Artrodese 360° pela técnica TLIF
Propaganda
240 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE Artrodese 360° pela técnica TLIF Lombosacral and lombar arthrodesis 360° by Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF) technique Maurício Pagy de Calais Oliveira1 Luiz Cláudio de Moura França1 Roberto Sakamoto Falcon2 Manuel de Araújo Porto Filho1 Marcelo Gonçalves Rugani3 Marcos Antônio Ferreira Junior4 RESUMO ABSTRACT Tipo de estudo: estudo prospectivo aleatório da artrodese 360° pela técnica TLIF para tratamento de doenças degenerativas da coluna lombar e lombosacra. Objetivo: avaliar os resultados subjetivos e objetivos de uma nova técnica de fusão de segmentos vertebrais, com alcance circunferencial, com a descrição dessa técnica. Resumo dos dados: várias técnicas de fixação com artrodese da coluna têm sido apresentadas desde o advento da instrumentação pedicular. Entretanto, os índices de falha alcançam níveis, considerado por muitos, inaceitáveis. O TLIF tem a proposta de melhorar a taxa de fusão das artrodeses da coluna lombar. Métodos: foi realizado estudo prospectivo de 23 pacientes submetidos a fusão intersomática lombar transforaminal nos níveis L4-L5 e L5-S1 no período de agosto de 2000 a dezembro de 2001. O seguimento foi de quinze meses (p<0,05) com avaliações sucessivas ambulatoriais, com complementação por tomografia computadorizada associado a reconstrução sagital dos níveis artrodesados da coluna lombar. Resultados: do total de pacientes, 21 deles apresentaram fusão posterior e 17, fusão anterior após três meses da cirurgia. Em análise realizada, considerando-se o retorno às atividades diárias de forma satisfatória em um período de cinco meses, 17 pacientes apresentaram bons resultados, quatro resultados regulares e um insuficiente. Conclusão: a fusão intersomática lombar transforaminal alcança elevados índices de consolidação tanto anterior quanto posterior, com tempo cirúrgico limitado e curto período de internação. É procedimento seguro, com baixos níveis de complicação. Os resultados obtidos mostram que é mais uma arma no arsenal terapêutico para o tratamento de doenças degenerativas da coluna lombar. Study Design: a prospective study of 360° arthrodesis by TLIF technique for the treatment of degenerative diseases of lumbar and lumbosacral spine. Objectives: to evaluate the results, subjective and objective, of a new technique for fusion of vertebral segments, with circumferential range, and the description of this technique. Summary of background data: many techniques of arthrodesis with fixation have been presented since the pedicular screws devices. But the frequency of failure is unacceptable by many authors. The TLIF has the proposal to improve the results of fusion in lumbar spine. Methods: a prospective analysis of 23 cases of transforaminal lumbar interbody fusion at the L4-L5 and L5-S1 levels, between August 2000 and December 2001 was performed. The follow-up were fifteen months (p<0.05) with successive ambulatory evaluations, completed by CT and sagital reconstruction. Results: 21 patients had solid posterior fusion radiographically, and 17 had anterior fusion after three months. 17 patients had excellent or good clinical outcomes, four had regular results. Conclusion: the transforaminal lumbar interbody fusion reaches high levels of fusion, both anterior and posterior. It has short stay in and length of operation, as well. It is a safe procedure, with low frequency of complications. The results show that this is one more way for the treatment of the degenerative discs diseases of the lumbar spine. DESCRITORES: Artrodese; Fusão espinhal/métodos; Espondilolistese; Deslocamento do disco intervertebral; Doenças da coluna vertebral KEYWORDS: Arthrodesis; Spinal fusion/methods; Spondylolisthesis; Intervertebral disk displacement; Spinal diseases Trabalho realizado através do Centro Mineiro de Cirurgia da Coluna, nos Hospitais Belo Horizonte, Ortopédico e Vera Cruz - Belo Horizonte (MG), Brasil. 