MANUAL ISM3.p65 - Prefeitura de Goiânia

MANUAL
DE
NORMATIZAÇÃO
DOS
PROCEDIMENTOS
NA
ÁREA DE SAÚDE
Goiânia – Goiás
Agosto de 2005
PREFEITURA MUNICIPAL DE GOIÂNIA
INSTITUTO DE SEGURIDADE SOCIAL DOS SERVIDORES MUNICIPAIS
ISM
Iris Rezende Machado
Prefeito Municipal de Goiânia
Lauro Sérgio Belchior
Presidente do ISM
Ulisses Nicésio Arantes
Antônio César do Sacramento Jr.
Diretoria de Assistência à Saúde e Social
Diretoria de Previdência
Luiz Fernando de Oliveira Filho
Diretoria Administrativa Financeira
Armênia de Lima
Dino Carlo Barreto Ayres
Assessoria da Dir. de Assist. à Saúde e Social
Assessoria Jurídica
EQUIPE TÉCNICA
Coordenação
Diretoria de Assistência à Saúde e Social
Sistematização
Armênia de Lima – Odontóloga
Leonel Gomes Leite – Médico
Redação
Armênia de Lima – Odontóloga
Revisão Ortográfica
José Wilmar Tavares
Digitação
Jurema Coimbra César
COLABORADORES
Médicos
Carlos Augusto de Bastos Rios
Edgar Rocha
Geime Alves da Costa
Gilson José Oliveira
José Fernandes Pontes
Laércio Ney Nicaretta Oliani
Luiz Edmundo Cerqueira Lima Amorim
Marcos Lázaro de Souza Gondim
Psicólogos
Maria Divina Nery de Lima
Marinalva da Conceição Victor
Fonoaudiólogos
Suellen Ferro de Brito
Assistente Social
Terezinha de Lourdes Adorno
SUMÁRIO
Apresentação .............................................................................................................. 7
I – Introdução ......................................................................................................... 8
II – Objetivos ........................................................................................................... 9
III – Instruções Gerais ........................................................................................... 10
IV – Credenciamento ............................................................................................. 12
V – Instruções para Atendimento em Saúde
Médico-Hospitalar / Ambulatorial ................................................................. 16
A – Normas Gerais ............................................................................................. 16
B – Normas Específicas ..................................................................................... 18
1 – Cardiologia ..............................................................................................18
2 – Alergologia ............................................................................................... 29
3 – Pneumologia e Tisiologia ........................................................................ 30
4 – Oftalmologia ............................................................................................32
5 – Cirurgia Plástica ......................................................................................35
6 – Endoscopia Digestiva ..............................................................................36
7 – Ginecologia e Obstetrícia, Oncologia e Mastologia ................................ 38
8 – Otorrinolaringologia ................................................................................. 46
9 – Angiologia e Cirurgia Vascular ................................................................48
10 – Neurologia ............................................................................................... 49
11 – Fisiatria – Fisioterapia ............................................................................. 51
12 – Dermatologia ........................................................................................... 54
13 – Urologia ................................................................................................... 61
Pacotes ............................................................................................................65
VI – Instruções para Atendimento em Saúde Bucal .......................................... 66
A – Normas Gerais ............................................................................................. 66
B – Normas Específicas ..................................................................................... 67
1 – Pronto-Socorro ........................................................................................67
2 – Clínica Geral ............................................................................................68
3 – Radiologia ................................................................................................69
4 – Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial ......................................... 70
5 – Odontopediatria ....................................................................................... 71
6 – Endodontia ..............................................................................................72
7 – Periodontia ..............................................................................................73
8 – Implantologia e Prótese sobre Implante / Ortodontia / Prótese Dental ..74
9 – Pacientes Especiais ................................................................................75
10 – Perícia (15) .............................................................................................. 76
VII – Instruções para Atendimento em Saúde Mental ......................................... 78
A – Normas Gerais ............................................................................................. 78
B – Normas Específicas ..................................................................................... 79
1 – Psiquiatria ................................................................................................79
2 – Psicologia ................................................................................................81
3 – Psicopedagogia ....................................................................................... 82
4 – Fonoaudiologia ........................................................................................82
VIII –
A
B
C
D
E
F
Instruções de Serviços Pontuais ................................................................. 83
– Concessão de Materiais de Órtese, Prótese e Síntese .............................. 83
– Ressarcimento ............................................................................................. 85
– Cirurgias Eletivas ......................................................................................... 88
– Parcelamento ............................................................................................... 89
– Emissão e Cancelamento de Guias ............................................................ 91
– Normas em Auditoria e Perícia ....................................................................92
Agradecimentos
Ao nosso Bom Deus, por nos ter dado saúde, sabedoria, garra
e as vezes o silêncio, como tempo necessário a continuar
tocando em frente.
À atual administração do ISM por ter viabilizado esta iniciativa,
arquitetura de uma etapa de evolução do próprio ISM.
A toda equipe técnica de Saúde/Social do ISM que, com
apreço, colaborou na Normalização de todas as especialidades
nas áreas de assistência à saúde.
Dedicamos este Manual a todos os auditores/
peritos do ISM, para que encontrem nele o
ordenamento da cobertura dos serviços
prestados e as justificativas das solicitações não
autorizadas.
7
APRESENTAÇÃO
Este documento estabelece normas de prestação de serviços em saúde, com
base nos termos da Lei n.º 8095, de 26 de abril de 2002 – Arts. 102 a 109, que
regulamentam o regime de assistência à saúde, propondo mecanismos de cobertura e
liberação dos procedimentos nas áreas de saúde médico-hospitalar / ambulatorial,
odontológica e mental, tendo como destaque:
Normas sobre procedimentos específicos das diversas especialidades;
Instruções sobre cobertura de serviços pontuais;
e como princípio norteador;
ações integradas entre as áreas de saúde que compõem a assistência ao
usuário;
a participação, como referência social e eixo articulador entre ISM, rede
credenciada e beneficiário;
sistematização dos dados, por meio da COMDATA, versus avaliação dos
serviços prestados.
Em função de regulamentar “o como proceder”, com vistas a garantir um
atendimento de qualidade, este documento não caracteriza um projeto pronto e
acabado, mas, considerando a evolução tecnológica na área da saúde, está sujeito a
alterações que venham contribuir na adoção de técnicas avançadas e conseqüentemente na melhoria dos serviços prestados.
8
I – INTRODUÇÃO:
Trata-se de um Serviço de Assistência à Saúde, de autogestão, com uma sólida
estrutura, buscando, seus gestores, sempre: aprimorar seus conhecimentos;
disponibilizar condições de atendimento às necessidades em saúde de seus usuários;
introduzir, na sua operacionalidade, a efetivação do conceito de seguridade social;
inovar seu atendimento, endossando a realização de procedimentos dentro da
tecnologia moderna, através de sua rede credenciada; investir na capacitação de seus
servidores, revendo conceitos, com base em critérios que correspondam às funções
exercidas.
Esta compreensão reporta ao entendimento de que saúde deve ser promovida
de forma integral e que o ISM pode e deve ser um serviço, cujo desempenho faz a
diferença, investindo no atendimento básico de qualidade, padronizando o atendimento
diferenciado, garantindo que a Seguridade Social se traduza em segurança no exercício
dos direitos sociais de seus usuários.
Por acreditar que o respeito aos direitos do ser humano deve constituir a base
de sua atuação, o ISM procura ter como referência teórica a universalidade do
atendimento a seus usuários, bem como o respeito aos profissionais que compõem
sua equipe de trabalho.
Assim, com base neste entendimento, a atual administração do ISM, ciente da
importância e da necessidade de subsidiar com normas técnicas e administrativas a
prestação de serviços de assistência à saúde, elaborou este manual, estabelecendo
normas e critérios que venham garantir a operacionalidade efetiva e eficaz das ações
de assistência à saúde, sem prejuízo da qualidade do atendimento e sem ferir direitos
sociais, mas primando pela melhor prestação de serviços em saúde. Com vistas a
torná-lo um documento oficial, caberá à Presidência a oficialização das referidas normas,
por meio de instrumentos legais.
9
II – OBJETIVOS:
1 – Estabelecer normas que terão a finalidade de ordenar e reordenar o atendimento
prestado aos usuários do ISM-Saúde, bem como subsidiar, orientar e nortear a conduta
dos gestores das ações de assistência à saúde;
2 – Disciplinar os procedimentos autogerados e definir critérios para a solicitação
de exames necessários ao atendimento nas áreas da saúde médica, mental e bucal;
3 – Definir critérios que venham subsidiar a liberação de procedimentos nas áreas
de saúde médica, mental e bucal;
4 – Estabelecer correlação entre custos por procedimentos e equilíbrio financeiro
do ISM-Saúde.
10
III – INSTRUÇÕES GERAIS:
1 – O Serviço de Assistência à Saúde do ISM destina-se aos servidores municipais
cadastrados, bem como aos seus dependentes legais e será prestado exclusivamente
através da rede credenciada;
2 – Para o atendimento, deverá ser feita a identificação do usuário, por meio do
cartão de identificação e, na falta deste, através da documentação pessoal e do último
contracheque;
3 – Todo procedimento que não conste da tabela do ISM e que for considerado especial
e/ou necessário ao diagnóstico, deverá a solicitação vir acompanhada de justificativa
detalhada, devendo esta ser submetida à avaliação de uma equipe constituída para tal
fim, deferindo esta equipe, ou não, no ato, o pedido e somente poderá ser realizado
após a autorização do ISM, não cabendo, portanto, pedido de ressarcimento do segurado
ao Instituto se aquele procedimento for realizado sem autorização prévia;
4 – O ISM promoverá a divulgação das listagens de profissionais e entidades
credenciados, bem como suas alterações, para conhecimento dos assistidos;
5 – Ao usuário caberá o direito de livre escolha, dentre os prestadores de serviços
ao ISM, não podendo, em hipótese alguma, ser sugeridos, pelos servidores do ISM,
nomes de profissionais ou de entidades credenciados;
6 – O ISM-24horas é um pronto atendimento aos usuários do ISM-Saúde, prestado
fora do expediente normal do ISM, compreendendo o período noturno (das 19:00 às
07:00 horas do dia seguinte), finais de semana e feriados;
7 –
O Serviço ISM-24horas tem por objetivos:
a) Prestar atendimento ininterruptamente ao usuário do ISM-Saúde;
b) Viabilizar, de forma ágil e eficiente, a cobertura às necessidades em
atendimento de urgência / emergência na área de assistência à saúde;
8 – O sistema de atendimento 24 horas é feito por chamadas, através do telefone
0800 646 2300, com pronto atendimento pelos(as) plantonistas do ISM, conforme segue:
a) A unidade Pronto-Socorro ao receber um usuário do ISM para solicitar
autorização para atendimento passando-lhe os dados do segurado titular dos
serviços de assistência;
b) O(a) plantonista do ISM consulta o sistema (ver dinâmica, item 3);
11
9 – Todo e qualquer atendimento solicitado pela empresa credenciada e que atenda
ao sistema de 24 horas será autorizado, desde que o usuário do ISM-Saúde encontrese com seu cadastro atualizado;
Obs.: Nenhum procedimento que tenha cobertura pelo ISM-Saúde será negado;
10 – A autorização dos procedimentos se efetiva mediante a geração de uma guia
pertinente ao procedimento solicitado e de uma senha, as quais serão informadas ao
plantonista da empresa que procede ao atendimento;
11 – O preenchimento de todos os campos do formulário de emergência é de
obrigatoriedade da Instituição que procedeu ao atendimento ao usuário do ISM-Saúde,
devendo o mesmo ser juntado à fatura da Empresa, no mês referente ao atendimento;
Obs.: A ausência dos dados referentes ao dia, hora, n.º da guia, da senha, e do
carimbo e assinatura do médico plantonista implicará em glosa;
12 – O pagamento do procedimento realizado será garantido por meio da senha,
instrumento que confirma, no sistema, o atendimento;
13 – É vedada ao médico a cobrança de cheque-caução ou qualquer taxa de
complementação financeira do usuário. Caso aconteça, serão tomadas as devidas
providências pelo ISM;
14 – Quando os dados do usuário a ser atendido não estão devidamente atualizados,
o atendimento não será liberado automaticamente. Neste caso, caberá ao usuário
tomar as providências para o devido atendimento;
15 – As urgências não serão exclusivas de pronto-socorro. Qualquer profissional
credenciado poderá realizar em seu paciente procedimentos considerados de urgência
e posteriormente encaminhá-lo ao especialista, se necessário.
16 – Reserva-se ao ISM promover, sempre que necessário e de acordo com suas
necessidades, ALTERAÇÕES, em todo ou em parte, destas Instruções,
comprometendo-se a divulgá-las, antes de entrarem em vigor, a quem de direito.
12
IV – CREDENCIAMENTO:
1 – Para a prestação de serviços de assistência à saúde, poderão ser credenciados
profissionais e entidades habilitados;
2 – Para se habilitarem ao contrato como prestadores de serviços, os profissionais
interessados (pessoa física) deverão estar inscritos nos respectivos Conselhos de
Classe e as entidades (pessoa jurídica) devidamente registradas e cadastradas nos
órgãos competentes.
– O profissional (pessoa física) e o responsável pela entidade (pessoa jurídica)
deverão conhecer e aceitar as condições de credenciamento, como tabela
de remuneração e normas de atendimento do ISM, devendo, para tal, assinar
termo de compromisso;
3 – Na apreciação do pedido, deverão ser consideradas para aprovação do
credenciamento:
–
a)
b)
c)
d)
Pessoa Física:
Curriculum com titularizações comprovadas;
Necessidades do tipo de especialização do proponente;
Condições do consultório e/ou entidades;
Localização adequada, visando a facilitar o acesso do usuário;
– Pessoa Jurídica:
a) Apresentar, obrigatoriamente, relação do Corpo Clínico com suas
especialidades comprovadas e registradas nos respectivos Conselhos de
Classe;
b) Cópia do Contrato Social da Empresa;
c) Relação dos serviços oferecidos;
4 – Para o credenciamento, será exigido o tempo mínimo de dois (02) anos de
exercício profissional, incluindo, também, os especialistas;
5 – O profissional só poderá prestar atendimento na especialidade para a qual foi
credenciado, exceto em casos especiais (urgências) e não poderá realizar
procedimentos que não constem da tabela do ISM e que não sejam específicos da
especialidade para a qual foi credenciado.
– Os procedimentos que não constam da tabela não têm cobertura pelos
serviços de assistência à saúde, incluindo-se teste de paternidade (DNA);
13
6 – Será permitido ao profissional credenciamento em mais de uma especialidade,
desde que comprovadas e oficialmente registradas no respectivo Conselho e que haja
necessidade de ampliação de atendimento nas áreas solicitadas;
7 –
Mediante solicitação do credenciado, o ISM poderá proceder a alterações
cadastrais, caso lhe interesse, como, por exemplo, extensão de credenciamento a
outra especialidade.
