primeiros socorros em emergências traumáticas
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PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA Portal Educação E-BOOK DE PRIMEIROS SOCORROS EM EMERGÊNCIAS TRAUMÁTICAS Aluno: EaD - Educação a Distância Portal Educação Cópia não controlada - AN03FREV001 3 E-BOOK DE PRIMEIROS SOCORROS EM EMERGÊNCIAS TRAUMÁTICAS MÓDULO ÚNICO Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas. Cópia não controlada - AN03FREV001 4 SUMÁRIO 1 PRIMEIROS SOCORROS EM EMERGÊNCIAS TRAUMÁTICAS 2 CINEMÁTICA DO TRAUMA 2.1 ENERGIA E LEIS FÍSICAS 3 TRAUMA FECHADO 3.1 COLISÕES DE VEÍCULOS AUTOMOTORES 3.2 COLISÕES DE MOTOCICLETAS 4 EXAME PRIMÁRIO 4.1 QUEDAS 4.2 TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO – TCE 4.2 FRATURA DE COLUNA 4.3 TRAUMA DE TÓRAX 5 AVALIAÇÃO INICIAL DAS LESÕES TRAUMÁTICAS TORÁCICAS 5.1 FRATURAS NO TÓRAX 5.2 PNEUMOTÓRAX (PTX) 5.3 LESÃO DE GRANDES VASOS 5.4 LACERAÇÃO TRAQUEOBRÔNQUICA 6 TRAUMA ABDOMINAL 7 FRATURAS 7.1 FRATURA FECHADA 8 ENTORSE 9 LUXAÇÃO 10 CONTUSÃO 11 AMPUTAÇÕES 12 QUEIMADURAS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Cópia não controlada - AN03FREV001 5 MÓDULO ÚNICO 1 PRIMEIROS SOCORROS EM EMERGÊNCIAS TRAUMÁTICAS O atendimento ao paciente de trauma é como uma ciência. Não somos escolhidos por nossos pacientes, mas nós escolhemos tratar de pacientes vítimas de trauma. Em situações adversas, em horários impróprios, em datas festivas, deixamos nossas famílias para assistir à sociedade e oferecer a esses pacientes a oportunidade de anos de vida produtiva. Para tanto, profissionais ligados ao atendimento de vítimas de trauma, estaremos sempre renovando nosso conhecimento. Estaremos ligados a todos e quaisquer avanços que beneficiarem nossos pacientes. Segundo Aurélio (2000) apresenta a seguinte definição de trauma: V. Traumatismo 1. Lesão de extensão, intensidade e gravidade variáveis, que pode ser produzida por agentes diversos (físicos, químicos, psíquicos, etc.) e de forma intencional ou acidental. 2. Choque violento que pode desencadear perturbações várias. Sendo assim, o socorrista deve estabelecer as seguintes prioridades: 1) Abordagem da cena – verificar antes mesmo do socorro às vítimas toda a cena, o contexto e situação que se encontram os pacientes. A segurança das ações é de extrema importância, uma vez que os socorristas não devem se acidentar; 2) Triagem de gravidade – posteriormente, o socorrista deve rapidamente ater-se a uma rápida triagem dos casos a serem atendidos e priorizar os que apresentam risco de morte; após, risco de perda de membros, e as demais vitimas na sequência; 3) Reconhecimento de catástrofe – destinar os benefícios para o salvamento do maior número de vitimas, e não das vitimas de maior gravidade como no item definido anteriormente. Cópia não controlada - AN03FREV001 6 FONTE: Disponível em: <http://ocuriosodaunisinos.files.wordpress.com/2009/06/fotos-brasil-3.jpg>. Acesso em: 17 mar. 2010. 2 CINEMÁTICA DO TRAUMA Os profissionais responsáveis pelo atendimento ao politraumatizado devem ter dois tipos de lesões em mente. Existem aquelas facilmente identificáveis no exame físico, permitindo tratamento precoce. E também aquelas ditas potenciais, ou seja, não são óbvias ao exame, mas podem estar presentes pelo mecanismo de trauma sofrido pelo paciente. Dependendo do grau de suspeita destas lesões pela equipe, danos menos aparentes podem passar despercebidos, sendo tratadas tardiamente. Sendo assim, ressalta-se a importância de se conhecer a história do acidente. Quando bem acurada e interpretada pela equipe, tem-se a suspeita de mais de 90% das lesões antes de ter contato direto com o paciente. A história no trauma divide-se em três fases: Cópia não controlada - AN03FREV001 7 • Pré-impacto: são os eventos que precedem o acidente, tais como ingestão de álcool e/ou drogas, condições de saúde do paciente (doenças preexistentes), idade, etc. Estes dados terão influência significativa no resultado final. • Impacto: deve constar o tipo de evento traumático (ex.: colisão automobilística, atropelamento, queda, ferimento penetrante, etc.). Deve-se também estimar a quantidade de energia trocada (ex.: velocidade do veículo, altura da queda, calibre da arma, etc.). • Pós-impacto: ela se inicia após o paciente ter absorvido a energia do impacto. As informações coletadas nas fases de pré-impacto e impacto são utilizadas para conduzir as ações pré-hospitalares na fase de pós-impacto. A ameaça à vida pode ser rápida ou lenta, dependendo, em parte, das ações tomadas nesta fase pela equipe de resgate. As informações colhidas pelas equipes a respeito dos danos externos e internos do veículo constituem-se em pistas para as lesões sofridas pelos seus ocupantes. Com isto, a identificação das lesões ocultas ou de diagnóstico mais difícil são facilitadas, permitindo tratamento mais precoce reduzindo-se a morbimortalidade dos pacientes. Algumas observações são muito comuns, tais como: deformidades do volante de direção, sugerindo trauma torácico; quebra com abaulamento circular do para-brisa indicando o impacto da cabeça, o que sugere lesão cervical e craniana; deformidades baixas do painel de instrumentos sugerindo luxação do joelho, quadril ou fratura de fêmur. 