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SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA SHIRLEY ANTAS DE LIMA A IMPORTÂNCIA DA NUTRIÇÃO ENTERAL EM PACIENTES CRÍTICOS: UMA ABORDAGEM BIBLIOGRÁFICA INTEGRATIVA João Pessoa 2014 1 SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA SHIRLEY ANTAS DE LIMA Orientador: Profª Dra. Maria Auxiliadora Freire Siza Trabalho apresentado como requisito para conclusão do curso de mestrado profissionalizante em terapia intensiva. A IMPORTÂNCIA DA NUTRIÇÃO ENTERAL EM PACIENTES CRÍTICOS: UMA ABORDAGEM BIBLIOGRÁFICA INTEGRATIVA João Pessoa 2014 2 RESUMO O referido artigo tem como objetivo, mostrar a importância da ingesta precoce da NE em pacientes críticos, tendo em vista que, esta nutrição é tida como fator benéfico na diminuição dos agravos à saúde bem como a evolução clinica favorável do paciente critico. Recomenda-se o uso de NE precoce, com início em 24-48 horas após a admissão em UTI, estando relacionada à manutenção da função intestinal, melhora da imunidade, diminuição da resposta hipermetabólica entre outras. A terapia nutricional inclui uma série de medidas, que vão desde as de caráter profilático até as destinadas à correção das alterações provocadas pela doença, assim, deve ser instituída o mais precocemente possível, a fim de proporcionar ao paciente uma melhoria do estado nutricional, da função imunológica, das funções fisiológicas e das intolerâncias alimentares, diminuindo riscos e intercorrências. Palavras-chave: Terapia Nutricional Enteral. Nutrição Enteral. Avaliação Nutricional. Desnutrição. Unidade de Terapia Intensiva. ABSTRACT The article aims to provide informations about the importance of early intake of EN (enteral nutrition) in critically ill patients, in order that, is seen as beneficial nutrition factor in the reduction of health hazards as well as the favolable clinical outcome of critically ill patients. The use of early EN, started in 24-48 hour after ICU admission, being related to the maintenance of intestinal function, improving immunity, decreased hypermetabolic response and others is recommended. Nutritional therapy includes a number of measures, ranging from prophylactic measures to those fot corrections of the changes caused by thus disease should be instituted as early as possible in order to give the patient an improvement of nutritional status of immune function, physiological functions and food intolerances, reducing risks and complications. Keywords: Enteral Nutrition Therapy. Enteral Nutrition. Nutritional Assessment. Malnutrition. Intensive Care Unit. INTRODUÇÃO Pacientes graves internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) sob Terapia Nutricional Enteral (TNE), frequentemente apresentam prejuízos nutricionais que chegam a influenciar em sua evolução clínica. Deste modo os cuidados dietoterápicos, exibem fatores que limitam a administração plena da terapia, como a disfunção do trato gastrointestinal, dada, por exemplo, pela estase, vômitos, diarréia, 3 distensão abdominal, jejum para exames e procedimentos médicos, de enfermagem e fisioterapia, impedindo assim o fornecimento adequado de nutrientes, portanto, o objetivo da nutrição enteral (NE) é atender as necessidades nutricionais do organismo, quando a ingesta oral é inadequada ou impossível, desde que o Trato Gastrointestinal (TGI) funcione normalmente. (FUJINO; NOGUEIRA, 2007). A ingesta da NE esta associado à redução no número de complicações infecciosas, manutenção da integridade da barreira da mucosa intestinal e redução da translocação bacteriana. Diante deste fato, recomenda-se o uso de NE precoce, com início em 24-48 horas após a admissão em UTI, estando relacionada à manutenção da função intestinal, melhora da imunidade, diminuição da resposta hipermetabólica entre outras. Embora seja recomendada para manter a perfusão e a integridade da mucosa intestinal e seja bem tolerada na maioria dos pacientes, a NE precoce pode causar isquemia e necrose intestinal não-oclusiva, principalmente em paciente pós choque (FERREIRA, 2007). Para Fontoura e colaboradores (2006), pacientes em risco nutricional permanecem internados por um período de tempo superior a 50% maior que os pacientes saudáveis, aumentado o custo do tratamento. O autor supracitado e colaboradores ainda ressaltam que o estado nutricional dos pacientes hospitalizados influencia a evolução clinica, e estima-se que 30% dos pacientes apresentam desnutrição e que 75% perdem peso quando internados por mais de uma semana apresentando uma taxa de mortalidade consideravelmente maior do que a esperada em pacientes adequadamente nutridos. Portanto o suporte nutricional em pacientes graves tem como objetivo primordial preservar a massa corporal magra, manter a função imune e evitar complicações metabólicas, onde para obter tais resultados há a necessidade de se iniciar precocemente a terapia nutricional, considerada uma estratégia pró-ativa terapêutica no sentido de reduzir a gravidade da doença, diminuir as complicações clinicas, diminuir o tempo de permanência em UTI e, assim obter impacto favorável nos resultados do paciente (MARTINDALE, et al., 2009). De acordo com Kurihayashi, Caruso e Soriano (2009), a terapia nutricional é essencial para tratamento do paciente crítico, uma vez que o estado nutricional interfere no seu estado atual de saúde, melhorando o prognóstico de doenças clínicas e cirúrgicas. Para os mesmos autores, quando mais cedo possível o suporte 4 nutricional é iniciado, a mortalidade pode ser reduzida em até 13% nos pacientes internados em UTI. Diante das problemáticas apresentadas perante o estado nutricional de pacientes críticos em UTI e a importância da NE, o referido artigo tem como objetivo, mostrar a importância da ingesta precoce da NE em pacientes críticos, tendo em vista que, a NE é tida como fator benéfico na diminuição dos agravos a saúde bem como a evolução clinica favorável do paciente critico. 