Listagem dos arquivos selecionados para

Listagem dos arquivos selecionados para impressão:
Imprimir:
1812 - Vol. 46 / Edição 3 / Período: Setembro - Dezembro de 1980
Seção: Artigos Originais
Páginas: 228 a 236
Autor(es):
DEFICIÊNCIA AUDITIVA INFANTIL:
ASPECTOS DE INCIDÊNCIA, ETIOLOGIA E
AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA
* Ney Penteado de Castro
Jr.
** Otacilio de Carvalho
Lopes F°
***Marina Stela Figueiredo
****Maria do Carmo
Redondo
Resumo: A análise de alguns parâmetros de deficiência auditiva - D. A. - infantil, neurossensorial,
tais como sua incidência, etiologia e características audiológicas, principalmente pela
eletrococleografia - ECochG - foi feita em uma população julgada representativa, em nosso meio. A
maioria dos pacientes foi examinada antes do período escolar (até os 7 anos de idade), com média de
5 anos e moda entre 2 e 3 anos; há uma tendência do período médio entre a suspeita de D. A. e a
avaliação audiológica ser proporcionalmente maior com o aumentar da idade do paciente. Há uma
predominância de pacientes do sexo masculino, portadores de D. A. neurossensorial. A meningite;
fatores perinatais associados como a anoxemia, prematuridade e baixo peso corporal; a ototoxicose
foram as etiologias mais freqüentes. Cerca de 32% das D. A. não possuem um agente etiológico
claramente identificado. A maioria das D. A. são profundas e bilaterais; as diversas etiologias não
possuem características próprias á avaliação pela ECochG. Os potenciais de ação - P. A. - de
morfologia alterada (largos) estiveram relacionados á patologia coclear e retrococlear. Quando
presentes em patologia coclear, foi possível a obtenção de reflexo estapediano contralateral; nas
patologias retrococleares, com tais P. A., o reflexo estapediano encont rou-se abolido,
sistematicamente.
Introdução
Alguns aspectos da D. A. neurossensorial infantil são muito variáveis em relação às características
sócio-econômicas regionais. Dentre estes, destacam-se a incidência etária, a etiologia e alguns
aspectos audiológicos.
Em nosso meio, a análise destes aspectos da D. A. neurossensorial foram escassamente estudados
(1-2). Este fato se deve ás dificuldades de uma amostragem populac ional representativa e do
diagnóstico preciso da D. A., antes do advento de testes objetivos, principalmente da audiometria
eletrofisiológica.
A audiometria eletrofisiológica facilitou o diagnóstico das D. A. infantis, pois através da mesma é
possível: o estabelecimento do limiar eletrofisiológico e conseqüente predição do limiar psicoacústico,
em pacientes com audiometria convencional inconclusiva (1); fornece informações importantes sobre
o estado das vias neurais auditivas (2); é um exame complementar à avaliação audiológica clássica e
à imoedanciometria (3). Nós praticamos a audiometria eletrofisiológica desde 1975, através da
ECochG. A ECochG foi escolhida por suas características próprias, muito vantajosas: é um
procedimento exclusivamente monoaural, o ouvido testado não sofrendo influência do ouvido oposto
(1); alta reprodutilidade e fidelidade (2); os limiares ECochG permitem a predição dos limiares
psicoacústicos (3); as respostas obtidas não sofrem influência do estado de maturação das vias
neurais, do estado de vigília, de sedação ou de anestesia do paciente (4); analisa o receptor
periférico da audição, já que a maioria das D. A. infantis apresenta comprometimento funcional a este
nível (5)(3-4-5).
O objetivo de nosso trabalho é mostrar a experiência do Serviço de Audiologia da Disciplina de ORL
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo na D. A. infantil, enfocando aspectos
particulares de sua incidência etária, etiologia e aspectos audiológicos (principalmente pela ECochG)
em uma amostra populacional que julgamos representativa.
