em PDF do artigo completo

REVISTAINSPIRAR • movimento & saúde
Edição 40 - Volume11 - Número 4 - OUT/NOV/DEZ - 2016
AVALIAÇÃO COMPARATIVA DO VALGO DINÂMICO
DO JOELHO E OS FATORES QUE INFLUENCIAM NA
CAPACIDADE FUNCIONAL EM PRATICANTES DE
ATIVIDADE FÍSICA
Comparative evaluation of knee dynamic valgus and factors that induce
on functional capability exercising physical activity
Humberto Luiz Pereira Gonçalves da Fonseca¹; Luiz Henrique Gomes Santos2
RESUMO
ABSTRACT
A instabilidade femoropatelar é uma alteração comum do
joelho, principalmente em jovem. Possui origem multifatorial
e é predisposição para alterações mais sérias, como síndrome
da dor femoropatelar e ou osteoartrose. O presente estudo teve
como objetivo avaliar indivíduos praticantes de treinamento de
força quanto à existência de instabilidade do joelho e separar,
por gênero, os achados dessa avaliação. A amostra contou com
20 indivíduos sendo, dez homens no GM e dez mulheres no
GF. A idade média GM foi de 24,3±2,7 anos e IMC médio de
22,86±0,29. Já o GF teve idade média de 23,6±3,1 anos com
IMC médio de 22,85±0,01. O GM obteve uma média de 92,2 e
89 pontos, respectivamente no questionário International Knee
Documentation Committe (IKDC) e na Escala de KUJALA.
Enquanto o GF obteve 96,3 e 96,6. No Step Down, a diferença
entre o ângulo de projeção no plano frontal (APPF) final e inicial,
demonstrou que o GF possui maior valgo dinâmico (-10,25º versus -8,53º) e pelo teste de impulsão vertical, o GF possuiu o pior
desempenho (2,32 versus 2,65 m). O presente estudou verificou
que o sexo feminino, perante os achados na avaliação, apresentou
maior instabilidade femoropatelar. Entretanto, os homens são os
que mais apresentaram evidências sintomatológicas, vista por
meio dos questionários.
Patellofemoral instability is a common knee disorder,
especially in youth. It has a multifactorial origin and it is predisposition to more serious disorders such as patellofemoral pain
syndrome and or osteoarthritis. This study aimed to evaluate
subjects practitioners of strength training on the existence of
knee instability and separate, by gender, findings of this evaluation. The sample consisted of 20 subjects, ten men in GM
and ten women in GF. The average age of GM was 24.3 ± 2.7
years old and average BMI of 22.86 ± 0.29. But the GF had
an average age of 23.6 ± 3.1 years old with an average BMI of
22.85 ± 0.01. GM scores a 92.2 and 89 points respectively in
the International Knee Documentation Committee (IKDC) and
KUJALA scale questionnaires. While the GF, got 96.3 and 96.6.
Step Down, the difference between the initial and final frontal
plane angle projection (APPF), showed that the GF has greater
dynamic valgus (-10,25º versus -8,53º) and the vertical impulse
test, GF owned the worst performance (2.32 versus 2.65 m).
This studied found that the females, before the findings of the
evaluation, showed higher patellofemoral instability. However,
men are the ones who had symptomatic evidences, seen through
the questionnaires.
Palavras-chave: Instabilidade Articular, Treinamento de
Força, Valgo Dinâmico.
1- Centro Universitário da Fundação Educacional Guaxupé – UNIFEG;
2- Centro Universitário da Fundação Educacional Guaxupé – UNIFEG.
Página - 32
Keywords: Joint Instability, Strength Training, Dynamic
Valgus.
AUTOR CORRESPONDENTE:
Luiz Henrique Gomes Santos.
Centro Universitário da Fundação Educacional Guaxupé – UNIFEG
Avenida Dona Floriana, 163. Centro.
CEP: 37800-000.
Guaxupé, Minas Gerais
E-mail: [email protected]
movimento & saúde • REVISTAINSPIRAR
Edição 40 - Volume11 - Número 4 - OUT/NOV/DEZ - 2016
INTRODUÇÃO
A instabilidade da articulação entre a patela e o fêmur,
denominada instabilidade patelofemoral ou femoropatelar, atualmente, é considerada a alteração mais comum na articulação do
joelho, principalmente em jovens. Se não tratada pode evoluir e
resultar em dor articular (síndrome da dor femoropatelar - SDFP),
condromalácia patelar ou osteoartrose da articulação supracitada1.
