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A
Artigo Original
Couto SN et al.
Avaliação do estado nutricional e da adequação
do suporte nutricional em uma unidade de
terapia intensiva do município de Itaperuna/RJ
Assessment of nutritional status and adequacy of nutritional support in an intensive care unit of the
municipality of Itaperuna/RJ
Susanne Neves Couto1
Danielle Cristina Guimarães da Silva2
Camila Martins Boechat1
Laila Vitória do Couto3
Eliza Garonci Alves Vargas3
Victor Lopes Brum4
Natália Juliani Campbell5
Unitermos:
Avaliação Nutricional. Desnutrição. Unidade de
Terapia Intensiva.
Keywords:
Nutrition Assessment. Malnutrition. Intensive
Care Unit.
Endereço para correspondência:
Danielle Cristina Guimarães da Silva
Rua Bahia 280/201 – Bairro São Sebastião –
Barbacena, MG, Brasil – CEP: 36202-286
E-mail: [email protected]
Submissão:
30 de maio de 2014
Aceito para publicação:
11 de julho de 2014
1.
2.
3.
4.
5.
RESUMO
Introdução: A depleção nutricional é uma característica do paciente de Unidade de Terapia
Intensiva (UTI), sua detecção precoce pode ser decisiva na recuperação de um paciente, tendo a
nutrição enteral, um importante papel na manutenção da composição corporal do paciente em
estado grave. Método: Foi realizado um estudo observacional, com o objetivo de avaliar o estado
nutricional e a adequação do suporte nutricional, durante o período de três meses, em pacientes
adultos, de ambos os sexos, admitidos em uma UTI do município de Itaperuna/RJ. Para investigação do estado nutricional e necessidades de energia foram feitas estimativa de peso e altura,
índice de massa corporal, aferição da circunferência do braço, prega cutânea tricipital e o cálculo
das necessidades energéticas segundo parâmetros estabelecidos para cada diagnóstico clínico.
Resultados: Foram incluídos no estudo 109 pacientes, com média de idade de 63,8 anos. O
diagnóstico clínico principal de maior prevalência foi relacionado às doenças respiratórias (24,77%)
e 47,7% receberam terapia nutricional enteral durante a internação. O balanço energético e de
proteína encontrado foram negativos de 420,93 kcal e 15,32g de proteína. A média do índice
de massa corporal foi de 20,5 e 23 kg/m² para o sexo masculino e feminino, respectivamente,
caracterizando estado nutricional de eutrofia. Conclusões: Conclui-se que a inadequação do
balanço energético e protéico apresentaram elevados valores, demonstrando a necessidade de
uma melhor adequação da dieta oferecida aos pacientes da unidade de terapia intensiva.
ABSTRACT
Introduction: The nutritional depletion is a characteristic of the Intensive Care Unit (ICU) patient,
its early detection can be the key to the patient’s recovery, having the enteral nutrition, an important
role on the maintenance of the body composition of the critic patient. Methods: An observational study was conducted in order to assess the nutritional status and adequacy of nutritional
support during the period of three months in adult patients of both gender, admitted to an ICU
in the municipality of Itaperuna/RJ. To investigate the nutritional status and energy requirements
estimated weight and height, body mass index, arm circumference measurement were made,
triceps skinfold thickness and calculation of energy needs within the parameters established for
each clinical diagnosis. Results: 109 patients were included in the study, with a mean age of 63.8
years. The main clinical diagnosis was related to higher prevalence respiratory diseases (24.77%)
and 47.7% received enteral nutrition therapy during hospitalization. The energetic and protein
balance found were negative of 420.93 kcal and 15,32g of protein. The body mass index average
was 20.5 and 23 kg/m² to male and female gender, respectively, characterizing an eutrophic
nutritional status. Conclusions: It was concluded that the inadequacy of the energetic and protein
balance presented high values, showing the need of a better adequacy on the diet offered to the
patients of the Intensive Care Unit.
Graduanda em Nutrição pela Faculdade Redentor – Campus Itaperuna/RJ, Itaperuna, RJ, Brasil.
Docente do Curso de Graduação em Nutrição da Faculdade Redentor – Campus Itaperuna/RJ e Doutoranda em Ciência da Nutrição – Universidade Federal de Viçosa/MG, Itaperuna, RJ, Brasil.