Material e Métodos
Foram analisados 468 ouvidos de 234 crianças de ambos os sexos, dos 6 meses aos 17 anos de
idade, que foram submetidos à avaliação audiológica clássica e a seguir eletrofisiológica, s ob
anestesia geral, nos últimos 3 anos em nosso Serviço.
Os pacientes foram selecionados de um grupo de D. A. infantil, neurossensorial. Foram escolhidos os
que possuíam uma avaliação otológica e audiológica preliminar e eventualmente uma
impedanciornetria. Pacientes com dados insuficientes foram descartados. A avaliação audiológica
convencional foi executada com audiometro Amplaid 300 e impedandômetro Madsen ZO -02; a
ECochG foi feita com o Sistema de Pesquisa de Potenciais Elétricos Evocados ECoch -ERA MedelecAmpleid, em cabina faradizada.
Para a ECochG foi empregada anestesia geral com Ketamina, por via intramuscular ou intravenosa e
com respiração espontânea, sem entubaçáo, na maioria dos pacientes. Ocasionalmente, para
pacientes maiores que 9 anos, foi utilizado o Fluotone com respiração assistida por entubação endoorotraqueal. A ECochG foi executada com cliques não filtrados e filtrados a 1,5 kHz e 6kHz; a técnica
de execução já foi anteriormente descrita 5-6.
A distribuição etária foi feita em intervalos de 1 ano. Para avaliar de forma adequada a influência da
idade, em relação à avaliação audiológica, os pacientes foram separados em 3 grupos etários,
considerados importantes do ponto de vista de aprendizado da linguagem:
Grupo 1 - do nascimento aos 2 anos: período pré-lingüístico: é a fase em que ocorre a aquisição de
linguagem, principalmente após o 6° mês de vida.
Grupo 2 - de 2 aos 7 anos: período de maturação da linguagem: nesta época a linguagem adquirida
vai se aperfeiçoando, adquirindo características básicas que serão mantidas durante a vida.
Grupo 3 - dos 7 anos em diante: período escolar: é a fase em que a linguagem já está
definitivamente consolidada, ocorrendo a expansão do vocabulário.
Em cada grupo foi analisado o período médio entre a suspeita de D. A. e a avaliação audiológica.
A etiologia das D. A. neurossensoriais foram agrupadas, de forma clássica, em causas pré -natais,
perinatais e pós-natais. Em cada um destes grupos foi classificada a etiologia específica de cada caso.
A estes 3 grupos foram adicionados 2 outros grupos não classificáveis: os de etiologia indeterminada
(1) e os de avaliação audiológica normal, baseados sobretudo na ECochG (2 ).
Os resultados audiológicos foram observados em cada ouvido. As respostas eletrococle ográficas das
etiologias mais freqüentes foram estudadas, visando encontrar características próprias de tais
respostas. Os P. A. de morfologia alterada(6-7-8-9) foram distribuídos de acordo com os tipos de P.
A. (largo ou anormal), condições do reflexo estapediano e etiologia da D. A. Foram selecionados neste
grupo, as D. A. com limiares melhores que 80 dB NA e sem patologia ao nível do ouvido médio.
Resultados
1. De incidência etária e de sexo
A distribuição da idade média, da diferença média entre a suspeita de D. A. e a avaliação audiológica,
o número de pacientes e da distribuição percentual, segundo os 3 grupos pré -estabelecidos está na
tabela 1. Cerca de 80% dos pacientes foram avaliados antes do período escolar. Outro fato notável é
que após o período pré-lingüístico (acima dos 2 anos de idade), a diferença média entre a suspeita de
D. A. e a avaliação audiológica aumenta proporcionalmente ao grupo etário.
Tabela 1 - Distribuição do no de pacientes, percentual, idade média e período médio entre o início dos
sintomas e a avaliação audiológica, segundo o grupo etário.