2. CONTEXTO TEÓRICO Doenças consideradas graves ou críticas refere-se a condições clínicas ou cirúrgicas que apresentam risco de vida e que, na maior parte das vezes, estabelecem cuidados mais intensivos, exigindo, portanto uma internação em uma UTI (THIBAULT; PICHARD, 2010). De acordo com a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (2009), a UTI é caracterizada como unidade destinada à internação de pacientes graves, que requer atenção profissional especializada contínua, materiais específicos e tecnologias necessárias ao diagnóstico, monitorização e terapia a pacientes com idade acima de 14 ou acima de 18 anos, sendo este critério definido conforme as rotinas hospitalares internas. Quando internados nestas unidades, os pacientes sofrem frequentemente uma depleção nutricional, visto que a reposta metabólica ao estresse promove intenso catabolismo proteico para reparo de tecidos lesados e fornecimento de energia (MAICÁ; SCHWEIGERT, 2008; TEIXEIRA; CARUSO; SORIANO, 2006). Diante uma desnutrição os pacientes podem apresentar doenças imunossupressoras e/ou infecto-parasitárias, e a imunodeficiência, que não envolve apenas proteínas e calorias, mas também deficiências de micronutrientes, como o fosfato, o zinco, cobre, ferro, selênio, vitamina A, E e as do complexo B, que estão relacionadas com uma maior suscetibilidade as infecções e ainda chegam a interferir na função fagocitária, produção de anticorpos e afinidade de anticorpo pelo antígeno (MALAFAIA, 2009). Conforme o Protocolo Clínico utilizado no Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (2010), no doente hospitalizado, a desnutrição pode se instalar rapidamente devido ao estado de hipercatabolismo que acompanha 5 as enfermidades, traumatismos e infecções, em resposta ao estresse metabólico que ocorre nestas condições, principalmente quando a ingestão nutricional é insuficiente. Vista a importância de manter o estado nutricional do paciente crítico devido a existência de inúmeros fatores, a TNE surge com uma possibilidade terapêutica de manutenção e recuperação do estado nutricional, para pacientes que apresentam uma trato gastrointestinal íntegro para o processo digestório, mas com a ingesta oral parcial ou totalmente comprometida (CAMPANELLA; SILVEIRA; ROSÁRIO; SILVA, 2008; VASCONCELOS, 2005). A TNE precoce é vista como um fator importante na promoção à saúde, diminuição do estresse fisiológico e manutenção da imunidade (TEIXEIRA; CARUSO; SORIANO, 2006). De acordo com o Protocolo Clínico utilizado no Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (2010), a Terapia Nutricional (TN) é indicada pelo médico responsável pelo acompanhamento do paciente, sendo prescrita a formulação, a velocidade e plano terapêutico, tendo com base, o grau de comprometimento nutricional, funcional e metabólico e na estimativa do número de dias que o paciente permanecerá sem se alimentar adequadamente por via oral (VO). Portanto, em diversos casos, segundo Fujino e Nogueira (2007), diante da complexidade e da impossibilidade de alimentação por via oral ou em quadros de disfagia grave, que apresentam risco de broncoaspiração, vias alimentares alternativas (VAA) são indicadas, como a nutrição enteral por sondas e parenteral, mantendo ou recuperando o estado nutricional do paciente, através da ingestão controlada de nutrientes. Dessa maneira, as autoras concluem que a oferta nutricional é importante para a recuperação do paciente, fornecendo substrato para os processos metabólicos envolvidos. Neste momento, expõem-se alguns procedimentos que podem ser necessários ao paciente debilitado, como a Gastrostomia (que consiste em uma comunicação do estômago com o meio externo via percutânea) e a Jejunostomia (procedimento cirúrgico que permite o acesso direto ao jejuno-intestino). Suas principais funções são nutrir pacientes impossibilitados de ingerir alimentos por via oral e que estejam sem obstrução intestinal. Para a Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral e Associação Brasileira de Nutrologia (2011), as gastrostomias 6 são recomendadas quando não há risco de refluxo e a indicação de terapia nutricional enteral (TNE) excede 3 a 4 semanas. Recomenda-se instituir jejunostomias quando houver risco de aspiração e a TNE for superior 3 a 4 semanas. A relação entre tempo de internação e necessidade de VAA é aparentemente direta, todavia, a utilização prolongada de sonda nasogástrica (SNG), sonda nasoentérica (SNE) ou nasoesofágica é desaconselhada devido ao desconforto, trauma psíquico, aumento da secreção da árvore respiratória e irritação da nasofaringe, faringe e estômago. Então, quando o período de nutrição enteral for superior a três meses é indicada a realização de gastrostomia ou jejunostomia (ROSADO et al., 2005). Para melhor assistir o paciente que apresenta desnutrição, recomenda-se a Avaliação Subjetiva Global (SGA) que Detsky et al., 2008, descreveram a técnica, que avalia o estado nutricional baseado em características da história e exame clínico. A técnica demonstra significante a concordância entre as variáveis observadas e o estado nutricional do