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Faculdade de Fármacia, Odontologia e Enfermagem
Departamento de enfermagem
Disciplina de Cuidar do Adulto 2
Trabalho de Saúde Mental
Estudo de Caso
Aluna: Priscila de Jesus dos Santos
Ana Tarcia Guimarães Paiva
Profª: Drª Maria Josefina Silva
Fortaleza, Abril de 2008
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INTRODUÇÃO
Um Breve Relato da História da Saúde Mental:
Anteriormente ao século XVIII, os grandes hospitais psiquiatras funcionavam como hospitais
depósitos, onde se mantinham mendigos, criminosos e prostitutas. Esse tipo de instituição foi
substituído por manicômios que prometiam proteger, amparar e reeducar os doentes mentais. Nesse
período, os pacientes eram submetidos a tratamentos violentos, repressivos e estigmatizantes. Essas
seriam suas casas para o restante de suas vidas 1.
A partir do século XX, a concepção que se tinha sobre a saúde mental toma nova roupagem e o
tipo de organização institucional é modificado, trazendo a diferenciação dos pacientes em alas, de
acordo com a gravidade dos sintomas do paciente, uns podendo ter contato com a sociedade e inclusive
receber alta. Outros permaneciam internados e longe do convívio da comunidade, considerados “loucos
varridos”. O tratamento medicamentoso é bem proeminente nesse período1, como também tratamentos
rudes e agressivos. O estigma é bem marcante nesta fase.
Com a Segunda Guerra Mundial, houve um acréscimo tremendo no número de homens com
transtornos psicológicos em conseqüência dos horrores da guerra, especialmente a Inglaterra, França e
Estados Unidos. Havia uma crise que afetava vários países, até mesmo aqueles não ligados diretamente
à guerra: sofriam por não conseguir que o paciente se recuperasse, por superlotação e carência de
funcionários. A partir desse quadro, a psiquiatria toma novos rumos formando a comunidade terapêutica
inglesa, a Psiquiatria de setor francesa e a Psiquiatria preventiva comunitária norte-americana. Novas
estratégias são usadas no tratamento do doente mental, utilizando o trabalho e a socialização, através de
atividades em grupo e de maior participação dos pacientes em seus tratamentos, acreditando-se na
reabilitação deles. 5
Aqui no Brasil, os cuidados com os transtornos mentais começaram em 1852, através da criação
do Hospício Pedro II, no Rio de Janeiro, funcionando com um instrumento higienista, até o fim da
Segunda Guerra Mundial. Auxiliava na organização social, no controle político e social.
Após a guerra, no Brasil passou a coexistir a prática higienista, até então já vigente e
experiências inspiradas na psiquiatria preventiva comunitária. Essa postura foi percebida não só nas
práticas profissionais, mas também nas políticas públicas que orientavam os serviços a atuarem
diferentemente do higienismo. 5
É neste contexto que nasce a reforma psiquiátrica no Brasil, juntamente com a redemocratização,
no final da década de 70, criticando o sistema nacional de saúde mental, o saber e as instituições
psiquiátricas clássicas. 5
Nos anos 70/80 surge um movimento antipsiquiátrico, criticando a psiquiatria institucional, seus
métodos e traz a concepção de que todos curam e por isso, diversas áreas profissionais deveriam se
envolver, formando uma equipe multidisciplinar, formando os trabalhadores em saúde mental. Os
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cuidados passam a ser menos agressivos e as relações, menos punitivas. O tempo de permanência no
hospital é diminuído, havendo a possibilidade de internações em hospitais-dia, hospitais-noite ou
pensões protegidas, e oficinas terapêuticas.1
Existe uma luta desde a década de 80, por técnicos e usuários que mostra a urgente necessidade
de melhorias e de democratização na saúde mental. Essa manifestação é um movimento social, o
movimento da reforma psiquiátrica no Brasil que mostra, incansavelmente à sociedade, a importância de
ser extinto o hospital psiquiátrico para fins de tratamento de pacientes em sofrimento mental. Foi
atendido em 1991, que prevê a extinção progressiva dos manicômios, apoiando outros serviços
assistenciais e regulamentando as internações. Foi um grande passo para uma reforma na saúde mental,
que não compreende apenas as deficiências mentais; engloba também entidades móbidas.
