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Fascículo de Educação
Continuada em Odontologia
Técnicas de sedação e sua
importância na odontologia
Reabilitação de maxilas atróficas
com implantes osseointegrados
COLÉGIO BRASILEIRODE CIRURGIA E
TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL
CAPÍTULO VIII - SÃO PAULO
1
Apoio
Fascículo de Educação Continuada em Odontologia
Editorial
Caros Colegas,
Estamos iniciando o Programa de Educação Continuada, realizado com o importante apoio do Laboratório
Aché, que contribui para o desenvolvimento da ciência. O programa tem por objetivo auxiliar na atualização
cientifica, abordando e discutindo temas gerais e específicos da área, necessários ao desenvolvimento da
Odontologia moderna. Dessa forma, poderemos nos capacitar e nos reciclar de forma constante, dentro
do nosso ambiente de trabalho.
Não podemos deixar de destacar a importante cooperação dos colegas, autores e responsáveis pelo material,
que colaboraram e atenderam a nosso convite, preparando o trabalho de forma clara e objetiva.
Estamos à disposição para receber sugestões, temas e também artigos para serem divulgados.
Boa leitura.
Prof. Dr. Tarley Pessoa de Barros
Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial
Coordenador do Capítulo VIII – São Paulo
2
Fascículo de Educação Continuada em Odontologia
Técnicas de sedação e sua
importância na odontologia
Dr. Francisco Barata
Dr. Gabriel Denser Campolongo
Sedação em odontologia
Não
Item diagnóstico apresenta
Há várias técnicas de sedação moderada ou consciente para
proporcionar um conforto com diminuição do medo e ansiedade
para pacientes em Odontologia a partir da analgesia inalatória por
óxido nitroso-oxigênio, abordagem recentemente introduzida e
regulamentada por meio de lei no Brasil, cumpre ressaltar que outras
técnicas, além da sedação inalatória, estão presentes e, conforme o
texto a seguir, veremos várias delas, como a de sedação consciente,
utilizadas em outros países há muito tempo.
Segundo publicações nos Estados Unidos, estima-se que entre
6% a 14% da população voluntariamente evita buscar o tratamento
odontológico devido ao medo do dentista. O medo de ir ao Dentista
é um dos medos mais comuns. Estudos mundiais mostram taxas de
10% da população que apresentam fobia ao tratamento odontológico.
Esta população vai adiando o tratamento até que as dores não são
mais aliviadas por “remédios caseiros”. São categorizados como
pacientes com severa ansiedade e representam um duplo problema
para se resolver, o dentista terá que se debater com um problema
odontológico agudo bem como uma emergência de ordem psicológica.
A tentativa de abordar estes pacientes sem o conhecimento do seu
medo e ansiedade certamente irá conduzir a uma grande frustração e
um aumento do estresse para o dentista que, por sua vez, vai aumentar
o “nível” do medo por parte do paciente.
Esses pacientes com muito medo e ansiosos são vistos pelos
Dentistas e estudantes de Odontologia como pacientes difíceis.
A seguir, a Figura 1 mostra um estudo comparativo sobre os
diferentes medos que o paciente sofre perante os procedimentos
odontológicos. O grupo (1) apresenta medo dos procedimentos
odontológicos em geral, o grupo (2), medo de desmaiar, pânico ou
“ataque cardíaco”, o grupo (3), pessoa nervosa em geral e o grupo (4),
pessoas que não acreditam ou confiam no Dentista.
Pouco
Relativo
Muito
Demasiado
1) Medo dos
procedimentos
Odontológicos
4,3
16,5
24,2
26,0
29,0
2) Medo de
desmaio, pânico e
“ataque cardíaco”
59,9
18,5
13,4
6,0
2,2
3) Nervoso em
geral
21,2
39,0
25,1
8,2
6,5
4) Não confia no
dentista
45,2
28,
18,9
3,5
29,0
Figura 1 – Distribuição da porcentagem de pacientes com medo e/ou ansiosos em
relação a quais situações poderão ocorrer na abordagem odontológica, 4 diferentes
itens diagnósticos(n=233)- Modificado de: B.J. Cox et al. Behavior Research and
Therapy 37 (1999) 25-37.
meimendro e mandrágora utilizada por Hipócrates e Galeno. Era
empregada para produzir anestesia por inalação.