2.1 ENERGIA E LEIS FÍSICAS Um corpo em movimento ou em repouso tende a ficar neste estado até que uma energia externa atue sobre ele (1ª Lei de Newton). A energia nunca é criada ou destruída, mas sim, pode mudar de forma. As formas mais comuns são mecânica, térmica, elétrica e química. A velocidade é mais importante fator gerador de energia cinética do que a Cópia não controlada - AN03FREV001 8 massa, ou seja, a energia trocada em uma colisão em alta velocidade é muito maior do que uma em baixa velocidade. Já a diferença da massa dos ocupantes do veículo pouco interfere na energia de colisão. Fator importante a se considerar numa colisão é a distância de parada. Antes da colisão, o veículo e o ocupante viajam numa mesma velocidade. Quando do impacto, ambos sofrem uma brusca desaceleração até pararem. Assim, aumentos da distância de parada diminuem a força de desaceleração sobre o veículo e seus ocupantes. A compressibilidade do material exerce influência na distância de parada e, consequentemente, na força de desaceleração. Ao ocorrer a compressão do material, há um aumento na distância de parada, absorvendo parte da energia, impedindo que o corpo absorva toda a energia, diminuindo as lesões no mesmo. Cavitação é o deslocamento violento dos tecidos do corpo humano para longe do local do impacto, devido à transmissão de energia. Este rápido movimento de fuga dos tecidos a partir da região do impacto leva a uma lesão por compressão tecidual e também à distância, pela expansão da cavidade e estiramento dos tecidos. Tal fenômeno gera cavidades temporárias no momento do impacto, aquelas que retornam a sua posição prévia após o impacto, e as cavidades permanentes, aquelas que permanecem após o trauma. A diferença é a elasticidade dos tecidos envolvidos. Permutas de energia - depende de alguns fatores como: • Densidade: quanto maior a densidade do tecido, maior será o número de partículas que se chocará com o objeto em movimento, levando uma maior permuta de energia entre eles. • Área de superfície: similarmente o que ocorre com a densidade, quanto maior a área de contato entre os tecidos e o objeto em movimento, maior será o número de partículas envolvidas e, consequentemente, maior a permuta de energia. 3 TRAUMA FECHADO As forças físicas, cavitação e permuta de energia são similares nos traumas Cópia não controlada - AN03FREV001 9 penetrantes e fechados. Mas quando a energia é concentrada em uma pequena área, ela pode exceder a tensão superficial do tecido e penetrá-lo. Em ambos os tipos de trauma, ocorre cavitação temporária, mas somente no penetrante existe a formação da cavitação permanente. No trauma fechado, duas forças estão envolvidas no impacto: mudança brusca de velocidade (aceleração ou desaceleração) e compressão. Elas podem ser resultantes de quedas, colisões automobilísticas, acidentes com pedestres, agressões, etc. 3.1 COLISÕES DE VEÍCULOS AUTOMOTORES Quando um veículo se choca contra um obstáculo fixo, ocorrem duas colisões. A primeira entre a vítima e o veículo e a segunda entre os órgãos da vítima e a estrutura de seu corpo. As colisões automobilísticas podem ser de seis tipos: • Impacto frontal; • Impacto traseiro; • Impacto lateral; • Impacto angular; • Capotamento; • Ejeção. Impacto frontal: corresponde à colisão contra um obstáculo que se encontra à frente do veículo. Se o ocupante não estiver utilizando mecanismos contensores (ex.: cinto de segurança), ele irá se chocar contra alguma parte do veículo ou ser ejetado para fora do veículo. O impacto da vítima com a cabine do veículo ocorre em dois tempos: a vítima escorrega para baixo de tal forma que suas extremidades inferiores (joelho e pés) sejam o primeiro ponto de impacto. Nestas condições, as lesões mais comuns são: fratura, luxação do tornozelo, luxação do joelho, fratura de fêmur e luxação posterior do acetábulo. Após a trajetória, a vítima é projetada para frente e seu Cópia não controlada - AN03FREV001 10 tronco se choca contra o volante ou painel. Dessa forma, seu crânio se choca contra o para-brisa, levando a lesões do segmento cefálico e/ou coluna cervical. Ao mesmo tempo, o tórax e o abdome se chocam contra o volante ou painel. Impacto lateral: se refere às colisões do lado do veículo capazes de imprimir ao ocupante uma aceleração que o afasta do ponto de impacto. Dele podem resultar lesões semelhantes às do impacto frontal, mas além destas, podem ocorrer lesões de compressão do tronco e de pelve do lado de colisão. Por exemplo, impactos do lado do motorista podem levar a fraturas de arcos costais esquerdo, lesão esplênica e lesões esqueléticas esquerdas (ex.: pelve). Na mesma situação, o passageiro terá mais lesões direitas (principalmente hepáticas). Impacto traseiro: geralmente este impacto ocorre quando um veículo parado é atingido por trás por outro veículo. Nestas condições, o assento carrega o tronco dos ocupantes para a frente com grande aceleração, mas a cabeça não acompanha este movimento, ocorrendo uma hiperextensão do pescoço. Este movimento leva à lesões pelo mecanismo de chicote (whiplash). Este tipo de lesão é evitado com o uso correto do suporte de cabeça. Impacto angular: neste tipo de impacto, ocorre um misto dos padrões estudados acima. Capotamento: nestas situações, o ocupante se choca contra qualquer parte da cabine, causando deslocamentos violentos e múltiplos, o que leva à lesões mais graves. Ejeção: a vítima nestes casos sofre lesões decorrentes da ejeção do veículo propriamente dito e do seu choque com o solo. A probabilidade de lesões aumenta em mais de 300% e há grandes chances de ocorrer lesões ocultas. 