A hiperidrose axilar é uma afecção que pode resultar - BVS SMS-SP

RESUMO
Introdução:
A hiperidrose axilar é uma afecção que pode resultar em
substancial prejuízo para o paciente, incluindo limitações no trabalho, na
interação social, nas atividades físicas e no lazer, assim como transtornos
psicológicos e de relacionamento. Dentre os tratamentos propostos, a
lipossucção e curetagem de glândulas sudoríparas tem se mostrado um
método simples, eficaz e minimamente invasivo no tratamento da hiperidrose
axilar. Objetivo: Avaliar melhora da hiperidrose axilar após realização da
cirurgia de lipoaspiração e curetagem de glândulas sudoríparas axilares.
Métodos: Estudo prospectivo de intervenção, aberto, não-randomizado e nãocontrolado. Foram selecionados pacientes maiores que 18 anos atendidos no
ambulatório de dermatologia do Hospital do Servidor Público Municipal (HSPM)
no período de Agosto/2011 a Março/2012 com queixa clínica de hiperidrose
axilar e que concordassem em realizar o procedimento cirúrgico. Os pacientes
responderam a um questionário, incluindo a avaliação do impacto da
hiperidrose axilar na qualidade de vida com a escala de gravidade de
hiperidrose. Realizou-se, então, a cirurgia de lipoaspiração e curetagem de
glândulas sudoríparas e, após 3 meses, os pacientes foram reavaliados e
questionados sobre o resultado da cirurgia. Resultados: Foram avaliados 9
pacientes, dos quais 78% consideraram o resultado satisfatório e 22%
insatisfatório. Quanto à avaliação de dor, apenas um apresentou dor intensa.
Conclusão:
A lipoaspiração seguida de curetagem constitui uma boa
alternativa terapêutica para o tratamento da hiperidrose axilar. Apresenta
vantagens como ser
fácil execução, apresentar poucas complicações e
1
produzir cicatriz imperceptível no local da cânula. Palavras-chave: Hiperidrose
axilar, cirurgia de lipoaspiração e curetagem axilar.
ABSTRACT
Introduction: Axillary hyperhidrosis is a condition that can result in substantial
harm to the patient, including limitations on work, social interaction, physical
activities and leisure, as well as psychological disorders and relationship.
Among the treatments, liposuction and curettage of sweat glands has been
shown to be a simple, effective and minimally invasive treatment of axillary
hyperhidrosis. Objective: To evaluate improvement of axillary hyperhidrosis
after liposuction and curettage surgery for axillary sweat glands. Methods: A
prospective interventional, open, non-randomized and non-controlled study. We
selected patients aged 18 and older from Clinic of Dermatology - Hospital
Municipal Public Servants (HSPM) in the period from August/2011 to
March/2012 clinic complaining of axillary hyperhidrosis and who agreed to
perform the surgery. Patients completed a questionnaire, including assessing
the impact of axillary hyperhidrosis on quality of life with a Hyperidrosis Disease
Severity Scale. Then, it was made liposuction and curettage surgery of sweat
glands and, after 3 months, patients were reassessed and asked about the
outcome of surgery. Results: A total of 9 patients, of which 78% considered
satisfactory outcome and 22% unsatisfactory. As for pain assessment, only one
had severe pain. Conclusion: Liposuction followed by curettage is a good
therapeutic alternative for the treatment of axillary hyperhidrosis. Has
advantages such as being easy to perform, present few complications and
produce imperceptible scar at the site of cannula. Key-Words: Axillary
hyperhidrosis, axillary liposuction and curettage surgery.
2
1. INTRODUÇÃO
A hiperidrose é uma condição caracterizada por sudorese excessiva, que
pode ser generalizada ou focal. A hiperidrose generalizada envolve todo o
corpo e geralmente faz parte de alguma doença de base, como infecções,
desordens endócrinas ou neurológicas. Já a hiperidrose focal geralmente afeta
pessoas saudáveis, é localizada e simétrica e pode acometer uma ou mais
áreas, frequentemente as axilas, regiões palmo-plantares e a face. A história
familiar está presente em 30 a 50% dos casos de hiperidrose focal.