A distribuição dós grupos etários em intervalos de 1 ano está no gráfico 1 . A amostragem possui uma
distribuição assimétrica, com predominância do grupo etário (moda) entre 2 e 3 anos de idade e com
média de 5 anos. Esta assimetria é conseqüência dos pacientes com idade acima de 10 anos, que
constituem um número reduzido.
Foram examinados 132 pacientes do sexo masculino e 102 do sexo feminino, ocorrendo prevalência
do sexo masculino (56%).
Gráfico 1: Distribuição dos grupos etários em intervalos de 1 ano.
2. Da etiologia
A distribuição do número de pacientes e percentual, segundo a etiologia está na tabela 2.
Tabela 2 - Distribuição do n.º de pacientes e percentual, segundo a etilogia de deficiência auditiva.
A D. A. de causa indeterminada foi a mais freqüente (32%); pacientes com D. A. congênita (pré natal) e com D. A. perinatal (28%) são em igual proporção à D. A. pós-natal (26%). Cerca de 14%
dos pacientes com suspeita de D. A. forneceram avaliação audiológica normal à ECochG.
Das causas pré-natais, a D. A. hereditária e a rubéola do primeiro trimestre são as mais freqüentes
(88,5%) em igual proporção; das D. A. hereditárias, a maioria é conseqüência de casamentos
consangüíneos. Das causas perinatais, os fatores conjuntos de anoxemia, prematuridade e baixo peso
corporal constituem 80% das causas; a encefalopatia bilirrubínica e o parto forceps constituem o
restante, em igual proporção (20%). Das D. A. pós-natais a meningite contribuiu com 53% e a
ototoxicose com 31 %.
3. Da avaliação audiológica
I - Dos limiares tonais: a avaliação dos limiares tonais foi executada com o método audiológico mais
compatível com o nível mental do paciente, pelas predições do limiar psicoacústico baseados no
reflexo estapediano e na ECochG. As deficiências auditivas foram classificadas em 4 categorias, da
classificação de Goodman (referência padrão ISO 64 em dB NA)(10) em:
Audição normal: de 0 dB a 30 dB D. A. moderada: de 31 dB a 70 dB D. A. severa: de 71 dB a 90 dB
D. A. profunda: acima de 90 dB
A distribuição percentual, segundo o grau de D. A., está no gráfico 2.
N:402 ouvidos
1 - D. A. PROFUNDA
2 - D. A. SEVERA
3 - D. A. MODERADA
4 - D. A. CENTRAL C/ECOCHG NORMAL
Gráfico 2: Distribuição percentual, segundo o grau da D. A.
A maioria das D. A. são profundas (73%); 24% distribuem-se de forma equitativa nas D. A. severas e
moderadas; os 3% restantes são constituídos por 10 ouvidos de 5 pacientes com limiares
eletrofisiológicos dentro da normalidade e que foram diagnosticados clinicamente como D. A. centrais
(4 pacientes com anoxemia, prematuridade e baixo peso corporal). Em 66 ouvidos testados (14% do
total) a avaliação audiológica foi essencialmente normal. Somente em 2 pacientes a D. A. foi
unilateral (0,8% do total).
II - Das respostas ECochG: evidentemente, as características das respostas na ECochG não irão
permitir o diagnóstico etiológico. Entretanto, em algumas entidades elas apresentaram alguns
valores, constantes, mas não típicos das mesmas. Sena avaliado neste trabalho, as respostas ECochG
na meningite, na ototoxicose e na encefalopatia bilirrubínica, que são as etiologias que apresentaram
respostas interessantes de serem comentadas.
Meningite:
1 - D. A. simétricas, profundas, em 82% dos ouvidos; a maioria das respostas foi constituída pelos
potenciais sensoriais (microfonismo coclear).
2 - Nos 18% restantes, D. A. variáveis de moderada a severa, simétricas, com curvas de entrada
salda da amplitude laténcia - ES/AL - do tipo recrutante.
Ototoxicose:
1 - D. A. simétricas, profundas em 95% dos ouvidos e severas em 5% dos
ouvidos.
