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ACLS
Suporte Avançado de Vida
Clara Mota Randal Pompeu
Faculdade de Medicina - UFC
PET Medicina UFC
C–A–B
BLS e ACLS
• Avaliação Primária – BLS:
– Reconhecimento da PCR
– RCP: suporte hemodinâmico e respiratório
• Avaliação Secundária – ACLS:
– Dispositivos invasivos de vias aéreas
– Acesso Venoso
– Drogas
– Desfibrilação elétrica
– Estabilização com vasopressores
Parada Cárdio-Respiratória
• Cessação súbita e inesperada da circulação
• Inconsciência
• Respiração Agônica ou apnéia
• Ausência de pulso nas grandes artérias
RCP de qualidade!
• Frequência: 100/min
• Profundidade: 2 polegadas (5 cm, adultos e crianças);
1,5 polegadas (4 cm em bebês).
• Retorno total do tórax após compressão
• Minimizar interrupções
• Evitar ventilação excessiva
– 30:2
– Quando via estabelecida: 8 a 10 por min (a cada 6
a 8 segundos).
A ênfase na desfibrilação precoce
integrada com
RCP de alta qualidade é a chave para
melhorar a sobrevivência
à PCR súbita!
RCP ou Choque primeiro?
• PCR extra-hospitalar - DEA/ DAE prontamente
disponível no local, o socorrista deverá iniciar a RCP
com compressões torácicas e usar o DEA/ DAE o
quanto antes.
• Profissionais de saúde – PCR em hospitais ou outras
instituições com DEAs/DAEs ou desfibriladores no
local - devem aplicar a RCP imediatamente e usar o
DEA/DAE/desfibrilador tão logo o equipamento
esteja disponível.
RCP ou Choque primeiro?
• PCR extra-hospitalar não-presenciada: Profissional de
saúde poderá iniciar a RCP enquanto verifica o ritmo
com o DEA/DAE ou no ECG e se prepara para a
desfibrilação (considerar de 1,5 a 3 minutos de RCP
antes da tentativa de desfibrilação).
• Hospitalar: tempo entre FV e Choque deve ser
inferior a 3 minutos. Realizar RCP durante o preparo.
RCP ou Choque primeiro?
• FV por mais de alguns minutos leva a depleção de
oxigênio e energia no miocárdio. Breve período de
compressões torácicas pode fornecer oxigênio e
energia ao coração, aumentando a probabilidade de
um choque eliminar a FV e promover Retorno de
Circulação Espontânea (RCE).
RCP ou Choque primeiro?
• Tempo de 1,5 a 3 minutos de RCP antes do choque
não foi associado com maior sobrevida.
• Alguns estudos mostraram que, quando o tempo
entre chegada do Serviço Médico e a PCR é em torno
de 4 a 5 minutos, houve melhora da sobrevivência
com a RCP antes do choque. Outros estudos
mostraram melhor estado neurológico com 30 dias e
1 ano. Porém, há correntes que afirmam não haver
superioridade.
Caso não haja reversão com o primeiro
choque, retorno para a RCP para
posterior reavaliação!
Não realizar choques consecutivos.
(Protocolo 1 Choque superior a 3
Choques Consecutivos).
Análise dos tipos de PCR
• Ritmos Chocáveis - Desfibrilação
– Taquicardia Ventricular sem pulso
– Fibrilação Ventricular
• Ritmos Não-Chocáveis
– AESP
– Assistolia
TV sem Pulso
• Sucessão rápida de batimentos ectópicos
ventriculares
• Deterioração hemodinâmica
• Para fins do ACLS qualquer taquicardia com QRS
alargado é ventricular
Fibrilação Ventricular
• Total desorganização da atividade elétrica do coração
que deixa de bombear o sangue.
• Não há débito cardíaco e fluxo cerebral.
• Mais freqüente tipo de PCR e com maior chance de
reversão com o uso de desfibrilador.
