Artrodese intersomática da coluna lombar por via posterior

Técnicas em Ortopedia
Artrodese intersomática da coluna
lombar por via posterior
Carlos Eduardo Oliveira1, Marcelo Martins de Souza2, Jefferson A. Galves3
RESUMO
Os autores descrevem a técnica de artrodese intersomática da coluna lombar através da abordagem posterior, e advertindo sobre suas complicações e
vantagens.
Descritores: Fraturas de fêmur / Cirurgia
SUMMARY
The authors describe the technique of interbody fusion at the lumbar spine by posterior approach. They advise about complications and advantages
of this technique.
Key W
ords: Spine, Fusion, Interbody, Posterior approach
Words:
INTRODUÇÃO
A idéia de realizar a artrodese da coluna vertebral na região anterior dos
corpos vertebrais sempre pareceu mais favorável do ponto de vista biomecâ1 - Chefe do Grupo de Coluna do serviço de Ortopedia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.
2 - Residente do segundo ano do Serviço de Ortopedia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.
3 - Estagiário do Grupo de Coluna do serviço de Ortopedia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.
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ARTRODESE INTERSOMÁTICA
nico com o intuito de obter maior estabilidade. Entretanto, para o cirurgião,
a maioria dos procedimentos no segmento lombar faz-se por abordagem
posterior, o que obriga um outro acesso para a obtenção uma fusão intersomática.
Em 1953, Cloward (1) descreveu as vantagens de se obter a fusão entre os
corpos vertebrais lombares pela abordagem posterior. A vantagem desta técnica é poder associar a artrodese posterior a anterior e os procedimentos de
descompressão com uma única incisão. Após 1997 com os trabalhos de Ray (2)
e seus cilindros de fusão, esta pratica de se associar a artrodese entre os
corpos vertebrais por via posterior se tornou mais difundida.
INDICAÇÕES DA TÉCNICA
Atualmente, dispomos de várias formas de se
obter uma fusão interssomática através de enxerto ósseo diretamente colocado, ou com cilindros de fusão descritos inicialmente por Bagby (3)
em 1995. No Serviço de Cirurgia da Coluna do
HSPE preconizamos o uso de artrodese dos corpos vertebrais lombares por via posterior em
casos de recidiva de hérnia discais, mas há outras indicações como no tratamento de espondilolisteses, tratamento de doença discogênica lombar sintomática.
A
RESUMO DAS INDICAÇÕES
B
1- Recidiva de hérnias discais
2- Doença discogênica degenerativa sintomática
3- Espondilolisteses graus I e II
TÉCINICA CIRÚRGICA
A boa realização do procedimento começa
com o posicionamento do paciente. A incisão pela
linha média é clássica e a dissecção pode envolver os processos transversos na eventual necessidade de artrodese intertransvesa.
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Figuras 1 (A e B). Mostram o posicionamento do
paciente com discreta retificação da lordose lombar
e abdomen livre sempre que possível.
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Paciente posicionado em decúbito ventral com
discreta retificação da lordose lombar e abdomen
livre (figuras 1 - A e B).
Indentificação do nível a ser abordado através
de radioscopia (figura 02).
Incisão na linha média sob os processos espinhosos (figuras 3 - A e B).
Dissecção muscular expondo as laminas, processos articulares e processos tranversos (figura 4).
A abordagem clássica faz-se através de laminectomia ampla descrita por Cloward (1). Temos
realizado um acesso transarticular, ou seja trans
foraminal como o descrito por Zhao (4) 2000. Com
Figura 2. Mostra o uso da radioscopia continua.
A
B
Figuras 3 (A e B). A dissecção dos processos espinhosos pela linha média.
isso trabalhamos na porção mais lateral possível
das estruturas nervosas sem risco de lesá-las. A
maioria dos nossos casos são pacientes com discectomia prévia e esta abordagem parece menos
danosa as estruturas intactas, sendo mais segura
do ponto de vista neurológico.
As estruturas neurológicas devem ser afastadas
medialmente e o espaço discal exposto (figura 5).
Deve-se efetuar uma rigorosa hemostasia com
bisturi bipolar para evitar sangramento dos vasos sob o anulo fibroso, antes de incisá-lo.
Figura 4. Exposição dos processos transversos.
A incisão do ânulo fibroso deve inicialmente
ser realizada com bisturi frio e em seguida reco-
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menda-se o uso de pinça Lovel para remover o
núcleo pulposo.
Em seguida o espaço discal deverá ser fresado para remoção da placa terminal afim de se
criar uma área cruenta, para se otimizar a artrodese (figuras 6 - A, B, C e D).
O uso de cilindros de fixação é opcional o
importante é impactar o mais anteriormente possível o enxerto e colocar um plug posterior tricortical, ou córtico-esponjoso (figuras 7 e 8).
Figura 5. Exposição do saco dural no desenho e ao
lado uma demonstração intra operatória.
A
B
C
D
Figuras 6 (A, B, C e D). A pós a remoção do disco faz-se a fresagem do espaço discal e se acompanha com
a radioscopia e ao lado uma imagem intraoperatória.
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Figura 7. Resultado de uma artrodese usando cage
e fixação pedicular.
Figura 8. Mostra outro vista da artrodese com cage.
RECOMENDAÇÕES
Usar sempre que possível enxerto autólogo de crista iliaca.
Manter as estruturas neurais afastadas e seguras durante o procedimento de fresagem do espaço discal.
O emprego de espaçadores para aumentar o espaço discal é recomendado, mas
também pode-se empregar parafusos pediculares para este fim.
O enxerto ou os cilindros empregados devem ficar de 2 a 3 mm da borda posterior do corpo vertebral.
Quanto mais lateral for a abertura do forame através da artrectomia melhor será a
proteção e segurança das raizes nervosas.
Recomendo algum tipo de fixação complementar como parafusos transpediculares para evitar a migracão dos cilindros ou enxerto isolado.
A colocação de cilindros pode ser em dois pontos, ou a 45 graus.
COMPLICAÇÕES
Lesão das raizes nervosas.
Fistula liquórica.
Migração do enxerto ou cilindros com compressão radicular.
Anteriorização dos cilindos e alterações de estruturas vasculares adjacentes.
A literatura mostra que a morbidade desta técnica varia de 5 a 50% dos
casos (Zhao (4) et. al. 2000), a incidência de complicações é menor nos casos,
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onde se associa algum tipo de fixação posterior, como parafusos transpediculares e a artrodese intertransversa. A complicação mais persistente é a radiculite que pode ocorrer tardiamente, até 2 anos após cirurgia, ou de forma
precoce, e cujo tratamento é dificil. A literatura cita em torno de 5 a 12%
(Ray (2) 1997) . Por isso que sugerimos a abordagem proposta por Zhao (4) e a
constante preocupação com o afastamento das estruturas neurais.
REFERÊNCIAS
1. Cloward, R.B. Treatment of Rutured intervertebraldiscs by vertebral body fusion:
indications, operative technique and after care. J. Neurosurgery 1953; 10:154-8.
2. Ray, C.D. Theatered Titanium Cages For Lumbar Interbody Fusions. Spine 1997;
22:667-80.
3. Bagby ,R. Interbody Fusion Using a Cylindrical Cage. Spine 1995; 14:145-50.
4. Zhao, J., Hai, Y., Ordway, M.S. : Posterior Lumbar Interbady Fusion Using Posterolateral
Placement of a Single Cylindrical Threatered Cage. Spine 2000; 25:425-30.
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