Graduada em Nutrição pela Faculdade Redentor – Campos Itaperuna/RJ, Itaperuna, RJ, Brasil.
Médico e Pós-graduado em Terapia Intensiva pela Faculdade Redentor e Hospital São José do Avaí, Itaperuna, RJ, Brasil.
Graduada em Nutrição pela Faminas – Campus Muriaé, Itaperuna, RJ, Brasil.
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Avaliação do estado nutricional e da adequação do suporte nutricional em uma unidade de terapia intensiva do município de Itaperuna/RJ
INTRODUÇÃO
Em ambiente hospitalar, é comum que os pacientes sofram
depleção de seu estado nutricional, em decorrência de uma
série de fatores, como a presença de um estado catabólico relacionado à doença em questão ou simplesmente a
mudança na ingestão alimentar após a internação1.
A identificação de fatores de risco é fundamental para o
trabalho de toda equipe de saúde em benefício do paciente.
Um diagnóstico adequado é muito importante para que
se inicie a terapia nutricional individualizada o mais breve
possível2.
A desnutrição grave é de fácil percepção, porém, quando
está na fase inicial, seu reconhecimento pode ocorrer tardiamente3. A desnutrição é comumente encontrada nos hospitais. Diversos estudos demonstram que 40% dos pacientes
encontram-se desnutridos na admissão e cerca de 75%
perdem peso durante o período de internação, portanto é
fundamental o diagnóstico precoce do estado nutricional,
para aumentar a sobrevida4.
Nas últimas décadas, a nutrição enteral tem ganhado
diversas publicações, que descrevem a importância da manutenção da integridade da mucosa intestinal pela infusão de
nutrientes, como também a manutenção da homeostase e
competência imunológica5.
A avaliação nutricional do paciente crítico na prática
clínica apresenta algumas dificuldades, por ter alterações
na composição corporal, na distribuição hídrica e nos
compartimentos extracelulares do individuo hospitalizado.
Isso leva a equipe de saúde à procura do melhor método
de avaliação nutricional6.
Tendo em vista que a depleção nutricional em pacientes
de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é frequente,
aumentando a incidência de infecções, doenças associadas
a complicações pós-operatórias, prolongando o tempo de
permanência e aumentando os custos hospitalares, verifica-se
a necessidade de avaliar o estado nutricional e a adequação
da dieta enteral, para que medidas possam ser aplicadas na
prevenção e no tratamento dos pacientes.
MÉTODO
Foi realizado um estudo observacional prospectivo em
uma UTI de um hospital público do município de Itaperuna/
RJ, durante o período de três meses, com o objetivo de
avaliar nutricionalmente o paciente e a adequação ao suporte
nutricional prescrito. Foram incluídos na pesquisa pacientes
adultos, com idade igual ou superior a 20 anos, de ambos
os sexos. Como critério de exclusão, definiu-se a impossibilidade para a realização da aferição antropométrica. Para
todos os participantes da pesquisa foi solicitada assinatura
do termo de consentimento livre e esclarecido ao responsável
pelo paciente ou responsável.
Foram aferidos: altura do joelho; circunferência braquial,
circunferência da panturrilha, dobra cutânea tricipital,
conforme recomendação da Organização Mundial da Saúde.
Para obtenção da altura do joelho, foi utilizada fita métrica
inelástica graduada em centímetros, com extensão de 150
cm, aferida na perna esquerda com o paciente deitado
formando um ângulo de 90º entre o joelho e a coxa, e entre
o calcanhar e a superfície anterior da perna. Mediu-se a
distância entre a cabeça da patela e a base do calcanhar7.
A circunferência do braço (CB) foi aferida com o paciente
deitado, no braço não-dominante. O braço do paciente
foi flexionado em direção ao tórax, formando um ângulo
de 90º, foi localizado o ponto médio entre o acrômio e o
olécrano e solicitado ao paciente que mantivesse o braço
estendido ao longo do corpo com a palma da mão voltada
para a coxa. Em seguida, o braço foi contornado com a fita
métrica no ponto marcado de forma ajustada, evitando-se
a compressão da pele ou folga7.
A circunferência da panturrilha foi aferida com o paciente
deitado, com a perna não dominante formando um ângulo de
90º com o joelho, sendo medida na maior porção da região
da panturrilha, sem comprimi-la, segundo preconização de
Marucci et al.8.