1
A
presença de história familiar positiva nos estudos tem sugerido uma base
genética para essa condição. 2,3
A fisiopatologia da hiperidrose focal ainda é pouco compreendida. As
glândulas écrinas secretam o fluido que chamamos de suor e são reguladas
principalmente pela acetilcolina, sendo mais numerosas em algumas áreas de
hiperidrose focal como palmas, plantas, face, axila e tórax. Os pacientes
afetados não demonstram alteração histológica ou na quantidade dessas
glândulas. A causa mais provável é a hiperexcitabilidade ou superatividade
neurogênica envolvendo a regulação das glândulas écrinas normais. 1,4,5
A prevalência da hiperidrose é variável, ocorrendo de 0,15 – 1% até 9%,
como mostrado em estudo brasileiro realizado por Felini et al. na cidade de
Blumenau – BR.6,7 Strutton e cols. descreveram em estudo epidemiológico nos
Estados Unidos com 150.000 famílias no qual 2.8% dessa população sofria de
hiperidrose e o local mais afetado foi a região axilar (51%), seguida pelos pés
(29%), palmas das mãos (25%) e face (20%).3
3
A hiperidrose axilar é uma afecção que pode resultar em substancial
prejuízo para o paciente, incluindo limitações no trabalho, na interação social,
nas atividades físicas e no lazer, assim como transtornos psicológicos e de
relacionamento.1,5 O diagnóstico dessa patologia é clínico, devendo-se
considerar a visão subjetiva do paciente, ou seja, qualquer sudorese que
interfira significativamente no dia a dia. Após a avaliação clínica inicial com
anamnese, exame físico e descartando causas secundárias, pode-se fazer
uma melhor avaliação do paciente por meio da escala de gravidade da
hiperidrose (Hyperhidrosiss Disease Severity Scale -HDDS). Esta escala
fornece uma medida qualitativa da gravidade da hiperidrose, baseada na
maneira como esta interfere nas atividade diárias do paciente (Quadro 1). Os
escores três e quatro indicam hiperidrose grave, enquanto um e dois indicam
hiperidrose leve a moderada. A melhora de um ponto nessa escala foi
associada com redução de 50% na produção de suor, enquanto regressão de
dois pontos correspondeu a diminuição de 80%.
1,5
Apesar de a hiperidrose ser
um diagnóstico clínico, alguns testes foram desenvolvidos para tentar mensurar
a quantidade de sudorese do paciente, como a gravimetria e o teste de iodo de
Minor.4
Vários tratamentos para hiperidrose axilar são descritos. Os métodos não
cirúrgicos, como desodorantes a base de cloreto de alumínio, agentes
anticolinérgicos e iontoforese tem ação temporária e limitada. A toxina
botulínica tem se mostrado um método seguro, efetivo e bem tolerado para
pacientes que não respondem a terapia tópica, porém tem alto custo e
necessita de reaplicações entre 6 a 12 meses.
9,10,11
Dentre as modalidades
cirúrgicas, a simpatectomia pode ser benéfica, entretanto em alguns casos é
4
ineficiente e pode ter complicações como síndrome de Horner, hemotórax,
pneumotórax, hiperidrose compensatória, ocorrendo em aproximadamente
50% dos casos, e paralisia do nervo frênico.12 Terapias cirúrgicas locais são
consideradas métodos permanentes de resolução da hiperidrose e apresentam
menores riscos de complicações. Técnicas cirúrgicas locais tem sido relatadas
na literatura, como a ressecção total da pele local
13,14
, ressecção parcial da
pele com ablação de glândulas sudoríparas15, curetagem16, lipossucção ou
lipossucção associada a curetagem 1,5,17.