A instabilidade possui etiologia multifatorial, onde
comumente incluem-se alterações na estrutura óssea da patela e
tróclea, que podem proporcionar patela alta e a displasia troclear.
O alinhamento geral do membro esta alterado, com aumento do
ângulo Q, anteversão femoral, joelho valgo, torção tibial externa e
a hiperpronação subtalar. A integridade dos tecidos moles circundantes, as condições sistêmicas que afetam os tecidos conjuntivos
e o tônus muscular geral do paciente, como a fraqueza ou a atrofia
do músculo vasto medial oblíquo, rigidez do trato iliotibial e a
fraqueza dos músculos abdutores e rotadores laterais do quadril1,4.
Esta instabilidade representa aproximadamente 25%
de todas as lesões da articulação do joelho tratadas nas clínicas
de medicina esportiva, ocorrendo com maior frequência entre
as mulheres, decorrente das diferenças estruturais na largura
da pelve, anteversão femoral, ângulo Q, torção tibial, força do
quadríceps e lassidão ligamentar do joelho1,5.
Os sintomas são percebidos ou agravados após o exercício exaustivo, mas o paciente também poderá referi-los em atividades que aumentem a força de sobrecarga patelofemoral, como
subir e descer escadas, agachar, pedalar e ficar sentado com os
joelhos flexionados por muito tempo, em alguns casos, pode afetar
a marcha do paciente, podendo limitar suas atividades diárias6.
Para o tratamento desta patologia incluem-se cirurgia,
onde são realizadas liberação do retináculo lateral, realinhamento proximal e ou medial da tuberosidade da tíbia e a divisão
ou avulsão da patela. Entretanto, ainda se opta pelo tratamento
conversador, onde a fisioterapia é o maior coadjuvante7.
A fisioterapia prioriza o fortalecimento muscular, principalmente quadríceps e glúteos. Entretanto, a bandagem patelar
e os exercícios proprioceptivos são recursos importantíssimos
que complementam o tratamento. Exercícios em cadeia cinética
fechada, envolvendo a musculatura glútea, tendem a aumentar a
rotação externa de quadril, diminuindo assim o ângulo Q durante
a marcha. O fortalecimento do quadríceps, em particular o vasto
medial oblíquo, traz a patela medialmente à tróclea. A bandagem
patelar tem demonstrado controlar o movimento excessivo da
patela durante a terapia e contribui para ativar mais rapidamente
o vasto medial oblíquo do que o vasto lateral ao subir escadas8.
Como geralmente essa instabilidade afeta jovens ativos, e pode acarretar em problemas articulares mais sérios, essa
pesquisa em questão teve como objetivo avaliar funcionalidade
e presença de valgo dinâmico em indivíduos praticantes de atividade física.
MÉTODOS
Amostra
Participaram do estudo 20 pessoas saudáveis, subdivididas em dois grupos de acordo com o sexo, sendo dez homens
no grupo masculino (GM) e dez mulheres no grupo feminino
(GF). Todos os indivíduos eram praticantes regulares de treinamento de força em uma academia da cidade de Guaranésia/
MG e para caracterização da amostra foi colhido da ficha de
matrícula os dados como idade, peso, altura, índice de massa
corporal (IMC), tempo de treino e quanto tempo de matrícula
de cada indivíduo. O resultado do IMC segue os critérios da
NHANES II Survey (National Health and Nutrition Examination
Survey)9, que diferenciam homens de mulheres. Foi excluída
do estudo qualquer pessoa com algum problema de saúde ortopédico como: lesões ligamentares e meniscais, osteoartrose
de joelho diagnosticado, algia muscular ou articular que impossibilitasse a realização dos testes; tempo de matrícula inferior
a seis meses. A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em
Pesquisa do Centro Universitário da Fundação Educacional
Guaxupé e aprovada sob o protocolo 424/15. Os participantes
consentiram sua participação através da assinatura do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido.
