ORtO TRAUMA

&
Orto Trauma
D i s c ussõe s
&
Complicaçõe s
Uma publicação do Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia • VOLUME 3 • JUNHO • 2006
www.ortoetrauma.com.br
Manejo das complicações das feridas operatórias
no tratamento cirúrgico do pé diabético
Valor diagnóstico do exame físico do ombro
na doença do manguito rotador
Complicações do tratamento do hálux valgo
Sumário
Uma publicação
&
Orto Trauma
Disc u ss õ e s
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&
C o m pl ic a ç õe s
Uma publicação do Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia • VOLUME 3 • abril • 2006
EDITORIAL
4
RELATO DE CASOS
Editada e produzida por
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E D I T O R A
®
Manejo das complicações das feridas operatórias
no tratamento cirúrgico do pé diabético
5
Semiótica do manguito rotador
Valor diagnóstico do exame físico do ombro
Comercialização e
contatos médicos
na doença do manguito rotador
9
DEFORMIDADES DO ANTEPÉ
Complicações do tratamento do hálux valgo
Editor
Newton Marins
Editor-Científico
Sérgio Vianna
16
Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia (INTO)
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Trauma
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Coordenador de Ensino
e Pesquisa
Sérgio Vianna
Mão
Anderson Vieira Monteiro
Tumores
Musculoesqueléticos
Walter Meohas
Editorial
Joanetes, hálux valgo:
grande pecado
Uma das deformidades mais freqüentes
no pé é o joanete. Compromete, em sua
esmagadora maioria, o sexo feminino, estando associado, em grande parte, ao uso
de calçado inadequado: salto alto, fôrma
estreita para o antepé.
Dizemos que existe joanete quando
observamos qualquer aumento de volume
ao nível do aspecto medial da articulação
metatarsofalangiana do hálux. No hálux
valgo ocorre a associação de joanete com
acentuação do ângulo formado entre os
eixos da falange proximal do hálux e o
primeiro metatarsiano (superior a 15o).
Constitui, por
vezes, o pecado
mortal da mulher, condenada
a esconder o seu
grande pecado.
Joanetes
Moça bonita,
não fossem seus pés.
Sapato deformado,
apertado.
Joanetes queimando,... pés
inflamados.
Não suporta mais.
Sofrimento maior.
Retira o calçado.
Zonas vermelhas denunciam
joanetes, infernal sacrifício.
Rabo de olho, na praia,
vejo apressados joanetes
mergulhando na areia.
Moça bonita
escondendo seu grande pecado.
Dr. Sérgio Vianna
Coordenador de Ensino e Pesquisa do Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia (INTO);
chefe do Grupo de Pé e Tornozelo do INTO, Rio de Janeiro
Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Junho 2006
Relato de Casos
Manejo das complicações
das feridas operatórias
no tratamento cirúrgico
do pé diabético
Resumo
Ao levar em consideração a gravidade e as possíveis complicações pós-operatórias do pé diabético, os
autores enfatizam a necessidade da abordagem multidisciplinar, com profissionais capacitados para o manejo
dessa condição, a partir do relato de dois casos com
resposta satisfatória à terapêutica tópica com sulfadiazina de prata e nitrato de cério.
INTRODUÇÃO
Segundo o Consenso Internacional sobre Pé Diabético(3), a prevalência global de diabetes em 1996 era
de 120 milhões de pessoas, mas com previsão de alcançar 250 milhões em 2025. As úlceras nos pés e
as amputações dos membros inferiores são complicações graves e de alto custo que acometem a população de diabéticos, e estão associadas à alta mortalidade e a elevadas taxas de recorrência(12).
Além dos custos pessoais inestimáveis relacionados à amputação, devemos adicionar os custos previdenciários e os gastos com a saúde. Os custos anuais
totais da neuropatia diabética periférica e suas complicações nos EUA foram estimados entre 4,6 e 13,7
bilhões de dólares(10).
Embora a fisiopatologia das ulcerações no pé diabético seja complexa, em 80% dos pacientes diabéticos a polineuropatia parece ser o principal fator causal de úlceras nos pés, eventualmente associando-se à
doença vascular(8).