3.2 COLISÕES DE MOTOCICLETAS Podem ocorrer lesões por compressão, aceleração/desaceleração e cisalhamento. Porém, menor será o risco de ocorrerem, quanto maior for o número de equipamentos de proteção utilizados no momento do impacto (ex.: capacete, botas, luvas, roupas, etc.). Cópia não controlada - AN03FREV001 11 Nos pedestres as lesões ocorrem em três fases: • Impacto com o para-choque dianteiro: depende diretamente da altura do para-choque e da vítima. Geralmente, em adultos, as lesões costumam acometer regiões entre as pernas e a pelve. Em crianças, as lesões torácicas e abdominais são mais comuns; • Impacto com o capô e para-brisas: ocorrem lesões do tronco e cabeça. • Impacto com o solo: lesões de cabeça e coluna. 4 EXAME PRIMÁRIO Em casos de politraumatizados graves a prioridade é a rápida identificação e o atendimento otimizado, potencializando as condições de vida dos pacientes envolvidos nesse tipo de incidente. O grande número de envolvidos em acidentes, consequentemente, vítimas de traumas, não são os gravemente feridos. São aqueles com lesões de apenas um sistema. Por exemplo, uma fratura e pequenas escoriações. Nesses pacientes é possível e completamente viável a realização do exame primário e até mesmo secundário, mesmo que durante o transporte até a unidade hospitalar. Já para o gravemente acometido, aos olhos do perspicaz profissional já identificado, deverá ser rapidamente atendido e de forma segura removido para unidade hospitalar de referência mais próxima. Nesse primeiro contato para a avaliação, o enfermeiro deve olhar o paciente como um todo. Se com ferimentos aparentes, raciocinar de acordo com a fisiopatologia de cada sangramento ou hematoma evidente. Exemplificando: em situação de acidente automobilístico, a vítima fora encontrada dentro do veículo, atada ao cinto de segurança consciente, orientada, com queixas álgicas em MSE. Suspeita-se de fratura e/ou entorse em MSE. Nesse caso, SE houver outras vítimas em piores estados, elas poderão ser atendidas anteriormente ao caso citado. Cópia não controlada - AN03FREV001 12 4.1 QUEDAS Vítimas de queda estão sujeitas a múltiplos impactos e lesões. Nestes casos, devem ser avaliados: Altura da queda: quanto maior a altura, maior a chance de lesões, visto que a velocidade em que a vítima atinge o anteparo é proporcionalmente maior e, consequentemente, a desaceleração. Compressibilidade da superfície do solo: quanto maior a compressibilidade, maior a capacidade de deformação, aumentando a distância de parada, diminuindo a desaceleração. Isto pode ser exemplificado quando se compara uma superfície de concreto e uma de espuma. Parte do corpo que sofreu o primeiro impacto: este dado permite levantar a suspeita de algumas lesões. Quando ocorre o primeiro impacto nos pés, ocorre uma fratura bilateral dos calcâneos. Após, as pernas absorvem o impacto, levanto a fraturas de joelho, ossos longos e quadril. A seguir o corpo é flexionado, causando fraturas por compressão da coluna lombar e torácica. Já quando a vítima bate primeiramente as mãos resulta em fraturas bilaterais do rádio. Nos casos em que a cabeça recebe o primeiro impacto ocorre lesões de crânio e coluna cervical. Explosões: esta ocorrência não é exclusiva dos tempos de guerra. Devido à violência civil, às atividades terroristas e ao transporte e armazenamento de materiais explosivos, as explosões ocorrem de modo rotineiro. Elas resultam da transformação química, extremamente rápida, de volumes relativamente pequenos de materiais sólidos, semissólidos, líquidos ou gasosos que rapidamente procuram ocupar volumes maiores. Tais produtos, em rápida expansão, assumem a forma de uma esfera, a qual possui no seu interior uma pressão muito mais alta que a atmosférica. Na sua periferia, se forma uma fina camada de ar comprimido que atua como uma onda de pressão que faz oscilar o meio em que se propaga. A medida em que se afasta do local de detonação, a pressão rapidamente diminui. A fase positiva pode atingir várias atmosferas com duração extremamente curta. A fase negativa é de duração mais longa. Cópia não controlada - AN03FREV001 13 4.2 TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO – TCE Traumatismo cranioencefálico (TCE) é um problema de saúde pública na atualidade. Já se estima que cerca de quinhentas mil pessoas sofram de TCE por ano nos EUA, sendo que 20% das vítimas terão algumas incapacidades e deficiências (BRUNNER, 2006). Segundo Arruda (2002), no Brasil, o aumento acidentes de trânsito se torna um grande problema à saúde; cem mil brasileiros morrem vítimas de trauma a cada ano e cerca de um milhão e quinhentos mil são feridos em acidentes. O TCE é frequente no Brasil e em sua maioria são causados pelos acidentes de trânsito, mergulho em águas rasas, agressões, quedas e