PDF - Revista Brasileira de Anestesiologia

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63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
XV) Anestesia em Pediatria
63-176 ABORDAGEM DA VIA AÉREA EM LACTENTE COM
LINFOANGIOMA CERVICOFACIAL: RELATO DE CASO
Luis Fernando Lima Castro, Julianne Gualberto Hommers*,
Fernando Martinez Sanchez, Helio Marcio Mamede,
Luiz Fernando Carlin Mutterle, Marcel Rodrigues Ferreira
Centro de Ensino e Treinamento (CET) Integrado de Campinas,
Campinas, SP, Brasil
Introdução: A intubação orotraqueal no paciente pediátrico pode se
tornar difícil devido à suas características anatômicas e fisiológicas
específicas, assim como a diversidade de patologias e/ou síndromes
que dificultam o manejo de sua via aérea. O objetivo deste relato é
discutir a forma mais segura de intervir frente a uma via aérea difícil e as possibilidades de seu manuseio em procedimento cirúrgico
no paciente com linfangioma cístico cervicofacial.
Relato de caso: Lactente de 40 dias, diagnóstico de linfangioma
cístico cervicofacial com programação cirúrgica de escleroterapia e
aplicação de picibanil. Apresentava desconforto respiratório, edema de língua e região sublingual com distorção anatômica da região
cervical. Tomografia computadorizada mostrou formação tecidual
na região cervical esquerda, do côndilo mandibular até o espaço
jugulocarotídeo, com limite inferior junto à emergência dos troncos supra-aórticos e lateralmente ao lobo esquerdo da tireoide. A
lesão exerce efeito de massa, desloca contralateralmente as estruturas cervicais, ocupa a base da língua e se estende até a região
submentoniana. Optou-se por indução inalatória com sevoflurano,
N2O e oxigênio, ventilação sob máscara facial e cânula orofaríngea.
Foram feitas nove tentativas de IOT, a última com sucesso, com
sonda 3,5, confirmada por capnografia e ausculta pulmonar. Após
efetuada a IOT, administrou-se fentanil por via venosa e a anestesia foi mantida com sevoflurano. Ao término da cirurgia o paciente
seguiu para UTI neonatal.
Discussão: Discute-se com o exposto a abordagem à prevista via aérea difícil do paciente frente ao procedimento cirúrgico. O paciente
pediátrico com suas características anatomofisiológicas apresenta
desafio ao acesso invasivo à sua via aérea. Junto ao diagnóstico
prévio e à ausência de algoritmo específico de via aérea difícil em
pediatria, ficou evidente a errônea abordagem da via aérea diante
de nove tentativas de IOT, sem uma programação/estratégia frente
à prevista dificuldade. A disponibilidade de dispositivos de resgate
está difusamente discutida na literatura frente à via aérea difícil,
como dispositivos secundários supraglóticos, nasofibroscópio e acessos cirúrgicos. A indução inalatória com manutenção da ventilação
espontânea causa vantagem em lactentes com via área difícil, o
sevoflurano é o agente de eleição, visto que nesses casos será necessário tempo maior para visualização da glote e a fase de recuperação anestésica é mais rápida.
63-177 ACESSO DE VIA ÁEREA EM PORTADOR DE
TRAQUEOMALÁCIA
Elton Luiz Martins Torres*, Silvana Neves Ferraz de Assunção, Lise
Ramos Costa Dórea, Wicliffy Iracktan Cabral Machado,
Bruno Gardélio Pedreira de Cerqueira
Hospital Universitário Professor Edgard Santos (HUPES),
Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA, Brasil
Introdução: A traqueomalácia é caracterizada por uma fragilidade da cartilagem traqueal devido a uma imaturidade das fibras de
colágeno, permite o colabamento parcial ou até mesmo total de
sua luz durante movimento inspiratório, ocorre em 1:1.500-2.500
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63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
crianças. Está frequentemente associada a alterações como fístula
traqueoesofágica, atresia de esôfago e tumores mediastinais, caracteriza um desafio à prática anestésica.
Relato de caso: Lactente de quatro meses, feminino, 4,8 kg, portadora de glaucoma congênito, para ser submetida à trabeculectomia direita, apresentava Mallampati IV, estridor laríngeo com
dificuldade ventilatória em decúbito dorsal, a qual melhorava em
posição supina. Estava em uso de sonda nasogástrica devido a episódios de broncoaspiração reincidentes. Como parte da programação anestésica de suporte extremo de via aérea foi providenciado
material para traqueostomia, que ocorreria na indução ou extubação. Assim, após monitorização com oximetria, cardioscopia e
capnografia, a indução ocorreu pelo acesso venoso central prévio
com propofol, 40 mg, atropina 0,2 mg, O2 sob máscara facial e
auxílio ventilatório manual. Seguiu-se intubação orotraqueal (IOT)
sob laringoscopia direta (Cormack IV) sem relaxamento muscular.
Verificou-se nesse momento dessaturação grave (SatO2 25%) e uso
dos músculos acessórios da ventilação, embora a intubação tivesse sido confirmada pela presença de vapor dágua intralaminar,
oscilação da bolsa-reservatório e expansibilidade torácica. Em
nova tentativa com succinilcolina 10 mg, o fato se repetiu. Nesses intervalos, a ventilação manual ocorria de forma a restabelecer a saturação de O2. Em uma terceira tentativa houve êxito na
ventilação através da IOT, com efetiva ventilação pulmonar, que
permitiu a feitura da cirurgia. Ao fim do procedimento foram administrados dipirona, ondansetrona e hidrocortisona. A paciente
foi extubada e levada à UTI neonatal.
Discussão: O diagnóstico de traqueomalácia sugere dificuldade de
acessar a via aérea devido ao risco de colabamento traqueal. Neste caso, esse fato ocorreu concomitantemente ao aprofundamento do plano anestésico, embora tivesse sido possível a ventilação
com pressão positiva manual. Os episódios de dessaturação que
se sucederam às intubações sugerem a existência de uma comunicação esofagotraqueal, considerando que sinais de verificação de
IOT efetiva ocorreram. Essa suspeita é reforçada pelo uso da sonda
nasogástrica, pela história prévia de broncopneumonia e pela incidência elevada de fístula associada à traqueomalácia. Concluímos,
portanto, que em casos de traqueomalácia ocorra uma investigação
suplementar da via aérea para a confirmação de outras malformações, para adoção de medidas de suporte adequadas que garantirão
a segurança do paciente.
Referência:
1. Carden KA, Boiselle PM, Waltz DA, Ernst A. Tracheomalacia and
tracheobroncomalacia in children and adult: an in-depth review.
Chest. 2005;127:984-1005.
63-178 ANESTESIA AMBULATORIAL PARA PACIENTE
PEDIÁTRICO COM DEFORMIDADE DE FACE E PESCOÇO.
RELATO DE CASO
Édina Rodrigues Teruya, Adriana Nunes Toniasso Arrais*,
Luis Felipe Ximenes Nogueira, João Maximiano Pierin Barros
Hospital Regional de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasil
Introdução: Devemos sempre antecipar a possibilidade de dificuldade para ventilação ou intubação dos pacientes pediátricos porque
esses têm menor reserva fisiológica frente à hipoxemia e exigem
uma intervenção rápida e incisiva. As deformidades de face e pescoço são fatores preditivos de dificuldade importantes. Com base
em avaliação pré-anestésica, o planejamento anestésico envolve a
presença de dois anestesistas experientes, disponibilidade de dispositivos de via aérea (supraglótico e outros). Essa faixa etária nem
sempre permite a abordagem da via aérea com o paciente acordado, é imperativa uma estratégia que preserve a ventilação espontânea durante o procedimento. A anestesia pediátrica fora do
centro cirúrgico tem suas dificuldades: o campo magnético da sala
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de ressonância limita o uso de dispositivos; o tempo prolongado do
exame também aumenta a dificuldade.
Relato de caso: N.B.S.O., feminino, três anos, 28 kg, portadora de
neurofibromatose do tipo 1, doença de Moyamoya (doença cerebrovascular oclusiva crônica) e gliomatose cervical. Diagnóstico de acidente vascular cerebral, provavelmente causado por uma alteração
na anatomia vascular cervical, por compressão extrínseca, foi indicada angiorressonância para investigação em regime ambulatorial.
Ao exame: presença de assimetria craniana, dentes moles, massa
cervical palpável à esquerda, implantação de orelhas assimétricas.
Exames complementares sem particularidades. Acionados dois anestesistas experientes com máscara laríngea e videolaringoscópio disponíveis. Após monitoração, com cardioscopia e oximetria de pulso,
optou-se por indução de anestesia leve com sevoflurano e propofol.
Foi usada a máscara laríngea nº 2,5. Manutenção da ventilação espontânea durante o procedimento. No caso de falha da máscara
laríngea, os anestesistas estavam preparados para levar a paciente
à RPA e tentar videolaringoscopia. A paciente foi liberada para a
SRPA, sem intercorrência.
Discussão: A dificuldade de ventilação sob máscara e acesso definitivo à via aérea, nesse caso, foi identificada em consulta pré-anestésica. A indução inalatória com sevoflurano objetivou manter
a ventilação espontânea. A máscara laríngea foi adequadamente
colocada, confirmada pela imagem da ressonância. É importante
ressaltar a importância de dois anestesistas experientes em pediatria, a identificação prévia das possíveis dificuldades e o planejamento adequado em caso de intercorrências, visto que as medidas
usuais de abordagem da via aérea difícil nem sempre se aplicam
às crianças, especialmente em um ambiente limitado pelo campo
magnético, como a sala de ressonância.
Referências:
1. Coté CJ. Pediatric anesthesia. In: Miller RD, Cohen NH, Eriksson
LI, et al. Miller’s anesthesia. 8th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2015. p. 2757-98.
2. Marraro G. Airway management. In: Bissonnette B, Andreson BJ,
Bösenberg A, et al. Pediatric anesthesia: basic principles-state of
the art-future. Shelton, PMPH-USA, 2011;1167-85.
63-179 ANESTESIA EM CRIANÇA PORTADORA DA SÍNDROME
DE PRADER-WILLI: RELATO DE CASO
Ricardo Viana Rezende, Benhur Heleno de Oliveira,
Dayane Gelenski, Patrícia Mello Garcia*, Rafael de Castilhos Vidor,
Melton Sombrio
Centro de Ensino e Treinamento (CET) do Hospital Nossa Senhora
da Conceição, Tubarão, SC, Brasil
Introdução: A síndrome de Prader-Willi (SPW) é uma doença esporádica de anormalidades cromossômicas, com uma prevalência estimada de 1 em 15.000. Ela afeta principalmente o sistema nervoso central. A anestesia geral para esses pacientes é difícil, principalmente
devido à obesidade mórbida e às deformidades da face. O objetivo
deste relato é mostrar a conduta anestésica e os cuidados perioperatórios em uma paciente com SPW, submetida a adenoidectomia.
Relato de caso: I.R.C., feminina, um ano e sete meses, natural
de Tubarão (SC), diagnosticada com SPW aos seis meses. Peso 11
kg, IMC 15,23, apresentava atraso neuromotor e micrognatia. Os
exames laboratoriais encontravam-se sem alterações. Fazia uso de
GH 15 U ao dia. A paciente foi recebida na sala cirúrgica sem acesso
venoso e foi monitorada com oximetria, cardioscópio, aparelho de
pressão arterial não invasiva, termômetro e posteriormente capnografia. A técnica anestésica adotada foi indução inalatória sob máscara com oxigênio a 100% e sevofluorano em concentrações crescentes até 6%. Foram feitas diversas tentativas de venóclise sem êxito.
Optou-se por acesso venoso central em veia jugular interna direita
e foram administrados propofol (30 mg) e fentanil (30 ug). A seguir
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foi feita laringoscopia direta, sem visualização das cordas vocais,
classificação III de Comarck e Lehane. Na segunda tentativa, a via
aérea foi garantida com auxílio do frova. Após a intubação, apresentou broncoespasmo, o qual foi controlado com administração de
Beta 2 agonista de curta duração. Durante o transoperatório, os
sinais vitais mantiveram-se estáveis e a cirurgia seguiu sem intercorrências. Na extubação, a paciente apresentou novo quadro de
broncoespasmo, de difícil tratamento. Para o controle dessa nova
crise, usou-se adrenalina (10 ug), atropina (0,1 mg), propofol (30
mg) e hidrocortisona 30 mg, na tentativa de melhorar a ventilação,
porém sem sucesso. Então se fez nebulização sob máscara com três
gotas de berotec, 10 gotas de atrovent, 1 mg de adrenalina, notouse melhoria na saturação, porém persistência de esforço respiratório. Solicitado leito de UTI neonatal. Paciente recebeu cuidados
intensivos por um dia e teve alta hospitalar após três dias.
Discussão: A SPW é uma doença neurogenética e a anestesia geral
para esses pacientes torna-se um obstáculo devido às manifestações
físicas da doença, como anormalidades craniofaciais, obesidade e
hipotonia. Na literatura, há relatos de venóclise e intubação difíceis
e com broncoespasmo nos pacientes com SPW. Essa doença é um
exemplo de como as doenças genéticas podem vir a afetar de maneira significativa o ato anestésico cirúrgico.
Referências:
1. Rinaldi S, Rizzo L, Di Filippo A, et al. Monopharmacologic general anaesthesia with sevoflurane in paediatric patient with Prader-Willi syndrome. Minerva Anestesiol. 2002;68:783-90.
2. Tseng CH, Chen C, Wong CH, Wong SY, Wong KM. Anesthesia for
pediatric patients with Prader-Willi syndrome: report of two cases. Chang Gung Med J. 2003;26:453-7.
