Versão Impressa - Clínica Janice Lamas Radiologia
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CLÍNICA JANICE LAMAS - Setor de Ressonância Magnética. O adequado e atencioso preenchimento do questionário abaixo é primordial para a segurança e qualidade do seu exame. NOME:__________________________________________________________________________ DATA DE NASCIMENTO:_______________.PESO:__________ALTURA:______________ EXAME: RM ___________________________________________DATA:______________________________ INDICAÇÃO MÉDICA:______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Questionário a completar antes do exame de ressonância magnética CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS: CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS: Você é portador de: Você é portador de: -Marcapasso cardíaco/desfibrilador Sim Não -Próteses ortopédicas Sim Não -Cardioversor/ -Aparelhos dentários fixos Sim Não Sim Não -Clipe de aneurisma cerebral metálico Sim Não -Bomba de insulina Sim Não -Neuroestimulador medular Sim Não -Implante auditivo/coclear Sim Não -Prótese ocular ou coclear - Próteses penianas (ver modelo) Sim Não - Válvula cardíaca não metálica Sim Não - Implante auditivo/coclear Sim Não -Clipes hemostáticos (antes de 2 meses) Sim Não -Cânula de traqueostomia metálica Sim Não -Piercings Sim Não Sim Não -Aparelhos auditivos removíveis Sim Não - Corpo estranho intra-ocular ou metálicos em outras localizações. Sim Não - Filtro de cava Sim Não - Cateter de Swan- Ganz Sim Não -Clamp carotídeo do tipo Poppen-Blaylock Sim Não -Expansores mamários tipo Infall, Mentor e MacGahn (exceto modelo 150) Sim Não -Válvula cardíaca metálica (tipo Starr- Edwards) Sim -Monitor de PIC Sim Não Não - Prótese peniana (Duraphase e Omniphase Sim Não Observações: Você já se submeteu a cirurgia ? a) Cerebral ? Sim Não b) Ocular ? Sim Não c) Cardíaca ? Sim Não d) Stents coronariano, carotídeo, aórtico? e) Outras cirurgias ? Sim Sim Não Não DESCREVA:_____________________________________________________________________ ________________________________________________ Você tem CLAUSTROFOBIA (medo de lugares fechados)? Você está grávida? Sim Sim Não Você tem problemas renais conhecidos? Sim Não Não Descreva:____________________________ _______________________ Quantos meses? ___________________ Está amamentando? Sim Você é alérgico? Sim Você faz diálise? Sim Não Não Não Você tem doenças crônicas, como diabetes, hipertensão e etc ? Sim Não A que:____________________________ Descreva:____________________________ _________________________ Tem asma brônquica? Sim Não Medicamentos em uso:_________________________________ ______