projéteis de arma de fogo. De maneira geral, a gravidade está relacionada com a intensidade do trauma. Fator relacionado com o prognóstico das vítimas de TCE apontou que as alterações neuropsicológicas pós-traumáticas constituem um dos principais fatores que determinam no futuro o grau de independência funcional alcançado e retorno no trabalho, como também o estabelecimento de relações familiares e sociais satisfatórias (MUÑOZ, 2001). Traumas de crânio podem não aparentar danos imediatos, mas tardiamente os sinais e sintomas já demonstram lesões graves, tornando a assistência e pósatendimento prejudicados. A avaliação primária deverá ser rápida e sistêmica com atenção especial a algumas alterações que podem indicar um grande trauma: • Ferimentos na cabeça; • Tontura, sonolência, inconsciência; • Hemorragia pelo nariz, boca ou ouvido; • Alterações no ritmo respiratório; • Hematoma nas pálpebras; • Vômitos e náuseas; • Perda de reflexos e controle de esfíncteres; Cópia não controlada - AN03FREV001 14 • Paralisia; • Anisocoria; O socorro a esses pacientes deverá ser prestado por profissionais capacitados atentos a: • Proceder controle imobilização e controle cervical; • Não realizar movimentos bruscos com a cabeça do acidentado; • Não aplicar compressão direta; utilize um curativo volumoso; • Caso haja extravasamento de sangue ou líquidos pelo nariz ou ouvidos, facilite a drenagem; • Previna o estado de choque; • Ministre oxigênio. O TCE é classificado da seguinte forma: leve, moderado e grave. ¾ TCE leve: corresponde a cerca de 80% dos pacientes com trauma craniano; realiza-se tomografia computadorizada (TC); os achados neste exame são frequentemente fraturas lineares com ou sem afundamento, calcificação, níveis hidroaéreos nos seios, pneumoencéfalo e fratura de face; a escala de Glasgow é de 12 a 15, segundo a revisão bibliográfica (NASI, 2005). ¾ TCE moderado: os pacientes com esse tipo de trauma são capazes de obedecer a ordens simples, mas estão confusos ou sonolentos e podem apresentar certo deficit neurológico focal como hemiparesia. Esses pacientes devem ser melhor observados, pois 10-20% evoluem para coma, portanto, devem ser tratados como potencial TCE graves. A primeira medida a ser tomada quando o paciente entra no hospital é garantir a estabilidade cardiopulmonar (BACCARINI et al, 2002). ¾ TCE grave: quando o cliente se encontra neste caso eles não são capazes de obedecer ordens mesmo após estabilização; o diagnóstico deve ser rápido para que esta vítima possa ter um tratamento mais qualificado, tendo assim um melhor prognóstico; a escala de Glasgow é de 3 a 8 ( NASI, 2005). Cópia não controlada - AN03FREV001 15 FONTE: Disponível em: <http:// www.scielo.br/img/revistas/rcbc/v31n1/n1a06fig01.jpg>. Acesso em: 17 mar. 2010. As complicações dependerão do impacto sofrido podendo ocorrer uma série de lesões posteriores, sendo tais como o aumento gradativo da PIC, hematomas, afundamentos, hemorragias subaracnoide, contusão, laceração, concussão. 4.2 FRATURA DE COLUNA Sabidamente perigosas, principalmente se houver manipulação inadequada dos socorristas, para que tal fatalidade não ocorra, sua assistência será realizada observando os seguintes preceitos: • Associação do tipo de acidente com possíveis lesões; • Dificuldade para respirar; • Dor intensa no local; • Deformidade; • Perda de sensibilidade; Cópia não controlada - AN03FREV001 16 • Perda de controle urinário e fecal; • Priapismo. Ações esperadas do socorrista: • Manter a coluna estável/imóvel; • Manter cabeça imobilizada levemente tracionada; • A imobilização deverá ser realizada com colar cervical, prancha rígida, e protetores laterais de cabeça; • Proceder o transporte até a unidade hospitalar mais próxima e capacitada e com recursos competentes para atender o paciente. Atenção a todas às vitimas de grandes acidentes, desastres, catástrofes, quedas, atropelamento, desabamento – inconscientes; atenda como se todas fossem vitimas de lesão medular, até que se prove o contrário. 4.3 TRAUMA DE TÓRAX O trauma torácico tem como resultado a hipóxia tecidual, a hipercarbia e a acidose. A reduzida oferta de oxigênio tecidual, resultado de hipovolemia, por alteração da relação ventilação/perfusão pulmonar (contusão, hematoma, colapso alveolar, etc.), e por alterações nas relações pressóricas intratorácicas (pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, etc). Pode ser classificado em: ¾ Aberto: é, a grosso modo, o ferimento. Os mais comuns são os causados por arma branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF) – agente causal. Cópia não controlada - AN03FREV001 17 FONTE: Disponível em: <http://www.cudi.edu.mx/salud2/libros/trauma_toracico/manejo%20prehospitalario.htm> Acesso em: 17 mar. 2010. ¾ Fechado: são as contusões. O tipo mais comum dessa categoria de trauma é representado pelos acidentes automobilísticos. FONTE: Disponível em: <http://www.inf.furb.br/sias/sos/Fotos/Lesao_cinto_seguranca.jpg>. Acesso em: 17 mar. 2010. Cópia não controlada - AN03FREV001 18 Agente causal: • FAF; • FAB; • Acidentes automobilísticos; • Outros. Manifestação clínica: • Pneumotórax (hipertensivo ou não); • Hemotórax; • Tamponamento cardíaco; • Contusão pulmonar; • Lesão de grandes vasos (aorta, artéria pulmonar, veias cavas). 