63-180 ANESTESIA EM PACIENTE PEDIÁTRICO PORTADOR
DE MALFORMAÇÃO DE CHIARI TIPO I. RELATO DE CASO
Flávia Vieira Guimarães Hartmann, Enéas Santos de Figuerêdo,
Débora Jericó Almeida Martins*
Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil
Introdução: A malformação de Chiari tipo I caracteriza-se pela
herniação das tonsilas cerebelares pelo forame magno. Na população
pediátrica, a história natural da doença permanece incerta, com
quadros assintomáticos até cefaleia, cervicalgia, distúrbios visuais,
vertigem e ataxia. O risco de complicações é aumentado devido à
possibilidade de acesso difícil à via aérea, disfunção autonômica e
pela necessidade de evitar aumentos súbitos da pressão intracraniana.
Relato de caso: Paciente masculino, nove meses, 9,5 kg, nascido de
36 semanas de parto vaginal. Diagnosticado com malformação de
Chiari tipo I havia um mês, por crescimento acelerado do perímetro
cefálico e tomografia de crânio com hidrocefalia em progressão.
Traqueomalácia associada, diagnosticada após bradicardia e apneia
em anestesia geral para linha venosa central. Admitido em caráter de urgência para derivação ventrículo-externa, apresentava-se
ativo, reativo, taquipneico, hipocorado, afebril. Após monitoração
com cardioscópio, oxímetro de pulso, termômetro e pressão arterial não invasiva e aquecimento por convecção, feita indução anestésica com sevoflurano a 6% sob máscara, associado a midazolam
0,2 mg/kg, fentanil 2 mcg/kg e lidocaína 1,5 mg/kg por via venosa.
Durante ventilação sob máscara, observou-se redução da expansibilidade torácica acompanhada de bradicardia e dessaturação. Procedeu-se, então, à intubação orotraqueal, com certa dificuldade,
devido à macrocrania. Manutenção da anestesia com sevoflurano
a 1 CAM com ventilação controlada à pressão normocápnica, FiO2
de 0,5, sem alterações hemodinâmicas significativas durante procedimento cirúrgico. Ao término, ventilava espontaneamente e foi
desintubado sem intercorrências.
Discussão: Malformação de Chiari tipo I raramente é sintomática em pacientes pediátricos, mas pode associar-se à hidrocefalia
63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
congênita. Algumas considerações devem ser feitas quanto à anestesia desses pacientes, pois anormalidades ósseas podem estar
presentes, incluindo fusão de vértebras cervicais na junção craniovertebral, e prejudicar a extensão cervical. Ademais, disfunções
autonômicas, por vezes subclínicas, podem gerar instabilidade hemodinâmica, hipóxia e perda da resposta compensatória à hipotermia. É imperativo evitar o aumento súbito da pressão intracraniana,
que pode ocorrer durante indução, intubação, posicionamento do
paciente ou extubação, devido à possibilidade de dano ao cordão
medular. Normocapnia e manutenção de pressões baixas de via
aérea devem ser objetivadas. Anestésicos intravenosos, com
exceção da cetamina, são superiores aos voláteis na redução da
pressão intracraniana.
Referências:
1. Aitken LA, Lindan CE, Sidney S, et al. Chiari type I malformation
in a pediatric population. Pediatr Neurol. 2009;40:449-54.
2. Kim KTY, Lee C, Kim JN. Anesthetic management of a patient
with Arnold-Chiari malformation type I with associated syringomyelia. A case report. Anesth Pain Med. 2012;7:166-9.
63-181 ANESTESIA EM PORTADOR DE DEFICIÊNCIA DE
GLICOSE-6-FOSFATO-DESIDROGENASE
Vanessa Cristina de Pádua, Bárbara Luiza Martins Oliveira *,
Sergius Arias Rodrigues de Oliveira
Hospital Central da Aeronáutica (HCA), Rio de Janeiro, RJ, Brasil
A deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD) é uma enzimopatia que pode ser consequente a diferentes tipos de mutação
e se manifesta clinicamente como síndrome hemolítica aguda e
intensa, geralmente desencadeada pela administração de fármacos com propriedades oxidantes, por descompensação de algumas
doenças ou pela ingestão de determinados alimentos que possibilitem a formação do grupo sulfidrila. As publicações que relacionam
essa doença com anestesia são escassas. Paciente do sexo masculino, nove anos, branco, 25 kg, portador de deficiência de G6PD,
foi admitido no hospital com dores abdominais, náuseas, febre
e exame físico com descompressão abdominal dolorosa. Exames
complementares confirmaram o diagnóstico de apendicite aguda e
o paciente foi para a sala cirúrgica, onde foi feita venóclise com
cateter 22G, monitorização com cardioscópio, pressão arterial não
invasiva e oximetria de pulso. Iniciou-se administração de oxigênio
sob máscara a 100% e foram injetados midazolam 2 mg, fentanil 15
mcg e cetamina 20 mg, por via venosa (IV), com posicionamento
em decúbito lateral esquerdo para bloqueio subaracnóideo, porém
não houve saída de líquor. Optou-se por anestesia geral, usou-se
capnografia, com fentanil 50 mcg, propofol 75 mg e succinilcolina
25 mg IV e intubação orotraqueal com tubo de calibre 6mm com
balonete. A cirurgia durou 45 min, a anestesia foi mantida com
sevoflurano a 2% e remifentanil em infusão contínua e transcorreu
com estabilidade hemodinâmica, foi administrado flumazenil 0,2
mg IV no fim do procedimento. O despertar do paciente foi suave
e sem dor, ele foi levado para a sala de recuperação pós-anestésica com Aldrete 9 e teve alta hospitalar após 72 h. Estima-se que
400 milhões de pessoas sejam afetadas pela deficiência de G6PD,
enzima que catalisa o primeiro passo na via do fosfato de pentose,
conduzindo antioxidantes que protegem as células contra danos
oxidativos. Essa alteração expõe as hemácias a agressões oxidativas e é uma doença hereditária, causada por alelos anormais do
gene, localizado no cromossomo X, responsável pela síntese da
molécula de G6DP. As manifestações clínicas podem ser divididas
em três categorias: uma anemia hemolítica crônica, uma anemia
aguda e episódica e nenhum risco aparente de hemólise. A estratégia mais eficaz para prevenir a hemólise é evitar o estresse oxidativo. Portanto, o gerenciamento de dor e ansiedade deve incluir
medicamentos que sejam seguros e não tenham sido associados a
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63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
crises hemolíticas, como os benzodiazepínicos, codeína, propofol,
fentanil e cetamina. Considerando-se o uso de menor quantidade
de fármacos, a opção inicial foi a raquianestesia, mas a anestesia geral transcorreu sem intercorrências, a despeito de pacientes com deficiência de G6PD e infecção serem mais susceptíveis
a crises hemolíticas durante a anestesia. Pela evolução do caso, a
anestesia geral balanceada com propofol, opioides e sevoflurano
mostrou ser uma técnica segura.
63-182 ANESTESIA EM PORTADOR DE MICROCEFALIA POR
ZICA VÍRUS
Ramon Martins da Silva*, Silvana Neves Ferraz de Assunção,
Marlon José Xavier de Melo Filho
Hospital Universitário Professor Edgard Santos (HUPES),
Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA, Brasil
Introdução: A microcefalia por zica vírus é uma malformação congênita de etiologia multifatorial, confirmada pela medição do perímetro cefálico (PC), que acomete 0,1% das crianças e 0,14% dos
neonatos e compromete o sistema nervoso central (SNC) de crianças
de mães infectadas pelo vírus na gestação. O quadro clínico caracteriza-se por epilepsia, paralisia cerebral, retardo no desenvolvimento cognitivo, motor e fala.
Relato de caso: J.F.A.S., masculino, quatro meses, 4,8 kg, ASA II,
com diagnóstico de microcefalia (PC = 29 cm), submetido a cirurgia para tratamento de glaucoma congênito sob anestesia geral.
Ao exame físico, apresentava microcefalia, maxila hipoplásica,
retrognatia e hipotonia muscular difusa. Os exames complementares não revelaram alterações. Instalada venóclise em membro
superior direito com cateter 22G e monitorado com oximetria de
pulso, pressão arterial não invasiva, cardioscopia, capnografia e
estetoscópio precordial, foi feita anestesia geral inalatória sob
máscara facial em sistema de Baraka, com sevoflurano, NO2 e O2.
Nesse momento observou-se dessaturação grave (SaO2 70%), tratada com ventilação sob pressão positiva (VPP). Restabelecido o
quadro, a intubação orotraqueal (IOT) ocorreu sem relaxante muscular. A laringoscopia direta com lâmina curva mostrou CormakLehane II, com IOT com tubo traqueal 3 mm com cuff. Mantida
com O2/N2O e sevoflurano em ventilação espontânea Maplesson A,
a anestesia teve duração de 85 minutos. O paciente permaneceu
estável durante todo o período, foi extubado e levado à sala de
recuperação anestésica.
Discussão: O comprometimento do SNC por zica vírus chama atenção para alterações anatomofisiológicas relacionadas à anestesia.
Neste caso, as alterações da cabeça de aspecto cônico não envolveram as VA e as alterações faciais relatadas não adicionaram
dificuldade ao seu controle. A hipotonia sistêmica verificada não
foi esclarecida se de origem central ou decorrente de neuropatia
periférica secundária ao acometimento nervoso. A busca pela literatura não revelou achados relevantes, principalmente quanto
ao manejo anestésico, certamente por tratar-se de patologia de
surgimento relativamente recente e distinta do quadro clínico de
microcefalia de outras etiologias. O episódio relatado de dessaturação na indução provavelmente se deu pelo relaxamento adicional pelo sevoflurano, reforçado pela resposta apenas ao uso
de VPP para reversão do quadro. Observou-se que as alterações
anatômicas da cabeça limitaram-se apenas à calota craniana, ou
seja, na região da projeção do encéfalo acometida pelo zica vírus
e, portanto, atrofiado, não comprometeu as VA superiores.
Referência:
1. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo de vigilância e resposta à ocorrência de microcefalia relacionada à infecção pelo vírus zika. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/
dezembro/09/Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta--vers--o-1----09dez2015-8h.pdf. Acessado em 10/07/2016.
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63-183 ANESTESIA EM RECÉM-NATO COM TERATOMA
SACROCOCCÍGEO GIGANTE. PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA É
MANDATÓRIA?
Pablo Pulcheira Brasileiro, Stefan Belizário Leal,
Igor Lugão Eccard*, Ilda Antunes Lopes Maldonado Charruff,
Alfredo Guilherme Haack Couto, Marco Antônio Cardoso de Resende
Centro de Ensino e Treinamento, Hospital Universitário Antonio
Pedro (HUAP), Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói,
RJ, Brasil
Introdução: O teratoma sacrococcígeo é a neoplasia congênita mais
comum, derivada de células germinativas, afeta um a cada 40.000
nascidos vivos, com predominância no sexo feminino. É considerado desafio anestésico-cirúrgico com importante morbimortalidade
perinatal.
Relato de caso: Relatamos caso de RN feminino nascido de parto
cesariano de mãe GIIIPIAI, 29 anos, IG 39s1d, de gestação sem intercorrências, com diagnóstico intraútero de tumoração sacra. Ao
nascimento, peso de 3.905 g, Apgar 9/9, sem comorbidades associadas, além de volumoso teratoma sacrococcígeo predominantemente
sólido, extracavitário, com áreas de necrose. Programada correção
cirúrgica às 48 h de vida com anestesia geral como técnica de eleição. Laboratório pré-operatório com Hb 15,2 g/dL, Hto 43,5%, Plaq
345.000 e K 4,2 mEq/L. Recebido em mesa cirúrgica aquecida, em ar
ambiente, ativo e reativo, com veia umbilical cateterizada com cateter profundo 5Fr, induzida anestesia com sevoflurano sob máscara facial, cisatracúrio 0,6 mg e fentanil 10 mcg IV. Feita IOT com TOT 3,5
mmDI sem cuff, puncionada veia periférica C24G MSE, retirados coxins e posicionada em decúbito ventral, ventilada em PCV 20, VC 25
mL, FR 30, PEEP 3, FiO2 0,5. Mantida hidratação venosa com Ringer
lactato e soro glicosado 10%, considerou-se o porte cirúrgico como
trauma moderado (total de 32 mL/kg/h). O sangramento intraoperatório foi estimado em 125 mL, acima do sangramento máximo tolerado calculado (111 mL), necessitou de hemotransfusão de 30 mL,
além de hidratação venosa total de 91 mL com solução cristaloide e
glicosada e 20 mL de plasma. O procedimento cirúrgico teve duração
de 150 min, sem complicações, teratoma pesava 680 g, RN levado à
UTI neonatal intubado, mantido com fentanil em BIC para analgesia.
Laboratório no PO imediato Hb 12,2, Hto 38, K 4,0. Extubado ao fim
do dia da cirurgia, alimentou-se ao seio materno no dia seguinte,
com boa evolução, recebeu alta no oitavo dia de pós-operatório.
Discussão: O manejo anestésico dos teratomas sacrococcígeos está
relacionado com importante número de complicações transoperatórias, como sangramento, dificuldade de intubação por mau posicionamento, ventilação inadequada, hipercalemia grave e hipotermia. A necessidade de monitorização invasiva nesse grupo é ponto
de discussão e depende do tamanho da massa, bem como do grau
de comprometimento abdominopélvico. A extubação em sala não é
recomendada.
Referências:
1. Gabra HO, Jesudason EC, McDowell HP, Pizer BL, Losty PD. Sacrococcygeal teratoma: a 25-year experience in a UK regional
center. J Pediatr Surg. 2006;41:1513-16.
2. Poeira R, Castanheira MC, Couto HS, Fernandes A, Botelho M.
Teratoma sacrococcígeo: do diagnóstico à cirurgia. Acta Pediatr
Port. 2010;41:101-3.
63-184 ANESTESIA PARA CIRURGIA DE CITORREDUÇÃO E
HIPERTERMOQUIMIOTERAPIA EM PACIENTE PEDIÁTRICO.