paciente. Diante disso, nas últimas décadas, a SGA vem sendo reproduzida com sucesso na prática clínica e pesquisas com diversos grupos de pacientes, inclusive de UTI (Sungurtekin et al., 2008). A técnica caracteriza-se pela aplicação de um questionário que analisa informações sintomas relacionadas história clínica (alterações de peso, ingestão alimentar, gastrintestinal, capacidade funcional e aumento das exigências nutricionais) e avaliação física (sinais de perda de gordura, perda de massa muscular, edema e ascite) (Gariballa e Forster, 2006; Schiesser et al., 2009). Os pacientes são classificados em: bem nutrido; em risco de desnutrição ou moderadamente desnutrido; e gravemente desnutrido, entretanto, a ASG é capaz de detectar apenas casos de desnutrição já instalados, assim como classificar o grau, não sendo um indicador de risco nutricional (Detsky et al., 2008). A SGA pode também pode associar-se aos parâmetros laboratoriais (albumina, pré-albumina, transferrina, colesterol, retinol, alfa-tocoferol, 25-OH colecalciferol e zinco) e hematológicos (hematócrito e hemoglobina), auxiliando no diagnóstico da desnutrição (ALVES et al.; 2005). A Resolução RCD nº 63 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde , de 6/7/00, define nutrição enteral como sendo: 7 “ (...) alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada por uso de sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas”. Os estudos de Murta (2006) relatam que o alimento desempenha papel importante no funcionamento e reabilitação da saúde, além de combater o estado de debilidade do organismo durante o tratamento de doenças ou lesão. Uma terapia nutricional adequada é o primeiro passo para a recuperação, a alimentação é tão importante como outras terapias, assumindo maior importância em situação de estresse e doenças com longos períodos de duração. Evidências relacionadas em nível dos cuidados críticos demonstram que o melhor manejo nutricional para pacientes críticos é a NE, podendo influenciar de forma positiva nos resultados nutricionais, uma vez que, esse tipo de nutrição pode manter a integridade intestinal e as funções da barreira intestinal, e quanto mais precoce a oferta de nutrientes, menor a mortalidade em relação a oferta tardia (HEIDEGGER; ROMAND; TREGGIARI; PICHARD, 2007). Contudo a NE pode induzir a aspiração pulmonar, resultando em pneumonia, principalmente em pacientes ventilados que sofrem de intolerância digestiva alta, onde neste caso é indicada a nutrição pós-pilórica. Outro fator importante é a absorção intraluminal de nutrientes, onde aumentada a demanda energética de enterócitos que já esta metabolicamente estressado, onde há a riscos de isquemia a nível de intestino devido a hipoperfusão sistêmica (MELIS; FICHERA; FERGSON, 2006). Para Maia, Lameu e Vianna (2006) as complicações da nutrição enteral estão ligadas ao uso de sondas nasojejunais, sendo: Mecânicas: irritação nasofaringe, otite, sinusite, obstrução da sonda, perfuração do duodeno. Gastrintestinais: dor abdominal, cólicas, distensão, náuseas e diarréia. Metabólicas: Hiperglicemia levando ao coma. 8 Diante algumas complicações decorrentes da NE, se vê a necessidade da equipe de enfermagem ser habilitada e treinada, para que juntamente com a equipe multidisciplinar possa prestar cuidados integrais de maneira total, visando um resultado positivo, pois a equipe de enfermagem atua na infusão da nutrição desde a sua administração até as reações apresentadas pelo paciente durante a terapia nutricional (CIOSAK et al. 2006). Vidal (2006) reforça que a assistência de enfermagem na alimentação enteral deve priorizar alguns cuidados como: A dieta enteral deve ser instalada geralmente de três em três horas (de acordo com prescrição médica); Administradas em gota a gota; Trocar equipo a cada 24 horas, e após administração lavar sonda com água potável. 3. METODOLOGIA O referido artigo foi desenvolvido através de uma pesquisa exploratória descritiva com uma abordagem bibliográfica integrativa, que para Gil (2010) é desenvolvida com base em material já elaborado, constituído principalmente de livros e arquivos científicos. Para tanto, a realização da mesma foi realizada a partir de consultas feitas em sites científicos referentes ao tema abordado. Para Pompeo (2009) a pesquisa exploratória acontece na fase preliminar antes do planejamento formal do trabalho. A pesquisa descritiva é definida como sendo a que observa, registra, analisa, classifica e interpreta os fatos, sem que o pesquisador lhes faça qualquer interferência. Assim, o pesquisador estuda os fenômenos do mundo físico e humano, mas não os manipula. Segundo Mendes, Silveira e Galvão (2008), a pesquisa do tipo integrativa, tem a finalidade de reunir e sintetizar resultados de pesquisa sobre um delimitado tema, de maneira sistemática e ordenada, sendo um instrumento para o aprofundamento do conhecimento a respeito do tema investigado, permitindo a síntese de múltiplos estudos publicados e conclusões gerais a respeito de uma particular área de estudo. 