5 AVALIAÇÃO INICIAL DAS LESÕES TRAUMÁTICAS TORÁCICAS Inicialmente orientado, segundo os critérios de prioridade, o atendimento do paciente deverá seguir a assistência comum aos vários tipos de traumas (ABCD do trauma, que tem por objetivo manter a ventilação e perfusão adequados, evitando, assim, as deficiências respiratórias e circulatórias, respectivamente, pelo mecanismo de parada cardíaca anóxica). No caso em discussão, o trauma torácico leva com maior frequência à hipóxia tecidual. Este é resultado de um dos fatores abaixo, ou da associação destes: • Queda do volume sanguíneo circulante; • Distúrbio na ventilação pulmonar; • Contusão pulmonar; • Alterações do espaço pleural; Assim, pondo o socorrista em alerta quanto à análise dos seguintes itens na avaliação do paciente vítima de trauma torácico: vias aéreas, respiração, circulação, Cópia não controlada - AN03FREV001 19 toracotomia. Vias aéreas - aqui deve-se certificar a permeabilidade das vias aéreas (a sensação tátil e ruidosa pelo nariz e boca do paciente nos orienta sobre ela e também sobre distúrbios na troca gasosa). A orofaringe sempre deve ser examinada à procura de obstrução por corpos estranhos, particularmente em pacientes com alterações da consciência. Respiração - fazer uma rápida propedêutica do tórax, avaliando o padrão respiratório, por meio da amplitude dos movimentos torácicos, simetria da expansibilidade, fraturas no gradeado costal, enfisema de subcutâneo, etc. Nesta fase, também deve-se suspeitar, frente a sintomas característicos, de pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco, pois são lesões que se não identificadas e tratadas prontamente levam rapidamente ao óbito. Circulação - para sua avaliação, faz-se a monitorização da pressão arterial do pulso (qualidade, frequência, regularidade, etc. Ex.: os pacientes hipovolêmicos podem apresentar ausência de pulsos radiais e pediosos), bem como de estase jugular e perfusão tecidual. Estes parâmetros são muito úteis para uma avaliação geral do sistema cardiocirculatório. Toracotomia - para as lesões que, potencialmente, ponham em risco a vida do paciente, este poderá, eventualmente, ser um procedimento necessário. Os pacientes que chegam com perdas volêmicas maciças, com lesão penetrante em região precordial, sem pulso, porém, com atividade elétrica miocárdica, podem ser candidatos à toracotomia na sala de emergência. Presumindo-se a presença de um cirurgião, deverá ser realizada uma toracotomia anterior esquerda com clampeamento da aorta torácica descendente e pericardiotomia, e deve ser iniciada a massagem cardíaca aberta, paralelamente à reposição do volume intravascular. No entanto, para pacientes com trauma contuso, nos quais não se evidencia atividade elétrica cardíaca, a toracotomia na sala de emergência raramente é efetiva. É importante se ressaltar que, muitas vezes em casos de hemorragia intratorácica ou pneumotórax, antes de um procedimento mais invasivo como a toracotomia, opta-se pela drenagem do tórax (85% dos casos); nesse caso, é realizada com um tubo plástico multifenestrado, no 6º ou 7º espaço intercostal, na linha axilar média, sob sistema de selo d'água. Cópia não controlada - AN03FREV001 20 5.1 FRATURAS NO TÓRAX São as lesões mais comuns do tórax e assumem fundamental importância, pois a dor causada por elas dificultam a respiração e levam ao acúmulo de secreção. As lesões por trauma direto formam espículas que se direcionam para o interior do tórax, logo com maior potencialidade de lesar a cavidade pleural. Nas lesões por compressão, as espículas se direcionam para fora, diminuindo a potencialidade de acometimento da cavidade pleural, porém, com maior chance de levar a um tórax instável e lesões de órgãos internos. Podemos classificá-las em três tipos: 1) Fraturas de costelas - as costelas são as estruturas mais comumente lesadas da caixa torácica. A dor provoca restrição à ventilação e consequente acúmulo de secreção traqueobrônquica. 2) Afundamentos (fraturas múltiplas de costelas) - o afundamento do tórax se dá quando há fraturas de várias costelas em múltiplos pontos, levando ao chamado "tórax oscilante". 3) Fraturas do esterno - lesões raras, mas de alta mortalidade, devido à ocorrência de lesões associadas (contusão cardíaca, rotura traqueobrônquica, ferimentos musculares) que devem ser pesquisadas concomitantemente. A intensa dor e o aumento de volume locais, e a crepitação óssea aos movimentos respiratórios, nos orientam para esse diagnóstico. 