ASPECTOS GERAIS- Dr.Helio Van DerLinder

AUTISMO: aspectos gerais
HÉLIO VAN DER LINDEN JÚNIOR
NEUROLOGIA INFANTIL E NEUROFISIOLOGIA
- CENTRO DE REABILITAÇÃO DR. HENRIQUE SANTILLO (CRER)
- INSTITUTO DE NEUROLOGIA DE GOIÂNIA
Aspectos históricos
1943-1944: primeira descrição de crianças sintomas de autismo
Ampliação das características clínicas
1943
2015
Classificação do autismo
-Transtorno autista
- Transtorno de Asperger
- TGD – SOE
- Transtorno desintegrativo da infância
- Transtorno de Rett
-Autismo infantil
- Síndrome de Asperger
- Autismo atípico
- Outro TGD ou não especificado
- Transtorno desintegrativo da infância
- Síndrome de Rett
DSM-V
Classificação do autismo
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
Dados epidemiológicos
PREVALÊNCIA
- Melhora do conhecimento
- Inclusão de outros diagnósticos
-Aumento do diagnóstico
- Fatores ambientais?
- Epigenética?
2 milhões!!
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
INTERAÇÃO SOCIAL
 Expressão clínica: isolamento social
ou comportamento social inadequado
 Contato visual pobre
 Ausência de reposta ao chamado (suspeita
de surdez!)
 Dificuldade em participar de atividades em
grupo
 Indiferença afetiva ou demonstrações
inapropriadas de afeto
 Falta de empatia social ou emocional
EYE-TRACKER
COMUNICAÇÃO
 Afetam a habilidade verbal e não-verbal de
compartilhar informações com outros
 Persistem na vida adulta e podem permanecer não
verbais
 Aqueles que adquirem habilidade verbal, tem
frequentemente dificuldade em compreender
sutilezas da linguagem bem como tem problemas
para interpretar linguagem corporal e expressões
faciais
Padrões restritos, repetitivos e estereotipados
do comportamento, interesses e atividades
Padrões restritos, repetitivos e estereotipados
do comportamento, interesses e atividades
 Rituais na atividade da vida diária (jeito de vestir,
seletividade de alimentos a ingerir, hora de dormir,
apego excessivo a objetos)
 Uniformidade é a resistência a mudar a rotina ou o
ambiente: recusar ambientes novos, rever a mesma
parte de um filme, de uma música e insistir no mesmo
cronograma todos os dias
 Comportamento restrito, limitado a um objeto, a um
tema ou uma atividade (carros, jogos eletrônicos,
dinossauro, avião, etc)
Prevalência de Distúrbio do Sono no TEA
 50 a 80%
 Sem associação com nível intelectual
 Sem relação com o tipo de TEA
 Características particulares
CORTISOL X MELATONINA
Principais distúrbios do sono no TEA
 Síndrome do atraso de fase do sono
 Insônias comportamentais
 Distúrbio comportamental do sono REM
 Comorbidade com ansiedade e depressão
 Associação com epilepsia
Distúrbios do ritmo circadiano
12 anos, sexo masculino TEA
Insônias comportamentais
Reverberação de atividades diurnas
Ecolalia tardia ou evocada
Incapacidade de “desligar” e relaxar
IMPACTO DO AUTISMO NA FAMÍLIA
 AUTISMO E HABILIDADES ESPECIAIS
SÍNDROME DE SAVANT
 Presença de habilidades
espetaculares em pessoas com
diversos tipos de incapacidade de
desenvolvimento (autismo, lesões
congênitas, etc)
 Incidência 1:10 casos de autismo; 1:
2.000 pacientes com lesão cerebral
ou retardo mental
 Mais comum no sexo masculino
 Lesões preferenciais no hemisfério
cerebral esquerdo
Casos famosos de Savantismo
Savant – existe um pequeno "rain
man" em cada um de nós?
 Potencial escondido em nosso
interior
 Redes neurais dormentes,
hipofuncionais?
 Inibição das potencialidades
savants para desenvolvimento
dos aspectos mais sociais,
sobretudo linguagem
AUTISMO E HOLLYWOOD
DIAGNÓSTICO
Já fiz meu diagnóstico pela internet.
Estou aqui para uma segunda opinião
Diagnóstico (precoce!)
 DSM IV (e V) e CID 10 como instrumentos de