1
Porém, a
substituição dos hospitais psiquiátricos pelos CAPS, NAPS, ou por associações comunitárias é lenta e a
política brasileira ainda permite o funcionamento daqueles, havendo os dois tipos de atenção
funcionando ao mesmo tempo: a de superação do modelo asilar, excludente e o de permanência na
instituição, privando-os dos direitos de cidadãos. 2
Para aumentar o vínculo com a família e com a sociedade, foram criados os hospitais com semiinternações, onde o paciente passa períodos do dia e à noite está com a família. Esses pacientes sofrem
de esquizofrenia, abuso de drogas, deficiência mental, pacientes geriátricos e com transtornos
alimentares. O hospital-dia objetiva melhorar o período de transição para o convívio com os parentes e a
prevenção de recaídas dos que estão em tratamento ambulatorial e necessitar de internação total. Essa
postura estimula a não dependência do usuário, mostra sua responsabilidade no sucesso da terapêutica,
diminui o tempo de internação nas enfermarias, sem prejudicar o tratamento. 6
Com esse fim, é que o Hospital de Saúde Mental, situado em Fortaleza, oferece os serviços
assistenciais de Hospital-dia, havendo emergência próxima a esta ala. Os pacientes provenientes desse
setor seguem para o tratamento, junto com uma equipe variada de profissionais. Além de o tratamento
ser de boa qualidade, segundos os pacientes, a avaliação feita pelos profissionais é mais profunda,
avaliando o comportamento grupal.
Para ampliar os conhecimentos no cuidado da saúde mental, desenvolver a comunicação
terapêutica, praticar o processo de enfermagem com um (a) usuário (a) e promover atividades tanto
lúdicas como de auto- reflexão é que a Universidade Federal do Ceará na disciplina de Processo de
Cuidar do Adulto 2, durante seis dias no mês de abril no ano de 2008, ofertou aos seus alunos este
estágio, no qual cada aluno teve a oportunidade de acompanhar um usuário do hospital-dia e trabalhar
com o grupo, utilizando o mais excelente e avançado instrumento já criado, nós mesmos.
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REVISÃO DE LITERATURA
1.
PSICOPATOLOGIA:
Além de conversar com o paciente, foram examinados os prontuários, checando se as
informações dadas condiziam com às do acompanhante do usuário e dele próprio no dia de admissão.
Foram analisados também os diagnósticos médicos, tendo chegado às seguintes conclusões:
A Fobia Social (FS)
Caracteriza-se como um transtorno crônico que acarreta limitações e sofrimentos a pessoa.6
Manifesta-se como um medo intenso e persistente diante de situações sociais em que a pessoa é exposta
a outros ou a algum tipo de avaliação por outros 4, impedindo-o de realizar atos simples e rotineiros que
envolvam contato social. O pensamento de que ele pode fazer algo que envergonhe ou lhe deixe
embaraçado ou ansioso na frente dos demais o impede de realizar diversas atividades e passa a evitar ou
até mesmo suportar com muito sofrimento essas situações, interferindo em sua vida, desempenho
profissional, e relacionamentos.
Este tipo de fobia pode ser dividido em dois grupos:
o
Generalizada: manifesta-se na maioria das situações sócias, englobando 80-90% das
FS.4 Aqui a pessoa teme praticamente todas as situações sócias, podendo inclusive não conseguir:
paquerar, dar ordens, telefonar em público, beber, tremer, enrubescer, falar, escrever, usar banheiro
público, trabalhar em frente a outras pessoas, encontrar estranhos, expressar desacordo, resistir a um
vendedor insistente.
6
Torna-se o tipo mais incapacitante, tendo um alto nível de relação com outras
doenças, podendo ter origem familiar e cronicidade. 4
o
Não-generalizada ou circunscrita: Fica restrita a um tipo de situação que a pessoa
teme, porém consegui realizar demais situações sem qualquer inibição exagerada, como ler em público.
4, 6
A Fobia Social pode afetar de forma excessiva tanto crianças, quanto adolescentes e adultos. É
bem comum a associação de FS com outras doenças, que se tornam secundárias a ela, devido o
sofrimento que causa. À FS relacionam-se: fobia simples, abuso ou dependência de álcool, depressão
maior, havendo maior risco de suicídio. 4
Apesar de a Fobia Social ser bastante incapacitante, dependendo do quadro clínico, a maior parte
dos pacientes não procura tratar-se, como também ocorre em outras doenças de diagnóstico psiquiátrico,
principalmente depressão. 6 Para um melhor tratamento desse transtorno, um grande número de estudos
5
e conseqüentemente de opções terapêuticas têm sido desenvolvido, tanto na área farmacológica quanto
na área psicoterápica. Dentre estes podemos citar:
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
ISRS são hoje as primeiras escolhas no tratamento medicamentoso, seguidos pelos
Benzodiazepínicos, Venlafaxina, Inibidores da Monoaminoxidase (IMAOs), Agentes Gabaérgicos (e.g.
