Resumo do Seminário

Resumo do Seminário
“SEMIOLOGIA DO ABDOME – INSPEÇÃO E PALPAÇÃO”
Não tem ausculta e percussão
Limites do abdome:
Interiormente
- acima: pelo diafragma que o separa do tórax (linha na altura da 6ª cartilagem costal)
-abaixo: pelo estreiro superior da bacia, que é continua com a cavidade pélvica
Externamente:
-superior: por uma linha desde o apêndice xifóide, seguindo pela reborda costal, até T12
-inferior: linha desde a sínfise púbica, passando pelo ligamento inguinal, crista ilíaca e terminando em L5.
Dor referida: é profunda e projeta-se à distância. É a projeção, na superfície, de uma dor visceral e seria
explicada pela convergência de estímulos sobre o mesmo local que recebe estímulos provenientes da pele.
E como a projeção cerebral das vísceras é relativamente pequeno, o cérebro interpretaria erroneamente o
local da dor, sentindo-a como se fosse originada na área superficial.
Dor irradiada: é superficial e profunda, conseqüência da irritação direta de um nervo sensitivo ou misto. É
sentida exatamente no território correspondente à raiz nervosa estimulada.
Fundamentos técnicos:
- a posição ideal do paciente a ser examinado é o decúbito dorsal, com a cabeceira ligeiramente fletida,
apoiada sobre travesseiro baixo. Os braços devem se posicionar paralelos ao tronco, e as pernas
distendidas ou ligeiramente fletidas.
- o ambiente deve inspirar tranqüilidade e oferecer conforto.
- antes de iniciar o exame físico, o examinador deve certificar-se da temperatura de suas mãos. Se muito
frias, necessitam ser aquecidas para evitar a indução de reflexos.
- as unhas do examinador devem estar bem aparadas para não traumatizarem a pele do paciente.
INSPEÇÃO
No processo de inspeção são observadas as alterações da superfície cutânea, forma e volume do abdome.
Destaca-se os seguintes temas:
- tipo de abdome – globoso, escavado, atípico ou bradaquio (indivíduo com ascite)
- abaulamentos e retrações – isto deve ser feito no mesmo nível que o paciente, numa visão latero-lateral
ou infero-superior. Pode indicar tumorações ou consequências tardias de intervenções cirúrgicas ou de
traumas abdominais
- espessura da parede abdominal; estrias e cicatrizes
- posicionamento da cicatriz umbilical
- alterações da pele:
1) manchas
2) padrão dos pêlos – pode haver alteração no padrão de distribuição dos pelos, devido a distúrbios
hormonais, por exemplo: no homem, perde-se o padrão losangular.
3) herpes zoster
4) circulação colateral (tipo cava inferior, tipo portocava)
5) equimoses: peri-umbilicais (sinal de Cullen), flancos (sinal de Grey-turner)
- movimentos respiratórios – alterações da expansibilidade respiratória permitem distinguir afecções
agudas torácicas e abdominais
- movimentos intestinais – peristaltismo visível em pacientes magros com abdome flácido pode ser normal.
Peristaltismo visível em abdome rígido pode indicar obstrução (ondas de Kussmal).
- hérnias – os pontos fracos propensos ao aparecimento são: linha alba, porção supra-umbilical, linha semilunar, cicatriz umbilical e regiões inguinais. Deve se solicitar ao paciente que após inspirar profundamente,
tente soprar com a boca fechada ou sobre o dorso da mão, o que vai aumentar a pressão intra-abdominal
e facilitar o aparecimento de hérnias.
OBS: hérnias paraumbilicais são frequentes em obesos, e as infecções com secreção fétida, em umbigos
fundos
- quaisquer outras anormalidades detectáveis
PALPAÇÃO
Constitui a fase mais imporanta no exame físico do abdome, colhe-se informações a cerca da parede, do
conteúdo e da tensão abdominal. Geralmente ocorre com o paciente em decúbito dorsal e o médico
posicionado do lado direito do paciente*. Para fins didáticos acaba sendo dividida em superfical e
profunda.