1 Ortopedista Cirurgião de Coluna do Centro Mineiro de Cirurgia da Coluna - Belo Horizonte (MG), Brasil. Ortopedista Cirurgião de Coluna Coordenador do Centro Mineiro de Cirurgia da Coluna - Belo Horizonte (MG), Brasil. 3 Neurocirurgião Cirurgião de Coluna do Centro Mineiro de Cirurgia da Coluna - Belo Horizonte (MG), Brasil. 4 Ortopedista Cirurgião de Coluna do Centro do Centro Mineiro de Cirurgia da Coluna - Belo Horizonte (MG), Brasil. 2 Recebido: 12/04/2005 - Aprovado: 16/08/2006 COLUNA/COLUMNA. COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):13-18 2006;5(4):240-246 Artrodese 360° pela técnica TLIF 241 INTRODUÇÃO A fusão intervertebral circunferencial (360°) vem se tornando uma abordagem amplamente aceita em várias condições degenerativas da coluna lombar. As vantagens desta artrodese sobre o tradicional procedimento póstero-lateral incluem elevado índice de fusão, além do tratamento da dor de origem discogênica1-2. Em 1981, Blume3 descreveu uma abordagem unilateral para fusão intersomática lombar posterior com o objetivo de minimizar potenciais complicações do mesmo. A técnica cirúrgica da fusão intersomática lombar transforaminal, desenvolvida e popularizada por Harms 4, permite a visualização completa do espaço discal, com menor retração das estruturas neurais do que a fusão intersomática lombar posterior. O procedimento pode ser realizado por meio de abordagem unilateral, com remoção de uma articulação facetaria, sendo necessária instrumentação posterior associada à artrodese póstero-lateral para estabilização do segmento intervertebral. O objetivo deste trabalho é avaliar o resultado do procedimento, assim como, o índice de satisfação dos pacientes no acompanhamento pós-operatório de fusão intersomática transforaminal da coluna lombar, baseada em uma avaliação subjetiva final conforme a escala de Prolo et al.5 e questionário de pesquisa de saúde SF36 da New England Medical Center Hospitals, Inc.6. MÉTODOS De agosto de 2000 a dezembro de 2001, 23 pacientes foram submetidos à fusão intersomática lombar transforaminal, nos níveis L4-L5 e L5-S1, com avaliação prospectiva. Nesta análise, o protocolo incluía, após o período de internação, uma avaliação radiográfica aos 30 dias de pós-operatório e outra após três meses, também acompanhada de tomografia computadorizada com reconstrução sagital, além de cortes axiais, em janelas ósseas, com cortes paralelos ao istmo, para avaliar também a massa de fusão póstero-lateral. Aos 12 meses de pós-operatório os pacientes foram solicitados a retornar ao ambulatório para nova avaliação radiográfica. Foi realizada uma avaliação final aos 15 meses após o procedimento cirúrgico. A população era composta por 10 pacientes (43,5%) do sexo masculino, com idade entre 27 e 62 anos, e média de 41,1 anos; e 13 pacientes (56,5%) do sexo feminino, com idade entre 32 e 64 anos e média de 51,6 anos. A variação total de idade foi de 27 a 64 anos com média de 47 anos. Destes pacientes, 16 (69,5%) eram faiodermas, cinco (21,7%) eram leucodermas e dois (8,8%) eram melanodermas. O período de sintomas préoperatórios variou de dois a oito anos (Tabela 1). TABELA 1 - Período de sintomas pré-operatórios Tempo de