Nas D. A. profundas as respostas foram constituídas predominantemente pelos potenciais sensoriais
(microfonismo coclear).
2 - Na maioria dos ouvidos, as respostas aos cliques filtrados permitiram uma predição do perfil
audiométrico com relativa preservação das freqüências graves e queda abrupta em freqüências acima
de 2kHz.
Encefalopatia bilirrublnica:
As respostas foram extremamente variáveis em relação aos limiares da ECochG, da normalidade a
limiares não detectáveis a 110 dB NA. As respostas foram simétricas em 75% dos pacientes e
assimétricas em 25% dos pacientes. Em todos os P. A. detectáveis, estes apresentaram morfologia
alterada (largo ou anormal).
Os P. A. com morfologia alterada foram agrupados nas 2 formas: os largos, c om duração maior que
1,4 ms, mas com sua morfologia constituída por uma onda negativa, mono ou polifásica, e os
anormais, constituídos principalmente pelo pico positivo precoce e/ou o pico N 1 com formas bizarras.
A tabela 3 demonstra a distribuição dos P. A. largos e anormais, e a condição do reflexo estapediano,
segundo a etiologia da D. A. Neste grupo estão selecionados as D. A. de etiologia conhecida, com
limiares melhores que 85 dB NA, sem patologia ao nível do ouvido médio. Estabelecidas estas
condições, tais D. A. se recrutantes (D. A. Sensoriais) teriam grande probabilidade de desencadear o
reflexo estapediano(11). Nestes ouvidos assim estudados (N = 15), 2 D.A. cocleares,com reflexo
estapediano presente, apresentaram P. A. largo; as 13 D. A. restantes, retrococleares, com reflexo
estapediano ausente, apresentaram P. A. largo.
Tabela 3 - Distribuição dos P. A. largos e anormais, e condição do reflexo estapediano, segundo a
etiologia da deficiência auditiva.
Discussão
A distribuição etária dos pacientes avaliados é semelhante a de outros Serviços de Audiologia, em
nosso meio(12). Pela curva de distribuição, que é assimétrica, verifica -se que 50% dos pacientes são
avaliados até os 4 anos de idade; deve-se levar em consideração que com a elevação da idade do
deficiente auditivo, o período médio entre a suspeita de D. A. e a primeira avaliação auditiva é
proporcionalmente maior. É necessário intensificar informações aos diversos colegas, principalmente
pediatras, que a suspeita de uma D. A. infantil deve ser avaliada o mais precocemente possível, para
que se possa obter um prognóstico melhor ou mais favorável na reabilitação auditiva e de lingua gem.
A porcentagem de D. A. infantis de etiologia indeterminada pesquisada na literatura é variável de
14% a 31%, o que evidencia a dificuldade freqüente de se identificar um agente causal (2 -13-14).
Em nosso meio a meningite contribuiu com a maior proporção de D. A. pós-natal, em conseqüência
da epidemia de 1.974, com sequelas até a presente data. A ototoxicose também é uma expressiva
proporção de D. A., em nosso meio (31% das causas pós-natais) principalmente pelo emprego
abusivo de antibióticos aminoglicosídeos em gastroenterocolites agudas e broncopneumonias.
Acreditamos que o efeito cocleotóxico deve ser potencializado pela desnutrição, desidratação e
toxemia da maioria dos pacientes tratados destas duas afecções. Estes três fatores podem produzir
um nível plasmático do antibiótico além do desejável, o que induz ao efeito cocleotóxico dos
aminogiicosídeos(15-16-17). Das causas perinatais, a prematuridade, a anoxemia e o baixo peso
corporal estão sempre associados e é muito difícil identificar o elemento mais importante para o
desencadeamento da D. A., de forma que foram considerados em conjunto no presente trabalho. A
rubéola do 1 ° trimestre de gestação e a D. A. hereditária constituem a maioria das D. A. congênitas
(pré-natais); convém frisar que 84% das D. A. hereditárias, distribuídas igualmente em ambos os
sexos, foram conseqüência de casamento consangüíneo sugerindo uma herança genética autossômica
e recessiva, nestes casos.