- Técnicas
A palpação pode ser mono ou bimanual e mono ou bidigital. De um modo geral, a palpação monomanual é
utilizada para avaliar a parede, e a bimanual para avaliar o conteúdo abdominal. Para a palpação bimanual
as duas mãos podem atuar de modo ativo ou uma ativa e a outra passiva. Quando ativas, as extremidades
distais dos deos devem formar uma linha reta. Geralmente, utiliza-se a técnica das mãos sobrepostas para
apalpar vísceras em pacientes obesos.
- SUPERFICIAL
Tem como objetivo avaliar a sensibilidade, a integridade anatômica e o grau de tensão abdominal.
- PROFUNDA
Tem como objetivo palpar o conteúdo abdominal. Sua execução pode pode ser limitada por fatores como:
obesidade, ascite, dor, contratura voluntária e involuntária dos músculos parietais e distensão abdominal.
Peritonite
- Sinal de Blumberg – pressiona-se a parede abdominal lentamente, assim, o peritônio parietal acaba
encostando no visceral, faz então uma rápida descompressão, se houver peritonite ou qualquer outra
inflamação, o paciente reclama de dor. Geralmente quando se tem peritonite, o abdome é denominado
abdome em tábua, devido a maior rigidez na qual se encontra.
Fígado
- Manobra de Mathieu-Cardarelli – o examinador posiciona-se a direita do tórax do paciente com as costas
voltadas para seu rosto. A seguir coloca as mãos paralelas sobre o hipocôndrio direito do paciente e com as
extremidades dos dedos fletidos, formando garras, tenta palpar o fígado durante a inspiração profunda
- Manobra de Lemos Torres – Com a mão esquerda colocada sobre a região lombar direita do paciente
apoiando as duas últimas costelas, o examinador traciona o fígado para a frente e com a mão direita
espalmada sobre a parede anterior do abdome, tenta palpar a borda hepática, durante a inspiração
profunda, com as falanges distaisdos dedos indicador e médio. Uma variante desta técnica consiste em
imprimir com a mão direita pequenos golpes na parede anterior do abdome visando impulsionar o fígado
de encontro ao plano posterior, de modo que a mão golpeia poderá percebê-lo por ocasião de seu retorno
a posição original.
- Borda do Polegar – o examinador coloca a mão esquerda sobre o ângulo costolombar direito do paciente,
ficando o polegar na face anterior do abdome de modo a formar uma pinça. A seguir solicita o paciente
que inspire profundamente e tenta palpar a borda hepática com o polegar.
- Hepatimetria – deve-se fazer a percurssão desde os primeiros espaços intercostais, e ir em direção a
margem inferior do gradil torácico, quando ocorre mudança do som atimpânico para o maciço, indica-se
aonde começa o fígado. Marca-se esse ponto, e faz-se uma linha imaginária ao longo da linha
hemiclavicular ate o ponto onde se encontra a borda inferior do fígado, vista nas manobras acima.
Normalmente, varia de 6 a 12 cm.
Vale lembrar que muitas vezes em caso de enfisema pulmonar, o pulmão acaba hiperinsuflando e com isso
promove o abaixamento do fígado, então não é porque se palpa o fígado a um nível mais abaixo do
normal, que signfica hepatomegalia. Deve-se sempre fazer a hepatimetria.
Vesícula Biliar
- mesmas técnicas que o fígado
- Sinal de Couvosier Terrier – a vesícula encontra-se dilatada, apalpavel e não dolorosa. Quando o
examinador a palpa, tem-se esse sinal. Esse sinal indica uma possível tumoração da cabeça do pancreas ou
da papila de Water.
- Sinal de Murphy – o examinador faz pressão sobre o ponto cístico durante a inspiração profunda. O ponto
cístico esta no ponto médio da cicatriz umbilical até o rebordo costal ou na linha M clavicular e lateral ao
reto abdominal (corresponde ao mesmo ponto). É indicativo de inflamação na vesícula biliar.
Baço
- somente palpável em casos de patologia, esplenomegalias, quando atinge duas ou três vezes o tamanho
normal.
- Paciente em Decúbito Dorsal – o examinador a direita do paciente traciona com a mão esquerda a face
póstero-lateral e inferior do gradil costal, deslocando-a em sentido anterior. Com a mão direita disposta
abaixo da margem costal esquerda, comprime em direção ao hipocôndrio esquerdo tentando perceber o
baço durante a inspiração profunda.