Dr. Fábio Batista
Médico da disciplina de Ortopedia do Departamento de
Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São
Paulo/Escola Paulista de Medicina (DOT-UNIFESP/EPM); chefe
do Setor de Tratamento do Pé Diabético, de Feridas e de
Amputados da Clínica de Ortopedia do Hospital Municipal
do Tatuapé Carmino Caricchio (HMTCC); research scholar
(Loyola University Chicago and Jackson Memorial Hospital at
University of Miami, Diabetic Foot and Amputee Clinic)
Augusto César Monteiro
Chefe da Clínica de Ortopedia do HMTCC
Paula Dadalti-Granja
Doutora em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de
Janeiro (UFRJ); médica do Serviço de Dermatologia do Hospital
Central Aristarcho Pessoa (HCAP)
Fabíola Batista
Enfermeira especializada no tratamento de feridas crônicas
As intervenções devem ser dirigidas para infecção,
isquemia periférica, síndrome compressiva provocada
por neuropatia periférica, bem como para limitação
da mobilidade articular(12).
A cirurgia reconstrutiva do pé diabético tem como
objetivos reduzir a possibilidade de ulceração, infecção e amputação, aprimorar a função e, muitas vezes,
permitir que o pé se mantenha estável e passível de
ser calçado.
Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Junho 2006
Relato de Casos
As complicações com a ferida operatória são uma preocupação constante para o cirurgião. Seus índices variam, em
média, entre 5% e 10%, contudo, quando ocorrem, geram
importante frustração na equipe de saúde e principalmente
no paciente. Portanto merecem atenção especial, além de
cuidados apropriados de profissionais bem treinados.
Em relação ao tratamento tópico existem inúmeras
propostas, que variam desde antimicrobianos e cicatrizantes até o uso de fatores de crescimento e substitutos biológicos de pele.
O uso tópico de antimicrobianos deve levar em
conta princípios como baixa toxicidade, tanto em re-
lação ao potencial de provocar dermatite de contato
quanto toxicidade sistêmica, além de ter baixos índices de resistência bacteriana. Por outro lado, não
deve causar prejuízos ao processo de cicatrização.
Estudos anteriores ressaltaram o baixo potencial
sensibilizante da sulfadiazina de prata (5), aliado ao seu
amplo efeito antimicrobiano (11, 15), e relatos apenas esporádicos de resistência microbiana (11) e seus efeitos
cicatrizantes (9, 13), mesmo sobre úlceras não-infectadas (1).
A associação sulfadiazina de prata + nitrato de
cério agrega aos efeitos comentados uma proprieda-
Figura 1 • Paciente diabético com mal perfurante plantar e osteomielite submetido a amputação parcial do pé. Após a
complicação pós-operatória foi tratado com sulfadiazina de prata + nitrato de cério, evoluindo com cicatrização após 80 dias
Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Junho 2006
Relato de Casos
Figura 2 • Paciente diabético e com osteomielite submetido à ressecção de raio. Evolução com deiscência de sutura
tratada com sulfadiazina de prata + nitrato de cério, com cicatrização após quatro semanas de tratamento
de única conhecida como calcifilaxia, relacionada ao
deslocamento da ligação do cálcio aos sais de pirofosfato, permitindo que o mesmo precipite e forme
uma membrana facilitadora do processo de cicatrização(2). Adicionalmente, a presença do nitrato de cério
é capaz de reduzir, na área lesada, os níveis de fator
de necrose tumoral alfa (TNF-alfa)(7), presente em
altos níveis no fluido colhido de úlceras crônicas, e
também diminuir a capacidade de proliferação de fibroblastos(14). Tais efeitos, aliados a relatos anteriores
de aceleração do processo de cicatrização de úlceras
venosas e mal perfurante plantar, com a associação
sulfadiazina de prata + nitrato de cério(4, 6), motivaram
a utilização desse creme em dois pacientes com deiscência pós-operatória da ferida cirúrgica.
O objetivo deste trabalho é apresentar, de maneira sistemática, formas de abordagem multiprofissional
consideradas adequadas diante de complicações das
feridas operatórias no tratamento cirúrgico do pé
diabético. Para exemplificar tais abordagens são relatados dois casos acompanhados pelo nosso serviço.
METODOLOGIA
São apresentados dois casos de portadores de
diabetes com feridas e infecção óssea crônica submeOrto & Trauma: Discussões e Complicações • Junho 2006
Relato de Casos
tidos a tratamento operatório (amputação parcial do
pé e ressecção de raio, respectivamente), que evoluíram com deiscência de sutura.
Embora diversos tratamentos tópicos estejam
disponíveis, foi utilizada a associação sulfadiazina de
prata a 1% + nitrato de cério a 0,4% (Dermacerium
creme®) como opção de cobertura no momento em
que as feridas reuniam características clínicas compatíveis com essa escolha.