9 Para operacionalizar essa revisão, foram utilizadas as seguintes etapas: estabelecimento do objetivo da revisão integrativa, estabelecimento dos critérios para seleção da amostra, definição das informações a serem extraídas dos artigos selecionados, análise dos resultados, apresentação e discussão dos resultados (URSI; GAVAO, 2006). A elaboração de um estudo de revisão integrativa da literatura deve ocorrer em seis fases ou etapas distintas (MENDES, SILVEIRA, GALVÃO; 2008): 1ª. FASE – Identificação do tema e questões da pesquisa ou estabelecimento do problema da revisão; 2ª. FASE – Seleção da amostragem ou busca na literatura; 3ª. FASE – Categorização dos estudos; 4ª. FASE – Avaliação dos estudos incluídos na revisão ou análise dos resultados; 5ª. FASE – Interpretação dos resultados ou apresentação e discussão dos resultados; 6ª. FASE – Síntese do conhecimento evidenciado nos artigos analisados ou apresentação da revisão integrativa. Permeando todas as fases, tem-se que, a primeira fase corresponde à identificação do tema ou questão da pesquisa; a segunda refere-se à pesquisa da literatura correspondente ou amostragem; a terceira envolve a definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados, a quarta diz respeito a avaliação dos estudos selecionados, na quinta fase foi interpretados os resultados e na sexta tem-se a conformação do estudo por meio da apresentação dos resultados da pesquisa (MENDES, SILVEIRA, GALVÃO; 2008, 2008). 3.1 PROCEDIMENTOS PARA OPERACIONALIZAÇÃO DA REVISÃO INTEGRATIVA DE LITERATURA 1ª FASE – Identificação do Tema Almejando atender a estes critérios, para o desenvolvimento desse estudo, a pesquisadora utilizou a estratégia PICO. Nesta uma pergunta é construída incorporando as características do paciente ou problema (P); a intervenção ou indicador (I) da qual se quer a evidência; o controle ou condição habitual a ser comparada (C); e o outcomes (O), que na língua inglesa significa desfecho clínico, 10 ou seja, a resposta que se espera encontrar nas fontes de informação científica. Após a elaboração da pergunta, podem-se identificar as palavras-chave e, assim, construir a base da busca de evidências nos diversos bancos de dados disponíveis (NOBRE; BERNARDO; JATENE, 2003). Para a elaboração da questão norteadora, sua descrição está explicitada no Quadro 1 a seguir: Acrônimo Definição P Paciente Descrição ou Paciente Crítico Problema I Intervenção Identificar as razões que levam a utilização da NE precoce. C O Controle ou Controle na desnutrição causada em pacientes Comparação críticos em UTI. Desfecho A eficácia da NE como fator benéfico na diminuição (“outcomes”) dos agravos à saúde, bem como a evolução clinica favorável do paciente critico. QUADRO 1: Descrição da estratégia PICO para elaboração da questão norteadora da pesquisa. 1. Qual a importância da administração precoce da NE em pacientes críticos no que diz respeito a evolução clínica? 2ª FASE – SELEÇÃO DA AMOSTRA Para identificar trabalhos científicos nacionais e internacionais publicados sobre fatores que evidenciam a acurácia da NE em pacientes críticos foi realizada busca na base de dados da Scielo (Scientific Eletronic Library Online), sendo verificadas publicações on-line. Para seleção da amostra, foram estabelecidos como critérios de inclusão, trabalhos que abordasse a nutrição enteral, disponíveis na íntegra eletronicamente e publicados no período de 2004 a 2014. Os critérios de exclusão utilizados foram: 11 trabalhos que não abordassem a temática escolhida, além de artigos de reflexão, artigos científicos que não estivessem disponíveis na íntegra eletronicamente. Tendo em vista, o alcance e o impacto das informações divulgadas através dessas bases de dados, principalmente no que diz respeito a fidedignidade das informações, estas foram utilizadas com o intuito de caracterizar a produção científica nacional sobre a temática: importância da nutrição enteral em pacientes críticos. 3ª FASE – COLETA DE DADOS E CATEGORIZAÇÃO DOS ESTUDOS SELECIONADOS Esta etapa teve início no período de dezembro de 2013 a fevereiro 2014, com a utilização dos descritores selecionados para a coleta de dados localizou-se um total de 64 artigos na base de dados Scielo. Diante desse resultado iniciou-se a seleção dos artigos conforme o objetivo deste estudo. Para isso foi feita a leitura detalhada de todas as investigações identificadas, visando verificar se os mesmos atendiam aos critérios previamente estabelecidos. Desse modo, foi possível verificar que 39 não atendiam ao objetivo desta pesquisa, visto que, não eram artigos escritos dentro do período de 2004 a 2014, cuja temática central dos mesmos não estava direcionada ao objetivo do estudo proposto ou não contemplava a junção da temática importância da Nutrição Enteral em pacientes críticos. Desse modo, a amostra foi composta de 25 pesquisas. As características dos estudos nacionais e internacionais que compõem a amostra serão apresentados por meio de tabelas e gráficos para melhor visualização destes. 4ª FASE – AVALIAÇÃO DAS PUBLICAÇÕES INCLUÍDAS NA REVISÃO Nesta etapa, os estudos selecionados foram avaliados através dos critérios de inclusão, sendo estes analisados quanto à relação dos dados com o objeto de interesse do estudo, ou seja, a caracterização das publicações, a temática abordada na pesquisa e as contribuições das publicações com ênfase na importância da nutrição enteral em pacientes críticos. 