FACULDADE TECSOMA Curso de Fisioterapia Katielli Aparecida
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FACULDADE TECSOMA Curso de Fisioterapia Katielli Aparecida Martins OS BENEFÍCIOS DA ASSOCIAÇÃO DOS EXERCÍCIOS DE CADEIA CINÉTICA ABERTA, ULTRASSOM TERAPÊUTICO E DA NEUROESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA NA REABILITAÇÃO DA SÍNDROME DO IMPACTO DO OMBRO: estudo de caso. Paracatu 2013 Katielli Aparecida Martins OS BENEFÍCIOS DA ASSOCIAÇÃO DOS EXERCÍCIOS DE CADEIA CINÉTICA ABERTA, ULTRASSOM TERAPÊUTICO E DA NEUROESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA NA REABILITAÇÃO DA SÍNDROME DO IMPACTO DO OMBRO: estudo de caso. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Faculdade Tecsoma, Paracatu/MG, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. ProfªM Sc. Cecília Nascimento ProfªM Sc. Michelle Faria Lima Paracatu 2013 Martins, Katielli Aparecida Os benefícios da associação dos exercícios de cadeia cinética, ultrassom terapêutico e da neuroestimulação elétrica transcutânea na reabilitação da síndrome do impacto do ombro: estudo de caso. / Katielli Aparecida Martins. Paracatu, 2013. 65f. Orientadora: Michelle Faria Lima Monografia (Graduação) – Faculdade Tecsoma, Curso de Graduação em Fisioterapia. 1. Síndrome do impacto do ombro. 2. Exercícios de cadeia cinética aberta. 3. Neuroestimulação elétrica transcutânea. I. Lima, Michelle Faria. II. Faculdade Tecsoma. III. Título. CDU: 615.8:617.3 Katielli Aparecida Martins OS BENEFÍCIOS DA ASSOCIAÇÃO DOS EXERCÍCIOS DE CADEIA CINÉTICA ABERTA, ULTRASSOM TERAPÊUTICO E DA NEUROESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA NA REABILITAÇÃO DA SÍNDROME DO IMPACTO DO OMBRO: estudo de caso. Trabalho de Conclusão de curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Faculdade Tecsoma, Paracatu/MG, como requisito parcial para obtenção do título em bacharel em Fisioterapia. ____________________________________________________________________ M Sc. Michelle Faria Lima (Orientadora) – Faculdade Tecsoma ____________________________________________________________________ M Sc. Cecília M. D. Nascimento (Orientadora Metodológica) – Faculdade Tecsoma Paracatu-MG, 18 de outubro de 2013. Dedico este trabalho aos meus pais, pois antes mesmo dos meus sonhos, havia os de vocês; planejando, imaginando o que seria da vida do filho que estaria por vir. Junto com os sonhos, havia a batalha, a luta, o esforço, para por muitas vezes, oferecer a mim as chances e oportunidades que a vocês não foram oferecidas. Se cheguei ao final, foi porque vocês sempre estiveram ao meu lado me apoiando, e não deixando eu desistir. AGRADECIMENTOS A Deus, que me concedeu a oportunidade de estar aqui, sempre me dando forças para superar obstáculos ao longo de minha trajetória. Aos meus pais, Ivanilda e Belchior que me deram a vida e sempre foram minha fonte inspiradora, mostrando que na vida é preciso ter garra para superar os obstáculos que surgem pelo caminho, me dando bons conselhos e ensinando que é através de muito esforço que se vence e alcança os objetivos desejados. Á vocês em especial muito obrigada! À minha querida irmã Katiamara, que foi exemplo de companheirismo, me ensinou que paciência é algo fundamental, me acompanhou desde a infância, estando ao meu lado nos momentos mais difíceis, me ensinando que o amor é algo insubstituível e fundamental. Aos meus amigos e colegas de sala, que compartilharam comigo momentos de festa e alegria e que também serviram como refúgio e consolo nos momentos difíceis que passei longe da minha família, tornando mais alegres os momentos difíceis. À minhas amigas e colegas de república Fernanda e Larissa, pelo companheirismo e amizade, se tornando minha segunda família e sempre me orientando e me aconselhando da melhor maneira possível. Ao paciente participante deste trabalho, pela confiança, gentileza e colaboração ao tratamento. Aos professores e orientadores, pelo auxílio e orientação oferecidos para a elaboração deste trabalho, sem a ajuda de vocês eu jamais teria chegado tão longe nesta conquista! A todos estes, muito obrigada! “Vós sois meu Deus, no qual confio inteiramente”(Sl 90). RESUMO A síndrome do impacto caracteriza-se por lesões das partes moles, localizadas sob o espaço subacromial, podendo ser causada pela elevação do braço acima de 90° ou por alterações anatômicas, que fazem com que o espaço subacromial seja diminuído comprimindo estruturas ali presentes. Os principais sintomas apresentados são dores e limitação funcional do membro, fazendo com que o portador desta patologia possa na maioria das vezes estar impossibilitado de realizar algumas atividades de vida diária. A neuroestimulação elétrica transcutânea pode ser utilizada juntamente com o ultrassom terapêutico e os exercícios de cadeia cinética aberta como tratamento da síndrome de impacto do ombro, devido os seus efeitos analgésicos, antiinflamatórios e aumento da amplitude de movimento. Este trabalho realizado como estudo de caso, tem como objetivo analisar os efeitos proporcionados por estes recursos fisioterapêuticos na síndrome do impacto do ombro. Participou do estudo um paciente, apresentando tal patologia. O paciente foi submetido a dez sessões de fisioterapia. Foram coletados os dados de escala visual analógica de dor, goniometria, questionamentos quanto à saúde ocupacional antes e depois do tratamento. O resultado da pesquisa mostrou redução significativa do quadro álgico, aumento da amplitude de movimento e melhor desempenho para realização de atividades de vida diária. Conclui-se com este trabalho que estas intervenções fisioterapêuticas se mostraram eficazes na diminuição dos sinais e sintomas apresentados, melhorando consequentemente a funcionalidade do membro e aumentando a qualidade de vida do paciente. Palavras chave: Síndrome do impacto do ombro. Exercícios de cadeia cinética aberta. Neuroestimulação elétrica transcutânea. ABSTRACT The impact syndrome is characterized by lesions of the soft tissues located under the subacromial space and may be caused by the lifting arm above 90 ° or anatomical changes that make the subacromial space is reduced compressing structures present there. The main symptoms are pain and limited function of the limb, causing the carrier of this pathology can most times be prevented from perform some activities of daily living. The transcutaneous electrical neurostimulation can be used together with therapeutic ultrasound and open kinetic chain exercises as a treatment for shoulder impingement syndrome, due to their analgesic effects, anti-inflammatory and increase range of motion. This work as a case study, aims to analyze the effects provided by these resources physiotherapeutic in shoulder impingement syndrome. Participated in the study a patient presenting with this pathology. The patient was submitted to ten sessions of physiotherapy. Been collected the data from visual analogue scale of pain, goniometry, questions regarding occupational health before and after treatment. The research result show a significant reduction of the painful presentation, increased range of motion and better performance to perform activities of daily life. The conclusion of this work that these physiotherapeutic interventions have proved effective in reducing the signs and symptoms displayed, consequently improving the functionality of the limb and increasing the quality of life for patients. Keywords: Shoulder impingement syndrome. Open kinetic chain exercises. Transcutaneous electrical neurostimulation. LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 – Dados comparativos entre os resultados da Escala Visual Analógica da dor, na avaliação inicial e avaliação final .................................................................. 40 FIGURA 2 – Habilidades quanto às atividades de vida diária ............................................ 43 LISTA DE TABELAS TABELA 1 – Resultados obtidos nas avaliações quanto à amplitude de movimento do ombro direito ................................................................................................................ 42 LISTA DE SIGLAS ADM – Amplitude de movimento bpm – Batimentos por minuto CCA – Cadeia cinética aberta FC – Frequência cardíaca FR – Frequência respiratória irpm – Incursões respiratórias por minuto Kg – Quilogramas mmHg – Milímetros de mercúrio PA – Pressão arterial SIO – Síndrome do impacto do ombro TENS – Neuroestimulação elétrica transcutânea SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 15 2. JUSTIFICATIVA ................................................................................................................. 17 3. OBJETIVOS ......................................................................................................................... 18 3.1 Objetivo geral ..................................................................................................................... 18 3.2 Objetivos Específicos ......................................................................................................... 18 4. REFERENCIAL TEÓRICO ................................................................................................. 19 4.1 Anatomia do ombro ............................................................................................................ 19 4.1.1 Ossos................................................................................................................................ 19 4.1.1.1 Escápula ........................................................................................................................ 19 4.1.1.2 Úmero ........................................................................................................................... 20 4.1.1.3 Clavícula ....................................................................................................................... 20 4.1.1.4 Esterno .......................................................................................................................... 20 4.1.2 Articulações ..................................................................................................................... 20 4.1.2.1 Articulação glenoumeral .............................................................................................. 21 4.1.2.2 Articulação acromioclavicular ...................................................................................... 21 4.1.2.3 Articulação esternoclavicular ....................................................................................... 21 4.1.3 Músculos .......................................................................................................................... 22 4.1.3.1 Manguito rotador .......................................................................................................... 22 4.1.3.2 Supra-espinhal .............................................................................................................. 23 4.1.3.3 Infra-espinhal ................................................................................................................ 23 4.1.3.4 Redondo menor ............................................................................................................ 23 4.1.3.5 Subescapular ................................................................................................................. 23 4.1.4 Bolsa subacromial ........................................................................................................... 24 4.2 Síndrome do impacto do ombro ......................................................................................... 24 4.2.1 Mecanismo de lesão ........................................................................................................ 24 4.2.2 Fases da síndrome do impacto ........................................................................................ 26 4.2.3 Diagnóstico...................................................................................................................... 26 4.2.4 Exame subjetivo ............................................................................................................... 26 4.2.5 Exame objetivo ................................................................................................................ 27 4.2.6 Quadro clínico ................................................................................................................. 