sintomas Número de pacientes Percentagem 2 anos a 5 21,7% 3 anos e 11 meses 4anos a 12 5 anos e 11 meses 6 a 8 anos 6 26,1% Quadro de dor: 13 pacientes (56,5%) relacionavam o quadro de dor à atividade física intensa; seis pacientes (26,1%) à atividade de trabalho normal e quatro (17,4%) a fatores não específicos. Diagnóstico: foi feito por avaliação clínica e por imagens (radiografia, tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética). Tratamento: conservador inicial em 17 pacientes (73,9%), com antiinflamatórios não esteróides, fisioterapia e uso de colete tipo Putti com suporte lombo-sacro, antes de ser dada a indicação de tratamento cirúrgico. Em dez pacientes (43,5%) foi indicado tratamento cirúrgico até o segundo mês com avaliações ambulatoriais sucessivas. Dez pacientes (43,5%) apresentavam espondilolistese espondilolítica, dois pacientes (8,7%) tinham espondilolistese degenerativa, nove (39,1%) eram portadores de hérnia discal recidivada e em dois pacientes observamos doença discal degenerativa primária. Foi realizada média do tempo de procedimento cirúrgico e dias de internação. Todos os 23 pacientes foram admitidos em CTI/UTI em um período mínimo de 24 horas no pós-operatório imediato e apenas um deles permaneceu por mais de 24 horas devido a complicações cirúrgicas (tromboembolismo pulmonar) evoluindo para o óbito. Em 17 pacientes (73,9%) foi realizada hemotransfusão (concentrado de hemácias) com 48 horas de pós-operatório, conforme avaliação clínica e laboratorial (hemograma completo); e em seis pacientes (26,1%) não foi necessário tal procedimento. Em relação à técnica cirúrgica, todos os 23 pacientes foram submetidos à fixação posterior com hastes de titânio e parafusos pediculares da marca Baumer®, sendo que 21 pacientes (91,3%) com duas hastes e quatro parafusos em um nível (L4-L5 ou L5-S1) (Figuras 1 e 2), e dois pacientes (8,7%) com duas hastes e seis parafusos em dois níveis (L4L5-S1). Em todos os pacientes foram usados dois cages tipo “mesh” (Figura 3) por nível artrodesado. Em 20 casos de artrodese em um só nível foi feita apenas fixação do nível artrodesado. Em um caso houve necessidade de fixação em um nível extra devido à fratura do pedículo, e em dois casos foram realizados dois níveis de artrodese com seis parafusos e quatro cages (Figuras 4 e 5). As avaliações foram realizadas em nível ambulatorial com seguimento médio de quinze meses, período este dentro de um intervalo de confiança (I.C.) de 95%, [16,4 meses; 13,4 meses] e p<0,05. A avaliação pós-operatória final foi feita por meio de um questionário respondido em avaliação ambulatorial (Quadro 1) e pesquisa subjetiva de saúde SF36, com análise cruzada dos dois métodos para obtenção do resultado final. Os dados gerais referentes aos pacientes, o nível de fusão realizada na coluna lombar, o tempo de cirurgia, o tempo de internação, a presença de consolidação, as complicações e o grau de satisfação do paciente com o resultado final estão dispostos no Quadro 2. COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):13-18 COLUNA/COLUMNA. 2006;5(4):240-246 Oliveira, MPC, França LCM, Falcon RS, Porto F° MA, Rugani MG, Ferreira Jr MA 242 QUADRO 1 - Diagrama do protocolo de avaliação dos pacientes submetidos à artrodese intersomática lombar por abordagem transforaminal (360°) Identificação Diagnóstico Nível de lesão Cirurgia - detalhes técnicos Avaliação Pós-operatório T.C Resultado final QUADRO 2 - Resumo das avaliações dos pacientes submetidos à artrodese intersomática lombar por abordagem transforaminal (360°) Nome Sexo Idade Diag. Nível Tempo Sangue Cages Fix DTT Compl. post. Dias Colete int. Cons Cons. Compl. Prolo/ Post. Ant. Pos op SF36 J.C.R. M 43 E.E L5S1 4h30min SIM 2 2B/4P NÃO PAREST. 