Protocolo de avaliação funcional do joelho
Para a realização da avaliação de funcionalidade articular do joelho foi utilizado o questionário International Knee
Documentation Committe (IKDC)10 desenvolvido por Noyes
et al. (1985), e validado na língua portuguesa por Shinzato et
al. (1996), que atribui notas a diversos itens relacionados à dor,
falseio e capacidade de deslocamento, sendo o joelho normal
contemplado com 100 pontos, assim foi possível verificar o
quanto o joelho acometido dificulta para a realização de atividades de rotina do paciente através dessa pontuação, além de
afirmar que mesmo uma lesão contralateral influência também
no joelho antes saudável.
Na avaliação da estabilidade do joelho foi aplicada
a Escala de KUJALA (Scoring of Patellofemoral Disorders),
versão portuguesa de Aquino et al.11, que é um questionário que
avalia os sintomas subjetivos, tais como, a dor anterior no joelho
e limitações funcionais na SDPF. Os itens avaliados no questionário são subluxação patelar, claudicação, dor, caminhadas,
subida de escadas e se manter sentado por um tempo prolongado
com os joelhos flexionados. Sua pontuação é de 0 a 100 pontos,
onde 100 significa sem dores e/ou limitações funcionais e 0
significa dor constante e várias limitações funcionais.
A avaliação do valgo dinâmico foi realizada durante a
cinemática do Teste Step Down, posicionando três marcadores
autoadesivos no centro da distância entre o maléolo medial e
lateral; no centro da distância entre o côndilo femoral medial
e lateral; e 30 cm acima do marcador do joelho, seguindo uma
linha reta desse marcador à espinha ilíaca ântero-superior. Os participantes foram posicionados sobre uma escada
com dois degraus de 15 centímetros, instruídos a realizarem
cinco repetições consecutivas do movimento de Teste Step
Down, que consiste em tocar com um dos calcanhares no chão,
em apoio unipodal sob a escada. A altura do step foi normalizada
considerando 10% da altura de cada indivíduo. Os testes foram
filmados por uma câmera fotográfica digital (SONY Cyber-Shot
DSC W35 7.2MP) estabilizada por um tripé em distância de 2
metros e na altura do joelho a ser avaliado. As imagens (Figura
1) foram analisadas por biofotogrametria, através do software
SAPo12. Nesse tipo de teste, o ângulo verificado é o Ângulo
de Projeção no Plano Frontal (APPF). A diferença do ângulo
final subtraído de 180º e inicial também subtraído de 180º, que
indicará se há valgo ou varo dinâmico. Sendo que se negativo
é valgo e se positivo varo13.
Página - 33
REVISTAINSPIRAR • movimento & saúde
Edição 40 - Volume11 - Número 4 - OUT/NOV/DEZ - 2016
Tabela 1: Descritivo por grupo do IKDC
*Diferença entre os grupos estaticamente significativa.
Vemos pela Tabela 2 que o GM possui maior comprometimento quando comparado ao GF. No GF cinco indivíduos
atingiram pontuação máxima o que significa sem comprometimento do joelho. Já no GM, nenhum indivíduo atingiu
pontuação máxima. A diferença intergrupo foi considerada
estatisticamente significativa.
Fonte: Arquivo próprio
Figura 1: Análise do ângulo
Situações de impulso vertical são comumente encontradas na prática de diversos esportes, portanto para avaliar a
importância destas variáveis, foi utilizado o Teste de Impulsão
Vertical (Sargent Jump Test), no qual o indivíduo assume a posição em pé, de lado para a superfície graduada e com os dedos
sujos com pó de giz. Com o braço estendido acima da cabeça
avaliado faz uma marca na posição mais alta possível (ponto
base) mantendo as plantas dos pés em contato com o solo, sem
flexioná-los. Logo após, saltou o mais alto possível utilizando
a flexão das pernas e o balanço dos braços e fez outra marca no
ponto mais alto que alcançou durante o salto. Foram realizadas
três tentativas, sendo utilizado para fins de cálculo o melhor dos
três resultados alcançados14.
Análise Estatística
Para avaliação dos dados foi utilizado o programa
software estatística GraphPad InStat 1998 (com análises não
paramétrica e Wilcoxon signed rank test). Sendo considerado
o nível de significância com P<0,05.
Tabela 2: Descritivo por grupo do KUJALA
*Diferença entre os grupos estaticamente significativa.