– O pedido deverá ser feito por escrito e submetido à apreciação do setor
competente;
8 – O Clínico Geral credenciado poderá realizar em seu paciente todos os
procedimentos que a lei lhe confere;
9 – O atendimento será realizado em consultórios e clínicas, observadas as normas
específicas; não será permitido o atendimento em sindicatos ou em outras entidades
públicas, associações ou em próprios da Instituição;
10 – Serão realizadas vistorias nos serviços credenciados:
a) Previamente, para avaliação das condições exigidas pelo contrato de
credenciamento;
b) A qualquer momento, por interesse do ISM;
c) Deverá ser livre o acesso dos auditores às instalações dos serviços
credenciados (sempre que o ISM determinar, especialmente aos hospitais,
devendo aqueles portarem Ordem de Serviço emitida pelo ISM);
11 – Não será permitido ao credenciado cobrar do usuário qualquer quantia a título
de diferença de honorários de serviços ou negar-se a atendê-lo;
12 – Quando o credenciado, por algum motivo, necessitar suspender temporariamente
o atendimento e/ou credenciamento, deverá comunicar oficialmente, com devida
justificativa e com antecedência, à chefia da Divisão competente.
– Decorrido o prazo concedido, deverá o credenciado comunicar oficialmente
ao ISM-Saúde seu retorno às atividades;
13 – A fatura para pagamento deverá ser composta de documentação específica,
exigida por cada área competente, em formulários próprios e sua entrega deverá
obedecer ao calendário estabelecido pela Presidência;
14
14 – Ao apresentar a fatura para pagamento, fica obrigado o credenciado a anexar à
mesma, além da listagem em duas vias dos nomes e matrículas dos assistidos
atendidos, a cópia comprobatória do pagamento do ISSQN do mês em referência;
15 – A entrega dos documentos que compõem a fatura, no protocolo do ISM, sem a
observância das exigências previstas, implicará posteriormente em glosas ou em
devolução da fatura, para correção e nova apresentação;
16 – O pagamento ao credenciado será efetuado diretamente ao profissional ou
entidade, em sua conta bancária, de acordo com valores da tabela própria do ISM;
17 – O credenciamento e descredenciamento serão processados pelo ISM, que deverá
manter cadastro atualizado dos profissionais e entidades prestadores de serviços.
– Qualquer ato referente a credenciamento ou descredenciamento deverá ser
oficialmente publicado no DOM;
18 – A Instituição poderá suspender as atividades do credenciado por tempo
determinado, se este apresentar irregularidades no atendimento, nas estruturas do
consultório, por responder processos na Entidade de Classe, e por qualquer outra
irregularidade constatada em auditoria e/ou perícia, ou por interesse do ISM;
19 – O descredenciamento ou suspensão por tempo determinado poderá ocorrer por:
a) Interesse da Instituição;
b) A pedido (por escrito) do credenciado;
c) Recusa ou mau atendimento ao usuário;
d) Descumprimento das normas;
e) Cobrança de honorários ao assistido;
f) Irregularidades apuradas pela auditoria e apresentadas em relatório;
g) Sanções impostas pelo Conselho de Classe ou Justiça Comum;
20 – Os prestadores de serviços (pessoa física e jurídica), uma vez legalmente
descredenciados pelo ISM, conforme prevê o “Termo de Credenciamento” firmado
entre as partes, não terão as suas solicitações de procedimentos, de quaisquer natureza,
autorizados e/ou ressarcidos por aquele;
21 – Compete ao ISM estabelecer o número de profissionais e entidades credenciados,
nas diversas áreas, bem como rever periodicamente este número, estabelecendo-se,
com base em parâmetros legais, o equilíbrio entre prestadores de serviços e a clientela;
15
22 – Reserva-se o ISM o direito de acompanhar as ações executadas pelos seus
credenciados, bem como fiscalizar suas instalações e equipamentos e examinar toda
e qualquer documentação que comprove o exato cumprimento das condições
estabelecidas;
23 – O ISM obriga-se ao pagamento dos serviços que estiverem dentro das normas
e do acordo estabelecido entre as partes, credenciante / credenciado, no prazo
determinado nas normas contratuais;
24 – Para se habilitar ao contrato como prestador de serviços em auditoria e perícia
em saúde, deverá o interessado estar também inscrito nos respectivos Conselhos de
Classe.
16
V – INSTRUÇÕES PARA ATENDIMENTO EM SAÚDE MÉDICOHOSPITALAR / AMBULATORIAL
A – NORMAS GERAIS:
1 – Toda solicitação de procedimentos médicos complementares (exames, guia de
internação hospitalar e de tratamento ambulatorial) deve conter obrigatoriamente:
a) Indicação Clínica (justificativa), Diagnóstico, Código Internacional de Doenças
(CID);
b) Procedimento(s) e Código(s), segundo Tabela adotada pelo ISM;
c) Identificação do médico solicitante, com carimbo e assinatura;
d) Data da solicitação, cuja validade será de até 60 (sessenta) dias;
e) Solicitação em formulário próprio do ISM, não sendo aceitas solicitações em
outros impressos;
– A não observância a qualquer dos itens acima poderá acarretar a não
aceitação do pedido;
2 – Todos os pedidos de exames complementares, considerados de alto custo e
maior complexidade, deverão, para fins de liberação, vir acompanhados de justificativa
clínica e estarão sujeitos à prévia autorização do setor competente;
– O médico perito responsável pela liberação poderá, a seu critério, solicitar
outros exames que lhe sirvam de subsídios;
3 – Os exames e procedimentos, quando autogerados, deverão observar estimativas
preestabelecidas em relação ao número de consultas realizadas por profissional / mês,
ressalvando-se as situações especiais, quando os pedidos deverão apresentar
justificativas, passíveis de análise pericial;
4 – Os exames complementares e procedimentos deverão ser solicitados quando
considerados indispensáveis para a elucidação diagnóstica e/ou controle de evolução
de doenças;
5 – As autorizações observarão critérios específicos, sendo vedado ao profissional
solicitar exames e procedimentos fora de sua área de especialização ou atuação;
6 – Serão atendidos, preferencialmente, pedidos de profissionais credenciados,
excetuando-se as especialidades que não constarem dos serviços desta Instituição,
mas terão cobertura pelo ISM-Saúde, as quais deverão ser submetidas à apreciação
dos setores competentes;
17
7 – Ao solicitar exames, deverá o profissional observar os critérios de periodicidade,
estabelecidos pelo ISM, justificando-se quando da necessidade de realização fora dos
prazos de validade fixados;
8 –
Os laudos, que por motivos éticos não forem anexados à fatura, deverão ser
mantidos em arquivo da Instituição prestadora de serviços e colocados à disposição
da Auditoria Médica, sempre que solicitados;
9 – As radiografias de diagnóstico só poderão ser realizadas por clínicas
especializadas e deverão vir acompanhadas de laudo emitido e assinado pelo
especialista;
10 – A não apresentação dos laudos deverá ser justificada pelo profissional
responsável pela emissão destes, visando a se evitarem glosas, ficando a cargo da
Auditoria a aceitação ou não da justificativa;
11 – Os procedimentos comuns a várias especialidades poderão receber códigos
diferentes. Entretanto, pagar-se-á o mesmo valor;
12 – As solicitações de alimentação enteral e parenteral deverão ser previamente
autorizadas pela Perícia e/ou Auditor Concorrente (externo) “in loco”;
13 – Os prontuários médicos devem conter, obrigatoriamente, a assinatura e carimbo
do médico assistente em cada evolução / prescrição realizada, com caligrafia legível,
de modo a facilitar o trabalho da Auditoria, sob pena de glosas;
14 – Os exames complementares faturados por pessoa física, assim como as GTAs,
não poderão exceder a 60% do valor total das consultas apresentadas no mês. Cabe
ao próprio prestador a limitação, conforme estipulado acima, o número de execuções
de tais procedimentos. Os valores que ultrapassarem esta média estabelecida deverão
ser cobrados em faturas subseqüentes, obedecendo sempre a este critério;
15 – Os exames autogerados faturados por pessoa física ou clínicas vinculadas ao
solicitante, que gerem resultados normais acima de 50% serão rigorosamente auditados
e passíveis de glosa;
18
B –
NORMAS ESPECÍFICAS:
1 – CARDIOLOGIA
1.1 – Enquadram-se no item 1 das Instruções Gerais os exames:
a) Teste Ergométrico;
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Holter;
Ecocardiograma;
Monitorização da Pressão Arterial (MAPA);
Cintilografia Miocárdica;
Ressonância Magnética;
Outros que possam surgir;
1.2 – Serão considerados aceitáveis os seguintes índices de exames e procedimentos,
em razão do número total de consultas realizadas por profissional credenciado:
a) ECG (20.01.001-0) – 70%
b) Teste Ergométrico (20.01.002-8) – 20%
c) MAPA (20.02.005-8) – 5%
d) Holter 24 horas (20.01.005-2) – 5%
e) Ecodoppler (20.01.013-3) – 20%
Obs.: Para a solicitação de exames relacionados neste item, o profissional deverá
observar os pré-requisitos ou indicações e a periodicidade, conforme segue:
ECG – código 20.01.001-0 - não serão autorizados quando associados a Teste
Ergométrico.
• CONSTITUEM INDICAÇÃO:
– Avaliação de H. A.;
– Avaliação de arritmia cardíaca;
– Controle e avaliação terapêutica;
– Pré-operatório (idade acima de 35 anos);
– Avaliação para prática esportiva – quando tiver indicação;
– Controle de marca-passo;
– Precordialgias.
• PERIODICIDADE:
Poderá ser repetido em 120 dias, quando necessário.
1.3 – Para os exames a seguir, o médico solicitante deverá descrever todas as
condições clínicas necessárias a uma boa avaliação de sua necessidade pelo perito,
que fará sua liberação ou não. A justificativa será fator preponderante para essa
avaliação:
19
a) Teste Ergométrico – código 20.01.002-8 – na autorização deste já está
incluída a realização do ECG, que não poderá ser cobrado separadamente.
Para este exame, não constituem indicação:
– Pré-operatório e avaliação física para a prática esportiva, sem justificativa
cabível.
– PERIODICIDADE IDEAL: 1 (um) exame / ano por paciente, ressalvadas as
condições especiais como, por exemplo, alterações significativas dos
sintomas, quando poderá ser repetido no prazo de 120 dias após o 1º exame;
b) MAPA – código 20.02.005-8 – não deverá ultrapassar o índice de 5% do total
de consultas / mês realizadas.
– PERIODICIDADE: poderá ser repetido 180 dias após a autorização do 1º
exame, quando houver necessidade;
c) Holter 24 horas – código 20.01.005-2 – estará estimado em até 5% do total
de consultas / mês.
– PERIODICIDADE: poderá ser repetido 120 dias, se necessário;
d) Ecodoppler – considera-se aceitável o índice de 20% do total de consultas /
mês realizadas.
– PERIODICIDADE: 120 dias após o último exame;
e) Ecodoppler Bidimensional – código 20.01.013-0 (simples, em preto e
branco).
– PERIODICIDADE: 120 dias após o último exame;
f) Ecocardiograma – código 20.01.014
– PERIODICIDADE: 120 dias após o último exame;
1.4 – Ecocardiograma transesofágico – código 20.01.021-4 - Terá as seguintes
indicações:
a) Pesquisa de trombo e outras fontes de embolia;
b) Dissecação aórtica (aguda ou não);
c) Avaliar complicações de endocardite infecciosa;
d) Tumores e massas intracardíacas;
e) Avaliar cardiopatia congênita no adulto;
f) Estudo morfológico e funcional de próteses valvares.
20
1.5 – Ecocardiograma com “stress” físico ou farmacológico (20.01.015-0) - Poderá
ser indicado:
a) Pacientes usuários de drogas que podem alterar o T. E;
b) Pacientes com ICO e TE negativo ou duvidoso;
c) Pacientes com clínica de ICO – e que não pode fazer T. E, devido a alterações
d)
e)
f)
g)
h)
i)
neurológicas, ortopédicas, vasculares ou idade avançada;
Presença de bloqueio do ramo esquerdo;
Pacientes com doença coronariana conhecida (angioplastia transluminal
percutânea, revascularização miocárdica), que devem ser submetidos a
cirurgia não cardíaca e estão impossibilitados de realizar o TE;
Infradesnivelamento do segmento ST em repouso, sem sintomas sugestivos
de ICO;
Avaliação de isquemia miocárdica na fase subaguda do IAM não complicado;
Avaliação de isquemia miocárdica na fase subaguda do IAM não complicado;
Para a realização do Ecocardiograma com “stress” físico, a isquemia
miocárdica deverá ser provocada com a utilização da esteira ou bicicleta
ergométrica;
Para o Ecocardiograma com “stress” farmacológico, a substância química
utilizada deverá ser a dobutamina ou o dipiridamol, devendo ser verificada,
antes da realização do exame, a solicitação do médico assistente.
1.6 – Ecocardiograma fetal (20.01.019-2) - Terá as seguintes indicações:
a) História de gestação anterior com má-formação congênita;
b) Gestante com cardiopatia congênita, idosa, diabética ou portador de Lúpus;
c) Uso de drogas durante a gravidez como lítio, anticonvulsivante, álcool e
anticoncepcionais orais;
d) Má-formação extra cardíaca detectada no US obstétrico;
e) Rubéola materna.
– PERIODICIDADE: de 60 dias. Quando necessário, poderá ser autorizado 1
(um) exame / ano por paciente, ressalvadas as condições especiais.
1.7 – Cintilografia Miocárdica Perfusional - utilizar Tálio 201 ou Tecnésio 99
(31.01.004-1) - Poderá ser solicitada nas seguintes situações:
a) Isquemia miocárdica no TE;
b) Isquemia residual pós-infarto;
c) Dor torácica atípica com teste de esforço alterado (inconclusivo);
d) Dor com ECG em repouso normal (Wolf-Parkinson-White, bloqueiro de ramo,
impregnação digitálica);
e) Avaliação pós-terapêutica: angioplastia ou cirurgia de revascularização;
21
f) Prolapso valvar mitral com TE isquêmico.
– PERIODICIDADE: Poderá ser autorizado 1 (um) exame / ano por paciente,
ressalvadas as condições especiais.
Obs.:
– Solicita-se, sempre que possível, a utilização da técnica do Teste Ergométrico;
– Os métodos de imagem, através do Ecocardiograma ou Medicina Nuclear e
o Holter, só serão autorizados, além das indicações já citadas, após resultados
do TE e desde que este não seja contra-indicado e/ou haja limitações do
paciente que impeçam sua aplicação.