12 Em seguida deu-se início ao procedimento de análise das informações, que posteriormente foram organizadas, agrupadas e sumarizadas com a utilização de tabelas e quadros, e integradas à discussão da presente revisão, conforme propõe Ganong (1987). Foi utilizada a abordagem quantitativa, transformando os dados em medidas de frequência simples a todos os estudos inseridos na pesquisa, bem como a qualitativa, integrando os dados com a utilização das normas discursivas à luz da literatura pertinente ao tema. 5ª FASE – INTERPRETAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS De posse da integração dos dados dos estudos incluídos na revisão, os resultados foram interpretados com base na sumarização obtida. A análise minuciosa de cada uma das pesquisas, tendo como fio condutor as questões norteadoras desta revisão, proporcionou uma melhor compreensão geral dos dados. Desse modo, as pesquisas selecionadas foram analisadas, sintetizadas e discutidas de forma clara e concisa, estabelecendo relações com a fundamentação teórico-prática da interface da importância da nutrição enteral. A interpretação e discussão dos dados foram conduzidas para alcançar o objetivo com propriedade, ou seja, as informações contidas no instrumento utilizado, às quais foram extraídas dos artigos selecionados. Portanto, os resultados subdividiram-se em dados referentes à identificação: da base de dados; do título do periódico; do ano de publicação; da origem e da modalidade dos estudos; da temática abordada na pesquisa; e, das contribuições no contexto da importância da nutrição enteral em pacientes críticos. 6ª FASE – APRESENTAÇÃO DA SÍNTESE DO CONHECIMENTO Seguindo a linha de raciocínio da interpretação e discussão dos resultados, a revisão integrativa da produção científica sobre a nutrição enteral em pacientes criticos no campo da enfermagem está apresentada em um capítulo específico de forma descritiva e sistemática, com a utilização de tabelas e quadros que expõem consistentemente os resultados obtidos através da análise realizada. 13 Ganong (1987) enfatiza que o uso de tabelas propicia uma leitura mais simples, clara e objetiva, constituindo a forma mais indicada para expor a caracterização das pesquisas primárias analisadas. 4 ANALISANDO E DISCUTINDO OS DADOS DA PESQUISA 4.1 CARACTERIZAÇÃO DAS PUBLICAÇÕES INSERIDAS NO ESTUDO Por meio da revisão integrativa que foi realizada, seguindo as estratégias previamente estabelecidas, a busca nas bases estabelecidas para o estudo resultou em 64 publicações. Com base nos critérios de inclusão e exclusão descritos anteriormente, 25 artigos foram selecionados para compor esta revisão. Gráfico 1 - Quantitativo total dos artigos da pesquisa Fonte: Dados da pesquisa - SciELO. Protocolos e Produções Bibliográficas, no período de 2004 a 2014. Nesta seção serão apresentados os artigos contemplados na amostra, onde serão caracterizados por meio de tabelas. Na Tabela 1 estão elencados os artigos selecionados para a revisão integrativa: 14 TABELA 1 Distribuição das publicações envolvidas na revisão integrativa de acordo com o ano, título, autor (n = 25), no período de 2004 a 2014. ANO Título Autor 2005 Avaliação da disfagia em pacientes ROSADO, C.V. et al. pediátricos com traumatismo crânioencefálico. 2005 Nutrição enteral. Nutrição: nutrição clínica VASCONELOS, M.I.L. In: do adulto. Cuppari Lilian. 2006 CIOSAK, S.I.; MOREIRA, Nutrição oral, enteral e parenteral na prática R.S.C.; REGANIN, E.C.; clínica. Nutrição oral, enteral e parenteral SALTINI, D.A.; NISHIDA, na prática clínica. C.S.I.; In: WATZBERG, Dan Linetzky. 2006 Avaliação nutricional do paciente critico. FONTURA, C.S.M. et al. 2006 Applied nutritional investigation: effects of Gariballa S., Forster S. acute-phase response on nutritional status and clinical outcome of hospitalized patients. Nutrition 2006 Suporte nutricional. Clínica cirúrgica: MAIA, F.J.S.; LAMEU, E.B.; fundamentos teóricos e práticos. VIANNA, R. In: VIEIRA, Orlando Marques et al . 2006 Bowel necrosis associated with early jejunal MELIS, M.; FICHERA, A., tube feeding: a complication of FERGUSON, M.K. postoperative enteral nutrition. 2006 Saberes e práticas: guia para ensino e MURTA, G.F. aprendizado de enfermagem. 2006 2006 2007 2007 Terapia nutricional enteral em unidade de terapia intensiva: infusão versus necessidades. Assistência de Enfermagem com o Paciente Queimado. Tratado de queimaduras. Terapia Nutricional em Unidade de Terapia Intensiva. Terapia nutricional enteral em pacientes graves: revisão de literatura. 2007 Is it naw time to promote mixed enteral and parenteral nutrition. 2008 Terapia nutricional enteral: a dieta prescrita é realmente infundida? 2008 What is subjective global assessment of nutritional status? TEIXEIRA, A.C.C.; CARUSO, L.; SORIANO, F.G. VIDAL, M.O. In: LIMA JR, E.M.; SERRA, M.C.V.F. FERREIRA, I.K.C. FUJINO, V.; NOGUEIRA, L.A.B.N.S. HEIDEGGER, C.P.; ROMAND, J.A,; TREGGIARI, M.M.; PICHARD, C. CAMPENELLA, L.C.A.; SILVEIRA, B.M.; ROSÁRIO NETO, O.; SILVA, A.A. DETSKY AS, MCLAUGHLIN JR, BAKER JP, JOHNSTON N, WHITTAKER S, MENDELSON RA, JEEJEEBHOY KN. 15 2008 Avaliação nutricional em pacientes graves. 2008 Nutrition assessment in critically ill patients. 2009 Terapia nutricional parenteral em UTI: aplicação dos indicadores de qualidade. 2009 A desnutrição protéico-calórica com agravante da saúde de pacientes hospitalizados. 2009 Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition 2009 2010 2010 MAICÁ, A.O.; SCHWEIGERT, I.D. SUNGURTEKIN H, SUNGURTEKIN U, ONER O, OKKE D. KURIHAYASHI A.Y.; CARUSO, L.; SORIANO, F.G. MALAFAIA, G. A. MARTINDALE R.G.; MCCLAVE, S.A.; VANEK, V.W.; MCCARTHY, M.; ROBERTS, P.; TAYLOR, B. et al; American College of Critical Care Medicine; A.S.P.E.N. Schiesser M, Kirchhoff P, Müller MK, Schäfer M, Clavien PA. The correlation of nutrition risk index, nutrition risk score, and bioimpedance analysis with postoperative complications in patients undergoing gastrointestinal surgery. Protocolo clínico: rotinas e normas de HOSPITAL Terapia Nutricional Parenteral e Enteral no UNIVERSITÁRIO. adulto e no idoso. UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO. Nutrition an clinical outcome in intensive THIBAULT, R.; PICHARD, care patients. C. 2011 SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO Acessos para Terapia de Nutrição PARENTERAL E ENTERAL Parenteral e Enteral. E ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NUTROLOGIA. 