www.pneumoatual.com.br Asma Autores Bruno do Valle Pinheiro1

Asma
Autores
1
Bruno do Valle Pinheiro
2
Erich Vidal Carvalho
Publicação: Nov-2002
Revisão: Mai-2007
1 - Qual a definição de asma?
Asma tem sido definida, por diferentes autores, com base em suas características clínicas,
fisiológicas e patológicas. Em sua última atualização, em 2006, o GINA (Global Initiative in
Asthma) define asma como: “doença inflamatória crônica das vias aéreas em que várias células
e elementos celulares participam. A inflamação crônica associa-se com hiperreatividade das
vias aéreas, que determina episódios recorrentes de sibilos, dispnéia, aperto no peito e tosse,
especialmente a noite e cedo pela manhã. Estes episódios associam-se com obstrução ao
fluxo aéreo difusamente nos pulmões, mas variável, reversível espontaneamente ou com
medicações”.
2 - Qual a prevalência da asma?
A asma é uma doença comum e com distribuição universal entre as diferentes regiões do
mundo. Estimam-se 300 milhões de pessoas acometidas pela doença. Apesar de universal, a
ocorrência de asma não é uniforme, com prevalências que variam de 1% a 18% da população.
Não se sabe se essas diferenças decorrem de fatores genéticos, ambientais ou de variações
nos métodos de obtenção dos dados para análise estatística. A tabela 1 ilustra a variação da
prevalência de asma em diferentes regiões do mundo.
Existem evidências de que a prevalência de asma está aumentando em alguns países,
enquanto em outros, após elevação recente, ela encontra-se estável. Especula-se que o
aumento da sensibilização atópica, com aumento concomitante de rinite, seja um dos fatores
responsáveis pela elevação da prevalência da asma. Verifica-se este fenômeno, por exemplo,
em populações que têm mudado o estilo vida para o padrão ocidental e que têm migrado da
zona rural para urbana. Em países desenvolvidos a “teoria da higiene” tem sido usada para
explicar, pelo menos em parte, o aumento da prevalência da asma. Esta teoria será discutida
mais adiante.
»» Tabela 1
Tabela 1. Variações na prevalência de asma em diferentes regiões
Faixas de
Países
prevalência
Maior que 10%
Brasil, EUA, Canadá, Reino Unido, Austrália, Nova Zelândia
Entre 7,6-10%
Uruguai, Paraguai, África do Sul, Israel, República Tcheca,
Finlândia
Entre 5,1-7,5%
Argentina, Chile, Alemanha, França, Espanha, Suécia, Japão
Entre 2,6-5,0%
México, Itália, Dinamarca, Polônia, Índia, Coréia do Sul
Entre 0-2,5%
Suíça, Rússia, Grécia, China
3 - Qual a prevalência da asma no Brasil?
O estudo mais recente sobre a prevalência de asma em adultos de 20 a 69 anos de idade, de
base populacional, é o de Macedo, no RS. Utilizando diferentes definições para asma, as
seguintes prevalências foram encontradas:
•
•
•
•
•
sintomas atuais de asma: 6,0% (IC 95% 4,9%-7,0%),
asma cumulativa 14,3% (IC 95% 12,7-15,8),
diagnóstico médico de asma 12,9% (IC 95% 11,4-14,4),
asma atual: 4,7% (IC 95% 3,8%-5,6%)
sintomas atuais ou reversibilidade (obstrução com resposta ao broncodilatador ou
broncoprovocação positiva): 9,3% (IC 95% 8,0%-10,6%).
1
Médico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora;
Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
2
Pneumologista do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário da UFJF;
Especialista em Pneumologia, titulado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.
www.pneumoatual.com.br
4 - Qual a mortalidade da asma?
O número de óbitos anuais relacionados a asma foi estimado em cerca de 250.000. Da mesma
forma que ocorre com a prevalência, as taxas de mortalidade por asma variam entre as
diferentes regiões. De forma interessante, não há, necessariamente, uma correlação direta
entre as áreas de maior prevalência com as de maior mortalidade por asma.
Apesar de trazer grande impacto sobre a qualidade de vida das pessoas, a asma tem
letalidade relativamente baixa, conforme pode ser visto na tabela 2.
Da mesma forma que vem ocorrendo com a prevalência da asma, diversos estudos têm
demonstrado aumento da mortalidade em vários países nas últimas décadas. O estudo de
Chatkin avaliou a tendência dos coeficientes de mortalidade por asma no Rio Grande do Sul e
encontrou um progressivo crescimento anual da mortalidade no grupo de 5 a 19 anos, com
uma tendência inversa de mortes por todas as causas, no período de 1970 a 1992. O
acréscimo percentual médio anual foi de 8,4%.
»» Tabela 2
Tabela 2. Letalidade da asma em diferentes países
(Letalidade avaliada em indivíduos entre 5 e 34 anos, expressa em óbitos/100.000
asmáticos/ano)
China
37
Estados Unidos
5
Rússia
29
Alemanha
5
México
15
Espanha
5
Japão
9
Austrália
4
Portugal
7
Reino Unido
3
França
7
Canadá
2
Argentina
6
Brasil
2
5 - Qual a etiologia da asma?
Não existe uma causa única para a ocorrência da asma. Sua ocorrência é resultado da
interação entre fatores genéticos, ambientais e outros fatores específicos, que provocam e
mantêm a inflamação brônquica e, por conseqüência, os sintomas da doença.
6 - Que fatores influenciam a ocorrência e a manifestação da asma?
Os fatores que influenciam a asma podem divididos em dois grupos:
•
•
Fatores associados ao desenvolvimento da asma: ligados ao hospedeiro.
Fatores que desencadeiam os sintomas: ligados ao ambiente
A tabela 3 ilustra os principais fatores relacionados à asma.
»» Tabela 3
Tabela 3. Fatores relacionados à ocorrência e manifestação da asma
Fatores do hospedeiro
Fatores ambientais
• Genéticos
• Alérgenos
• Genes que predispõem a atopias
• Domiciliares: ácaros, poeira, animais,
baratas, fungos, mofo
• Genes que predispõem a
hiperreatividade das vias aéreas
• Externos: pólen, fungos, poeira
• Obesidade
• Infecções: em geral virais
• Sexo
• Ocupacionais
• Infância: mais comum em homens
• Fumaça do cigarro: tabagismo ativo e
passivo
• Idade adulta: mais comum em
mulheres
• Poluição
• Alimentos
www.pneumoatual.com.br
7 - Qual a fisiopatologia da asma?