5DIAS 3MESES SIM SIM Meralg.Parest. Satisfatório G.M.R. M 27 H.D.R. L4L5 4h15min NÂO 2 2B/4P NÂO NÂO 4DIAS NÂO SIM SIM Infec. Ferida Satisfatório H.H.O. M 37 E.E. L5S1 6h00min SIM 2 2B/4P NÃO NÃO 3DIAS NÃO SIM SIM NÃO Satisfatório N.G.G. F 53 E.D. L4L5/L5S1 6h30min SIM 4 2B/6P NÃO NÃO 4DIAS 3MESES SIM SIM NÃO Satisfatório L4L5/L5S1 6h30min 2DIAS A.A.N. F 55 E.E. SIM 4 2B/6P NÃO T.E.P. M.C.D.S. F 54 E.E. L4L5 5h30min SIM 2 2B/4P NÃO F.P. X X ÓBITO X 3DIAS 8MESES C.L. M 29 E.E. L4L5 3h40min SIM 2 M.T.F.F. F 47 E.E. L5S1 4h00min NÃO X SIM SIM NÃO Satisfatório 2B/4P NÃO NÃO 4DIAS 6MESES SIM NÃO NÃO Satisfatório 2 2B/4P NÃO NÃO 4DIAS 4MESES SIM NÃO NÃO Regular I.F.P. F 39 E.E. L5S1 5h00min NÃO 2 2B/4P NÃO NÃO 4DIAS 3MESES SIM SIM NÃO Satisfatório M.T.G. F 64 H.D.R. L4L5 5h30min SIM 2 2B/4P NÃO NÃO 5DIAS 4MESES SIM SIM NÃO Satisfatório G.M.D. M 59 H.D.R. L4L5 5h00min SIM 2 2B/4P NÃO SANG. 5DIAS 3MESES SIM NÃO NÃO Satisfatório A.P.S. F 64 H.D.R. L5S1 4h00min SIM 2 2B/4P NÃO NÃO 5DIAS 4MESES SIM SIM NÃO Regular L.I.N.P. F 53 E.E. L5S1 5h00min SIM 2 2B/4P NÃO NÃO 4DIAS 3MESES NÃO Quebra Insatisfatório NÃO Paraf.S1 A.S. M 32 E.E. L5S1 4h30min SIM 2 2B/4P NÃO NÃO 5DIAS M.R.P.S. F 59 E.D. L5S1 3h50min SIM 2 2B/4P NÃO NÃO NÃO SIM SIM 4DIAS 4MESES SIM SIM NÃO Satisfatório Infec. ferida Satisfatório M.D.S. M 47 D.P. L5S1 4h00min NÃO 2 2B/4P NÃO NÃO 5DIAS 6MESES SIM SIM NÃO Satisfatório V.C.S.S. F 53 H.D.R. L5S1 4h00min SIM 2 2B/4P NÃO NÃO 3DIAS 3MESES SIM SIM NÃO Regular E.G.M. M 48 H.D.R. L5S1 3h40min NÃO 2 2B/4P NÃO NÃO 4DIAS 3MESES SIM SIM NÃO Satisfatório J.R.M. F 46 H.D.R. L5S1 3h50min NÃO 2 2B/4P NÃO NÃO 4DIAS 3MESES SIM SIM NÃO Satisfatório R.C.F. M 27 E.E. L5S1 5h00min SIM 2 2B/4P NÃO NÃO 5DIAS 5MESES SIM SIM NÃO Satisfatório C.N.L. F 52 H.D.R. L4L5 4h30min SIM 2 2B/4P NÃO NÃO 5DIAS 4MESES SIM SIM NÃO Satisfatório S.N.D.M. M 62 H.D.R. L4L5 5h00min SIM 2 2B/4P NÃO NÃO 5DIAS 4MESES SIM NÃO NÃO Satisfatório A.M.G.D. F 32 D.P. L5S1 5h00min SIM 2 2B/4P NÃO NÃO 4DIAS 5MESES SIM SIM NÃO Satisfatório MÉDIA 47,04 4h53min 4,17D 4,10M E.E.= Espondilolistese espondilolítica; H.D.R.= Hérnia discal recidivada; E.D.= Espondilolistese degenerativa; D.P.= Discartrose primária *Compl.= Complicações per-operatórias (PAREST.= parestesia mmii; T.E.P.= tromboembolismo pulmonar; F.P.= fratura de pedículo L5 por compressão; SANG.= sangramento) **Compl. Pós op.= Complicações no pós operatório (MERALG. PAREST.= meralgia parestésica; INFEC. FERIDA= infecção de ferida cirúrgica; QUEBRA PARAF. S1= quebra de dois parafusos de S1) COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):13-18 2006;5(4):240-246 Artrodese 360° pela técnica TLIF 243 TABELA 2 - Escala dos resultados econômicos e funcionais de Prolo et al. Padrão econômico Padrão funcional E1: completamente inválido F1: incapacidade total, ou pior que antes da cirurgia E2: inválido para atividades remuneradas, inclusive atividades F2: leve a moderado nível de lombalgia e/ou ciatalgia (ou domésticas E3: capacitado ao trabalho, mas não na ocupação prévia E4: capacitado ao trabalho original, mas com limitações E5: capacitado ao trabalho original, sem restrições semelhante a antes da cirurgia, mas realizando todas atividades da vida diária) F3: baixo nível de dor e apto a realizar todos os tipos de atividades, exceto esportivas F4: dor ausente, mas presença de uma ou mais recidivas do quadro de lombalgia e/ou ciatalgia F5: restabelecimento completo, sem episódios álgicos