valvoplastia mitral percutnea

VALVOPLASTIA MITRAL PERCUTÂNEA
Rio de Janeiro - RJ
Paulo Eduardo Kyburz*, Paulo Sergio de Oliveira**, Marta Labrunie*, Norival
Romão*, Sergio Leandro*, Waldyr Malheiros*, Marcelo Lemos*, André
Pessanha* , Clara Wecksler***, Maria da Conceição Alves*, Marcio Macri*
Introdução:
A doença reumática é responsável por aproximadamente 30% das internações
hospitalares de origem cardiovascular. Apesar das medidas profiláticas, no Brasil ela
ocupa o 12o lugar em incidência, segundo Timerman 1. Em nosso país, os gastos com
a doença reumática cardíaca representam um dos maiores custos para o sistema de
Previdência, pois tolhe o trabalho a indivíduos muito jovens e ocasiona múltiplas
internações hospitalares e cirurgias cardíacas, que correspondem a aproximadamente
30% das cirurgias realizadas no país.
A valvoplastia mitral percutânea (VMP) com balão surgiu como uma boa alternativa
para o tratamento da estenose mitral sintomática, como demonstrado por Charanjit &
cols 2. A experiência cirúrgica com técnicas para comissurotomia mitral tanto aberta
como fechada, usando valvulótomos ou simplesmente os dedos para separar as
comissuras fundidas, deu início ao desenvolvimento das técnicas percutâneas com a
dilatação mecânica da valva mitral, conforme as publicações de Cutler e Beck 3, Bayley
e cols 4, e Harken e cols 5, desde 1920. No início da década de 60, Brockenbrought e
cols 6 e, em 1966, Rashkind e cols 7 descreveram, respectivamente, a técnica de
cateterização transeptal das cavidades esquerdas e a septostomia interatrial com
balão.
Em 1982, Kam e cols 8 descreveram, pela primeira vez, o uso de balão para o
tratamento da estenose pulmonar em crianças. Pepine e cols 9 reportaram, no mesmo
ano, a realização de valvoplastia pulmonar percutânea num paciente adulto. Em 1982,
Inoue e cols 10 introduziram um novo cateter balão para VMP e, em 1984, publicaram
seus primeiros resultados 11..
Em 1985, Lock e cols 12 aplicaram a técnica do balão único em 8 crianças e
adolescentes com estenose mitral sintomática. Palácios e cols 13 e Mckay e cols 14,
em 1986, utilizaram a técnica do balão para o tratamento de estenose mitral
calcificada em pacientes idosos, com sucesso. Nesse mesmo ano, Al Zaibag e cols 15
publicaram os primeiros casos de valvoplastia mitral com duplo balão.
Em 1987, Peixoto 16 publicou os primeiros 6 casos de valvoplastia mitral percutânea e,
em 1994, Peixoto e cols 17 publicaram os resultados de uma série maior de casos.
Em 1986, Babic e cols 18 publicaram uma técnica diferente para valvoplastia mitral,
realizada de forma retrógrada, através da aorta. Essa técnica não teve muito sucesso e
foi abandonada.
Uma importante contribuição foi a avaliação ecocardiográfica da morfologia da válvula
mitral, descrita por Wilkins e cols 19. Nesse processo, são avaliadas quatro
características morfológicas da válvula mitral: mobilidade dos folhetos, espessamento
dos folhetos, calcificação valvar e aparelho sub-valvar. São atribuídos valores de 0 a 4
para cada uma dessas características, perfazendo um total de até 16 pontos.
Material e Método
Foram submetidos à valvoplastia mitral percutânea 213 pacientes, sendo 3
pela técnica de Inoue, 5 pela técnica do duplo balão Multitrack e 205 pela
técnica do balão único Balt.
Os pacientes, após avaliação clínica, foram submetidos ao procedimento de punção da
artéria femoral esquerda e da veia femoral direita. Foram introduzidos os cateteres de
Cournand, até o capilar pulmonar, e o cateter pig-tail, até o ventrículo esquerdo, para
se obter as medidas de pressão. Foram colhidas amostras de sangue em artéria
pulmonar e aorta, antes e após o procedimento, para os cálculos de débito cardíaco
pelo método de Fick.
Após o posicionamento do cateter pig-tail junto à válvula aórtica, introduz-se a bainha
de Mullins até a veia cava superior, e, em seu interior, coloca-se a agulha de
Brockenbrough. O conjunto é recuado até o septo interatrial e se realiza a punção
transeptal, atingindo assim o átrio esquerdo. Só então são administradas 5000 UI de
heparina. Nesse momento, as técnicas se diferenciam. Na técnica de Inoue, introduzse, inicialmente, o guia no átrio esquerdo e faz-se a dilatação do septo interatrial com
o bastão. Introduz-se, então, o cateter balão de Inoue, que é posicionado no ventrículo
esquerdo, e com sua insuflação e tração, dilata-se a válvula mitral. Na técnica do duplo
balão Multitrack ou na do balão único Balt, coloca-se o cateter de Berman no átrio
esquerdo, insufla-se o pequeno balão e penetra-se no ventrículo esquerdo,
introduzindo então o guia extra-stiff 0,035’’. Através do guia, introduz-se o balão Balt,
quando pela técnica do balão único, ou os 2 balões, quando pela técnica Multitrack, e,
então, são feitas as insuflações para abertura da válvula mitral.
Após a abertura da válvula mitral, realizam-se as medidas de pressão para análise do
resultado. Faz-se uma injeção de contraste no ventrículo esquerdo para avaliação da
competência da válvula mitral.
* Médico do Serviço Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Instituto Nacional
de Cardiologia Laranjeiras
** Chefe do Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Instituto
Nacional de Cardiologia Laranjeiras
*** Chefe do Departamento de Doenças Orovalvares do Instituto Nacional de
Cardiologia Laranjeiras
Dos 213 pacientes submetidos à VMP, 88,3% eram do sexo feminino e 4 estavam
grávidas. A idade média foi 36±11 anos de idade. Nenhum paciente apresentava
doença coronária associada. Uma fração de 8% já havia sido submetida à
comissurotomia mitral cirúrgica prévia e 9,1%, à valvoplastia mitral percutânea prévia.
Ao eletrocardiograma, antes do procedimento, 93,9% apresentavam ritmo sinusal. A
classificação dos pacientes quanto à classe funcional, de acordo com a New York Heart
Association, encontra-se na tabela 1:
O escore ecocardiográfico demonstrou um valor médio para a característica
espessamento de 2,33±0,51 pontos; para calcificação de 1,47±0,68; para mobilidade
de 2,15±0,49; e para o aparelho sub-valvar de 2,00±0,67 pontos. Esses valores
mostram que o espessamento e a mobilidade valvar diminuídos foram os achados mais
freqüentes.
Em dois pacientes, iniciamos o procedimento pela técnica do balão Balt e, por
dificuldades técnicas, passamos para a do Multitrack. Em um paciente, iniciamos pela
técnica Multitrack e passamos para o balão Balt, também por dificuldades técnicas.
Resultados:
Obtivemos sucesso em 95,8% dos pacientes. Uma paciente apresentou insuficiência
mitral severa após o procedimento percutâneo e foi encaminhada para cirurgia de
troca da válvula. Devido a acidente na cirurgia, foi a óbito na sala de operação.
A área mitral média pré-procedimento, medida pela ecocardiografia, foi de
0,85±0,17cm2. O gradiente médio entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo foi
de 14,6±8,0mmHg e o gradiente telediastólico de 17,7±6,5mmHg. Os valores
hemodinâmicos pré e pós procedimento.
Discussão
Indubitavelmente, a valvoplastia mitral percutânea foi um avanço no tratamento da
estenose mitral. Num país como o nosso, que tem um elevado número de pacientes
com estenose mitral e dispõe de poucos recursos para a área da saúde, temos uma
preocupação em tentar diminuir os custos de procedimentos dispendiosos como a VMP.
No nosso serviço, demonstramos que a técnica do balão único Balt é 10 vezes mais
barata que a técnica de Inoue.
Na evolução a longo prazo, observamos uma grande melhora clínica dos pacientes,
caracterizada pela mudança da classe funcional, pois 70,4% estavam em classe
funcional III/IV antes do procedimento e, após a VMP, apenas 5,6% se encontrvam na
classe funcional III e nenhum na classe IV. Esse dado evidencia a efetividade do
método.
A técnica com o balão Balt apresenta, a nosso ver, duas limitações. Devemos evitar
utilizá-la em pacientes idosos pela fragilidade da parede do ventrículo esquerdo, que
se torna mais susceptível de perfuração, e nos pacientes que apresentam cavidade
ventricular esquerda de menor volume, o que dificulta a introdução do balão. Nesses
dois casos, preferimos a técnica de Inoue.
Quase um terço dos nossos pacientes (28%) apresentavam escore de Wilkins-Block
acima de 8, sendo portanto desfavoráveis para a VMP e, mesmo assim, os resultados
foram excelentes.
Como complicações, tivemos 3 casos de regurgitação mitral severa, correspondendo a
1,4%, que é o índice esperado nesse procedimento. Desses 3 pacientes, um foi
operado de urgência e faleceu num acidente cirúrgico. Os outros dois foram operados
com sucesso.
O pseudoaneurisma de artéria femoral, que ocorreu num dos casos, foi solucionado
apenas com compressão da artéria femoral.
BIBLIOGRAFIA
1-Timerman A, Guglielmi L, Kalil J. Febre reumática – Conhecimento atual da
etiopatogenia. Manual de Cardiologia. Sociedade de Cardiologia do Estado de São
Paulo. 2000; 61: 265
2-Charanjit SR, Nishmura RA, Holmes DJ. Percutaneous balloon valvuloplasty: The
lerning curve. Am Heart J 1991;122(6): 1750-1756
3- Cutler EC, Beck CS. The present status of the surgical procedures in chronic valvular
disease of the heart. Arch Surg 18;403: 1929
4-Bailey CP. The surgical treatment of mitral stenosis (mitral commissurotomy) Dis
Chest 15;377:1949
5- Harken DE,, Ellis LB, Ware PF, Norman Lr. The surgical treatment of mitral stenosis:
I. Valvuloplasty. N Engl Med 239;801:1948
6- Brockenbrough EC, BraUNWALD e. a new technique for left ventricular
angiocardiography and transeptal left heart catheterization. Am J Cardiol 6;991:1960
7-Rashkind WJ, Miller WW. Creation of a atrial septal defect without thoracotomy: A
palliative approuch to complete transposition of the great vessels. JAMA 196;991:
1966
8-Kam JS, White RI, Michel SE, Gardner TJ. Percutaneous balloon valvulplastya new
method for treating congenital pulmonary valve stenosis. N Engl J Med 1982; 307:
540-2
9-Pepine CJ, Gessner JH, Feldman RL. Percutaneous balloon valvuloplasty for
pulmonary valve stenosis in adult. Am J Cardiol 1988; 50: 1442
10-Inoue K, Nakamura T, Kitamura F, Myamamoto N. Nonoperative mitral
commissurotomy by a new ballon catheter (abstr) Jpn Circ J 1982; 46: 877
11-Inoue K, Owaki T, Nakamura T, Kitamura F, Miyamoto N. Clinical application of
transvenous mitral comissurotomy by a new ballon catheter. J Thorac Cardiovasc Surg
1984; 87: 394-402
12-Lock JE, Khalilulhah M, Shrivasta S, Bahl V, Klane JF. Percutaneous catheter
commissurotomy in rheumatic mitral valve stenosis. N Engl J Med 1985;313: 15151518
13-Palacios I, Lock JE, Klane JF, Block PC. Percutaneous transvenous balloon
valvotomy in patient with severe calcified mitral stenosis. J Am Coll Cardiol 1986; 7:
1416-1419
14-Mckay RG, Lock JE, Klane JF, Safian RD., Aroesty JM. Percutaneous mitral
vavoplasty in adult patient with calcified rheumatic mitral stenosis. J Am Coll Cardiol
1986; 7: 1410-1415.
15-Al Zaibag M, Kasab JA, Ribeiro PA, Fagih MR. Percutaneous double balloon
valvotomy for rheumatic mitral valve stenosis. Lancet 1986; 1: 757-761
16-Peixoto ES. Valvoplastia mitral por via transeptal. Uma nova técnica de tratamento
da estenose mitral. Ars Curandi Cardio 1987;9: 9-10
17-Peixoto ES, Oliveira OS, Neto MS, Villela RA, Labrunie P. Valvoplastia mitral
percutänea por balão. Resultados imediatos e complicações. Revista SOCERJ 1994; vol
VII, n. 2
18-Babic VV, Pejcic P, Djurisic Z, Vicinic M, Grukococ SM. Percutaneous trasnsarterial
balloon valvoplasty for mitral valve stenosis. Am J Cardio 1986; 57: 1101-1004
19-Wilkins GT, Weyman AE, Abascal VM, Block PC, Palácios IF. Percutaneous mitral
valvotomy- An analysis of echocardiography variables related to outcome and
mechanism of dilatation. Br Heart J 1988; 60: 299.
ANEXO: Não faz parte do artigo:
BALLOON CATHETER SELECTION
The catheter selection guidelines are based on the balloon RS derived from patient height,
transthoracic echocardiographic findings of the mitral valve, and fluoroscopic presence of valvular
calcification (Table I).
Balloon Reference Size (RS)
The RS is calculated according to this simple formula [1,4]: patient height (in cm) is rounded to the
nearest zero and divided by 10, and 10 is added to the ratio to yield the RS (in mm); e.g., if height =
147 cm, then RS = 150/10 + 10 = 25 mm.
Table 1. Reference Size and Catheter Selection
Reference Size (RS)
(mm)
Height (cm) (rounded to the nearest 0) x 1/10 plus 10
e.g., height = 147 cm
RS = 150 x 1/10 + 10 = 25 mm
Catheter Selection Based on Patient Height/Valvular status
Valvular status
Pliable
Calcified/SL
Balloon catheter
RS-matched (e.g., PTMC-26 for RS = 25 mm)
Under-sized (One size < RS-matched;
e.g., PTMC-24 for RS = 25 mm)
SL = presence of severe subvalvular lesions
Catheter Selection
In patients with pliable, noncalcified valves, as determined by echocardiography, a catheter
with a nominal balloon size at least that of the RS (an RS-matched catheter) is used. In contrast, in
patients at high risk for creating severe mitral regurgitation (valvular calcification [3] and/or severe
subvalvular lesions [3, 6,7]), a balloon catheter one size smaller than an RS-match is selected.
Therefore, in the above example with an RS of 25 mm, a PTMC-26 catheter would be selected for a
pliable, noncalcified valve, and a PTMC-24 catheter for a calcified valve and/or a valve with severe
subvalvular disease.