Desfibrilação – PCR em TV s/ pulso e FV
• Monofásico: 360J ou Bifásico: 120 a 200J
• 2 minutos de RCP (5 ciclos de 30:2)
• Avalia novamente o ritmo
– Caso persista FV/TV sem pulso:
• Acesso Venoso periférico ou Intra- ósseo – para
administração de drogas
• Via aérea definitiva
• Monitorização cardíaca
Via Aérea
• Intubação orotraqueal
• Via supra-glótica: máscara laríngea, tubo laríngeo,
tubo esofago-tranqueal
• Confirmar: exame físico + capnografia
quantitativa em forma de onda (ou capnografia
colorimétrica sem forma de onda)
• 8 a 10 vezes/min em assincronia com
compressões torácicas, evitar hiperventilação.
• Via de administração alternativa de fármacos:
aumentar dose em 2 ou 2,5x (exceção
vasopressina) + 10ml SF 0,9%
Drogas – FV/TV sem pulso
• Vasopressores
– Epinefrina: 1mg a cada 3 a 5 min EV ou IO (ou
equivalente ET)
– Vasopressina: dose única de 40U EV, IO, ET
(substituindo a primeira ou segunda dose de
epinefrina)
Drogas – FV/ TV sem pulso
• Antiarrítmico
– Amiodarona 300 mg EV em bolus + 150mg;
manutenção (após retorno do ritmo) 1mg/min por
6h, 0,5mg/min por mais 18h.
– Alternativa: lidocaína 1 a 1,5mg/kg de peso (usar
lidocáína, quando não houver amiodarona)
– Sulfato de magnésio: torsades de pointes
(intervalo QT longo) 1 a 2g EV
AESP
• Ritmo elétrico que deveria estar associado a pulso
central: existe atividade elétrica organizada, porém
há uma dissociação, impedindo a contração muscular
efetiva, sem resposta mecânica que gere débito
suficiente para pulso arterial central.
• Mau prognóstico.
Assistolia
• Cuidado: Até 10% são FV! - Pior prognóstico
• Mais comum em paradas de origem respiratória
(crianças, afogamentos, hipotermia)
• Cessação de qualquer atividade elétrica ou mecânica
nos ventrículos.
• Muitas vezes é o estágio final evolutivo da PCR.
Assistolia
• Protocolo da linha reta
– Checar a conexão dos eletrodos
– Aumentar o ganho do monitor cardíaco
– Checar o ritmo em duas derivações
AESP/Assistolia
CAUSA
TRATAMENTO
Hipovolemia
Volume EV
Hipóxia
Oxigênio
H+ : acidose metabólica
Bicarbonato de sódio
Hipotermia
Reaquecimento
Hipocalemia/hipercalemia
Reposição de K+/Bicarbonato de sódio
Tamponamento cardíaco
Punção pericárdica
Tromboembolismo Pulmonar
Tratar PCR, considerar trombólise
Trombose de coronária
Tratar PCR, considerar tto de reperfusão
Tensão (pneumotórax hipertensivo)
Punção de alívio/drenagem de tórax
Tóxico
Antagonista específico
Drogas – AESP/Assistolia
• Epinefrina 1mg a cada 3 a 5 min (EV, IO ou
correspondente ET)
• Vasopressina 40U – dose única
• Infusão de volume
Cuidados Pós-PCR
• Oxigenação: posicionamento da cânula, capnografia
quantitativa, oximetria de pulso, adequação das
ventilações.
• Manter SatO2 >= 94%
• Manter acesso venoso
• Dados vitais: PA e FC
• Manter PAM > ou = 65mmHg ou a PAS > ou =
90mmHg
Cuidados Pós-PCR
• Caso lesão neurológica grave: hipotermia induzida
(temperatura central 32 a 34oC) por 12 a 24h
• Hiperventilação e hipertermia: NÃO permitir
• Hiperglicemia > 180mg/dL: NÃO permitir
• SCA = cineangiocoronariografia
• Mal epiléptico não-convulsivante: EEG
• Quadro epiléptico: anticonvulsivantes
Pior prognóstico neurológico
• 24 a 72h
– PETCO2 abaixo de 10mmHg
– Reflexos oculares ausentes
– Decerebração ou ausência de resposta motora à
Dor (Glasgow motor <2)
– Ausência de reflexo vestíbulo-coclear por mais de
24h (em pcts não hipotérmicos)
– Redução ou ausência de potenciais evocados do
tronco cerebral após 24h.