A lipossucção e curetagem com anestesia tumescente tem se mostrando
um método simples, eficaz e minimamente invasivo no tratamento da
hiperidrose axilar.17,18 A técnica baseia-se na remoção das glândulas apócrinas
e
écrinas,
além
da
ruptura
do
suprimento
nervoso
das
glândulas
sudoríparas.8,19 Além da resposta clínica, a eficácia dessa cirurgia foi
confirmada também após análise do aspirado obtido durante a cirurgia, no qual
glândulas destruídas ou normais são encontradas.20
5
2. OBJETIVOS
1. Avaliar melhora da hiperidrose axilar após realização da Cirurgia de
Lipoaspiração e Curetagem de Glândulas Sudoríparas Axilares por meio
da avaliação de satisfação do paciente e pela Escala de Gravidade de
Hiperidrose.
2. Avaliação da dor durante o ato cirúrgico por meio de uma escala verbal
de dor.
6
3. MATERIAL E MÉTODOS
Projeto aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital do
Servidor Público Municipal sob o número de parecer 44/2011 e protocolo
241/2011.
Trata-se de um estudo prospectivo de intervenção, aberto, nãorandomizado e não-controlado.
3.1 Seleção dos Pacientes
Foram
selecionados
pacientes
atendidos
no
ambulatório
de
dermatologia do Hospital do Servidor Público Municipal (HSPM) durante o
período de Agosto/2011 a março/2012 com os seguintes critérios de inclusão:
idade maior que 18 anos com queixa clínica de hiperidrose axilar e que
concordassem em realizar o procedimento cirúrgico, após explicação de como
este seria realizado.
Foram excluídos do estudo pacientes com co-morbidades e gestantes.
O estudo foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa do HSPM. O
termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi aplicado a todos os pacientes
participantes do estudo.
3.2 Coleta de dados:
Os pacientes responderam a um questionário (anexo 1) com
informações pessoais e dados da história clínica. A avaliação do impacto da
hiperidrose axilar na qualidade de vida dos pacientes foi feita utilizando a
escala de gravidade de hiperidrose (HDSS - Hyperidrosis Disease Scale
7
Severity).2 Este questionário também foi utilizado na reavaliação do paciente
após 3 meses da cirurgia.
3.3 Descrição da Técnica Cirúrgica
- Marcação do local a ser aspirado
Antes do ato cirúrgico foi realizado o teste de Minor (iodo-amido). Este é
um importante teste utilizado para mensurar a área da superfície corpórea
acometida e planejar tratamento adequado. Consiste na aplicação de solução
alcoólica de iodo na concentração de 3.5% com o auxílio de uma gaze em axila
limpa e seca, polvilhando-se, alguns segundos depois, amido de milho com
auxílio de pincel de barbear. A reação do amido com o iodo na presença de
suor resulta na formação de um precipitado de coloração purpúrica (Figura 1).
Essas áreas indicam a presença de suor local.4,21
Após realização do teste, demarcamos a área a ser aspirada, que incluía
a área pilosa e a região na qual o teste do iodo-amido foi positivo.
- Anestesia
Após demarcação da área a ser aspirada, realizamos anestesia local com
solução de Klein (1000ml de DSF 0,9%, 25mL de lidocaína a 2%, 1 mL de
adrenalina 1:1000 e 12.5mL de bicarbonato de sódio), de forma a obter-se
tumescência homogênea,
com palidez da superfície decorrente da
vasoconstricção. Esta técnica possibilita menor índice de complicações e
8
recuperação mais precoce do paciente.23 Em cada axila foi infundido 150 mL
desta solução (Figura 2).
Aguardamos 15 minutos para obter o efeito anestésico e vasoconstrictor.
- Procedimento cirúrgico
Foram realizadas 2 a 3 pequenas incisões com lâmina de bisturi em lados
opostos para introduzirmos as cânulas, permitindo fazer um cruzamento de
linhas. A lipoaspiração foi feita com cânulas. Além das cânulas tradicionais
com 2 a 3 orifícios de abertura e diâmetro de 2,5 a 3 mm, utilizamos a cânula
cureta de Cássio, cujo orifício tem uma conformação de cureta e, portanto,
retira uma maior quantidade de tecido glandular. A ilustração das cânulas
utilizadas pode ser vista na figura 3. Para facilitar a aspiração, foi utilizado um
aspirador à vácuo (Morrya ® - 76cmHg) conectado às cânulas.