A prega cutânea tricipital (PCT) foi aferida com o auxílio
de um adipômetro do tipo Lange® Skinfold Caliper, com os
pacientes deitados. Utilizando o mesmo ponto médio e para
a empregado para mensuração da circunferência do braço,
foi separada levemente a prega do braço não-dominante,
desprendendo do tecido muscular7.
A estimativa da estatura foi realizada pela altura do joelho
por meio da equação de Chumlea et al.9. Para o cálculo
do peso ideal, foi utilizada a equação da Metropolitan Life
Insurance Company. Para o peso estimado, foi utilizada a
equação proposta por Mata10.
A partir dos dados de peso corporal e de estatura, foi
calculado o índice de massa corporal (IMC) dos pacientes,
por meio da fórmula: IMC = peso (kg)/ altura (m²) e estes
foram classificados segundo o ponto de corte sugerido pela
Organização Mundial de Saúde11.
A adequação de CB foi determinada por meio da
equação: CB (%) = CB obtida (cm)/ CB percentil 50 X 100.
A classificação do estado nutricional foi baseada de acordo
com proposição de Blackburn & Thornton12.
A adequação da PCT foi determinada pela equação:
PCT obtida / PCT percentil 50 x 100, sendo comparada aos
valores de referência propostos por Blackburn & Thornton12.
A estimativa das necessidades de energia e proteína foi
feita realizada de acordo com parâmetros estabelecidos
para cada diagnóstico clínico (Quadro 1). Foram registrados
as necessidades energéticas e o consumo de kcal de cada
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paciente e, posteriormente, o balanço energético foi calculado com a diferença entre a necessidade energética e a
quantidade consumida.
Quadro 1 – Estimativa de necessidades diárias de energia e proteínas
segundo condição clínica.
Realizou-se exame físico nos voluntários da pesquisa,
priorizando análises quanto a atrofias das musculaturas
temporais, pinçamento do polegar, perda da bola gordurosa de Bichart, palidez das conjuntivas oculares, edema,
anasarca e ascite, a partir disso, foram identificadas presença
ou ausência de atrofia.
Condição clínica
Insuficiência Respiratória
Aguda
DPOC (em recuperação)
Energia
GEB x 1,0 x 1,2
Pancreatite aguda
25 a 35 kcal/kg
Proteínas
1,0 a 2,0 g/kg
GEB x FA x FI
1,0 a 2,0
(FI = 1,3 a 1,5)
g/kg PI
Hepatopatia grave
Encefalopatia grau 1 e 2
30 – 40
0,5 a 1,5 g/kg
Encefalopatia grau 3 e 4
30
0,5 a 1,2 g/kg
(coma)
SIRS
20 a 30
1,25 a 2,0 g/kg
Cirurgias, câncer, AIDS,
GEB x FA x FI
1,0 a 1,5 g/kg
etc.
Doenças renais
Hemodiálise
35 kcal/kg
1,0 a 1,2 g/kg
CAPD
> 35 kcal/kg
1,2 a 1,4 g/kg
20 a 25 kcal/kg
se peritonite 1,4 a 1,6
p/ perda peso
Tratamento não dialítico
TFG > 60 mL/min
35 kcal/kg
0,8 g/kg
TFG < 60 mL/min
0,6 g/kg
Todos os dados coletados e os valores obtidos por meio
das fórmulas foram transferidos para o software Excel 2010.
Para análise estatística das variáveis consideradas no presente
estudo, foram determinados os valores de médias e desvios
padrões, posteriormente, procedeu-se às análises percentuais
dos dados encontrados.
É válido ressaltar que a coleta de dados iniciou-se após
o Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Faculdade Redentor
– Itaperuna, RJ ter aprovado a pesquisa, sob o protocolo de
número 16/2013, sendo regido sob os termos da resolução
nº 196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional
de Saúde.
1,2 a 1,5 g/kg
Fonte: adaptado de Cerra et al.13 ; Teixeira et al.14.
RESULTADOS
Foram avaliados 109 pacientes internado na UTI de um
hospital público do município de Itaperuna/RJ, sendo 52,3%
do sexo masculino e 47,7% do sexo feminino. A idade dos
pacientes variou de 21 anos a 94 anos, com média de 63,8
anos. A Tabela 1 apresenta os dados referentes ao perfil da
amostra estudada.