1.8 – Procedimentos Terapêuticos – Hemodinâmica:
Implante de Prótese de Sustentação Intraluminal Arterial – STENT
– DA SOLICITAÇÃO / AUTORIZAÇÃO:
a) De acordo com a Portaria SAS/MS nº 726, de 06/12/1999, que estabelece
diretrizes para a realização de implante da prótese de substituição intraluminal
e do item 15 das Instruções Gerais da Tabela AMB/92, ainda vigentes, não
serão pagos, concomitantemente, os códigos 40.09.006-0 e 40.09.001-9;
b) Das solicitações para implantes de Stent deverão constar, além da indicação
clínica, as principais características da prótese a ser utilizada;
c) Para a autorização será necessária a análise do perito-cardiologista, que se
pronunciará, considerando o laudo do profissional e as instruções
estabelecidas pela Instituição;
d) A aquisição da prótese seguirá as normas específicas do ISM, para a
concessão de Órtese e Prótese.
– DAS INDICAÇÕES:
a) As indicações para o emprego dos Stents na circulação coronária estão
classificadas em três classes (I, II, III), descritas a seguir e especificadas em
situações eletivas e de emergência.
Classe I:
Enquadram-se nesta classe as situações em que existe concordância geral
para o uso da endoprótese.
A – CONSIDERAM-SE INDICAÇÕES ELETIVAS:
1 – Pacientes com angina estável ou assintomáticos, apresentando:
a) Testes funcionais positivos;
b) Doença uniarterial;
22
c)
d)
e)
f)
g)
Vaso-alvo natural ou ponte de safena = ou > 2,5mm;
Lesão primária ou reestenótica = ou < 50%;
Extensão da lesão = ou < 30mm;
Apresentar ou não cálculo ou trombo;
Presença de músculo viável (BENESTENT I e II, STRESS I e II, REST,
SAVED).
2 – Pacientes com angina estável ou assintomáticos, apresentando:
a) Testes funcionais positivos;
b) Doença multiarterial;
c) Lesões próprias para o implante de Stents;
d) Vasos-alvo naturais ou enxertos = ou > 3,0mm;
e) Lesões primárias ou reestenóticas = ou > 50%;
f) Extensão das lesões = ou < 20mm;
g) Presença de músculo viável (revascularização anatômica completa, ARTS).
B – CONSIDERAM-SE SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA DE CLASSE I:
1 – Pacientes portadores de angina instável (recente começo, em repouso,
progressiva, pós-infarto), apresentando:
a) Lesão-alvo em vaso natural ou ponte de safena = ou > 2,5mm;
b) Lesão = ou > 50%;
c) Com ou sem trombo;
d) Com ou sem comprometimento do fluxo;
e) Extensão da lesão = ou < 20mm, independentemente das repercussões sobre
a função ventricular esquerda.
2 – Pacientes em vigência de infarto agudo do miocárdio, nas seguintes situações:
a) Nas primeiras 12 horas;
b) Com ou sem choque cardiogênico;
c) Sem uso prévio de fibrinolíticos;
d) Vaso-culpado com lesão = ou > 50%, independentemente da qualidade do
fluxo coronário (stent primário) – (STENT PAMI, CADILLAC, SHOCK).
3 – Pacientes com infarto agudo do miocárdio:
a) Após o uso bem-sucedido de fibrinolíticos;
b) Com lesão = ou > 50%, independentemente da qualidade do fluxo.
4 – Pacientes com infarto agudo do miocárdio:
a) Após insucesso do fibrinolítico;
23
b) Com retardo = ou < 24 horas;
c) Em presença de sinais de músculo viável;
d) Com lesão = ou > 50%, independentemente da qualidade do fluxo (Stent de
resgate, RESCUE).
5 – Pacientes que apresentem:
a) Risco de oclusão aguda do vaso-alvo;
b) Oclusão aguda estabelecida.
Classe II:
Enquadram-se nesta classe as situações em que freqüentemente há indicação
para implante de Stent, mas não existe concordância quanto à sua necessidade
absoluta.
A – Consideram-se indicações eletivas ou de emergência de classe II:
1 – Pacientes que apresentam:
a) Doenças uniarterial;
b) Lesões-alvo com extensão > 30mm;
c) Vaso com diâmetro de referência > 2,5mm.
2 – Pacientes portadores de:
a) Lesões aorto-ostiais;
b) Lesões não-aorto-ostiais (em leito natural ou enxertos venosos);
3 – Pacientes portadores de Oclusão Crônica com:
a) Período de ocorrência = ou < meses;
b) Aspecto em funil;
c) Presença de músculo viável;
d) Dor anginosa persistente e/ou isquemia miocárdica;
e) Com ou sem circulação colateral demonstrável através de Angiografia.
4 – Pacientes com:
a) Lesão-alvo em vaso de diâmetro de referência < 2,5mm;
b) Presença de angina e/ou isquemia demonstrável funcionamento.
5 – Pacientes com:
a) Contra-indicação operatória em hospitais;
24
b) Com suporte cárdio-circulatório no laboratório de cateterismo cardíaco;
c) Tronco de coronária esquerda não protegido por circulação colateral;
d) Cirurgia de revascularização prévia.
6 – Pacientes em qualquer período de evolução pós-operatória:
a) Pontes de safena degeneradas;
b) Apresentando bom leito distal.
7 – Pacientes com doença multiarterial:
a) Quando não for possível promover revascularização anatômica completa;
b) Quando as lesões-alvo que irrigam importantes áreas em risco possam ser
tratadas com Stents (revascularização completa funcional).
8 – Pacientes com lesão-alvo em vaso derradeiro:
a) = ou > 2,mm;
b) De fácil acesso;
c) Adequada para o implante do Stent
d) Em hospitais com suporte cárdio-circulatório no laboratório de cateterismo
cardíaco.
CLASSE III:
Enquadram-se nesta classe as situações em que há concordância geral de que
o implante não deve ser praticado.
A – Consideram-se indicações Eletivas ou de Emergência:
1 – Pacientes com lesões difusas:
a) Em vaso-alvo < 2,5 mm;
b) Acometendo um ou múltiplos territórios;
2 – Pacientes com Oclusões Crônicas:
a) Com anatomia desfavorável;
b) Sem presença de músculo viável;
c) Com evolução aparecida > 3 meses.
3 – Pacientes em hospitais que não disponham de sistema de suporte cárdiocirculatório:
a) Lesão-alvo em vaso derradeiro = ou > 2,5mm;
25
b) De fácil acesso;
c) Adequada para o implante de Stent.
4 – Pacientes com contra-indicação operatória, em hospitais sem suporte cárdiocirculatório no laboratório de cateterismo cardíaco:
a) Tronco de coronária esquerda não protegido por circulação colateral;
b) Cirurgia de revascularização prévia.
Marca-passo Definitivo
Para a autorização do Marca-passo será necessário laudo criterioso, devendose considerar quadro clínico, o estado físico e mental, aspecto emocional, o envolvimento
social e ocupacional do paciente.
1 – Da Implantação:
A Estimulação Cardíaca Artificial somente poderá ser realizada em hospitais
habilitados para tal, classificados como Centro de Referência I ou II, de acordo
com as normas estabelecidas pela PT-SAS/MS nº 227, de 04 de abril de 2002,
que determina as seguintes condições:
a) Contar, no próprio hospital, com laboratório de eletrofisiologia invasiva;
b) Contar, no próprio hospital, com serviço de avaliação de programação de
cardioversor desfibrilador implantáveis;
c) Ter, na equipe técnica, um membro do Departamento de Estimulação Cardíaca
Artificial da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular;
d) A aquisição da prótese será feita de acordo com as normas específicas para
Órtese e Prótese deste Instituto.
2 – Indicações:
Quando existir concordância geral da necessidade do implante:
a) Doença cardíaca associada que possa ser exacerbada pela bradicardia;
b) Necessidade de uso de drogas antiarrítmicas bradicardizantes, ou que possam
agravar bloqueios preexistentes;
c) Pacientes que necessitem dirigir ou que exerçam atividades de risco;
d) Pacientes distantes da assistência médica, viajantes freqüentes ou moradores
isolados dos centros de saúde;
e) Hipodesenvolvimento físico ou mental atribuídos à bradicardia;
f) Diminuição de escape básica;
g) Doença cérebro-vascular que possa resultar em acidente cerebral com a
ocorrência de súbita queda do débito cardíaco;
h) Desejo do paciente e da família;
i) Arritmias que levem à síndrome de baixo débito sistêmico central.
26
Da Reoperação e Troca de Gerador e Eletrodo
A reoperação, com possibilidade de troca de gerador ou de eletrodo, terá as
seguintes indicações:
1 – Para a troca de Gerador:
a) Desgaste de bateria com sinais de fim de vida;
b)
c)
d)
e)
f)
Ausência ou queda do pulso de saída;
Falha no circuito de sensibilidade;
Contaminação ou infecção;
Recall;
Oportunidade cirúrgica, tendo sido ultrapassado o tempo de garantia do
gerador;
g) Defeito no conector;
h) Presença de síndrome do marca-passo;
i) Estimulação muscular não corrigível por programação.
2 – Para a troca de Eletrodo:
a) Ruptura de isolamento;
b) Fratura do condutor;
c) Recall;
d) Contaminação ou infecção;
e) Alteração significativa da impedância;
f) Indicação clínica de substituição do modo de estimulação (uni para bipolar)
em cabo unipolar;
g) Infiltração;
h) Repetidos deslocamentos ou elevações de limiares.
3 – Para a Reoperação com possibilidade de reposição ou troca de Eletrodo:
a) Deslocamento;
b) Aumento acentuado do limiar crônico de estimulação ou perda de comando;
c) Diminuição acentuada ou perda da sensibilidade;
d) Risco de escara ou protusão cutânea;
e) Estimulação frênica ou diafragmática;
f) Perfuração ventricular.
4 – Indicações especiais para a troca de Gerador com Cabo-Eletrodo:
a) Pacientes com sintomas ou sinais decorrentes de modo de estimulação
inadequado, cuja resolução é impossível por reprogramação;
b) Portadores sintomáticos de marca-passos não responsivos, com necessidade
documentada de resposta de freqüência;
27
c) Portadores de marca-passos convencionais cuja evolução clínica mostra
necessidade de estimulação multissítio.
1.9 – Cirurgias Cardíacas:
A – Cardiopatias Congênitas:
1 – Cianogênicas:
a) T4F (Tetralogia de Fallot);
b) Transposição dos grandes vasos da base;
c) Atresia de Tricúspide;
d) Ventrículo Único.
2 – Não cianogênicas:
a) CIA (comunicação inter-atrial);
b) CIV (comunicação interventricular);
c) PCA (Persistência do Canal Arterial);
d) Coarctação da Aorta;
e) Drenagem anômala das veias pulmonares;
f) Deformidades valvares.
B –
Doenças Valvulares:
a) Estenose;
b) Insuficiência valvar.
C –
Patologias Isquêmicas:
a) Insuficiência crônica.
D –
Patologias da Aorta:
a) Aneurisma de Aorta;
b) Dissecção aguda da Aorta.
– Pacientes portadores de estenose valvar mitral, pulmonar ou tricuspídea serão
submetidos a valvoplastia por balão, quando o escore de Block for igual ou
inferior a 8.
– Os demais casos serão eleitos para cirurgia de plastia ou troca valvar.
E –
Patologias isquêmicas
Incluem-se as patologias isquêmicas não passíveis de angioplastia, conforme
norma específica.
28
F – Aneurismectomia de Ventrículo associada ou não à revascularização será
liberada na presença de Angina, insuficiência cardíaca ou arritmia de reentrada.
G – Aneurismas Verdadeiros:
Serão autorizados aqueles cujos diâmetros da aorta sejam superiores a 4 cm.
H – Dissecção Aguda:
Será liberada em caráter de emergência.
I – Cateterismo Cardíaco:
1 – Cateterismo cardíaco estará indicado nos seguintes casos:
a) Pacientes com cardiopatia congênita que necessitem de complementação
diagnóstica após ECO;
b) Pacientes com cardiopatia congênita com idade superior a 40 anos;
c) Pacientes com Teste Ergométrico positivo para isquemia coronariana;
d) Pacientes com angina instável;
e) Pacientes que já apresentaram episódios isquêmicos;
f) Pacientes candidatos a transplante cardíaco;
g) Pacientes com cardiopatia, com idade superior a 40 anos.
29
2 – ALERGOLOGIA
2.1 – As provas imunoalérgicas bacterianas – código 19.01.007-9 – só serão
autorizadas quando houver indicações específicas (STREPTO e TB);
2.2 – As provas imunoalérgicas para fungos – código 19.01.008-7 – serão autorizadas
com indicação específica (Candida sp);
2.3 – Para a autorização do código 19.01.009-5 – prova de provocação, o profissional
deverá apresentar anexo a justificativa clínica e só poderá ser realizada em ambiente
hospitalar, após autorização da perícia médica;
2.4 – Os testes cutâneos de leitura imediata (prick test) – código 19.01.011-7 – estão
limitados a até 4 grupos de substâncias (insetos, poeira, fungos, alimentos), devendo
ser apresentados justificativa clínica e laudos individualizados por grupos;
2.5 – Testes de contato (patch-test) – código 19.01.012-5 – estão limitados a até 15
substâncias e deverão conter justificativa para prévia autorização. Será necessária a
apresentação do laudo à fatura e pagar-se-á até 2 vezes o procedimento, conforme
avaliação da perícia;
2.6 – Os testes de contato com fotossensibilização – código 19.01.041-1 – estão
limitados a no máximo 2 grupos de 15 substâncias, podendo, de acordo com o interesse
do ISM, ser solicitada a realização de exame pericial posterior nos pacientes atendidos;
2.7 – Os testes imunoalérgicos “in vitro” (citologia nasal) – geralmente indicado em
ambiente universitário (pesquisa) – deverão conter laudo e estarão condicionados à
existência de microscópio na unidade que prestará o serviço solicitado;
2.8 – IgE total e específica (rast test) – código 28.06.060-1 – serão autorizadas por
substâncias e mediante justificativa clínica e executadas quando houver impossibilidade
de realização de testes cutâneos como:
a) Dermografismo;
b) Dermatite atópica;
c) Urticária.
30
3 –
PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
3.1 – Serão considerados aceitáveis os seguintes índices de exames e procedimentos,
em razão do número total de consultas realizadas:
a) RX de tórax – até 90%;
b) Exame de escarro (Baciloscopia) – até 40%;
c) Cultura de secreção brônquica – até 20%;
d) Punção e drenagem pleural – até 10%;
e) Exame de líquido pleural – até 10%;
f) Biópsia e Broncoscopia – até 10%;
g) Tomografia computadorizada – até 5%;
h) Espirometria – até 30%, sendo 1 (um) exame/paciente a cada 6 (seis) meses;
i) Teste Broncoprovocação – até 12%, sendo 1 (um) exame/paciente por ano;
j) Testes alérgicos – até 12%.