recidivantes, e capacitado a todas atividades esportivas anteriores Fonte: Prolo DJ, et al.5 Técnica cirúrgica A descrição a seguir refere-se ao procedimento em L5-S1. Com o paciente em posição prona, sob anestesia geral, fazse uma incisão mediana da região a ser abordada. A seguir, faz-se uma dissecção subperiosteal da musculatura a partir dos processos espinhosos até a visualização dos processos transversos do nível a ser operado é realizada. No próximo passo deve-se localizar os portais dos pedículos e a fazer a marcação por meio de controle fluoroscópico. A exata posição dos parafusos no pedículo é muito importante nesta técnica. Na descrição original é feita a instalação de parafusos poliaxiais nos pedículos de L4, L5 e S1, podendo também ser feita a instalação de parafusos de cabeça rígida. Aplica-se a distração nestes parafusos e em seguida um bloqueio final. A seguir pode-se fazer uma distração adicional entre L5 e S1, com um bloqueio temporário. O acesso ao neuro forame pode ser feito pela remoção de uma faceta articular ou pela ressecção das porções cranial e caudal das articulações facetarias superior e inferior (Figura 1). A palpação cuidadosa dos elementos neurais é então feita com o reconhecimento destas estruturas e afastamento apropriado. A raiz nervosa tem seu trajeto logo abaixo do pedículo da vértebra superior e cobre levemente uma porção súperolateral do disco a ser excisado. O cautério bipolar deve ser utilizado com muito cuidado, para uma melhor visualização e controle do sangramento epidural. Esta coagulação deve ser meticulosa na região do pedículo da vértebra caudal, pois sangramentos de difícil controle podem ocorrer neste local. É feito o afastamento medial do saco dural, com exposição completa da parte dorsal do anel fibroso e ligamento longitudinal posterior. É então incisado o anel fibroso do disco, preservando a porção medial de forma a se fazer um “flap” que funciona como um protetor e afastador natural sobre o saco dural. Resseca-se o núcleo pulposo, tomandose o cuidado de curetar o espaço discal até a placa óssea terminal. Um passo importante é a osteotomia das bordas inferior e superior, que produzem um formato côncavo para o platô vertebral (Figura 2). Figura 1 Neste caso foram marcados os pedículos de L4-L5-S1, com abertura do canal para descompressão central Fonte: http://www.spine-surgery.com/362_366.htm Figura 2 A remoção cuidadosa do disco deve ser feita com abordagem do lado oposto ao portal Fonte: http://www.spine-surgery.com/362_366.htm Figura 3 Cages preparados COLUNA/COLUMNA. COLUNA/COLUMNA. 2006;5(4):240-246 2006;5(1):13-18 Oliveira, MPC, França LCM, Falcon RS, Porto F° MA, Rugani MG, Ferreira Jr MA 244 O passo a seguir deve ser feito com muito cuidado e por meio de controle do intensificador de imagens. Trata-se da osteotomia oblíqua da porção anterior do corpo, com o intuito de se obter uma superfície cruenta para observação da consolidação. O enxerto de osso esponjoso retirado da crista ilíaca é colocado livremente nesta região. A seguir, os cages tipo cesta preenchidos com osso esponjoso são cuidadosamente posicionados na porção média ou posterior do espaço intervertebral (Figura 3). Cobre-se o espaço com o “flap” deixado. A seguir é feita a manobra de compressão dos parafusos de L5 e S1, de forma a fixar os cages intervertebrais. Neste momento, novo controle fluoroscópico deve ser feito. O próximo passo é a decorticação dos processos transversos do segmento a ser fundido com a colocação de enxerto entre eles e a remoção de todo tecido cartilaginoso da faceta articular do lado contralateral, com