- Paciente em Posição de Shuster – mesmo procedimento que o anterior, porém o paciente se encontra
deitado lateral com a face para o examinador, os braços fletidos sobre a cabeça, a perna direita extendida
e a esquerda flexionada. Deve ser durante a inspiração, baço desce um pouco. Essa técnica facilita a
palpação pois a ação da gravidade desloca o rim pra direita e pra diante.
Apendicite
- Ponto de Mac-Burner – corresponde a inserção do apendice no ceco, esta na junção lateral e media da
linha entre a espinha iliaca antero-superior e o umbigo. É realizado o sinal de Blumberg, e o paciente acusa
intensa dor.
Lojas Renais
- geralmente não são palpáveis em adultos, entretanto o pólo inferior do rim direito, que se situa numa
posição inferior ao contralateral, pode ser palpado especialmente em pacientes magros, do sexo feminino.
- coloca-se a mão esquerda no ângulo costovertebral, na transição entre o hipocôndrio direito e flanco
direito e a mão direito na superfície anterior, faz-se uma pinça. Para palpar o rim esquerdo realiza
manobra semelhante, apenas modificando as posições das mãos.
- o examinador pode fazer alguns toques para cima com a mão esquerda, e tentar sentir o rim sobre o
efeito desses toques com a mão direita.
- ocasionalmente, a palpação pode ser facilitada com o paciente em decúbito lateral. Nessa posição, o rim
contralateral, em alguns pacientes, torna-se mais medial, e numa posição mais inferior, e dessa maneira
mais acessível a palpação.
- o rim esquerdo palpavel é sempre patológico, já o direito pode ser ou não, pois o direito é mais baixo que
o esquerdo devido a sua relação com o fígado.
- outras massas retroperitoneais como tumores e lesões, podem ser palpadas com o uso dessa técnica.
Aorta abdominal
A aorta abdominal deve ser palpada bimanual na linha média do abdome desde o epigástrio a região infraumbilical. Massa pulsátil superior a 3,0cm sugere aneurisma de aorta abdominal.
Intestino
Intestino delgado: Em condições normais, não é palpável. É possível a percepção de estruturas tubulares,
em casos de distensão de alças ou ascites.
Ceco: Palpação feita a direita do paciente. Técnica bimanual. Durante a expiração, aprofunda-se as mãos
ao nível da cicatriz umbilical. Sem deprimir com força, desliza-se obliquamente de cima para baixo e de
dentro para fora até atingir a arcada inguinal.
Cólon Ascendente: Palpação feita a direita do paciente. Técnica monomanual. Com a mão esquerda sob o
flanco direito comprime-se a massa muscular da região lombar externa aproximando-a da parede anterior
do abdome. Durante a expiração, aprofunda-se a mão direita próximo a cicatriz umbilical e desliza-se de
dentro para fora, transversalmente ao cólon.
Cólon transverso: Técnica Bimanual. Essa porção do intestino grosso não tem posição fixa, portanto, a
palpação profunda deslizante deve começar no epigástrio e seguir em direção a região pélvica até que se
encontre uma estrutura cilíndrica disposta no sentido transversal do abdome.
Cólon descendente: Palpação feita a esquerda do paciente. A técnica é a mesma utilizada na palpação do
cólon ascendente, porém, inverte-se as mãos.
Sinal do Obturador: Paciente em decúbito dorsal e examinador a direita do paciente. Flexiona-se o joelho
paciente, levanta e gira internamente a perna direita. Sinal positivo também sugere apendicite aguda.
Sinal de Rosving: Palpação profunda e contínua do quadrante inferior esquerdo vai produzir dor intensa na
fossa ilíca direita sugerindo apendicite aguda.
Cólon sigmóide: Palpação feita a esquerda do paciente. A técnica é a mesma utilizada na palpação do ceco.
Sinal do Psoas: Paciente em decúbito dorsal e examinador a direita do paciente. Pede-se para paciente
levantar a perna contra a resistência fornecida pelo examinador. Sinal do psoas positivo pode ser um
indicativo de apendicite aguda.