RELATO DE CASO
Cesar Correa Amado*, Daniele Oliveira Minelli,
Tania Carla de Menezes Cortez, Glaucio Pereira da Silva,
Fernando Henrique Magalhães R. de Souza,
Naiana Oriá Soares Kerbage
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Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA),
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Introdução: A associação das modalidades terapêuticas de cirurgia
citorredutora para neoplasia maligna peritoneal e hipertermoquimioterapia regional visa a melhorar a taxa de cura, sobrevida e
qualidade de vida do paciente com câncer. A quimioterapia regional
concentra mais medicamento no nível do tumor, com maior efeito
citotóxico e menores efeitos colaterais sistêmicos comparada com
a quimioterapia venosa. O manejo da resposta inflamatória, vasodilatação e hipertermia proporciona ao anestesiologista um contexto
que inspira atenção e cuidados especiais.
Relato de caso: Paciente de sete anos, masculino, pardo, 22 kg,
118 cm, portador de tumor desmoplásico abdominal em uso de gabapentina, corticoide e quimioterapia venosa prévia. À ectoscopia,
emagrecido e hipocorado 3+/4. Exames laboratoriais normais, exceto por anemia leve (Hg- 11,1 g/dL). Após monitorização e venóclise
em MSD, foram iniciados cefazolina 1 g, ondansetrona 4 mg, MgSO4
80 mg, hidrocortisona 50 mg e dexmedetomidina em bomba infusora
(BI). Indução anestésica com lidocaína 2% 40 mg, propofol 60 mg, rocurônio 15 mg e IOT com TOT nº 6,0 aramado com cuff. A seguir, feito
bloqueio peridural T9-T10 e injetada ropivacaína 0,375% 16 mL via
cateter peridural (CPD). PAM radial direita e suporte hemodinâmico
feito com adrenalina 4 mcg/mL em BI. As gasometrias intraoperatórias foram normais, exceto por potássio de 2,9, que foi reposto. À
quinta hora do tempo cirúrgico, foram administrados 5 g de albumina, seguidos de 700 mg de morfina via CPD. Ao término da cirurgia,
que durou sete horas, o bloqueio neuromuscular foi revertido com
sugamadex 100 mg e o paciente, extubado. Foi levado ao CTI pediátrico, estável e sem queixas. No primeiro dia de pós-operatório evoluiu com quadro de náuseas e vômitos, controlado com sintomáticos.
Teve dieta de prova recusada até o sétimo dia de pós-operatório,
quando passou a aceitar. O CPD foi retirado no sétimo dia e a analgesia seguiu somente com patch de fentanil e morfina de resgate.
Discussão: Trata-se de um procedimento cirúrgico de alta complexidade e que preferencialmente deve ser feito em centros de referência com estrutura médico-hospitalar que forneça condições adequadas
para o manejo perioperatório e equipe multidisciplinar experiente. É
fundamental a vigilância do anestesiologista para a manutenção dos
parâmetros clínicos, laboratoriais, reconhecimento e tratamento de
qualquer alteração, bem como um planejamento da analgesia pós
-operatória. Nesse caso, durante a fase de hipertermia, a temperatura
e a hemodinâmica do paciente se mantiveram dentro dos valores normais. A reposição volêmica foi feita guiada por metas hemodinâmicas.
Apesar da ocorrência de náuseas e vômitos, a despeito dos antieméticos administrados, o caso teve um desfecho geral favorável.
Referência:
1. Pretto G, Grando M, Chella Junior N, Bergold RA, Castro RAC,
Santiago A. Anestesia para peritonectomia com quimioterapia intraperitoneal hipertérmica transoperatória. Relato de caso. Rev
Bras Anestesiol. 2010;60:5:551-7.
63-185 ANESTESIA PARA EXAME DE RESSONÂNCIA
MAGNÉTICA DE COLUNA TOTAL EM PACIENTE PEDIÁTRICO
PORTADOR DE DISPLASIA DIASTRÓFICA: RELATO DE CASO
Analany Pereira Dias Araujo, Danilo Gomes Fernandes,
Ana Clara de Mattos Miranda, Cássia Paula Tiengo,
George Andrade Ribeiro de Moraes, Felipe Oliveira Ferreira de Lima,
Fábio Fabiano Gomes, Luis Henrique Cangiani,
Joyce Cristina da Costa*
Centro de Ensino e Treinamento (CET) do Centro Médico de
Campinas, Campinas, SP, Brasil
Introdução: A displasia diastrófica ou síndrome do nanismo diastrófico é uma doença genética rara de padrão autossômico recessivo,
63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
em que o gene envolvido é o SLC26A2. A doença é caracterizada
por baixa estatura, encurtamento de membros e malformações articulares. São achados comuns fenda palatina, hipoplasia da mandíbula e escoliose progressiva. Entre os possíveis riscos destaca-se
a possibilidade de compressão medular e déficit neurológico devido
a hipercifose torácica e complicações respiratórias. Existe grande
possibilidade de ser necessária a correção cirúrgica das deformidades da coluna vertebral, uma vez que esses pacientes não apresentam melhoria com as medidas ortopédicas corretivas conservadoras.
Relato de caso: Paciente masculino, 1 ano, 6,2 kg, com diagnóstico intraútero de displasia diastrófica. Foi admitido para feitura
de TC e ressonância magnética de coluna total para programação
de eventual cirurgia ortopédica. Durante a avaliação pré-anestésica o exame físico apresentou encurtamento dos MMII e MMSS com
excesso de tecido subcutâneo nessas regiões, pé torto equinovaro,
fenda palatina submucosa, micrognatia, hemangioma na face, hipercifose palpável e visível na transição toracolombar, hipercifose
torácica, ausculta cardíaca e pulmonar normais apesar da hipoplasia
pulmonar secundária à escoliose. Devido a todas essas alterações
e como era o primeiro procedimento anestésico do paciente, nos
preparamos para uma via aérea difícil. O paciente foi monitorizado
com eletrocardiograma, oximetria de pulso, pressão não invasiva e
capnografia. A indução anestésica foi iniciada com sevoflurano em
O2 50% e óxido nitroso 50%. O acesso venoso foi difícil devido a
alteração morfológica dos membros, por isso uma veia na região
temporal foi puncionada para que 10 mg de propofol fossem administrados e, a seguir, introduzida máscara laríngea de número 1,5
sem dificuldades. O exame foi feito em 75 min com o paciente em
ventilação espontânea, manteve-se estável durante todo o procedimento e oximetria de pulso entre 98-99%. A máscara laríngea foi
retirada sem intercorrências e o paciente recebeu alta da sala de
recuperação após duas horas.
Discussão: Doenças congênitas, como a displasia diastrófica, estão
muito associadas à via aérea difícil por frequentemente apresentarem micrognatismo, palato com fissura e anormalidades na coluna
cervical. O índice de mortalidade relacionado à obstrução respiratória, incluindo estenose laríngea, pode chegar até 25% nos lactentes. Exames radiológicos nesses pacientes exigem maior atenção e
equipe treinada para feitura da anestesia geral. A máscara laríngea
possibilita uma ventilação espontânea segura e pode ser considerada um bom recurso em casos comprovados de via aérea difícil.
Referência:
1. Carvalho WB, Gurgueira GL. Utilização de máscara laríngea. Uma
prática habitual em pediatria? Rev Assoc Med Bras. 2004;50:8.
63-186 ANESTESIA PARA PACIENTE PEDIÁTRICA
PORTADORA DA SÍNDROME DE MOEBIUS: RELATO DE CASO
Rafael Vasconcellos de Mattos*, Adriana Oliveira das Neves,
Paulo Alipio Germano Filho, Estêvão Luiz Carvalho Braga,
Ismar Lima Cavalcanti, Núbia Verçosa Figueirêdo
Hospital Federal de Bonsucesso, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Introdução: A síndrome de Moebius (SM) tem como causas conhecidas alterações genéticas e modificações intrauterinas. A associação
ao uso de misoprostol é suspeitada pelo aumento do número de casos
associado a abortos provocados. As características mais frequentes
nos portadores da síndrome são: alterações crânio-orofaciais (ACOF),
malformações límbicas e anomalias musculoesqueléticas. As ACOF
estão relacionadas a paralisia dos nervos facial e abducente, micrognatia, microstomia e alterações da língua. O portador da síndrome
pode apresentar dificuldade de sucção, acúmulo de saliva, comprometimento da mastigação, dificuldade para fazer movimentos de
lateralidade e protrusão da mandíbula, além de hipotonia universal.
Relato de caso: B.B.S., 11 anos, feminina, 50 kg, portadora da SM,
sem outras comorbidades; passado de cirurgias prévias, sem com-
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63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
plicações anestésicas; Mallampati I. Cirurgia proposta: osteotomia
da maxila. Como ACOF, estavam presentes na paciente: hipoplasia
mandibular, dismorfismo facial e distância entre lábio inferior e
mento pequena. Foi considerada a possibilidade de via aérea difícil
(VAD), prepararam-se broncofibroscópio infantil, bougie, diferentes
tamanhos de lâminas de laringoscópio e máscaras laríngeas. A anestesia proposta foi venosa total, devido à agitação da paciente, foi
feita pré-medicação com cetamina, 3 mg/kg IM. A indução anestésica foi feita com fentanil 150 mcg IV, lidocaína 80 mg IV, propofol em
BIC alvo-controlada, rocurônio 30 mg IV. A laringoscopia da paciente
foi feita com lâmina curva número 3, observou-se Cormack I; a intubação foi nasotraqueal, na primeira tentativa, sem intercorrências.
Ao término da cirurgia, a paciente despertou e foi extubada sem
intercorrências.
Discussão: É importante se ter conhecimento prévio sobre SM e
outras síndromes genéticas compatíveis com a vida. Desse modo,
será possível fazer um planejamento anestésico adequado, que
possa garantir maior segurança para o paciente. No caso da SM, a
presença das ACOF associada à possível agitação desses pacientes
incrementa a possibilidade de VAD. Além disso, a possibilidade
de dificuldade para deglutição, diminuição de reflexo da tosse e
hipotonia aumentam a incidência de broncoaspiração e insuficiência
respiratória. Por isso, deve-se sempre questionar o benefício do uso
de antissialogogos pré-anestésicos na SM e individualizar a conduta
baseado na clínica e no grau de acometimento da doença. Ainda,
se considerarmos que eventos respiratórios são a principal causa
de complicações anestésicas em pacientes pediátricos, somados
às malformações que podem estar presentes nesses pacientes, a
atenção do anestesiologista deve ser redobrada e o algoritmo de
VAD deve estar pronto para ser usado.
Referência:
1. Rasmussen LK, et al. Fatal complications during anaesthesia in
moebius syndrome: a case report and brief discussion of relevant precautions and preoperative assessments. Int J Anesth Res.
2015;3:116-8.
63-187 ANESTESIA PARA POTENCIAL EVOCADO DE
TRONCO ENCEFÁLICO. RELATO DE EXPERIÊNCIA
Gizelle de Lima Barbosa*, Vera Lúcia Fernandes Azevedo,
Ana Cláudia Morant Braid, Eliomar Santana Trindade,
Kimie Correia Konishi
Centro de Ensino e Treinamento (CET) das Obras Sociais Irmã Dulce
(OSID), Hospital Santo Antônio, Salvador, BA, Brasil
Introdução: O potencial evocado de tronco encefálico (Peate) é um
exame não invasivo, que avalia a atividade eletrofisiológica do sistema auditivo em resposta a uma estimulação acústica. Esse exame
deve ser feito sob completa imobilidade, pois qualquer contração
muscular pode interferir na análise. Pode ser executado ambulatorialmente, sob efeito do sono natural, porém em alguns pacientes é
necessária sedação para proporcionar condições ideais. O hidrato de
cloral foi usado para essa finalidade por muitos anos, porém vem em
desuso devido aos seus efeitos adversos. Atualmente procuram-se
novas opções para sedação nesses pacientes, mas poucas delas são
descritas na literatura.
Relato de caso: Foram selecionadas crianças com características especiais que as impediam de fazer o Peate ambulatorialmente. A equipe de anestesiologia idealizou um protocolo para sistematizar a feitura dos exames. Esses ocorreram em dois dias, em forma de mutirão
no centro cirúrgico, em conjunto com a equipe de fonoaudiologia. As
salas eram equipadas para atendimento de eventuais complicações
(material para manejo de via aérea e reanimação cardiopulmonar).
Todos os pacientes passaram por avaliação pré-anestésica e jejum
adequado e pré-medicação com midazolam oral (0,5 mg/Kg). O procedimento ocorreu em três etapas. Inicialmente os pacientes eram
S79
monitorizados com cardioscopia e oximetria de pulso, fazia-se indução inalatória sob máscara facial com oxigênio a 100% e sevoflurano
a 7%, posteriormente reduzido para 3%, e era obtida venóclise, eram
mantidos em ventilação espontânea, controlada manualmente. Num
segundo momento, eram levados a outra sala, em uso de oxigênio a
2 L/min sob cateter nasal, quando se fazia o Peate. No primeiro dia
de mutirão, durante o exame, houve apenas monitoração clínica,
os equipamentos eletrônicos causavam interferência. Já no segundo
dia, foi possível usar oxímetro de pulso portátil, sem prejuízo da
qualidade do exame. Ao fim do procedimento, os pacientes eram
transferidos para a Sala de Recuperação Pós-Anestésica e recebiam
flumazenil (0,01 mg/Kg). Permaneciam sob vigilância e monitorização até o despertar, quando lhes era concedida alta hospitalar.
Discussão: A amostra foi composta por 29 pacientes, dos quais 58%
eram do sexo masculino. A média foi de três anos. Todos apresentavam algum grau de comprometimento do desenvolvimento neuropsicomotor e a principal comorbidade foi microcefalia. O tempo médio da anestesia foi de 28 min, o de feitura do exame foi de 15 min
e o de alta hospitalar foi de 52 min. Apenas um paciente apresentou
vômito após alimentação. Não houve necessidade de internação.
Concluímos que a estratégia proposta foi efetiva para feitura do
Peate nessa população.
Referências:
1. Spinelli M, Fávero-Breuel M, Silva C. Neuropatia auditiva: aspectos clínicos, diagnósticos e terapêuticos. Rev Bras Otorrinolaringol. 2001;67:863-7.