interposição de enxerto (Figura 4). Na maioria das vezes, os parafusos de L4 podem ser removidos imediatamente. Em outra situações podem se removidos após a observação da fusão. Dreno de sucção é colocado, seguido de sutura cuidadosa dos planos. Figura 4 Uma manobra de compressão nos parafusos deverá ser feita antes do aperto final dos bloqueadores, para obtenção de compressão nos cages e lordose no segmento Fonte: http://www.spine-surgery.com/ 362_366.htm RESULTADOS O tempo cirúrgico variou de 3h40min a 6h30min, com média de 4h53min e o tempo de internação de três a cinco dias, com média de 4,7 dias. Como complicações imediatas, um paciente (4,4%) apresentou alterações parestésicas em membros inferiores ao fim do procedimento; um paciente apresentou tromboembolismo pulmonar, evoluindo para óbito em 48 horas; um paciente apresentou fratura do pedículo no momento da tração longitudinal; e um paciente apresentou sangramento significativo, havendo necessidade de hemotransfusão durante o ato operatório. Nas avaliações ambulatoriais, no período de duas semanas a seis meses de pós-operatório, um paciente apresentou meralgia parestésica e dois pacientes (9,0%) apresentaram infecção de ferida cirúrgica em plano superficial (pele e subcutâneo). O paciente com meralgia parestésica evoluiu com resolução espontânea após três meses de cirurgia. Os dois pacientes com infecção da ferida foram tratados com antibioticoterapia oral e troca de curativos diariamente, tendo boa evolução. O uso do colete tipo TLSO de polipropileno foi opcional, variando de três a oito meses, com média de 4,1 meses, nos 19 pacientes que fizeram a escolha (86,4%). Três pacientes optaram por não usá-lo (13,6%). Não houve alteração do resultado final entre estes pacientes. Do total dos pacientes, 17 deles (77,3%) apresentaram consolidação posterior e anterior após três meses da cirurgia, comprovada por radiografia e tomografia computadorizada. Quatro pacientes (18,2%) não mostraram a consolidação definitiva após este período. Um paciente (4,5%) não teve consolidação anterior ou posterior após este seguimento e conseqüentemente houve quebra dos parafusos de S1, sendo indicado revisão. O tempo de volta às atividades normais satisfatoriamente foi de três a oito meses, com média de 5,5 meses (Figuras 5-9). Quinze paciente (68,2%) retornaram no período de três a cinco meses. Seis pacientes voltaram após seis a oito meses (4,5%). Um paciente não retornou satisfatoriamente às atividades após oito meses do procedimento cirúrgico (Tabela 3). COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):13-18 2006;5(4):240-246 Figura 5 Reconstrução sagital tomográfica mostrando incorporação do enxerto no interior do cage Figura 6 Corte axial mostrando o correto posicionamento dos cages e a artrodese facetária direita Figura 7 Imagem radiográfica de caso de hérnia de disco recidivada Figura 8 Imagem em pós-operatório imediato, mostrando o enxerto “satélite” na porção anterior do corpo Artrodese 360° pela técnica TLIF 245 Na avaliação subjetiva baseada no critério de notas, tabela econômica e funcional de Prolo et al.5 e tabela de pesquisa SF 36 da New England Medical Center Hospitals, Inc.6, 17 pacientes (77,3%) apresentaram resultados satisfatórios (notas entre 8 e 10), quatro pacientes (18,2%) apresentaram resultados regulares (notas entre 6 e 7) e um paciente (4,5%) resultado insatisfatório (notas de 5 a 0) (Tabela 4). DISCUSSÃO As artrodeses da coluna lombar têm sido utilizadas para tratamento de várias condições patológicas. Com o advento da instrumentação pedicular a taxa de fusão se