Inicialmente aspiramos a hipoderme justa dérmica e depois a junção
dermohipodérmica. Em seguida, usamos a cânula cureta de Cássio com o
orifício voltado para cima em direção a derme (Figura 4). Utilizamos os critérios
descritos por Bechara et al. para estabelecermos o momento de interromper a
curetagem: completa separação da pele da axila do subcutâneo, discreta
palidez na pele da axila, rolamento da pele sobre esta mesma, palpação de
folículos pilosos no rolamento da pele e produção de sons característicos
causados pela cânula, significando completa remoção da gordura e da derme.
Ao final do procedimento fixamos a pele que foi descolada com pontos
9
direcionados aos planos profundos, com o objetivo de evitar a formação de
espaço morto e hematomas.
O curativo foi feito de modo compressivo com atadura de crepe de 20 cm de
largura, em forma de oito, do mesmo molde preconizado nas imobilizações das
fraturas de clavícula, sendo removido com 48h (Figura 5).
4. RESULTADOS
Foram avaliados 9 pacientes com hiperidrose primária axilar, 1 do sexo
masculino e 8 do sexo feminino. As idades variaram de 19 a 46 anos, com
média de 28,9. A idade de início do aparecimento dos sintomas de hiperidrose
axilar foi de 9 a 43 anos. Hiperidrose em outros locais foi citada por 78% dos
pacientes. Os resultados foram considerados satisfatórios em 78% dos casos
e insatisfatório em 22% (Gráfico 1).
10
Avaliando o grau de satisfação dos pacientes, 1 paciente considerou o
resultado excelente excelente, 5 consideraram o resultado bom e 1 avaliou
como moderado (Gráfico 2).
Quanto à avaliação da escala de severidade, antes do tratamento todos
os pacientes apresentavam hiperidrose grave, quatro pacientes escore 3 e
cinco casos, escore 4 (Gráfico 3).
11
Após a cirurgia, 5 pacientes tiveram redução de dois pontos na escala
de gravidade de hiperidrose, representando redução de 80% da hiperidrose, 2
pacientes apresentaram redução de um ponto na escala, representando 50%
de redução e 2 pacientes mantiveram as características clínicas iniciais
(Gráfico 4).
Não foram observadas complicações graves na cirurgia, apenas 2
indivíduos apresentaram leve equimose transitória. Quanto à avaliação de dor,
3 pacientes não apresentaram dor durante a cirurgia, 3 tiveram dor leve, 2 dor
moderada e apenas 1 apresentou dor intensa.
12
5. DISCUSSÃO
A cirurgia de lipossucção associada a curetagem subcutânea da região
axilar foi proposta por Jemec em 1975 e desde a década de 80 tem sido
recomendada para destruir e remover o tecido glandular, com eficácia aceitável
e menos efeitos colaterais que as técnicas cirúrgicas convencionais. Essa
técnica tem como vantagem a excisão cirúrgica com formação mínima de
cicatrizes. Além disso, como as glândulas sudoríparas encontram-se na derme
profunda e na parte superior do tecido subcutâneo, é possível fazer a
lipoaspiração e curetagem sem causar danos à pele.
5, 10
Segundo dados da literatura, as taxas de insucesso do tratamento
variam de 0% a 26%, o que está de acordo com o presente artigo mostrando
22% de resultado insatisfatório. Isso pode ser devido a exérese pouco
agressiva, levando à remoção de pequena quantidade de glândulas
sudoríparas
e
pode ocorrer também por hiperfunção
das glândulas
remanescentes. Bechara et al. mostraram que quando os resultados não foram
favoráveis, o procedimento pode ser repetido, mantendo boa chance de
melhora e com poucos riscos.10
A realização do teste do iodo-amido é importante, já que este permite
identificar as áreas com maior sudorese, ajudando a delimitar melhor a área a
ser aspirada.4,21
As vantagens da técnica tumescente são várias, desde a anestesia ser
local e o paciente estar consciente, passando pela facilidade de aspiração com
tecido inundado de fluido, pelo menor risco de sangramento devido ao efeito
vasoconstrictor da solução até a lenta absorção do anestésico, permitindo
13
maior duração da analgesia pós-cirúrgica e maior conforto no pós-operatório.
A maior vantagem da tumescência é poder aspirar mais facilmente do que no
tecido seco não infiltrado. A solução anestésica diluída em SF diminui a dose
total de anestésico e vasoconstrictor, garantindo mais segurança para o
paciente.
Com relação às complicações descritas na literatura, podem ocorrer
recorrência, dor, sangramento, infecção, hematoma e seroma.17 Uma
alternativa importante para evitar sintomas pós-cirúrgicos é a realização da
sutura profunda na pele descolada ao término do procedimento. De acordo
com Rho e colaboradores
23
, a incidência de hematomas após sutura profunda
reduziu de 28.1 para 4.9%. Na nossa série de casos observamos apenas leve
equimose transitória em 2 pacientes e 6 pacientes relataram dor no ato
cirúrgico, sendo considerada intensa por apenas um indivíduo, talvez porque a
sutura profunda foi realizada de rotina em todos os casos.
14
6. CONCLUSÃO
A lipoaspiração seguida de curetagem constitui uma boa alternativa
terapêutica para o tratamento da hiperidrose axilar. Apresenta várias vantagens
tais como ser
fácil execução, apresentar poucas complicações, produzir
cicatriz imperceptível no local da cânula e ter rápida recuperação, além de
poder ser repetida para ampliar os resultados quando a primeira cirurgia foi
insatisfatória.
15
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Treatment of Axillary Hyperhidrosis: A Randomized Clinical Trial.
Dermatologic Surgery 2008; 34: 1010–1015.
18
8. ANEXOS
Quadro 1 – Escala de Gravidade de Hiperidrose
1. Meu suor nunca é notado e nunca interfere nas minha atividades diárias;
2. Meu suor é tolerável mas algumas vezes interfere com minhas atividades
diárias;
3. Meu suor é mal tolerável e frequentemente interfere com minhas
atividades diárias;
4. Meu suor é intolerável e sempre interfere com minhas atividades diárias;
Fonte: Solish et al., 2007 e Gontijo et al., 2011
19
Figura 1 – Teste de iodo-amido.
20
Figura 2 – Infiltração anestésica com solução de Klein.
21
Cânula-Cureta de Cássio
Cânulas de Lipoaspiração
Figura 3 – Cânulas utilizadas na aspiração e
curetagem das glândulas sudoríparas.
22
Figura 4 – Imagem mostrando inserção da cânula na região axilar.
23
Figura 5 – Curativo com atadura de crepe em forma de 8.
24
QUESTIONÁRIO
Lipoaspiração e Curetagem em pacientes com Hiperidrose Axilar
Identificação:
Nome: ____________________________________________________RH: _________
Idade: _______ Peso: _______ Altura: ______ Profissão: _______________________
Co-morbidades: _________________________________________________________
Medicações em uso: ______________________________________________________
Profissão: ________________________________ Tel: _________________________
Hiperidrose:
Duração dos Sintomas: _________
Hiperidrose em outros locais:
Sim
Não
Se sim, quais? _________________
Realizou algum tratamento prévio para hiperidrose?
História familiar:
Sim
Sim
Não Qual? ________
Não Grau de parentesco: __________
Escala de gravidade de hiperidrose (avaliada antes a após a cirurgia):
1. Meu suor nunca é notado e nunca interfere nas minha atividades diárias;
2. Meu suor é tolerável mas algumas vezes interfere com minhas atividades diárias;
3. Meu suor é mal tolerável e frequentemente interfere com minhas atividades diárias;
4. Meu suor é intolerável e sempre interfere com minhas atividades diárias;
25
Cirurgia:
Data: ___/___/___
Escala Verbal de dor durante o procedimento, no PO imediato e com 48h:
0 – Sem Dor
1 – Dor Ligeira
2 – Dor Moderada
3 – Dor Intensa
4 – Dor Máxima
Duração:___________
Complicações: __________________________________________________________
Seguimento:
* Escala de satisfação do paciente:
1. Excelente
2. Bom
3. Moderado
4. Insatisfeito
26
27