2012 Nutrição Enteral ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA. FONTE: Base de dados do Scielo, Protocolos e Produções Bibliográficas, no período de 2000 a 2014; Os dados da Tabela 1 mostram a distribuição dos 25 artigos juntamente com seus autores, onde pode-se verificar que nenhum se repetiu, onde todos possuem em seu contexto a relevância sobre o assunto abordado na pesquisa. 16 Os artigos foram encontrados na base de dados do SciELO, em Protocolos e Produções Bibliográficas, a distribuição deles por ano se dá conforme demonstrado na Tabela 2. TABELA 2 - Distribuição das publicações segundo a base eletrônica de dados no período de 2004 a 2012. Base de Dados Ano N % 2005 2 8 2006 8 32 2007 3 12 2008 4 16 2009 4 16 2010 2 8 2011 1 4 2012 1 4 Total 25 100% FONTE: Base de dados do Scielo, Protocolos e Produções Bibliográficas. Durante o período estudado, as publicações não mantiveram uma regularidade. Verifica-se que nos anos de 2005, 2007,2008 e 2009, foi quando ocorreu o maior número de publicações como mostra a Tabela 2. As publicações encontradas mostra cada vez mais a preocupação com o aprofundamento científico voltado na importância da NE precoce em pacientes críticos, bem como os efeitos benéficos que proporciona, sendo confirmado com a tabela supracitada, no entanto, os estudos ofertam mais subsídios para assim ofertar uma assistência cada vez mais qualificada e atualizada, no que diz respeito a temática. 17 TABELA 3 Distribuição dos artigos segundo o título do periódico indexado, produções literárias, protocolos, no período de 2004 a 2014. Ano Periódicos N % 2006 - Arch Surg 1 4% 2007 - Arquivos de Ciências da Saúde 1 4% 2009 - Arquivos Brasileiro de Ciências da Saúde 1 4% 2008 - Classical Article. Nutr Hosp 1 4% 2009 - Crit Care Med 1 4% 2007/2010 2 8% - Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2006 - Nutrition 1 4% 2008 - Nutricion Clinical Practice 1 4% 2009 - O mundo da saúde 1 4% 2008 - Revista Brasileira de Nutrição Clínica 1 4% 2006/2007/2008 - Revista Brasileira de Terapia Intensiva 4 16% 2005 - Revista CEFAC 1 4% 2009 - Surgery 1 4% Ano 2006 2006 2006 2005 2006 Ano 2010 2011 Produções Literárias - Suporte Nutricional - Assistência de enfermagem com o paciente queimado - Cuidados de enfermagem na nutrição enteral - Nutrição enteral. - Saberes e práticas: guia para ensino e aprendizado de enfermagem. N 1 1 % 4% 4% 1 1 1 4% 4% 4% Protocolos - Protocolo clínico: rotinas e normas de Terapia Nutricional Parenteral e Enteral no adulto e no idoso. Hospital Universitário. Universidade Federal do Maranhão. - Acessos para Terapia de Nutrição Parenteral e Enteral. Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral e Associação Brasileira de Nutrologia. N 1 % 4% 1 4% Ano Web N % 2014 - Associação de Medicina Intensiva Brasileira 1 4% TOTAL 25 100% FONTE: Base de dados do Scielo, Protocolos e Produções Bibliográficas, no período de 2004 a 2014. Os artigos que compõem a amostra deste estudo foram publicados em 15 periódicos diferentes, conforme mostrado na Tabela 3. As revistas com maior número de publicações de estudos sobre a temática em questão foi a Revista Brasileira de Terapia Intensiva, com um total de 4 publicações (16%) e a Current 18 Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care com 2 publicações (8%); seguido das demais Revistas totalizando 11 artigos (44%) no período de 2006 a 2010. Continuando na busca pela temática, as produções literárias também se fizeram presentes com 5 obras (20%); 02 protocolos (8%) e por fim 01 (4%) na citação Web. No que diz respeito aos descritores utilizados na pesquisa, o gráfico 2 mostra cinco(05) que se fizeram presentes nos estudos inseridos na pesquisa selecionados através dos critérios de inclusão já mencionados para a realização do referente artigo. Os descritores que apareceram com maior frequência nos estudos utilizados na pesquisa foram: Nutrição Enteral (06) 24%; Terapia Nutricional, totalizaram (06) 24% cada; Avaliação Nutricional (05) 20%; Desnutrição com (04) 16% e Terapia Intensiva (04) 16%. Gráfico 2 - Quantitativo de descritores mais utilizados na pesquisa Fonte: Dados da pesquisa - SciELO. Protocolos e Produções Bibliográficas, no período de 2004 a 2014 Quadro 1 - Discussão dos artigos selecionados, descritor: “Terapia Nutricional Enteral”. DESCRITOR: TERAPIA NUTRICONAL ENTERAL Total de estudos selecionados: 6. Fonte: Dados da pesquisa - SciELO. Protocolos e Produções Bibliográficas, no período de 2004 a 2014 19 Pacientes graves internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) sob Terapia Nutricional Enteral (TNE), frequentemente apresentam prejuízos nutricionais que chegam a influenciar em sua evolução clínica. Deste modo os cuidados dietoterápicos, exibem fatores que limitam a administração plena da terapia, como a disfunção do trato gastrointestinal, dada, por exemplo, pela estase, vômitos, diarréia, distensão abdominal, jejum para exames e procedimentos médicos, de enfermagem e fisioterapia, impedindo assim o fornecimento adequado de nutrientes (FUJINO; NOGUEIRA, 2007). De acordo com Kurihayashi, Caruso e Soriano (2009), a terapia nutricional é essencial para tratamento do paciente crítico, uma vez que o estado nutricional