RESULTADOS
A evolução das lesões até a reparação das úlceras, incluindo pós-operatório, pode ser observada nas
Figuras 1 e 2.
REFERÊNCIAS
CONCLUSÕES
As feridas operatórias complicadas do pé diabético requerem uma abordagem interdisciplinar que seja
realizada por equipe treinada e familiarizada com esse
procedimento.
Bom controle metabólico do diabetes, cuidados locais por meio de técnicas avançadas de tratamento da
ferida, proteção e descarga, novas intervenções cirúrgicas
e eventual administração de antimicrobianos específicos
devem fazer parte do arsenal terapêutico global, visando à
recuperação anatomofuncional do seguimento operado.
Os resultados favoráveis encontrados são atribuídos,
pelos autores, a um conjunto de ações baseadas na abordagem multidisciplinar e numa visão holística do paciente.
8.EDMONDS, M. E. et al. Improved survival of the diabetic foot: the
role of a specialized foot clinic. O J Med, v. 60, p. 763-71, 1996.
1.BISHOP, J. B. et al. A prospective randomized evaluator-blinded
9.GERONEMOUS, R. G.; MERTZ, P. N. EAGLSTEIN, W. H. Wound
trial of two potential wound healing agents for the treatment
healing the effects of topical antimicrobial agents. Arch Derm,
of venous stasis ulcers. J Vasc Surg, v. 16, n. 2, p. 251-7, 1992.
2.BOECKX, W. et al. Effect of cerium nitrate-silver sulphadiazine
on deep dermal burns: a histological hypothesis. Burns, v. 18, n.
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v. 115, p. 1311-14, 1979.
10.GORDOIS, A. et al. The health care costs of diabetic peripheral
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11.HAMILTON MILLER, J. M. T.; SHAH, S.; SMITH, C. Silver
3. CONSENSO INTERNACIONAL DE PÉ DIABÉTICO (1999).
sulphadiazine: a comprehensive in vitro reassement. Chemoth,
4.DADALTI, P.;ABDALLA, S. Uso da sulfadiazina de prata associada
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5.DEGREEF, H.; DOOMS-GOOSSENS, A. patch testing with silver
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6.DESIDÉRIO, V. L.; AGUIRRE, R. L.; DADALTI, P. Estudo evolutivo
12.JEFFCOATE, W. J.; HARDING, K. G. Diabetic foot ulcers. Lancet,
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13.LANSDOWN, A. B. G. et al. Silver aids healing in the sterile skin
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associação de sulfadiazina de prata e nitrato de cério. Rev Bras
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Angiol Cir Vasc, v. 10, p. 4, 2001.
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7.DEVECI, M. et al. Effects of cerium nitrate bathing and prompt
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Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Junho 2006
4, p. 734-43, 1999.
15.NANGIA, A. K.; HUNG C. T.; LIM, J. K. C. Silver sulfadiazine in the
management of burns: an update. Drugs of Today, v. 23, p. 21-30, 1987.
Semiótica do manguito rotador
Valor diagnóstico do
exame físico do ombro
na doença do manguito
rotador
Resumo
A lesão do manguito rotador (MR) é freqüente, sendo a causa mais comum de indicação cirúrgica entre as
doenças que acometem o ombro. As manobras do exame físico do ombro realizado para o MR são uma importante etapa para o diagnóstico e o tratamento.Vários
testes semiológicos estão descritos para essa condição,
porém seu valor estatístico ainda não está bem determinado, principalmente quando separamos as lesões do
MR em três grupos: tendinite, lesão parcial e lesão completa. Através da comparação de resultados do exame
físico com achados cirúrgicos de 30 pacientes tratados
de forma cruenta para patologia do MR, este estudo foi
capaz de determinar o valor da sensibilidade e suas variações de seis testes clínicos descritos para avaliação
do ombro: sinal de Neer, testes de Hawkins-Kennedy, de
Jobe, do infra-espinal, de Gerber e da adução forçada.
O cálculo da sensibilidade foi realizado para cada teste
independente do tipo de lesão do MR e individualmente,
de acordo com o acometimento tendinoso (tendinite,
lesão parcial ou lesão completa).
Introdução
Síndrome do impacto e lesão do manguito rotador
(MR) são causas comuns de dor no ombro, sendo queixas freqüentes no ambulatório de ortopedia.
A história clínica apresentada pelo paciente poderá
sugerir uma hipótese diagnóstica, mas somente após o
Dr. Geraldo Rocha Motta Filho
Chefe do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo do
Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia (INTO)
Dr. Marcio Theo Cohen
Médico-residente do quarto ano do Grupo de Cirurgia de
Ombro e Cotovelo do INTO
exame físico conseguimos confirmá-la e, assim, justificar
a necessidade de exames complementares.
Na semiologia do ombro, vários testes e sinais caracterizados como especiais são utilizados para os diagnósticos da síndrome do impacto e da lesão do MR. Embora Jarjavay(1) tenha descrito a bursite subacromial há
130 anos, o conhecimento das doenças que afetam o MR
se tornou mais claro através de Neer e, mais tarde, de
Hawkins. Eles descreveram testes específicos para o diagnóstico clínico da síndrome do impacto com seus respectivos nomes(2, 3). Outras manobras semiológicas foram
descritas para avaliar os músculos que compõem o MR
(supra-espinal, infra-espinal, redondo menor e subescapular), como os testes de Jobe, Gerber e do infra-espinal(4, 5).
Embora estes sejam utilizados rotineiramente na prática
clínica, existem poucos trabalhos que apresentam sua validade estatística para o diagnóstico das patologias relacionadas ao MR, como a síndrome do impacto e a lesão
Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Junho 2006
Semiótica do manguito rotador
específica de cada tendão. Realizamos, então, um estudo
prospectivo com o objetivo de avaliar a sensibilidade dos
testes de exame físico que avaliam o MR, através da comparação do resultado do exame físico do ombro realizado em consulta ambulatorial com os achados cirúrgicos
do MR nos pacientes tratados de forma cruenta.
Material e métodos
Entre setembro de 2005 e janeiro de 2006 foram tratados cirurgicamente no Instituto Nacional de TráumatoOrtopedia (INTO-HTO) 30 pacientes com patologia
do MR. Foram excluídos do trabalho aqueles que apresentavam, além da lesão do MR, artrose glenoumeral ou
acromioclavicular e instabilidade do ombro. A média de
idade dos pacientes foi 52 anos, variando de 35 a 72 anos.
Quatorze pacientes eram do sexo masculino e 16, do
feminino. Todos foram avaliados de forma prospectiva
pré-operatoriamente pelo mesmo examinador, através
de um protocolo de exame físico que incluiu os seguintes
testes semiológicos: Neer, Hawkins-Kennedy, Jobe, Gerber, do infra-espinal e da adução forçada. Além do exame
físico, foi realizado um estudo radiográfico que incluiu as
seguintes incidências para o ombro acometido: ânteroposterior verdadeiro, perfil de escápula com inclinação
caudal de 10 graus, axilar, incidência de Rockwood e Zanca. Através do estudo radiográfico foi determinado o tipo
de acrômio de acordo com a classificação de Bigliani(6).
Após o procedimento cirúrgico foi preenchido um questionário em que se determinou a presença ou não de
lesão ou inflamação do MR. Nos casos em que existia
lesão do MR foi especificado se a lesão era parcial ou
completa. Dessa forma, os pacientes foram divididos em
três grupos: grupo 1 – pacientes com diagnóstico cirúrgico de tendinite do MR; grupo 2 – pacientes com lesão
parcial do MR; grupo 3 – pacientes com lesão completa
do MR independente do número de tendões envolvidos
ou do tamanho da lesão. Através de análise estatística foi
determinada a sensibilidade de cada teste realizado préoperatoriamente.
O primeiro teste foi o sinal do impacto descrito por
Neer, no qual há flexão passiva do ombro com o cotovelo
estendido enquanto o examinador estabiliza a escápula
com a outra mão. O teste foi considerado positivo quanOrto & Trauma: Discussões e Complicações • Junho 2006
do havia queixa de dor na região anterior ou lateral do
ombro com a flexão entre 90 e 140 graus(2).
O segundo teste foi o sinal de impacto descrito por
Hawkins-Kennedy, no qual o braço é elevado passivamente para 90 graus de flexão; com o cotovelo em 90 graus
de flexão se faz rotação interna máxima do ombro. O
teste foi considerado positivo quando existiu dor durante
a realização da manobra(3).
O terceiro teste realizado foi o da avaliação do músculo supra-espinal descrito por Jobe e Moynes(4). Nele
realiza-se resistência aplicada pelo examinador contra
elevação de um membro superior colocado em 90 graus
de flexão no plano da escápula e em rotação interna máxima. Foi considerado positivo quando existiu diminuição
da força durante a realização da manobra.
O quarto teste, ou teste de força do infra-espinal, foi
feito através da avaliação da rotação externa do ombro
contra resistência, colocando-se o braço junto ao corpo e
o cotovelo a 90 graus de flexão. Foi considerado positivo
se identificada perda de força de rotação externa(5).
O quinto teste foi o descrito por Gerber para avaliação do músculo subescapular. Foi executado trazendo-se o
braço passivamente em rotação interna máxima atrás do
corpo do paciente, no nível da quarta e da quinta vértebra
lombar, e então solicitando-se ao paciente afastar a mão do
corpo. O teste foi considerado positivo se determinada a
incapacidade de realização da manobra(5).
O último teste realizado foi o descrito para a avaliação da articulação acromioclavicular, ou teste da adução forçada. Foi executado através da adução forçada do
membro superior com 90 graus de flexão do ombro, sendo positivo com a presença de dor(5).
Resultados
Foram tratados cirurgicamente 30 pacientes. A maior
parte deles apresentou lesão completa do MR (grupo 3),
com 18 casos. Dos demais pacientes, seis apresentaram
lesão parcial do MR (grupo 2) e seis, apenas tendinite
(grupo 1) (Tabela 1). A média de idade foi maior no
grupo 3 (Tabela 2). A sensibilidade dos testes diagnósticos foi calculada considerando todos os pacientes, independente do grupo, ou seja, da lesão (Tabela 3), e calculada individualmente para cada grupo (Tabela 4).
12
Semiótica do manguito rotador
Tabela 1 – Distribuição dos pacientes segundo
a lesão do manguito rotador
Lesão do MR
Número de pacientes
Tabela 2 – Média de idade dos pacientes de
acordo com o tipo de lesão
Tipo de lesão
Média de idade (anos)
Grupo 1 (tendinite)
6
Tendinite
46
Grupo 2 (lesão parcial)
6
Lesão parcial
53
Grupo 3 (lesão completa)
18
Lesão completa
58
Quando considerados todos os grupos juntos, o
teste que apresentou maior sensibilidade foi o de Neer
(73,3%). Individualmente, a sensibilidade de cada teste se alterou dependendo da patologia do MR, sendo
que, no grupo 1, tanto o teste de Neer quanto o de
Hawkins apresentaram a mesma sensibilidade (83,3%),
enquanto nos grupos 2 e 3 o teste de Neer se mostrou
mais sensível (83,3% contra 66,6%).
Em relação ao teste de Jobe, sua positividade foi
maior no grupo com lesão completa do MR (61,1%),
enquanto nos grupos 1 e 2 a sensibilidade era de 33,3%
e 50%, respectivamente. As sensibilidades dos demais
testes estão resumidas nas Tabelas 3 e 4. Em relação ao
formato do acrômio, dos 30 pacientes cinco apresentavam acrômio do tipo plano (16%), 15 do tipo curvo
(50%) e dez do tipo ganchoso (33%). Nos três grupos
a forma mais freqüente do acrômio foi o curvo. A presença do acrômio do tipo ganchoso foi mais freqüente
no grupo com lesão completa do manguito rotador
(Tabela 5).
Tabela 3 – Valor da sensibilidade dos seis testes
clínicos, independente do tipo de lesão no
manguito rotador
Independente da lesão
Sensibilidade (%)
Neer
73,3
Hawkins-Kennedy
66,6
Jobe
53,3
Teste do infra-espinal
30
Gerber
16,6
Adução forçada
43,3
13
Discussão
O tratamento bem-sucedido de qualquer doença do
ombro exige boa acurácia diagnóstica por meio da história clínica e do exame físico. Isso ocorre principalmente
nas lesões do MR, visto que até 34% de pessoas assintomáticas podem apresentar uma lesão tendinosa diagnosticada através da ressonância magnética(7). Assim, a anamnese e o exame físico detalhados são fundamentais para
determinar com exatidão o estado do MR antes da indicação de qualquer tratamento. Neer descreveu um sinal
do exame físico que ele afirmava não ser específico para a
patologia do MR, mas auxiliar no diagnóstico do impacto
subacromial(2). Vários outros testes do exame físico são
utilizados rotineiramente para o diagnóstico dessa síndrome e da lesão tendinosa do manguito: de HawkinsKennedy, Jobe, Gerber e o do infra-espinal(3-5). A literatura
contém poucos trabalhos que avaliam estatisticamente os
testes clínicos realizados para o diagnóstico das patologias relacionadas aos tendões do MR. Assim, um estudo
prospectivo que se proponha a relacionar o resultado do
exame físico do ombro com achados cirúrgicos das patologias do MR é importante para que possamos confirmar
a necessidade da realização dos mesmos pré-operatoriamente. Nosso estudo apresenta resultados parecidos
com os da literatura em relação à sensibilidade dos testes
avaliados(8-11). Entre as limitações deste trabalho citamos
a falta de um grupo-controle incluído na metodologia e a
não-realização de todos os testes descritos na literatura
para a avaliação do MR.