5.2 PNEUMOTÓRAX (PTX) Definido como o acúmulo de ar na cavidade pleural, restringindo o parênquima pulmonar e prejudicando a respiração. Podemos classificá-lo em: aberto/fechado ou simples/hipertensivo. Cópia não controlada - AN03FREV001 21 ¾ Aberto: caracterizado pelo contato do espaço pleural com o meio ambiente (solução de continuidade entre a cavidade e o meio externo), levando a uma equivalência entre as pressões atmosférica e intratorácica, o que ocasionará, em última instância, o colapso pulmonar, queda da hematose e uma hipóxia aguda. Se o diâmetro dessa abertura for de, aproximadamente, 2/3 do diâmetro da traqueia ou superior a esse valor, o ar entrará, preferencialmente, por esse orifício (de menor resistência), proporcionando uma maior gravidade. O tratamento baseia-se no tamponamento imediato da lesão por meio de curativo quadrangular feito com gazes esterilizadas (vaselinada ou outro curativo pouco permeável ao ar) de tamanho suficiente para encobrir todas as bordas do ferimento, e fixado com fita adesiva (esparadrapo, etc.) em três de seus lados. A fixação do curativo oclusivo em apenas três lados produz um efeito de válvula; desse modo, na expiração, tem-se a saída de ar que é impedido de retornar na inspiração, evitando, assim, formar um pneumotórax hipertensivo. O dreno de tórax deve ser colocado longe do ferimento, tão logo seja possível. Qualquer curativo oclusivo (gaze, plástico, etc.) pode ser usado temporariamente para permitir que se prossiga na avaliação rápida. Geralmente, o ferimento necessita ser fechado definitivamente por procedimento cirúrgico. ¾ Simples: o PTX simples origina-se, principalmente, no trauma penetrante e na contusão torácica. O diagnóstico é dado pela hipersonoridade à percussão e diminuição ou ausência de murmúrio vesicular e complementado pelo Rx de tórax, onde há uma maior radiotransparência do pulmão acometido, devido ao acúmulo de ar no local que era para ser ocupado pelo parênquima pulmonar. ¾ Hipertensivo: o PTX hipertensivo é uma lesão grave que põe em risco imediato a vida do paciente e por isso deve ser tratado com extrema urgência. Ocorre quando há um vazamento de ar para o espaço pleural por um sistema de "válvula unidirecional" (geralmente por fratura do arco costal). O sistema de válvula faz com que o ar entre para a cavidade torácica sem a possibilidade de sair, colapsando completamente o pulmão do lado afetado. O diagnóstico é caracterizado por dispneia intensa, taquicardia, hipotensão, desvio da traqueia, ausência de murmúrio vesicular unilateral, distensão das veias do pescoço (estase jugular), Cópia não controlada - AN03FREV001 22 hipersonoridade, desvio do ictus e cianose como uma manifestação tardia. Pela semelhança dos sintomas, o PTX hipertensivo pode, inicialmente, ser confundido com tamponamento cardíaco. O PTX hipertensivo exige a descompressão imediata e é tratado inicialmente pela rápida inserção de uma agulha no 2º ou 3º E.I.C. na linha hemiclavicular do hemitórax afetado. Esta manobra converte a lesão em um PTX simples. É necessário proceder a uma reavaliação repetida. O tratamento definitivo geralmente consiste apenas na inserção de um dreno de tórax no 5º espaço intercostal (linha do mamilo), anterior à linha axilar média. ¾ Hemotórax (HTX) - definido como o rápido acúmulo de mais de 1.500 ml. de sangue na cavidade torácica (ATLS). Ocasionado mais frequentemente por: lesão da artéria intercostal, laceração do parênquima pulmonar (que geralmente é periférica), lesões em vasos da base, e lesão cardíaca. O hemotórax é assintomático até que dê choque hipovolêmico. Seu diagnóstico pode ser dado pela diminuição da expansibilidade torácica, dispneia, diminuição ou ausência de murmúrio vesicular e pela macicez ou submacicez de base pulmonar à percussão. ¾ Quilotórax - é o acúmulo de líquido linfático na cavidade pleural. Sua etiologia geralmente é devido a um ferimento transfixante do tórax que acomete o ducto torácico. 5.3 LESÃO DE GRANDES VASOS A desaceleração brusca pode levar à ruptura total ou parcial da aorta, pela aplicação de uma força de cisalhamento em seus pontos de fixação. Além deste mecanismo, outro que comumente acomete os grandes vasos são os penetrantes, principalmente os que incidem em terço superior do tórax. Somente 20% dos pacientes com lesão aórtica chegam vivos ao hospital e correspondem àqueles que mantiveram a integridade da íntima arterial. Cópia não controlada - AN03FREV001 23 5.4 LACERAÇÃO TRAQUEOBRÔNQUICA As principais etiologias que levam a esse tipo de lesão são a desaceleração horizontal, ferimento transfixante do mediastino médio e superior, e compressão torácica intensa e fugaz. 6 TRAUMA ABDOMINAL O índice de suspeita para lesão abdominal deve ser baseado no mecanismo de trauma e nos achados de exame físico, tal como equimoses ou outros sinais de batida. Deve-se suspeitar de sangramento intra-abdominal quando o paciente apresentar escoriações externas ou distensão. Apesar de estes sinais e sintomas serem sugestivos de sangramentos intra-abdominais, com frequência estão ausentes em pacientes com hemorragia considerável. O socorrista deve estar alerta para sinais mais sutis, como, por exemplo, ansiedade, agitação e dispneia. Alguns indícios da lesão abdominal vão estar presentes na cena do acidente: • Mecanismo de lesão ou estrago no carro (volante torto); • Sinais externos de trauma; • Choque de causa não explicada; • Choque mais grave do que o explicado por outras lesões; • Presença de rigidez abdominal, defesa ou distensão (raramente encontrada). A avaliação da vitima deve incluir a inspeção, a palpação; a ausculta não se faz necessária nem relevante numa avaliação pré-hospitalar. Cópia não controlada - AN03FREV001 24 Disponível em: <http://www.famema.br/gallery2/main.php?g2_view=core.DownloadItem&g2_itemId=102&g2_serialNu mber=2>. Acesso em: 17 mar. 2010. Em traumas abdominais, o