Sabe-se que os gregos já usavam a infusão de ervas e várias
substâncias para provocar o sono, como narrou Homero na Odisseia.
É interessante imaginar os ingredientes empregados nessa infusão. A
beberagem talvez incluísse o lótus, que legava o sono do esquecimento
aos navegantes da Odisseia.
Celso, o cirurgião, utilizava uma mistura (meimendro associado
ao ópio) para aliviar as dores de dente e proporcionar o sono do
esquecimento aos pacientes a serem operados.
Durante vários séculos se empregavam preparados alcoólicos
antes das cirurgias para a anestesia do paciente. A bebida favorita
era o vinho.
Existiram também métodos exóticos de anestesia, dentre eles
a anestesia por estrangulamento empregada pelos assírios. A asfixia
e a inconsciência subsequente diminuíam a dor no momento da
intervenção. Outro método empregado foi o da concussão cerebral,
que se obtinha colocando-se sobre a cabeça do paciente uma
tigela de madeira, a qual se golpeava até que o paciente perdesse a
consciência.
Ao terminar o século XVIII, o trabalho de muitos pesquisadores
orientava-se para o estudo da química dos gases.
Os estudantes de Odontologia do mundo inteiro, podemos dizer
assim, sentem-se orgulhosos quando aprendem que dois dentistas
foram os descobridores da anestesia geral. Há 150 anos, um dentista
História da Anestesia
Desde o princípio da sua história, o homem tem buscado
meios para aliviar os golpes da espada implacável e às vezes mortal
da dor.As primeiras tentativas de evitar a dor humana começaram
com a utilização da papoula, mandrágora, meimendro e álcool.
Denominava-se “esponja suporífera” a esponja empregnada com ópio,
3
Fascículo de Educação Continuada em Odontologia
Cardiovascular não são afetadas.
Sedação moderada ou analgesia (sedação consciente): Um
estado fármaco-induzido, com depressão da consciência, durante
o qual o paciente responde propositadamente ao comando verbal,
por si só ou acompanhado de estímulo tátil. Não são necessárias
intervenções para manter uma patente função das vias respiratórias.
Ventilação espontânea é suficiente. Função cardiovascular geralmente
é mantida.
Sedação profunda ou analgesia: Um estado de depressão
da consciência induzida por drogas durante o qual o paciente não
pode ser facilmente “acordado”, mas responde propositadamente*
após estímulos repetidos ou estímulo doloroso. A função ventilatória
independente pode ser prejudicada.
O paciente pode necessitar de ajuda para manter a patente função
das vias respiratórias. Ventilação espontânea pode ser insuficiente.
Função cardiovascular geralmente é mantida.
Anestesia geral: É um estado de depressão da consciência
induzido por drogas, durante o qual o paciente não responde, mesmo
a estímulos dolorosos. A capacidade de manter a função ventilatória
independente é muitas vezes prejudicada. Assistência é geralmente
necessária na manutenção de uma patente deixar manter a função
das vias respiratórias. Pressão positiva de ventilação pode ser exigida
devido à depressão da função neuromuscular e consequente depressão
da ventilação espontânea ou induzida por drogas. As funções
Cardiovasculares podem ser prejudicadas.
americano, Horrace Wells, a partir de uma apresentação do óxido
nitroso, pôde observar um indivíduo chamado Cooley ter a sua
perna machucada sem apresentar os sinais evidentes da dor, pois o
senhor Cooley estava sob o efeito do óxido nitroso.Wells de imediato
trouxe o óxido nitroso para a sua clínica e realizou extrações com
sucesso, seu assistente até então, o dentista Willian T.G. Morton, que
posteriormente se formou também na escola de medicina, mostrou
à comunidade médica os efeitos do éter como anestésico geral.
Evidentemente, ambos os dentistas são os principais protagonistas
no advento da anestesia geral, particularmente Horrace Wells.
Sedação
Mínima
(Ansiólise)
Resposta
normal a
estímulos
verbais
Das vias
respiratórias
Inalteradas
Sedação
Moderada/
Analgesia
(Sedação
Consciente)
Sedação
profunda /
Analgesia
*Proposital
*Proposital
resposta após
resposta a
estimulação
estimulação
repetida ou
verbal ou tátil
dolorosa
Intervenção
desnecessária
Ventilação
espontânea
Inalteradas Adequado
Função
Inalteradas
Anestesia
Geral
Irresponsivo,
mesmo com
estímulo
doloroso
Intervenção
pode ser
necessária
Intervenção
muitas vezes
necessária
Pode ser
insuficiente
Frequentemente insuficiente
Normalmente Normalmente Pode ser
mantida
mantida
prejudicada
Figura 2 – ASA - Definições de anestesia geral e níveis de sedação / analgesia.
Técnicas de Sedação
,
Varias técnicas de sedação podem e devem ser utilizadas
pelos Dentistas e Médicos no controle do medo e ansiedade para
procedimentos nas diversas especialidades, não ficando restrito a
abordagens cirúrgicas. A técnica de sedação inalatória, com a mistura
de óxido nitroso e oxigênio, embora seja a mais antiga, ainda é muito
utilizada por ser uma técnica segura e efetiva, além de apresentar
efeitos de sedação e certo grau de analgesia. Outras técnicas estão
presentes e certamente desempenham o seu papel na Odontologia,
dentre elas estão a sedação via oral, sublingual, transdérmica,
intranasal, retal, intramuscular e intravenosa.
Alfred Einthorn,da Alemanha, descobriu a procaína em 1905 e
a anestesia local se tornou popular nos Estados Unidos três décadas
depois, para procedimentos de rotina na Odontologia. Mas foram os
“exodontistas”, mais tarde designados cirurgiões orais (oral surgeons)
que continuaram o uso do óxido nitroso para eliminar a dor associada
à remoção cirúrgica de dentes, até que a anestesia intravenosa se
tornou conhecida e popular. Look Holes DDS,iniciou a profissão na
prática da exodontia em Glendale (sul da Califórnia), em 1929. Ele
aprendeu que a administração de pentobarbital via oral melhorava o
tempo e qualidade de seu trabalho e não se notava os níveis de hipóxia
até então apresentados pelo uso da técnica do óxido nitroso, ainda
usado sem adição de oxigênio.
Nos anos 30, foram descobertos os barbitúricos na Alemanha
e Inglaterra. Novamente a Odontologia abriu o caminho: Stanley
Drummond-Jackson na Inglaterra realizou experimentos com
drogas anestésicas intravenosas. Ele desenvolveu a técnica de indução
anestésica pela rota intravenosa utilizando doses empíricas da droga,
sem dúvida outro dentista grande colaborador para a especialidade
médica da anestesia geral.
Sedação mínima: Também conhecida como ansiólise. É
um estado fármaco-induzido, durante o qual o paciente responde
normalmente a comandos verbais, mas a função cognitiva e a
coordenação podem ser prejudicadas. Funções Ventilatória e
Sedação Via Oral
A via oral para administração de drogas é a mais comumente
empregada, por ser uma via relativamente fácil de administrar, com
quase universal aceitação pelos pacientes e de baixo custo para o
dentista. Porém esta rota apresenta várias e significativas desvantagens
que devem ser consideradas, tais como o longo período de latência,
impossibilidade ou dificuldade de titulação.
Recentemente, vários estudos tem sido publicados no que diz
respeito à titulação do benzodiazepínico, titulação esta realizada
por apontamento ou ainda em doses incrementais,isto é, desde a
primeira consulta se estabelece uma mínima dose do fármaco para um
determinado paciente e analisa-se o resultado clínico, até se chegar
no efeito clínico desejado, por meio das sessões, vai-se aumentando
4
Sedação Intravenosa
Sem dúvida, a via intravenosa de sedação é a mais efetiva
e é com ela que se alcança adequada sedação em virtualmente
todos os pacientes.
A principal vantagem seria a titulação da droga; somente nesta
técnica e na analgesia inalatória com óxido nitroso e oxigênio se
consegue titular adequadamente a administração. Outra principal
vantagem seria a rápida ação: de 20 a 25 segundos.
Várias drogas são usadas para sedação intravenosa.
As primeiras foram os barbitúricos, posteriormente os
benzodiazepínicos, com ênfase no diazepam. Novas drogas
surgiram e, em 1986, o midazolam, com distintas vantagens,
tem sido largamente empregado na Medicina e Odontologia
para fins de sedação. Atualmente, com uma tendência de se
desenvolver drogas de ação rápida e de curta duração, isto é,
rápida recuperação, o propofol ocupa um lugar de destaque,
para procedimentos de curta duração.
a dosagem conforme a reação do paciente.
Tem-se relatado protocolos de titulação do benzodiazepínico
pela via oral. Devemos salientar que se faz necessário treinamento e
capacitação para a administração de drogas que deprimem o sistema
nervoso central. Foram estabelecidas várias guidelines,,no sentido
de padronizar a sedação realizada por não anestesistas nos Estados
Unidos, devendo-se seguir vários protocolos.
Sedação Sublingual
Opioides tem sido formulado nas formas de pastilhas e pirulitos
e tem demonstrado vantagens na sedação pré-operatória em crianças.
O uso oral-transmucoso do citrato de fentanil (OTFC - oral
transmucosal fentanyl citrate), tem sido estudado como uma alternativa
da medicação oral ou parenteral em pacientes jovens e idosos que
apresentam indisposições ou não toleram a administração de drogas
via oral. Os Benzodiazepínicos, particularmente o midazolam, estão
sendo estudados pela via sublingual ou transmucosa e parecem se
mostrar similares à via oral de administração.
Conclusões
No Brasil, temos uma certa parcela da população
que apresenta o medo e a ansiedade perante o tratamento
odontológico. Segundo Rocha et al. 15% da população brasileira
apresenta ansiedade perante o tratamento dentário.
Certamente, a analgesia inalatória com óxido nitrosooxigênio está sendo um coadjuvante importante na abordagem
destes pacientes, segundo Malamed,quando esta técnica
é aplicada corretamente por profissionais devidamente
habilitados, produzirá sedação em aproximadamente 90% a 95
% dos pacientes.
Quanto a outras técnicas de sedação aqui discutidas, sempre
com indicações específicas, cabe a discussão sobre a viabilidade
destas em nosso país, a partir de critérios, treinamento adequado,
cursos específicos, teóricos e práticos, bem como monitoramento
contínuo, tal qual realizados em outros países.
Estudos de Fast e Malamed, de 1993, mostram que a
maioria, 75% das ocorrências de emergências médicas no
consultório odontológico, está relacionada ao estresse e ansiedade
e, por isso, fica evidente a necessidade de se reconhecer, bem
como diminuir o medo, estresse e ansiedade dos pacientes
odontológicos.
Nos dias atuais, devido ao avanço da Medicina, os
pacientes com doenças crônicas que até pouco tempo atrás
estariam hospitalizados ou até mesmo acamados, estão
desfrutando de uma melhor qualidade de vida.
Outro fator importante seria o envelhecimento da
população, que está vivendo mais tempo com o aumento da
expectativa de vida. Isso implica em um maior número de drogas
usadas na Odontologia. Estes fatores trazem a necessidade de se
incorporar na Odontologia um protocolo de redução do estresse.
As técnicas de Sedação Mínima ou Moderada (consciente
devem ser utilizadas nas diversas especialidades odontológicas,
que podem e devem proporcionar maior conforto no controle
efetivo da dor e com relação ao medo e ansiedade.
Sedação Transdérmica
Os opioides são os mais estudados na via transdérmica de
administração de drogas. Alguns autores, segundo Malamed,
comparam o path de fentanil a uma infusão contínua endovenosa,
sendo mais utilizado na analgesia pós-operatória do que propriamente
na sedação.
Sedação Intranasal
Outra recente adição no armamentário de administração de
drogas tem sido a rota intranasal (IN). Dez drogas intranasais têm
sido usadas em pediatria substituindo a necessidade de injeções ou
administração via oral em pacientes que não colaboram. Lee Kim
et al. concluíram que o benzodiazepínico midazolam, quando
administrado pela via IN, tem o início de seu efeito três vezes mais
rápido quando comparado a via oral de administração.
Estudos realizados comparando midazolam intranasal e a
acumpuntura auricular mostram similares resultados na redução da
ansiedade perante o tratamento dental.
Sedação Retal
A via retal de administração de drogas somente ocasionalmente
será empregada na Odontologia, principalmente em crianças, na
prática da Odontopediatria, na qual é comum encontrar pacientes
com dificuldades na via oral de administração.
Sedação Intramuscular
A vantagem da administração parenteral sobre a enteral é a
velocidade da ação clínica da droga, porém, esta via de administração
parece ser similar à via de administração sublingual. Na Odontologia,
a via intramuscular é pouco usada e, na verdade, aplicada geralmente
na Odontopediatria ou em pacientes que não colaboram com outra
via de administração.
5
Fascículo de Educação Continuada em Odontologia
Reabilitação de maxilas
atróficas com implantes
osseointegrados
Dr. Gustavo Petrilli
Fixação zigomática
A ausência de quantidade óssea adequada impede a instalação
de implantes osseointegrados de forma convencional. Frente a
essa situação, é necessária a realização de enxertos ósseos visando
proporcionar oferta óssea suficiente para a colocação dos implantes.
A realização desse procedimento deve ser adequadamente planejada,
com criteriosa seleção de pacientes, já que é evidente que existe um
componente de risco na realização dos enxertos para reconstruções
totais de maxila.
Como alternativa para o procedimento de enxerto ósseo,
Branemark (1998) introduziu a técnica de ancoragem a distância
através da fixação zigomática.
A fixação zigomática é uma alternativa para a reabilitação de
maxilas com pouca quantidade óssea ou com grandes perdas de
estruturas em decorrência de traumas ou patologias.
Diferentes são os planejamentos para a reabilitação de maxilas
utilizando as fixações zigomáticas. A mais utilizada é a combinação
de uma fixação zigomática de cada lado associada com implantes
convencionais instalados na região anterior.
Duarte, Peredo, Nary Filho, Fracischone e Branemark (2004),
por meio de relato de caso, apresentaram uma modificação da técnica,
que consiste na instalação de duas fixações zigomáticas bilaterais e
submissão dessas fixações à carga imediata.
Essa mesma forma de reabilitação de maxilas atróficas foi
abordada em outro estudo, onde 12 pacientes, reabilitados com 48
fixações zigomáticas, em carga imediata, foram acompanhados por 30
meses. O índice de sucesso encontrado foi de 98% para os implantes
e não houve sinais de patologias no interior dos seios maxilares. Os
autores concluem que a reabilitação de maxilas atróficas com quatro
implantes zigomáticos é possível com previsibilidade no período
de acompanhamento (Duarte, Peredo, Nary Filho, Francischone e
Branemark, 2007).
A fixação zigomática é uma excelente alternativa para a
reabilitação de pacientes com maxilas atróficas que, por algum
motivo, estejam impedidos de realizar enxerto ósseo e têm interesse
na resolução rápida do caso.
Contudo, apesar de ser um tratamento com algumas vantagens
em relação ao tratamento tradicional de enxertia óssea, como, por
exemplo, maior rapidez, menor custo, alguns pontos devem ser
observados previamente à cirurgia e discutidos com o paciente.
Esses pontos dizem respeito ao resultado final da reabilitação, que
vai apresentar quantidade maior de gengiva artificial e, possivelmente,
posição dos implantes, tanto os convencionais quanto os zigomáticos,
mais palatinizada em relação à posição dos dentes, em decorrência
da reabsorção óssea.
Outro ponto importante de ser observado no planejamento
prévio é o suporte muscular; nessa técnica, a prótese definitiva não
poderá ter a flange de resina que existe nas próteses totais, portanto,
é preciso avaliar se haverá suporte muscular suficiente depois de
realizado o tratamento.
Complicações – fixação zigomática
Por ser um tratamento mais avançado, que deve ser muito bem
indicado e planejado e realizado por profissionais com experiência
e conhecimento da técnica, as complicações relativas aos implantes
zigomáticos também são de mais difícil resolução.
Nary Filho e Matsumoto (2006) dividem didaticamente
as complicações em imediatas, que são as existentes logo após a
cirurgia, e tardias, que são aquelas que ocorrem decorridos meses
de tratamento.
As imediatas são: edema excessivo, hematomas periorbitários
e conjuntivais; hemorragias nasais, lacerações e queimaduras sobre
pele e mucosa, parestesia.
As tardias são: perda da fixação, perda da osseointegração da porção
alveolar sem comunicação bucossinusal, perda da osseointegração
da porção alveolar com comunicação bucossinusal, fenestração da
mucosa vestibular, sinusites crônicas e doenças sinusais, emergência
palatina das fixações, alterações sensórias, abscessos cutâneos, saliência
da fixação na região do zigoma, alterações visuais, dor.
Outra complicação que pode se fazer presente é a ausência
6
Considerações finais
Na reabilitação de maxilas atróficas, a análise de alguns pontos
previamente ao inicio do tratamento é fundamental para o sucesso
final do caso:
- perfil do paciente (expectativa com resultado final do tratamento,
idade, condições sistêmicas, econômicas, etc.);
- análise clínica;
- análise radiográfica;
- relação maxilo-mandibular;
- condições do remanescente ósseo;
- condições do arco antagonista.
Esses pontos irão nortear qual o melhor tratamento a seguir. É
importante lembrar que não há uma modalidade de tratamento ideal
para todos os casos; e definir, junto com o paciente, qual o mais
indicado para aquele caso está intimamente ligado à satisfação do
profissional e do com o resultado final da reabilitação.
Questões: artigo 1
Questões: artigo 2
1) Quais são os sinais da sedação profunda?
1) Quem desenvolveu e publicou o primeiro
artigo sobre Implante Zigomático?
de integração entre o implante zigomático e o osso, causando
mobilidade no implante e dor. Frente a essa situação, deve-se avaliar
cuidadosamente o caso para a remoção do implante e possível
instalação de outro implante no mesmo momento ou depois da
cicatrização do remanescente ósseo.
a. responde a estímulos verbais
b. geralmente responde a estímulos mediante dor
c. geralmente não responde a estímulos tácteis
d. responde prontamente a estimulação verbal
e. a via aérea geralmente não fica comprometida
a. Branemark et al. 1977
b. Nary Filho, Matsumoto, 2006
c. Branemark, 1998
d. Duarte, Peredo, Nary Filho, Fracischone, Branemark,
2004
e. Branemark, Braine, 1990
2) Na sedação mínima o paciente se apresenta:
a. acordado e conversa com o profissional
b. dormindo profundamente
c. ligeiramente sedado
d. inconsciente
e. d e a estão corretas
2) Como podem ser divididas, segundo Nary
Filho e Matsumoto (2006), as complicações no
tratamento com Implantes Zigomáticos?
a. presentes e ausentes
b. imediatas e tardias
c. anteriores e posteriores
d. presentes e recorrentes
e. não existem complicações
3) Qual a principal via de administração de drogas
com aceitação universal?
a. intra-muscular
b. intra-nasal
c. retal
d. via oral
e. intra-venosa
4) Qual a principal indicação de Sedação Inalatória?
a. edema excessivo
b. hematomas periorbitários e conjuntivais
c. hemorragias nasais
d. fenestração da mucosa vestibular
e. lacerações e queimaduras sobre pele e mucosa
a. paciente ansioso
b. paciente com comprometimento médico
c. paciente com diabettis
d. paciente hipertenso
e. todas estão corretas
5) Qual a modalidade de sedação considerada mais
“segura” na Odontologia
4) Qual o melhor tratamento para a reabilitação
de maxilas atróficas com implantes
osseointegrados?
a. Sedação Via Oral
b. Sedação Inalatória-N20-O2
c. Sedação Consciente ou moderada
d. Sedação Intra-muscular
e. b e c estão corretas
a. enxerto ósseo
b. o que for mais indicado para o paciente
c. implante zigomático
d. carga imediata
e. distração osteogênica
7
Repostas - Artigo 1: 1c, 2a, 3d, 5c. - Artigo 2: 1c, 2b, 3d, 4b.
3) Quais das complicações abaixo não é uma
complicação imediata, segundo Nary Filho,
Matsumoto (2006):
Agora Nisulid Dispersível
é simplesmente
O comprimido pode ser:
Nisulid D
Mastigado 1
Diluído em água 1
Deglutido inteiro 1
INFORMAÇÕES PARA PRESCRIÇÃO: NISULID. nimesulida. MS – 1.0573.0301. INDICAÇÕES: NISULID condições clínicas que requeiram atividade antiinflamatória, analgésica e antipirética. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade à
nimesulida ou a qualquer outro componente do medicamento; história de hipersensibilidade ao ácido acetilsalicílico ou a outros AINES. Pacientes com úlcera péptica em fase ativa, ulcerações recorrentes ou com hemorragia gastrintestinal;
paciente com distúrbios de coagulação grave; pacientes com insuficiência cardíaca grave; pacientes com disfunção renal grave; pacientes com disfunção hepática; crianças menores de 12 anos. A nimesulida não deve ser administrada durante
a gravidez ou em mulheres que estejam amamentando. POSOLOGIA: USO PARA ADULTOS E CRIANÇAS ACIMA DE 12 ANOS. Comprimidos: 50 - 100 mg (1/2 a 1 comprimido tomado com ½ copo de água) duas vezes ao dia, podendo alcançar até 200 mg
duas vezes ao dia. A administração é por via oral. Comprimidos dispersíveis: 100 mg (1 comprimido) duas vezes ao dia, podendo alcançar até 200 mg duas vezes ao dia. Dissolver o comprimido em ½ copo de água (100 mL) ou, se preferir, o comprimido poderá
ser deglutido inteiro, sem a necessidade de dissolução prévia. A administração é por via oral. Granulado: 50 a 100 mg (1/2 a 1 envelope dissolvido em um pouco de água ou suco) duas vezes ao dia, podendo alcançar até 200 mg duas vezes ao dia. A administração
é por via oral. Supositórios: 1 supositório de 100 mg duas vezes ao dia, podendo alcançar até 200 mg (2 supositórios de 100 mg) duas vezes ao dia. Aplicar o supositório por via retal. Gotas: administrar 1 gota (2,5 mg) por kg de peso, duas vezes ao dia, diretamente
na boca da criança ou se preferir diluída em um pouco de água açucarada. Lembramos que cada gota contém 2,5 mg de nimesulida e cada mL de NISULID® contém 50 mg de nimesulida. Cada mL do produto contém 20 gotas. Suspensão: a posologia recomendada
é de 5 mg/kg/dia - fracionada a critério médico em duas administrações. Agitar antes de usar. Colocar a dose recomendada no copo-medida que acompanha o produto e pedir para a criança tomar pela boca. Lembramos que 1 mL da suspensão contém 10 mg de
nimesulida. Casos Especiais: Pacientes com insuficiência da função renal: não há necessidade de ajuste de dose em pacientes com insuficiência renal moderada. Em casos de insuficiência renal grave o medicamento é contra-indicado. Pacientes com
insuficiência hepática: contra-indicado em pacientes com insuficiência hepática. ADVERTÊNCIAS: Raramente nimesulida foi relatada estar associada com reações hepáticas sérias, incluindo casos fatais. Pacientes que apresentaram sintomas
compatíveis com dano hepático durante o tratamento com nimesulida (por exemplo, anorexia, náusea, vômitos, dor abdominal, fadiga, urina escura ou icterícia) devem ser cuidadosamente monitorados. A administração concomitante com drogas
hepatotóxicas conhecidas e abuso de álcool, devem ser evitados durante o tratamento com nimesulida. Pacientes que apresentaram testes de função hepática anormais devem descontinuar o tratamento e não devem reiniciar o tratamento com
a nimesulida. Em raras situações, onde ulcerações ou sangramentos gastrintestinais ocorrem em pacientes tratados com nimesulida, o medicamento deve ser suspenso. Em pacientes com insuficiência renal ou cardíaca, cuidado
é requerido, pois o uso de AINES pode resultar em deterioração da função renal. Pacientes idosos são particularmente sensíveis às reações adversas dos AINES, incluindo hemorragia e perfuração gastrintestinal, dano das funções
renal, cardíaca e hepática. O uso prolongado de AINES em idosos não é recomendado. A nimesulida deve ser usada com atenção em pacientes com história de ulceração péptica ou inflamações intestinais. Como os AINES podem
interferir na função plaquetária, eles devem ser usados com cuidado em pacientes com hemorragia intracraniana e alterações da coagulação, como por exemplo, hemofilia e predisposição a sangramento. As drogas antiinflamatórias nãoesteroidais podem mascarar a febre relacionada a uma infecção bacteriana subjacente. Com relação ao uso da nimesulida em crianças, foram relatadas algumas reações graves, incluindo raros casos compatíveis com síndrome de Reye. O uso
concomitante de outros antiinflamatórios não-esteroidais durante a terapia com nimesulida não é recomendado. Como os outros antiinflamatórios não-esteroidais, a nimesulida deve ser usada com cuidado em pacientes com insuficiência
cardíaca congestiva, hipertensão, prejuízo da função renal ou depleção do volume extracelular, que são altamente suscetíveis a uma redução no fluxo sangüíneo renal. Por ser a eliminação do fármaco predominantemente renal, o produto deve
ser administrado com cuidado a pacientes com prejuízo da função hepática ou renal. Em pacientes com clearance de creatinina de 30-80 ml/min, não há necessidade de ajuste de dose. Em caso de disfunção renal grave o medicamento é contraindicado. Em pacientes com história de perturbações oculares devido a outros AINES, o tratamento deve ser suspenso e realizado exames oftalmológicos caso ocorram distúrbios visuais durante o uso da nimesulida. Pacientes com asma toleram
bem a nimesulida, mas a possibilidade de precipitação de broncoespasmo não pode ser inteiramente excluída. Os riscos de uso por via de administração não-recomendada são: a não-obtenção do efeito desejado e ocorrência de reações
adversas. Categoria de risco de gravidez C: este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Atenção diabéticos: contém açúcar (nas apresentações da suspensão oral (300 mg/
ml), granulado (1,774 g por envelope) e gotas (300 mg/ml)). INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: A potencial interação com glibenclamida, teofilina, varfarina, digoxina, cimetidina e uma preparação antiácida (ou seja, uma combinação de hidróxido de magnésio
e alumínio) foram estudadas in vivo. Nenhuma interação clínica significante foi observada. A nimesulida pode antagonizar os efeitos dos diuréticos e em particular bloquear o aumento da atividade da renina plasmática induzida pela furosemida. O uso concomitante
de furosemida e nimesulida requer cautela em pacientes renais ou cardíacos suscetíveis. A administração concomitante de nimesulida com anticoagulantes (varfarina) ou ácido acetilsalicílico pode causar efeitos aditivos (aumento do risco de complicações de
sangramento). Portanto, esta combinação não é recomendada e é contra-indicada em pacientes com distúrbios de coagulação graves. Se a combinação não puder ser evitada, a atividade antricoagulante deve ser cuidadosamente monitorada. Se nimesulida for
prescrita para um paciente sob terapia com lítio, os níveis de lítio devem ser monitorados cuidadosamente. Deve-se ter cuidado com pacientes que apresentem anormalidades hepáticas, particularmente se houver intenção de administrar nimesulida em combinação
com outras drogas potencialmente hepatotóxicas. Não há evidência de que a nimesulida afete a glicemia em jejum ou a tolerância à glicose em pacientes diabéticos tratados com sulfoniluréias. Pode haver potencialização da ação da fenitoína. Embora não tenham
sido relatados especificamente com a nimesulida, foram documentadas interações entre antiinflamatórios não-esteroidais e lítio, metotrexato, probenecida e nimesulida. Portanto, recomenda-se cuidado na administração concomitante de nimesulida com qualquer
uma destas drogas, devido ao aumento do risco de hemorragias gastrintestinais. Devido ao seu efeito sobre as prostaglandinas renais, os inibidores da prostaglandina-sintetase como a nimesulida podem aumentar a nefrotoxicidade das ciclosporinas. Recomendase tomar NISULID® (nimesulida) após as refeições. Não se aconselha a ingestão de bebidas alcoólicas durante o tratamento. REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS: Pele e tecidos subcutâneos: prurido, rash e sudorese aumentada. Gastrintestinais:
diarréia, náusea e vômito. Hepatobiliar: alterações dos parâmetros hepáticos (transaminases), geralmente transitórias e reversíveis. Casos isolados de hepatite aguda, falência hepática fulminante (algumas fatalidades foram
relatadas), icterícia e colestase. Sistema nervoso: tonturas e vertigens. Sistemas visual e auditivo: raramente visão borrada. Sistema cardiovascular: hipertensão. Renais: raramente: disúria, hematúria e retenção urinária. Sistema
sangüíneo e linfático: raramente: anemia e eosinofilia. Sistema imunológico: raramente hipersensibilidade. Sistema endócrino: raramente hipercalemia. Respiratórios: casos isolados de reações anafiláticas como dispnéia, asma
e broncoespasmo, principalmente em pacientes com histórico de alergia ao ácido acetilsalicílico e a outros aines. Distúrbios gerais: edema. SUPERDOSE Tratamento sintomático. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.
SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
CPD 2841506
Dez/2009
Referências Bibliográficas: 1. Informações para prescrição. Bula do produto; NISULID. nimesulida. MS – 1.0573.0301.
LV-FASC.EDUC.CONT1_NISULID-3º/10-3000-7002541
Contraindicações: crianças menores de 12 anos.
Interações medicamentosas: não se aconselha usar
medicamentos que provoquem irritação no estômago
durante o tratamento com Nisulid (nimesulida).