tornou mais elevada, mas não atingindo ainda níveis aceitáveis como apresentado por Harms7 e Whitecloud8. Glazer2 relata que 80% da carga transmitida para o segmento lombar passa pela coluna anterior, enquanto 20% pela coluna posterior. Devido a este fato, as artrodeses anteriores e as reconstruções anteriores têm sido cada vez mais populares. Elas podem ser feitas por via anterior ou posterior. Em nossa casuística todos os pacientes foram abordados pela via posterior, conforme a técnica descrita por Harms7. Segundo este autor, a técnica cirúrgica da fusão intersomática lombar por abordagem transforaminal (360°) permite um amplo acesso ao espaço intervertebral através da abertura de um neuroforame. Após uma apropriada liberação do espaço discal é possível a obtenção de aumento da visão deste espaço através da distração posterior transpedicular ou intersomática. Um suporte definitivo para a coluna anterior é feito com a colocação dos elementos introduzidos transforaminalmente. Após a introdução destes elementos funcionais, a estabilidade segmentar é restaurada convertendo as forças de distração em forças de compressão. Ainda em nossa amostragem, utilizamos cages tipo cesta como contenção do enxerto esponjoso intersomático. Na descrição original é utilizado o anel femural homólogo. Harms cita ainda a importância da osteotomia da porção anterior dos platôs vertebrais para a obtenção da consolidação definitiva, e esta osteotomia deve ser de um quarto da porção anterior das placas terminais. O tempo de procedimento cirúrgico, o período de internação, e as complicações pós-operatórias em nosso estudo são compatíveis com o trabalho de Hee1, no qual o mesmo compara os resultados da fusão intersomática lombar transforaminal com a fusão intersomática anterior / posterior. Considerando um nível de fusão, nosso estudo é também compatível com o trabalho de Whitecloud8 onde a fusão intersomática lombar transforaminal apresenta menor tempo cirúrgico, menor tempo de internação e menor volume sanguíneo na hemotransfusão pós-operatória. No caso da abordagem da fusão de dois níveis, nossa casuística também é semelhante ao estudo de Harms7, Whitecloud8 e Humphreys9, sendo que o tempo de procedimento cirúrgico, período de internação e volume sanguíneo na hemotransfusão pós-operatória é menor, comparados à fusão intersomática lombar anterior / posterior. O índice de consolidação na fusão da coluna lombar descrito no trabalho de Gertzbein10 não condiz com nossa casuística. Este autor encontrou 100% de consolidação in- Figura 9 Caso ilustrando o TLIF em dois segmentos TABELA 3 – Retorno às atividades normais satisfatoriamente Tempo Número de pacientes Percentagem 3 a 5 meses 15 68,2% 6 a 8 meses 6 27,3% > 8 meses 1 4,5% TABELA 4 – Resultados da avaliação subjetiva baseados no critétrio de notas, escala de Prolo e tabela de pesquisa de saúde SF36 Resultado Número de pacientes Percentagem Satisfatório 17 77,3% Regular 4 18,2% Insatisfatório 1 4,5% dependente do nível artrodesado. Também entramos em conflito com o trabalho de Slosar11 no qual se vê 99% de consolidação anterior e posterior. Citamos um caso com meralgia parestésica de evolução satisfatória espontânea, não sendo encontrado correspondente na literatura. Acreditamos que o fato se deveu ao posicionamento do paciente na mesa cirúrgica e não ao procedimento propriamente dito. Optamos pelo uso opcional do colete TLSO, por fornecer mais conforto no pós-operatório. Harms contra-indica o uso desta órtese por considerar a fixação rígida e estável. Em relação ao índice de satisfação do pós-operatório, nosso estudo apresenta 77,3% de satisfação, sendo superior ao trabalho de Slosar (62%). COLUNA/COLUMNA. COLUNA/COLUMNA. 