tratamento cirúrgico se faz necessário em grande parte dos casos. Quando a vítima possui objetos empalados, os mesmos não devem ser removidos, uma vez que a ponta distal pode estar tamponando um sangramento. Sua retirada só será realizada apos avaliação radiológica em intra-hospitalar durante procedimento cirúrgico. Faz-se desnecessária também a palpação, considerando o não conhecimento da extensão da lesão e possíveis lacerações. FONTE: Disponível em: <http://www.traumasurg.com/iWeb/Site/Penetrante/06E1622A-C1DC-406C9FE7-4B127D8B0CA0_files/Imagem%20011-1.jpg>. Acesso em: 17 mar. 2010. Cópia não controlada - AN03FREV001 25 É possível também que ocorra evisceração, quando um seguimento do intestino ou outro órgão abdominal passa através de uma ferida, exteriorizando-se pela parede abdominal. Numa situação de evisceração, não se deve reposicionar os órgãos na cavidade. Para proteção desses órgãos deve-se mantê-los hidratados com solução fisiológica estéril. Para tal, pode ser realizado a cobertura com gazes estéreis umidecidas em solução fisiológica e ocluir com um curativo externo seco, trabalhando para a estabilização da temperatura do paciente. FONTE: Disponível em: <http://www.dgei.cbmerj.rj.gov.br/documentos/EPOQSAULAS/TRAUMA_ABDOMINAL.pdf>. Acesso em: 17 mar. 2010. 7 FRATURAS A fratura define-se pela lesão/quebra de um osso, causada por uma pancada, queda, força aplicada muito forte. As fraturas são mais comuns nos membros, podendo ser únicas ou múltiplas. Na primeira infância, é frequente a fratura da clavícula. Trabalhamos com as fraturas divididas em dois tipos: as fechadas, que Cópia não controlada - AN03FREV001 26 apesar do choque, deixam a pele intacta, e as expostas, quando o osso fere e transfixiona a pele. As fraturas expostas exigem cuidados especiais. Portanto, a cobertura do local com um pano limpo ou gaze e encaminhamento para serviço hospitalar especializado. FONTE: Disponível em: <http://www.tvcanal13.com.br/fotos/idosa%20atropelada.jpg>. Acesso em: 17 mar. 2010. 7.1 FRATURA FECHADA Sinais indicadores: • Dor ou grande sensibilidade em um osso ou articulação; • Incapacidade de movimentar a parte afetada, além do adormecimento ou formigamento da região; • Inchaço e pele arroxeada, acompanhado de uma deformação aparente do membro machucado. Assistência: • Atente para perfusão do membro atingido; • Mantenha a vítima aquecida; • Imobilize o osso, ou articulação, atingido com uma tala; • Mantenha o local afetado em nível mais elevado que o resto do corpo e Cópia não controlada - AN03FREV001 27 aplique compressas de gelo ou resfriadas para diminuir o inchaço, a dor e a progressão do hematoma. 8 ENTORSE É a torção de uma articulação, com lesão dos ligamentos (estrutura que sustenta as articulações). Os cuidados são semelhantes aos da fratura fechada. 9 LUXAÇÃO É o deslocamento de um ou mais ossos para fora da sua posição normal na articulação. Os primeiros socorros são também semelhantes aos da fratura fechada. Lembre-se de que não se deve fazer massagens na região, nem tentar recolocar o osso no lugar. 10 CONTUSÃO É uma área afetada por uma pancada ou queda sem ferimento externo. Pode apresentar sinais semelhantes aos da fratura fechada. Se o local estiver arroxeado, é sinal de que houve hemorragia sob a pele (hematoma). 11 AMPUTAÇÕES Lesão provocada por acidente de trabalho com serra circular Cópia não controlada - AN03FREV001 28 FONTE: Disponível em: <http://www.eutrabalhoseguro.com/>. Acesso em: 17 mar. 2010. O trauma está entre as causas mais comuns de amputação dos membros inferiores e superiores. A preocupação inicial do socorrista deverá ser sempre com a vida da vítima, e depois com as necessidades cirúrgicas do mesmo. No contexto, o mais importante é a pessoa e não o membro amputado, e nessa linha torna-se imprescindível uma abordagem global do paciente, de forma a assegurar o máximo de suas potencialidades físicas e psicológicas. De qualquer forma, deve ficar claro que os procedimentos para amputação de membros inferiores ou superiores buscam a restauração de um órgão enfermo e não uma mutilação. Nessa conjuntura, é fundamental um trabalho integrado dos diversos tipos de profissionais envolvidos na reabilitação do paciente para estimular e valorizar a capacidade residual da pessoa atingida e assim buscar uma recuperação total. No diagnóstico médico a amputação é considerada como um diagnóstico secundário, pois a enfermidade ou trauma recebe o rótulo de diagnóstico primário. Cópia não controlada - AN03FREV001 29 E, posteriormente, se surgirem complicações, quanto mais cedo forem identificadas as causas, mais rápido poderá ser o controle e cura; o que possibilitará um melhor desempenho do paciente na fase da reabilitação. Já as causas traumáticas atingem também um número expressivo da população por acidentes de trânsito, de trabalho ou, em número menor, em razão de outra etiologia. Dentre os citados, os acidentes de trabalho tendem a culminar em amputações dos membros superiores (dedos, mão e braço). 