28 4.3 Tratamento fisioterapêutico ................................................................................................ 28 4.3.1 Exercícios de cadeia cinética aberta ............................................................................... 29 4.3.1.1 Alongamentos ............................................................................................................... 30 4.3.1.2 Mobilização articular .................................................................................................... 31 4.3.1.3 Exercícios pendulares ................................................................................................... 32 4.3.1.4 Exercícios de amplitude de movimento passivo, ativo-assistido e ativo...................... 32 4.3.1.5 Exercícios resistidos ..................................................................................................... 34 4.3.2 Neuroestimulação elétrica transcutânea (TENS) ............................................................ 35 4.3.3 Ultrassom ........................................................................................................................ 36 5. METODOLOGIA................................................................................................................. 38 5.1 Descrição do paciente ......................................................................................................... 38 5.2 Materiais e métodos ............................................................................................................ 38 6. RESULTADOS E DISCUSSÃO ......................................................................................... 41 7. CONCLUSÃO ...................................................................................................................... 47 REFERÊNCIAS ....................................................................................................................... 48 APÊNDICES ............................................................................................................................ 53 ANEXOS .................................................................................................................................. 60 15 1. INTRODUÇÃO Segundo Kendall e colaboradores (2007), a articulação glenoumeral é a articulação do corpo com maior mobilidade e menor estabilidade, sendo muito propensa a lesões e dependente de estruturas musculoesqueléticas vizinhas para estabilização e posicionamento. Lesões por uso ou trauma repetitivo podem ocorrer em qualquer músculo submetido à sobrecarga, causando dor à palpação no local da lesão, podendo também apresentar quadro álgico quando o músculo se contrai contra resistência ou quando é estirado (Kisner e Colby, 1998). O uso excessivo dos membros superiores pode causar um grande número de lesões no ombro, como a síndrome do impacto do ombro (SIO), podendo causar impossibilidade de realizar atividades de vida diária, tarefas no trabalho, laser e prática de esportes (SOUZA, et al., 2006). Segundo Hebert (2003), o impacto subacromial possui etiologia multifatorial, pode ser causado por fatores estruturais e alguns mecânicos, como também alterações inflamatórias e degenerativas. Pode gerar desde um quadro simples de tendinose, até lesões parciais ou totais do manguito rotador. De acordo com Veado e Flora (1994), alguns fatores que se associam ao movimento repetitivo do braço, principalmente, nos movimentos acima da cabeça, predispõem ao impacto, pode-se citar como fatores: alterações estruturais e anatômicas do arco coracoacromial, fatores vasculares e traumáticos e distúrbios musculares. Segundo Menezes (2002), a modificação da estrutura colágena dos tendões associada ao envelhecimento causam as modificações funcionais como alterações na elasticidade, flexibilidade e capacitação mecânica, que podem ser responsáveis pelo início do quadro da síndrome do impacto. Kisner e Colby (1998), também mostram uma predisposição a ocorrência da SIO em idosos, eles afirmam que com a idade a porção distal do tendão do supra espinhoso se torna mais vulnerável à compressão devido o desgaste excessivo, capaz de gerar uma calcificação e ruptura de tendão, sendo essa ruptura possivelmente explicada pela diminuição da capacidade de cicatrização no idoso. Segundo Neer (1983) citado por Menezes (2002), esta patologia possui três estágios. O estágio I caracteriza-se pela presença de edema, hemorragia e dor aguda. No estágio II ocorre fibrose, espessamento das estruturas e dor crônica, e no estágio III há degeneração, ruptura tendinosa e dor constante. 16 Para se estabelecer o diagnóstico da SIO, deve-se identificar a fase evolutiva e também os fatores causadores da lesão. Para isso, é realizada uma avaliação constituída de anamnese, exame físico, testes específicos e o diagnóstico por imagem. O quadro clínico caracteriza-se por dor de acordo com o grau da inflamação, arco doloroso, diminuição da força muscular e contratura (MENEZES, 2002). Durante a fase inflamatória aguda da síndrome do impacto do ombro, o tratamento deve consistir em analgesia e diminuição da inflamação, em seguida, o restabelecimento da mobilidade articular com recuperação da amplitude de movimento (ADM) normal e por último, fortalecimento do manguito rotador, dos flexores e extensores do ombro (FERREIRA et al., 1988). De acordo com Metzker (2010), podem ser utilizados no tratamento, métodos conservador ou cirúrgico. O método conservador é baseado em medidas analgésicas e antiinflamatórias e fisioterapia, sendo esta, um instrumento indispensável no processo de recuperação. 17 2. JUSTIFICATIVA Estudos mostram que a SIO é uma patologia muito frequente, que causa sofrimento e afeta a prática de alguns esportes, atividade de vida diária e do trabalho, em alguns casos, esses indivíduos podem se tornar incapacitados e consequentemente aumentar o número de afastamentos trabalhistas e a levar a uma aposentadoria precoce. Trata-se de uma patologia que apresenta um processo inflamatório gerado por excesso de movimentos ou por um trauma no ombro. A partir de então, ocorre uma compressão de estruturas como o tendão do músculo supra-espinhoso, da cabeça longa do bíceps, bolsa subacromial e manguito rotador no espaço subacromial; produz dor e limitação funcional, especialmente na realização de atividades com membro acima da cabeça. A fisioterapia possui uma enorme importância no tratamento de lesões musculoesqueléticas, dentre elas a síndrome do impacto, apresentando como principal objetivo proporcionar ao paciente uma melhora na sua capacidade funcional. O tratamento fisioterapêutico proposto neste trabalho possui o intuito de proporcionar uma melhor qualidade de vida ao paciente, eliminar ou amenizar os desconfortos apresentados, através das técnicas de exercícios de cadeia cinética aberta (CCA), ultrassom terapêutico e neuroestimulação elétrica transcutânea (TENS), que são modalidades fisioterapêuticas com um custo relativamente baixo e de fácil acesso a todos. 18 3. OBJETIVOS 3.1 Objetivo geral Verificar a eficácia das técnicas de exercícios de cadeia cinética aberta, ultrassom terapêutico e neuroestimulação elétrica transcutânea no retorno à funcionalidade de um paciente com síndrome do impacto do ombro. 3.2 Objetivos Específicos Quantificar o nível do quadro álgico do paciente antes e após intervenção fisioterapêutica. Verificar as alterações da amplitude de movimento do ombro acometido pela síndrome do impacto. Analisar mudanças nas atividades de vida diária do paciente. 19 4. REFERENCIAL TEÓRICO 4.1 Anatomia do ombro O ombro é uma estrutura que possibilita a realização de movimentos com amplitude maior que 180 graus em alguns planos. Isso ocorre devido aos movimentos das várias articulações que o compõem, por isto, é também denominado de complexo do ombro, o qual se refere às articulações verdadeiras que são a glenoumeral, acromioclavicular e esternoclavicular e também aos mecanismos articulares, sendo o escapulotorácico, subacromial e bicipital (VEADO; FLORA, 1994). Ele é formado pela escápula, clavícula, esterno, úmero e caixa torácica (LIPPERT, 2003). De acordo com Prentice (2002), o complexo do ombro apresenta enorme risco a ocorrência de lesões, principalmente quando são realizados movimentos acima da altura da cabeça e também devido à grande mobilidade apresentada. 4.1.1 Ossos Conforme descrito por Dangelo e Fattini (2002), os ossos podem ser classificados de várias formas. Uma delas é através de sua posição topográfica, dividindo-os em ossos apendiculares e ossos axiais. Sendo a classificação mais utilizada, a que leva em consideração o formato dos ossos, classificando-os em: longo, laminar ou plano e osso curto. Aqueles que não se enquadram em nenhuma dessas classificações devido a suas características, podem também ser divididos em osso irregular, pneumático e sesamóide. Tais autores também relatam as funções essenciais dos ossos no corpo humano, como a proteção de órgãos, sustentação do corpo, sistema de alavanca que com auxílio dos músculos permitem o movimento do corpo e também a produção de algumas células sanguíneas. 4.1.1.1 Escápula A escápula é um osso em forma triangular e com característica laminar, localizada na região superior da face dorsal do tórax. Ela possui duas faces, uma costal e uma dorsal; três bordas, denominadas medial, superior e lateral e também três ângulos, que são o superior, o inferior e o lateral. Em seu ângulo lateral, localiza-se a cavidade glenóide, uma estrutura 20 côncava, que se articula com a cabeça do úmero, a qual apresenta uma forma convexa (ERHART, 1992). 4.1.1.2 Úmero Lippert (2003), relata que o úmero é o maior e mais longo osso do membro superior. Segundo Erhart (1992), ele possui duas extremidades, as epífises; e um corpo com formato cilíndrico na porção superior e prismático triangular na inferior, a diáfise. A cabeça, de formato esferóide, localiza-se na extremidade proximal a qual se articula com a cavidade glenóide da escapula. 4.1.1.3 Clavícula A clavícula une o esqueleto axial no membro superior, possui um formato em S, possui uma extremidade esternal a qual se articula com o esterno e outra extremidade acromial que se articula com o acrômio (LIPPERT, 2003). De acordo com Miranda (2006), a clavícula possui duas faces, sendo elas uma superior e inferior. E duas margens, uma anterior e outra posterior. 4.1.1.4 Esterno Spence (1991), afirma que o esterno possui um formato longo e achatado, está localizado na região mediana e anterior do tórax e é formado por três partes: o processo xifóide, manúbrio e corpo. A clavícula articula-se na região superior do manúbrio, as cartilagens costais das costelas articulam-se na margem lateral, e o processo xifóide não se articula com nenhuma costela, sendo utilizado apenas como local de inserção de músculos e ligamentos. 4.1.2 Articulações As articulações são conexões existentes entre os ossos, onde estas podem ser agrupadas de acordo com seu tipo estrutural e conformação, sendo do tipo: fibrosas, sinoviais e cartilaginosas (ERHART, 1992). 21 Conforme Lippert (2003), além de suportar o peso corporal, também possuem como função fornecer estabilidade. Esta estabilidade pode ser devida ao formato das estruturas ósseas que formam a articulação ou pelas características dos tecidos moles adjacentes. 4.1.2.1 Articulação glenoumeral De acordo com Kendall e colaboradores (2007), a articulação glenoumeral é classificada como do tipo esferóide, constituída pela cabeça do úmero e pela cavidade glenóide da escapula. É a articulação do corpo com maior mobilidade e menor estabilidade. Devido a essa grande mobilidade é fundamental a sustentação de uma musculatura equilibrada para a estabilidade dessa região. Segundo Kisner e Colby (2005), o lábio glenoidal com característica fibrocartilaginosa, auxilia na estabilização, tornando a cavidade mais profunda, permitindo também a inserção da cápsula. Além do lábio glenoidal, a cápsula posterior e os ligamentos glenoumerais anterior, posterior, inferior e médio também auxiliam na estabilização estática desta articulação (PRENTICE; VOIGHT, 2003). 4.1.2.2 Articulação acromioclavicular Para Kisner e Colby (2005), a articulação acromioclavicular é do tipo triaxial plana e pode ou não ter a presença de um disco. Constitui-se de uma articulação onde a extremidade lateral da clavícula desliza com o processo acromial, apresenta uma cápsula fina e fibrosa que circunda a articulação. Ela possui como estabilizadores os ligamentos acromioclavicular que é composto pelas porções anterior, posterior, superior e inferior; o ligamento coracoclavicular que auxilia a conservar a posição da clavícula em relação ao acrômio, este ligamento também pode ser divido em ligamento conóide e ligamento trapezóide (PRENTICE; VOIGHT, 2003). 