diagnóstico
ADI- R (autism diagnostic interview-revised):
mais de 100 itens em entrevista com pais
ADOS (autism diagnostic observation schedule)
CARS: 15 itens para avaliador, pais ou educador
CHAT, M-CHAT, SORF: entre 12 e 24 meses
 ATENÇÃO PEDIATRAS!!!!!!!!
CHAT (Checklist for Autism in Toddlers) 18 meses
(Baron-Cohen e cols., 1992)
 9 perguntas em questionário para mãe e 5 itens
de observação pelo pediatra
 Focaliza categorias comunicativas (simbólicas)
M-CHAT (Modified CHAT ) 24 meses
(Robins, Fein, Barton & Green, 2001)
 questionário do CHAT + 23 perguntas para mãe
Carolina Lampreia – PUC RJ
AOSI (Autism Observation Scale for Infants) – 6-18 meses
(Bryson, Zwaigenbaum, McDermott, Rombough & Brian, 2008)
Avaliação estandardizada – 18 itens de observação
Itens com incentivo
Itens observados ao longo avaliação
Seguir com olhar
Balbucio social
Desengajamento da atenção
Contato ocular
Sorriso social recíproco
Coordenação olhar e ação
Resposta diferencial para emoção facial
Reatividade comportamento
Antecipação social
Responsividade ao carinho
Orientação ao nome
Responsividade ao ser acalmado
Imitação
Interesse social e afeto compartilhado
Transições de uma atividade a outra
Controle motor
Comportamento motor atípico
Comportamento sensorial atípico
Lampreia, C.
A Neurobiologia do Autismo
GENÉTICA
FATORES AMBIENTAIS
AUTISMO
EPIGENÉTICA
A despeito de inúmeros estudos conduzidos em TEA durante décadas, até hoje
não há um modelo etiológico ou um marcador biológico ou comportamental, nem
tampouco um processo fisiopatológico único que responda pelas diversas causas
de TEA
A maioria dos autores suportam a hipótese que o mecanismo por trás da etiologia
do autismo é poligênico, e que fatores ambientais podem interagir com fatores
genéticos para aumentar o risco de desenvolvimento da síndrome
Evidências genéticas
 Taxa de concordância em gêmeos
monizigóticos de até 90%
 Menor associação com dizigóticos (0 a 20%)
 Mesmo em monozigóticos, a taxa de
concordância não é completa, bem como
difere em tipos e níveis de gravidade
Hallmayer et al. Arch Gen Psychiatry 2011
Estudos familiares
 Taxa de concordância de irmãos de indivíduos
autistas de causa desconhecida: 5 a 20%
 2 ou mais casos na família: 35%
AUTISMO
Idiopático
Microalterações do DNA
Secundário
TEA tipo Secundário – 10%
Síndrome do X-frágil
Distrofia muscular de Duchenne
Esclerose Tuberosa
Síndrome de Tourette
Síndrome de Rett
Hipomelanose de Ito
Síndrome de Angelman
Transtornos Marfan-like
Síndrome de Prader-Willi
Doenças mitocondriais
Duplicação do 15q11-q13
Fenilcetonúria
Neurofibromatose tipo I
Síndrome da Smith-Lemli-Opitz
Síndrome de Down
Síndrome da Smith Magenis
Deleção de 2q
Síndrome de Sotos
Deleção de 22q11.2 e 22q13.2
Distrofia miotônica de Steinert
Deleção de 13q
Síndrome de Timothy
Síndrome ARX
Síndrome de Turner
Seqüência de Moebius
Síndrome de Williams
Síndrome de Cohen
Síndrome de Potocki-Lupski
Síndrome de Cole-Huges
Síndrome 47, XXY
Síndrome de Cowden
Síndrome de Joubert
Síndrome da Cornélia de Lange
Transtornos metabólicos (vários)
TEA tipo Secundário – 10%
Síndrome do X-frágil
Distrofia muscular de Duchenne
Esclerose Tuberosa
Síndrome de Tourette
Síndrome de Rett
Hipomelanose de Ito
Síndrome de Angelman
Transtornos Marfan-like
Síndrome de Prader-Willi
Doenças mitocondriais
Duplicação do 15q11-q13
Fenilcetonúria
Neurofibromatose tipo I
Síndrome da Smith-Lemli-Opitz
Síndrome de Down
Síndrome da Smith Magenis
Deleção de 2q
Síndrome de Sotos
Deleção de 22q11.2 e 22q13.2
Distrofia miotônica de Steinert
Deleção de 13q
Síndrome de Timothy
Síndrome ARX
Síndrome de Turner
Seqüência de Moebius
Síndrome de Williams
Síndrome de Cohen
Síndrome Potocki-Lupski
Síndrome de Cole-Huges
Síndrome 47, XXY
Síndrome de Cowden
Síndrome de Joubert
Síndrome da Cornélia de Lange
Transtornos metabólicos (vários)
Síndromes genéticas
TSC1 e TSC2
Cromossomos 9 E 16
Cromossomo X
Cromossomo 15
AUTISMO
Idiopático
Microalterações do DNA
Secundário
CGH-micro array
Microduplicações
Microdeleções
(10 a 20%)
AUTISMO
Idiopático
Microalterações do DNA
Secundário
SEQUENCIAMENTO DO EXOMA (ÚLTIMA GERAÇÃO)
Aproximadamente 200 gens candidatos ou relacionados ao TEA
Gens, fisiologia e organização celular, sinapse e autismo
SINAPSE E AUTISMO
O PAPEL DAS SINAPSES NO CÉREBRO EM DESENVOLVIMENTO
Disfunção de circuitos neurais essenciais para
comportamento social, determinado por mutações
de genes relacionados a sinapses em vias específicas
Neurotransmissores e autismo
Serotonina e autismo
 Diminuição da atividade
serotoninérgica em crianças com
TEA
 Mutação do gen triptofano 2,3hidroxilase
 Melhora de sintomas com IRSS
 Capacidade de síntese de
serotonina 2x maior em crianças
hígidas
Chugani H – 1999. 2002, 2008,2011
Modelo de depleção de serotonina
Glutamato e autismo
 Excitabilidade
 Associação com epilepsia
 Mutação do gen dos
receptores do glutamato 8
GABA e autismo
Autismo e crescimento anormal do cérebro
-Surgimento precoce e duração mais prolongada estão associados a quadros
mais graves de autismo
(Courchesne E – JAMA 2003)
“Poda” sináptica
TEORIA DA MENTE
 Entender sentimentos e pensamentos alheios
 Entender que outros esperam que seu
comportamento mude dependendo de onde ou