A Tabela 3 mostra os resultados médios gerais de cada
grupo. A menor média encontrada do GM foi de 2,51 m e do
GF de 2,16 m. E as maiores médias foram de 2,83 m e 2,57 m
respectivamente no GM e GF. O grupo do GF teve uma média
de 2,31 m no primeiro salto, 2,32 no segundo e 2,33 no terceiro
mostrando uma evolução no desempenho. Já o GM teve resultado contrário, sendo a média do primeiro salto de 2,659 m, do
segundo de 2,657 m e do terceiro de 2,649 m, demonstrando uma
queda na performance do salto. Entretanto, o GM foi melhor no
salto do que o GF, apresentando uma diferença extremamente
Tabela 3: Descritivo por grupo do Teste de
Impulsão
RESULTADOS
Característica da amostra
A idade média GM foi de 24,3±2,7 anos com peso
médio de 70,2±5,2 kg, altura média de 1,75±5,2 m e IMC médio
de 22,86±0,29 (classificada como ‘Normal’). A amostra desse
grupo teve uma média de 1,2±5,5 anos de matrícula e 1±0,5
horas de treino diário por cinco dias na semana. O GF teve idade
média de 23,6±3,1 anos com peso médio de 62,2±4,1 kg, altura
média de 1,65±5,8 m e IMC médio de 22,85±0,01 (classificada
como ‘Normal’). Esse grupo teve uma média de 0,9±4,5 anos
de matrícula e 1±0,2 horas de treino diários também por cinco
dias na semana.
Avaliação funcional do joelho
A Tabela 1 mostra que o GM teve pior pontuação no
questionário IKDC quando comparado com o GF. No GF a
pior pontuação encontrada foi de 92 com desvio padrão (DP)
de 4,49 e três indivíduos atingiram pontuação máxima no questionário. Já o GM a menor pontuação foi de 86 pontos e apenas
um indivíduo atingiu pontuação máxima.
Página - 34
*Diferença significativa entre os grupos.
A Tabela 4 mostra os resultados globais médios de
cada grupo, somando as médias do joelho esquerdo e direito.
O APPF inicial do GM foi de -3,53º e o final de -12,06±0,5º.
No GF APPF inicial do GM foi de -12,51±0,7º e o final de
-22,76±0,7º. Ambos os grupos apresentaram valgo dinâmico,
sendo que o GF demonstrou um valgo estatisticamente maior
quando comparado ao GM.
Tabela 4: Descritivo por grupo do Teste Step
Down
*Diferença entre os grupos extremamente significativa,
(D - Direito/E-Esquerdo)
movimento & saúde • REVISTAINSPIRAR
Edição 40 - Volume11 - Número 4 - OUT/NOV/DEZ - 2016
DISCUSSÃO
CONCLUSÃO
A instabilidade femoropatelar tem como manifestação
clinica, dor e a instabilidade da articulação, afetando uma em
cada quatro pessoas da população em geral, sendo a incidência
maior no sexo feminino e em atletas15.
Segundo Fehr et al.16 o desequilíbrio de forças entre
os músculos vasto medial oblíquo e vasto lateral, principais
estabilizadores dinâmicos da patela, é considerado um fator
preponderante no surgimento de sintomas associados a instabilidade. Pois, esse desequilíbrio altera a cinemática patelar e
favorece o aumento das forças de reação e compressão patelofemoral. Belchior et al.4 afirma que outro fator que pode causar
instabilidade do joelho, é o mau alinhamento da articulação
patelofemoral, cuja sua mensuração estática pode ser realizada
por meio do ângulo quadricipital (Q). O aumento do ângulo Q
gera maior vetor em valgo e aumenta a tração lateral da patela,
ocasionando aumento da pressão na faceta lateral da patela,
podendo conduzir à subluxação patelar, amolecimento da cartilagem e estresse do retináculo. Entretanto, muitos indivíduos
não apresentam o valgo dinâmico, sendo verificado apenas em
um movimento dinâmico.
Os estudos de Schmitz et al.17, Mascal et al.18, Russell
19
et al. e Jacobs et al.20 afirmam que valgo dinâmico influência
indiretamente no joelho. Sendo o sexo feminino o que apresenta um valgo mais acentuado devido à anatomia, retardo na
ativação muscular, menor rigidez articular e massa corpórea.