4.1.2.3 Articulação esternoclavicular A articulação esternoclavicular é a comunicação direta do tronco com o membro superior. Nesta articulação, o manúbrio do esterno se articula com a clavícula, apresenta um 22 disco fibrocartilaginoso interposto entre as duas estruturas ósseas, este disco está posicionado de modo em que a clavícula deslize sobre ele (PRENTICE; VOIGHT, 2003). Kisner e Colby (2005), ressaltam que a articulação esternoclavicular é do tipo triaxial, em sela e apresentam uma estrutura côncava e convexa. A estabilidade estática desta articulação é mantida por ligamentos que a cruzam, já para criar uma estabilidade dinâmica não existe nenhum músculo que passa por esta região. De acordo com Prentice e Voight (2003), é uma articulação considerada fraca, mas que possui como estabilizadores os ligamentos esternoclavicular anterior e posterior, que impedem o deslocamento da clavícula para cima; o ligamento interclavicular que impede o deslocamento lateral; e o costoclavicular que impedem o deslocamento lateral e para cima da clavícula. 4.1.3 Músculos Spence (1991) menciona que, a metade do peso corporal é composta pelo tecido muscular. A função de cada músculo depende de sua localização. As células musculares se tornam especiais devido ao fato de serem as células com maior capacidade de contratilidade, o que possibilita a elas encurtar-se e gerar tensão. Lippert (2003), mostra que dependendo do modo como o movimento é executado, da intensidade da resistência que o músculo necessita vencer e da direção em que o movimento é realizado, esse músculo pode assumir funções diferentes na realização do movimento articular, sendo as funções de agonista, antagonista, estabilizador e neutralizador. 4.1.3.1 Manguito rotador O manguito rotador é uma convergência dos tendões dos músculos subescapular, supra-espinhal, infra-espinhal e redondo menor, localizados ao redor da cabeça do úmero. Juntos, eles possuem a função de manter a cabeça do úmero na cavidade glenóide e impedir a ocorrência de uma subluxação (RASCH; BURKE, 1986). Segundo Moore e Dalley (2001), todos esses músculos são rotadores do úmero, com exceção do supra-espinhal. Os tendões desses quatro músculos unem-se a cápsula articular da articulação do ombro, reforçam-na com o manguito rotador, protegem e estabilizam a articulação. 23 4.1.3.2 Supra-espinhal O músculo supra-espinhal localiza-se na fossa supra-espinhal da escápula, sua porção muscular está coberta pelo trapézio e o deltóide cobre o seu tendão. O tendão possui ligações com a cápsula da articulação escápulo-umeral, ajudando a reforçá-la (MIRANDA, 2006). 4.1.3.3 Infra-espinhal Moore e Dalley (2001), afirmam que o músculo infra-espinhal ocupa parte da fossa infra-espinhal e é coberto em parte pelos músculos deltóide e trapézio. Ele possui as funções de estabilização e também é um forte rotador lateral do úmero. De acordo com Miranda (2006), esse músculo se origina na fossa infra-espinhal da escápula e se insere na faceta média do tubérculo maior do úmero. Além da rotação lateral do úmero, ele também auxilia na abdução horizontal, extensão e hiperextensão do ombro. 4.1.3.4 Redondo menor Rasch e Burke (1986), relatam que o redondo menor possui como origem a superfície dorsal da borda lateral da escápula e se insere na porção inferior do tubérculo maior e na diáfise adjacente do úmero. O músculo redondo menor é alongado e fino e está oculto pelo músculo deltóide, fazendo com que muitas vezes seja confundido com o músculo infra-espinhal. Ele possui como função a rotação do ombro e auxilia também na adução (MOORE; DALLEY, 2001). 4.1.3.5 Subescapular O músculo subescapular recebe este nome, pois está posicionado em toda a fossa subescapular, na face lateral da escápula. Possui como função a rotação medial do ombro e estabilização da cabeça do úmero na cavidade glenóide e fazem com que suas fibras da porção superior auxiliem na abdução e as fibras da porção inferior realizem a adução (MIRANDA, 2006). Segundo Rasch e Burke (1986), o subescapular é um músculo multipenado, cujo volume é equivalente ao infra-espinhal e redondo menor juntos. 24 4.1.4 Bolsa subacromial A bolsa subacromial está localizada entre o músculo deltóide, o tendão do músculo supra-espinhal e a cápsula fibrosa da articulação do ombro, abaixo do acrômio e do ligamento coracoacromial. Possui como uma de suas funções, facilitar o movimento do tendão do supraespinhal sob o arco coracoacromial, do músculo deltóide sobre o tubérculo maior do úmero e também sobre a cápsula articular do ombro (MOORE; DALLEY, 2001). 4.2 Síndrome do impacto do ombro A síndrome do impacto do ombro foi descrita por Charles Neer ao verificar que o impacto leva a compressão mecânica do tendão do músculo supra-espinhal, da bolsa subacromial e da cabeça longa do tendão do bíceps, todos eles situados sob o arco coracoacromial. A compressão repetitiva provoca uma irritação e inflamação, progredindo para fibrose e consequentemente ruptura do manguito rotador (PRENTICE; VOIGHT, 2003). Já DeLisa e colaboradores (2002), definem a síndrome do impacto como uma evolução de mudanças no manguito rotador, que podem levar a ruptura dos tendões. 4.2.1 Mecanismo de lesão DeLisa e colaboradores (2002), afirmam que os mecanismos da compressão podem ser classificados em intrínsecos e extrínsecos, sendo que os traumas e degenerações do manguito rotador com associação de instabilidade do complexo do ombro são considerados causas intrínsecas. E já as alterações ósseas do acrômio, processo coracóide, articulação acromioclavicular ou tubérculo maior; compressão de raiz nervosa cervical e distúrbios reumáticos são classificados como causas extrínsecas. Em uma abdução do ombro de 90º, há aproximadamente 5 a 10 mm de espaço entre a parte interna do arco acromial e a cabeça do úmero. Por isto, quando o braço é elevado, pode ocorrer algum grau de impacto sobre o manguito rotador. A propensão de ocorrência de impacto aumenta quando o braço está em 90º de abdução e a escápula não apresenta uma rotação para cima suficiente, de forma que libere o manguito rotador do acrômio e do ligamento coracoacromial (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2005). Segundo Kisner e Colby (2005), para que o tubérculo maior do úmero libere o arco coracoacromial, o úmero necessita realizar rotação externa à medida que é elevado além da 25 linha horizontal. Então, quando esta rotação externa se apresenta incorreta ou fraca, implicará em uma compressão dos tecidos moles no espaço supra-umeral, causando a dor, inflamação e possível perda de função. Neste contexto, Hebert e colaboradores (2003), mostraram que a principal área de impacto está localizada na inserção do músculo supra-espinhal com a cabeça longa do bíceps, e também da bursa subacromial que protege essa região. Sendo então, o atrito que ocorre entre os tecidos moles e o arco coracoacromial, o fator desencadeante da degeneração. Já Smith e Weiss (1997), relataram que as lesões de impacto do ombro ocorrem, pois a linha de tração do músculo deltóide para elevação do braço é superior e faz com que o úmero se mova verticalmente e colida com o acrômio. Geralmente, o movimento vertical é impossibilitado pela linha para baixo da tração dos músculos do manguito rotador e também pela depressão da cabeça do úmero realizada pelo tendão do supra-espinhal e a cabeça longa do bíceps braquial. Não existe espaço suficiente para um eventual erro no desfiladeiro do manguito, então aparecem às lesões de impacto, o que são causadas devido à fraqueza muscular, fadiga ou encurtamento. Para Prentice e Voight (2003), o impacto acontece com mais frequência na realização das atividades repetitivas acima da cabeça. Relatam também que existem controvérsias quanto aos mecanismos específicos que desencadeiam a síndrome do impacto do ombro. Existem sugestões que indicam que este impacto ocorre devido a causas estruturais ou funcionais. As causas estruturais referem-se à presença de anormalidades congênitas e também a alterações sob o arco coracoacromial. Tais alterações e anormalidades podem ser: acrômio com forma anormal; frouxidão capsular que dificulta a estabilização estática e dinâmica; a tendinite ou bursites subacromial que causa a diminuição do espaço sob o arco coracoacromial; a frouxidão da cápsula anterior que permite a anteriorização da cabeça umeral podendo levar a um impacto abaixo do processo coracóide, e por último, o desalinhamento postural que pode fazer com que a cavidade glenóide se posicione de modo que diminua o espaço sob o arco coracoacromial. Já as causas funcionais, são as adaptações que podem acontecer na realização de movimentos acima da cabeça, modificando a função biomecânica normal do ombro. São descritas como causas funcionais: a falha do manguito rotador na estabilização da cabeça do úmero na cavidade glenóide, ocasionando uma instabilidade e translação excessiva; a tensão exercida pelos tendões do manguito rotador sobre a cápsula articular centraliza a cabeça umeral, a rigidez da cápsula articular causa uma migração ântero-posterior da cabeça do úmero, diminuindo o espaço subacromial. 26 4.2.2 Fases da síndrome do impacto Conforme Neer (1983), citado por Menezes (2002), a síndrome do impacto é classificada em três estágios progressivos: Estágio I – é mais prevalente em pacientes jovens, ocorrendo principalmente na faixa etária abaixo de 25 anos. São características presentes, o edema e hemorragia, porém não ocorrem lesões anatômicas. Este tipo de alteração está muito relacionado com o uso excessivo da articulação nos movimentos acima de 90º, acometendo com maior frequência os tendões dos músculos supra-espinhal e da cabeça longa do bíceps braquial. Estágio II – é encontrado em pacientes na faixa etária de 25 e 40 anos. Os tendões apresentam alguns sinais inflamatórios e a bursa subacromial pode tornar-se fibrótica e espessa devido à repetição do impacto. Estágio III – se encontra em pacientes com idade superior a 40 anos. Este estágio é caracterizado por uma ruptura dos tendões do manguito rotador e cabeça longa do bíceps, podendo esta ser parcial ou total. Observam-se também alterações ósseas, como: osteófitos na articulação acrômio-clavicular, borda ântero-inferior da acromioclavicular e borda ânteroinferior do acrômio e também esclerose da grande tuberosidade do úmero. 4.2.3 Diagnóstico De acordo com Neer (1995), citado por Bellé (2009), no diagnóstico da síndrome do impacto, a idade do paciente é de grande importância, pois esta síndrome pode ser melhor classificada de acordo com a faixa etária. Lacerações do manguito são mais prevalentes após os 50 anos, porém são bastante raras antes dos 40 anos. Na faixa etária de em média 59 anos de idade, ocorre frequentemente lacerações completas por pinçamento, e os com rupturas incompletas tem, na média, 52 anos de idade por ocasião da cirurgia. Hoppenfeld (2005) cita a importância da avaliação do processo de diagnóstico da síndrome do impacto, através de uma abordagem sistêmica do paciente, analisando sempre todos os dados, desde o exame subjetivo, até o desempenho funcional do paciente. 4.2.4 Exame subjetivo A avaliação consta de um exame subjetivo, que é realizado no início da avaliação e dividido em: localização dos sintomas, história da moléstia atual e pregressa. Na localização o 27 paciente deve indicar o local doloroso em que se apresenta maior incomodo, devendo também relatar se a dor se irradia ou não. Na história da moléstia atual, é essencial para avaliação sequencial dos sintomas, auxiliando a direcionar a reabilitação do paciente. Já na história da moléstia pregressa será descrito a ocorrência de lesões anteriores no ombro, se há relação entre a atividade ocupacional praticada com movimentos repetidos dos membros superiores de elevação do braço acima da cabeça (GOULD, 1993). 