12 QUEIMADURAS Como maior órgão do corpo humano, a pele é composta por três camadas; são elas: ¾ Epiderme; ¾ Derme; ¾ Tecido subcutâneo. Exerce a importante função de formar uma barreira protetora contra o ambiente externo. Previne infecções, a perda de fluídos corporais, auxilia na regulação corpórea, é repleta de terminações nervosas. Assim, quando uma lesão térmica acontece, uma ou muitas dessas estruturas e/ou funções citadas são lesadas e tem sua atividade comprometida. As queimaduras podem acontecer por contato com: • Chama, brasa ou fogo; • Vapores quentes; • Líquidos ferventes; • Sólidos super aquecidos ou incandescentes; • Substâncias químicas; • Emanações radioativas; • Radiações infravermelhas e ultravioletas; • Eletricidade; Cópia não controlada - AN03FREV001 30 • Frio; • Outros. As prioridades no cuidado às vitimas de queimaduras seguem os mesmos princípios e prioridades que para qualquer vítima de trauma: 1) Pare o processo de queimadura (térmica ou química); 2) Realize o exame primário para avaliação e tratamento; 3) Providencie os cuidados específicos para lesões isoladas. Ainda entre os pacientes vítimas de queimaduras, existem os que sofrem lesões pulmonares por inalarem subprodutos tóxicos da combustão. Deve-se considerar que houve a inalação se reclusa em local fechado com presença de fumaça, atentando para cuidados respiratórios além dos visíveis. A probabilidade da presença de monóxido de carbono em níveis alarmantes para desencadear problemas sistêmicos e pulmonares requer atenção especial. Quanto à avaliação das queimaduras, sete fatores devem ser observados para que entre os pacientes queimados se determine quais são os mais críticos: 1) Profundidade da queimadura; 2) Área da superfície corpórea envolvida; 3) Idade do paciente; 4) Lesões pulmonares: a)Inalação de fumaça; b)Inalação de subprodutos tóxicos. 5) Lesões associadas: a) Queimaduras de vias aéreas. 6) Situações especiais: a) Queimaduras químicas; b) Queimaduras elétricas; c) Intoxicação por monóxido de carbono. 7) Doença preexistente. Cópia não controlada - AN03FREV001 31 Quanto à profundidade, a primeira avaliação será visual. Esta será apenas uma estimativa já que a extensão e a profundidade real da lesão podem não ser aparentes por vários dias. Queimaduras de primeiro grau, superficiais: • Lesão apenas da epiderme; • Vermelhidão, inflamação e dor na pele. Disponível em: <http://primeirossocorros12b.blogs.sapo.pt/1681.html>. Acesso em: 17 mar. 2010. Queimaduras de segundo grau, espessura superficial: • Lesão tanto da epiderme quanto da derme; • Pele com áreas avermelhadas, bolhas íntegras ou rotas mostrando uma ferida secretante; • Queixas de muita dor; • Perdas significativas de líquidos, que podem ocorrer levando ao choque. FONTE: Disponível em: <http://primeirossocorros12b.blogs.sapo.pt/1681.html> Acesso em: 17 mar. 2010. Cópia não controlada - AN03FREV001 32 Queim maduras de e terceiro grau, g espes ssura total:: • Trau uma da ep piderme, derme d e te ecido celula ar subcutâ âneo (poss sivelmente e lesões mais prrofundas); • Pele e com ap parência chamusca c da ou de e couro, e que po ode estarr sang grando; • Nen nhuma dor (entretan nto, queim maduras de d segund do grau associadas a s provvocam dor)) • Ree enchimento o capilar au usente FO ONTE: Dispo onível em: <http p://www.gmva arginha.com.br/primeiross_sorrro/queimadura/que eimaduras.htm>. Acesso em: 17 mar. 2010. São necessárioss cuidadoss especiais s no ferim mento a fim m de evita ar maioress dano os e proliiferações infecciosa as. As rou upas ao redor r das lesões devem d serr remo ovidas com m muita cautela, c prrincipalmente para não retirar as que estiverem m aderridas à pele e queimad da. Cópia a não controlada - AN N03FREV001 33 No atendimento pré-hospitalar, o paciente deverá ser envolvido em lençol limpo e seco, ou até mesmo estéril. Tecidos que soltem fragmentos ou partículas no ferimento e quaisquer pomadas ou soluções não devem ser utilizadas. Toda a extensão queimada deve ser coberta com compressas secas. O socorrista não deve romper bolhas, pois elas são um mecanismo de proteção. O desbridamento não deve ser realizado na cena do incidente. Anéis, joias, relógios, etc., devem ser retirados uma vez que os metais retêm calor e os membros acometidos com a movimentação dos fluidos corpóreos irão edemaciar. Cópia não controlada - AN03FREV001 34 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BACCARINI, S. 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Fundamentos de enfermagem, conceitos, processos e prática. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,1999. Cópia não controlada - AN03FREV001 35 ROSALES. S. Manual de primeiros socorros e prevenção de grandes catástrofes e terremotos. Cotia-SP: Vergara Brasil, 2005. VERGARA, S. C. Projetos e relatórios de pesquisa em administração. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2003. NAEMT. PHTLS. Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004. ATENDIMENTO em emergência. Disponível em: <http://www.scribd.com/doc/25123702/ATENDIMENTO-DE-EMERGENCIA>. Acesso em: 20 mar. 2010. ESTUDMED.COM. Trauma de tórax (4ª parte). Disponível em: <http://estudmed.com.sapo.pt/traumatologia/trauma_torax_4.htm>. Acesso em: 20 mar. 2010. SAFETY & Security. Fraturas. Disponível em: <http://www.safety4aviation.com/fraturas.htm>. Acesso em: 20 mar. 2010. FIM DO CURSO Cópia não controlada - AN03FREV001 36