McDonald et al.(8) estudaram 85 pacientes e avaliaram
o valor diagnóstico dos testes de Neer e de HawkinsKennedy para bursite subacromial e para a lesão do MR,
comparando o exame físico com achados através de artroscopia do ombro. A sensibilidade dos testes de Neer e
Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Junho 2006
Semiótica do manguito rotador
Tabela 4 – Valor da sensibilidade dos seis testes clínicos de acordo
com o tipo de lesão do manguito rotador (%)
Tendinite
Lesão parcial
Lesão completa
Neer
83,3
83,3
66,6
Hawkins-Kennedy
83,3
66,6
61,1
Jobe
33,3
50
61,1
Teste do infra-espinal
16,6
33,3
33,3
Gerber
16,6
0
22,2
Adução forçada
66,6
16,6
38,8
Hawkins para bursite subacromial foi de 75% e 92%, respectivamente, enquanto no caso de lesão do MR correspondeu a 85% e 88%. A conclusão do autor foi que tanto
o sinal de Neer quanto o de Hawkins eram sensíveis para
a bursite e a lesão tendinosa.
Murrel e Walton(9) estudaram prospectivamente 400
pacientes com e sem lesão do MR submetidos a artroscopia de ombro e concluíram que os testes com maior
valor diagnóstico para doença do MR eram fraqueza em
rotação externa, fraqueza em abdução e sinal de Neer e
Hawkins positivo. Quando os pacientes examinados apresentavam esses testes positivos ou apenas dois deles e
mais de 60 anos de idade, havia 98% de chance de lesão
parcial ou completa do MR.
Leroux et al.(10) calcularam a sensibilidade dos testes
de Neer, Hawkins e Yocum para o impacto subacromial, e
os seus valores foram, respectivamente, 89%, 87% e 78%.
Tabela 5 – Classificação do tipo de acrômio
entre os três grupos
Tipo de acrômio
Plano
Curvo
Ganchoso
Todos os pacientes
5
15
10
Grupo 1
1
3
2
Grupo 2
1
3
2
Grupo 3
3
9
6
Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Junho 2006
Recentemente Park et al.(11) apresentaram trabalho em
que 359 pacientes foram tratados com doença do MR. Foram calculados sensibilidade, especificidade, valor preditivo
positivo e valor preditivo negativo de oito testes diagnósticos. A sensibilidade desses testes foi calculada dividindo-se
os pacientes em três grupos, como no nosso trabalho, ou
seja, pacientes com bursite ou tendinite apenas, com lesão
parcial e com lesão completa do MR. Uma das conclusões
do autor foi que a maioria dos testes do exame físico do
ombro apresenta sensibilidade maior que especificidade,
isto é, muitos testes podem ser positivos na presença de
outras patologias que não a do MR. Em seus resultados
Park observou que nos pacientes com apenas tendinite o
teste de Neer foi o mais sensível (85,7%), com maior valor
preditivo positivo (20,9%) e maior valor preditivo negativo
(95,7%). Nos pacientes com lesão parcial, ambos os testes,
de Neer e Hawkins, obtiveram sensibilidade de 75,4%, e
especificidade de 48% e 44% apenas. Nos casos de lesão
completa o teste com maior sensibilidade foi o sinal do
arco doloroso do MR, no qual o paciente queixa-se de dor
no arco de 60 graus a 120 graus após elevação ativa do
membro superior no plano da escápula. Esse teste não foi
avaliado em nosso estudo. Assim como o trabalho de Park
e diferentemente da maioria dos estudos publicados, separamos os pacientes com lesão do MR em três grupos, isto
é, aqueles com apenas tendinite, os com lesão parcial e os
que apresentavam lesão completa. Acreditamos que essa
divisão seja importante, uma vez que a sensibilidade dos
testes avaliados em nosso estudo variou nesses grupos.
14
Semiótica do manguito rotador
Tabela 6 – Comparação dos valores da sensibilidade dos testes de Neer e
Hawkins-Kennedy entre diferentes estudos
Testes clínicos
Sensibilidade (%)
Leroux, 1995
McDonald, 2000
Park, 2005
Motta Filho; Cohen, 2006
Neer
89
75
85,7
83,3
Hawkins-Kennedy
87
91,7
75,7
83,3
Neer
NR*
83,3
75,4
83,3
Hawkins-Kennedy
NR*
87,5
75,4
66,6
Neer
NR*
77
59,3
66,6
Hawkins-Kennedy
NR*
88,9
68,7
61,1
Grupo 1 (tendinite do MR)
Grupo 2 (lesão parcial do MR)
Grupo 3 (lesão completa do MR)
NR = cálculo não-realizado; MR = manguito rotador.
A comparação das sensibilidades dos testes de Neer e Hawkins-Kennedy com os estudos citados encontra-se especificada na Tabela 6.
4.JOBE, F. W.; MOYNES, D. R. Delineation of diagnostic criteria and a
rehabilitation program for rotator cuff injuries. Am J Sport Med, v.
10, p. 336-9, 1982.
5.FERREIRA FILHO, A. A.; LECH, O.; ZOPPI FILHO, A. Ombro. In:
Conclusão
BARROS e LECH (ed.). Exame físico em Ortopedia. São Paulo:
Sarvier, 2001. p. 138-56.
Os testes de exame físico estudados em nosso trabalho, e que são descritos para o diagnóstico da síndrome
do impacto e para lesão do MR, apresentam sensibilidade
variada de acordo com o acometimento tendinoso. Nossos resultados são semelhantes aos de alguns estudos da
literatura.
6.BIGLIANI, L. U.; MORRISON, D. S.; APRIL, E. W. The morphology of
the acromion and rotator cuff impingement. Orthop Trans, v. 10, p.
228-31, 1986.
7.SHER, J. S.; URIBE, J.; POSADA, A. et al. Abnormal findings on
magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint
Surg, v. 77, p. 10-5, 1995.
8.MacDONALD, P. B.; CLARK, P.; SUTHERLAND, K. An analysis of
Referências
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impingement signs. J Shoulder Elbow Surg, v. 9, p. 299-301, 2000.
1.JARJAVAY, J. F. Sur la luxation du tendon de la longue portion du
muscle biceps humeral; sur la luxation des tendons des muscles
peronier lateraux. Gazette Hebdomadaire de Medecine et de
Chirurgie, v. 21, p. 325, 1867.
2.NEER, CS 2nd. Impingement lesion. Clin Orthop Relat Res, v. 173, p.
70-7, 1983.
3.HAWKINS, R. J.; KENNEDY, J. C. Impingement syndrome in athletes.
Am J Sports Med, v. 8, p. 151-8, 1980.
15
9.MURRELL, G. A. C.; WALTON, J. R. Diagnosis of rotator cuff tears.
Lancet, v. 357, p. 769-70, 2001.
10.LEROUX, J. L.; THOMAS, E.; BONNEL, F. Diagnostic value of clinical
tests for shoulder impingement syndrome. Rev Rhum Engl Ed, v. 62,
p. 423-8, 1995.
11.PARK, H. B.; YOKOTA, A. Diagnostic accuracy of clinical tests for
the different degrees of subacromial impingement syndrome. J Bone
Joint Surg, v. 87, p. 1446-55, 2005.
Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Junho 2006
Deformidades do antepé
(1a parte)
Complicações do tratamento
do hálux valgo
Sergio Vianna
Chefe do Grupo de Cirurgia de Pé e Tornozelo do Instituto de
Tráumato-Ortopedia (INTO)
Verônica Vianna
Ortopedista do Grupo de Cirurgia de Pé e Tornozelo do INTO
Isnar Castro Júnior
Ortopedista do Grupo de Cirurgia de Pé e Tornozelo do INTO
As complicações após cirurgia de hálux valgo constituem, na maioria das vezes, verdadeiras iatrogenias(2).
Entre elas a mais desconcertante, para médico e paciente, é o hálux varo.
Muitas complicações poderiam ser evitadas se cada
pé fosse analisado detidamente (Figuras 1 e 2) e, então,
calcado nos parâmetros identificados, sendo escolhida a
Figura 1 • Hálux valgo
Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Junho 2006
técnica operatória mais adequada ao caso em questão.
Ainda como fator impediente de complicações está o
pós-operatório bem conduzido.
Esse artigo será dividido em duas partes. Em ambas
localizaremos as complicações com base em aspectos
definidos de deformidades e restrições funcionais, sintomatologia e alteração patológica. Não nos deteremos em
abordagem geral como infecção, pseudartrose e retardo
de consolidação nas osteotomias ou deiscência de sutura.
Serão discutidas na primeira parte as seguintes complicações: correção insuficiente e hálux varo. E na segunda:
metatarsalgia, necrose avascular, limitação da mobilidade
da metatarsofalangiana do hálux e hálux balante (cock-up).
Correção insuficiente
Pode ser demonstrada imediatamente após a cirurgia
ou se fazer presente algumas semanas ou meses após.
Está relacionada a uma incompleta liberação lateral da
Figura 2 • Hálux valgo, medida dos ângulos aos raios-x
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Deformidades do antepé
Figura 3 • Técnica de Akin
metatarsofalangiana do hálux e/ou plicatura capsular medial não-efetiva. Pode estar associada à existência de restos da lâmina medial. Ou, quem sabe, ser conseqüente
à persistência de um ângulo intermetatarsiano elevado.
Nesses casos, em que só a metatarsofalangiana do hálux
é corrigida, geralmente persiste, no pós-operatório imediato, um espaço desgracioso entre o hálux e o segundo
dedo. Um aspecto que deve ser lembrado é a presença de
hálux valgo interfalangiano. Quando não é identificado e
o paciente não é alertado de sua presença, fica difícil explicar, em parte, a perpetuação da deformidade em valgo
do hálux. Diante da correção insuficiente, cabe a revisão
do realinhamento da metatarsofalangiana do hálux, promovendo ampla liberação lateral e retensionamento medial, excisando o restante da lâmina medial residual. Nos
pacientes com hálux valgo interfalangiano é importante
esclarecer a propósito da sua existência e de sua inclusão
ou não no planejamento operatório. A técnica de Akin
(ressecção de cunha de base medial da falange proximal
do hálux) geralmente é a indicada (Figura 3).
Nos pacientes com persistência do ângulo intermetatarsiano aumentado, o procedimento de revisão deve
incluir uma osteotomia do primeiro metatarsiano.
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Figura 4 • Cabeça do primeiro
metatarsiano em ponta de lápis
Hálux varo
Não raramente o aparecimento dessa complicação
sela o fim de uma relação médico/paciente amistosa.
Pode estar ligada a um tensionamento capsular medial
excessivo e liberação lateral metatarsofalangiana do
hálux muito ampla. Somem-se a tais fatores a diminuição
do ângulo intermetatarsiano a valor abaixo do normal
(9o) ou a ressecção exagerada da lâmina medial, transformando a cabeça do primeiro metatarsiano muitas vezes numa ponta de lápis (Figura 4) sobre a qual se equilibra a falange proximal do hálux. A decisão do tipo de
tratamento a ser utilizado no paciente com hálux varo,
pós-cirurgia para hálux valgo, depende das condições da
metatarsofalangiana do hálux.
Estando ela estável e sem alterações degenerativas, ao se efetuar a correção passiva do varo indica-se
a sua liberação medial associada à cirurgia de Kenneth
Johnson (Figura 5) ou à de Kenneth Johnson modificada por Roger Mann.
A técnica de Kenneth Johnson consiste em transferir o extensor longo do hálux, sob o ligamento transverso intermetatarsiano, para a borda lateral da falange
Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Junho 2006
Deformidades do antepé
Figura 5 • Cirurgia de Kenneth Johnson
Figura 6 • Artrodese interfalangiana do hálux
proximal do hálux, tendo-se feito previamente a liberação medial da articulação metatarsofalangiana do hálux.
Faz parte da técnica a artrodese interfalangiana do hálux
(Figura 6). A modificação dessa técnica, desenvolvida
por Roger Mann, em tudo semelhante à anterior, vale-se
da metade do tendão do extensor do hálux para realizar
a mesma transferência. Nesse caso não se requer a ar-
REFERÊNCIAS
trodese da interfalagiana, sendo, entretanto, necessário
o retensionamento da metade do tendão remanescente.
Nos casos onde existe processo degenerativo franco da
metatarsofalangiana, ou quando a articulação é muito
instável, indica-se a artrodese metatarsofalangiana, utilizando-se enxerto ósseo quando necessário (articulação
instável, com metatarsiano em ponta de lápis).
6. MYENSON, S. M.; EDWARDS,W. H. B.The etiology and pathogenesis
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