4.2.5 Exame objetivo Gould (1993), descreve também o exame objetivo, que é composto de inspeção sendo observada a região, verifica-se se há presença de edema, alterações na musculatura como atrofia e hipotrofia, devendo também ser observada a postura do paciente em vista anterior, posterior e lateral. Outra etapa do exame objetivo é a análise dos movimentos ativos, estes devem ser realizados em todos os planos de movimento, as realizações destes movimentos fornecem importantes informações para avaliação da gravidade da lesão, através da observação da amplitude de movimento, força muscular e presença de dor. A palpação também é utilizada na realização do exame, através dela, é possível observar a presença de edemas, crepitações, alterações na temperatura local, atrofias musculares, a identificação de protuberâncias ósseas e também despertar a dor mencionada pelo paciente. Alguns testes também podem ser realizados para auxiliar no diagnóstico da síndrome do impacto, podendo ser: Teste de Gerber: orienta-se o paciente para posicionar a mão na região lombar, e em seguida afastá-la das costas. Se o paciente apresentar dificuldade em manter o braço afastado da região lombar e em rotação interna, suspeita-se de ruptura do músculo subescapular (MENEZES, 2002). Testes de Neer: este teste é realizado com o paciente sentado, o examinador segura o seu punho e realiza o movimento passivo de flexão do ombro. Ao flexionar o ombro, irá comprimir o tubérculo maior do úmero contra a margem ântero-inferior do acrômio, então a dor no ombro, pode indicar lesão por excesso de movimento do músculo supra-espinhal e do tendão do bíceps braquial (CIPRIANO, 2005). Teste de queda do braço: de acordo com Hoppenfeld (2005), através deste teste é possível verificar a presença de rupturas no manguito rotador. Para sua realização, solicita-se ao paciente que realize uma abdução completa do braço, e em seguida levar o braço 28 vagarosamente ao lado do corpo, se o braço cair abruptamente indica ruptura da bainha rotatória. Teste de Hawkins-Kennedy: o examinador flexiona o ombro do paciente para frente à 90º e em seguida exerce uma força no ombro em rotação medial sem que o paciente resista ao movimento. Este movimento irá empurrar o tendão do supra-espinhal contra a face anterior do ligamento coracoacromial, se o paciente referir dor localizada, indica tendinite do supraespinhoso (CIPRIANO, 2005). Teste de Patte: com os membros superiores abduzidos a 90º, o paciente realiza uma rotação externa contra resistência do examinador, avaliando a força de rotação externa e o músculo infra-espinhal (MENEZES, 2002). 4.2.6 Quadro clínico De acordo com Ragasson e Stabille (2001), em pacientes portadores de SIO está presente a dor intermitente não relacionada com esforços e aumento de intensidade a noite devido ao estiramento das partes moles. O quadro álgico aumenta durante a realização dos movimentos e é observada em todas as fases da lesão. Este quadro álgico também é mencionado por Menezes (2002), pois segundo ela, a dor é observada durante o movimento de elevação entre 70º e 120º do membro acometido, estando este, em rotação interna, sendo causada pelo impacto subacromial e após 120º de elevação a dor diminui. Nas fases II e III de Neer, pode ocorrer crepitação articular em virtude da ruptura da bursa subacromial (HIRSCHFEID; WINKEL, 1990 apud, RAGASSON; STABILLE, 2001). Nos movimentos de abdução e rotação externa do membro acometido, a força muscular geralmente está diminuída (MENEZES, 2002). 4.3 Tratamento fisioterapêutico No tratamento da síndrome do impacto, é necessária a identificação do local e origem da dor, ter conhecimento da biomecânica articular, entender a sinergia muscular daqueles que estabilizam toda a articulação do ombro e evitar os traumas de repetição (METZKER, 2010). Como afirma Metzker (2010), o tratamento pode ser conservador ou cirúrgico. O método conservador é baseado em medidas analgésicas e anti-inflamatórias e fisioterapia, sendo esta última, um instrumento indispensável no processo de recuperação, já nos casos em que mesmo após o tratamento conservador, o quadro clínico se mantém inalterado, opta-se 29 pelo tratamento cirúrgico, sendo que o procedimento cirúrgico deve ser realizado o mais breve possível, de maneira a não agravar o quadro da lesão. Dos métodos de tratamento da síndrome do impacto, o fisioterapêutico é o mais recomendado, principalmente na síndrome do impacto subacromial. A reabilitação deve ter uma duração mínima de três a seis meses, optando-se pelo tratamento cirúrgico apenas nos casos em que o paciente não apresente melhora do quadro (GIORDANO et al., 2000). Metzker (2010), relata que a elaboração de um protocolo de tratamento adequado depende da evolução clínica da patologia. Afirma também que o tratamento fisioterapêutico possui como objetivos gerais no processo de reabilitação da síndrome do impacto do ombro, o alívio da dor, melhora na amplitude de movimento e melhora da força muscular, a fim de proporcionar maior funcionalidade ao membro acometido. Giordano e colaboradores (2000), afirmam que o tratamento da SIO deve inicialmente ser clínico, mesmo naqueles casos em que se apresenta uma causa anatômica, como esporão subacromial ou acrômio ganchoso. 4.3.1 Exercícios de cadeia cinética aberta Os termos cadeia cinética aberta e fechada têm como objetivo classificar e diferenciar dois enfoques distintos de exercícios: o de cadeia cinética fechada, quando o segmento distal encontra-se fixo em um determinado local, e quando o segmento distal está livre para se mover é chamado de cadeia cinética aberta (SMITH; WEISS, 1997). Nas atividades de cadeia aberta, os movimentos não acontecem de maneira previsível, pois as articulações ou os membros podem trabalhar de maneira independente ou simultaneamente (MALONE; McPOIL; NITZ, 1997). Bandy e Sanders (2003), acrescentam que a implementação correta de um programa de treinamento de força em cadeia aberta, é uma parte integrante do protocolo progressivo de reabilitação, pois o uso apropriado do treinamento em cadeia aberta possibilita uma progressão segura a um programa de tratamento. Kisner e Colby (2005), mostram que os exercícios em cadeia cinética aberta identificam a diminuição de força e melhoram o desempenho de grupos musculares e músculos individuais de forma mais eficaz do que as atividades em cadeia fechada. Outra característica deste tipo de exercício é a possibilidade de um nível maior de controle de uma articulação do movimento do que em muitas articulações se movimentando simultaneamente. 30 Nestes exercícios a estabilização é aplicada externamente através de contato manual do profissional e também com o uso de faixas elásticas. Como afirmam Prentice e Voight (2003), nos exercícios de cadeia cinética aberta, geralmente o movimento ocorre em apenas uma articulação. As atividades de cadeia cinética aberta fornecem exercícios que melhoram a força e a amplitude de movimento. Para sua realização podem ser utilizadas técnicas manuais como a facilitação neuromuscular proprioceptiva, a mobilização articular, exercícios ativos, como também podem ser incluídas resistências externas através de aparelhos. A estabilização rítmica com resistência manual, treinamento isocinético de grande velocidade, treinamento pliométrico podem ser executados em cadeia cinética aberta, e estimulam assim a coativação dos músculos. Quando há presença de dor, edema nos tecidos moles e restrição de movimento podem ser indicados à utilização de exercícios de cadeia aberta nas articulações adjacentes. Através do maior nível de controle proporcionado pelos exercícios de cadeia aberta, este treinamento se torna vantajoso nas fases iniciais de reabilitação (KISNER; COLBY, 2005). Segundo Bandy e Sanders (2003), os princípios básicos do treinamento em cadeia aberta incluem os três tipos principais de exercício: isométrico, isotônico e isocinético. Kisner e Colby (2005), mostraram intervenções com exercícios de cadeia cinética aberta em cada fase do tratamento na síndrome do impacto, dentre estes exercícios estão: ADM passiva, ativo-assistida ou auto-assistida, estas atividades devem ser iniciadas dentro das amplitudes de movimento, e também exercícios pendulares. 4.3.1.1 Alongamentos Segundo Kisner e Colby (2005), o alongamento é qualquer manobra terapêutica realizada com objetivo de alongar o comprimento de tecidos moles que foram patologicamente encurtados e consequentemente aumentar a amplitude de movimento. Fernandes e colaboradores (2002), relatam que as atuais técnicas de alongamento utilizadas podem ser dividas em dois grupos, sendo elas: o alongamento dinâmico que também pode ser chamado de balístico, sendo que nesse tipo de alongamento os movimentos são livres. O outro grupo é o alongamento estático, caracterizado pela ausência de movimento, mantendo-se a posição de alongamento. Essas duas técnicas de alongamento podem ser realizadas de diferentes formas, dentre elas estão: passivo, ativo, ativo-passivo, ativo-assistido. A forma passiva é realizada sem contração voluntária dos músculos, sendo 31 realizado pelo profissional ou outro segmento corporal do paciente. O alongamento ativo é realizado através da contração voluntária dos músculos. A forma ativo-passiva é quando o paciente realiza o movimento até a amplitude possível e depois o profissional completa o arco de movimento, com o paciente relaxando a musculatura. A forma ativo-assistida é realizado de modo ativo, porém com um auxilio do profissional para completar o grau de movimento, sendo que o paciente não deixa de tentar realizar de forma ativa o movimento, mesmo com o auxílio do profissional, podendo também ser auxiliado por outro segmento do corpo do próprio paciente. A hipomobilidade articular reversível, observada na SIO, pode ser tratada através de técnicas de alongamento intra-articular, alongamento de tecido conectivo capsular e ligamento hipomóvel. Forças de alongamento estático ou oscilatório são utilizadas para alongar mecanicamente o tecido encurtado (MENEZES, 2002). Este mesmo autor relata também que os alongamentos são eficazes na correção das retrações capsulares, especialmente da cápsula posterior e também do encurtamento nos músculos escapuloumerais que causam um desequilíbrio muscular, possibilitam uma excursão excessiva da escápula para abdução externa durante a elevação do braço que é comum na síndrome do impacto do ombro. 4.3.1.2 Mobilização articular De acordo com Brito (2008), a mobilização articular é uma das técnicas da fisioterapia manual que é usada para tratar a dor e disfunções articulares onde haja limitação da amplitude de movimento. Kisner e Colby (2005), definem-na como uma técnica de fisioterapia manual passiva, que pode ser utilizada em articulações e tecidos moles, aplica-se diferentes velocidades e amplitudes, utilizando movimentos fisiológicos ou acessórios. Sendo esta técnica utilizada quando há dor nas articulações, ela atua na estimulação de efeitos neurofisiológicos, promovidas pelos movimentos oscilatórios e de pequena amplitude que são usados para estimular os mecanoceptores, podendo inibir a transferência de estímulos nociceptivos nos níveis da medula espinhal ou do tronco encefálico. Esta técnica de mobilização auxilia na conservação da troca de nutrientes e evita os efeitos dolorosos e degenerativos da imobilização quando uma articulação está com edema ou dor, impedindo a movimentação. De acordo com O’Sullivan e Schimitz (2004), a mobilização articular possui o objetivo de direcionar o processo de remodelamento tecidual, reduzir a proliferação de tecido 32 fibrótico, influencia também na dinâmica dos fluidos, que ajudaria a reduzir o acúmulo de subprodutos da inflamação, e assim, modulando o processo de dor. 4.3.1.3 Exercícios pendulares Segundo Kisner e Colby (2005), os exercícios pendulares, ou exercícios de Codman referem-se a técnicas de movimentação que usam o efeito da gravidade para promover a separação do úmero da cavidade glenóide. Estes exercícios são úteis no alívio da dor através da realização de movimentos oscilatórios, o que permite uma mobilidade mais precoce das estruturas articulares. Não se acrescenta peso para a realização do movimento no início, porém quando tolerada a dor, coloca-se uma resistência à mão para que se consiga uma separação articular. Existem duas formas de realização destes exercícios, na primeira o paciente deve ficar em pé com o tronco fletido, em uma angulação próxima de 90º graus, com o membro superior livre para a realização dos movimentos de flexão, extensão, adução e abdução horizontal, e movimentos de circundação; e na segunda forma, o paciente permanece em decúbito ventral com o ombro apoiado na beira da mesa, e o braço ficará apoiado para baixo. Se o paciente não conseguir segurar o peso sozinho ou queixar-se de dor na coluna na posição inclinada, recomenda-se a realização do exercício em decúbito ventral. O tratamento na fase inicial da síndrome do impacto ou fase de proteção deve objetivar a manutenção da integridade e mobilidade dos tecidos moles. Para o controle da dor e manutenção da integridade articular, são indicados exercícios pendulares sem peso que produzem movimentos de separação e oscilação articular (KISNER; COLBY, 2005). De acordo com Veado e Flora (1994), os exercícios pendulares podem ser realizados em decúbito ventral ou de pé e são de grande valia para aliviar a dor, pois proporcionam o relaxamento através da tração das estruturas envolvidas, permitindo mobilidade articular mais precocemente. 