Gabapentina e novos derivados). Os Beta-bloqueadores ficam com um papel limitado no tratamento da
fobia social generalizada. 4
FS subtipo não-generalizado
o
A TCC (Terapia Cognitivo-Comportamental),
o
Beta-bloqueadores: Propranolol (20-80mg/dia) - meia vida curta (8h)
Atenolol (50-150mg/dia)
o
Benzodiazepínicos (segunda escolha)
FS subtipo generalizada
o
Citalopram (20-80mg/Dia), Fluoxetina (5-100mg/Dia), Fluvoxamina (50-200mg/Dia),
o
Paroxetina (20-80mg/Dia), Sertralina (50-200mg/Dia).
o
Benzodiazepínicos: Clonazepam (0,25mg) e Alprazolam (0,50mg)
Depressão:
Dentre as morbidades que podem estar associadas à Fobia Social está a depressão, sendo muitas
vezes uma conseqüência da FS, podendo o indivíduo senti-se abatido ou triste por não conseguir superar
seus medos. 6 A depressão pode ser denominada de diversas formas: Transtorno depressivo, depressão
maior, depressão unipolar, incluindo especificações da depressão, tais como depressão grave, depressão
psicótica, depressão atípica, depressão endógena, melancolia, depressão sazonal. 7
É uma doença que modifica de humor da pessoa, deixando-a por prolongados períodos em
um estado
normal
de tristeza. Não existe exclusividade de faixa etária, ou de sexo;
qualquer um pode ter depressão. É mais freqüente em crianças, mulheres e em idosos e nem sempre os
agentes causadores (eventos da vida) são facilmente detectáveis, podendo ser de causa múltipla, desde
fatores genéticos à psicológicos.7 Os homens estão em maior risco em relação às mulheres, como
também os idosos e adultos jovens em detrimento de outras faixas etárias. 8
6
Grandes mudanças nos estados cognitivos, fisiológicos e emocionais também podem
desencadear a depressão; dentre eles estão: enfrentamento de estresse, perdas (morte), divórcio, solidão,
desemprego, fracasso, alto lamentação, desejo de fugir, retardo psicomotor, insônia, desejo sexual
diminuído. 8
Uma pessoa deprimida dificilmente não modifica suas atividades e hábitos sociais. Isso se deve
ao sofrimento psicológico intenso, falta de interesse, de disposição e de alegria que podem durar quase o
dia todo, durante até duas semanas sem uma razão específica. Nisso difere da Fobia Social em que
existe um agente estressor que desencadeia a reação fóbica, contudo podendo estar associados. 6,7 Nem
sempre os sintomas da Depressão se manifestam assim. A negação da doença faz com que se revele de
outras formas: raiva persistente, ataques de ira, culpa os outros, dores pelo corpo, sem causas médicas
sem justificativas, perda de interesse por atividades que antes prazerosas. Há alteração do sono e da
alimentação (diminuição do apetite ou aumento, havendo perda ou ganho de peso). Pode ocorrer
insônia, despertar no meio da noite e não conseguindo voltar a dormir. Cansaço e fadiga estão presentes.
7
Agregados a esses sintomas estão o sentimento de culpa, fracasso, incapacidade, solidão,
vontade de se isolar, falta de concentração, podendo haver idealizações suicidas para alivio da dor ou
mesmo como um pedido de socorro, sem haver realmente o desejo de morrer.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
o
Antidepressivos
o
Psicoterápico
APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
Histórico
M.D.N.L., 38 anos, natural de Paraíba, ensino médio completo, reside no bairro Alagadiço.
Mora sozinha e tem seis gatos os quais trata como filhos. É adventista, mas está afastada da igreja.
Mostrou-se orientada, com bom asseio, cabelo penteado, roupas adequadas para a ocasião. Não
apresentou tiques, retorcer de mãos e agitação. Tem humor constante, deprimido e culpado. Expressase bem, fala pausada e inteligivelmente, com voz sussurrada e monótona. Formula coordenadamente as
idéias, sendo orientadas quanto ao tempo e espaço. Tem sensação de boca seca e repentinos
esquecimentos, que atribui à medicação que toma, mas tem vergonha de falar isso para o psiquiatra.
Cooperou durante a entrevista, mantendo-se calma, lenta e manifestou idealização suicida. O
diagnóstico médico é de Distúrbio Bipolar e depressão. Trata-se no CAPS de Messejana desde 1985.