Obs.: À exceção dos itens “h” e “i”, os demais exames só serão liberados de
acordo com a periodicidade estabelecida anteriormente;
3.2 – Para a solicitação de Espirometria simples e Espirografia, após Broncodilatador,
para equipamentos simples, serão utilizados os códigos 29.02.006-9 e 29.02.008-5;
3.3 – Para Prova Ventilatória completa com Broncodilatador, em equipamento
computadorizado, será utilizado o código 29.02.020-4;
3.4 – Os procedimentos Laringoscopia, Traqueoscopia e Broncoscopia, quando
realizados concomitantemente, não serão pagos separadamente, contemplando-se
apenas o código de maior valor;
3.5 – Para os Testes de Broncoprovocação com Histamina, Metacolina ou Carbacol,
serão utilizados os códigos 29.02.021-2 e 29.02.026-3, concomitantemente, dada a
complexidade e demanda de tempo, e obedecerá à periodicidade de 1 (um) exame /
ano / paciente;
3.6 – Os testes alérgicos, realizados por outros especialistas, seguirão os critérios
próprios para Alergologia e estão estimados em até 12% (doze por cento) do total de
consultas;
3.7 – O código 24.03.007-4 – Broncoscopia para Diagnóstico – obedecerá aos
seguintes critérios:
31
a) Quando realizada em ambulatório, pagar-se-á taxa de ambulatório – porte 0
(zero) – mais os gastos;
b) Quando realizada em Centro Cirúrgico, pagar-se-á taxa de sala conforme
porte anestésico;
3.8 – A Espirometria terá as seguintes indicações:
Identificação de Doenças ou Envolvimento Pulmonar:
a) Quantificação da doença;
b) Detecção precoce de doença;
c) Fumantes após 35 anos;
d) Avaliação periódica de trabalhadores expostos a poeiras (doenças
ocupacionais);
e) Investigação de dispnéia.
Acompanhamento e Resposta ao Tratamento:
a) Asma;
b) Em crise: a espirometria estará indicada para avaliar o grau de obstrução
pulmonar;
c) Manutenção: estará indicada para pacientes asmáticos, com doença
moderada / grave, após introdução de terapia com corticóides inalados.
Obs.: Quando houver impossibilidade de realizar Espirometria, poder-se-á
substituí-la pelo PFE – Pico de Fluxo Expiratório ou pelo VEF 1 – Volume
Expiratório Forçado em 1 segundo.
Para a DPOC – Doença Obstrutiva Crônica – será autorizada a realização de
VEF 1 para prognóstico e Espirometrias anuais para a avaliação da história
natural da doença.
Doenças Intersticiais Difusas:
Serão autorizados, trimestralmente, ou de acordo com solicitação do médico
assistente, os testes:
a) Difusão de CO;
b) Sat 02 no Exercício;
c) CVF (capacidade vital forçada).
Avaliação de incapacidade.
Avaliação pré-operatória – especialmente em casos de ressecção pulmonar.
Avaliação de tosse crônica, persistente por 3 semanas;
Oximetria não invasiva – código 29.02.018-2 – não será autorizada em pedido
seriado, para acompanhamento ambulatorial.
32
4 –
OFTALMOLOGIA
4.1 – Todos os procedimentos e exames da área de Oftalmologia, autogerados ou
não, estarão sujeitos à perícia prévia;
4.2 – Estima-se em 50% o índice de exames e procedimentos oftalmológicos em razão
do número de consultas / mês por profissional, ressalvados os casos especiais;
4.3 – Na substituição do humor aquoso, pagar-se-á 1 (um) frasco de BSS de 250ml
por cirurgia;
4.4 – Nas cirurgias de pterígio associadas a transplante da conjuntiva, pagar-se-á
apenas o código 50.03.003-5, estando incluídas nos pacotes de GTA;
4.5 – Transplante de Conjuntiva e Limbo – código 50.03.007-8 – deverá ser realizado
sob microscopia eletrônica, quando houver ocorrido recidiva de pterígio por duas vezes
ou mais;
4.6 – A Curva Tensional Diária – código 50.01.002-6 – está estimada em 1% do total
de consultas / mês e deverá ser realizada em cinco medidas, especificadas em mapa,
e estará indicada quando houver suspeita de Glaucoma com pressão intra-ocular normal
e escavação fisiológica aumentada;
4.7 – Mapeamento de Retina – código 50.01.009-3 – o pedido deverá estar
acompanhado de justificativa e laudo e ter indicação precisa: AIDS, Diabetes,
Hipertensão Arterial e Doença Renal Crônica, considerando-se aceitável o índice de
até 10% do total de consultas / mês;
4.8 – Tonometria Binocular – códigos 50.01.015-8 e 50.01.017-4 – poderá ser realizada
em pessoas com idade superior a 7 (sete) anos, ressalvadas as condições especiais
(dificuldades técnicas), quando será necessária justificativa médica. Não poderá exceder
a 1 (um) exame / paciente / ano, exceto quando o paciente for portador de Glaucoma.
Este exame, quando autogerado, não poderá ultrapassar o índice de até 50% do total
de consultas / mês;
4.9 – A Retinografia – códigos 50.01.012-3 e 50.01.013-1 – não poderá exceder a 4%
do total de consultas / mês e serão necessárias justificativa médica e indicação precisa:
Diabetes e HAS, sendo recomendada a apresentação de laudo. O ISM pagará 1/3 do
filme de 36 poses + revelação + fluoresceína, quando usados;
33
4.10 – A Campimetria – código 50.01.004-2 – terá como indicação a suspeita de
Glaucoma. Será necessária a apresentação de laudo e não poderá exceder o percentual
de até 10% das consultas / mês;
4.11 – A Ceratoscopia Computadorizada (Topografia Corneana) – código 50.01.026-3
– deverá conter laudo, não exceder a 1,5% do total de consultas / mês e terá como
indicação as cirurgias refrativas e os casos de dificuldade de adaptação de lentes de
contato (estes comprovados);
4.12 – A Microscopia Especular de Córnea – código 50.01.021-2 – será indicada para
anomalias características da idade avançada: Gutata hipertrofia das células da córnea;
Córnea em Gutata Severa ou Patologia de FUCHS.
Obs.: Será necessária apresentação de justificativa e laudo, sendo considerados
aceitáveis os índices:
1% sobre o total de consultas / mês;
10% sobre o número de pacientes portadores de Catarata;
100% nos pré-operatórios de pacientes portadores de Catarata;
4.13 – Paquimetria (medida da espessura da córnea) – O código 50.01.020-4 só
será autorizado para os pré-operatórios de cirurgias refrativas, mediante justificativa.
Será necessária a apresentação do laudo na fatura. Considera-se admissível o índice
de 1,5% do total de consultas / mês realizadas. Não tem indicação para cirurgia de
Catarata;
4.14 – A Biometria Ultra-sônica (monocular) – código 50.01.019-0 – estará indicada
em 100% dos pré-operatórios de cirurgia de Catarata, aceitando-se o índice de 2% do
total de consultas / mês;
4.15 – Gonioscopia Binocular – código 50.01.023-9 – será autorizada quando ocorrer
Glaucoma Trauma-Ocular e Hemorragias, cuja indicação deverá constar do pedido;
4.16 – Acuidade Visual com Laser – código 50.01.024-7 – será autorizada como préoperatório de cirurgia de Catarata;
4.17 – A Dermatocalasia e Xanteloma – códigos 50.13.005-6 e 50.13.016-1 – só serão
autorizados mediante avaliação do paciente, não sendo liberados como procedimentos
estéticos;
34
4.18 – Fotocoagulação de Retina – código 50.14.001-9 – devem ser observadas as
seguintes indicações / orientações:
a) Retinopatia diabética não proliferativa com maculopatia focal: realizar 2 (duas)
sessões, 1 (um) olho de cada vez;
b) Retinopatia não proliferativa com maculopatia difusa: realizar 4 (quatro)
sessões, 1 (uma) vez por semana;
c) Retinopatia diabética pré-proliferativa com maculopatia focal: realizar de 8 a
10 (oito a dez) sessões, 1 (uma) vez por semana.
4.19 – Motilidade Ocular – código 50.01.005-0 – 1% (um por cento) do total de consultas. Só será autorizado este procedimento para o profissional que dispuser do aparelho sinoptóforo.
35
5 –
CIRURGIA PLÁSTICA
5.1 – As cirurgias plásticas, para fins exclusivamente estéticos, não serão contempladas
pelo ISM-Saúde;
5.2 – Para as cirurgias plásticas reparadoras será necessária a avaliação da perícia
médica e a autorização será concedida quando houver:
a) Limitação funcional moderada e/ou acentuada;
b) Transtornos emocionais importantes, com comprometimento da auto-estima
do paciente;
5.3 – As Septoplastias somente serão autorizadas mediante apresentação de exames
que comprovem prejuízo funcional;
5.4 – A remoção de quelóides e cicatrizes, se autorizada pela Auditoria, deverá ser
liberada de acordo com o porte cirúrgico, a saber:
a) Código 42.03.013-7 – Porte 0 (ambulatório, consultório);
b) Código 54.01.007-1 – Porte 1 (Centro Cirúrgico);
5.5 – A infiltração intralesional, independente da localização deverá ser liberada,
conforme o porte cirúrgico, a saber:
a) Código 42.02.009-3 – Porte 0 (ambulatório, consultório);
b) Código 54.01.028-4 – Porte 1 (Centro Cirúrgico);
Está limitada em até 03 sessões, para qualquer especialidade, independente
do número de lesões;
5.6 – A Zetaplastia só será autorizada em casos de cicatrizes cirúrgicas sobre tensão
e/ou com limitação funcional, conforme o porte cirúrgico, da seguinte forma:
a) Código 42.03.012-9 – Porte 0 (ambulatório, consultório);
b) Código 54.01.008-0 – Porte 1 (Centro Cirúrgico);
5.7 – As cirurgias para correção de mamas – Gigantomastia, Orelhas de abano,
Dermolipectomia abdominal e Bolsa palpebral só serão autorizadas em casos
excepcionais, após avaliação de junta multidisciplinar do ISM e de acordo com a
disponibilidade orçamentária deste, com concordância final da Presidência do ISM;
5.8 – Ptose Palpebral – código 54.10.003-8 – é considerada correção cirúrgica
funcional, necessitando diagnóstico clínico, independente da especialidade, associado
ao exame de Campimetria comprovadamente alterado.
36
6 –
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
6.1 – Os exames endoscópicos (endoscopias digestivas altas e baixas), quando
auto-gerados, não deverão ultrapassar 30% (trinta por cento) do total de consultas
/ mês;
6.2 – Quando a necessidade de exames extrapolar o índice aceitável, a liberação só
será possível mediante justificativa médica e prévia autorização da perícia;
6.3 – Os exames endoscópicos simples serão automaticamente liberados pela Divisão
de Emissão de Guias quando estiverem:
a) Dentro da periodicidade estabelecida para realização;
b) Dentro dos índices estimados em relação ao nº de consultas e nº de cotas;
6.4 – No ato da realização da Endoscopia, havendo necessidade de biópsia, deverá o
endoscopista apresentar, na fatura, o resultado do exame anatomopatológico;
6.5 – As solicitações prévias de endoscopia com biópsia deverão ser autorizadas pela
perícia;
6.6 – Todo procedimento endoscópico deverá gerar laudo em duas vias, destinandose uma via para o paciente / usuário e a outra deverá acompanhar o resultado do
exame, constante do processo de fatura;
6.7 – A videoendoscopia não terá pagamento diferenciado;
6.8 – Para o Teste de Urease deverá ser utilizado o código 28.10.036-0;
6.9 – A biópsia múltipla (para anatomopatológico e teste de urease) deverá ser
enquadrada no código 23.02.014-8, pagando-se o segmento anatômico, independente
do número de fragmentos;
6.10 – Na Colonoscopia associada a procedimentos colonoscópicos, realizada com
existência de diagnóstico prévio, pagar-se-á apenas o procedimento;
6.11 – Para a Polipectomia (códigos 23.02.007-5 e 23.02.009-1), será necessária a
realização de exames anatomopatológicos e o pagamento será feito por grupo de até
5 (cinco) pólipos ressecados.
37
6.12 – Retossigmoidoscopia – faz parte do exame proctológico e terá as seguintes
indicações: dor anal, sangramento evacuatório, nodulação anal, prurido anal, secreções
anais (muco, pus etc).
–
DAS INDICAÇÕES PARA ENDOSCOPIA
A Endoscopia digestiva alta será indicada em casos de avaliação do especialista,
com a justificativa do procedimento e sua necessidade.
1 – A Endoscopia de controle será indicada:
a) H.Pylori – no mínimo 8 (oito) semanas pós-tratamento;
b) Úlcera – 8 (oito) semanas pós-tratamento;
c) Esclerose de varizes – 2 (duas) semanas pós-tratamento.
Obs.: – Para pólipos e gastrite tratada não há indicação de controle endoscópico.
– Crianças até 12 anos de idade e deficientes mentais poderão se submeter ao
exame sob anestesia, previamente solicitada pelo médico executante.
2 – A Endoscopia baixa (colonoscopia – retossigmoidoscopia) – código 23.01.0029 – será indicada:
a) Alteração do hábito intestinal;
b) Pacientes acima de 50 anos com doença homorroidária;
c) Estudo do cólon pré-operatório;
d) Diarréia crônica;
e) Doença inflamatória intestinal (retocolite ulcerativa e Chron);
f) Investigação de tumorações abdominais;
g) Investigação de dor abdominal e alteração dos hábitos intestinais;
h) Estadiamento de Tu abdominal;
i) Reagudização de doença inflamatória intestinal;
j) Recidiva de CA;
k) História familiar de câncer de colo retal hereditário;
l) Diarréia muco-sanguinolenta purulenta.
3 – A colonoscopia seriada será indicada para fins de:
a) Acompanhamento de câncer de colo-retal operado:
– PERIODICIDADE: 1 (uma) vez por ano, devendo ser repetida pelo período
de 5 a 10 anos, conforme avaliação do médico assistente;
b) Controle de pólipos adenomatosos:
– PERIODICIDADE: Anualmente, pelo período de 3 (três) anos, com resultado
negativo; após os 3 (três) primeiros anos, 1 (um) exame a cada 2 ou 3 (dois
ou três) anos, caso permaneçam os resultados negativos.