4.3.1.4 Exercícios de amplitude de movimento passivo, ativo-assistido e ativo De acordo com Kisner e Colby (2005), os exercícios passivos são os movimentos realizados dentro da amplitude máxima de movimento livre para um segmento, sendo gerado por uma força externa, não havendo contração muscular voluntária. Já os exercícios ativos, correspondem aos movimentos dentro da amplitude de movimento livre para um segmento, são produzidos por contração ativa dos músculos. E por fim, os exercícios ativo-assistidos são 33 um modo de amplitude de movimento máxima de movimento ativo, é feita uma assistência por força externa, esta pode ser manual ou mecânica, pois, os músculos que iniciam o movimento necessitam de assistência para terminá-lo. Os exercícios para amplitude de movimento passiva, ativo-assistida ou ativa são executados com o objetivo de manter o movimento articular e impedir a diminuição da maleabilidade tecidual e proporcionam também um benefício às propriedades mecânicas do tecido. Os exercícios de amplitude de movimento passiva auxiliam a circulação sanguínea, como também a diminuição da dor através da estimulação dos mecanorreceptores articulares. Já os exercícios de amplitude de movimento ativo-assistido e ativo promovem o aumento da estimulação proprioceptiva, mantêm a contratilidade muscular, melhoram a coordenação e o controle motor específicos do movimento executado (BANDY; SANDERS, 2003). De acordo com Metzker (2010), após alívio da dor e diminuição do quadro inflamatório agudo, os exercícios para aumento da ADM e também da flexibilidade dos músculos rotadores laterais e mediais do ombro e rombóides devem ser acrescentados no programa fisioterapêutico. Kisner e Colby (2005), afirmam também que na fase de movimento controlado da SIO, ou seja, assim que os sintomas agudos já estão controlados, o enfoque principal está na utilização da região envolvida em movimentos progressivos. A mobilização com movimento pode auxiliar a modificar o percurso articular e também reforçar o movimento completo quando há uma restrição dolorosa à elevação do ombro devido à compressão. Segundo Lonnie e James (2000) citado por Fontana (2005), o programa de reabilitação deve conter três fases, de acordo com a atividade muscular do ombro: na fase I, realizam-se movimentos passivos; a fase II baseia-se em movimentos ativos e a fase III, movimentos resistidos. Para a realização dos movimentos passivos, pode-se citar a mobilização articular, a propriocepção neuromuscular e os movimentos de estiramento capsular, sendo estas técnicas recomendadas após o controle da dor na reaquisição do movimento e melhora da função do ombro. Após a eliminação da dor, o programa de reabilitação mais indicado é a realização de exercícios isométricos e isotônicos, auxiliando na restauração da mobilidade do ombro. Brito (2008), recomenda a realização exercícios de amplitude de movimento assistida, na reabilitação da síndrome do impacto, estes exercícios podem ser executados com bastões em planos funcionais, combinados a movimentos de flexão à frente, extensão, abdução, rotação interna e externa. Em seguida, podem ser usados exercícios com polia, quando tolerados pelo paciente. Preconiza ainda, que inicialmente devem-se utilizar alavancas curtas 34 de braço nos exercícios realizados, esse objetivo é conseguido flexionando o braço ou realizando os exercícios perto do corpo. 4.3.1.5 Exercícios resistidos De acordo com Metzker (2010), após alívio da dor e aumento da ADM, deve-se evoluir para exercícios para reforço muscular, principalmente dos estabilizadores da escápula, pois a fraqueza desses músculos favorece o impacto subacromial. E por último, devem ser implementados exercícios proprioceptivos para o restabelecimento do equilíbrio das forças agonistas e antagonistas durante as funções do ombro. Kisner e Colby (2005), também relatam que nesta fase de movimento controlado deve ser objetivado o desenvolvimento da força muscular, através de exercícios que fortalecem e treinam os músculos enfraquecidos como o manguito rotador, mas também de todos os músculos do ombro e região escapular, para isso, pode ser aplicada resistência aos exercícios em cadeia aberta, combinando-se padrões escapulares e glenoumerais, de acordo com a amplitude e tolerância de cada indivíduo. Hebert e colaboradores (1995), relatam que os exercícios isométricos e também aqueles contra-resistência dos músculos localizados abaixo do ponto de rotação da articulação glenoumeral, são indicados na fase após a diminuição da dor e reestabelecimento da ADM, sendo os músculos: cabeça longa do bíceps, sendo o principal depressor da cabeça do úmero, os rotadores internos e também rotadores externos, e secundariamente o deltóide e toda a musculatura da cintura escapular também devem ser reforçados. O reforço desta musculatura permite um afastamento da cabeça do úmero em relação ao acrômio, amenizando o impacto. Brito (2008), também relata a importância do fortalecimento muscular na síndrome do impacto, segundo ele, à ordem de fortalecimento nesta patologia é importante, ele defende o fortalecimento dos músculos do manguito rotador e dos principais músculos escapulares (trapézio, elevador da escapula, serrátil anterior e rombóides) devido à função que desempenham na estabilidade do ombro. Relata também que os exercícios em cadeia cinética aberta podem ser utilizados para fortalecer anteriormente os músculos do manguito rotador, e cita como exemplos exercícios como de facilitação neuromuscular proprioceptiva com elástico, e com o bodyblade. Os exercícios de cadeia aberta devem ter rotação interna e externa resistida, devem também ser realizados com o braço em amplitudes crescentes para um fortalecimento dos músculos infra-espinhoso, redondo menor e subescapular, 35 respectivamente. Através do fortalecimento desses músculos, consegue-se restaurar o equilíbrio normal e a força acoplada durante a elevação do ombro. Na síndrome do impacto, depois que o processo inflamatório diminui e o ombro retoma sua amplitude normal e sem dor, exercícios para todos os músculos escapulares devem ser acrescentados (VEADO; FLORA, 1994). Segundo Kisner e Colby (2005), a progressão do protocolo de tratamento com exercícios resistidos necessita obedecer às condições gerais, respeitar os objetivos individuais do paciente, a fim de possibilitar que o mesmo tenha um ganho de força muscular estática e dinâmica e com isso um ganho funcional para sua demanda de atividades diárias. 4.3.2 Neuroestimulação elétrica transcutânea (TENS) De acordo com Gould (1993), a TENS é a aplicação de corrente direta ou alternada de baixa intensidade e pulsátil, aplicada através de eletrodos fixados na superfície da pele. Esta corrente é bastante utilizada nos tratamentos fisioterapêuticos, com objetivo de diminuir o quadro álgico causado por estiramentos musculares, lesões ligamentares, irritações de raízes nervosas e cirurgias. A TENS pode apresentar efeitos analgésicos e não analgésicos. Porém, na prática clínica é mais comumente usada para o alívio da dor, mesmo havendo um uso com antiemético e para restauração do fluxo sanguíneo para tecidos isquêmicos e feridas (KITCHEN, 2003). Segundo Kahn (2001), durante a aplicação da TENS, o corpo pode acostumar-se com a corrente elétrica, tornar menos efetiva e faz com que o paciente reaja menos aos estímulos. Por isso, pequenas alterações em alguns de seus parâmetros devem ser feitas no decorrer do tratamento com o propósito de evitar a acomodação, como mudanças intermitentes na frequência, nas durações de pulso e também na amplitude, sendo esta última menos utilizada. Quanto à preparação do paciente e colocação dos eletrodos, Kahn (2001), descreve que a pele do local onde serão colocados os eletrodos deve estar limpa e sem lesões, sem presença de gel ou spray, exceto nos tipos de TENS projetados para utilizar a água como meio de condução. Para a colocação dos eletrodos, não existe o local exato, porém muitas técnicas sugerem nas raízes nervosas, nos pontos de acupuntura e pontos-gatilho, variam em cada caso individualmente. São indicações de posicionamento dos eletrodos para a extremidade superior: raízes nervosas/dermátomos de C3-C7, ponto de dor, extremidade do acrômio, Hoku 36 (espaço entre o polegar e o indicador), região dorsal do punho e extremidade do epicôndilo lateral. Na fase inicial da síndrome do impacto, o tratamento fisioterapêutico possui como objetivo a diminuição ou eliminação da dor e minimização do processo inflamatório presente no local, nesta fase é importante evitar exercícios excessivos que possam agravar ainda mais o quadro agudo. O uso da TENS é indicada no controle da dor (METZKER, 2010). Santos (1998), afirma que a neuroestimulação elétrica transcutânea pode ser usada durante todo o processo de reabilitação, com objetivo de diminuir o espasmo muscular e promover a utilização do membro acometido pela síndrome do impacto do ombro. 4.3.3 Ultrassom De acordo com Low e Reed (2001) o ultrassom refere a vibrações mecânicas que são as mesmas geradas pelas ondas sonoras, porém, apresenta-se com uma frequência mais alta. Essas ondas, também podem ser chamadas de ultrassonoras, pois se situam fora do alcance da audição humana. O aparelho de ultrassom terapêutico é conectado a uma cerâmica piezoelétrica sintética chumbo-zinco-titânio (PZT), alojado em um transdutor e gera corrente elétrica de alta frequência. Com isso, ele gera a reparação de tecidos moles e regeneração tissular, síntese de proteína, aumento da circulação sanguínea, a normalização do tônus muscular, o aumento da mobilidade da articulação e da extensibilidade dos tecidos rico em colágeno, redução dos espasmos musculares, alívio da dor e diminuição de processos inflamatórios crônicos. Com base em tais efeitos, o ultrassom tem sido utilizado há mais de 50 anos, para tratar a inflamação causada por lesões ligamentares e musculares, inflamação da capsula articular, como também inflamação da bursa e de tendões, sendo que estas últimas alterações, podem estar presentes em pacientes com SIO (SILVA, et al., 2010). Segundo Kitchen (2003), o ultrassom pode provocar dois tipos de efeitos fisiológicos nos tecidos, sendo eles: efeitos térmicos e não termicos. Low e Reed (2001), afirmam que se o calor gerado pelo ultrassom não for dissipado pelos meios fisiológicos normais, irá ocorrer o aumento da temperatura local, o que irá resultar em efeitos térmicos. Se a dissipação do calor for equivalente à geração do calor, não irá haver uma elevação na temperatura, e os efeitos serão denominados não térmicos. Barbosa e colaboradores (2008) relataram que os efeitos térmicos proporcionados pelo ultrassom no tecido incluem aumento da extensibilidade das fibras colágenas e resposta pró- 37 inflamatória, aumento do fluxo sanguíneo local, redução do espasmo muscular. Porem quando usado de forma excessiva, podem causar danos aos tecidos, e assim levar a necessidade de usar a forma pulsada durante o tratamento, para que tais danos sejam minimizados. Então, tem sido sugerido que os efeitos não térmicos do ultrassom, dentre eles a cavitação, mudanças de pressão no fluído dos tecidos, movimentação em uma única direção dos fluídos pelas membranas das células, são mais importantes no tratamento de lesões de tecidos superficiais do que os efeitos térmicos, pois se acredita que promovam alterações na permeabilidade e no metabolismo celular, de forma a interagir com os componentes da inflamação, melhorar o processo, e, por fim, formar fibras de colágeno mais densas e com isso, tornar o tecido mais resistente à tração. De acordo com Silva e colaboradores (2010), o ultrassom pode ser utilizado durante a fase de reparação do tendão, pois possui um efeito estimulante, aumentando a síntese proteica, a proliferação de fibroblastos e a produção de colágeno. A aplicação do ultrassom terapêutico nas afecções tendíneas, visa atenuar o processo inflamatório (ANDRADE; FILHO e QUEIROZ, 2004). Segundo Robertson e colaboradores (2009), o ultrassom pulsado caracteriza-se por um tipo de vibração mecânica gerada por eletricidade, esta vibração é muitas vezes descrita como micromassagem por vibração mecânica do tecido. O modo pulsado emite ondas em pulsos ou rajadas breves. Esse mecanismo proporciona efeito mecânico no tecido, porém os efeitos térmicos diretos estarão diminuídos. Em pacientes com SIO com comprometimento do músculo supra-espinhoso, o ultra-som deve ser aplicado com o úmero em rotação medial para atingir o músculo supraespinal. 38 5. METODOLOGIA 5.1 Descrição do paciente Este estudo foi realizado com um paciente do sexo masculino com 59 anos de idade, com quadro clínico de síndrome do impacto do ombro. 5.2 Materiais e métodos O presente trabalho trata-se de um estudo de caso com método quantitativo e foi desenvolvido no período de fevereiro a outubro de 2013. A pesquisa quantitativa ressalta indicadores numéricos e percentuais sobre o fato estudado, apresenta tabelas e gráficos, podendo ou não ser comparativas (CRUZ; UIRÁ, 2004). Segundo Marconi e Lakatos (2006), no estudo de caso há um intenso levantamento de um determinado caso relacionado a todos os seus aspectos, porém não pode ser generalizado, pois se restringe somente ao caso que se estuda. A pesquisa bibliográfica teve início no mês de fevereiro de 2013 e desenvolveu-se até o mês de outubro. Nos meses de março e abril foi elaborado o pré-projeto de pesquisa, ao qual foram definidos os objetivos e a metodologia utilizados. O termo de consentimento livre e esclarecido (anexo A) foi elaborado cumprindo todas as exigências do Conselho Nacional de Saúde, Resolução 196/96 (BRASIL, 2012). Esse termo foi lido e explicado afim de não permanecer nenhuma dúvida, esclarecendo e conscientizando o paciente de que o tratamento é gratuito e que ela poderia desistir do mesmo a qualquer momento sem prejuízo à sua moralidade, sendo assim, o paciente assinou o mesmo. O critério de inclusão utilizado para escolha da paciente baseou-se em o paciente apresentar características clínicas da síndrome do impacto do ombro; positividade em um ou mais testes ortopédicos especiais para detecção da patologia, o critério de exclusão utilizados foi: estar em período pós-operatório do ombro. A avaliação do paciente foi realizada através de uma ficha de avaliação fisioterapêutica do ombro (anexo B) composta por avaliação da intensidade da dor através da escala visual analógica da dor (EVA), avaliação da amplitude de movimento ativa (ADM) através da goniometria, força muscular utilizando-se o lado contra-lateral como parâmetro, realização de testes ortopédicos específicos, sendo eles os testes de Neer, teste de queda do 39 braço, teste de Hawkins, teste de Neer-Hawkins, teste Speed e aplicação de um questionário referente a atividades de vida diária, utilizado pelo autor Xavier (2011) em versão adaptada (anexo C). Dos métodos utilizados para a avaliação da paciente podemos citar: Escala visual analógica da dor (EVA), que consiste de uma linha com numerações de 0 a 10, sendo que 0 significa ausência de dor, e 10 a pior dor imaginável. A EVA possui a vantagem de permitir a comunicação entre o terapeuta e paciente, ao compartilhar a intensidade da dor, e ao paciente um método para compreender o que está sentindo no momento (O’SULLIVAN; SCHIMITZ, 2004). A goniometria é uma importante parte da avaliação das articulações e dos tecidos moles que as envolvem. Ela se refere à medida de ângulos articulares, sendo que o instrumento mais utilizado para medir a ADM é o goniômetro universal, este, é um instrumento barato, de fácil manuseio, permitindo que as medidas sejam tomadas de forma rápida (MARQUES, 2003). Segundo Kendall e colaboradores (2007), o teste muscular é parte integrante do exame físico. Utiliza-se o teste de força muscular para avaliar a capacidade de músculos ou grupos musculares de realizarem o movimento e sua capacidade de oferecer estabilidade e suporte. Ele oferece informações que são úteis no diagnóstico e tratamento de distúrbios neuromusculares e musculoesqueléticos. De acordo com Cipriano (2005), os testes ortopédicos específicos, são realizados a fim de sobrecarregar funcionalmente as estruturas e tecidos de forma isolada. Estes testes não constituem uma forma isolada um diagnóstico, e sim, uma avaliação da biomecânica que pode ser utilizada com parte de uma avaliação clínica que deve ser completa. O protocolo de atendimento compreendeu a realização de alongamentos, exercícios resistidos envolvendo todo o membro acometido pela SIO, sendo tais exercícios realizados de diferentes formas e em cadeia cinética aberta, conforme descrito no apêndice A; também foi aplicada a TENS e ultrassom terapêutico sobre a região acometida. A aplicação do protocolo de tratamento iniciou-se no mês de agosto e continuou até o mês de outubro, as 11 sessões foram realizadas na clínica escola de Fisioterapia da Faculdade Tecsoma de Paracatu/MG, que fica situada à Rua Eugênia Martins de Souza, nº. 15, bairro Alto do Córrego, nas segundas e quartas-feiras no horário de 16h00min, com duração de 50 minutos cada sessão. Os materiais utilizados para a realização das sessões e avaliações foram: folha A4, caneta, lápis, borracha, uma ficha ortopédica específica, goniômetro da marca Shopfisio, 40 bastão, halteres, maca, espelho, tensor para braços da marca Knockout, Theraband, esfigmomanômetro e estetoscópio da marca BIC, aparelho TENS Quark modelo Diapulsi 990, e ultrassom Carci – Sonomed IV - Therapy Ultrasound 4144. O paciente foi reavaliado após o término dos atendimentos, com objetivo de mensurar os efeitos proporcionados pelo tratamento em relação às sintomatologias e transtornos causados pela síndrome do impacto. Ao fim do tratamento proposto, os dados obtidos foram analisados e comparados com outros estudos já realizados com intuito de averiguar se os métodos e técnicas utilizados no tratamento das sintomatologias da síndrome do impacto foram eficazes ou não. 41 6. RESULTADOS E DISCUSSÃO O estudo foi realizado com um paciente portador de síndrome do impacto do ombro, do sexo masculino com idade de 59 anos. Foram realizadas 11 sessões, sendo uma correspondente à avaliação inicial realizada no dia 28/08/2013 e a avaliação final ocorreu no dia 09/10/2013, após a realização da última sessão de fisioterapia. Os resultados encontrados estão demonstrados abaixo, de acordo com cada variável avaliada. Figura 1 – Dados comparativos entre os resultados da Escala Visual Analógica da dor, na avaliação inicial e avaliação final 7 Grau da dor 6 5 4 Dor 3 2 1 0 Avaliação inicial Avaliação final Fonte: Dados da pesquisa Na figura 1, estão representadas as variações no quadro álgico apresentado pelo paciente, foi utilizado como método de avaliação a Escala Visual Analógica da dor (EVA). Observa-se que na avaliação inicial, a dor no membro superior direito apresentada pelo paciente era de grau 06, o que a caracteriza como moderada, e na avaliação final apresentou nível de dor 0, significando ausência de dor. Na fase inicial do tratamento pode-se observar que o paciente relatava a dor como principal limitação para a realização algumas atividades. Com isso, observa-se a importância de se ter no programa de tratamento da síndrome do impacto do ombro um recurso que promova a analgesia, associada aos exercícios para ganho de amplitude de movimento e para fortalecimento muscular, para que o resultado do tratamento seja bem sucedido. 42 De acordo com Lech e Severo (1998) citado por Gonçalves (2009), o quadro de dor é característico nos pacientes com Síndrome do Impacto do Ombro. Pode estar presente em repouso e agravar aos esforços. A dor é proporcional ao nível de inflamação da musculatura e/ou tendões, ela se localiza ao redor do ombro, e pode se irradiar para o cotovelo e região escapular. Volpon e Muniz (1997), também afirmam que a principal queixa dos pacientes que apresentam síndrome do impacto do ombro é a dor provocada pela agressão aos tendões, causadas pelo atrito e impacto que estas estruturas sofrem. A partir dos dados ilustrados no gráfico acima, pode-se dizer que os recursos utilizados para a redução do quadro álgico foram satisfatórios, pois mostraram uma redução significativa da dor. O que corrobora com Lima, Barboza e Alfieri (2007), que realizaram um estudo com sete indivíduos com diagnóstico de SIO; cujo tratamento baseou-se em TENS e exercícios em CCA como alongamentos, mobilizações passivas, ativas e resistidas, exercícios pendulares e proprioceptivos. Após a reavaliação observou-se a melhora de 47% do quadro álgico dos participantes. Frantz e colaboradores (2012), em seu estudo realizado com uma paciente com 56 anos de idade, portadora de SIO, submetida a seis sessões de fisioterapia com a utilização de TENS e exercícios de cadeia cinética aberta, mostraram que a paciente apresentou redução no nível de dor de 6 para valor 4, tendo em vista que o número de atendimentos foi reduzido, obteve-se resultado semelhante ao estudo aqui apresentado, observando redução do quadro álgico. Loureiro e colaboradores (2012), também encontraram resultados semelhantes aos observados no trabalho aqui apresentado. Tais autores realizaram um estudo com sessenta indivíduos portadores de SIO, divididos em dois grupos. O primeiro grupo não recebeu nenhum tratamento e o segundo foi submetido a dez sessões de fisioterapia com utilização de TENS e exercícios realizados em cadeia cinética aberta. Ao final, foi observado que a utilização de tais técnicas, proporcionou aos pacientes de ambos os estudos, melhoras significativas nos níveis de dor. A tabela 01 representa as alterações na ADM de ombro antes e após o tratamento. A ADM foi avaliada através da goniometria na realização ativa dos movimentos. Nota-se que na avaliação inicial a flexão de ombro foi de 145° e 175° na avaliação final, observando-se aumento de 30°. No movimento de extensão de ombro os valores foram de 40° na primeira avaliação e 50° na avaliação final, obtendo-se ganho de 10°. Na abdução a ADM na avaliação inicial era de 135° e na avaliação final apresentou 180°, apresentando ganho de 45°. Na 43 rotação interna, foram obtidos os valores de 70° na avaliação inicial e 90° na avaliação final, observando aumento de 20°. Na rotação externa, foi verificado 55° de ADM na primeira avaliação e 90° na última avaliação, aumentando assim 35° de movimento. Concluindo assim que a utilização destas intervenções fisioterapêuticas foi eficaz no aumento da amplitude de todos os movimentos avaliados. Tabela 1 – Resultados obtidos nas avaliações quanto à amplitude de movimento do ombro direito Movimento Avaliação inicial Avaliação final Flexão 145° 175° Extensão 40° 50° Abdução 135° 180° Adução 35° 45° Rotação interna 70° 90° Rotação externa 55° 90° Fonte: Dados da pesquisa Martinho e colaboradores (2007), mostraram em seu estudo com indivíduos que apresentavam diagnóstico de SIO, que após a realização de dez sessões de fisioterapia, os exercícios realizados em cadeia aberta, dentre eles, alongamentos, exercícios ativo-livres, resistidos e pendulares, proporcionaram uma melhora significativa na amplitude de movimento dos pacientes, o que concorda com o estudo aqui apresentado, observa-se assim a eficiência do tratamento realizado. Frantz e colaboradores (2012), analisaram os resultados de uma abordagem fisioterapêutica conservadora através de exercícios em CCA como alongamentos, mobilizações passivas, exercícios isométricos e isotônicos, exercícios pendulares e aplicação de TENS para pacientes com SIO. Após a análise dos resultados, os autores concluíram que houve um aumento significativo da amplitude de movimento em flexão, extensão, rotação interna e externa de ombro, o que condiz com o estudo aqui apresentado. Zeni e colaboradores (2005), realizaram um estudo com uma paciente com diagnóstico clínico de SIO esquerdo, no tratamento fisioterapêutico foram utilizadas técnicas de alongamento, mobilização articular e exercícios resistidos realizados em cadeia cinética aberta e aplicação de ultrassom terapêutico. Após a realização de nove sessões, a paciente foi reavaliada, foram observados resultados semelhantes aos apresentados no presente trabalho, 44 sendo eles a redução do quadro álgico e o aumento da amplitude de movimento de elevação do braço sem dor, o que confirma a eficácia desse protocolo fisioterapêutico na reabilitação de pacientes com SIO. Fontana (2005), observou em seu estudo com uma paciente que apresentava SIO, a eficiência da realização dos exercícios em CCA no aumento da amplitude dos movimentos avaliados, verificou melhoras significativas para os movimentos de rotação interna e abdução, seguida da flexão, extensão, adução e rotação externa, respectivamente. Resultados semelhantes foram observados no presente estudo, no qual o paciente apresentou aumento significativo para os movimentos de flexão, abdução e rotação externa, observa-se então em ambos os estudos, a melhora na realização de movimentos com o membro acometido pela SIO após o tratamento fisioterapêutico. O alongamento auxiliou na obtenção dos resultados, visto que resulta em aumento da amplitude de movimento, pois, conforme Kisner e Colby (2005), ele é eficaz na correção das retrações capsulares e encurtamento nos músculos escapuloumerais que são comuns na síndrome do impacto, recupera assim a flexibilidade e resulta no aumento da amplitude de movimento. Os exercícios de mobilização articular também resultaram no aumento da amplitude de movimento, o que concorda com Brito (2008), que afirma que esta técnica é uma das mais utilizadas para tratar a dor e disfunções articulares onde haja limitação da amplitude de movimento. Figura 2 – Habilidades quanto às atividades de vida diária Nível de dificuldade 1ª Avaliação 2ª Avaliação Abrir uma garrafa Moderada Nenhuma Preparar uma refeição Pouca Nenhuma Colocar algum objeto em um local alto Pouca Nenhuma Carregar uma sacola leve Pouca Nenhuma Carregar um objeto pesado (mais de 5 kg) Moderada Nenhuma Lavar o cabelo Pouca Nenhuma Vestir uma blusa fechada Pouca Nenhuma Usar a faca para cortar alimentos Pouca Nenhuma Dormir Moderada Nenhuma Atividade Fonte: Dados da pesquisa 45 Na figura 2 estão demonstrados os resultados obtidos referentes ao questionário, sendo este aplicado no início e final do tratamento. Observa-se que na primeira avaliação o paciente apresentava dificuldades para a realização de todas as atividades questionadas, destacando-se as atividades de abrir uma garrafa, carregar um objeto pesado e dormir sobre o membro afetado, as quais o paciente apresenta dificuldade moderada para realizar. Na segunda avaliação, o mesmo apresentou melhora em todos os quesitos avaliados, observa-se maior facilidade para a realização das atividades, o que proporcionou uma melhor funcionalidade. Os resultados obtidos através da aplicação do questionário concordam com Kisner e Colby (1998), pois segundo eles as limitações funcionais mais comuns são dores presentes que atrapalham o sono particularmente quando se deita sobre o ombro lesado, impossibilidade de realizar atividades repetitivas com o ombro, dor em atividades que elevem as mãos acima da cabeça, para erguer objetos com cargas e ao vestir-se principalmente ao colocar a blusa pela cabeça. Os sinais e sintomas apresentados pelo paciente deste estudo causam limitações funcionais e afetam assim sua saúde ocupacional, tal fato, concorda com Norkin e Levangie (2001) que relatam que a limitação funcional está presente no processo de incapacitação do paciente com SIO e resulta em comprometimento na habilidade do indivíduo em desenvolver ações ou atividades de maneira eficiente ou caracteristicamente esperada. Na primeira avaliação, o paciente participante apresentava como principal fator limitante para a realização de atividades funcionais, a dificuldade em realizar movimentos que necessitam de elevação do braço. Tais características concordam com Kisner e Colby (2005), pois segundo eles as lesões e/ou ruptura do manguito rotador são responsáveis pela inabilidade do paciente em alcançar ou erguer objetos até o nível horizontal e interferem assim em todas as atividades que usam a elevação membro superior. No estudo realizado por Mascarenhas, Ramos e Guimarães (2006), com seis pacientes com diagnóstico de SIO e submetidos a tratamento fisioterapêutico, utilizando-se ultrassom, TENS e mobilizações articulares realizadas em cadeia cinética aberta, observou-se uma melhora da função o que possibilitou o retorno precoce às atividades diárias. Essas características também foram observadas no paciente participante do presente estudo, o que comprova que o tratamento fisioterapêutico através destas modalidades promove a diminuição da sintomatologia apresentada pela SIO. Boeck, Döhnert e Pavão (2012), realizaram um estudo com pacientes com diagnóstico de síndrome do impacto do ombro. Tais pacientes foram submetidos a questionamentos que avaliaram entre seus critérios a capacidade de realizar algumas atividades cotidianas, 46 domésticas e que demandam movimentos acima do ombro. Após a realização de dez sessões de fisioterapia, cujo protocolo baseou-se em exercícios de cadeia cinética aberta, pôde-se observar melhora nos parâmetros avaliados o que proporcionou melhor funcionalidade aos pacientes, concordando assim com os resultados obtidos no estudo aqui apresentado. Barbosa e colaboradores (2008), também observaram resultados semelhantes aos encontrados no estudo aqui apresentado. Eles realizaram um estudo com quatorze pacientes com SIO. Tais pacientes receberam tratamento fisioterapêutico, realizado em dez sessões com utilização de vários exercícios em cadeia cinética aberta e utilização de ultrassom terapêutico, ao seu término, os pacientes foram reavaliados através de um questionário que analisa a funcionalidade do indivíduo. Foram observados ganhos funcionais significativos, em todos os participantes do estudo. As lesões que envolvem o complexo articular do ombro afetam uma área de grande importância na vida diária normal, ou seja, sua funcionalidade, sendo que a recuperação desta funcionalidade, deve ocorrer mais rápido possível, de modo que permita que o indivíduo volte a realizar assim as suas atividades de vida diária (O'SULLIVAN e SCHIMITZ, 2004). 47 7. CONCLUSÃO A fisioterapia é de grande importância na reabilitação de várias lesões, dentre elas a síndrome do impacto. O tratamento fisioterapêutico proposto utilizando os exercícios em cadeia cinética aberta, ultrassom terapêutico e a TENS, promoveu a diminuição do quadro álgico, aumento na amplitude de movimento e o retorno à funcionalidade do paciente, proporcionando assim uma melhor qualidade de vida a ele. Diante disto, conclui-se que a utilização de tais técnicas fisioterapêuticas se mostrou eficaz na reabilitação de um paciente com síndrome do impacto do ombro. REFERÊNCIAS ANDRADE, F. R.; FILHO, C. M. R. C.; QUEIROZ, B.C. 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APÊNDICES APÊNDICE A - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO Alongamentos - Em pé, pés posicionados paralelamente, com o ombro flexionado a 90° e com a palma da mão voltada para baixo, exercendo uma pressão com a mão oposta em sentido a flexão do punho em que deseja alongar. - Em pé, pés posicionados paralelamente, com o ombro flexionado a 90° e com a palma da mão voltada para baixo, exercendo uma pressão com a mão oposta em sentido a extensão do punho em que deseja alongar. - Em pé, pés posicionados paralelamente, e com o membro superior que deseja alongar, faz-se uma flexão de cotovelo, e elevado acima da cabeça. A mão contra lateral apóia o cotovelo, enfatizando, assim, o alongamento dos músculos posteriores do braço e do ombro. - Em pé com pés posicionados, mão posicionada no cotovelo contra lateral, e trás o membro para próximo do corpo. Alongando músculos posteriores e laterais do ombro. Exercícios resistidos - Exercícios pendulares de Codman com resistência de halter; - Flexão de ombro: em decúbito dorsal ou em posição ortostática, elevando o braço até o limite da dor, utilizando halter e bastão com caneleira; - Extensão de ombro: em posição ortostática, com o auxílio do bastão e resistência de uma caneleira; - Rotação interna: em decúbito lateral, com o braço ao lado do corpo e o cotovelo flexionado a 90°, o braço é girado em rotação medial, ou em posição ortostática utilizando resistência de faixa elástica ou halter; - Rotação externa: em decúbito lateral, com o braço ao lado do corpo e o cotovelo flexionado a 90°, o braço é girado em rotação lateral, ou em posição ortostática utilizando resistência de faixa elástica ou halter; - Abdu-adução: em posição ortostática, elevar e trazer o braço para junto do corpo, contra resistência de faixa elástica ou halter. - Abdu-adução horizontal: em decúbito dorsal ou posição ortostática, com os braços abertos e cotovelos estendidos encostar uma mão na outra na altura do peito com resistência de halter; - Posição de “encher a lata”: em pé com ao cotovelo estendido e o polegar para cima, eleva o braço ao nível do ombro num ângulo de 30° a frente do corpo. O braço não deve ser elevado acima do ombro. - Posição de “encher a lata”: em pé com ao cotovelo estendido e o polegar para baixo, eleva o braço ao nível do ombro num ângulo de 30° a frente do corpo. - Elevação de ombro: em pé, com os braços ao longo do corpo, realiza elevação dos ombros até o mais alto possível, em seguida depressão e aproxima as escapulas. - Flexão de cotovelo: em pé, com os braços ao longo do corpo, flexiona o cotovelo até a flexão completa. - Contração francesa (de tríceps): eleva o braço acima da cabeça, sustentando o cotovelo com a mão oposta, e estende o braço acima da cabeça. - Simular soco: em decúbito dorsal, segura um halter e estende o braço em direção ao teto, de modo a retirar o ombro da maca, em seguida o braço retorna a posição inicial. - Remada sentado: sentado em uma cadeira em frente ao espaldar onde o tensor está preso ao nível do ombro, com os ombros a 90°, segura o tensor com as mãos voltadas para baixo, flexiona o cotovelo e aproxima as escapulas. TENS - Utilização de TENS modo convencional por 20 minutos. Ultrassom - Utilização de ultrassom terapêutico modo pulsado potencia de 1,0W/cm² por 4 minutos. A aplicação ocorreu em contato direto, utilizando-se como meio de contato gel para transmissão de ultrassom, e com movimento contínuo do transdutor. APÊNDICE B – DESCRIÇÃO DOS ATENDIMENTOS 28-08-2013 (Quarta-feira) O paciente compareceu a clínica em bom estado geral, com queixas álgicas. Apresentando os seguintes sinais vitais: PA 120x80 mmHg, FC 101 bpm, FR 18 irpm. Foi realizada a avaliação do paciente. 02-09-2013 (Segunda-feira) O paciente compareceu a clínica em bom estado geral, relatando dores. Apresentou os seguintes sinais vitais 120x80 mmHg, FC 71 bpm, FR 21 irpm. Inicialmente foi realizado alongamento ativo dos músculos flexores e extensores do punho e artelhos, bíceps braquial, braquial e tríceps braquial realizado em 2 x 20 segundos. Em seguida foram realizados exercícios resistidos de flexão e extensão de ombro com bastão e caneleira de ½ kg, abdução e adução de ombro com resistência de halter de ½ kg. Em decúbito lateral, foi realizado rotação interna e externa de ombro com halter de ½ kg, realizados em 3 x 10 repetições. A sessão foi finalizada com utilização de TENS modo convencional por 20 minutos. A sessão foi finalizada sem intercorrências. 04-09-2013 (Quarta-feira) O paciente apresenta-se colaborativo, apresentando os seguintes sinais vitais PA 110x70 mmHg, FC 81 bpm, FR 23 irpm. Foi realizado alongamento ativo de cadeia muscular anterior e posterior de membros superiores. Exercícios resistidos de flexão e extensão de ombro com bastão e caneleira de 1 kg. Abdução, adução, rotação interna e externa de ombro com halter de ½ kg, realizados em 2 x 15 repetições. Em seguida foi realizada aplicação de ultrassom por 4 minutos e aplicação de TENS por 20 minutos. A sessão foi finalizada sem intercorrências. 09-09-2013 (Segunda-feira) O paciente compareceu à clínica em bom estado geral, colaborativo ao tratamento. Apresentando os seguintes sinais vitais PA 120x80 mmHg, FC 88 bpm, FR 19 irpm. Foi realizado alongamento ativo dos músculos flexores e extensores de punho e artelhos, bíceps braquial, braquial e tríceps braquial, em 3x15 segundos. Exercícios resistidos de flexão e extensão de ombro com bastão e caneleira de 1 kg, adução e abdução de ombro com resistência de faixa elástica, rotação externa e interna de ombro e exercícios de contração francesa com halter de ½ kg, realizados em 3x10 repetições. Ao final foram realizados exercícios pendulares com halter de 1 kg e aplicado ultrassom terapêutico por 4 minutos. A sessão foi finalizada sem intercorrências. 11-09-2013 (Quarta-feira) O paciente não compareceu à sessão. 