GEB = gasto energético basal (calculado a partir da fórmula proposta por Harris e Benedict); FA =
fator atividade; FI = fator injúria; SIRS = síndrome da resposta inflamatória sistêmica; AIDS = síndrome da imunodeficiência adquirida; CAPD = diálise peritoneal; TFG = taxa de filtração glomerular.
Tabela 1 – Caracterização da população de acordo com dados demográficos e diagnóstico clínico na admissão, Itaperuna, RJ, 2013.
Características
Na Tabela 1, pode-se verificar que houve maior prevalência (67,9%) de pacientes com idade superior ou igual a
60 anos, sendo a maioria da amostra de idosos.
Idade (n = 109)
Sexo masculino (n= 57)
Sexo feminino (n= 52)
≥ 60 anos (n= 74)
Diagnóstico de Admissão na UTI
Respiratório (n= 27)
Sepse ou Trauma (N= 17)
Neurológico (N= 13)
Cardiológico (N= 3)
Hepatopatias (N= 5)
Cirurgias (N= 13)
IRC (N= 6)
Câncer (N= 13)
Outros (N= 12)
Os principais diagnósticos encontrados na UTI no período
de avaliação foram doenças respiratórias (24,8%), seguidas
de sepse ou trauma (15,6%).
Em relação às medidas antropométricas, a média de peso
e estatura dos participantes da pesquisa no sexo masculino foi, respectivamente, de 62,5 kg e 1,64 m, e no sexo
feminino, 56,9 kg e 1,56 m. No entanto, a média do IMC
foi menor no sexo masculino (20,5 kg/m²) e maior no sexo
feminino (23 kg/m²).
No presente estudo, dos 109 pacientes avaliados durante
o período da pesquisa, 47,7% (N=52) receberam terapia
nutricional enteral (TNE), 22% (N=24) dieta oral e 30,28%
(N=33) estavam com prescrição de dieta zero.
Em relação às medidas antropométricas dos pacientes
em TNE, foram encontrados peso médio de 57,8 kg e
altura média de 1,59 m, sendo esses valores discretamente
­inferiores aos apresentados acima, correspondentes à
amostra total (Tabela 2).
Resultados
Média ± DP
63,87 ± 15,41
64,28 ± 15,69
63,42 ± 15,24
67,9%
%
24,78
15,60
11,93
2,75
4,58
11,93
5,50
11,93
11,0
DP = desvio padrão; IRC= insuficiência renal crônica; UTI = unidade de terapia intensiva.
A Tabela 3 apresenta os valores referentes à proteína e
energia, prescrita, administrada e sua respectiva adequação,
sendo expresso na forma de média e desvio padrão. Foram
detectados elevados valores de balanço energético e de
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Avaliação do estado nutricional e da adequação do suporte nutricional em uma unidade de terapia intensiva do município de Itaperuna/RJ
para atingir suas necessidades energéticas, geralmente
aumentadas pelo estresse fisiológico4,16.
Tabela 2 – Indicadores antropométricos do estado nutricional dos pacientes em TNE, Itaperuna, RJ, 2013. (N= 52)
Antropometria
Estatura
estimada (m)
Peso
estimado (kg)
Peso ideal (kg)
IMC (índice de
massa corporal)
Circunferência do
braço (cm)
Prega Cutânea
Tricipital (mm)
Sexo Masculino
Média ± DP
1,63 ± 0,08
Sexo Feminino
Média ± DP
1,55 ± 0,06
Total
Média ± DP
1,59 ± 0,07
59 ± 12,8
54,5 ± 13,3
57,8 ± 13,1
58,77 ± 4,68
54,5 ± 1,73
56 ± 5,07
22,23 ± 4,5
23,79 ± 7,08
19 ± 5,65
27,13 ± 4,49
28,64 ± 8,28
28,4 ± 5,47
11 ± 4,22
17,37 ± 7,54
14 ± 6,43
A média do balanço energético encontrado no presente
estudo de 420,93 kcal foi maior em relação ao estudo
realizado por Oliveira et al.4, em uma UTI de adultos do
Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, onde
foram avaliados 63 pacientes em TNE, com uma média de
valor calórico de 190 kcal. Uma possível explicação para essa
diferença é a falta de um protocolo de infusão de nutrição
enteral previamente estabelecido, além da presença de uma
equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional.