Neste estudo verificamos que ambos os grupos apresentaram o
valgo dinâmico, entretanto as mulheres apresentaram um valgo
maior, corroborando com os estudos supracitados. No trabalho
de Almeida et al.21 foi verificado que o APPF tem relação inversa
com a força da musculatura de rotadores laterais e complexo
póstero-lateral do quadril, ou seja, quanto maior o déficit dessa
musculatura maior é o ângulo do APPF.
No presente trabalho foi evidenciado um melhor resultado dos homens no salto vertical, sendo que eles foram 0,33 m
melhores que as mulheres. O estudo de Campos e Panteleão14
também mostrou um maior desempenho dos indivíduos do sexo
masculino no Teste de Impulsão Vertical. Os autores afirmam
que isso se deve a maior área muscular dos homens na região
da cintura pélvica e membros inferiores (composição corporal
andróide), ao contrário da mulher que possui um maior acúmulo
de gordura nesta região (composição corporal genóide). No
estudo também pode ser citado que os homens possuíam uma
altura média de 10 cm a mais que as mulheres.
No presente estudo foi observado que os homens
tiveram resultados menos satisfatórios na avaliação funcional,
onde os sinais e sintomas, ocasionados pela instabilidade, são
avaliados. Entretanto, foi verificado que mesmo com o aumento
desses sinais, os homens ainda tiveram melhores resultados nos
testes físicos, que incluem força, potência e resistência muscular
e menores alterações articulares, como o valgo dinâmico. Os
resultados encontrados podem ser explicados pelo desenvolvimento maturacional da força muscular em homens que é maior
do que o encontrado em homens21. Porém, estes fatores estão
fortemente relacionados a fatores preditivos de lesões em atletas
adultos, sendo necessárias condutas fisioterapêuticas preventivas4.
O presente estudou verificou que o sexo feminino,
perante os achados na avaliação, apresentou maior instabilidade
femoropatelar. Entretanto, os homens são os que mais apresentaram evidências sintomatológicas, achados encontrados por
meio dos questionários. Porém, o desempenho masculino nas
avaliações funcionais corrobora com a literatura, demonstrando
maior capacidade de desempenho. Portanto, o monitoramento
clínico de mulheres e homens durante treinamento é importante
para a prevenção de lesões, independentemente do sexo.
AGRADECIMENTOS
Á ASSESMIG - A Associação Esportiva dos Municípios do Sudoeste de Minas Gerais, que foi determinante para a
realização deste trabalho, com a participação voluntária e ativa
dos atletas, autorizados previamente por seus responsáveis.
BIBLIOGRAFIA
1. Nakagawa TH, Muniz TB, Baldon RM, Serrão FV. A Abordagem Funcional dos Músculos do Quadril No Tratamento da
sindrome da Dor Femoropatelar. Fisioter. Mov. 2008 jan/mar;
21 (1) : 65-72.
2. Koh JL, Stewart C. Patellar Instability. Clin Sports Med 33
(2014) 461–476.
3. Pereira Jr AA, Lima WC. Avaliação da Síndrome da Dor
Patelofemoral em Mulheres. RBPS, Fortaleza, 24(1): 5-9, jan./
mar., 2011.
4. Belchior ACG, Arakaki JC, Bevilaqua-Grossi D, Reis FA,
Carvalho PTC. Efeitos na Medida do Ângulo Q Com a Contração Isométrica Voluntária Máxima do Músculo Quadricipital.
Rev Bras Med Esporte Vol. 12, Nº 1 – Jan/Fev, 2006.
5. Piazza L, Lisboa ACA, Costa V, Brinhosa GCS, Vidmar
MF, Oliveira LFB et al. Sintomas e Limitações Funcionais de
Pacientes Com Síndrome da Dor Patelofemoral. Rev Dor. São
Paulo, 2012 jan-mar;13(1):50-4.
6. Santos LT, Almeida RS, Wittmann JI, Carmo OS, Nogueira
LAC. A Utilização da Reabilitação e Exercícios Terapêuticos na
Síndrome da Dor Femoropatelar – Uma Revisão Sistemática.