interfere no seu estado atual de saúde, melhorando o prognóstico de doenças clínicas e cirúrgicas. Para os mesmos autores, quando mais cedo possível o suporte nutricional é iniciado, a mortalidade pode ser reduzida em até 13% nos pacientes internados em UTI. Seguindo a mesma linha de pensamento, os autores acima descritos afirmam que a terapia nutricional é essencial para tratamento do paciente crítico, uma vez que o estado nutricional interfere no seu estado atual de saúde, melhorando o prognóstico de doenças clínicas e cirúrgicas. Para os mesmos autores, quando mais cedo possível o suporte nutricional é iniciado, a mortalidade pode ser reduzida em até 13% nos pacientes internados em UTI. Vista a importância de manter o estado nutricional do paciente crítico devido a existência de inúmeros fatores, a TNE surge com uma possibilidade terapêutica de manutenção e recuperação do estado nutricional, para pacientes que apresentam uma trato gastrointestinal íntegro para o processo digestório, mas com a ingesta oral parcial ou totalmente comprometida (CAMPANELLA; SILVEIRA; ROSÁRIO; SILVA, 2008; VASCONCELOS, 2005). A TNE precoce é vista como um fator importante na promoção à saúde, diminuição do estresse fisiológico e manutenção da imunidade (TEIXEIRA; CARUSO; SORIANO, 2006). 20 Quadro 2 - Discussão dos artigos selecionados, descritor: Nutrição Enteral”. DESCRITOR: NUTRIÇÃO ENTERAL Total de estudos selecionados: 6. Fonte: Dados da pesquisa - SciELO. Protocolos e Produções Bibliográficas, no período de 2000 a 2014. O objetivo da nutrição enteral (NE) é atender as necessidades nutricionais do organismo, quando a ingesta oral é inadequada ou impossível, desde que o Trato Gastrointestinal (TGI) funcione normalmente. (FUJINO; NOGUEIRA, 2007). Evidências relacionadas em nível dos cuidados críticos demonstram que o melhor manejo nutricional para pacientes críticos é a NE, podendo influenciar de forma positiva nos resultados nutricionais, uma vez que, esse tipo de nutrição pode manter a integridade intestinal e as funções da barreira intestinal, e quanto mais precoce a oferta de nutrientes, menor a mortalidade em relação a oferta tardia (HEIDEGGER; ROMAND; TREGGIARI; PICHARD, 2007). Contudo a NE pode induzir a aspiração pulmonar, resultando em pneumonia, principalmente em pacientes ventilados que sofrem de intolerância digestiva alta, onde neste caso é indicada a nutrição pós-pilórica. Outro fator importante é a absorção intraluminal de nutrientes, onde aumentada a demanda energética de enterócitos que já esta metabolicamente estressado, onde há a riscos de isquemia a nível de intestino devido a hipoperfusão sistêmica (MELIS; FICHERA; FERGSON, 2006). Quadro 3 - Discussão dos artigos selecionados, descritor: “Avaliação Nutricional”. DESCRITOR: AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Total de estudos selecionados: 5. Fonte: Dados da pesquisa - SciELO. Protocolos e Produções Bibliográficas, no período de 2000 a 2014. Para melhor assistir o paciente que apresenta desnutrição, recomenda-se a Avaliação Subjetiva Global (SGA) que Detsky et al., 2008, descreveram a técnica, que avalia o estado nutricional baseado em características da história e exame clínico. A técnica demonstra significante a concordância entre as variáveis observadas e o estado nutricional do paciente. Diante disso, nas últimas décadas, a 21 SGA vem sendo reproduzida com sucesso na prática clínica e pesquisas com diversos grupos de pacientes, inclusive de UTI (Sungurtekin et al., 2008). A técnica caracteriza-se pela aplicação de um questionário que analisa informações relacionadas história clínica (alterações de peso, ingestão alimentar, sintomas gastrintestinal, capacidade funcional e aumento das exigências nutricionais) e avaliação física (sinais de perda de gordura, perda de massa muscular, edema e ascite) (GARIBALLA e FORSTER, (2006); SCHIESSER et al., (2009). Os pacientes são classificados em: bem nutrido; em risco de desnutrição ou moderadamente desnutrido; e gravemente desnutrido, entretanto, a ASG é capaz de detectar apenas casos de desnutrição já instalados, assim como classificar o grau, não sendo um indicador de risco nutricional (DETSKY et al., 2008). Quadro 4 - Discussão dos artigos selecionados, descritor: “Desnutrição”. DESCRITOR: DESNUTRIÇÃO Total de estudos secionados: 4. Fonte: Dados da pesquisa - SciELO. Protocolos e Produções Bibliográficas, no período de 2000 a 2014 Quando internados nestas unidades, os pacientes sofrem frequentemente uma depleção nutricional, visto que a reposta metabólica ao estresse promove intenso catabolismo proteico para reparo de tecidos lesados e fornecimento de energia (MAICÁ; SCHWEIGERT, 2008; TEIXEIRA; CARUSO; SORIANO, 2006). Diante uma desnutrição os pacientes podem apresentar doenças imunossupressoras e/ou infecto-parasitárias, e a imunodeficiência, que não envolve apenas proteínas e calorias, mas também deficiências de micronutrientes, como o fosfato, o zinco, cobre, ferro, selênio, vitamina A, E e as do complexo B, que estão relacionadas com uma maior suscetibilidade as infecções e ainda chegam a interferir na função fagocitária, produção de anticorpos e afinidade de anticorpo pelo antígeno (MALAFAIA, 2009). Conforme o Protocolo Clínico utilizado no Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (2010), no doente hospitalizado, a desnutrição pode se instalar rapidamente devido ao estado de hipercatabolismo que acompanha as enfermidades, traumatismos e infecções, em resposta ao estresse metabólico 22 que ocorre nestas