63-188 ANESTESIA PARA FEITURA DE GASTROSTOMIA,
TRAQUEOSTOMIA E PLICATURA DIAFRAGMÁTICA EM
RECÉM-NASCIDO COM SÍNDROME DE STEINER
Victor Cabral Ribeiro*, Cátia Sousa Gouvêia,
Gabriel Magalhães Nunes Guimarães, Thiago Rocha Moura,
Larissa Gouveia Moreira, Helga Bezerra Gomes da Silva
Centro de Ensino e Treinamento (CET) do Centro de
Anestesiologia, Universidade de Brasília (UnB), Brasília, DF, Brasil
Introdução: A distrofia miotônica de Steiner ou distrofia miotônica
tipo 1 tem padrão hereditário autossômico dominante. Cursa com
degeneração e rigidez muscular, com intensidade variável e deriva
da disfunção muscular, com sintomas cardiovasculares, endócrinos,
oculares, neurológicos, digestivos e osteomusculares. É importante
ao anestesiologista o manejo adequado do perioperatório para evitar complicações graves.
Relato de caso: Filha de E.S.L., dois meses, 3.300 g, nascida prétermo 36 semanas, AIG, sofrimento fetal agudo, Apgar 3/6/7, diagnóstico de síndrome de Steiner. Evoluiu com insuficiência respiratória aguda precoce de origem neuromuscular, associada a atresia
de coanas, com necessidade de intubação traqueal no primeiro dia
de vida, ainda sem sintomas cardiovasculares. Programada para
ser submetida a gastrostomia, traqueostomia e plicatura de diafragma. Foi admitida já intubada e, após monitorização, recebeu
indução com fentanil e midazolam e manutenção com midazolam
e remifentanil, para evitar o uso de halogenados e bloqueadores
neuromusculares. Recebeu reposição volêmica com Ringer lactato
(12 mL/h) durante as 3 h de procedimento e, ao fim, foram administradas morfina, dipirona e ondansetrona. A ferida foi infiltrada com
ropivacaína 0,2%. Não houve intercorrências e a paciente foi levada
à UTI neonatal para pós-operatório.
Discussão: Tais pacientes requerem atenção do anestesiologista,
pois mesmo aqueles gravemente afetados podem parecer assintomáticos. Gatilhos para miotonia incluem distúrbios do potássio, uso
de determinados medicamentos, hipotermia, tremores ou estímulo
mecânico e elétrico. A monitorização neuromuscular deve ser usada com cautela devido ao risco de o estímulo elétrico desencadear
miotonia e tetania. A monitorização invasiva deve estar reservada a
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pacientes com disfunção cardiovascular comprovada. É importante
evitar a succinilcolina devido à resposta hipercalêmica, ao laringoespasmo e ao espasmo de masseter. O uso do propofol não foi considerado por questões de segurança em crianças pequenas. A extubação deve ser bem avaliada devido ao risco de depressão respiratória
e recomenda-se CTI no pós-operatório imediato. A associação com
hipertermia maligna é controversa.
Conclusão: O manejo anestésico desses pacientes requer atenção
devido ao risco de crises miotônicas. Deve-se enfatizar que tais pacientes passarão por outras cirurgias durante a infância e isso limitará ainda mais o uso de outras medicações.
Referências:
1. Bennun M, Goldstein B, Finkelstein Y, Jedeikin R. Continuous
propofol anaesthesia for patients with myotonic dystrophy. Br J
Anaesth. 2007;85:407-9.
2. Veyckemans F, Scholtes J-L. Myotonic dystrophies type 1 and 2:
anesthetic care. Pediatric Anesth. 2013;23:794-803.
63-189 ANESTESIA VENOSA TOTAL EM NEONATO PARA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE MENINGOMIELOCELE.
RELATO DE CASO
Paulo Antonio de Mattos Gouvêa, Jânderson Nunes Pretti*,
Erick Freitas Curi, Felipe Ramos Bernardo,
Cassiano Franco Bernardes, Eliana Cristina Murari Sudré
Centro de Ensino e Treinamento (CET) da Associação Feminina de
Educação e Combate ao Câncer (AFECC), Hospital Santa Rita de
Cássia, Vitória, ES, Brasil
Introdução: A evolução da perinatologia tornou os procedimentos
cirúrgicos em neonatos mais comuns, exige aperfeiçoamento das
técnicas anestésicas para essa população. A anestesia venosa total,
apesar de ainda pouco comum em crianças, é segura e indicada em
cirurgias pediátricas como as de ouvido médio, histórico de náuseas
e vômitos no pós-operatório, cirurgias da medula espinhal e em
risco para hipertermia maligna. O caso em tela é de uma anestesia
venosa total com propofol e remifentanil para tratamento cirúrgico
de meningomielocele.
Relato de caso: Neonato, com 14 dias, 3.500 g, admitido na sala
de operação para tratamento cirúrgico de meningomielocele. Encontrava-se com intubação orotraqueal prévia. Monitorou-se de
acordo com a Resolução nº 1.802/2006 do CFM, complementou-se
com punção de artéria radial para monitoração da pressão arterial e com avaliação de potencial evocado pela equipe da neurologia. Com vistas à não interferência na monitorização da resposta
neural, descartou-se o uso de relaxantes musculares e anestésicos
inalatórios. Administrou-se propofol (bolus = 2 mg.kg-1) e fentanil
(bolus = 4 μg.kg-1). Iniciou-se infusão venosa contínua de propofol
(1 a 2 mg.kg-1.h-1) e remifentanil (0,1 a 0,5 μg.kg-1.min-1). A monitorização de potenciais evocados orientou a profundidade anestésica.
A hidratação total foi de 160 mL de cristaloide, durante as 5 h de
procedimento. O pós-operatório se deu na UTI neonatal, foi extubado com sucesso, manteve-se estável hemodinamicamente e sem
déficit neurológico focal.
Discussão: Apesar de não ser prescrito no período neonatal, o
propofol tem ganhado importância na feitura de procedimentos
anestésicos de curta duração e rápida recuperação. Revisão recente mostra não haver efeitos adversos no uso do propofol para
intubação em neonatos. Também não houve evidências quanto a
alterações da frequência cardíaca, pressão arterial ou incidência
de acidose lática. Estudos clínicos tornam-se necessários para o
estabelecimento de modelos farmacocinéticos e farmacodinâmicos do propofol na faixa etária neonatal, bem como para comparação de riscos e benefícios de seu uso em relação a outros agentes
hipnóticos. Até o momento, não se pode estabelecer recomendação formal sobre seu uso em relação a outros anestésicos no
período neonatal.
63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
Referências:
1. Shah PS, Shah VS. Propofol for procedural sedation/anaesthesia
in neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011;Issue 3.Art. nº CD007248. DOI: 10.1002/14651858.CD007248.pub
2. Bagshaw O. Pediatric anesthesia editorial – propofol and remifentanil: to mix or not to mix. Pediatric Anesth. 2016;26:677-9.
63-190 AVALIAÇÃO DA DOR PÓS-OPERATÓRIA EM
CRIANÇAS SUBMETIDAS À ADENOIDECTOMIA E QUE
RECEBERAM CLONIDINA ORAL COMO MEDICAÇÃO
PRÉ-ANESTÉSICA
Rafael Penna Paula César, Leonardo de Queiroz Gomes Belligoli,
Rafael Neder Issa Fortuna, Rafael Bahia Ravaiane,
Vinícius Caldeira Quintão*, Alexandre Rodrigues Ferreira
Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG,
Brasil
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
(UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil
Justificativa: Dor pós-operatória é um evento estressante para pais
e equipe médica e pode criar uma impressão de má qualidade do
ato anestésico. As principais manifestações são choro e agitação. A
agitação ainda tem como causas o delirium no despertar, hipóxia,
hipercapnia, obstrução de vias aéreas, hipoglicemia, medo, ansiedade, ambiente estranho, medicações e comportamento anterior
da criança. A melhor forma de se avaliar é através de escalas validadas. Cirurgias otorrinolaringológicas ocorrem muitas vezes na idade
pré-escolar, faixa etária fator de risco para agitação no despertar.
Objetivo: Avaliar a dor pós-operatória em crianças submetidas à
adenoidectomia e que receberam clonidina oral como medicação
pré-anestésica.
Método: Estudo prospectivo e observacional com a finalidade de
avaliar a dor pós-operatória por meio da escala Children’s Hospital
of Eastern Ontario Pain Scale (Cheops), a cada 10 minutos na primeira hora pós-extubação e após duas horas, por dois avaliadores.
Foram selecionadas crianças de um a sete anos, ASA I e II, que receberam clonidina via oral (4 mcg/kg) 30 minutos antes da indução
anestésica. Indução feita com sevoflurano, óxido nitroso (70% com
oxigênio), fentanil 2 mcg/kg, propofol 2 mg/kg. Receberam dexametasona e ondansetrona 0,15 mg/kg e dipirona 50 mg/kg.
Resultado: Até o momento foram incluídas 16 crianças com média
de 3,4 anos, peso médio de 16,1 kg, 62,5% ASA I. A mediana e moda
da pontuação na escala de Cheops no 10º, 20º, 30º, 40º, 50º e uma
hora após a extubação foram de 6 e 6, respectivamente, para os
dois avaliadores. Duas horas após, a mediana e moda também foram
de 6 e 6, respectivamente, para os dois avaliadores. Considerandose nota acima de 10 pontos na escala de Cheops para tratamento da
dor, nenhuma criança necessitou de opioide. Apenas duas crianças
fizeram uso de dipirona na enfermaria.
Discussão: Um dos maiores desafios da anestesia pediátrica é a indução anestésica. Portanto, torna-se de suma importância o uso de
medicação pré-anestésica a fim de conseguir uma indução suave e
um despertar tranquilo. A medicação mais usada para essa finalidade é o midazolam, mas estudos mostram associação com pioria
do despertar. Assim surge a possibilidade do uso da clonidina, um
agonista alfa-2 adrenérgico, com ação sedativa, analgésica e com
mínimos efeitos respiratórios.
Conclusão: Pelos resultados mostrados pelo trabalho, a clonidina
torna-se uma boa opção para o anestesiologista, para o uso como
medicação pré-anestésica, com o objetivo de reduzir a ocorrência
de dor pós-operatória tanto nos primeiros instantes após extubação
como também durante todo período intra-hospitalar e reduzir, assim, os episódios de agitação.
Referência:
1. Pieters BJ, Penn E, Nicklaus P, et al. Emergence delirium and
postoperative pain in children undergoing adenotonsillectomy:
a comparison of propofol vs sevoflurane anesthesia. Pediatric
Anesth. 2010;20:944-50.
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63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
63-191 AVALIAÇÃO DO BLOQUEIO TAP EM
APENDICECTOMIA ABERTA EM PEDIATRIA: COMPARAÇÃO
DA ROPIVACAÍNA EM DUAS CONCENTRAÇÕES DIFERENTES
Luis Fhilipi Carvalho Borges, Lia Caetano Viana,
Josenilia Maria Alves Gomes, Washington Aspilicueta Pinto Filho,
João Paulo Barros Carvalho*, Barbara Hellen Bastos da Costa
Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará (UFC),
Fortaleza, CE, Brasil
Justificativa: Conquanto tenham-se obtido inúmeros avanços na
compreensão do desenvolvimento da dor nas diversas faixas pediátricas, muitas crianças ainda sofrem de dor sem tratamento. Por
esse motivo, torna-se imprescindível a pesquisa e a divulgação de
métodos de analgesia na população pediátrica. Entre as cirurgias
em que a dor merece destaque no pós-operatório está a apendicectomia, em que é feita uma incisão na musculatura do abdome.
Uma vez que a apendicite é uma importante causa de morbidade
e mortalidade nos extremos de idade, fornecer uma boa analgesia
pós-operatória é indiscutivelmente necessário. Nesse contexto, o
plano transverso do abdome (TAP) faz o bloqueio nervoso da parede
abdominal antes de os nervos perfurarem a musculatura para inervar o abdome. Tal bloqueio pode ser feito com uso do ultrassom ou
por meio de marcos anatômicos, de forma que haja infiltração de
grande quantidade de anestésico local na fáscia entre os músculos
oblíquo interno e transverso. Evidentemente, a ropivacaína é um
excelente anestésico local, demonstra boa analgesia e segurança
em bloqueios de adultos e crianças.
Objetivo: Avaliar o controle da dor pós-operatória decorrente de
apendicectomia aberta em crianças entre 7 e 16 anos por meio do
bloqueio TAP com alto volume anestésico de 0,4 mL/kg com concentrações diferentes de ropicavaína de 0,25% e 0,5%.
Método: Estudo prospectivo, duplamente encoberto, feito em unidade de cirurgia pediátrica de 12/14 a 01/16 em Fortaleza (CE)
(CAAE: 31881014.4.0000.504). Os pacientes foram alocados randomicamente em três grupos: 39 formaram o grupo controle (GC) e
receberam analgesia padrão, 27 formaram o grupo TAP 0,25% e 29
o grupo TAP 0,5%, os quais receberam bloqueio TAP com duas soluções anestésicas distintas de ropivacaína de 0,25% e 0,5% e analgesia padrão, respectivamente. O protocolo de anestesia foi igual
para os dois grupos e todos os pacientes foram operados com a mesma técnica cirúrgica. Foram anotadas intensidade de dor, consumo
de tramadol e intercorrências perioperatórias.
Resultado: Não se observaram diferenças entre os grupos nos parâmetros hemodinâmicos, consumo de anestésico ou alterações
nos tempos cirúrgicos de incisão de pele e abordagem de peritônio. O resgate de tramadol ocorreu nas primeiras horas de pósoperatório com uma maior frequência no grupo controle (GC =
59,2%, TAP 0,25 = 20,4% e TAP 0,5 = 20,4%). No que diz respeito à
intensidade da dor dos grupos, houve diferença significativa nas
primeiras horas de pós-operatório do grupo controle comparada
com as do grupo de bloqueio. Entretanto, não houve diferença
entre os grupos de bloqueio.
Conclusões: O bloqueio TAP é uma técnica reprodutível e efetiva
do redução de dor pós-operatória para apendicectomias. Não há
diferenças significativas entre as concentrações anestésicas de ropivacaína no que tange à resposta analgésica.
63-192 COMPLICAÇÃO RESPIRATÓRIA EM LACTENTE
COM INFECÇÃO DE VIA AÉREA SUPERIOR SUBMETIDO A
ANESTESIA GERAL
Rebeca Santiago Duarte*, Amanda Giraldi Maryama,
João Manoel da Silva Junior, Gilson Carone Neto,
Alessandra de Carvalho Ministro, Gustavo de Carvalho Pugliesi
Hospital do Servidor Público Estadual, São Paulo, SP, Brasil
S81
Introdução: Pacientes pediátricos têm, em média, seis a oito episódios de infecção de vias aéreas superiores (IVAS) ao ano. O manejo
anestésico em sua vigência aumenta o risco de eventos adversos
respiratórios no perioperatório. Estudar essa patologia e suas potenciais complicações impacta na redução da morbimortalidade e
na melhoria da assistência ao paciente.
Relato de caso: C.C.O., sexo masculino, um ano, 9,8 kg, previamente hígido, sem história de atopia, sibilância, emagrecimento,
inapetência ou queixas urinárias. Em investigação diagnóstica de
massa abdominal. Tomografia computadorizada (TC) de abdome
total sugeriu achado compatível com nefroblastomatose, com possibilidade de degeneração maligna para tumor de Wilms. Sem metástase pulmonar ou hepática ao diagnóstico. Após quatro ciclos de
quimioterapia neoadjuvante (QTn) foi indicada nefrectomia esquerda por vídeo. A dois dias do procedimento cirúrgico evoluiu com
coriza hialina e tosse seca, porém em bom estado geral, afebril,
normal à ausculta pulmonar e no momento cirúrgico ideal pós-QTn
para ressecção tumoral foi submetido ao procedimento sob anestesia geral balanceada. Feita indução inalatória com sevoflurano e
após punção venosa foram administrados sufentanil 5 mcg, propofol 50 mg, rocurônio 10 mg, cetamina 5mg. Intubação orotraqueal
com tubo número 4,5 com cuff. Instituída ventilação mecânica a
pressão. Após insuflação de pneumoperitônio com 15 mmHg, evoluiu
com elevação da pressão de pico inspiratório (> 35 cm H2O), baixo
volume minuto (2,2 L/min), diminuição da saturação de oxigênio
(SpO2 < 94%) e elevação da ETCO2 de 32 para 48, sem repercussão
hemodinâmica. A ausculta nesse momento revelou sibilos expiratórios difusos. Administrada nebulização com epinefrina em oxigênio
a 100%, hidrocortisona 50 mg endovenosa, associadas a manobras
ventilatórias, como alto fluxo inspiratório e tempo expiratório prolongado. Evoluiu com melhoria parcial do padrão ventilatório. Extubado ao fim da cirurgia, com adequado volume minuto. Recebeu
nebulização com agonista B2-adrenérgico após a extubação e foi
levado para unidade de terapia intensiva (UTI). Evoluiu bem, sem
intercorrências, e obteve alta hospitalar.
Discussão: A hiperreatividade das vias aéreas implicada na ocorrência de eventos adversos respiratórios pode perdurar por seis a oito
semanas após a resolução da IVAS e tem em sua gênese a liberação
de mediadores químicos e a exacerbação de reflexos neurológicos
(broncoconstrição reflexa vagal) causadas pela exposição das terminações nervosas sensitivas (lesão viral ao epitélio). A conduta anestésica na criança com IVAS é um desafio e deve ser individualizada,
considerar a gravidade do quadro clínico, a presença de fatores de
risco para eventos respiratórios adversos, a urgência cirúrgica, bem
como fatores socioeconômicos e emocionais.
Referência:
1. Becke K. Anesthesia in children with a cold. Current Opinion Anaesthesiol. 2012;25:333-9.
63-193 DESFECHOS SECUNDÁRIOS EM CRIANÇAS
SUBMETIDAS À ADENOIDECTOMIA E QUE RECEBERAM
CLONIDINA ORAL COMO MEDICAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
Rafael Neder Issa Fortuna, Rafael Bahia Ravaiane,
Rafael Penna Paula César, Leonardo de Queiroz Gomes Belligoli,
Alexandre Rodrigues Ferreira, Vinícius Caldeira Quintão*
Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG,
Brasil
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
(UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil
Justificativa: O delirium no despertar anestésico (DDA) é um problema comum na anestesia em pediatria. A clonidina, um agonista
alfa-2 adrenérgico, tem sido estudada como droga capaz de diminuir o DDA quando usada no pré-anestésico.
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S82
Objetivo: Tão importante quanto avaliar a capacidade de reduzir o
DDA é avaliar a ocorrência de possíveis desfechos secundários relacionados ao fármaco. Esses fatores estão relacionados diretamente
com uma boa qualidade do ato anestésico.
Método: Estudo prospectivo e observacional para avaliar a ocorrência de desfechos secundários: tempo para extubação (fim da
cirurgia até extubação), tempo na SRPA, episódios de náuseas e
vômitos e aceitação da primeira dieta via oral em crianças submetidas à adenoidectomia sob anestesia geral e que receberam
clonidina oral como medicação pré-anestésica. Avaliada também
a satisfação do cuidador na alta da SRPA e na alta hospitalar. As
crianças incluídas receberam clonidina oral (4 mcg/kg) 30 min antes da indução anestésica.
Resultado: Até o momento foram incluídas 16 crianças no estudo.
A média de término da cirurgia até a extubação foi de 19,9 min e a
mediana de 21. O tempo de permanência na SRPA teve uma média
de 72 min e mediana de 63. Não houve episódios de náuseas e vômitos. A média do tempo entre a alta da SRPA e a primeira dieta via
oral foi de 60,1 min com mediana de 56. Na avaliação da satisfação
do cuidador na alta da SRPA os 16 estavam muito satisfeitos e na
alta hospitalar 14 estavam muito satisfeitos e dois satisfeitos.
Discussão: Por meio desses resultados, é possível perceber uma boa
satisfação dos pais com o resultado cirúrgico e a evolução pós-operatória dos pacientes. Pode-se justificar pela ausência de eventos
adversos importantes e de náuseas e vômitos no grupo estudado. Em
relação às médias do tempo para extubação, percebe-se um aumento não significativo se comparado com outro trabalho da literatura
que não usou a clonidina como medicação pré-anestésica e usou
manutenção inalatória com sevoflurano. O tempo de alta da SRPA se
explica pelo protocolo da instituição de manter qualquer paciente
na SRPA por no mínimo 60 min, o que também leva a atrasos na
primeira dieta via oral.
Conclusão: A clonidina apresenta-se como uma opção viável de medicação pré-anestésica. Tem um baixo custo com potencial de reduzir o delirium do despertar anestésico sem ocorrência de eventos
indesejáveis significativos.
Referência:
1. Pieters BJ, Penn E, Nicklaus P, et al. Emergence delirium and
postoperative pain in children undergoing adenotonsillectomy:
a comparison of propofol vs sevoflurane anesthesia. Pediatric
Anesth. 2010;20:944-50.
63-194 EDEMA AGUDO PULMONAR EM CRIANÇA COM VIA
AÉREA DIFÍCIL, PORTADORA DE SÍNDROME DE SIMPSONGOLABI-BEHMEL. RELATO DE CASO
Rafael Reis Di Tommaso*, Juscimar Carneiro Nunes, Sérgio Ferreira
Filho, Christiane Rodrigues da Silva, Gabriel Reis Di Tommaso,
Mayara da Silva Ferreira
Hospital Universitário Getúlio Vargas (HUGV), Manaus, AM, Brasil
Introdução: A síndrome de Simpson-Golabi-Behmel (SSGB) é uma
doença ligada ao cromossomo X, caracterizada por anomalias congênitas múltiplas. Apresenta prevalência desconhecida na literatura e somente cerca de 250 pacientes relatados na literatura
mundial.
Relato de caso: Criança de 9 anos, masculino, 20 kg, 1,05 m, sem
história de alergias, asma e IVAS recente. Internou para fazer confecção de fístula arteriovenosa em membro superior. Diagnóstico
de insuficiência renal dialítica havia seis, nefrectomia direita e
citostomia havia quatro anos e hipotireoidismo em tratamento.
Ecocardiograma com fração de ejeção 68%. ASA III. Ao exame,
fácies sindrômica, pescoço curto, diminuição de abertura bucal,
macroglossia, implantação baixa de orelha, hepatoesplenomegalia, baixa estatura para idade e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Mallampati III. Admitido na SO, foi monitorado com
63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
cardioscópio, oximetria de pulso, termômetro e pressão arterial
não invasiva e colocado sob manta térmica. Pré-oxigenação em
sistema aberto e máscara facial e indução com midazolam (2 mg),
fentanil (50 mcg), propofol (50 mg) e atracúrio (10 mg). Feita
laringoscopia direta, Comarck III. Tentativa de intubação orotraqueal (IOT) com tubo n° 6 com cuff e fio-guia sem sucesso. Após a
terceira tentativa, feita IOT guiada pelo Bougie pediátrico, colocado sob ventilação mecânica e mantida a anestesia com sevoflurano. Apresentou edema de glote importante, visualizado pela laringoscopia direta, imediatamente após IOT, seguido de hipoxemia
súbita, secreção espumosa hemática no TOT e estertores bolhosos
à ausculta pulmonar, sugestivos de edema agudo pulmonar (EAP).
Feita aspiração de TOT e administrada hidrocortisona (200 mg,
EV), com melhoria do quadro pulmonar. Administrados cefazolina,
dexametasona, ondansetrona, dipirona e novas doses de atracúrio no intraoperatório. A cirurgia durou 3 h. A SatO2 variou entre
93-97% durante o procedimento. Optou-se pela extubação após
descurarização. Na RPA, à ausculta pulmonar, apresentou broncoespasmo e sibilos, foi feita nebulização com SF 0,9%, berotec
e atrovent, permaneceu estável clinicamente. Levado para UTI
pediátrica com cateter nasal e O2 3 L/min, e SatO2 96%.
Discussão: O quadro clínico da SSGB é bastante variável, pode incluir cardiopatias, anomalias renais, visceromegalias, alterações
ósseas, além de dimorfismos faciais preditores de via aérea difícil.
Entre eles fácies grosseiras, pescoço curto, macroglossia e má oclusão bucal. Nesses casos, faz-se necessária uma abordagem cuidadosa da via aérea, com dispositivo (Bougie ou fibroscópio) acessível
em sala. Além disso, a etiologia do EAP desse paciente pode ser
multifatorial ou isolada, pela provável cardiopatia, por sobrecarga
volêmica ou mesmo por pressão negativa devido o edema de glote
importante.
Referência:
1. Tenorio J, Arias P, Martínez-Glez V, et al. Simpson-Golabi-Behmel
syndrome types I and II. Orphanet J Rare Dis. 2014;9:138-45.
63-195 FATORES RELACIONADOS AOS EVENTOS
ADVERSOS RESPIRATÓRIOS EM CRIANÇAS SUBMETIDAS A
PROCEDIMENTOS ONCOLÓGICOS SOB ANESTESIA
Max Breno Dutra Alves, Márcio Rogério de Oliveira Figueredo,
Ivynny Caroline França de Oliveira*, Tânia Cursino de Menezes
Couceiro, Luciana Cavalcanti Lima
Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP),
Recife, PE, Brasil
Objetivo: Determinar a incidência dos eventos adversos respiratórios em crianças submetidas a procedimentos oncológicos sob anestesia e os fatores associados.
Métodos: Estudo observacional, longitudinal, prospectivo, tipo
coorte, em pacientes pediátricos que necessitaram de sedação/
anestesia geral para procedimentos oncológicos. As variáveis
preditoras de eventos adversos estudadas foram infecção de vias
aéreas, asma brônquica, sintomas respiratórios atuais, comorbidades respiratórias existentes, classificação ASA, perguntas baseadas no questionário STBUR e pais tabagistas. Os eventos adversos respiratórios avaliados foram apneia, tosse, obstrução de vias
aéreas, laringospasmo, broncoespasmo e síndrome de aspiração
pulmonar.
Resultado: Foram estudados 160 procedimentos e observados oito
eventos adversos respiratórios, corresponderam a 5%, dois casos de
tosse maior, dois de obstrução de vias aéreas maior, dois de obstrução de vias aéreas menor, um de broncoespasmo e um de laringoespasmo. Os pacientes que apresentavam história de infecção de vias
aéreas nas últimas quatro semanas, história de asma brônquica e
presença de coriza tiveram um maior risco de desenvolver eventos
respiratórios (p < 0,05).
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63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
63-196 HIPERTERMIA MALIGNA EM PACIENTE PEDIÁTRICO.
RELATO DE CASO
Marcos Felipe Braga de Oliveira*, Dário Humberto de Paiva,
Robson Pires de Oliveira, Robson Pires de Oliveira Filho,
Rodolfo Augusto Aquino Machado, Handel Meireles Borges Filho
Centro de Ensino e Treinamento (CET) da Clínica de Anestesia de
Goiânia, Goiânia, GO, Brasil
Introdução: A hipertermia maligna é uma doença farmacogenética,
padrão autossômico dominante, cuja crise pode ser desencadeada
durante anestesia pelos halogenados e pela succinilcolina. Os pacientes são assintomáticos e a crise se inicia de forma inesperada.
Os sinais podem ser brandos no início, agravam-se em função do
tempo de anestesia, com sinais de agravamento hemodinâmico e
muscular. A incidência da HM anestésica é de 1/50 mil adultos e
1/15 mil pacientes infantis. A prevalência real é difícil de definir
pela ocorrência de indivíduos com ausência ou reações leves e de
penetrância variável.
Relato de caso: Paciente G.A.C., oito anos, 26 kg, submetido a
anestesia geral balanceada para pieloplastia videolaparoscópica.