Pesquisa realizada por Assis et al.17 em um centro de
terapia intensiva de um hospital de alta complexidade em
São Paulo, contemplando 85 pacientes avaliados em uso
exclusivo de TNE, estes receberam -665±412 kcal/dia e
-30±19g/dia de proteínas em comparação ao prescrito,
representando cerca de 40% de déficit, confirmando que é
comum em uma UTI o balanço energético negativo, abaixo
dos valores prescritos.
DP = desvio padrão; IMC = índice de massa corporal.
Tabela 3 – Média de valores de energia e proteína prescrito, administrado
e adequação.
Prescrito
Média ± DP
N= 52
Valor calórico
(calorias)
Proteínas
(gramas)
Administrado
Média ± DP
Adequação
Média ± DP
As diferenças encontradas nas medidas antropométricas
da amostra total em relação à amostra de pacientes com indicação de TNE podem ser decorrentes do déficit no balanço
energético encontrado ou do estado nutricional prévio.
1773,04 ± 216,53 1322,73 ± 670,33 420,93 ± 331,45
69,74 ± 14,22
54,54 ± 11,3
15,32 ± 19,16
DP = desvio padrão.
proteína, respectivamente, 420,93 calorias e 15,32 gramas,
demonstrando que grande parte da população estudada
apresentava balanço energético negativo.
Em relação à avaliação de exame físico dos pacientes,
atrofia estava presente em 29,35% do grupo avaliado.
O aporte calórico insuficiente pode contribuir para o
agravamento do estado nutricional e, consequentemente,
aumento do custo e tempo de internação hospitalar. Já o
aporte calórico adequado precoce está associado à diminuição da resposta catabólica à lesão, à manutenção da
integridade da mucosa intestinal e aos índices de infecção
e sepse18.
Vale destacar que 24,8% dos pacientes avaliados no
presente estudo foram diagnosticados com problemas
respiratórios, assim como no estudo de Cartolano et al.19,
realizado em uma UTI de um Hospital de São Paulo, no qual
36% dos pacientes foram diagnosticados com problemas
respiratórios, sendo importantíssima a adequação da TNE
para um melhor desfecho na recuperação do paciente.
DISCUSSÃO
Em uma UTI, os pacientes estão em estado grave e para
esses indivíduos o estado nutricional é de suma importância
no desfecho da sua recuperação, pois auxilia na manutenção do sistema imunológico, protegendo o organismo.
A avaliação nutricional, principalmente a antropométrica,
é o melhor meio de identificação de possíveis distúrbios
nutricionais1.
Os dados sobre a frequência de pacientes recebendo
dieta zero por um longo período foi maior em relação aos
pacientes com dieta por via oral. Esse aspecto geralmente
observado em UTIs é preocupante e não deve ser estimulado, já que o guia de TNE preconiza como nutrição enteral
precoce seu início em 24 a 48 horas após a admissão do
paciente15. Verificou-se que a prevalência de pacientes recebendo TNE foi alta, confirmando a preferência pela dieta
enteral em uma UTI, já que a maior parte dos hospitalizados
não possui condições de alimentação por via oral suficientes
A administração de nutrição enteral é dificultada por
fatores diretamente relacionados com à terapia intensiva,
como instabilidade hemodinâmica, jejum para procedimentos
e exames, dentre outros. Ocorrem também problemas
mecânicos com a sonda nasoenteral, como obstrução, mau
posicionamento e demora para repassagem, prejudicando
a adequação da dieta14.
CONCLUSÕES
Com os resultados deste estudo, observou-se que a
inadequação do balanço energético e protéico apresentou
elevados valores, demonstrando a necessidade de melhor
adequação da dieta oferecida aos pacientes da UTI.
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Assim, a reflexão que necessita ser feita reside em tentar
minimizar a discrepância entre o planejamento nutricional
(prescrição) e a efetivação do mesmo (administração).
Outro ponto a ser ressaltado é que grande parte dos
pacientes teve prescrição de nutrição enteral e esse fato,
associado à maior adequação energético e protéica, pode
auxiliar na redução do tempo de internação e dos custos
hospitalares.
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