38
7 –
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA, ONCOLOGIA E MASTOLOGIA
7.1 – Todos os procedimentos endoscópicos para fins diagnósticos deverão vir
acompanhados de laudo;
7.2 – Nos procedimentos endoscópicos cirúrgicos, além do laudo médico devem conter,
também, o exame anatomopatológico;
Obs.: Ressalvam-se os laudos, que, por motivos éticos, devem ser resguardados,
devendo, entretanto, acompanhar os resultados uma justificativa;
7.3 – Não serão autorizadas internações para os procedimentos abaixo citados, exceto
quando houver justificativa procedente, abalizada pela perícia:
a) Retirada de nódulos de mama;
b) Curetagens uterinas (semiótica);
c) Bartolinectomia;
d) Marsupialização;
e) Drenagem de glândula de Bartholin;
7.4 – Para a realização de Histeroscopia, Laparoscopia e Colposcopia, será necessária
a apresentação, pelo profissional, de título da FEBRASGO, inscrito na sociedade
correlata;
7.5 – Será oferecido para todas as gestantes, independentemente de referirem situação
de risco, o teste para determinação de anticorpos anti-HIV (Elisa) – código 28.06.1179 –, conforme determina a Portaria nº 2334/GM, de 04 de dezembro de 1996, do
Ministério da Saúde, revisada em 09 de junho de 1997;
7.6 – Da Ultra-sonografia, procedimentos e outros exames:
a) USG Transvaginal – código 33.01.014-5 – será liberada para as
especialidades Gineco-Obstetrícia, Oncologia e Mastologia, mediante
apresentação de pedido, com justificativa;
Terá as seguintes indicações:
– Pacientes com vida sexual;
– Avaliar patologias de ovários, endométrio e miométrio;
– Avaliar dor pélvica;
– Seguimento de climatério – uma vez por ano;
– Sangramento uterino anormal, em qualquer idade;
– Avaliar gestação de 1º trimestre (medir transluscência);
39
– Monitorização da Ovulação (esterilidade);
– Cicatrizes abdominais;
– Hirsutismo e acne cística.
b) A USG Pélvica – código 33.01.013-7:
Não estará restrita às especialidades citadas no item anterior, devendo os pedidos
ser acompanhados de justificativa e terá as seguintes indicações:
– Avaliar dor pélvica;
– Avaliar ovários;
– Avaliar má-formação congênita dos órgãos genitais internos.
c) USG Obstétrica – código 33.01.011-0.
Os pedidos deverão ter as seguintes indicações:
– Avaliar gestação de 2º e 3º trimestres;
– Avaliar morfologia fetal;
– Avaliar anexos gestatórios;
– Acompanhar gestações com placenta prévia;
– Avaliar gestação de fetos macrossômicos e microssômicos.
Obs.: Serão autorizadas até três (03) USG, por gestação normal, devendo, se
solicitada além desta norma, ser justificadas e estarão sujeitas à avaliação da
perícia médica.
d) USG Morfológica – código 33.01.027-7 (Tabela AMB-96).
Serão autorizados somente pedidos de médicos obstetras, devidamente
acompanhados de justificativa.
– INDICAÇÃO EXCLUSIVA:
Pacientes com gestação a partir do 2º trimestre que apresentem:
– Histórico familiar de alterações genéticas;
– Idade materna avançada;
– Alterações detectadas através do US simples.
– PERIODICIDADE: 1 (um) exame, por gravidez, até a 26ª semana.
–
e) USG de Mamas – código: 33.01.012-9:
– Serão autorizados apenas pedidos de médicos especializados em cirurgia
plástica de mama, mastologistas, ginecologistas e oncologistas;;
– Não será indicada como método de Screeming ou como rotina no climatério;
– Não será liberada, concomitantemente, com pedido de mamografia;
CONSTITUEM INDICAÇÕES:
– Avaliar nódulos sólidos ou císticos;
40
–
–
–
–
Mamas densas;
Mastalgias severas;
Controle de prótese de silicone;
Complemento de mamografia, quando houver necessidade de avaliar áreas
de espessamento ou diferenciar nódulos.
f) US de Abdome Total e Aparelho Urinário – código 33.01.002-1:
Não serão liberadas, concomitantemente, exceto quando justificadas através
de resultado de US local, anteriormente realizada.
g) US de Perfil Biofísico Fetal – código 45.01.011-0:
Serão autorizadas somente para os serviços de Medicina Fetal, mediante pedido
justificado.
h) US de Dopplerfluxometria Obstétrica – código 33.01.028-5 – LPM-96.
Para autorização, os pedidos deverão conter, além da justificativa médica, laudos
que comprovem a patologia e serão submetidos à avaliação da perícia, podendo ser
repetida 2 (duas) semanas após a realização do primeiro exame.
Deverá ser solicitada quando houver:
– Indicativo de risco de morte intra-uterina;
– Como preditivo para DHEG;
– Gestação de alto risco entre 24ª e 26ª semanas;
– Diabetes;
– DHVC - Doença Hipertensiva Vascular Crônica;
– DHPN - Doença Hemolítica Pré-Natal;
– Cardiopatias Maternas;
– Nefropatias graves;
– Hematopatias;
– Natimortos anteriores;
– CIUR - Crescimento Intra-Uterino Retardado;
– Hemorragias do 2º e 3º trimestres;
– LES - Lúpus Eritematoso Sistêmico;
– Outras que possam ocorrer.
i) US de Dopplerfluxometria Ginecológica – código 45.01.010-2:
Os pedidos serão autorizados mediante a apresentação de laudo de Ultrasonografia anterior e/ou outros exames indicados e serão submetidos à apreciação da
perícia.
41
Constituem indicações para a Dopplerfluxometria ginecológica:
– Diagnóstico diferencial de lesão;
– Doenças malignas do útero (CA de corpo, CA de colo, Coriocarcinoma);
– Estudo dos tumores de ovários;
– Suspeita de gestação ectópica.
j) Histeroscopia Diagnóstica – código 45.01.013-7:
Serão autorizadas mediante justificativa e estarão sujeitas à apreciação da perícia,
nos seguintes casos:
– Avaliação de infertilidade;
– Espessamento endometrial e irregularidades endometriais (sinéquias);
– Imagens ultra-sonográficas sugestivas de pólipos ou miomas submucosos;
– Calcificações em cavidade endometrial;
– Suspeita de CA de endométrio.
k) Second Look – (mapeamento) – código
Só serão autorizados quando não existir diagnóstico definido, não sendo liberados
em casos de endometriose.
l) Colposcopia – código 45.01.002-1:
– Quando autogeradas, não deverão ultrapassar 20% (vinte por cento) das
consultas / mês;
– Recomenda-se 01 (um) exame / ano / paciente, exceto em condições
especiais;
– Os pedidos deverão ser justificados e os laudos em (2) duas vias, devendo a
2ª ser encaminhada ao ISM, no processo de fatura;
– A videocolposcopia não terá pagamento diferenciado;
– Somente serão liberados pedidos de médicos credenciados e que possuam
colposcópio (em funcionamento) no consultório;
– Em situações especiais, poderão ser solicitados até 04 (quatro) exames / ano,
sendo necessários para a autorização, a apresentação de laudo do exame
anterior com justificativa médica e os exames complementares realizados.
INDICAÇÕES:
Citopatológico do colo uterino com as seguintes alterações:
– NIC I, NIC II, NIC III;
– Presença de HPV;
– CA “in situ”;
– ASCUS e AGUS (atualmente em lesões menores como: binucleação,
cariomegalia persistente, halo perinuclear).
42
m) Microcolposcopia – será utilizado o código de Histeroscopia Diagnóstica
– 45.01.013-7:
Será autorizada pela perícia médica mediante a apresentação de justificativa
médica e laudo de colposcopia prévia, sem visualização da JEC (Junção escanio
colunar) e estará restrita a pacientes que apresentem, no citopatológico, as alterações:
–
–
–
–
CA “in situ”;
NIC I, NIC II e NIC III;
Presença de HPV;
ASCUS E AGUS.
n) Colpocitologia Onco-Parasitária – código 21.01.005-6:
Estarão estimadas em até 20% (vinte por cento) do total de consultas / mês.
Além disso será o pedido considerado autogerado, devendo as solicitações apresentar
justificativas adequadas à situação do momento, ou se enquadrarem nas seguintes
indicações e periodicidade:
– Prevenção de CA do colo uterino: 1 (uma) vez ao ano;
– Pesquisa de agente etiológico: 6 em 6 meses;
– Acompanhamento de tratamento de PPV: 1º ano – 4 em 4 meses e 2º ano –
6 em 6 meses;
– Acompanhamento de tratamento de NICI/II: 1º ano – 4 em 4 meses e 2º ano
– 6 em 6 meses.
o) Mamografia – código
Como prevenção de câncer de mama, serão liberadas de acordo com as
seguintes indicações e periodicidade:
– Pacientes com idade entre 35 a 40 anos - 1 (uma) mamografia de base;
– Pacientes com idade entre 40 a 50 anos - 2 em 2 anos;
– Pacientes com idade a partir de 50 anos - 1 (uma) por ano.
Obs.: Os exames cujos laudos apresentem alterações poderão ser repetidos,
de acordo com a evolução da mastopatia.
p) Estereotaxia – Será utilizado o código da Radiologia intervencionista, para
as seguintes indicações:
– Nódulos não palpáveis;
– Microcalcificações agrupadas.
q) Plástica de Pequenos Lábios – código 43.03.011-1:
Nos pedidos deverá constar justificativa médica e serão liberados, através da
perícia médica, de acordo com as indicações:
43
– Dispaurenia moderada e severa;
– Transtorno emocional severo, complicando a sexualidade da paciente.
r) Rotura Perineal, associada com Retocistocele – código 45.04.020.6 e
Incontinência Urinária, Via alta ou baixa – código 45.04.018-4.
s) Perineoplastia Anterior – código 45.04.004-4 e Perineoplastia Posterior
– código 45.04.005-2, mesma V.A. A cirurgia será paga da seguinte forma:
– Código 45.04.004.4 – 100% (cem por cento);
– Código 45.04.005-2 – 50% (cinqüenta por cento).
t) Exérese de Lesão de Vulva e Períneo – pagar-se-á apenas o código
45.03.007-3.
u) Cauterização do Colo de Útero – código 45.02.002-7.
– Não serão pagos: taxa de sala e curativos após o procedimento.
v) Histeroscopia Cirúrgica:
Serão autorizados os códigos 45.02.00-1 e 45.02.006-0, de acordo com os
procedimentos citados na Tabela AMB-92, devidamente comprovados com exames
prévios.
x) Histerectomias e Tumores Pélvicos:
Deverão ter comprovação com exames de imagem e obedecerão às seguintes
indicações:
– Miomatose;
– Adenomiomatose;
– Endometrioma;
– Coriocarcinoma;
– Outras.
y) Tumores de Ovários:
Cistos ovarianos “funcionais” (foliculares, lúteo, hemorrágico, etc);
1ª Indicação: Conduta expectante, tratamento bloqueador de ovulação por ± 3
ciclos:
– < 7 ou 8 cm de diâmetro;
– Pacientes jovens – < 30 anos;
– Sem bridas e/ou septos.
44
2ª
–
–
–
–
Indicação: Cirurgia ou Videolaparoscopia:
< 7 ou 8 cm de diâmetro;
Pacientes com mais de 30 anos;
Imagem heterogênea (sólido ou líquido);
Bridas e/ou septos presentes.
Cisto de Ovário Torcido:
Justifica internação de emergência e intervenção cirúrgica. Será necessária a
apresentação de exame anatomopatológico.
z) DIP Aguda:
Só determina ato cirúrgico em casos de abscesso pélvico não remissível no
controle ultra-sonográfico ou clínico.
z.a) DIP Crônica:
Indica-se Laparoscopia quando esta tiver, no mínimo, 6 meses de evolução,
sem etiologia definida.
z.b) Infertilidade:
Não haverá cobertura para os procedimentos de fertilização “in vitro” /
inseminação artificial e/ou similares.
Só haverá cobertura para exames investigatórios, cujos pedidos deverão conter
justificativa médica e serão avaliados pela perícia médica.
z.c) Laqueadura:
Será autorizada de acordo com a Lei de Planejamento Familiar do MS, que
determina:
– Paciente com 25 anos ou mais;
– 2 filhos vivos, ou mais;
– 3ª cesariana, ou mais;
– Risco de vida em gestação futura.
Poderá ser realizada no ato da cesariana, ou quando, após parto normal,
cumprir-se o prazo de três meses.
Para autorização, será necessária apresentação de Ata de Conferência
Médica, em três vias, assinada por 2 médicos, com justificativa e CID-10.
z.d) Vasectomia:
Será autorizada quando houver impedimento médico para a realização de
laqueadura e seguirá as mesmas exigências para a execução desta.
45
z.e) Laparoscopia Diagnóstica e Cirurgia:
Não serão pagas, concomitantemente. O procedimento deverá ser especificado
no pedido, e, em casos de necessidade de conversão para cirurgia convencional, pagarse-á somente o procedimento realizado.
z.f) Gravidez de Alto Risco:
Poderá ter mais de uma consulta / mês, desde que haja acompanhamento
simultâneo de outros especialistas.
z.g) Exérese de nódulos / adenoma:
Será autorizada de acordo com os códigos:
– 45.09.005-0 – para Ginecologista / Obstetra;
– 45.01.017-1 – para Mastologista.
z.h) Excisão de Ductos principais de Mama:
A autorização estará condicionada à apresentação de exames complementares
que justifiquem tal solicitação e posterior análise do anatomopatológico.
z.i)Cirurgia para Ginecomastia:
Só será autorizada quando não caracterizada como pregressa ou estética,
necessitando avaliação do Endocrinologista e do Psicólogo.
46
8 –
OTORRINOLARINGOLOGIA
8.1 – Os procedimentos gerais e exames complementares na área de
Otorrinolaringologia serão, de forma global, considerados normais em até no máximo
50% do total de consultas / mês;
8.2 – As Audiometrias – código 51.02.001-7 – serão autorizadas mediante justificativa,
devendo cada tipo de exame vir acompanhado de laudo individual, considerando-se
aceitáveis índices de até 15% do total de consultas / mês, quando autogeradas;
8.3 – Não haverá cobertura para aparelhos auditivos, bem como para os testes e
serviços de manutenção dos mesmos;
8.4 – A Remoção de Cerúmen – código 51.02.001.7 –, quando autogerada, estará
estimada em até 15% do total de consultas / mês;
8.5 – A Fibro-naso-faringo-laringoscopia – código 51.01.038-0 – deverá apresentar
laudo e, se autogerada, estará estimada em, no máximo, 10% do total de consultas /
mês;
8.6 – Os procedimentos de retirada de corpo estranho ou pólipos, em diferentes
localizações, serão considerados da seguinte forma:
a) Quando realizados em ambulatório: terão taxa ambulatorial e porte “0”;
b) Quando realizados em centro cirúrgico: terão taxa de sala, conforme porte
anestésico;
8.7 – Os procedimentos cirúrgicos para restituição de funções, sem finalidade estética,
como correção de defeitos visíveis (traumas) ou desvio de septo, deverão ser
comprovados através de exames e deverão ser utilizados os seguintes códigos:
a) Rinoplastias – código 51.03.015.2;
b) Rinoseptoplastias – código 51.03.016.0;
c) Septoplastias – código 51.03.017.9;
8.8 – Nas Septoplastias ou Ressecção submucosa de Killian – código 51.03.017.9 –
pagar-se-á também a Turbinectomia;
8.9 – A Sinusectomia Maxilar, quando bilateral, será remunerada de acordo com a
Tabela AMB-92-DVA, não se justificando a solicitação de códigos separados:
47
1ª Via de acesso: 100% do valor do código;
2ª Via de acesso: 70% do valor do código;
8.10 – A Adenoidectomia – código 51.05.001.3 – será autorizada mediante apresentação
de RX de Cavum, ou rinofaringoscopia, sendo necessário anexar os laudos à fatura;
8.11 – A Uvulopalato-faringoplastia – código 51.05.014.5 – será autorizada mediante a
apresentação de laudo de exame polissonográfico, com indicativo para a cirurgia (Apnéia
do Sono) e estará sujeita à perícia pós-operatória.