As D. A. infantis estudadas foram em sua maioria bilaterais, simétricas, d e intensidade severa e
profunda, com comprometimento da função do ouvido interno e nervo coclear. Estas foram
informações fornecidas principalmente pela ECochG. Entretanto, é necessário critério para interpretar
de forma correta as respostas fornecidas por um exame eletrofisiológico; na ECochG deve ser
enfatizado que ela investiga apenas o receptor periférico da audição, o ouvido interno e nervo
coclear. Nos pacientes com respostas eletrococleográficas normais (37 pacientes), 5 pacientes
apresentaram diagnóstico de D. A. central (4 com paralisia cerebral por anoxemia perinatal e 1 de
etiologia indeterminada); em todos estes pacientes a impedanciometria revelou ausência de reflexo
estapediano contralateral, bilateralmente. Em todos os demais pacientes (32) as respostas da ECochG
foram associadas à presença do reflexo estapediano, mesmo em 3 pacientes com diagnóstico de
autismo. E nossa impressão, que ao lado da investigação audiológica convencional, a pesquisa do
reflexo estapediano, a ECochG e a Audiometria de Tronco Cerebral, quando realizadas
simultaneamente, permitem um diagnóstico mais acurado do comprometimento do ouvido interno e
das vias cocleares, até o tronco cerebral. Atualmente, ao lado da impedanciometria e da ECochG,
estamos utilizando a audiometria de tronco cerebral, de forma qualitativa (a 100 dB, a 80 dB e a 60
dB com clique de 120us a 20/s) para complementação diagnóstica. Este exame prolonga de 10 a 15
minutos a avaliação eletrofisiológica, e fornece informações importantes sobre o estado das vias
auditivas no tronco cerebral (4-9).
Os P. A. lar g os quando presentes na ECochG, sugerem patologia coclear e ou retrococlear(7,8,§),
Desde que em tais D.A. haja condições para o desencadeamento doreflexo estapediano, este, quando
ausente e associado à ECochG com tais respostas, é indicativo de lesão retrococlear. A associação da
impedanciometria à ECochG provou ser extremamente útil para a avaliação da D.A. infantil, neste
trabalho.
RESUME
Nous avons fait l'analyse des quelques données de la surdité neurossensorielle chez l'enfant, tels
comme la distribuition de l'age, l'étiologie, les caracteristiques audiologiques, sourtout à
l'electrocochléographie, dans une population qui nous avons jugé representative, à notre milieu.
La plupart des malades a eté examiné avant l'age de sept ans; nous avons constaté qui le période
moyenne entre la surdité et le bilan audiologique tendre a augmenter par rapport à l'age de ces
malades.
Nous n'avons pas obtenu une étiologie définie de la surdité en 32% des cas. L a méningite, l'ensemble
formé par I'anoxie et la prematurée de le nouveau-né et l'ototoxicose sont les causes les plus
courantes de la surdité de réception chez nous.
La plupart des surdités sont profondes et bilaterales. L'eletrocochléogrephie a montré q ue les
réponses larges sont trouvées dans l'atteintes cochléaires et rétrolabyrintiques. Dans les cas de
pathologie cochléaire, cettes réponses sont associées à présence de reflex stapédien; par contre,
dans l'atteinte rétrolabyrintique on n'a pu observer de reflex stapédien à l'impedanciometrie.