A inflamação é o principal fator envolvido na asma. Ela está presente em toda via aérea,
incluindo, na maioria dos pacientes, o trato respiratório superior e a mucosa nasal, mas seus
efeitos são mais pronunciados nos brônquios de médio calibre. A inflamação está sempre
presente, mesmo nos casos clinicamente intermitentes.
A inflamação relaciona-se com alterações nas vias aéreas, as quais serão responsáveis pelas
manifestações clínicas:
•
•
•
Redução do calibre das vias aéreas
Hiperreatividade brônquica
Alterações estruturais nas vias aéreas
8 - Como se dá a redução do calibre das vias aéreas na asma?
A redução do calibre das vias aéreas é o principal fator responsável pelo quadro clínico da
doença. Ela se dá por:
•
•
•
•
Contração do músculo liso da parede dos brônquios
Edema da mucosa brônquica
Hipersecreção mucóide e exsudato inflamatório
Alterações estruturais das vias aéreas (“remodelamento”)
9 - O que é a hiperreatividade brônquica?
A hiperreatividade brônquica é o estreitamento das vias aéreas em resposta a estímulos que
seriam inócuos em uma pessoa normal. Ela está diretamente relacionada com a inflamação da
via aérea.
10 - Como ocorrem as alterações estruturais dos brônquios (“remodelamento”)?
O “remodelamento” decorre, provavelmente, de reparações de inflamações crônicas nas vias
aéreas. Eles podem gerar um componente irreversível de obstrução ao fluxo aéreo,
determinando formas mais graves da doença.
As alterações encontradas são:
•
•
•
•
fibrose subepitelial,
hipertrofia e hiperplasia do músculo liso dos brônquios,
proliferação vascular na parede brônquica,
hipersecreção mucóide.
11 - Quais são as principais células envolvidas na inflamação na asma?
As principais células envolvidas na asma são os mastócitos, os eosinófilos e os linfócitos Th2 e
natural killer.
Os são mastócitos ativados pela interação entre antígeno e IgE ou por estímulos osmóticos.
Eles liberam substâncias broncoconstritoras, como histamina, leucotrienos e prostaglandinas
D2. Os eosinófilos liberam proteínas básicas capazes de lesar o epitélio. Eles também estão
implicados na liberação de fatores de crescimento e no remodelamento brônquico. Os linfócitos
T liberam uma série de citocinas responsáveis pela manutenção da inflamação eosinofílica e
pela produção de IgE pelos linfócitos B.
Outras células que podem participar de alguma forma da inflamação são as células dendríticas,
os macrófagos e os neutrófilos.
12 - Quais são s principais mediadores envolvidos na inflamação na asma?
A tabela 4 lista os principais mediadores inflamatórios envolvidos na asma, com suas origens e
efeitos mais importantes.
www.pneumoatual.com.br
»» Tabela 4
Tabela 4. Mediadores inflamatórios envolvidos na asma
Origem
Efeitos
Células
Recrutamento de células inflamatórias
epiteliais
Leucotrienos
Mastócitos
Broncoconstrição
Eosinófilos
Estimula liberação de outros mediadores
Citocinas (IL-1β, TNF-α, ILLTh2
Amplifica inflamação: ativação de
4, IL-5, IL-13)
eosinófilos, ativação de LTh2
Estímulo para secreção de IgE
Histamina
Mastócitos
Broncoespasmo
Inflamação das vias aéreas
Óxido nítrico
Células
Inflamação das vias aéreas
epiteliais
Prostaglandina
Mastócitos
Recrutamento de LTh2
Mediadores
Quimiocinas
13 - Qual a relação entre tabagismo e asma?
O tabagismo é um fator agravante da inflamação e da hiperreatividade brônquica, com
conseqüente piora dos sintomas da asma. Além disso, asmáticos que fumam têm menor
resposta ao tratamento da asma quando comparado com aqueles não tabagistas.
O tabagismo passivo também pode ser considerado como fator agravante da doença, além de
haver estudos apontando para uma possível associação com o desenvolvimento da asma.
Estudos de meta-análise demonstraram que lactentes expostos passivamente à fumaça de
tabaco apresentaram sintomas respiratórios com maior freqüência, sobretudo se a mãe era
tabagista. Os que avaliaram a relação entre tabagismo passivo e asma indicaram a existência
de associação entre fumo materno e aumento na incidência de sibilância, principalmente até os
seis anos de idade.
14 - O que é a teoria da higiene dentro da fisiopatologia da asma?
Estudos epidemiológicos sugerem que exposição a infecções em fases precoces da vida leva
ao desenvolvimento de um padrão imunológico menos suscetível a alergias, reduzindo a
ocorrência de asma e outras atopias.
15 - Quais são os principais sintomas da asma? Como eles se comportam?
Dispnéia, tosse e sibilância torácica constituem a tríade clássica de sintomas associados à
asma. No entanto, não é incomum um ou mais desses sintomas estarem ausentes ou o
paciente apresentar outras queixas, como, por exemplo, opressão ou desconforto torácico.
Caracteristicamente, os sintomas ocorrem de forma episódica ("crises"), recorrente e são mais
intensos durante a noite ou nas primeiras horas do dia. É comum a detecção de fatores
precipitantes ou agravantes: infecção respiratória viral, exposição a alérgenos ambientais ou
ocupacionais (polens, fungos, ácaros, pêlos de animais, fibras de tecidos etc.), exposição a
irritantes (fumo, poluição do ar, aerossóis etc.), drogas (aspirina, antiinflamatórios não
hormonais, beta-bloqueadores), alterações climáticas, ar frio, alterações emocionais (riso,
ansiedade), exercícios. Os sintomas costumam melhorar espontaneamente ou pelo uso de
medicações específicas como broncodilatadores e antiinflamatórios hormonais (corticóide
tópico ou sistêmico). Durante o período intercrise, o paciente geralmente permanece
assintomático ou oligossintomático, embora nas formas graves da doença os sintomas possam
ser contínuos.
Os pacientes asmáticos freqüentemente têm manifestações de outras atopias, sobretudo rinite
alérgica, e, geralmente, têm história familiar de asma ou de outra doença atópica.
16 - O que é tosse variante da asma?
Em alguns pacientes a tosse é a única manifestação da asma, constituindo a tosse variante da
asma. A tosse predomina no período noturno, sendo que o paciente costuma ficar
assintomático durante o dia. Para o seu diagnóstico é preciso documentar a variabilidade da
função pulmonar ou a hiperreatividade das vias aéreas. A tosse variante da asma deve ser
www.pneumoatual.com.br
diferenciada da bronquite eosinofílica, que se caracteriza por tosse, eosinofilia no escarro, mas
sem alteração na função pulmonar e sem hiperreatividade brônquica.
17 - O que é a asma induzida por exercício?
A atividade física é um dos fatores mais comuns que podem desencadear o surgimento de
sintomas no indivíduo asmático, sendo que, para alguns, principalmente crianças, é o único
fator. Habitualmente, o broncoespasmo induzido pelo exercício ocorre cinco a dez minutos
após a cessação da atividade física, sendo raro o surgimento dos sintomas durante a mesma.
Os pacientes apresentam os sintomas típicos de asma ou, às vezes, apenas tosse irritante.
Tais sintomas geralmente desaparecem espontaneamente após cerca de 45 minutos. Atividade
física que envolve corrida, realização da atividade em condições de clima seco ou frio são
situações que aumentam as chances de broncoespasmo.
O diagnóstico de asma desencadeada por exercícios é sugerido quando há alívio dos sintomas
com o uso do beta-2 agonista de curta duração ou quando os mesmos são prevenidos pelo uso
prévio de broncodilatadores.
18 - Quais os achados de exame físico na asma?
As alterações de exame físico na asma estão diretamente relacionadas com a obstrução ao
fluxo aéreo. Assim, com a obstrução sob controle, o exame físico pode ser absolutamente
normal.
O principal achado de exame físico na obstrução ao fluxo aéreo são os sibilos. Conforme a
gravidade da obstrução eles podem ser audíveis somente à expiração forçada, ou apenas na
expiração, ou na inspiração e na expiração (níveis crescentes de gravidade). Em obstruções
extremas, os sibilos podem desaparecer, em conjunto com a redução do som vesicular
(constituindo o “silêncio respiratório”) e com outros sinais de gravidade. Outros achados
observados na ocorrência de obstrução ao fluxo aéreo são taquipnéia, prolongamento do
tempo expiratório e tiragens, estas presentes em formas mais graves e em pacientes com
parede torácica mais complacente (ex. crianças).
Pacientes com asma grave ou durante crises graves podem apresentar hiperinsuflação
pulmonar, cujo exame físico pode evidenciar: redução da altura laríngea (distância entre a
proeminência larínga e a fúrcula esternal), redução da expansibilidade, hipersonoridade à
percussão e redução do murmúrio vesicular. Por fim, em razão da associação freqüente com
as doenças atópicas, pode-se encontrar estigmas dessas patologias: rinorréia, polipose nasal,
eczema flexural, entre outros.
19 - O diagnóstico de asma pode ser baseado apenas nos dados clínicos?
O diagnóstico de asma é fundamentado na história clínica, de tal forma que, se o paciente
apresenta sintomas e evolução característicos (dispnéia, tosse e sibilância torácica, que
ocorrem de forma episódica e recorrente e há identificação de fatores desencadeantes), o
médico está autorizado a iniciar o seu tratamento. No entanto, não são todos os pacientes que
cursam com essa apresentação típica; assim, nos casos em que há dúvida diagnóstica, a
avaliação da função pulmonar, com identificação do distúrbio obstrutivo e sua reversibilidade,
pode ser necessária.
20 - Quais os principais diagnósticos diferenciais da asma em adultos?
Os principais diagnósticos diferenciais de asma em adultos são:
•
•
•
•
•
•
•
outras doenças obstrutivas, sobretudo a DPOC,
síndrome de hiperventilação,
ataque de pânico,
disfunção de cordas vocais,
obstrução de vias aéreas superiores (ex. corpo estranho, estenose de traquéia,
tumores, lesões granulomatosas),
doenças pulmonares não obstrutivas (doenças difusas do parênquima pulmonar),
insuficiência ventricular esquerda.
www.pneumoatual.com.br
O principal diagnóstico diferencial da asma em adultos é a DPOC, sendo, às vezes, impossível
a separação entre as duas.
21 - Como diferenciar asma de DPOC?
Por serem duas doenças que se caracterizam por obstrução ao fluxo aéreo, asma e DPOC têm
várias características clínicas e funcionais em comum, fazendo com que nem sempre seja fácil,
ou mesmo possível, a distinção entre as duas. A tabela 5 lista características que auxiliam
nesta diferenciação.
A despeito disso, calcula-se que aproximadamente 20% dos pacientes com DPOC apresentem
características asmáticas. Nessa situação o tratamento da DPOC será praticamente igual ao
tratamento da asma. Por outro lado, algumas formas de asma comportam-se como DPOC, ou
seja, mantêm quadro obstrutivo persistente a despeito do tratamento adequado. Tais quadros,
principalmente quando se desenvolvem em indivíduos fumantes, não têm como ser
diferenciados da DPOC. Esta é a uma situação em que a asma pode ser considerada como
DPOC. O dado aqui indicativo de asma, na maioria das vezes, é a história de asma na infância.
»» Tabela 5
•
•
•
•
•
•
Tabela 5. Características que auxiliam na diferenciação entre asma e DPOC
Asma
DPOC
Início na infância, mas pode haver um grande
• Início após os 40 anos de idade
período assintomático com reinício dos
sintomas após os 40 anos
Antecedentes de atopias: presentes com
• Antecedentes de atopias:
freqüência
ausentes ou presentes
História familiar de asma ou outras atopias:
• História familiar de asma ou
presente com freqüência
outras atopias: ausente ou
presente
História de tabagismo ou exposição
• História de tabagismo ou
prolongada a partículas inaladas – presente
exposição prolongada a
ou ausente
partículas inaladas: presente
Desaparecimento dos sintomas com o
• Diminuição variável dos
tratamento adequado
sintomas com o tratamento
Espirometria normal nas intercrises ou com
• Espirometria com distúrbio
distúrbio obstrutivo com acentuada
obstrutivo com pouca ou
reversibilidade
nenhuma reversibilidade
22 - Qual o papel da espirometria no diagnóstico da asma?
A espirometria é o método recomendado para se caracterizar a obstrução ao fluxo aéreo e sua
resposta ao broncodilatador, sendo, pois, importante no diagnóstico de asma, embora, em
muitos casos, este possa ser feito apenas com bases clínicas.
A obstrução ao fluxo aéreo é caracterizada, na espirometria, pela relação VEF1/CVF menor que
70%, ou, sendo mais rigoroso, abaixo do limite inferior particular (calculado por equações
baseadas em sexo, idade e altura). A reversibilidade ao broncodilatador é definida pelo
aumento do VEF1 maior ou igual a 12% (ou maior ou igual a 200 ml).
Vale a pena lembrar que a espirometria pode ser normal em períodos de estabilidade da
doença, com ou sem medicação, a mesmo tempo que a resposta ao broncodilatador pode ser
negativa em pacientes já em uso desta classe de medicamento.
23 - Quais as outras aplicações da espirometria na asma?
Além de auxiliar no diagnóstico, a espirometria permite avaliar a gravidade da obstrução
brônquica, auxiliando no acompanhamento do paciente e de sua resposta ao tratamento, em
conjunto com os dados clínicos. Assim, idealmente, a espirometria deve ser realizada na
avaliação inicial do paciente (objetivo diagnóstico), após a estabilização dos sintomas com o
tratamento e a cada um ou dois anos.
www.pneumoatual.com.br
Na crise de asma, quando disponível, a espirometria traz dados objetivos sobre a gravidade,
podendo auxiliar em algumas tomadas de decisão, como, por exemplo, internar ou não o
paciente.
24 - Qual a importância do pico de fluxo expiratório na asma?
O pico de fluxo expiratório (PFE) é o fluxo máximo de ar obtido durante uma manobra de
expiração forçada. Pode ser medido durante a espirometria ou por meio de pequenos
aparelhos portáteis elaborados especificamente para isso, os chamados "mini peak-flow
meter".
A medida do PFE pode ser útil no diagnóstico da doença, pois asmáticos apresentam uma
variação diurna exagerada do PFE. Assim, a monitoração do PFE no período de 2 a 3 semanas
pode identificar uma diferença percentual média entre o PFE matinal e o noturno superior a
20%, fato bastante sugestivo de asma. Outro dado extraído da medida do PFE que é indicativo
de asma é o aumento do PFE 15 minutos após o uso do beta-2 agonista de curta duração (>
20% nos adultos e > 30% nas crianças). No entanto, convém salientar que a medida do VEF1,
obtida na espirometria, e sua resposta ao broncodilatador é um parâmetro diagnóstico de
melhor acurácia do que o PFE.
O PFE também é importante na monitoração dos pacientes, especialmente naqueles com
maior gravidade. Em pacientes com má percepção dos sintomas, pode-se usar a redução do
PFE como sinal de alerta para a busca do recurso médico ou a implementação de um plano
terapêutico.
Nas crises de asma, o PFE também pode trazer dados objetivos sobre a gravidade, podendo
auxiliar em algumas tomadas de decisão, como, por exemplo, internar ou não o paciente. Ele é
mais amplamente disponível e fácil de ser obtido do que o VEF1; por isso, mesmo que com
menor acurácia, tem substituído este parâmetro espirométrico na avaliação da crise de asma.
25 - Qual a indicação de se realizar a radiografia de tórax na asma?
Com exceção dos quadros mais graves, a asma por si só não provoca alterações radiográficas.
Assim, a importância da radiografia na avaliação do asmático é principalmente excluir outras
patologias associadas. De maneira geral, recomenda-se realizar a radiografia de tórax no início
do acompanhamento do paciente asmático e nas crises mais graves da doença.
Os pacientes com formas leves e moderadas da doença habitualmente apresentam radiografia
de tórax normal, enquanto aqueles com doença grave podem ter sinais radiográficos de
hiperinsuflação pulmonar. Nas exacerbações graves da doença, a radiografia está indicada
para afastar ou identificar complicações relacionadas, como pneumotórax e pneumomediastino
(figuras 1 e 2).
»» Figuras 1 e 2
Figura 1. Radiografia de tórax em PA mostrando pneumomediastino em paciente com crise
grave de asma, mais evidente junto à borda cardíaca e hilo a esquerda.
www.pneumoatual.com.br
Figura 2. Pneumotórax ocupando todo o terço superior do campo pleuropulmonar a esquerda
(A). O detalhe da radiografia mostra o limite entre o pulmão colapsado e o espaço pleural
ocupado pelo pneumotórax (B).
26 - Quando e como realizar a pesquisa da hiperresponsividade das vias aéreas no
paciente com suspeita de asma?
Não é raro o paciente com sintomas sugestivos de asma apresentar espirometria normal e
ausência de resposta ao broncodilatador durante o exame espirométrico. Tal fato ocorre em
função da asma ser uma doença que caracteristicamente intercala períodos de sintomas com
outros em que o paciente permanece assintomático. Assim, a espirometria pode não detectar a
obstrução se for realizada em um momento de remissão dos sintomas, principalmente nos
pacientes com doença mais leve.
Como a asma se caracteriza por apresentar hiperresponsividade brônquica, a detecção desta
resposta exagerada das vias aéreas pode sugerir o diagnóstico da doença. Assim, em
indivíduos com função pulmonar normal e suspeita clínica de asma a detecção da
hiperresponsividade brônquica através de testes de broncoprovocação pode ser muito útil. Tais
testes consistem em submeter o paciente a estímulos externos e verificar o grau de
broncoconstrição desencadeada. Os exames mais realizados são:
1. teste de broncoprovocação com agentes broncoconstritores (metacolina, histamina,
carbacol), com queda do VEF1 acima de 10% a 15%,.com alta sensibilidade e alto valor
preditivo negativo;
2. teste de broncoprovocação por exercício demonstrando queda do VEF1 acima de 10%
a 15%.
Importante destacar que a presença de hiperresponsividade brônquica não é exclusiva do
asmático, pacientes atópicos não asmáticos, fumantes ou idosos podem ter teste de
broncoprovocação positivo sem que sejam necessariamente asmáticos, ou seja, os testes de
broncoprovocação têm alta sensibilidade para o diagnóstico de asma, porém limitada
especificidade. Isso significa que, se em um indivíduo com suspeita de asma o teste para a
pesquisa da hiperresponsividade brônquica for negativo, o diagnóstico de asma pode ser
www.pneumoatual.com.br
praticamente excluído. Por outro lado, a identificação de hiperresponsividade não permite
afirmar com toda certeza que o paciente tem asma.
27 - Que outros testes podem ser úteis na avaliação da asma?
Como a asma é uma doença inflamatória, a identificação e o monitoramento dessa inflamação
poderiam ser úteis no acompanhamento do asmático. Assim, desenvolveram-se exames não
invasivos com esse objetivo, com destaque para a quantificação dos eosinófilos no escarro
induzido e para a medida do óxido nítrico exalado (está elevado em asmáticos quando
comparados com indivíduos saudáveis). No entanto, a aplicação dessas medidas de avaliação
da inflamação na prática clínica ainda não está bem estabelecida.
Testes cutâneos para pesquisa da sensibilização aos alérgenos e pesquisas da IgE alérgenoespecífica também podem ser realizados na avaliação do asmático. O objetivo seria identificar
os alérgenos de risco para a ocorrência de sintomas de asma. No entanto, tal pratica não tem
subsídio científico para que seja adotada como medida de rotina na avaliação do asmático.
28 - Como a asma pode ser classificada segundo sua gravidade?
O GINA (Global Initiative for Asthma) classifica a asma, conforme a gravidade, em quatro
níveis: intermitente, persistente leve, persistente moderada e persistente grave. Esta
classificação tem seu maior valor na avaliação inicial do paciente, pois ela não leva em conta a
possível resposta ao tratamento, que, sendo boa, pode levar ao paciente para um nível menor
de gravidade. A tabela 6 mostra esta classificação.
»» Tabela 6
Tabela 6. Classificação de gravidade da asma – GINA 2006
Intermitente
• Sintomas: menos do que 1 vez na semana
• Exacerbações leves
• Sintomas noturnos: até 2 vezes no mês
• VEF1 ou PFE: >80% do previsto
• Variabilidade do PFE ou VEF1: <20%
Persistente leve
• Sintomas: mais do que 1 vez na semana, porém menos do que 1 vez ao dia
• Exacerbações podem afetar as atividades do cotidiano e o sono
• Sintomas noturnos: mais do que 2 vezes no mês
• VEF1 ou PFE: >80% do previsto
• Variabilidade do PFE ou VEF1: <20-30%
Persistente moderada
Sintomas: diários
Exacerbações podem afetar as atividades do cotidiano ou o sono
Sintomas noturnos: mais de 1 vez na semana
Uso diário de beta-2 agonista inalatório de curta duração
VEF1 ou PFE: 60-80% do previsto
Variabilidade do PFE ou VEF1: >30%
Persistente grave
Sintomas: diários
Exacerbações freqüentes
Sintomas noturnos: freqüentes
Limitação à realização de atividades físicas
VEF1 ou PFE: <60% do previsto.
Variabilidade do PEF ou VEF1: >30%
Obs: classificar o paciente
Adaptado do GINA, 2006.
sempre
pela
manifestação
de
maior
gravidade.
www.pneumoatual.com.br
29 - Como classificar a asma em relação ao seu controle?
Como a classificação da gravidade da asma não contempla sua evolução com o tratamento, o
próprio GINA optou por estratificar a doença em três níveis de controle: controlada,
parcialmente controlada e descontrolada. Esses níveis determinarão a necessidade de
aumento da medicação ou a possibilidade de sua redução. Eles estão descritos na tabela 7.
»» Tabela 7
Tabela 7. Níveis de controle da asma segundo o GINA - 2006
Características
Controlada*
Parcialmente
Descontrolada
controlada**
Sintomas diurnos
Até 2
Mais de 2
vezes/semana
vezes/semana
Limitação de
Ausente
Qualquer
Três ou mais
atividades
características da
Sintomas noturnos
Ausente
Qualquer
asma parcialmente
ou despertares
controlada presente
Medicação de
Até 2
Mais de 2
em qualquer
resgate
vezes/semana
vezes/semana
semana
Função pulmonar
Normal
<80% do previsto ou
(VEF1 ou PFE)
do melhor valor
pessoal
Exacerbações
Ausentes
1 ou mais por ano
1 na semana (mostra
descontrole na
semana)
30 - Quais são os objetivos do tratamento da asma?
Apesar de não haver cura para a asma, pode-se obter um bom controle da doença, com
excelente impacto na qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares, além de benefícios
para a sociedade como um todo.
Os principais objetivos do tratamento da asma recomendados por diferentes diretrizes são:
•
•
•
•
•
•
alcançar e manter o controle dos sintomas,
manter atividade física normal, incluindo a possibilidade de executar exercícios físicos,
manter a função pulmonar o mais perto possível do normal,
prevenir exacerbações,
evitar efeitos adversos das medicações,
prevenir mortalidade por asma.
31 - Qual o papel da educação em asma para o controle desta doença?
Assim como os medicamentos, a educação é um dos pilares do tratamento da asma, que pode
melhorar o controle da doença e permitir vida normal aos pacientes. A educação dos pacientes
e dos familiares deve ser feita com uma linguagem clara e acessível e com conteúdo adequado
ao público alvo. Neste processo, deve-se estabelecer uma boa relação entre médico, paciente
e familiares, adequando-se o que eles precisam saber (julgado pelo médico) com o que eles
querem saber (as necessidades dos próprios pacientes).
Todos envolvidos no processo de educação devem ter em mente que se trata-se de um
processo contínuo, em que conhecimentos e experiências são trocados mutuamente, com
ampla discussão sobre expectativas, receios e crenças de cada um.
32 - Que pontos devem ser abordados em um programa de educação em asma?
Os programas de educação em asma devem ser adaptados para as realidades locais, segundo
as disponibilidades profissionais e físicas da instituição, levando em conta também as
características da população atendida. A seguir, listamos alguns pontos recomendados pela
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e pelo GINA para um programa de educação
em asma:
www.pneumoatual.com.br
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Informar sobre a doença: conceitos básicos sobre a fisiopatologia e a clínica.
Informar sobre fatores desencadeantes de asma, ensinando como evitá-los.
Abordar medos, crenças e outros sentimentos acerca da asma.
Ensinar sobre os medicamentos:
a. Reconhecer medicações de controle e de alívio de sintomas
b. Uso dos dispositivos inalatórios
c. Conhecer efeitos colaterais
d. Desfazer crenças infundadas
Ensinar a reconhecer precocemente os sintomas da asma e iniciar o plano de ação
proposto para os períodos de exacerbação.
Ensinar reconhecer a necessidade de ir a um serviço de emergência.
Ensinar como monitorar a estabilidade da asma.
Incentivar o restabelecimento das atividades físicas e sociais, minimizar a perda de
dias de escola ou de trabalho.
Criar um canal de comunicação efetiva entre o médico, outros participantes da equipe
de saúde, o paciente e seus familiares.
Para maiores detalhes sobre educação em asma, sugerimos a aula da Profa. Ana Luisa Godoy
Fernandes, no Simpósio PneumoAtual sobre Asma (2004), a qual se acompanha de um texto
em pdf.
33 - Medidas que reduzem a exposição do paciente asmático alérgenos são eficazes?
A asma nitidamente piora com a exposição a uma série de fatores denominados gatilhos, que
incluem alérgenos, irritantes, infecção viral, ar frio e medicamentos. A redução da exposição a
esses fatores facilita o controle da doença. Recomenda-se atenção a:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
tabagismo ativo ou passivo: deve ser evitado;
poeira doméstica: apesar da importância desses gatilhos, diferentes medidas
empregadas para reduzir a exposição, mesmo quando são eficazes em diminuir a
população de ácaros, não trazem resultados clínicos relevantes;
animais no domicílio: também não se demonstrou, ainda, benefícios clínicos com a
redução dessa exposição;
fungos: evitar desenvolvimento de fungos nas paredes, fato comum em áreas de maior
umidade;
baratas: evitar a presença do inseto no domicílio;
agentes ocupacionais: após sensibilização, a remoção do ambiente é importante para o
controle da asma;
poluição ambiental: pacientes com a doença não controlada devem evitar ambientes
com altos índices de poluição;
medicamentos: aspirina, antiinflamatórios não-hormonais, betabloqueadores (incluindo
colírios),
influenza: deve-se vacinar anualmente.
A alergia alimentar não é um fator considerado importante na asma.
34 - Como podem ser classificados os medicamentos empregados no tratamento da
asma?
É importante que o médico e o paciente saibam reconhecer que os medicamentos da asma
podem ser divididos entre os controladores da doença (tratamento de manutenção) e os para
alívio dos sintomas e tratamento das crises (tratamento sintomático ou de alívio). Alguns
medicamentos encaixam-se nas duas classes, conforme ilustrado na tabela 8.
www.pneumoatual.com.br
»» Tabela 8
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tabela 8. Medicamentos usados no tratamento da asma
Controladores da doença
Aliviadores de sintomas ou crises
Corticóides inalados
• Beta-2 agonistas com rápido início de
ação
Antileucotrienos
•
Ação curta: salbutamol, fenoterol,
Beta-2 agonistas de ação
terbutalina
prolongada
• Ação prolongada: formoterol
Xantinas
• Anticolinérgicos
Cromonas
• Xantinas
Corticóides sistêmicos
• Corticóides sistêmicos
Anti-IgE
• Outras opções menos estabelecidas
Outras opções:
• Sulfato de magnésio
Metotrexato
• Corticóides inalados
Ciclosporina
Sais de ouro
Macrolídeos
Imunoterapia
35 - Por que utilizar preferencialmente a via inalada para a administração das
medicações no tratamento da asma?
A maior vantagem da utilização da via inalada no tratamento da asma é a possibilidade de se
obter maior efeito terapêutico com menos efeitos sistêmicos. Isso ocorre em função da droga
atuar diretamente sobre a mucosa respiratória, permitindo a utilização de dosagens
relativamente pequenas (30 vezes menores do que as por via oral) e, por conseqüência, baixas
concentrações séricas. Além disso, a via inalada permite um início de ação muito mais rápido
do que quando se emprega a via sistêmica.
36 - Quais são os critérios para a escolha do dispositivo inalatório no tratamento da
asma?
Os dispositivos empregados para a administração de medicações por via inalada dividem-se
basicamente em três grupos:
•
•
•
nebulizadores,
aerossóis dosimetrados, nebulímetros ou spray (forma mais conhecida de "bombinha"),
inaladores de pó.
A escolha do dispositivo mais adequado depende de vários aspectos e deve ser
individualizada. A preferência pessoal do paciente deve ser levada em consideração, bem
como a sua capacidade de utilizar corretamente o dispositivo. Certos pacientes têm dificuldade
em utilizar os aerossóis dosimetrados, inclusive quando acoplados a espaçadores, pois os
mesmos exigem coordenação para o seu uso correto. Nesses casos os inaladores de pó
parecem ser mais indicados. Pacientes com deficiências motoras ou visuais, idosos debilitados
ou com alterações cognitivas podem ter dificuldade de usar tais medicações. É importante
escolher o dispositivo que melhor se adapte ao caso, sendo os nebulizadores de jato uma
opção.
Sempre que possível, deve-se usar apenas um tipo de dispositivo para facilitar o aprendizado
da técnica e melhorar a adesão ao tratamento. Maiores detalhes sobre o assunto estão
disponíveis no tema “Como administrar drogas pela via inalatória”.
37 - Como iniciar o tratamento medicamentoso da asma?
Habitualmente a escolha do tratamento inicial da asma é baseada na gravidade estimada da
doença, conforme a classificação já apresentada. Assim, tem-se quatro níveis iniciais de
tratamento:
www.pneumoatual.com.br
1. Asma intermitente
o Educação e controle ambiental
o Beta-2 agonista de curta duração conforme a necessidade
2. Asma persistente leve
o Educação e controle ambiental
o Corticóide inalado em baixa dose (1ª opção) ou antileucotrieno
o Beta-2 agonista de curta duração conforme a necessidade
3. Asma persistente moderada
o Educação e controle ambiental
o Corticóide inalado em baixa dose + beta-2 agonista de ação prolongada (1ª
opção) ou corticóide inalado em dose alta. Outras opções: corticóide inalado
em baixa dose + antileucotrieno ou corticóide inalado em baixa dose + teofilina
o Beta-2 agonista de curta duração conforme a necessidade
4. Asma persistente grave
o Educação e controle ambiental
o Corticóide inalado em dose moderada/alta + beta-2 agonista de ação
prolongada (1ª opção). Outras opções: corticóide inalado em dose
baixa/moderada/alta + beta-2 agonista de ação prolongada + antileucotrieno;
corticóide inalado em dose baixa/moderada/alta + beta-2 agonista de ação
prolongada + teofilina.
o Beta-2 agonista de curta duração conforme a necessidade
Nas formas persistentes, quando o paciente utiliza budesonida e formoterol para controle da
asma, esta combinação pode ser empregada também para alívio de sintomas. Esta estratégia
que torna mais prático o tratamento, tem-se mostrado eficaz no controle da doença e não
aumenta, desnecessariamente, o uso de corticóide inalado.
Mais importante do que este início de tratamento, é a avaliação da resposta do paciente a ele,
ajustando-se as medicações para a mais ou para menos, como veremos a seguir.
38 - Como ajustar o tratamento da asma com base no controle ou não da doença?
O paciente asmático, independentemente do tratamento que vem recebendo, deve ser avaliado
em relação ao nível de controle da doença (controlada, parcialmente controlada ou
descontrolada), conforme já discutido anteriormente.
Se a doença está sob controle, o tratamento deve ser mantido, até que, após 3 meses assim,
ele deve ser reduzido para um nível abaixo. Por outro lado, se a asma está descontrolada,
eleva-se o nível de tratamento, progressivamente, até se obter o controle. Em pacientes
apenas parcialmente controlados, também se deve cogitar aumentar o tratamento.
A figura 3 ilustra os diferentes níveis de tratamento. Para todos os níveis estão indicados
educação, controle ambiental e beta-2 agonista de curta ação de resgate. Em relação a esta
medicação, ela pode ser substituída pela associação budesonida+formoterol em pacientes que
já estão recebendo-a regularmente como tratamento de controle.
www.pneumoatual.com.br
»» Figura 3
CI: corticóide inalado; BAAP: beta-2 agonista de ação prolongada.
No nível 4, pode-se chegar a altas doses de CI e ainda associar BAAP, antileucotrieno e
teofilina (opção não descrita na recomendação inicial).
Adaptado do GINA, 2006.
39 - Como devem ser feitos os ajustes para níveis mais baixos de tratamento?
Em primeiro lugar, deve-se ressaltar que reduções no tratamento de controle da asma são
feitas apenas após 3 meses de estabilidade da doença.
Quando o paciente encontra-se em uso de corticóide inalado (CI) em doses moderadas ou
altas, elas devem ser reduzidas em 50% e, então, mantidas por 3 meses para reavaliação.
Após 3 meses de estabilidade com CI em doses baixas, o tratamento pode ser reduzido para 1
vez ao dia. A retirada desta dose mínima de medicação de controle deve ser feita após o
paciente permanecer 1 ano sob controle.
Quando o paciente encontra-se uso da associação de corticóide inalado com beta-2 agonista
de ação prolongada (CI+BAAP), prefere-se reduzir progressivamente a dose de CI, até seus
níveis baixos, para só aí retirar o BAAP. A outra opção consiste em retirar o BAAP e depois
reduzir progressivamente a dose do CI. Essas duas opções também são válidas quando se
está usando a associação de CI com outro medicamento, como os antileucotrienos.
40 - Como devem ser feitos os ajustes para níveis mais altos de tratamento?
Uma estratégia que tem ganho força no tratamento da asma consiste em se usar a associação
budesonida e formoterol como medicação de controle e de alívio de sintomas. Assim, a partir
de uma dose basal desta associação, o paciente pode usar doses extras, conforme a
necessidade. Acredita-se que, assim, tão rápido o paciente perceba piora do controle da asma,
ele aumenta a dose de corticóide, impedindo que uma exacerbação mais intensa se instale.
Quando o paciente entra em crise, opta-se pelo uso de corticóide oral (entre 40 e 60 mg/dia de
prednisona ou prednisolona), por um período de 7 a 14 dias. Alguns estudos sugerem que
quadruplicar a dose do corticóide inalado pode trazer os mesmos resultados. Se a exacerbação
se deu de forma aguda, pode-se, ao final dela, retornar para o mesmo nível de tratamento de
manutenção. Mas, por outro lado, se ela ocorreu num contexto já de piora do controle da asma,
deve-se elevar o nível de tratamento de manutenção.
www.pneumoatual.com.br
41 - Quais são doses de corticóides inalados consideradas baixas, médias e altas?
A tabela 9 ilustra a equivalência de doses dos diferentes corticóides inalados disponíveis,
separando-as em baixas, médias e altas, em relação ao uso em adultos.
»» Tabela 9
Tabela 9. Equivalência estimada das doses de corticóides inalados utilizados no
Brasil
Corticóide
Dose baixa
Dose média
Dose alta
inalado
(mcg/dia)
(mcg/dia)
(mcg/dia)
Beclometasona
200 a 500
500 a 1.000
> 1.000
Budesonida*
200 a 400
400 a 800
> 800
Ciclesonida*
80 a 160
160 a 320
> 320
Fluticasona
100 a 250
250 a 500
> 500
* Aprovados para uso uma vez ao dia em pacientes com doença leve.
42 - Quais são os efeitos colaterais dos corticóides inalados (CI) em adultos?
Os CI podem determinar efeitos colaterais locais, como candidíase oral, rouquidão e,
eventualmente, tosse por irritação das vias aéreas superiores. A ocorrência desses efeitos
parece diminuir com o hábito de lavar a boca após a aplicação, com o uso de espaçadores (no
caso dos aerossóis dosimetrados) e com o uso de pró-drogas (ex. ciclesonida).
Uma fração do CI inalado é absorvida e, assim, pode determinar efeitos adversos sistêmicos,
os quais, entretanto, não são tão freqüentes ou intensos, determinando uma relação riscobenefício amplamente favorável para o tratamento. Os possíveis efeitos colaterais em adultos,
para os quais deve-se estar atento são:
•
•
•
•
•
Adelgaçamento da pele, favorecendo escoriações.
Fragilidade de vasos cutâneos, levando à ocorrência de equimoses.
Redução da densidade mineral óssea.
Catarata e glaucoma.
Supressão da função adrenal.
43 - Quais são os efeitos colaterais dos beta-2 agonistas de ação prolongada (BAAP)?
Os BAAP, sobretudo quando usados por via inalada, são muito bem tolerados. Os principais
efeitos colaterais descritos com esta classe de medicação são: taquicardia, tremor e
hipopotassemia.
Especula-se que o uso repetido do BAAP pode levar à refratariedade dos receptores. Alguns
estudos associaram o uso isolado de BAAP, sem corticóide inalado (especificamente o
salmeterol), a maior risco de óbito. Assim, não se pode usar o BAAP como tratamento isolado
de controle da asma.
44 - Quais são os efeitos colaterais dos antileucotrienos?
Os antileucotrienos são muito bem tolerados. Toxicidade hepática foi descrita com o zileuton,
justificando a monitoração das enzimas no caso de uso prolongado deste medicamento.
Existem descrições de associação entre uso de antileucotrieno e surgimento de Churg-Strauss.
Trata-se de um evento raro e, por muitos, atribuídos à redução ou suspensão do corticóide
após a introdução do antileucotrieno, o que levaria à manifestação da doença previamente
existente. Entretanto, não se pode afastar uma possível relação de causa-efeito entre a
medicação e a doença.
45 - Quais são os efeitos colaterais das xantinas?
As xantinas associam-se a um grande número de efeitos colaterais, tais como: náuseas,
vômitos, diarréia, tremor, cefaléia, irritabilidade, insônia, convulsões, encefalopatia tóxica,
arritmias cardíacas.
46 - Quais são as principais interações medicamentosas das xantinas e quais são as
condições clínicas que interferem em seus níveis séricos?
Uma das grandes dificuldades do uso das xantinas é que tanto seus efeitos clínicos quanto os
eventos adversos correlacionam-se com os níveis séricos, que, por sua vez, sofrem influência
de variados fatores, como co-morbidades, dieta, tabagismo e uma série de medicamentos. A
www.pneumoatual.com.br
tabela 10 lista os principais medicamentos e condições clínicas que interferem com os níveis
séricos das xantinas.
»» Tabela 10
Tabela 10. Medicamentos e condições clínicas que interferem com os níveis séricos
das xantinas
Medicamentos
Condições clínicas
Aumentam a
Reduzem a
Aumentam a
Reduzem a
teofilinemia
teofilinemia
teofilinemia
teofilinemia
Eritromicina
Fenobarbital
Insuficiência
Tabgismo
Ciprofloxacino
Fenitoína
cardíaca
Dieta rica em
Isoniazida
Isoproterenol
Edema agudo de
proteínas e pobre em
carboidratos
Cimetidina
Furosemida
pulmão
Propranolol
Rifampicina
Cirrose hepática
Bloq. canais de cálcio
Cor pulmonale
Alopurinol
Febre
Cafeína
Virose
Vacina anti-influenza
Hipotiroidismo
Gestação - 3º
trimestre
47 - Qual o papel dos inibidores de IgE no tratamento da asma?
O único agente anti-IgE disponível atualmente é o omalizumab, um anticorpo monoclonal
humanizado. O seu uso está recomendado para pacientes maiores de 12 anos, com asma
persistente grave, não controlada com uso adequado de corticóide inalado em doses altas
associado a beta-2 agonista de ação prolongada por pelo menos 90 dias, e que tenham asma
alérgica caracterizada clinicamente, ou por teste cutâneo ou pesquisa de IgE específica, e que
apresentem nível sérico de IgE total entre 30 e 700 UI/ml.
48 - Qual o papel da imunoterapia no tratamento da asma?
A imunoterapia consiste em administrar repetidamente (geralmente por via subcutânea)
extratos de alérgenos específicos com o objetivo de induzir, no paciente, proteção contra os
sintomas alérgicos desencadeados pelos mesmos. O seu maior benefício tem sido
demonstrado no tratamento da rinite alérgica, sendo bem mais limitado na asma.
Em relação à asma, revisão recente da literatura realizada pelo grupo Cochrane demonstrou
algum benefício da imunoterapia, precisando, para isso, estabelecer um único alérgeno
clinicamente relevante a ser dessensibilizado.
Em função dos efeitos limitados da imunoterapia em comparação com o tratamento
medicamentoso, eles devem ser pesados em relação aos possíveis eventos adversos e ao
incômodo de um tratamento prolongado com injeções. Os efeitos colaterais podem ser locais,
como dor ou reação alérgica no local da punção, ou sistêmicos, como a anafilaxia (evento
raro).
49 - Leitura recomendada
Chatkin JM, Menna Barreto S, Fonseca N. Trends in asthma mortality in young people in
Southern Brazil. Ann Allergy Asthma Imunnol 1999;82:287-92.
The International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISSAC) Steering Committee.
Worldwide variation in prevalence of asthma symtoms: The International Study of Asthma and
Allergy in Childhood (ISSAC). Eur Respir J 1998;12:315-35.
Holgate ST. Asthma: a dynamic disease of inflammation and repair In: The rising trends in
asthma. 1997; 206. p.5
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. IV Diretrizes brasileiras para o manejo da
asma. J Bras Pneumol 2006; 32(supl 7):S447-S474.
GINA – Global Initiative for Asthma. Update 2006. www.ginasthma.com
www.pneumoatual.com.br