Alérgico a sulfametoxazol, antecedente de adenoamigdalectomia
havia quatro anos sem intercorrências. À ocasião submetido a anestesia geral balanceada. Indução inalatória com sevoflurano 8%, vaporizador calibrado e sistema Mappleson D, monitorizado com ECG,
oxímetro, PANI e capnografia. Após, venóclise em MSD com jelco
22 G. Feitos fentanil 100 mcg, propofol 70 mg, atracúrio 12,5 mg.
Intubação orotraqueal cânula 4,5. Mantido em ventilação mecânica, volume total 125 mL, PEEP 3 cmH20, frequência 18 ipm, fluxo
de gases frescos 3 L/min, FiO2 1,0, sevoflurano 3%. Capnometria:
26 mmHg no início do procedimento. Três horas depois: aumento
sucessivo, atingiu 70 mmHg. Iniciada hiperventilação, a frequência
respiratória atingiu 26 ipm. Uma hora depois, já no fim do ato cirúrgico, atingiu valores de 135 mmHg, frequência cardíaca 140 bpm,
gasometria com acidose respiratória importante (pH 7,07). Aventada hipótese de hipertermia maligna, providenciado dantrolene
e feito conforme protocolo. Trocado todo o sistema ventilatório e
continuada anestesia venosa total. Imediatamente melhoraram os
parâmetros ventilatórios, a pressão de vias aéreas, a gasometria e
a hemodinâmica. Com a possibilidade do recrudescimento da hipertermia, mantido sedado e intubado, enquanto transportado interhospitalar para UTI pediátrica. Foram necessárias mais duas doses
ataque de dantrolene devido ao recrudescimento da hipertermia. O
paciente apresentou melhoria, recebeu alta após dois dias.
Discussão: Nos últimos anos percebemos avanços no entendimento
da dinâmica de liberação do Ca2+. Portanto, pesquisas mais aprofundadas sobre essas inúmeras proteínas representam potenciais alvos
terapêuticos. Enquanto isso, temos uma patologia considerada gravíssima, com alta taxa de mortalidade (70% quando não tratada),
mesmo quando diagnosticada e tratada precocemente (9%). Vigilância e monitorização completa foram essenciais para o desfecho
satisfatório do caso.
Referências:
1. Correia ACC, Silva PCB, Silva BA. Hipertermia maligna: aspectos
moleculares e clínicos. Rev Bras Anestesiol. 2012;62:820-37.
2. Penna HM, Bersot CDA, Detoni PB. Hipertermia maligna: conduta no paciente de risco, reconhecimento e manejo perante uma
crise. Educação Continuada em Anestesiologia. 2015; vol.5. SBA,
2015.
63-197 MANEJO ANESTÉSICO DE CRIANÇA PORTADORA DE
DISPLASIA ECTODÉRMICA HIPOIDRÓTICA. RELATO DE CASO
Cibelle Magalhães Pedrosa Rocha, Natália de Carvalho Portela*,
Danielle Maia Holanda Dumaresq,
Rômulo José de Lucena Castro Filho, Plínio de Oliveira Holanda,
Marilman Maciel Benício Zan
S83
Instituto Doutor José Frota, Fortaleza, CE, Brasil
Introdução: As displasias ectodérmicas são um grupo heterogêneo
de doenças hereditárias raras caracterizado pela presença de alterações em duas ou mais estruturas de origem ectodérmica, incluindo
pele, cabelos, unhas, dentes e glândulas écrinas. A displasia ectodérmica hipoidrótica é uma doença recessiva, ligada ao cromossomo X, rara, não progressiva e que apresenta uma tríade clássica:
ausência parcial ou completa de glândulas sudoríparas, hipotricose
e hipodontia. A maioria dos indivíduos que apresentam a síndrome
completa é homem (mais de 90%), as mulheres geralmente são portadoras assintomáticas. O objetivo deste relato é apresentar um
caso de displasia ectodérmica hipoidrótica em uma criança de nove
anos que se submeteu a tratamento cirúrgico de fratura de fêmur.
Relato de caso: F.E.F.S., 9 anos, sexo masculino, natural de Fortaleza (CE), foi internada por fratura de fêmur para tratamento cirúrgico. Ao exame físico apresentava mucosas ressecadas, pele seca
e descamativa, hipotricose com cabelos esparsos e finos, ausência
parcial de dentes e hipertermia (38ºC). Optou-se por anestesia geral venosa total. Após pré-medicação com midazolam 0,15 mg/kg e
pré-oxigenação com oxigênio a 100%, a indução foi feita com fentanil 2 mcg/kg e propofol 3 mg/kg. O bloqueio neuromuscular foi
feito com rocurônio 0,6 mg/kg. A visualização da laringe com laringoscópio Macintosh foi grau-I na classificação de Cormack-Lehane e
a intubação foi feita sem dificuldade. A manutenção foi feita com
remifentanil 0,7 mcg/kg/min e infusão contínua alvocontrolada de
propofol. Não foram usados anestésicos inalatórios nem succinilcolina. A temperatura corporal foi continuamente monitorada. A cirurgia ocorreu sem intercorrências e durou 140 min.
Discussão: A displasia ectodérmica hipoidrótica é uma síndrome
rara, com uma incidência de aproximadamente 1:100.000. A hipertermia, por causa da transpiração inadequada, secundária à ausência parcial ou completa de glândulas sudoríparas, é comum e resulta
em possibilidade de morte súbita na infância. Os problemas relacionados à anestesia em um paciente portador dessa síndrome incluem
intubação potencialmente difícil por causa da ausência parcial de
dentes e hipoplasia do seio maxilar e o risco de hipertermia. No
nosso caso, como a cirurgia era eletiva, houve tempo para preparação do material de intubação difícil e monitorização adequada,
inclusive de temperatura. Anestésicos inalatórios halogenados e
relaxantes musculares despolarizantes não foram usados. Em conclusão, a displasia ectodérmica hipoidrótica é um desafio para os
anestesiologistas. O risco de hipertermia maligna relacionado aos
agentes anestésicos deve ser mantido em mente.
63-198 MANEJO PERIOPERATÓRIO DE CRIANÇA COM
SÍNDROME DE JACOBSEN SUBMETIDA A TRATAMENTO
CIRÚRGICO DE CRANIOESTENOSE
Bruna Silviano Brandão Vianna, Michelle Nacur Lorentz, Marcos
Vinicius Pimentel Cardoso*
Biocor Instituto, Nova Lima, MG, Brasil
Introdução: A síndrome de Jacobsen é uma cromossomopatia rara,
causada pela deleção terminal do braço do cromossomo 11. Apresenta fenótipo complexo, caracterizado por atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, anomalias craniofaciais, hipertelorismo e
retrognatia, anomalias cardíacas e discrasias sanguíneas (plaquetopenia ou alterações qualitativas de função plaquetária — síndrome
de Paris-Trousseau).
Relato de caso: Criança do sexo feminino, dois anos, 12 kg, com
proposta de tratamento cirúrgico de cranioestenose (trigonocefalia). Feitas duas abordagens cirúrgicas prévias, suspensas no intraoperatório devido a sangramento e instabilidade hemodinâmica
importantes. Iniciada a partir daí investigação clínica que levou ao
diagnóstico da síndrome de Jacobsen associada a disfunção plaque-
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S84
tária. Feito preparo anestésico-cirúrgico de acordo com o hematologista assistente: administração de antifibrinolítico EV a partir do dia
anterior da cirurgia, transfusão de plaquetas na indução anestésica
e mantida a cada 8/8 h no 1o DPO, administração de DDAVP EV de
24/24 h por três dias com início 30 min antes do procedimento.
Paciente admitido no centro cirúrgico após pré-medicação com midazolan oral, iniciada administração de plaquetas e DDAVP EV, procedida indução anestésica sob máscara facial com O2 e sevoflurano
4-5%. Puncionado acesso venoso em MSE, PIA em a. radial E e acesso
venoso central em v. femoral D. Monitorização contínua com oxímetro, ECG, PIA e clínica. Administrados fentanil 2 mcg/kg e atracúrio
0,5 mg/kg e manutenção anestésica com sevoflurano 0,8-1 CAM, remifentanil 0,1-0,3 mcg/kg/min, além de infusão contínua de ácido
tranexâmico. Procedimento feito sem intercorrências, com sangramento habitual e necessidade de transfusão de 120 mL de concentrado de hemácias devido a queda de hemoglobina no intraoperatório, sem instabilidade hemodinâmica importante ou necessidade de
uso de vasopressores. Extubada ao fim do procedimento e levada a
UTI pediátrica, evoluiu com melhoria clínica progressiva sem necessidade de hemotransfusão. Alta hospitalar no 4o DPO.
Discussão: Mais de 90% dos pacientes portadores da síndrome de
Jacobsen necessitarão de cuidados anestésicos durante a infância.
Até a presente data, apenas duas publicações que envolvem o manejo anestésico desses pacientes estão disponíveis na literatura. Os
cuidados perioperatórios mais importantes incluem o manejo de
vias aéreas, as cardiopatias congênitas e o distúrbio hematológico
devido a disfunção plaquetária.
Referências:
1. Easley RB, Sanders D, McElrath-Schwartz J, et al. Anesthestic
implications of Jacobsen syndrome. Ped Anesth. 2006;16:66-71.
2. Goeller JK, Veneziano G, Tobias JD. Perioperative management
of a patient with Jacobsen syndrome. Ped Anesth Crit Care J.
2015;3:26-31.
63-199 MIELINÓLISE PONTINA. RELATO DE CASO
Laura Mazzali da Costa*, Marcele Morais Dorneles,
Eduardo Francisco Mafassioli Corrêa
Hospital Universitário de Santa Maria, Universidade Federal de
Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS, Brasil
Introdução: A hipernatremia aguda é um distúrbio hidroeletrolítico
que ocorre quando se atingem níveis séricos de sódio maiores do
que 145 em menos de 48 horas. A mielinólise pontina é uma doença
grave e rara na qual ocorre desmielinização aguda causada por oscilações abruptas da osmolaridade sérica, acomete principalmente a
região da ponte, pode atingir regiões extrapontinas.
Caso clínico: Paciente masculino, seis anos, 23 kg, chegou ao
HUSM 20 dias após o diagnóstico de cisto hepático. Após três meses de tratamento com albendazol e acompanhamento clínico sem
melhoria, foi submetido a cirurgia para ressecção do cisto. Avaliação anestésica: ASA I, sem alterações nos exames laboratoriais.
Feita anestesia geral balanceada com propofol 50 mg, fentanil
60 mcg e cisatracúrio 3 mg para a indução, remifentanil e sevoflurano para manutenção, administradas cefazolina 600 mg na
indução, dexametazona 2 mg e ondansetrona 2 mg como terapia
antiemética, dipirona 600 mg e morfina subcutânea 3 mg para
analgesia. Foram infundidos 1,5 L de Ringer lactato. Cirurgia: Feita videolaparoscopia (duração de 4 h) com infusão de solução de
NaCl a 30% na cavidade abdominal e proteção da goteira hepática
com gases embebidas em solução fisiológica. Não houve alterações na monitorização ou nos aspectos clínicos do paciente. Administrado fentanil 25 mcg e solicitados eletrólitos antes do término
do procedimento. Na extubação encontrava-se pouco responsivo,
mas com boa ventilação espontânea, porém apresentou depressão respiratória e foi reintubado. O diagnóstico de hipernatremia
63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
foi feito com a chegada dos exames, sódio (Na) sérico: 203, e o
paciente foi levado em ventilação mecânica para a UTI pediátrica, onde apresentou episódios de crise convulsiva tratada com
fenitoína. Foi extubado em dois dias, após rápido declínio do Na,
com períodos de agitação, nistagmo vertical, hipotonia cervical e
coreia. Após resolução da hipernatremia (Na: 140), recebeu alta
da UTI com movimentos coreatetósicos de cabeça e língua, hiporreflexia de aquileu, arreflexia em demais e força globalmente
diminuída, foram iniciados haloperidol e fenitoína. A RNM de crânio confirmou o diagnóstico de mielinólise extrapontina. Recebeu
alta após 17 dias de internação com ausência de coreia, reflexos
normais e boa deambulação. Está em acompanhamento ambulatorial, inicialmente com queixa de irritabilidade, agressividade
e coreia discreta em MMSS, houve melhoria com uso de haldol e
propranolol. Recentemente foi feito diagnóstico de hiperatividade
e iniciada ritalina. Nova RNM de crânio após oito meses do evento
evidenciou regressão das lesões.
Discussão: A hipernatremia foi causada pela absorção do Na da solução salina usada, através do trato gastrointestinal e peritônio. Essa
absorção é maior nas cirurgias videolaparoscópicas devido à maior
dispersão da solução gerada pelo aumento de pressão intra-abdominal causada pelo pneumoperitônio, é imprescindível monitorização
de Na sérico durante o procedimento.
63-200 OBSTRUÇÃO INTESTINAL EM RECÉM-NASCIDO DE
BAIXO PESO: DESAFIO ANESTÉSICO
Stefan Belizário Leal*, Alfredo Guilherme Haack Couto,
Pablo Pulcheira Brasileiro, Talita Machado de Carvalho, Patricia
Pinheiro de Toledo Werneck, Ricardo Andrade Arantes
Hospital Universitário Antonio Pedro (HUAP), Universidade Federal
Fluminense (UFF), Niterói, RJ, Brasil
Introdução: Enterocolite necrosante (NEC) é a enfermidade mais
frequente em UTIN. Mais de 90% dos diagnósticos de NEC ocorrem
em prematuros, de modo que é uma das principais causas de sequela em longo prazo nesses bebês. A morbimortalidade é inversamente
proporcional à idade gestacional corrigida e ao peso de nascimento,
enquanto a mortalidade é maior (~50%) naqueles submetidos a intervenções cirúrgicas.