condições, principalmente quando a ingestão nutricional é insuficiente. Quadro 5 - Discussão dos artigos selecionados, descritor: “Terapia Intensiva”. DESCRITOR: UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Total de estudos selecionados: 4 Fonte: Dados da pesquisa - SciELO. Protocolos e Produções Bibliográficas, no período de 2004 a 2014 Doenças consideradas graves ou críticas refere-se a condições clínicas ou cirúrgicas que apresentam risco de vida e que, na maior parte das vezes, estabelecem cuidados mais intensivos, exigindo, portanto uma internação em uma UTI (THIBAULT; PICHARD, 2010). De acordo com a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (2009), a UTI é caracterizada como unidade destinada à internação de pacientes graves, que requer atenção profissional especializada contínua, materiais específicos e tecnologias necessárias ao diagnóstico, monitorização e terapia a pacientes com idade acima de 14 ou acima de 18 anos, sendo este critério definido conforme as rotinas hospitalares internas. CONSIDERAÇÕES FINAIS Diante da grande complexidade dos fatores que envolvem a monitorização do paciente grave, a equipe multidisciplinar deve trabalhar unida, principalmente as de UTI, onde com todos os avanços tecnológicos os pacientes ainda apresentam alta incidência de desnutrição. Este trabalho conjunto de especialistas que possuem formações distintas permite associar, harmonizar e complementar os conhecimentos e aptidões dos integrantes da equipe permitindo a identificação, intervenção e acompanhamento da terapêutica dos distúrbios nutricionais que envolvem o paciente critico. Assim sendo, um programa dietoterápico terapêutico apropriado pode abrandar os sintomas, diminuir a frequência das internações hospitalares, impedir a morte prematura e permitir aos pacientes uma qualidade de vida satisfatória. 23 A terapia nutricional inclui uma série de medidas, que vão desde as de caráter profilático até as destinadas à correção das alterações provocadas pela doença, assim, deve ser instituída o mais precocemente possível, a fim de proporcionar ao paciente uma melhoria do estado nutricional, da função imunológica, das funções fisiológicas e das intolerâncias alimentares, diminuindo riscos e intercorrências REFERÊNCIAS ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA. São Paulo. Disponível em: www.amib.com.br Acesso em: 22 de dezembro de 2013. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução RDC nº 63, de 06 de julho de 2000. Regulamento Técnico para Terapia Nutricional Enteral. CAMPENELLA, L.C.A.; SILVEIRA, B.M.; ROSÁRIO NETO, O.; SILVA, A.A. Terapia nutricional enteral: a dieta prescrita é realmente infundida? Rev. Bras. De Nutr. Clin = Braz J. Clin.Nutr., v.23, n.1, p.21-7, 2008. CIOSAK, S.I.; MOREIRA, R.S.C.; REGANIN, E.C.; SALTINI, D.A.; NISHIDA, C.S.I.; et al. Cuidados de enfermagem na nutrição enteral. In: WATZBERG, Dan Linetzky. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3. ed. São Paulo: Atheneu, p. 713-721, 2006. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, Jeejeebhoy KN. What is subjective global assessment of nutritional status? Classical article. Nutr Hosp. v. 23, n.4, p.400-7, 2008 FERREIRA, I.K.C. Terapia Nutricional em Unidade de Terapia Intensiva. 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Terapia nutricional enteral em unidade de terapia intensiva: infusão versus necessidades. Rev. Bras. Ter. Intensiva, v.18, n.4, p.331-7, 2006. THIBAULT, R.; PICHARD, C. Nutrition na clinical outcome in intensive care patients. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care, v.13, n.2, p.177-83, 2010. VASCONELOS, M.I.L. Nutrição enteral. In: Cuppari Lilian. Nutrição: nutrição clínica do adulto. 2ª ed. São Paulo: Manole, p. 369 – 90, 2005. VIDAL, M.O. Assistência de Enfermagem com o Paciente Queimado. In: LIMA JR, E.M.; SERRA, M.C.V.F. Tratado de queimaduras. São Paulo: Atheneu, 2006. p. 325.-327. 2006 URSI, E.S.;GALVÃO, C.M.; Prevenção de lesões de pele no preioperatório: revisão integrativa da literatura. Ver. Latino-Am. Enfermagem, v.12, n.1, p.124-31, 2006. 26 ANEXO 27 ANEXO A AVALIAÇÃO NUTRICIONAL GLOBAL SUBJETIVA (ANGS) Ficha de coleta de dados para avaliação global subjetiva adotada pelo GANEP, adaptada por Detsky e col.(1984) A. HISTÓRIA 1.Peso (1) Mudou nos últimos seis meses ( ) sim ( (1) Continua perdendo atualmente ( ) sim ( Peso atual ____Kg Peso usual____Kg Perda de peso (PP) ____% se > 10% (2) ( ) se < 10% (1) 2. Dieta (1) Mudança da dieta ( ) sim ( ) não ) não ( ) ) não A MUDANÇA FOI PARA: (1) ( ) dieta hipocalórica (1) ( ) dieta pastosa hipocalórica (2) ( ) dieta líquida por mais de 15 dias ou solução de infusão intravenosa por mais de 5 dias (1) ( ) jejum por mais de 5 dias (2) ( ) mudança persistente por mais de 30 dias 3. Sintomas gastrointestinais (persistem por mais de duas semanas) (1) ( ) disfagia e/ou odinofagia (1) ( ) náuseas (1) ( ) vômitos (1) ( ) diarréia (2) ( ) anorexia, distensão abdominal, dor abdominal 4. Capacidade funcional física (por mais de uma semana) (1) ( ) abaixo do normal (2) ( ) acamado 5. Diagnóstico (1) ( ) baixo estresse (2) ( ) moderado estresse (3) ( ) alto estresse B. EXAME FÍSICO ( 0 ) normal (+1) leve ou moderadamente depletado (+2) gravemente depletado 28 ( ( ( ( ( ) perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax) ) músculo estriado ) edema sacral ) ascite ) edema no tornozelo TOTAL DE PONTOS ______________ C. CATEGORIAS DA ANSG Bem nutrido <17 pontos Desnutrido moderado 17<22 pontos Desnutrido grave >22 pontos 29