Teve diversas internações psiquiátricas, sendo a última em dezembro de 2007 no Hospital de Saúde
mental de Messejana, referindo muita tristeza e idealização suicida após a morte do gato preferido,
7
sentindo-se culpada. Referiu o comportamento de fobia social originado na infância, devido a maustratos pela irmã mais velha. Aos nove anos tentou o suicídio pela primeira vez (com AINES) por não
suportar a convivência no lar. Morava com a mãe e a irmã. Após a morte de sua mãe, foi morar em
uma república, onde recebeu vários incentivos para tentar vestibular em Fortaleza. Ao chegar aqui,
morou com um primo recém-casado do qual tinha fobia e não se comunicava com ele, apenas com a
esposa. Passados dois anos foi morar com a tia e de lá foi para um pensionato (1994). Durante todo
esse tempo, teve importantes empregos os quais perdera por não conseguir enfrentar as pessoas. Saiu
do pensionato e residiu com uma amiga e o marido dela. Por desenvolver fobia dela também e por
perceber que prejudicava a vida do casal, mudou-se para a casa de outra amiga e não podendo conter
sua fobia, passou a morar em uma residência da igreja. A tristeza por não conseguir manter amizades e
as perdas de emprego devido às fobias, a levaram à segunda tentativa de suicídio, ingerindo duas
caixas de comprimido Digoxina, sabendo que era dose letal. Não foi bem sucedida e passou vários dias
na UTI do Hospital Dr. José Frota, sendo encaminhada para o Hospital mental Suliano. Em 2006
esteve internada no IPC por oito meses. Depois da alta não tomou a medicação e com quatro meses,
internou-se no Hospital São Gerardo. Em março de 2007, nova tentativa de morte, com gás de cozinha.
Em dezembro de 2007 foi internada na emergência do HSMM e desde fevereiro está se tratando no
Hospital-dia. Mantém-se com humor deprimido, falta de disposição para as atividades domésticas e
para alimentar-se, relatando que não consegui preparar a própria refeição, arrumar a casa, tem louças e
roupa por lavar. Manifesta tristeza quando se lembra de como era ativa e trabalhava. Disse que se sente
deprimida por ter perdido excelentes trabalhos e por não poder se relacionar com as pessoas de forma
satisfatória. Isso a faz pensar em findar a vida. A fobia é sua principal queixa. Continua tomando a
medicação irregularmente.
PROBLEMAS PERCEBIDOS:
Após alguns encontros, pode-se notar que a paciente carrega grande tristeza frustração e lamento
pela situação em que se encontra. Anteriormente ativa, independente, trabalhadora e se sustentando
financeiramente, hoje não consegui mais cuidar da própria alimentação, roupas e casa, sendo auxiliada
por uma amiga. Acredita que sua vida não tem mais significado e por não conseguir vencer o medo e
pânico que sente por algumas pessoas. Isso a faz ter depressão e raiva de si e ter constantes vontades
de retirar a própria vida.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
Controle ineficaz do regime terapêutico relacionado à susceptibilidade percebida
caracterizada por verbalização que não agiu de para reduzir fatores de risco (depressão) para a
progressão da doença.
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Nutrição desequilibrada menos do que as necessidades corporais relacionada à
incapacidade para ingerir causada por fatores psicológicos caracterizado por falta de interesse por
comida.
Memória prejudicada relacionada à tomada de medicamento caracterizada por esquecimentos
repentinos de ter que tomar a medicação e de fatos relacionados à fala na conversa.
Risco para solidão relacionado a isolamento social e falta de energia.
Interação social prejudicada relacionado a barreiras de comunicação caracterizada por uma
interação disfuncional com pessoas da mesma faixa etária, família e/ou grupo.
Risco de violência direcionada a si mesmo relacionada à história de múltiplas tentativas de
suicídio e idéias suicidas freqüentes.
PLANO DE INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM
Durante o pequeno espaço de tempo que havia para se avaliar a paciente, pode-se trabalhar melhor
os seguintes diagnósticos enfermagem e os feitas as intervenções a seguir:
 Interação social prejudicada
-Investigar atividades de lazer e interesses anteriores à doença e apoiá-los. Ao
longo dos encontros, pode-se conhecer um pouco do estil de vida da paciente, anterior
AA mobidade. A partir de então,foi-se estimulando que, aos poucos e uma atividade de
cada vez, a paciente fosse retomando os passeios que gostava de fazer, as atividades
físicas como artes marciais e retomar os cálculos em que trabalhava quando era mais
jovem.
-Estimular o convívio com a família. Devido à fobia que desenvolveu até mesmo por
pessoas da própria família que reside em Fortaleza e à distância do restante da família
que mora em Pernambuco, a paciente ficou sem contato com eles todo esse tempo e não
tem coragem de falar com eles. Foi proposto então que mandasse carta, de forma que
tentasse reatar os laços familiares. Ela reconhece o cuidado que sua tinha e primos
tivera, por ela mas não consegue encará-los e voltar ao convívio.
-Apoiar convívio em grupo.
-Não permanecer longos períodos sozinha
 Risco de violência direcionada a si mesmo
-Desenvolver a auto-estima.
-Incentivar a tomada regular da medicação antidepressiva.
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-Estimular a amor pela vida.
INTERVENÇÕES:
Foram desenvolvidas as estratégias traçadas no plano de intervenções, tentando sempre mostrar a
importância da vida e do prazer de viver. Atividades em grupo foram feitas para trazer a alegria e expor
habilidades quase sempre escondidas atrás da tristeza e melancolia. Horas de escuta terapêutica foram
dispensadas para compreender o sofrimento e inquietações da paciente, lembrando-a sempre do
potencial que ela ainda tem e que pode demonstrar. Sobre seu sentimento de culpa com relação a morte
de animal de estimação, foi trabalhado as fases do luto e explicado que a lembrança não se apaga, mas a
dor é passageira.
AVALIAÇÃO:
Após os seis dias de estágio, pode-se perceber uma grande melhora no semblante da paciente,
que se mostrava mais sorridente e expressiva, falando mais nos grupos, vestindo-se de forma mais
alegre. Ainda demonstrava sentimentos de inferioridade e suicidas, porém apenas em que falava da
saudade que sentia de seu gato e da culpa que carrega pela morte dele.
CONSIDERAÇÕES FINAIS:
Ao final de todo o processo de enfermagem que foi feito ao longo desses seis dias, pode-se
perceber o quanto a Enfermagem pode ajudar aos pacientes portadores de transtornos mentais. A escuta
terapêutica é uma grande aliada nessa construção, dando a oportunidade do profissional entender o
sofrimento e as razões que fizeram com que cada usuário precisasse desse serviço e como traçar um
plano de cuidado que realmente será eficaz.
O período que trabalho na ala do Hospital –dia foi extremamente enriquecedor para as alunas
enquanto acadêmicas, porém muito mais enquanto pessoas, pois foi possível perceber que qualquer
pessoas um dia pode precisar de um serviço como esse, que é possível oferecer uma assistência de
qualidade e que com amor e dedicação pode-se fazer trabalhos incríveis com eles e presenciar seus
frutos.
Sai-se desse estágio certos de que não se é mais os mesmos. Essa experiência amadurece e
impulsiona a buscar ainda mais a excelência profissional pessoal, o que é desejo de cada uma.
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REFERÊNCIAS:
1. Carneiro NGOR; Carvalho L. O processo de desospitalização de pacientes asilares de uma instituição
psiquiátrica da cidade de Curitiba. Psicol. cienc. prof, set. 2004, vol.24, no.3, p.66-75.
2.Carpenito LJ. Manual de Diagnósticos de Enfermagem, 1999, 6ª Ed, Porto Alegre, Artes médicas Sul,1999.
3. Diagnósticos de enfermagem da Nanda: definições e classificação 2005-2006, Porto Alegre, Artmed,2006.
4. Knijnik DZ; Kruter B; Cordioli AV; Kapczinski F. Tratamento farmacológico da fobia social: diretrizes e
algoritmo. Psicofármacos: Consulta Rápida; Porto Alegre, Artmed, 2005, p.367
5. Prazeres PSM; Carneiro PS. Serviço substitutivo e hospital psiquiátrico: convivência e luta. Psicol. cienc.
prof., jun. 2005, vol.25, no.2, p.198-211.
6. Revisão de literatura. Rev. psiquiatr. clín. v.30 n.3 São Paulo, 2003.
7. Ribeiro S.L. A criação do Centro de Atenção Psicossocial Espaço Vivo. Psicol. cienc. prof. Set. 2004, vol.24,
no.3
8. Smeltzer SC; Bare GB. Tratado de Enfermagem Médico-cirúrgica, vol 4, Rio de Janeiro Ed Guanabara
Koogan, 2005, p 2305
9. http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?239 Acessado em 18/04/08
10. http://www.unifesp.br/dpsiq/polbr/ppm/atu3_06.htm