Relato de caso: RN masculino de 70 dias, pré-termo de 27 semanas e três dias de idade gestacional, internado na UTIN após nascimento de parto cesáreo por indicação obstétrica (pré-eclâmpsia
e incompetência istmo-cervical) com escore de Apgar 6/7 e peso
ao nascer de 1.185 g. Após dois episódios de NEC, evoluiu com suboclusão intestinal e foi indicada laparotomia exploratória. Pesava
2.300 g. O laboratório pré-operatório mostrava Hb 10,6 g/dL, Hto
33,6%, boa função renal, eletrólitos normais e PCR 22,65 U/L. RN
ativo e reativo recebido em mesa cirúrgica aquecida com manta
térmica após ajuste da temperatura da sala. Foi monitorizado com
cardioscopia, PANI, oxímetro de pulso e temperatura e feita revisão
de venóclise com extracath 24 G em região cefálica. Após pré-oxigenação, a indução anestésica ocorreu com midazolam 0,2 mg/
kg, fentanil 10 ug/kg e cisatracúrio 1,2 m/kg. IOT sob laringoscopia
direta com TOT 3 mm DI sem cuff. Acoplado à ventilação mecânica
em modo PCV, Pi 20 cm H2O, PEEP 8 cm H20, FR 40 ipm, I:E 1:2,7,
FGF 2,0 L/min, FiO2 60%. Foi puncionado acesso venoso profundo
em veia subclávia direita pela técnica de Seldinger com cateter 4Fr
duplo-lúmen. A manutenção da anestesia foi feita com sevoflurano. Ato anestésico-cirúrgico de 190 min, no qual foram infundidos
47,5 mL de SG 5%, com relato de colectomia à direita e dissecção
do apêndice e íleo terminal. Ao fim da cirurgia, retornou à UTIN
intubado e acoplado à prótese ventilatória, foi extubado em 48
h PO. Houve aporte nutricional pleno no sétimo dia após cirurgia.
Discussão: O manejo anestésico de urgência em prematuros é desafiador devido à resposta neuroendócrina ao trauma acentuada em
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63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
relação ao RN a termo. É imprescindível controle intraoperatório da
normoglicemia e reposição volêmica vigorosa. Altas doses de opioide na indução anestésica (p.e., fentanil 10 ug/kg) ajudam a evitar
o catabolismo pós-operatório da resposta sistêmica ao estresse. O
uso de protóxido é contraindicado, porque piora a distensão das
alças intestinais. A despeito da técnica escolhida, há risco de apneia
pós-anestésica em pretermos e os fatores são hipotermia, hipoglicemia, hipóxia, sepse e hipocalcemia, que são achados frequentes
em neonatos submetidos a cirurgias de urgência.
Referências:
1. Sodhi P, Fiset P. Necrotizing enterocolitis. Continuing Education
in Anaesthesia, Critical Care Pain J. 2012;12:1-4.
2. Brusseau R, Koka, B. Anesthesia for neonatal surgical emergencies. Manual of neonatal surgical intensive care. 2nd ed. Shelton:
People’s Medical Publishing House. 2009;p.563-87.
63-201 RAQUIANESTESIA ASSOCIADA A SEDAÇÃO COM
DEXMEDETOMIDINA PARA ANESTESIA DE CIRURGIA
ORTOPÉDICA EM CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL: UMA
OPÇÃO VIÁVEL
Barbara Moura Carrasco*, Fernando de Paiva Araújo,
Isis da Rocha Costa Billé, Amanda Rodrigues Tirapani,
Vinicius La Rocca Vieira, José Mariano Soares de Moraes
Hospital Monte Sinai, Goiânia, GO, Brasil
Introdução: A paralisia cerebral é uma das doenças neuromusculares mais comuns em crianças e suas complicações ortopédicas
requerem frequentemente abordagens cirúrgicas. Esses pacientes
têm propensão a desenvolver doenças reativas de vias aéreas, técnicas que evitam sua manipulação são uma boa opção. Este caso
relata uma dessas opções técnicas.
Relato de caso: Paciente do sexo masculino, 12 anos, 35 kg, portador de paralisia cerebral espástica decorrente de lesão hipóxica
durante o parto. Asmático moderado em uso de fumarato de formoterol di-hidratado + budesonida. Submetido a cirurgia ortopédica
para correção de pé equinovaro bilateral. Paciente algo cooperativo,
procedida monitorização (cardioscopia, oximetria de pulso e pressão
arterial não invasiva) e venóclise com jelco 22 G. Iniciada infusão de
dexmedetomidina com bolus de 1 mcg/kg em dez minutos e mantida
infusão de 1 mcg/kg/h. Após o bolus inicial, paciente apresentou
grau satisfatório de sedação, foi feita raquianestesia com agulha de
Quincke 27 G em nível de L2/L3, administradas bupivacaína pesada
0,5% 12,5 mg e morfina 80 mcg. Durante o procedimento cirúrgico
paciente manteve sedação adequada, normotensão e queda da FC
de 90 para 75 bpm. Infusão da dexmedetomidina foi interrompida no
transporte para a sala de recuperação pós-anestésica (RPA). Manteve
bloqueio de membros inferiores por 60 min e sedação residual por 80
min. Não apresentou agitação, dor ou shivering na RPA. Reavaliado
24 h depois, não apresentou episódios de dor ou agitação.
Discussão: A manipulação das vias aéreas de crianças com paralisia
cerebral é um desafio para o anestesiologista, portanto o uso de
sedação como opção nesses pacientes deve ser considerado. A dexmedetomidina tem como vantagem sobre outros sedativos o fato de
promover sedação sem gerar depressão respiratória. Além de ser
eficiente na prevenção de shivering, sua sedação residual reduz casos de agitação na RPA. O uso de técnicas regionais torna o manejo
da dor pós-operatória desses pacientes mais fácil, a raquianestesia
é uma boa opção, o uso do opioide no neuroeixo é importante para
essa analgesia.
Referências:
1. Theroux MC, Akins RE. Surgery and anesthesia for children who
have cerebral palsy. Anesthesiology. 2005;23:733-43.
2. Mason KP, Lerman J. Review article. Dexmedetomidine in children: current knowledge and future applications. Anesth Analg.
2011;113:1129-42.
S85
63-202 RESSECÇÃO DE HEPATOBLASTOMA EM PACIENTE
PEDIÁTRICO. RELATO DE CASO
Simone de Oliveira Coelho, Naiana Oriá Soares Kerbage,
Tania Carla de Menezes Cortez, Flavia Claro da Silva,
Priscilla Duarte Pimentel*, Ana Cristina Pinho Mendes Pereira
Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA),
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Introdução: Tumores hepáticos são incomuns em crianças, mas,
quando ocorrem, 72% são malignos. Desses, hepatoblastomas e hepatocarcinomas são os mais comuns. Hepatoblastomas usualmente
ocorrem em bebês com baixo peso ao nascer e com idade inferior
a dois anos. Alguns autores referem que a anestesia geral associada
à peridural contínua seria a técnica mais adequada, com vistas à
estabilidade hemodinâmica e ao melhor controle da analgesia pósoperatória (PO).
Relato de caso: Paciente do sexo masculino, um ano e quatro meses, 8,2 kg, com diagnóstico de hepatoblastoma, foi submetido à
hepatectomia parcial à direita, com duração de 6 h, sob anestesia
geral venoinalatória combinada ao bloqueio peridural e estratégia
multimodal, com o uso de dexmedetomidina, sulfato de magnésio, lidocaína, esmolol e propofol intravenosos e ropivacaína pelo
cateter peridural (CPD). Transcorridas 3 h do início da cirurgia,
houve instabilidade hemodinâmica, após perda sanguínea em torno de 300 mL, foi iniciada infusão venosa contínua de adrenalina,
soro fisiológico albuminado a 5% e concentrado de hemácias, com
melhoria do quadro. Próximo ao término do procedimento, foram
administradas ropivacaína e morfina pelo CPD. A criança foi extubada e levada ao CTI, hemodinamicamente estável, eupneica em ar
ambiente e aparentemente sem dor. No PO imediato, observou-se
aumento do INR, foi necessária infusão de plasma para posterior
retirada do CPD, que ocorreu no sétimo dia de evolução. Paciente recebeu alta hospitalar no 10º dia do procedimento cirúrgico.
Discussão: Essencialmente, há três importantes desafios perioperatórios para o anestesiologista: hemorragia, embolia aérea e insuficiência hepática pós-ressecção, que influenciam na escolha da
técnica anestésica. Hemorragia grave é um risco presente na ressecção de tumor hepático, há necessidade de transfusão sanguínea
alogênica, para aprimorar a perfusão tecidual. Deve-se ponderar
a feitura do bloqueio peridural contínuo frente ao risco de distúrbios da coagulação inerentes à ressecção. Contudo, essa técnica
anestésica provê boas condições operatórias, diminui a necessidade
de transfusões sanguíneas, além de proporcionar melhor controle
analgésico.
Referências:
1. Jacob R. Anaesthesia for biliary atresia and hepatectomy in paediatrics. Indian J Anaesth. 2012;56:479-84.
2. Bromley P, Bennett J. Anaesthesia for children with liver disease.
Continuing Education in Anaesthesia. Critical Care Pain J. 2013.
63-203 SEDAÇÃO COM DEXMEDETOMIDINA ASSOCIADA
À ANESTESIA REGIONAL EM PACIENTE PEDIÁTRICO COM
EPIDERMÓLISE BOLHOSA
Fernanda Bezerra de Mello Monte*, Eduardo Henrique Moitta Monte,
Larissa Balmas Barbieri, Luciana Martuchelli Siqueira de Azevedo,
Pedro Paulo Vanzillotta, Rafael Mercante Linhares
Hospital Municipal Miguel Couto, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Introdução: A epidermólise bolhosa é uma doença hereditária rara.
Caracteriza-se por formação de bolhas em pele e mucosas por traumatismos mínimos, gera fibrose e aderências, devido à fragilidade
das células basais epidérmicas. São comuns as manifestações em
orofaringe, como anquiloglossia, microstomia e estenose de laringe,
que podem interferir no manejo da via aérea. Assim, é importante
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S86
um planejamento anestésico com técnicas que garantam segurança
da via aérea e menor dano possível à integridade da pele. A sedação
com dexmedetomidina (DEX) associada ao bloqueio periférico de
punho foi uma opção nesse caso, em contraposição à anestesia geral
com intubação endotraqueal.
Relato de caso: Paciente N.M.D.O., 6 anos, feminino, 19 kg, ASA
II, admitida para cirurgia de liberação de comissuras interdigitais
bilaterais com autoenxertia. A perda de função das mãos e dos pés
pelas sinéquias é uma sequela comum. Hemograma revelava anemia
(Hb = 7,3 g/dL e Ht = 25%). Abertura de boca de 1 cm e Mallampati
4. Administrada medicação pré-anestésica: flunitrazepam 2 mg VO.
A monitorização foi feita com cardioscópio, usou-se apenas a parte
gelatinosa dos eletrodos, fixados com adesivo Mepiform® e oxímetro
de pulso no pavilhão auricular. Optou-se por não usar manguito de
PANI. Foram colocados adesivos Mepilex Lite® no nariz e no queixo
da paciente, para que a máscara não traumatizasse a pele. Feita
indução inalatória com N2O, oxigênio e sevoflurano. Em função das
lesões em membros, o acesso venoso costuma ser desafiador, optouse por venóclise em veia jugular externa direita, com intracath 22
G. Iniciada infusão IV de DEX 0,5 mcg/kg/h, manteve-se a anestesia
inalatória sob máscara. O bloqueio de punho direito (nervos ulnar,
radial e mediano) foi feito com 1,5 mL de lidocaína a 1,5%, 1,5
mL de ropivacaína a 0,75% e agulha 29 G. A dose de DEX foi progressivamente elevada até 2 mcg/kg/h enquanto era suspenso o
sevoflurano. Foi então mantida apenas com a infusão de DEX, em ar
ambiente. Feito novo bloqueio do lado oposto, com mesma dose e
técnica. A cirurgia durou 180 min, sem intercorrências. Foi necessária retirada de enxerto de pele de região abdominal, com infiltração
de anestésico local pelo cirurgião. Ao fim, foi levada ao quarto,
sem dor, com SpO2de 97%, em ar ambiente. Sem queixas álgicas
no pós-operatório. Não foram formadas novas lesões de pele pela
manipulação anestésica.
Discussão: O bloqueio de punho associado à sedação tem como vantagem evitar lesões de orofaringe e laringe causadas pela intubação
endotraqueal, além de contribuir para a analgesia pós-operatória.
Uma desvantagem é o risco de obstrução de via aérea pela sedação,
com necessidade de ventilação de resgate e intubação endotraqueal
de emergência em paciente com preditores de dificuldades.
Referência:
1. Iohom G, Lyons B. Anaesthesia for children with epidermolysis bullosa: a review of 20 years’ experience. Eur J Anaesth.
2001;18:745-54.
63-204 USO DA GABAPENTINA COMO ADJUVANTE EM
TÉCNICA ANESTÉSICA PEDIÁTRICA
João Paulo Barros Carvalho*, Washington Aspilicueta Pinto Filho,
Josenilia Maria Alves Gomes, Leonardo Jorge Bessa Tajra Filho,
Jefferson Matheus da Costa Freire, Luis Fernando Johnston Costa
Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará (UFC),
Fortaleza, CE, Brasil
Justificativa: Apesar de inúmeros avanços na compreensão do desenvolvimento da dor nas diversas faixas pediátricas, muitas crianças ainda sofrem de dor sem tratamento. É importante a pesquisa
e divulgação de métodos de analgesia na população pediátrica. A
gabapentina, administrada por via oral, tem efeitos colaterais limitados em seu uso analgésico PO, o que possibilitaria seu uso no
controle da dor e redução das doses de opioides. Não somente, a
droga tem outros efeitos sobre o sistema nervoso central, como sedação, que podem ser úteis no período pré-operatório para controle
de pacientes mais agitados, aspecto destacado nesta pesquisa.
Objetivo: Avaliar o efeito sedativo da gabapentina pré-indução
anestésica.
Método: Estudo prospectivo, duplamente encoberto, feito em unidade de cirurgia pediátrica de 12/13 a 01/15 em Fortaleza (CE). CAAE:
63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
05074712.4.0000.5042. O estudo foi feito com pacientes pediátricos,
ASA 1 ou 2, entre três meses e 16 anos, de ambos os sexos, submetidos à cirurgia do membro inferior unilateral. Os pacientes foram
distribuídos aleatoriamente em dois grupos de 30 integrantes, com
número igual de representantes por faixa etária (10 entre três meses
e um ano, 10 entre um e cinco anos e 10 entre seis e 16 anos). O
grupo controle (GC) recebeu placebo (solução 2) e o grupo gabapentina (GG) recebeu gabapentina (solução 1), prescrita em 10 mg/kg
dose única até 600 mg. Ambas foram administradas uma a duas horas
antes da cirurgia. A técnica anestésica foi igual para os dois grupos
(anestesia geral com bloqueio periférico de nervo femoral e ciático).
Foram anotadas todas as intercorrências da enfermaria.
Resultado: Antes da indução anestésica, foi observado o efeito do
fármaco; foram usadas quatro categorias para a avaliação: sedação,
tontura, acordado ou agitado. Dos pacientes que receberam gabapentina, metade entrou sedado na sala operatória, somente 5% estavam
com tontura, 25% estavam acordados e apenas 20% encontravam-se
agitados antes da indução anestésica. Já no grupo placebo, apenas
4,5% dos pacientes estavam sedados, 57% encontravam-se acordados
e 39% destes pacientes entraram agitados na sala de cirurgia.
Conclusão: Observou-se diminuição da agitação pré-operatória,
com presença de sedação e eventual tontura.
Referência:
1. Salman AE, Camkıran A, Oğuz S, Dönmez A. Gabapentin premedication for postoperative analgesia and emergence agitation after
sevoflurane anesthesia in pediatric patients. Agri. 2013;25:163-8.
63-205 USO DE DEXMEDETOMIDINA ORAL NA SEDAÇÃO
PARA PROCEDIMENTO AMBULATORIAL NÃO INVASIVO DE
PACIENTE PORTADOR DE VIA AÉREA DIFÍCIL, SÍNDROME DE
DOWN E AUTISMO
Marina Madeira Castelo Branco, Cássio de Pádua Mestieri,
Selma Westphal Rodrigues Oléa Corrêa*,
Bruno Carvalho Portes Lopes, João Abrão, Luis Vicente Garcia,
Marina Madeira Castelo Branco, Cássio de Pádua Mestieri,
Selma Westphal Rodrigues Oléa Corrêa*, João Abrão,
Luis Vicente Garcia
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), Ribeirão Preto, SP,
Brasil
Introdução: A dexmedetomidina, droga alfa-2agonista, promove
sedação e analgesia. Apresenta perfis farmacocinético e farmacodinâmico seguros em pacientes com estômago cheio, já que não
deprime os reflexos protetores da laringe; é ferramenta eficaz para
obtenção de sedação em procedimentos ambulatoriais. Seu uso por
via oral não está bem difundido, por isso apresentamos o seu uso
por essa via em criança portadora de síndrome de Down, autismo e
síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) submetida a ecocardiograma transtorácico em ambiente ambulatorial.
Relato de caso: Paciente, 14 anos, feminino, IMC 48 kg/m². Acompanhada pelo Serviço de Cardiologia Pediátrica desde o nascimento
devido aos diagnósticos de síndrome de Down e defeito de septo
AV total. Posteriormente diagnosticada com transtorno do espectro
autista e SAOS. Em última consulta, parentes referiram dispneia em
repouso, ortopneia, cianose labial e roncos. Optou-se pelo ecocardiograma transtorácico para investigação. Devido à agressividade,
houve falha no exame durante a primeira tentativa, optou-se pela
solicitação de suporte da equipe anestésica. À admissão em Serviço
de Ecocardiografia, apresentou FC: 80 bpm, PANI: 140 x 80 mmhg,
SatO2: 82% ar ambiente e cianose labial ao exame. Devido à irritabilidade e às tentativas frustradas de obtenção de acesso venoso periférico, optou-se pela administração de dexmedetomidina via oral,
sob a concentração de 100 mcg/mL, na dose de 1 mcg/kg. Após
30 min da administração, apresentou-se sonolenta, levemente se-
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63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia
dada, o que permitiu a feitura do exame. Permaneceu monitorada,
em ritmo sinusal, sob ventilação espontânea em ar ambiente, sem
desconforto respiratório, estável à avaliação (FC: 82 bpm, PANI: 140
X 80 mmhg; SatO2: 86%), despertável a estímulo verbal e responsiva
a comandos, obteve pontuação 2 na escala Ramsay. Ao término do
exame, permaneceu monitorada, ventilando em ar ambiente, sob
vigilância estrita da equipe. Liberada a domicílio após 180 min, sem
quaisquer intercorrências.
Discussão: O uso da dexmedetomidina via oral na população pediátrica não é procedimento rotineiro; as vias endovenosa e nasal são as
mais frequentes, a via oral é reservada para casos mais específicos.
A literatura recomenda que a dose oral seja o dobro da endovenosa,
contudo não encontramos dados que nos orientassem sobre o uso
do peso ideal ou real. Devido ao IMC da paciente, optamos por dose
idêntica à endovenosa, levamos em consideração o peso real. O intervalo de tempo necessário à obtenção da sedação foi semelhante
ao encontrado com doses maiores. Conclui-se que o uso oral de dexmedetomidina é opção interessante para sedação em procedimentos
ambulatoriais, principalmente em pacientes não colaborativos.
Referências:
1. Phan H, Nahata MC. Clinical uses of dexmedetomidine in pediatric patients. Pediatric Drugs. 2008;10:49-69.
2. Zub D, Berkenbosch JW, Tobias JD. Preliminary experience with
oral dexmedetomidine for procedural and anesthetic premedication. Paediatr Anaesth. 2005;15:932-8.
63-206 USO DE FITOTERÁPICOS EM CRIANÇAS NO
PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO
Andressa Galindo de Lima Toscano, Leonardo Rocha de Avelar*,
Luciana Cavalcanti Lima, Tania Cursino de Menezes Couceiro
Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP),
Recife, PE, Brasil
Objetivo: Descrever a prevalência e as características relacionadas
ao uso de fitoterápicos por pacientes pediátricos que foram submetidos à cirurgia eletiva no Complexo Hospitalar do Instituto de
Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP).
Métodos: Estudo descritivo transversal que envolveu pacientes pediátricos submetidos a procedimentos anestésico-cirúrgicos eletivos
no IMIP. Após a aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa e a assinatura dos termos de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e
de assentimento, usou-se um questionário com perguntas objetivas
sobre o uso de fitoterápicos no pré-operatório.
Resultado: Foram entrevistados 158 pacientes; 63,9% usaram fitoterápicos em algum momento de suas vidas, 59,4% desses o fizeram
nos seis meses anteriores à cirurgia. O uso de medicamentos à base
de plantas apresentou correlação positiva com o nível de escolaridade materna e negativa com a presença de comorbidades. Apenas
13,9% dos pacientes tiveram o fitoterápico prescrito por médico,
97% dos pacientes não foram perguntados pelo cirurgião/anestesiologista sobre o uso de fitoterápico e 3% foram indagados apenas
pelo anestesiologista.
Conclusão: Um percentual significativo de pacientes pediátricos
que se submetem a procedimentos cirúrgicos usa fitoterápicos.
Anestesiologistas e cirurgiões devem estar cientes do uso desses
medicamentos por seus pacientes e, para tanto, precisam perguntar-lhes de forma direta e específica, na tentativa de reduzir os potenciais riscos perioperatórios relacionados ao manejo inadequado
de tais substâncias.
Referência:
1. Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Política nacional de plantas medicinais e fitoterápicos. Brasília (DF), 2006 [acesso em 3 fevereiro 2013].
Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_fitoterapicos.pdf
S87
63-207 VIA AÉREA DIFÍCIL PREVISTA EM PEDIATRIA.
DESAFIO À PRÁTICA ANESTÉSICA
Diego Oliveira Machado*, Alcebiades Vitor Leal Filho,
Renata da Cunha Ribeiro, Carolina Marques Morlim Pereira,
Marco Antonio Costa Carlos, Fernanda Rebouças Botelho
Hospital das Clínicas (HC), Universidade Federal de Minas Gerais
(UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil
Introdução: Via aérea difícil (VAD) prevista em pediatria é um tema
desafiador, devido às diferenças anatômicas e fisiológicas da criança. A incidência de ventilação por máscara facial (MF) difícil em
pediatria varia de 2,8%-6,6%, já a de intubação traqueal (IOT) difícil
varia de 0,5-1,4%.
Relato de caso: M.H.G., masculino, 42 dias de vida, sem alergias
ou outras comorbidades. Apresentava massa cervical volumosa,
porém boa extensão de coluna cervical, abertura bucal adequada
e ausência de estridor. A hipótese diagnóstica era linfangioma. Na
tomografia evidenciava-se lesão predominantemente à direita, 55 ×
62 × 82 mm, do assoalho da boca à fúrcula esternal, com deslocamento contralateral da coluna aérea da orofaringe. Feita anestesia
geral balanceada. Permaneceu em ventilação espontânea durante
indução inalatória com sevoflurano por MF sem dificuldades. Em laringoscopia direta, visualizadas comissura anterior e posterior das
cordas vocais, IOT tubo 3,5 sem cuff sob visualização, confirmada
por capnografia. A seguir, feita injeção EV de fentanil, rocurônio
e dexametasona. Permaneceu estável hemodinamicamente durante
o procedimento, que transcorreu sem intercorrências. Levamos o
paciente intubado para a UTI.
Discussão: VAD prevista em pediatria apresenta os seguintes preditores: retrognatismo e anquilose mandibular; microstomia e macroglossia; restrição de movimento ou instabilidade de coluna cervical;
tumores, abscesso, cicatrizes em região cervical; apneia obstrutiva
do sono e estridor. A abordagem preferencial de tais casos deve ser
feita em centros especializados, com suporte para cuidados intensivos. A Sociedade de VAD do Reino Unido publicou diretrizes para
manejo emergencial desse cenário em crianças de um a oito anos.
Abaixo dessa faixa etária não há recomendações específicas, mas
alguns pontos devem ser reforçados, como: manutenção de respiração espontânea até que uma via aérea definitiva esteja instalada ou
que seja viável ventilação por MF ou máscara laríngea (ML); acesso
intravenoso ou intraósseo disponível; na dúvida quanto à perviedade da via aérea após extubação, uma estratégia reversível deverá
estar disponível ou a extubação deverá ser postergada; registro de
todas as medidas tomadas, com cópia para o paciente. Na emergência, uma abordagem sistematizada é necessária, evidenciam-se:
pedir ajuda; revisão do posicionamento; uso de cânulas oronasofaríngeas; ventilação por MF com duas mãos; uso de ML ou ventilação
direta via tubo traqueal introduzido pela nasofaringe, com extremidade distal localizada logo acima da laringe. Concluímos que uma
abordagem racionalizada do tema é mandatória e minimiza chance
de fatais complicações.
Referências:
1. Russo SG, Becke K. Expected difficult airway in children. Current
Opinion in Anesthesiology. 2015;28:321-6.
2. Klučka J, Štourač P, Štoudek R, Ťoukálková M, Harazim H, Kosinová M. Controversies in pediatric perioperative airways. Biomed
Res Int. 2015;2015:368761.
63-208 CRIANÇA PORTADORA DE SÍNDROME DE
MAROTEAUX-LAMY SUBMETIDA A TRATAMENTO CIRÚRGICO
DE HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA
Bruno José Aliano Costa, Iale Tarcyla Souza Parízio*,
Marcelo Neves Silva, Anne Danielle Santos Soares,
Luciana Cavalcanti Lima, Tânia Cursino de Menezes Couceiro
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S88
Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP),
Recife, PE, Brasil
Introdução: Maroteaux-Lamy ou mucopolissacaridose VI é uma doença rara de herança autossômica recessiva causada pela deficiência da enzima arilsulfatase B, pode cursar com retardo do crescimento, espessamento e fibrose da cápsula articular, macroglossia,
mandíbula hipoplásica, pescoço curto, epiglote elevada, depósito
de GAGs em nasofaringe, hiperplasia de amígdalas, abundante secreção orofaríngea e alterações cardiovasculares.
Relato de caso: Masculino, 5 anos, 13 kg, 80 cm, com diagnóstico de
hérnia diafragmática, escalado para correção cirúrgica. EGB, hipocorado (+/4+), desidratado (+/4+), acianótico, afebril. TC de tórax
confirma c onteúdo a bdominal n o tórax. E co: r efluxo tr icúspide e
mitral, Hb: 11,5 g/dL, Ht 36%, plaquetas: 279.000. Acesso venoso
periférico e central, cardioscopia, oximetria de pulso e PAI. Indução
com sevorane a 8% e oxigênio 50%, fez-se intubação com fibroscópio
via oral com sonda número 5 sem cuff. A a nestesia m antida com
peridural simples (ropivacaína 0,3% e morfina 300 µg) e sevoflurano
2%, fentanil 65 µg, propofol 50 mg e rocurônio 3 mg. Hidratação:
85 mL/h. Extubação após a descurarização com paciente acordado:
neostigmina 0,04 mg/kg e atropina 0,02 mg/kg.
Discussão: A morbimortalidade perioperatória desses doentes é de
aproximadamente 20%. A principal causa de morte no perioperatório
é a impossibilidade de manter a via aérea pérvia, por isso evitar medicação pré-anestésica para minimizar o risco de obstrução de VA ou
depressão respiratória. A anestesia locorregional é preferível, porém
considerar idade do paciente e tipo de cirurgia. Neste caso, a avaliação pré-anestésica e a anestesia peridural possibilitaram, respectivamente, adequado preparo para manuseio da via aérea e analgesia
cirúrgica e pós-operatória, possibilitaram extubação com o paciente
acordado, adequada ventilação espontânea e desfecho satisfatório.
63º Congresso Brasileiro de Anestesiologia