2006;5(4):240-246 2006;5(1):13-18 Oliveira, MPC, França LCM, Falcon RS, Porto F° MA, Rugani MG, Ferreira Jr MA 246 CONCLUSÕES A fusão intersomática lombar por abordagem transforaminal apresenta índice elevado de consolidação anterior e posterior1,4,8, tempo cirúrgico em média limitado e período de internação curto4,7-9,12. As complicações inerentes ao procedimento são menores em relação a outras técnicas de fusão intersomáticas lombar – anterior ou posterior – não fugindo a estudos já realizados. O índice de satisfação dos pacientes baseado na ava- liação subjetiva por critério de notas da tabela econômica de Prolo et al5. e tabela de saúde SF36 da New England Clinical Hospitals Inc6. é significativo, confirmando literatura já publicada13-14. Consideramos o procedimento seguro, fornecendo bons resultados e como sendo mais uma opção de tratamento para as doenças degenerativas da coluna lombar que requerem tratamento cirúrgico com artrodese 360°. REFERÊNCIAS 1. Hee HT, Castro FP Jr, Majd ME, Holt RT, Myers L. Anterior/posterior lumbar fusion versus transforaminal lumbar interbody fusion: analysis of complications and predictive factors. J Spinal Disord. 2001; 14(6): 533-40. 2. Glazer PA, Coulliou O, Lotz JC, Bradford DS. Biomechanical analysis of lumbosacral fixation. Spine. 1996; 21(10): 1211-22. 3. Blume HG, Rojas CH. Unilateral lumbar interbody fusion (posterior approach) utilizing dowel graft. J Neurol Orthop Surg. 1981; 2: 171-5. 4. Harms JG, Jeszensky D: The unilateral, transforaminal approach for posterior lumbar interbody fusion. Orthop Traumatol. 1998; 6: 88-99. 5. Prolo DJ, Oklund SA, Butcher M. Toward uniformity in evaluating results of lumbar spine operations. A paradigm applied to posterior lumbar interbody fusions. Spine. 1986;11(6):601-6. 6. New England Medical Center Hospital. IQOLA SF-36 Taiwan Standard Version 1.0. Boston: The Health Institute, New England Medical Center, 1996. 7. Harms JG, et al. The spondylolistesis reduction and more segmental fusion in spondylolistesis. In: Bridwell KH, Dewald RL, editors. The textbook of spinal surgery. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. 8. Whitecloud TS 3rd, Roesch WW, Ricciardi JE. Transforaminal interbody fusion versus anterior-posterior interbody fusion of the lumbar spine: a financial analysis. J Spinal Disord. 2001; 14(2): 100-3. 9. Humphreys SC, Hodges SD, Patwardhan AG, Eck JC, Murphy RB, Covington LA. Comparison of posterior and transforaminal approaches to lumbar interbody fusion. Spine. 2001; 26(5): 567-71. 10. Gertzbein SD, Hollopeter MR, Hall S. Pseudarthrosis of the lumbar spine. Outcome after circumferential fusion. Spine. 1998; 23(21): 2352-6; discussion 2356-7. 11. Slosar PJ, Reynolds JB, Schofferman J, Goldthwaite N, White AH, Keaney D. Patient satisfaction after circumferential lumbar fusion. Spine. 2000; 25(6): 722-6. 12. Rosemberg WS, Mummaneni PV. COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):13-18 2006;5(4):240-246 Transforaminal lumbar interbody fusion: technique, complications, and early results. Neurosurgery. 2001; 48(3): 569-74; discussion 574-5. 13. McAfee PC. Interbody fusion cages in reconstructive operations on spine. J Bone Joint Surg Am. 1999; 81(6): 859-80. 14. Ray CD. Threaded titanium cages for lumbar interbody fusions. Spine. 1997; 22(6): 667-79; discussion 679-80. Correspondência Maurício Pagy de Calais Oliveira Rua Timbiras 3109, conj. 901 Barro Preto - Belo Horizonte MG, Brasil CEP 30140-062 [email protected]