48
9 –
ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
9.1 – Os procedimentos de urgência na área de Angiologia e Cirurgia Vascular serão
liberados mediante apresentação de exames específicos e relatório médico que
justifiquem a indicação;
9.2 – A Escleroterapia – código 32.02.001.0 – quando com finalidade estética não
será autorizada;
9.3 – Consideram-se critérios para autorização de Cirurgia Vascular:
a) Pacientes acima de 55 anos que apresentem sintomas que dificultam o
desempenho de suas funções profissionais e sociais;
b) Pacientes portadores de varizes calibrosas, independentemente da idade;
– O médico perito deverá obrigatoriamente proceder ao exame físico do(a)
paciente, antes da autorização da cirurgia. Ficam excluídos aqueles impedidos
de se locomover, comprovado por Atestado Médico, que deverá ser anexado
à solicitação.
9.4 – Os códigos 39.02.003.7 e 39.02.004.5, utilizados para realização de curativos
crônicos seqüenciais, serão liberados mediante apresentação de relatório médico.
49
10 – NEUROLOGIA
DOS EXAMES E PROCEDIMENTOS:
10.1 – Eletroencefalograma – E.E.G. – código 22.01.001-7:
a) Realizado em vigília, sem fotoestimulação;
b) Quando autogerado, não deverá ultrapassar 20% (vinte por cento) do total
de consultas / mês.
Obs.: Não será autorizado concomitantemente com o código 22.01.002.5;
10.2 – Mapeamento Cerebral – código 22.01.020.3:
Serão autorizados, exclusivamente, pedidos de especialistas em Neurofisiologia
Clínica, com habilitação em Eletroencefalografia e com registro no CRM.
INDICAÇÕES:
Exclusivamente como estudo adicional ao E.E.G. convencional, nos seguintes
casos:
1 – Formais:
a) Epilepsia – como auxiliar na interpretação visual:
– Na seleção de espículas epilépticas;
– Crises nos casos de monitorizações prolongadas;
b) Monitorização:
– Em UTI;
– Em sala de cirurgia.
– Nos casos que requeiram acompanhamento contínuo pelo E.C.G.
2 – Indicações consideradas possivelmente úteis:
a) Epilepsia: para análise topográfica de dipolos e de voltagem em avaliações
pré-cirúrgicas (cirurgia de epilepsia);
b) Doença cerebrovascular: quando os exames de Neuro-imagem e o E.E.G.
rotineiro não forem conclusivos;
c) Demência senil: a análise de freqüência pode ser útil.
3 – Não constituem indicação para o Mapeamento Cerebral todas as situações
clínicas consideradas em etapa de investigação, como:
a) Síndrome pós-contusional;
b) Trauma craniano leve / moderado;
c) Dificuldade na aprendizagem;
50
d)
e)
f)
g)
h)
Desordens atencionais;
Esquizofrenia;
Depressão;
Alcoolismo;
Abuso de drogas.
10.3 – Eletroneuromiografia – código 22.01.013-0:
Serão autorizados pedidos de especialistas nas áreas de Neurologia,
Reumatologia e Ortopedia. Remunerar-se-á o exame realizado por segmento, estando
incluídos nos códigos honorários e os custos operacionais.
INDICAÇÕES:
a) Dor;
b) Parestesias;
c) Paralisias;
d) Perda de força muscular.
10.4 – Polissonografia – código 22.01.014-9:
Não será autorizada concomitantemente com o código 29.02.019-0.
INDICAÇÕES:
a) Distúrbios do sono;
b) Fadiga matinal;
c) Apnéia do sono;
d) Convulsões neonatais.
10.5 – Microcirurgia de Nervo Periférico – código 49.04.014-6 - não será liberada
para tratamento de STC – Síndrome do Túnel do Carpo.
10.6 – Para a cirurgia descompressiva de Síndrome do Túnel do Carpo será liberado o
código 49.04.024-3 – Neurólise de Nervo Isolado – independentemente da
especialidade.
51
11 – FISIATRIA – FISIOTERAPIAS
11.1 – Os procedimentos fisioterápicos deverão ser realizados por serviços
credenciados pelo ISM, de acordo com as normas específicas vigentes;
11.2 – Os procedimentos fisioterápicos múltiplos estarão limitados a, no máximo, 30%
(trinta por cento) do total de pedidos de fisioterapia;
11.3 – Os pedidos deverão ser especificados e conter justificativa médica
pormenorizada, CID e, se possível, o grau de comprometimento e serão apreciados
pela perícia médica;
11.4 – Para fins de pagamento, será necessário relatório descritivo completo do
procedimento realizado, referendado pelo Diretor Clínico e anexado à fatura;
11.5 – Os pedidos serão liberados de acordo com a classificação:
a) Casos considerados “agudos”, como:
– Recuperação funcional por imobilizações;
– Lombalgias;
– Entorses, etc.
Obs.: Liberar-se-ão inicialmente 05 (cinco) sessões, não devendo o número
total de sessões ultrapassar a 10 (dez), exceto em situações que requeiram o
prolongamento da terapia.
b) As sessões que excederem o limite estabelecido serão liberadas em grupo
de 5 (cinco), mediante apresentação do pedido contendo informações sobre
a evolução do tratamento.
c) Casos considerados “crônicos” como:
– Seqüela de AVC;
– Paralisias cerebrais;
– Artroses;
– Retardo do desenvolvimento psicomotor, etc.
Obs.: Liberar-se-ão inicialmente até 10 (dez) sessões.
d) As sessões subseqüentes serão autorizadas em grupos de 10 (dez), de acordo
com a necessidade do paciente, justificada em relatório do fisioterapeuta,
referendado pelo Diretor Clínico ou médico responsável;
52
e) Deverá o médico assistente, a cada trimestre, encaminhar à perícia relatório
da evolução do tratamento, cabendo ao ISM realizar visita ao paciente, se
considerar necessário;
f) Os pedidos deverão vir devidamente codificados, cabendo ao perito fazer as
adequações, quando necessário, bem como avaliar a simultaneidade de
códigos, conforme as indicações específicas;
g) Para as patologias da coluna vertebral devidas a desvios posturais, deverá
ser utilizado o código 25.06.004-0 e o pedido deverá ter diagnóstico claro e
justificado;
h) O código 25.05.003-6 será utilizado para enquadramento das patologias da
coluna lombo-sacra (lombalgias e lombocitalgias) e para as radiculopatias;
i) O código 25.05.006-1 identificará as alterações degenerativas ou inflamatórias,
afetando um segmento da coluna e um membro (dor não irradiada);
j) O código 25.06.014-7 será utilizado para as patologias que afetam mais de
um membro;
k) O código 25.05.005-2 só será autorizado quando houver concomitância de
repercussão da patologia em um segmento da coluna vertebral, em conjunto
com mais de um membro.
11.6 – Da Fisioterapia Domiciliar
a) A fisioterapia domiciliar estará indicada nas seguintes situações:
– Pacientes com doenças crônicas que não necessitem permanecer
internados;
– Pacientes incapacitados de se locomoverem à clínica especializada;
– Para prevenir internações futuras.
b) Para liberação da fisioterapia domiciliar serão necessários:
– Solicitação do médico assistente à clínica prestadora com indicação da
fisioterapia necessária;
– Relatório do fisioterapeuta ao médico assistente, que será encaminhado à
perícia médica do ISM, juntamente com a solicitação do médico assistente;
– Relatório de visita domiciliar, realizada pelo Serviço Social e pela Auditoria
Médica, quando efetuada;
53
c) Limitar-se-á a prestação deste benefício a, no máximo, 05 (cinco) sessões
semanais, salvo inequívoca necessidade e autorização prévia da perícia médica;
d) O Serviço Social realizará visita domiciliar a cada 15 (quinze) dias, ou quando
se fizer necessário, a contar do início do tratamento fisioterápico, e emitirá
relatório de avaliação, que será encaminhado à Diretoria;
e) Periodicamente, e de acordo com a necessidade, o médico auditor realizará
visita domiciliar ao paciente, garantindo o acompanhamento da evolução do
tratamento e confirmando a necessidade de prorrogação;
f) A entidade credenciada, através do médico assistente, deverá acompanhar
a atuação do fisioterapeuta responsável pelo atendimento ao paciente, por
meio de relatórios semanais dos resultados obtidos;
g) As prorrogações de sessões fisioterápicas, quando necessárias, deverão ser
solicitadas com antecedência de, no mínimo, 03 (três) dias, evitando-se
interrupções no tratamento e perda do trabalho previamente realizado;
h) Fica determinada a criação do código específico 25.00.000.3 – fisioterapia
domiciliar – 150CH;
i) As guias serão emitidas como GTA, sendo uma para cada sessão, liberadas
de acordo com o exposto no item 11.5.3, e enquanto houver necessidade do
tratamento;
11.7 – Da Fisioterapia em Pacientes Internados:
a) A fisioterapia em pacientes internados estará limitada a duas sessões diárias;
b) Para a realização da fisioterapia serão necessários:
– Prescrição médica, com indicação do atendimento fisioterápico e com a
devida justificativa;
– Constar registro no prontuário médico;
c) O código solicitado deverá ser condizente com a solicitação e a patologia
registrada no prontuário;
d) Diariamente, deverá o fisioterapeuta fazer constar no prontuário descrição
sucinta da situação do paciente, que será assinada e carimbada pelo
profissional;
e) O procedimento deverá ser apresentado em conta nosocomial e será pago
para a pessoa jurídica – hospital / clínica prestadora.
54
12 – DERMATOLOGIA
12.1 – Todos os procedimentos, terapêuticos ou cirúrgicos, da área de Dermatologia
estarão sujeitos à perícia médica prévia;
a) Do pedido médico deverá constar, de forma resumida, a descrição do
procedimento, localização, dimensões e quantidade das lesões a serem
tratadas;
b) Estima-se em 20% (vinte por cento) o índice de exames, terapias e cirurgias
dermatológicas em razão do número de consultas realizadas pelo credenciado
no trimestre a que se referir;
12.2 – Os exames micológicos diretos (códigos para Diagnose – 01 (42.01.000-4)
poderão ser realizados em consultório, até um percentual de 5% (cinco por cento) do
número de consultas realizadas pelo profissional solicitante e serão computados
separadamente;
12.3 – Os procedimentos múltiplos, para um mesmo paciente, serão classificados com
Diferentes Vias de Acesso (DVA), e deverão ser solicitados em guia única e liberados
de uma só vez;
12.4 – Os procedimentos solicitados concomitantemente para um mesmo paciente,
ainda que um dos atos cirúrgicos seja realizado em consultório e o outro em ambiente
hospitalar, serão codificados em DVA, necessitando justificativa detalhada da ocorrência,
para fins de apreciação e pagamento integral pelo ISM;
12.5 – Em casos de recidivas, será necessária a observação do prazo de 20 (vinte)
dias para liberação de nova guia de procedimento, não sendo admitida nova guia de
consulta;
– Eventualmente, se houver o aparecimento de quadro clínico diverso do que
está sendo tratado, poderá ser solicitada nova guia de consulta para tratamento
clínico, sendo, no caso, necessária justificativa detalhada anexada à mesma,
para fins de análise;
12.6 – Para a infiltração intralesional será utilizado o código 42.02.009-3, limitando-se
a até 03 (três) sessões, independentemente do número de lesões, localização e diagnóstico, autorizadas a cada 20 (vinte) dias ou em único pedido, quando devidamente
justificado;
55
12.7 – Para tratamento cirúrgico de pequenas lesões, serão considerados o diagnóstico clínico, a localização e a quantidade das lesões, podendo ser utilizadas, de acordo
com a indicação, as técnicas:
a) Crioterapia, por Neve Carbônica – código
b) Crioterapia, por Nitrogênio Líquido – código
c) Cauterização Química – código
d) Eletrocoagulação – código
12.8 – Para fins de pagamento, serão considerados como lesão única grupos de até
05 (cinco) pequenas lesões, classificadas em Diferentes Vias de Acesso – DVA e
codificadas conforme Tabela de Honorários (AMB);
12.9 – As condilomatoses extensas e/ou acometimentos de múltiplas regiões (perineais,
perianais, genitais) serão igualmente classificadas em DVA e por grupos de até 5 (cinco)
lesões;
12.10 – Serão também classificadas em DVA e por grupos de até 5 (cinco) lesões, as
pequenas lesões não definidas nesta norma e aquelas que utilizam o método de
tratamento Shaving, seguido ou não de outro ato complementar;
12.11 – Considera-se, para fins de pagamento, procedimento único grupos de até 5
(cinco) lesões, classificadas em DVA com solicitações de tratamento associado para a
mesma lesão:
a) SHAVING + ELETROCOAGULAÇÃO: paga-se código ou
b) SHAVING + CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA: paga-se código ou
c) SHAVING + CURETAGEM: paga-se código ou
12.12 – Nas solicitações para retirada de pequenas lesões, diagnosticadas como: Shintags, papilomas, acrocordons, nevus rubi, hiperplasia sebácea, milium, seringoma,
ceratose seborreica e outros, serão classificadas em DVA, podendo ser utilizado
qualquer um dos códigos: 42.02.010-7 ou 42.03.007-2, ou, ainda, 42.02.005-0, até no
máximo 03 (três) vezes, e só poderá ocorrer nova solicitação, para um mesmo paciente
com os mesmos diagnósticos, no prazo mínimo de 06 (seis) meses;
12.13 – As VERRUGAS – devido à alta freqüência em que ocorrem, serão classificadas
em Tipo A e Tipo B, segundo sua localização e forma de tratamento;
a) Verrugas TIPO A: São as de localização nas regiões plantares, palmares e
subungueais;
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– Tratamento: deverá ser utilizado o código 42.0.012-3 – esfoliação química
profunda – liberado em única vez, independentemente do número de
lesões, caso o médico assistente opte para a cura completa das lesões,
não devendo o prazo de tratamento ultrapassar 60 (sessenta) dias;
– Não ocorrendo a cura completa no prazo de 60 (sessenta) dias, poderá
ser emitida nova guia de procedimentos, não sendo, entretanto, admitida
nova guia de consulta;
– Caso o médico assistente opte por outro método de tratamento, poderão
ser utilizados códigos que melhor se adaptem ao procedimento proposto;
b) Verrugas TIPO B: são as de localização em outras regiões;
12.14 – Quando houver concomitância de verrugas do TIPO A e do TIPO B e forem
solicitadas formas diferentes de terapia, ou seja, esfoliação química profunda para as
do Tipo A e outra forma de tratamento para as do Tipo B, pagar-se-ão isoladamente os
procedimentos, em DVA, da seguinte maneira:
a) TIPO A – código único 42.02.012-3 – independentemente do número de
lesões;
b) TIPO B – código indicado, por grupo de 5 (cinco) lesões, onde as formações
coalescentes serão consideradas como únicas;
12.15 – Excisão e sutura de Hemangioma, Linfangioma ou Nevus: será utilizado o
código 42.03.010-2, quando localizados em regiões susceptíveis a traumas freqüentes:
a) Quando houver apenas Nevus, localizados em áreas de trauma, serão
classificados em D.V.A. e o pagamento será por grupos de até 05 (cinco)
lesões, através do código 42.03.010-2 ou 54.01.009-8;
b) Quando houver concomitância de Nevus e outras pequenas lesões localizados
em área de trauma, as mesmas serão contadas separadamente dos Nevus;
c) Quando houver concomitância de Nevus que não preencham as
características de displasia e pequenas lesões, estas serão contadas
juntamente com os Nevus até se completar o múltiplo de 5 (cinco) mais
próximo;
d) Nos casos de Nevus Melanocíticos de grandes diâmetros, com ou sem
potencial de malignização, será liberada a remoção seriada das lesões, uma
a cada 90 (noventa) dias, até no máximo de três intervenções, utilizando-se o
código 54.03.012-9 ou 54.01.008-0 – Exérese de Cisto Sebáceo;
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12.16 – Os cistos sebáceos cujo diâmetro seja superior a 01 (um) cm e/ou recidivados
poderão ser solicitados no código 42.03.015-3 ou 54.01.017-9 e pagos por unidade de
lesão, em D.V.A.;
a) As remoções de múltiplos cistos sebáceos, cistos dermatóides e cistos de
couro cabeludo com diâmetros menores que 01 (um) cm, serão liberados em
guia única, por grupo de 5 (cinco) lesões, independentemente da técnica
utilizada, enquadrando-se no código 42.03.013-7 ou 54.01.007-1 – Exérese
de Pequenas Lesões;
b) Os microcistos sebáceos ou comedão gigante, independentemente da técnica
utilizada, serão codificados de acordo com o item 12.7 desta Norma;
c) Os cistos de região escrotal (lúpia) seguirão o estabelecido no item acima
(12.16);
12.17 – A exérese de lipomas localizados no segmento cefálico, independentemente
de suas dimensões, será liberada no código 42.03.016-1 ou 54.01.018-7, classificada
em D.V.A. e paga por unidade de lesão;
– Quando o tratamento for bilateral, o lado contralateral será pago em D.V.A.;
12.18 – Câncer de Pele e Mucosas – Carcinoma Basocelular, Carcinoma Espinocelular
e Melanoma – serão utilizados os códigos:
a) 42.03.024-2 – Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele – 160 CH e
b) 42.03.025-0 – Excisão e sutura simples de CA de pele e mucosas 275 CH.