BIBLIOGRAFIA
1. BUTUGAN, O.; MINITI, A. PAIVA, L. J. e cols: "Nossa experiência com a ECochG na avaliação
auditiva" Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 41:213-218, 1975
2. SALERNO, R.; TANURI, V.; STABLUN, G, e col.: "Avaliação audiométrica de 840 casos de surdez na
criança" Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 45:208-214, 1979
3. BRACKMANN, D. E.; SELTERS, W. A.: "Electdc Response eudiometry: clinica) applications"
The Otolaryngologic Clinics of North America 11:7-18, 1978
4. PICTON, T. W.; SMITH, A. D.: "The practice of evoked potential audiometry" The Otolaryngologic
Clinics of North America 11:263282, 1978
5. CASTRO Jr., N. P.; LOPES F°, O. C.; FIGUEIREDO, M. S. e col: "Predição dos limiares audiol ógicos
pela EC ochG - Estudo em deficiência auditiva de transmissão e coclear" Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia 46:47-54, 1980
6. CASTRO Jr., N. P.: "Eletrococleografia - Estudo em sujeitos de audição normal e
patológicaMonografia de Mestrado em Medicina da P.U.C. de São Paulo, 1979
7. ARAN, J. M.; SAUVAGE, R. C.: "lnterprétation des donnés electrocochlëographiques humaines"
Revue de Laryngologie, OtologieRhinologie 97:539-550, 1976
8. PORTMANN, M.; ARAN, J. M.: "Relations entre 'pattern' électrocochléographique et pathologie
rétro-labyrintique" Acta Otolaryngologica 73:190-196, 1972
9. PORTMANN, M.; NÉGREVERGNE, M.; MEDICIS, J.A.: "Apport de i'audiométrie objetive dans Létude
des surdités rétrocochléaires" Revue de Laryngologie Otologíe-Rhinologie 101:33-42, 1980
10. GREEN, D. S.: "Pure tone air conduction thresholds" in: Katz, J.
(ed.) "Handbook of Clinical Audiology" The Williams & Wilkins Co (Baltimore) 1972, p. 67 -86
11. JERGER, J.: "Studies in impedance audiometry: normal and sensorineural ear s" Archieves
Otolaryngology. 96:513-523, 1972
12. ALBERNAZ, P. L. M.; FUKUDA, Y.; GANANÇA, M. M.: "ECochG - Experiência de três anos" Revista
Brasileira de Otorrinolaringologia 43:131-144, 1977
13. HARRISON, K.; WATSON, T.: "Deafness in children" in BALLANTINE, J.; GROVES, J. (ed.) "ScottBrown's Diseases of the ear, nose and throat" Butterworths (London) 1971: II, p. 395 -418
14. BROWN, K.: "The genetics of childhood deafness" in: "McCONNELL, F.; WARD, P. (ed.) "Deafness
in Childhood" Vanderbilt University Press (Nashville) 1967, p. 177
15. TJERNSTRON, 0.; BANK, G.; BELFRAGE, S.: "The ototoxicity of gentamicin" Acta Pathol. Microb.
Scand. suppl. 241:73-78, 1973
16. JOHNSON, D. W.; MATHOG, R. H.: "Hearing function and Chronic renal failure" Annals Otology,
Rhinology and Laringology 85:4349, 1976
17. BLACK, R. F.; LAU, W. K.; WEINSTEIN, R. J.: "Ototoxicity of amikacin" Antimicrob. Agents
Chemother. 9:956-961, 1976
Endereço dos Autores - (Santa Casa de SP)
Ste Casa de Misericórdia de S. Paulo Rua Cesário Motta Jr. 112
01221 - S. Paulo - SP
* Prof. Assistente da Disciplina de ORL da Santa Casa de SP
** Prof. Titular da Disciplina de ORL da Santa Casa de SP
*** Prof. Instrutora da Disciplina de ORL da Santa Casa de SP
**** Fonoaudióloga da Disciplina de ORL da Santa Casa de SP
Indexações: MEDLINE, Exerpta Medica, Lilacs (Index Medicus Latinoamericano), SciELO
(Scientific Electronic Library Online)
Classificação CAPES: Qualis Nacional A, Qualis Internacional C
Imprimir:
Todos os direitos reservados 1933 / 2009 © Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia