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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA VALVA MITRAL Instituto do Coração - InCor Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Dr. Eduardo Farias INTRODUÇÃO “O Cirurgião Cardiovascular deve tratar a valva cardíaca como trata sua esposa: tentando preservá-la sempre, só trocar se não houver outra solução.” Carpentier VALVA MITRAL TRATAMENTO INSUFICIÊNCIA MITRAL INSUFICIÊNCIA MITRAL INDICAÇÃO CIRÚRGICA • Classe I: – – – – Insuficiência mitral aguda sintomática naqueles em que o reparo é provável; Paciente em classe funcional III ou IV (NYHA), com função ventricular esquerda preservada (FE > 60%) e diâmetro diastólico final < 45mm; Paciente com disfunção ventricular leve (50% < FE < 60%), independentemente dos sintomas e com diâmetro diastólico final entre 45 e 50mm; Paciente com disfunção ventricular moderada (30% < FE < 40%), independentemente dos sintomas e com diâmetro diastólico final entre 50 e 55mm; INSUFICIÊNCIA MITRAL INDICAÇÃO CIRÚRGICA • Classe IIa: – – – – Pacientes assintomáticos, com função ventricular preservada e FA; Pacientes assintomáticos, com função ventricular preservada e HP (PSAP > 50mmHg em repouso ou > 60mmHg sob exercício); Pacientes assintomáticos, com 50% < FE < 60% e diâmetro diastólico final < 45% e pacientes com FE > 60% e diâmetro diastólico final entre 45 e 50mm; Pacientes com disfunção ventricular esquerda grave (FE < 30% e diâmetro diastólico final > 55mm), quando a preservação das cordoalhas é altamente provável; INSUFICIÊNCIA MITRAL INDICAÇÃO CIRÚRGICA • Classe IIb: – – Pacientes com disfunção ventricular esquerda grave (FE < 30% e/ou diâmetro diastólico final > 55mm); Pacientes com prolapso valvar mitral e função ventricular esquerda preservada que tenham arritmias ventriculares recorrentes a despeito de terapia medicamentosa; INSUFICIÊNCIA MITRAL INDICAÇÃO CIRÚRGICA • Classe III: – Pacientes assintomáticos com função ventricular esquerda preservada em que há dúvida quanto à viabilidade do reparo. VALVOPLASTIA MITRAL PRINCÍPOS: • Identificar a anormalidade causadora; • Promover adequada coaptação das cúspides; • Restabelecer a relação (2:1) entre a área das cúspides e o orifício valvar; • Garantir suporte anular. ANATOMIA ANATOMIA ANATOMIA ANATOMIA VALVOPLASTIA MITRAL • Anuloplastia: • Carpentier-Edwards; • Cosgrove; • Geo-form; • Pericárdio bovino; • Sutura. • Ressecção parcial do folheto; • Transferência de cordas; • Encurtamento de cordas; • Substituição de cordas. VALVOPLASTIA MITRAL VALVOPLASTIA MITRAL ANULOPLASTIA COM ANEL ANULOPLASTIA COM ANEL ANULOPLASTIA COM PERICÁRDIO BOVINO ANULOPLASTIA COM PERICÁRDIO BOVINO ANULOPLASTIA COM PERICÁRDIO BOVINO PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR RESSECÇÃO QUADRANGULAR PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR RESSECÇÃO QUADRANGULAR COM PLICATURA DO ANEL PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR DUPLO TEFLON Plástica valvar mitral pela técnica de "Duplo Teflon" em pacientes com anel valvar calcificado e degeneração mixomatosa Rev Bras Cir Cardiovasc vol.20 no.2 São José do Rio Preto Apr./June 2005 João Marcelo A.C. de Albuquerque; Paola Y. Pomerantzeff; Carlos Manuel de Almeida Brandão; Max Grinberg; Pablo M. A. Pomerantzeff; Sérgio Almeida de Oliveira PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR DUPLO TEFLON PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR DUPLO TEFLON ANULOPLASTIA COM SUTURA PLÁSTICA DA CÚSPIDE ANTERIOR POMEROY PROCEDURE PLÁSTICA DA CÚSPIDE ANTERIOR PLICATURA DA BORDA LIVRE PLÁSTICA DA CÚSPIDE ANTERIOR RESSECÇÃO TRIANGULAR PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR PLICATURA DE CLEFT PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR SLIDING TRANSFERÊNCIA DE CORDAS TRANSFERÊNCIA DE CORDAS ENCURTAMENTO DE CORDAS SUBSTITUIÇÃO DE CORDAS ALFIERI ESTENOSE MITRAL TRATAMENTO TRATAMENTO COMISSUROTOMIA PERCUTÂNEA TRATAMENTO COMISSUROTOMIA PERCUTÂNEA Indicação: Pacientes com EM moderada a grave (área valvar < 1,5cm2), escore de Block < 8, ausência de trombo atrial e ausência de insuficiência mitral grave. Sucesso primário > 90%, complicações < 2% e taxa de reestenose 19 – 20% em 5 anos. Sobrevida em 10 anos entre 80 – 90%. Resultados semelhantes aos da comissurotomia mitral aberta ESTENOSE MITRAL INDICAÇÃO CIRÚRGICA • Classe I: – CF III ou IV (NYHA) + EMi moderada/grave quando: • Não há disponibilidade de valvoplastia por balão; • Valvoplastia por balão está contra-indicada (trombo em átrio esquerdo ou IMi associada); • Morfologia mitral desfavorável à valvotomia percutânea. Nível B de Evidência ESTENOSE MITRAL INDICAÇÃO CIRÚRGICA • Classe I: – Pacientes sintomáticos, com lesão moderada/grave e IMi associada devem ser submetidos a troca valvar, a menos que seja verificada a possibilidade de plastia no intra-operatório. Nível C de Evidência ESTENOSE MITRAL INDICAÇÃO CIRÚRGICA • Classe IIa: – TVMi é aceitável em pacientes com estenose mitral severa e hipertensão pulmonar importante (PSAP > 60mmHg) em CF I ou II, que não sejam candidatos à valvoplastia percutânea ou cirúrgica. Nível C de Evidência ESTENOSE MITRAL INDICAÇÃO CIRÚRGICA • Classe IIb: – A valvoplastia cirúrgica deve ser considerada nos pacientes assintomáticos, com EMi moderada/grave que tenham sofrido fenômenos embólicos recorrentes sob anticoagulação adequada e cuja anatomia valvar seja desfavorável à valvoplastia percutânea. Nível C de Evidência ESTENOSE MITRAL INDICAÇÃO CIRÚRGICA • Classe III: – A valvoplastia está contra-indicada em pacientes com EMi leve. – Não se deve proceder com comissurotomia fechada em pacientes em programação de valvoplastia cirúrgica, o procedimento a céu aberto deve ser preferido. Nível C de Evidência COMISSUROTOMIA COMISSUROTOMIA SUBSTITUIÇÃO VALVAR Prótese Ideal: • Silenciosa; • Excelente performance hemodinâmica; • Durabilidade; • Ausência de trombogenicidade; • Fácil implante; • Baixo custo. HOMOENXERTOS / AUTOENXERTOS Vantagens: • Resistente às infecções; • Excelente hemodinâmica; • Fluxo próximo do normal; • Gradientes aceitáveis; • Anticoagulação desnecessária. Desvantagens: • Escassez de doadores; • Dificuldade de obtenção; • Técnica cirúrgica complexa. HOMOENXERTO Homoenxerto: uma realidade Rev Bras Cir Cardiovasc vol. 13 n. 3 São Paulo July/Sep. 1998 Francisco Diniz Affonso da COSTA*, Décio ABUCHAIM*, Hermínio HAGGI FILHO*, Robinson POFFO*, Rogério GASPAR*, George Soncini da ROSA*, Rodrigo MILANI*, Martim BURGER*, Eduardo ADAM*, Vladimir QUINTANEIRO*, Djalma Luis FARACO*, Fábio SALLUM*, Iseu Affonso da COSTA* PRÓTESE BIOLÓGICA Vantagens: • Baixa trombogenicidade; • Boa hemodinâmica; • Não apresentam ruídos; • Baixa turbulência; • Anticoagulação desnecessária. Desvantagens: • Menor durabilidade (jovens e crianças); • Calcificação; • Reoperações. PRÓTESE MECÂNICA Vantagens: • Hemodinâmica; • Baixo perfil; • Durabilidade. Desvantagens: • Ruídos; • Trombogenicidade; • Anticoagulantes. SUBSTITUIÇÃO VALVAR SUBSTITUIÇÃO VALVAR SUBSTITUIÇÃO VALVAR BIOLÓGICA x MECÂNICA BIOLÓGICA x MECÂNICA BIOLÓGICA x MECÂNICA Survival at 20 years: Mechanical = 28±4% Bioprosthesis = 31±5% BIOLÓGICA x MECÂNICA BIOLÓGICA x MECÂNICA El Oakley, R. et al. Circulation 2008;117:253-256 BIOLÓGICA x MECÂNICA • Patients’ age is probably the most important factor in recommending tissue or mechanical valve • Bioprosthetic valves are ideally suitable for older patients (>70 years) or those who are not likely to outlive the valve (co-morbidities) • Mechanical valves should be recommended to younger patients (<60 years) • If anticoagulation is a perceivable problem, tissue valves can be used in younger patients but the probability of reoperation is high Tirone E. David University of Toronto MINIMAMENTE INVASIVA Minimally invasive mitral valve repair. (A) Via a 6- to 8-cm skin incision, a lower hemisternotomy through the right second interspace is performed.(B) Venous cannulation is percutaneous with vacuum assist. Aortic cannulation, cross-clamping, and cardioplegia administration are performed in the standard manner MINIMAMENTE INVASIVA MINIMAMENTE INVASIVA MINIMAMENTE INVASIVA Cânula arterial - 17 Fr - Artéria femoral Cânula aórtica - 23-Fr StraightShot® Cânula venosa - 24/29 Fr - Veia femoral Cânula DLP® - Aorta – cadioplegia Circùito de CEC Temperatura de 30º C Solução de St. Thomas MINIMAMENTE INVASIVA David D. Yuh, MD FACC, FACS Director, Minimally-Invasive Cardiac Surgery Johns Hopkins Hospital MINIMAMENTE INVASIVA David D. Yuh, MD FACC, FACS Director, Minimally-Invasive Cardiac Surgery Johns Hopkins Hospital VÍDEO DIRIGIDA http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/reprint/79/6/S2248.pdf MINIMAMENTE INVASIVA ROBÓTICA VÍDEO DIRIGIDA VÍDEO ASSISTIDA VISÃO DIRETA ROBÓTICA MINIMAMENTE INVASIVA Contra-Indicações: • Obesidade; • Disfunção importante do VE; • Doença vascular periférica; • Pectus escavatum; • Ateromatose importante da aorta torácica. OBRIGADO