– Os códigos 42.03.010-2 e 54.01.009-9 contemplam o ato operatório sem
levar em consideração o tamanho e a localização da lesão, devendo ser
pagos por unidade removida, em D.V.A., e reclassificados para 150 CH;
12.19 – Quelóides e Cicatrizes – serão liberados somente tratamentos que promovam
a remoção intralesional, devendo ser utilizados os códigos 42.03.013-7 ou 54.01.0471 e/ou 42.02.009-3;
– As cicatrizes que estão em áreas de dobras e tração ou que apresentem
ainda sinais inflamatórios com queixa de dor local, pagar-se-á infiltração
intralesional – código 42.02.009-5 – num total de até 3 (três) sessões, liberadas
de uma única vez, independente do número de lesões, não cabendo nova
guia de consulta quando do retorno do paciente ao consultório do médico
executante;
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12.20 – A Plástica em Z – Zetaplastia – só será autorizada quando houver,
comprovadamente, cicatriz cirúrgica sob tensão e/ou limitação funcional;
12.21 – A Rotação de Retalhos – Enxertos – somente será autorizada quando houver,
comprovadamente, dificuldades na aproximação das bordas da ferida cirúrgica ou
quando a lesão a ser corrigida estiver próxima a orifícios naturais;
12.22 – As suturas – código 54.01.023-3 – consideradas “emergência médica” estarão
isentas de auditoria prévia, devendo, para fins de pagamento, conter descrição resumida
do fato, justificando a urgência;
12.23 – As drenagens de abscesso, consideradas “emergência médica” estarão isentas
de auditoria prévia, podendo ser utilizado o código 42.03.019-6 ou 54.01.021-7, devendo
o pedido conter descrição resumida do fato, justificando a urgência;
12.24 – Lesões palpebrais: As lesões dermatológicas localizadas nas pálpebras
seguirão os critérios de codificação estabelecidos no item 12.7 desta Norma, devendo
ser pagas por grupos de até 05 (cinco) lesões:
a) O código 50.13.015-3 – exérese de tumor – deverá ser utilizado somente
para lesões com suspeitas de câncer e para lesões palpebrais profundas,
que exijam a presença de oftalmologista, sendo necessária a apresentação
de exame anatomopatológico;
b) Os calásios – código 50.13.005-6 – serão classificados em D.V.A. e pagos
por unidade de lesão;
c) A ptose palpebral é considerada correção cirúrgica funcional e deve ser
liberada utilizando-se o código 54.10.008-8;
d) Não haverá cobertura para correções cirúrgicas de bolsa palpebral e de “queda
da pele” por serem consideradas de natureza estética;
12.25 – Calosidade dos pés – A exérese de calo cutâneo em região dos pés, para
efeito de tratamento definitivo, será liberada utilizando-se o código 52.16.031-9 –
esteotomia curativa – e sua autorização estará restrita a pedidos de profissionais
devidamente habilitados para a execução do procedimento;
– Desbastamento de calo cutâneo – código 42.02.004-2 – só será autorizado
uma única vez, nos casos de urgência no alívio da dor, até que o paciente
seja encaminhado para o tratamento definitivo, geralmente de competência
do Ortopedista;
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12.26 – Onycho Cruyptasis:
Os tratamentos utilizados para esta enfermidade compreendem medidas
profiláticas, conservadoras e cirúrgicas:
a) Excisão e Sutura de Unha Encravada para Dobra Ungueal – código 42.03.0110 – será paga por unidade de tratamento e classificada em D.V.A.;
b) Para a Laminectomia da borda ungueal serão utilizados os códigos: 42.03.0170 – Exérese de unha – Classificado em D.V.A. e pago por unidade de
tratamento e 54.08.0122-6 - Cantoplastia ungueal;
c) Quando mais de uma das bordas ungueais estiverem comprometidas, a
codificação será multiplicada pelo número de bordas a serem corrigidas,
classificadas em DVA e os pedidos deverão estar devidamente especificados;
d) O código 42.03.011-0 deverá ser utilizado somente para cirurgia de resolução
definitiva da enfermidade, independentemente da tecnologia utilizada, não
sendo admitida a utilização de outros códigos, concomitantemente, como
complementação de tratamento;
12.27 – O tratamento de Molusco Contagioso poderá ser liberado nos seguintes códigos:
a) 42.03005-3 – para a técnica de curetagem simples das lesões; por grupo de
15 (quinze) lesões, classificadas em D.V.A.;
b) 42.02.06- 9 – para a técnica de crioterapia com nitrogênio liquido, por grupo
de 15 (quinze) lesões, classificadas em D.V.A.;
c) 42.02.010- 2 - para a técnica de cauterização química por grupo de 15 lesões,
classificadas em D.V.A.
12.28 – As lesões da boca serão definidas no código 41.02.001-2 – excisão de tumores
da boca com sutura –, por unidade de lesão e classificadas em D.V.A.;
12.29 – As Biópsias obedecerão às seguintes codificações:
• Biópsia por “Punch” – 42.03.002-1;
• Biópsia Incisional – 42.03.003-0;
a) Todas as solicitações de Biópsia deverão estar devidamente justificadas
quanto às hipóteses de diagnóstico clínico, acompanhadas de descrição da
técnica cirúrgica utilizada e apresentar o resultado do exame
anatomopatológico;
b) As biópsias múltiplas, quando devidamente justificadas, serão classificadas
em D.V.A. e pagas por unidade de lesão;
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12.30 – Granuloma piogênico – utilizará a codificação preconizada no item 12.7,
classificada em D.V.A. e paga por grupos de até 05 (cinco) lesões;
12.31 – Para a Retirada de Corpo Estranho subcutâneo será utilizado o código
42.03.020-0, classificado em D.V.A. e pago por unidade de lesão;
– Para Corpo Estranho de localização intramuscular, será utilizado o código
52.19.002-1 e será necessária a comprovação clínica e/ou exames préoperatórios que confirmem a sua localização;
12.32 – Para Xantelasmas serão utilizados os códigos 50.13.005-6 e 50.13.016-1,
sendo autorizados mediante avaliação do paciente, não sendo liberados como
procedimentos estéticos, devendo-se observar:
a) Xantelasma unilateral: será pago apenas um código, independentemente do
número de lesões e localização, pálpebra superior ou inferior;
b) Xantelasma bilateral: serão pagos, no máximo, dois códigos e em D.V.A.;
– Em caso de recidivas, só haverá nova autorização após 06 (seis) meses da
autorização anterior;
12.33 – Tumores de Nariz – código 41.08.003-3 e Tumores do Couro Cabeludo - código
54.03.008-0 – poderão ser utilizados por todas as especialidades que realizem estes
procedimentos.
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13 – UROLOGIA
Os procedimentos em Urologia serão liberados, preferencialmente, para
especialistas da área – Urologia / Nefrologia;
13.1 – Na prostatectomia a céu aberto – código 56.07.003-9 – ou na ressecção
endoscópica, não será autorizada Vasectomia;
13.2 – Nas cistoscopias, exclusivamente sob anestesia tópica, será liberado:
a) Para pacientes do sexo masculino: 1 tubo de xilocaína geléia;
b) Para pacientes do sexo feminino: 1/4 de tubo de xilocaína geléia;
13.3 – Para Cateterismo e Pielografia, não haverá liberação de cateter ureteral;
13.4 – Pagar-se-á cateter duplo nas situações de emergência, motivadas por bloqueio
renal com pionefrose;
13.5 – Para a liberação de Balão para Dilatação Uretral e/ou Uretrotomia será
necessária a apresentação da uretrocistografia, comprovando a estenose;
13.6 – O Cateter Duplo J não poderá ser liberado como prótese ureteral e terá as
seguintes indicações:
a) Rim único, com cálculo;
b) Após manipulação endoscópica do cálculo, na presença de edema ou
traumatismo na via excretora, quer pela doença inicial, quer pela
instrumentação;
c) Cálculos com volume superior a 400 mm2 e as condições clínicas do paciente
contra-indiquem outros métodos de tratamento, exceto a Litrotripsia
Extracorpórea;
d) Cirurgias convencionais ou uro-endoscópicas onde existe necessidade de
manter a permeabilidade da via excretora;
e) “Drenagem interna” em neoplasias pélvicas;
13.7 – A Ureterolitotomia Transuretroscópica – código 56.04.038-5 – só será autorizada
para prestadores que possuem equipamento ureterorenoscópio;
13.8 – A Peniscopia será autorizada mediante justificativa médica, com indicações
para HPV (Papilomavirus) e estará estimada em até 10% do total de consultas
urológicas;
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13.9 – Para a Prostatectomia, poderão ser utilizados os códigos 56.07.004-7 e
56.13001-5 – Linfadenectomia pélvica ou Ilíaca bilateral, não podendo ser autorizado
concomitantemente o código 56.06.015-7 – Neo-uretra proximal;
13.10 – A correção de Varicocele bilateral – código 56.09.014-5 – em infertilidade
masculina, deverá ser comprovada através de doppler;
13.11 – Na Postectomia associada à frenulectomia, pagar-se-á apenas o primeiro
procedimento;
13.12 – A Ressecção de Ca Prostático, quando não confirmado através de
anatomopatológico por insuficiência de material, poderá ser paga conforme os códigos
56.07.005-5 e 56.07.002-2;
13.13 – A Litotripsia Extracorpórea será autorizada de acordo com as indicações da
Portaria Conjunta nº 04, de 23 de fevereiro de 2001, do Ministério da
Saúde, conforme orientação do Departamento de Endourologia da Sociedade Brasileira
de Urologia;
a) Critérios de indicações:
– Evidências radiológicas: RX simples, Urografia Excretora (cálculos opacos)
Ultra-sonografia (cálculos transparentes);
– Cálculos menores de 400 mm² ou 2,5cm em seu maior diâmetro, exceto
nas condições estabelecidas no artigo 3º, item c, abaixo;
– Segunda aplicação para o mesmo cálculo somente quando houver
fragmentação e eliminação de pelo menos 40% do volume calculoso inicial;
– Existência de via excretora compatível para eliminação dos fragmentos.
b) Constituem contra-indicações absolutas para Litotripsia Extracorpórea:
– Gravidez;
– Infecção urinária e sepse;
– Obstrução de via excretora que venha impedir a eliminação de fragmentos;
– Cálculos coraliformes;
– Cálculos em diversos caliciais;
– Cálculos no grupo calicial inferior, quando o ângulo do infundíbulo pélvico
for < 90º.
c) Os valores para pagamento de Litotripsia Extracorpórea estão estabelecidos
em Termo de Acordo firmado entre a Presidência do ISM e os prestadores
que realizam o procedimento.