– Padrão de sofrimento cortical difuso por mais de
24-72h do evento.
Taquiarritmias
• Aumento da FC, com a presença do pulso (caso não
tenhoa pulso – PCR), em geral por mecanismos de
automatismo ou reentrada.
• Tontura, mal-estar, angústia, dispnéia, síncope, dor
torácica, hipotensão, palpitações.
• Critérios de instabilidade
– Choque, hipotensão, má-perfusão
– Alteração do nível de consciência
– Dor precordial (anginosa)
– Dispnéia
Taquiarritmias
•
•
•
•
•
Avaliar onda P
Avaliar QRS (> ou < 0,12s)
Relação onda P /QRS
Ritmo Regular/Irregular
Considerar teste medicamentoso
– Manobra vagal
– Antiarrítmicos: Adenosina; Amiodarona, Sotalol;
Verapamil, Diltiazem; Procainamida, Metoprolol etc.
• Pct estável e com FC < 150 – em geral, não necessita de
cardioversão imediata
Cardioversão Sincronizada
• Ter disponível:
– Oximetria de pulso
– Equipamento de aspiração
– Acesso Venoso
– Equipamento de intubação
• Pré-medicação
– Morfina/Fentanil ou Midazolam/Propofol
Cardioversão Sincronizada
• Corrente elétrica contínua aplicada sobre o tórax, que
despolariza todo o miocárdio, permitindo que as
células do Nó Sinusal reassumam o automatismo.
• Sincronismo do choque com o complexo QRS.
• TPSV/Flutter: Monofásica Escalonada, iniciando com
50J (ou equivalente bifásico)
• Fibrilação atrial: monofásica escalonada, iniciando
com 200 J (ou equivalente bifásico)
• TV monomórfica: monofásica escalonada 100J
• TV polimórfica: não faz CVE, faz desfibrilação.
Taquicardia SupraVentricular Paroxística
Fibrilação Atrial
Flutter atrial
Bradiarritmias
• Sintomática: FC<50bpm
• Bradicardia Sinusal
• Bloqueios átrio-ventriculares
– BAV não-avançados: BAV 1* e BAV 2* Mobitz I
• Causa extrínseca
– BAV avançados: BAV 2* Mobitz 2 ou BAVT.
• Causa intrínseca
• Pct estável: não tem necessidade de elevar a FC
imediatamente
Bradiarritmias - Instável
•
•
•
•
FC, PA, oximetria de pulso, monitor cardíaco
Oferecer Oxigênio, caso hipoxemia
Acesso Venoso e exames
Atropina 0,5mg IV a cada 3 a 5 minutos (dose
máxima de 3mg)
Bradiarritmias – Instável
• Se a atropina for ineficaz:
– Dopamina: 2 a 10 ug/kg/min – efeito beta
– Adrenalina: 2 a 10ug/min – efeitos alfa e beta
– Marca-passo Trans-cutâneo: fazer sedação, pois
promove desconforto, ser utilizado como ponte
para outro método.
• Marca Passo Trans-Venoso
Bradicardia Sinusal
BAV 1 grau
BAV 2 grau – Mobitz I
BAV 2 grau – Mobitz II
BAVT ou de 3 grau
Referências
• Destaques das Diretrizes da American Heart
Association para PCR e ACE – 2010
• Livro Emergências Clínicas – Abordagem Prática – 6a
edição – ABRAMEDE
• Suporte Avançado de Vida - Hospital Municipal
Miguel Couto - Centro de Terapia Intensiva - Dr David
Szpilman
OBRIGADA!