com quem estão
Prever o que as pessoas irão fazer
Interpretar gestos ou expressões faciais
Entender como seu comportamento pode irritar os
outros
Entender regras sociais
Expressar emoções de maneira adequada
NEURÔNIOS EM ESPELHO
Interação social
normal
autismo
- Maior a severidados sintomas, menor a ativação dos neurônios espelho
Estudos de Neuroimagem
 Estudos quantitativos voxel por voxel Redução substância cinzenta




Giros frontais inferiores
Núcleo caudado
Parietal medial
Temporal superior
 Parietal medial
 Temporal superior
Arch Gen Psychiatry. 2012;69(2):195-209
Alterações estruturais
 Alteração do padrão dos principais sulcos nas
regiões frontal e temporal
 Diferenças morfométricas em áreas da linguagem:
Indivíduos normais - aumento cortical da área da
linguagem frontal lateral inferior esquerdo
Indivíduos TEA – aumento contralateral
Molecular Autism, 2011
Tensor de difusão - DTI
Corpo caloso:
Redução número fibras
Volume
Psychiatry Research: Neuroimaging 194 (2011) 333–339
Fascículo fronto-occipital inferior
Fascículo longitudinal superior
Corpo caloso
Comunicação não-verbal – processamento facial
- As faces servem de uma fonte central de informação social.
- Pacientes autistas falham em usar a informação da face para este fim (afeto facial, o olhar e a
expressão facial)
normal
- Menor ativação giro fusiforme
- Utilizam ativação de outras áreas em resposta as faces
Fatores ambientais x autismo
Uso de substâncias durante a
gestação:
Talidomida
Ácido Valpróico
Misoprostol
Álcool (diário)
Cigarro (diário)
•
Fatores Perinatais de risco:
• Sangramento vaginal
• Prematuridade
• Baixo APGAR 5’ (hipóxia)
Infecção pré-natal:
Citomegalovírus
Herpes simples
Rubéola
Sarampo
Sífilis
Toxoplasmose
NEAD STUDY (Neurodevelopmental Effects of Antiepileptic Drugs)
www.neadstudy.com; www.web.emmes.com/study/nead
VPA: aumento de 7 x o risco de TEA!!
Outros fatores pre e perinatais
 Idade materna e paterna avançada
 Diabetes gestacional
 Gestação múltipla
 Primeira gestação em relação às demais
 Imigração parental (sexo masculino e áreas
urbanas)
 Exposição à poluição
 Depressão materna e uso de IRSS
Fatores ambientais x autismo
Fatores ambientais x autismo
Fatores ambientais x autismo
PESO DOS FATORES ETIOPATOGÊNICOS
Ambiente
Genética
Genética
Ambiente
E A EPIGENÉTICA???
Epigenética
 Modificações epigenéticas do DNA são
estáveis e podem ser transmitidas por gerações
 Modelos animais: alterações da metilação do
DNA que se transmitiu para as células
germinativas
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
 Consenso atual: intervenções educacionais precoces,
orientadas de modo comportamental, associada a
terapias reabilitadoras suplementares são os
tratamentos mais eficazes desenvolvidos até o
momento
 Intervenção farmacológica = terapia auxiliar, que
pode amenizar ou suprimir comportamentos
específicos e capacitar a criança a participar dos
ambientes familiar e escolar
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
 Deve
ser multimodal, multidisciplinar e
individualizado – a fim de obter mudanças
comportamentais funcionais que se generalizem e
que sejam mantidas ao longo do tempo,
resultando na completa inclusão em todos os
aspectos da vida em comunidade.
TERAPIAS AUXILIARES
 Fisioterapia e Terapia Ocupacional
 Terapia da fala e da linguagem
 Arteterapia e Musicoterapia
 Equoterapia
 Educação física
TERAPIAS ESPECÍFICAS
 ABA (Applied Behavior Analysis) –
baseada no condicionamento operante
para incrementar comportamentos
socialmente significativos e reduzir
comportamentos indesejáveis. Vários
métodos instrucionais específicos
encaixam-se no ABA: DTT (ensino
experimental distintivo), VB (análise
da conduta verbal)
TERAPIAS ESPECÍFICAS
 Modelo do desenvolvimento baseado
no relacionamento e na diferença
individual = Floor Time – pode ser
um complemento útil à terapia
comportamental tradicional
TERAPIAS ESPECÍFICAS
 Ensino estruturado – creditados à divisão
TEACCH (tratamento e educação de crianças
autistas e com déficit da comunicação)
Outras abordagens
?
?
?
?
?
O PAPEL E IMPORTÂNCIA DA ESCOLA
Farmacoterapia nos TEA
Indicação: permitir que a criança se beneficie das
intervenções comportamentais:




Comportamentos Obsesivo-compulsivos/Estereotipias
Falta de atenção, hiperatividade
Comportamentos agressivos/auto-mutilantes
Transtornos do sono
Tratamento de sintomas específicos
 Curta duração
 Abrir janelas de oportunidade
 Permitir maximizar as intervenções sociais,
comunicativas, cognitivas, e educacionais
Estudos duplo-cego, controlados com placebo em TEA
 Anti-psicóticos (n=531)
Haloperidol: 4 estudos
Risperidona: 4 estudos
Aripiprazole: 2 estudo
Olanzepina: 1 estudo










Fluoxetina: 2 estudos (n=61)
Fluvoxamina: 2 estudos (n=64)
Clonidina: 2 estudos (n=15)
Clomipramina: 2 estudos (n=15)
Buspirona: 1 estudo
Metilfenidato: 1 estudo (n=10)
Naltrexone: 15 estudos (n= 180)
Fenfluramina: 14 estudos (n= 165)
Piridoxina (Vitamina B-6): 5 estudos (n= 130)
Secretina: 13 estudos (N >500)
Dr. Carlos Gadia
Indicação específica
 Comportamento agressivo, auto-mutilante,
agressividade, estereotipias intensas
NEUROLÉPTICOS






Haloperidol
Risperidona*
Olanzepina
Quetiapina
Ziprasidona
Aripiprazole*
RISPERIDONA EM AUTISMO
 Sólida evidencia de melhora de comportamento agressivo,
irritabilidade e comportamentos auto-mutilantes e mudanças de
humor em estudos DCPC
 Bem tolerada e efetiva por até 6 meses
 Necessário monitorar movimentos involuntários, ganho de peso
e síndrome metabólica
Dr. Carlos Gadia
Indicação específica
 Depressão, ansiedade, comportamentos
repetitivos, oscilação de humor
Anti-Depressivos:
Clomipramina
Fluoxetina
Fluvoxamina
Sertralina
Citalopram/Escitalopram
Estabilizadores do humor
Indicação específica
 Desatenção, hiperatividade, impulsividade
Estimulantes do SNC
Metilfenidato
D-metilfenidato
Sais de Anfetaminas
Agonistas Alfa-Adrenérgicos
Clonidina
Guanfacina
Atomoxetina
Intervenções promissoras
Ocitocina interanasal melhora tarefas de reconhecimento de emoções em
indivíduos com TEA
(Guastella AJ et al. Biol Psychiatry, Nov 2009)
- Não precisamos ser “salvos” pela próxima descoberta da medicina
- Conceito de NEURODIVERSIDADE
“Diagnósticos” do cérebro humano
segundo os ASPIES
 Obcessivamente social
 Facilmente distraído
 Déficit de atenção aos detalhes
PARECE QUE PARA SE TER SUCESSO NA CIÊNCIA E NA ARTE,
UM TRAÇO DE AUTISMO É ESSENCIAL