Revista Brasileira de Prescrição e Fisiologia do Exercício, São
Paulo, v.7, n.39, p.225-236. Maio/Jun. 2013.
7. Corrêa JCF, Filho RFN, Filho AJD, Quialheiro JJA. Tratamento da Instabilidade Fêmoro-Patelar por Meio da Estimulação
Elétrica Neuromuscular Associada a Cinesioterapia. Rev. Bras.
Fisiot. Vol. I, No. I (1996) 37-43.
8. Yen YM. Assessment and Treatment of Knee Pain in the
Child and Adolescent Athlete. Pediatr Clin N Am 61 (2014)
1155–1173.
9. Monteiro CA, Souza ALM, Mondini L. Evolução da desnutrição entre adultos. In: Monteiro CA, ed. Velhos e novos males
da saúde no Brasil: A evolução do país e de suas doenças. São
Paulo: HUCITEC, 1995. p.115-25
10. Shinzato GT, Vasconcelos JCP, Ogawa CT, Sampaio ICSP,
Gonçalves A, Neves EM. Protocolo de Avaliação Funcional
de Joelho em Patologias Ortopédicas. Acta Fisiátrica, v. 3, n.1,
p.30-36, 1996.
11. Aquino VS, Falcon SFM, Neves LMT, Rodrigues RC,
Sendin FA. Tradução e Adaptação Cultural Para a Língua Por Página - 35
REVISTAINSPIRAR • movimento & saúde
Edição 40 - Volume11 - Número 4 - OUT/NOV/DEZ - 2016
tuguesa do Questionário Scoring of Patellofemoral Disorders:
Estudo Preliminar. Acta Ortop Bras. 2011;19(5): 273-9.
12. Maia MS, Carandina MHF, Santos MB, Cohen M. Associação do valgo dinâmico do joelho no teste de descida de degrau
com a amplitude de rotação medial do quadril. Rev Bras Med
Esporte. 2012; 18( 3 ): 164-166.
13. McLean S, Walker K, Ford K, Myer G, Hewett T, Van Den
Bogert AJ. Evaluation of a two dimensional analysis method as
a screening and evaluation tool for anterior cruciate ligament
injury. J Sports Med. 2005 Jun; 39(6): 355–362.
14. Campos JANC, Pantaleão D. Predição da Potência Anaeróbia Através de Variáveis Antropométricas. Revista Ciência
Online / 2007. Volume 1 • 3º Trimestre • Página 14 a 25.
15. Campos L, Silva J. Repercussões do Tratamento Fisioterápico na Instabilidade Femoropatelar. 2010.
16. Fehr GL, Cliquet Junior A, Cacho EWA, Miranda JB. Efetividade Dos Exercícios Em Cadeia Cinética Aberta E Cadeia
Cinética Fechada No Tratamento Da Síndrome Da Dor Femoropatelar. Rev Bras Med Esporte. Vol. 12, Nº 2 – Mar/Abr, 2006.
17. Schmitz RJ, Shultz SJ, Nguyen AD. Dynamic Valgus Alignment and Functional Strength in Males and Females During
Maturation. J Athl Train 2009; 44:26-32.
18. Mascal CL, Landel R, Powers C. Management of Patellofemoral Pain Targeting Hip, Pelvis, and Trunk Muscle Function:
2 Case Reports. J Orthop Sports Phys Ther 2003; 33:647-60.
19. Russell KA, Palmieri RM, Zinder SM, Ingersoll CD. Sex
Differences in Valgus Knee Angle During a Single-Leg Drop
Jump. J Athl Train 2006; 41:166-71.
20. Jacobs CA, Uhl TL, Mattacola CG, Shapiro R, Rayens WS.
Hip Abductor Function and Lower Extremity Landing Kinematics: Sex Differences. J Athl Train 2007;42:76-83.
21. Gonçalves, LM. ; Souza, VZ. ; Bueno, MLA; Rezende, TM;
Rezende, RSB; SILVA JRAJ. Comparação absoluta e relativa
do nível de aptidão física entre alunos da Escola Municipal
do Bairro Moçambo - Muzambinho-MG. In: 37º Simpósio
Internacional de Ciências do Esporte, 2014, São Paulo. Lições
e Sonhos na Atividade Física e no Exercício, 2014.
Página - 36