16-09-2013 (Segunda-feira) O paciente compareceu a clinica em bom estado geral, colaborativo e sem queixas álgicas. Apresentou os seguintes sinais vitais: PA 120x80 mmHg, FC 79 bpm, FR 19 irpm. Foi realizado alongamento ativo dos músculos flexores e extensores de punho e artelhos, bíceps braquial, braquial, tríceps braquial e deltoide, em 3x15 segundos. Em seguida foram realizados exercícios resistidos de flexão e extensão de ombro com bastão e caneleira de 1 kg, adução, abdução de ombro, exercícios de contração francesa, exercícios diagonais de membros superiores com halter de 1 kg. Em decúbito lateral, foram realizados exercícios resistidos de rotação interna e externa de ombro com halter de 1 kg. Em decúbito dorsal, foi realizado exercício de simular soco e exercícios pendulares com halter de 1 kg, realizados em 3x10 repetições. Em seguida foi realizada aplicação de ultrassom por 4 minutos. A sessão foi finalizada sem intercorrências. 18-09-2013 (Quarta-feira) O paciente compareceu a clinica em bom estado geral. Ao ser questionado, relatou dores somente para dormir sobre o membro acometido. Apresentou os seguintes sinais vitais: PA 120x80 mmHg, FC 79 bpm, FR 23 irpm. Em seguida foi realizado alongamento ativo dos músculos flexores e extensores de punho e artelhos, bíceps braquial, braquial, deltoide e tríceps braquial, em 3x15 segundos. Após, foram realizados exercícios resistidos de flexão e extensão de ombro com bastão e caneleira de 1 kg. Exercícios resistidos de flexão e extensão de cotovelo, adução e abdução de ombro, exercícios diagonais, exercício de lata vazia, rotação interna e externa de ombro, exercício de contração francesa com resistência de halter de 1 kg. Ao final foi realizada aplicação de ultrassom por 4 minutos. A sessão foi finalizada sem intercorrências. 23-09-201 (Segunda-feira) O paciente compareceu a clinica em bom estado geral, colaborativo ao tratamento. Apresentou os seguintes sinais vitais: PA 120x80 mmHg, FC 76 bpm, FR 16 irpm. Inicialmente foi realizado alongamento ativo dos músculos flexores e extensores de punho e artelhos, bíceps braquial, braquial, deltoide, tríceps braquial, em 3 x 15 segundos. Em seguida foi realizado exercício resistido de flexão, extensão de cotovelo com halter de 1 kg. Exercícios resistidos de flexão e extensão de ombro com bastão e caneleira de 1 kg. Exercícios resistidos de adução, abdução, elevação, depressão e exercícios diagonais de ombro, com halter de 1 kg. Em decúbito dorsal foram realizados exercícios resistidos de rotação interna e externa de ombro com bastão e caneleira de 1 kg, flexão e extensão de cotovelo com os ombros abduzidos a 90° com resistência de halter de 1kg, realizados em 3x10 repetições. Em seguida foi utilizado ultrassom por 4 minutos e ao final foi utilizado TENS por 20 minutos. A sessão foi finalizada sem intercorrências. 25-09-2013 (Quarta-feira) O paciente compareceu a clinica em bom estado geral, colaborativo ao tratamento. Apresentou os seguintes sinais vitais PA: 120x80 mmHg, FC: 78 bpm, FR: 18 irpm. Foi realizado alongamento ativo dos músculos flexores de punho e artelhos, bíceps braquial, braquial, deltoide, tríceps braquial, realizados em 3x15 segundos. Após, foram realizados exercícios resistidos de flexão e extensão de ombro com bastão e caneleira de 1 kg. Exercícios pendulares, abdução e adução horizontal, exercícios diagonais de ombro com halter de 1 kg. Exercícios resistidos de abdução e adução, rotação interna e externa de ombro com resistência de faixa elástica. Exercício resistido de flexão e extensão de cotovelo com halter de 1kg. Todos os exercícios foram realizados em 3x10 repetições. Em seguida foi utilizado ultrassom por 4 minutos e utilização de TENS por 20 minutos. A sessão foi finalizada sem intercorrências. 30-09-2013 (Segunda-feira) O paciente compareceu a clinica em bom estado geral, sem relatos de dor ou desconforto. Apresentou os seguintes sinais vitais PA: 120x70 mmHg, FC: 96 bpm, FR: 21 irpm. Incialmente foi realizado alongamento ativo dos músculos flexores e extensores de punho e artelhos, bíceps braquial, braquial, deltoide e tríceps braquial em 3x15 segundos. Exercícios resistidos de flexão e extensão de ombro com bastão e caneleira de 1 kg. Exercícios resistidos de abdução e adução de ombro, flexão e extensão de cotovelo, elevação e depressão de ombro, exercício de lata vazia, exercício diagonal de ombro, todos realizados com halter de 1 kg. Em decúbito dorsal, foram realizadas flexão e extensão de cotovelo associada à abdução de ombro. Em decúbito lateral, exercício resistido de rotação interna e externa de ombro com halter de 1 kg. Todos os exercícios foram realizados em 3x10 repetições. A sessão foi finalizada sem intercorrências. 02-10-2013 (Quarta-feira) O paciente compareceu a clínica relatando se sentir bem, sem queixas de dor ou desconforto. Apresentou os seguintes sinais vitais PA: 130x80 mmHg, FC: 98 bpm, FR: 19 irpm. Foi realizado alongamento ativo dos músculos flexores e extensores de punho e artelhos, bíceps braquial, braquial, deltoide e tríceps braquial em 3 x 15 segundos. Exercícios resistidos de flexão e extensão de ombro com bastão e caneleira de 1 ½ kg. Exercícios resistidos de lata vazia, contração francesa, adução e abdução de ombro, flexão e extensão de cotovelo, com halter de 1 kg. Exercício resistido de remada sentado, com tubo elástico preso ao espaldar. Em decúbito lateral, foi realizado exercício resistido de rotação interna e externa de ombro com halter de 1 kg. Ao final foi utilizado ultrassom por 4 minutos. A sessão foi finalizada sem intercorrências. 07-10-2013 (Segunda-feira) O paciente não compareceu a sessão. 09-10-2013 (Quarta-feira) O paciente compareceu a clinica em bom estado geral, sem queixas de dor ou desconforto. Apresentou os seguintes sinais vitais PA: 110x70 mmHg, FC: 79 bpm, FR: 18 irpm. Inicialmente foi realizado alongamento ativo dos músculos flexores e extensores de punho e artelhos, bíceps braquial, braquial, deltoide e tríceps braquial em 3x15 segundos. Exercícios resistidos de flexão e extensão de ombro com bastão e caneleira de 1½ kg. Exercícios resistidos de abdução, adução, elevação e depressão de ombro, exercícios diagonais de ombro, exercício de lata vazia, flexão e extensão de cotovelo, exercício de contração francesa, adução e abdução horizontal de ombro, todos os exercícios foram realizados com halter de 1 kg. Em seguida foi realizado exercícios resistidos de remada sentado, realizados em 3 x 10 repetições. Ao final foi utilizado ultrassom terapêutico por 4 minutos. Após foi realizada a reavaliação do paciente. A sessão foi finalizada sem intercorrências. ANEXOS ANEXO A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (Conselho Nacional de Saúde, Resolução 196/96) Eu, __________________________________________________ RG.: ___________, abaixo qualificada, DECLARO para fins de participação em pesquisa, que fui devidamente esclarecida sobre o Projeto de Pesquisa intitulado: Os benefícios da associação dos exercícios de cadeia cinética aberta e do tens na reabilitação da síndrome do impacto do ombro, desenvolvido pela aluna Katielli Aparecida Martins, do curso de Bacharelado em Fisioterapia da Faculdade Tecsoma, quanto aos seguintes aspectos: A síndrome do impacto do ombro é uma patologia onde ocorre a compressão mecânica do tendão do músculo supra-espinhal, da bolsa subacromial e da cabeça longa do tendão do bíceps, todos eles situados sob o arco coracoacromial. A compressão repetitiva provoca uma irritação e inflamação, podendo progredir para fibrose e consequentemente ruptura do manguito rotador (PRENTICE; VOIGHT, 2003). Será realizado um programa de exercícios de cadeia cinética aberta e neuroestimulação elétrica transcutânea (TENS), duas vezes por semana no período de agosto/2013 a outubro/2013. Este estudo tem o intuito de verificar a eficácia das técnicas de exercícios de cadeia cinética aberta e do TENS no retorno à funcionalidade de um paciente com síndrome do impacto do ombro. O entrevistado tem a liberdade de recusar a sua participação em qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo ao seu tratamento e cuidado. É garantido o sigilo e a privacidade dos dados confidenciais envolvidos na pesquisa. Os dados e informações provenientes deste trabalho serão utilizados com fins de publicação e produção de trabalho de conclusão de curso para grau de bacharel. Declaro, outrossim, que depois de esclarecida pela pesquisadora e ter entendido o que me foi explicado, consinto voluntariamente em participar desta pesquisa. Paracatu, de de 2013. QUALIFICAÇÃO DO DECLARANTE TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Objeto da pesquisa Nome: ...................................................................................................................... RG.: ........................ Data de Nascimento: ......./......./.............. Sexo: M ( ) F ( ) Endereço: ..................................................................................................nº ......... Bairro: ................................................................... Cidade: .................................... CEP: .......................................................... Tel.: ..................................................... ____________________________________________ DECLARAÇÃO DO PESQUISADOR DECLARO, para fins de realização de pesquisa, ter elaborado este Termo de Consentimento Livre Esclarecido, cumprindo todas as exigências contidas no Capítulo IV da Resolução 196/96 e que obtive, de forma apropriada e voluntária, o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realização desta pesquisa. Paracatu, de __________________________________________ Katielli Aparecida Martins de 2013. ANEXO B – AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA – OMBRO 1 – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO Nome:____________________________________________________ Idade:_______ Sexo:_________________ Profissão:______________ Estado civil:________________ Data da Avaliação:____/____/____ Diagnóstico:_______________________________ Médico:____________________________ Fisioterapeuta:______________________ 2- ANAMNESE História da lesão: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Queixa principal: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Cirúrgias: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Exames complementares: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3 – INSPEÇÃO (OMBRO) Edema Cicatriz Alteração alinhamento ósseo Hipertrofia Hipotrofia Alteração tônus Alteração ritmo escapuloumeral Posição anormal da escápula Rotação medial dos ombros Alteração na postura cervical Alterações na postura torácica 4 - DOR A PALPAÇÃO ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5 – ESCALA VISUAL ANALÓGICA DA DOR 6 – GRAU DE MOBILIDADE ATIVA D Flexão Extensão Abdução Adução anterior Rotação interna Rotação externa E 7 – FORÇA MUSCULAR (O, I, II, III, IV, V) D E Flexão Extensão Abdução Adução Abdução horizontal Adução horizontal Rotação externa Rotação interna 8- TESTES ESPECIAIS 1 - ________________________________________________________________________ 2 - ________________________________________________________________________ 3 - ________________________________________________________________________ 4- ________________________________________________________________________ 5 - ________________________________________________________________________ 6- ________________________________________________________________________ 7- ________________________________________________________________________ 8 - ________________________________________________________________________ 9- OBJETIVOS ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 10 – CONDUTA ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Fonte: Faculdade Tecsoma, 2013 (adaptdado) ANEXO C – QUESTIONÁRIO DASH ADAPTADO (adaptado) Com base nos sintomas e dificuldades apresentados nos últimos 3 dias, responda as seguintes perguntas: Qual a sua habilidade para realizar as seguintes atividades? 1 - Sem 2 - Pouca dificuldade dificuldade 3 - Dificuldade 4 - Muita 5 -Impossibilidade moderada dificuldade de realizar Abrir uma garrafa. Preparar uma refeição. Colocar algum objeto em um local alto. Carregar uma sacola leve. Carregar um objeto pesado (mais de 5 kg). Lavar o cabelo. Vestir uma blusa fechada. Usar a faca para cortar alimentos. Dormir. Fonte: Xavier, 2011.
