamento.
Em geral, as doses utilizadas para o tratamento do TOC costumam ser mais elevadas
do que as doses usadas na depressão. Vejamos abaixo:
Clomipramina: 100 a 300mg/dia média: 200mg/dia
Fluvoxamina: 100 a 300mg/dia média: 200mg/dia
Fluoxetina: 20 a 80mg/dia média: 50mg/dia
Sertralina: 50 a 200mg/dia média: 150mg/dia
Paroxetina 20 a 60mg/dia média: 50mg/dia
EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO
A resposta terapêutica, quando há, é paulatina e gradual, podendo ser progressiva
ao longo do tempo de tratamento (vários meses). Na Depressão ou no Pânico essa
resposta costuma ser mais abrupta. Como dissemos no início, apenas 20% dos
pacientes, em média, referem o desaparecimento total dos sintomas, mas a maioria
obtêm uma redução variável dos sintomas.
Além da acanhada resposta terapêutica na maioria dos casos, também as recidivas
são freqüentes. A expressiva maioria dos pacientes apresenta recaída dos sintomas
dentro de 3 a 4 meses após a suspensão da droga. Aparentemente, as recaídas
ocorrem em maior porcentagem nos casos submetidos à terapia medicamentosa
exclusiva, do que a que quando a farmacoterapia é associada à terapia
comportamental.
Tendo em vista os altos índices de recaída há necessidade, quase imperiosa, da
continuidade do tratamento sob a forma de manutenção. Embora não existam
estudos controlados sobre a eficácia e eficiência dos antidepressivos ISRS no
tratamento de manutenção do TOC, esta é uma prática muito adotada. Pelo menos é
consensual que a associando de terapia comportamental com a farmacoterapia pode
ocasionar menos recaídas.
Para o tratamento de manutenção, depois de desaparecidos os sintomas-obsessivos
compulsivos, normalmente não há necessidade de manter a mesma doses utilizadas
durante a fase aguda da doença. Estudos mostram que a manutenção pode ser
eficiente mesmo usando apenas a metade da dose usada na fase inicial do TOC
(Mundo).
Nos casos com boa evolução, onde há remissão completa dos sintomas (bom
prognóstico), recomenda-se manter o tratamento de manutenção por pelo menos
durante um ano. Por ocasião da retirada do antidepressivo, esta deve ser gradual, ao
longo de 3-4 meses. Em pacientes que já tiveram 3 ou 4 recaídas (mau
prognóstico), considera-se a possibilidade de tratamento de manutenção por
períodos bem maiores ou, talvez, por toda a vida.
PACIENTE REFRATÁRIO
Se após 8 semanas (2 meses) de tratamento com antidepressivos inibidores da
recaptação da serotonina, seletivos ou não e em doses adequadas, os sintomas
persistirem podemos classificar esse paciente de refratário. Pode-se, nesses casos,
aumentar as doses diárias, substituir o medicamento, potencializá-lo com outras
drogas, combinar mais de um medicamento ou, finalmente, avaliar-se a
possibilidade de neurocirurgia. Essas opções devem ser adotadas nesta mesma
ordem.
Tendo em vista a adaptação pessoal aos medicamentos e a timidez das respostas
terapêuticas, pode-se fazer uma nova tentativa com uma segunda droga, sendo
interessante a troca de ISRS pela clomipramina (Anafranil®) e vice-versa.
Hoje em dia tem sido muito usado a potencialização do antidepressivo ou a
associação do mesmo, tanto em pacientes com TOC pura, quanto na presença de comorbidade com outros transtornos emocionais. Isso se dá potencializando a função
serotoninérgica do antidepressivo, associando-o com drogas dopaminérgica (que
aumentam a dopamina) ou outras combinações.
Triptofano
O Triptofano é um aminoácido precursor da serotonina e sua associação aos
antidepressivos que visam aumentar esse neurotransmissor pode provocar um
aumento de sua função. Conseqüentemente, o efeito terapêutico pode ser melhor
obtido. Entretanto essa prática tem despertado considerações contraditórias entre os
autores. O Triptofano (L-Triptofano) pode ser mandado manipular e ministrado em
doses de 150 a 300 mg/dia.
Clonazepam (Rivotril®, Clonatril®)
Alguns autores mais animados chegam a considerar o clonazepam, um
benzodiazepínico, tão efetivo quanto a clomipramina no tratamento do TOC, mesmo
quando utilizado de forma isolada. Esse benzodiazepínico pode ser utilizado em
monoterapia como uma alternativa aos antidepressivos inibidores da recaptação da
serotonina (ISRS), quando estes estiverem contra-indicados por algum motivo.
Podem ainda ser associados aos ISRS, principalmente quando há severo componente
ansioso ou insônia no TOC.
O clonazepam é um benzodiazepínico utilizado como anticonvulsivante e nos
transtornos de ansiedade. Parece haver alguma evidência que essa substÂncia possa
ter alguma ação sobre o sistema serotonérgico.
A opção da combinação do clonazepam com antidepressivos também tem sido útil
quando sintomas de pânico se associam ao TOC. Há potencialização dos sedativos do
clonazepam quando associado à clomipramina. Associado à fluoxetina o clonazepam
pode minimizar a ansiedade e a insônia eventualmente produzidas por esse
antidepressivo.
As doses de clonazepam variam de 1 a 5 mg por dia. Deve-se usar pelo menos
durante 4 semanas para avaliar melhor seus efeitos. Há, não obstante, algum risco
de dependência quando o tratamento é mais prolongado.
Risperidona (Risperdal®)
Alguns estudos mostram que a risperidona pode ser útil no tratamento do TOC
refratário aos antidepressivos. Farmacologicamente, a risperidona (Risperdal®) é um
antipsicótico, bloqueador dos receptores serotoninérgicos 5HT2 e dos receptores a1,
a2 adrenérgicos, H1 e D2. Em doses baixas e médias a risperidona tem se mostrado
eficiente no tratamento de Tiques em adultos e crianças, Tricotilomania (arrancar
cabelos), Síndrome de Gilles de la Tourette e de alguns casos de TOC.
Outros Antipsicóticos
De modo geral, os neurolépticos, incluindo-se a Risperidona (já comentada) e a
clozapina (Leponex®), o haloperidol (Haldol®) e o pimozide (Orap®) não costumam
ser ineficazes para o tratamento do TOC quando utilizados isoladamente. Não
obstante, eles têm sido utilizados associados aos antidepressivos em pacientes
refratários.
Podem se beneficiar também dessa associação antidepressivos-neurolépticos os
pacientes que apresentam, conjuntamente, estados psicopatológicos co-mórbidos,
como por exemplo, os tiques, tricotilomania, personalidade esquizotípica, esquizóide
ou paranóide e transtorno do corpo dismórfico.
Neurolépticos associados à clomipramina podem determinar um aumento dos efeitos
anticolinérgicos e do risco de discinesia tardia. Com a Fluoxetina pode aumentar o
risco de acatisia.
Lítio (Carbolitium®)
A adição do Lítio aos antidepressivos estaria indicada quando o TOC aparece em comorbidade com estados depressivos mais graves ou quando o componente
depressivo está refratário ao tratamento convencional.
Em alguns casos o Lítio parece ter aumentado o efeito anti-obsessivo de alguns
antidepressivos, como é o caso da fluoxetina (Prozac®, Verotina®, Daforim®,
Eufor®, Nortec®, Deprax®, Fluxene®), Fluvoxamina (Luvox®) e clomipramina
(Anafranil®). Isoladamente não se comprova a eficácia do lítio no TOC.
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