63
13.14 – Os procedimentos urodinâmicos serão liberados, conforme indicações:
a) Crianças:
ITU recidivante:
– Alterações Miccionais;
– Incontinência;
– Retenção Urinária;
– Hesitação;
– Alterações Neurológicas com comprometimento urinário;
– Congênita;
– Adquirida;
b) Adultos:
Mulheres / Homens:
– Incontinência urinária – Prostatismo;
– Retenção urinária – Distúrbios miccionais;
– Distúrbios miccionais pós-operatórios;
– Diabetes – Uretra;
– Doenças degenerativas – Bexiga;
– ITU de repetição – Próstata;
– Pós-operatórios – ITU recidivante;
– Pós-traumas – Alterações funcionais;
– Alterações neurológicas de micção no adulto e no idoso;
13.15 – Hemodiálise:
As diálises para o tratamento da Insuficiência Renal Crônica e Insuficiência Renal
Aguda serão autorizadas conforme o que segue:
a) Indicações absolutas:
– Pericardite;
– Sobrecarga hídrica ou edema pulmonar refratário a diurético;
– Hipertensão acelerada não responsiva a medicamentos anti-hipertensivos;
– Encefalopatia urêmica ou neuropatia;
– Sangramento clinicamente significativo, atribuído à uremia;
– Náuseas e vômitos persistentes;
– Kt/V de uréia semanal menor que 2.0;
– Creatinina plasmática acima de 10mg/dl ou uréia maior que 200mg/dl;
– Clearence de creatinina menor que 10ml/min ou clearence menor que
15ml/min em pacientes idosos e diabéticos;
b) Indicações relativas:
– Anorexia progressiva;
– Diminuição na capacidade de concentração;
64
–
–
–
–
–
Depressão;
Anemia severa não responsiva à eritropoetina;
Prurido persistente;
Síndrome de perna irrequieta;
Sinais de desnutrição em pacientes renais crônicos: albumina plasmática
menor que 04mg/dl; ingestão proteica menor que 0,8g/kg dia em dieta livre;
colesterol total abaixo de 150mg/dl e transferrina menor que 200mg/dl;
c) Indicações de diálise na Insuficiência Renal Aguda:
– Pacientes hipercatabólicos devem ser tratados com diálise precoce,
independente de haver ou não sinais de uremia;
– Acidose metabólica intratável;
– Sintomas de uremia. Ex.: pericardite, neuropatia, declínio inexplicável do
nível de consciência;
– Sobrecarga hídrica refratária a diuréticos;
– Distúrbio eletrônico. Ex.: hiperpotassemia;
– Necessidade de suporte nutricional intensivo.
Obs.: Os valores para pagamento de Diálises estão estabelecidos em Termo
de Acordo firmado entre a Presidência do ISM e os prestadores que realizam
o procedimento.
13.16 – Materiais Cirúrgicos em Urologia:
a) A colocação de Cateter Duplo J será paga conforme o código 56.04.066-0,
da LPM, não sendo considerada como Implante de Prótese Ureteral;
b) Em cirurgia percutânea, pagar-se-á guia para punção;
c) As injeções de Teflon para R.V.V. só serão pagas mediante justificativa médica;
d) Nas remoções de cálculo, não serão pagas as sondas de Domia utilizadas;
e) Os Kits de Nefrostomia, quando permanecerem no paciente, terão cobertura
assegurada pelo ISM;
f) O pagamento de Nefrolitotripsia Extracorpórea por ondas de choque (LECO)
SERÃO NEGOCIADAS ATRAVÉS DE PACOTES:
– Quando houver necessidade de repetição do procedimento, pagar-se-ão
até, no máximo, duas reaplicações, com valor correspondente a 50% do
fixado para o pacote;
– Excetuam-se os cálculos coraliformes.
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PACOTES:
O pagamento das Guias de Tratamento Ambulatorial, GTAs, através de pacotes,
será realizado da seguinte forma:
a) Para procedimento único, serão pagos 100% de:
– Honorários;
– Porte de sala;
– Uso de aparelho e MAT-MED;
b) Para procedimentos múltiplos, serão pagos:
– 100% do primeiro procedimento;
– 70% do segundo procedimento;
– 50% a partir do terceiro procedimento.
Obs.: Os percentuais acima incidirão somente sobre os honorários e MAT-MED.
66
VII – INSTRUÇÕES PARA ATENDIMENTO EM SAÚDE BUCAL
A – NORMAS GERAIS:
1 – Para o atendimento, deverá ser feita a identificação do usuário e o preenchimento
da Ficha Odontológica (FO) de forma legível e completa;
2 – O plano de tratamento deverá ser especificado no campo próprio da Ficha
Odontológica, contendo o código do serviço a ser realizado, o material a ser
empregado, os dentes e as faces a serem restaurados, assinalar o contorno
das restaurações no odontograma e colocar o valor a ser pago pelo servidor
(não o valor total);
3 – Ao solicitar a emissão de guia de procedimentos, se não houver margem
consignável, o usuário deverá ser encaminhado à Divisão de Saúde Bucal para
a emissão do boleto bancário referente ao fator moderador correspondente;
4 – Durante o tratamento, o profissional, após cada serviço executado, anotará no
campo próprio da FO e tomará a assinatura do usuário ou do seu responsável;
5 – Quando o paciente deixar de comparecer para conclusão do tratamento em um
prazo de 30 (trinta) dias sem justificativa, o profissional encaminhará a Ficha
Odontológica anexada à fatura mensal correspondente;
6 – Não serão custeados pelo ISM procedimentos odontológicos específicos das
áreas de Implantologia e Prótese sobre Implantes, Ortodontia e Ortopedia
Funcional dos Maxilares e Prótese Dental.
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B – NORMAS ESPECÍFICAS:
1 – Pronto-Socorro:
a) Os atendimentos de urgência / emergência serão executados pelo prontosocorro;
b) Os procedimentos de urgência estarão isentos de perícia inicial, porém, em
até 72 (setenta e duas) horas após o atendimento, o usuário deverá ser
encaminhado para perícia final, devidamente munido da FO preenchida e
acompanhada de RX, quando necessário;
c) A guia de procedimentos nesta especialidade, em dias e horários normais ou
não, poderá ser emitida após o atendimento;
d) Todo atendimento realizado no período noturno, sábados, domingos e feriados
deverá ser acompanhado de consulta de urgência;
Obs.: Entende-se período noturno o espaço de tempo compreendido entre
19:00 e 7:00h;
e) Quando o paciente procurar o pronto-socorro em dias e horários normais
(segunda a sexta-feira, das 07:00 às 19:00 h) e for realizada apenas consulta,
esta deverá ser cobrada como consulta normal;
f) O pronto-socorro executará somente os procedimentos constantes de sua
tabela específica e não dará continuidade ao tratamento, devendo orientar o
usuário a buscar atendimento conclusivo na área indicada para a resolução
de seu problema;
g) O pronto-socorro deverá solicitar do beneficiário garantias, como assinatura
do formulário especial, autorizando posterior emissão das guias dos serviços
realizados;
h) O atendimento será feito por ordem de chegada, cabendo ao pronto-socorro
estabelecer as prioridades (ex.: hemorragia, dor aguda, etc.);
i) Para pagamento da consulta de urgência, deverá ser anotado no campo
“observações do credenciado” o horário em que foi realizado o atendimento
ou o dia da semana (sábado, domingo ou feriado).
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2 – Clínica Geral:
a) O clínico geral poderá realizar em seu paciente os procedimentos descritos
na tabela de clínica geral;
b) Ao proceder ao atendimento de urgência (ex.: urgência endodôntica), o clínico
não poderá prosseguir o tratamento, encaminhando assim o usuário para
tratamento conclusivo na área indicada;
c) As restaurações, em qualquer material, deverão ter a garantia mínima de 2
(dois) anos;
d) Serão levados em consideração, no ato da perícia, a condensação, escultura,
adaptação, polimento, pontos de contato e remoção de excessos;
e) Os núcleos metálicos deverão ser comprovados com RX antes e após a
colocação dos mesmos;
f) Quando houver mais de uma restauração em uma mesma face, será
considerada apenas uma restauração, entretanto o dente deverá ser
reabilitado;
g) As resinas fotopolimerizáveis estão limitadas a, no máximo, 02 (duas) por
dente que, como no acaso anterior, deverá ser totalmente reabilitado;
h) As substituições de restauração estarão restritas aos casos em que se
constatar existência de infiltração ou de evidente comprometimento da estética;
i) Só será autorizada 01 (uma) raspagem mais profilaxia nos tratamentos
realizados pelo clínico geral;
j) Não será autorizada realização de provisório para RMF (Restauração Metálica
Fundida).
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3 –
Radiologia:
a) Para as radiografias periapicais, o máximo permitido será de 14 (quatorze)
radiografias, quando o paciente tiver todos os dentes;
b) Para as radiografias Bite-Wing (interproximais), o máximo permitido será de
04 (quatro) radiografias posteriores para adultos e 02 (duas) para crianças de
até 12 anos;
c) Poderão ser emitidas guias para procedimentos radiográficos solicitados por
profissionais não credenciados, cujos pedidos estejam em consonância com
a tabela específica do ISM.
e) As radiografias de diagnóstico só poderão ser realizadas por clínicas
especializadas e deverão vir acompanhadas do respectivo laudo.
70
4 –
Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo Facial:
a) Os atos cirúrgicos deverão ser comprovados através de radiografias de
diagnóstico para autorização e pós-cirurgia (anexá-las à Ficha Odontológica);
b) As Exodontias (especialmente de 3º molar) poderão ser isentadas da
apresentação do RX pós-cirúrgico, ficando a critério do perito a solicitação do
RX de perícia final;
c) Durante a apicetomia, só será abonada a curetagem apical se ficar
comprovada a existência de cisto ou outra lesão extensa, com grande perda
óssea;
d) Nos casos de Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, se a necessidade de
atendimento se der fora do horário de funcionamento do ISM, a autorização
poderá ser solicitada até três dias úteis após o ocorrido;
e) Para a autorização posterior, não ficam dispensados o laudo técnico e as
radiografias pré e pós-cirúrgicas.
71
5 –
Odontopediatria:
a) Nos valores previstos para a pulpotomia e tratamento endodôntico de decíduo,
estão incluídas as radiografias necessárias;
b) Na pulpotomia e no tratamento endodôntico de decíduos é obrigatória a
apresentação da radiografia final;
c) A remineralização (fluorterapia) deverá ser autorizada de acordo com
avaliação de risco de cárie do paciente;
d) A aplicação de selante só poderá ser feita em dentes rigorosamente hígidos,
comprovados por RX inicial em pacientes de até 14 anos de idade;
e) A aplicação tópica de flúor só erá autorizada em crianças de até 14 anos de
idade, com intervalos de 6 (seis) meses.
72
6 –
Endodontia:
a) Os tratamentos endodônticos serão autorizados mediante apresentação do
RX de diagnóstico;
b) É obrigatória a apresentação, ao final do tratamento endodôntico, das
radiografias de diagnóstico e radiografia final;
c) No tratamento final, já está incluída a pulpectomia;
d) Os tratamentos endodônticos deverão ter a garantia mínima de 03 (três) anos.
73
7 –
Periodontia:
a) A odonto-secção deverá ser comprovada através de RX de diagnóstico e
pós-cirúrgico;
b) A colocação de coroa provisória só será autorizada quando houver aumento
de coroa clínica;
c) Não será abonada, para a mesma região, curetagem de bolsa e cirurgia
periodontal concomitante;
d) A curetagem gengival somente será autorizada quando houver bolsa
periodontal com comprometimento dos tecidos moles adjacentes;
e) Nas intervenções cirúrgicas estão previstos a troca de cimento e motivos
pós-operatórios.
74
8 –
Implantologia e Prótese sobre Implante / Ortodontia / Prótese Dental
a) O atendimento ao usuário ISM-Saúde, nas especialidades de Implantologia,
Ortodontia e Prótese Dental, será prestado em sistema de Cooperação, por
profissionais contratados conforme Termo de Acordo específico de cada área;
b) Para firmar Contrato de Cooperação Odontológica com o ISM, deverá o
interessado apresentar título de especialidade registrado no CRO ou
declaração da instituição formadora;
c) Caberá ao ISM analisar as tabelas de valores, após levantamento dos preços
praticados no mercado, com, no mínimo, três propostas;
d) Os pagamentos dos trabalhos serão obrigação exclusiva do segurado, não
havendo, em hipótese alguma, contrapartida do Instituto;
e) Os procedimentos realizados serão de inteira responsabilidade do especialista
e sua equipe, devendo ter garantia mínima de 3 (três) anos para a
especialidade de Prótese Dentária e de 5 (cinco) anos para especialidade de
Implantologia, após a conclusão dos serviços, desde que as normas de
segurança determinadas pelo profissional sejam respeitadas pelo paciente;
f) Ao ISM caberá, sempre que solicitado, fornecer informações quanto à
comprovação de que o pretendente ao serviço especializado é usuário de
seu plano de saúde;
g) Os tratamentos só deverão ter início após apreciação dos orçamentos, pela
perícia do ISM, cabendo, nos casos de ortodontia, perícia intermediária, a
ser realizada após a colocação da aparatologia;
h) Caberá, ainda, ao ISM fiscalizar direta e indiretamente e em caráter
permanente os serviços realizados em seus associados, mediante a
apresentação de perícia final;
i) Quando, findando o prazo contratual, não houver renovação do mesmo, ficará
o profissional obrigado a concluir os trabalhos iniciados e a oferecer a garantia
estabelecida conforme alínea “e”, acima, destas instruções;
j) Nenhum atendimento poderá ser realizado sem que seja firmado o acordo
entre as partes.
75
9 –
Pacientes Especiais:
a) O ISM buscará, de acordo com o Art. 23, item II, da Constituição Federal,
garantir ao paciente especial assistência integral à saúde, entendida como
conjunto articulado e contínuo das ações e serviços necessários nos diversos
níveis de atendimento;
b) A assistência ao usuário far-se-á a partir da organização e da implementação
dos meios de proteção, recuperação e conservação da saúde, exclusivos
para os especiais, proporcionando a habilitação e a reabilitação, através da
cobertura em casos de doenças de forma a prepará-lo para o lazer, a educação
e o trabalho;
c) Será oferecido atendimento especializado em todas as áreas de saúde aos
portadores de limitações físicas e deficiência mental, independente do grau
de comprometimento, prestado em consultório ou em instituições
especializadas em tratamento a dependentes químicos (alcoolismo e/ou droga
adição);
d) Estará garantido ao usuário especial o atendimento concomitante nas
especialidades que cada caso requer, inclusive tratamento fisioterápico, em
clínicas ou no domicílio, bem como a cobertura de materiais de órtese e
prótese, necessários à recuperação e reabilitação da saúde;
e) Ao paciente especial será garantido o direito de preservar a relação de
confiança e afetividade estabelecida entre si e seu profissional assistente,
seja este credenciado ou não, cabendo, na segunda hipótese, ressarcimento
integral das despesas.
76
10 – Perícia (15):
a) Os procedimentos em Odontologia serão liberados mediante realização de
perícia inicial e comprovados através de perícia final, podendo ainda, em
situações especiais, ocorrer perícia intermediária;
b) Após o exame clínico, o profissional encaminhará o paciente para perícia
inicial, munido da Ficha Odontológica em duas vias, devidamente preenchida
e assinada pelo odontólogo;
c) Os procedimentos de urgência estarão isentos de perícia inicial, porém, em
até 72 horas (setenta e duas horas) após o atendimento, deverá o profissional
encaminhar a Ficha Odontológica preenchida, com relatório e o RX, quando
necessário, solicitando o comparecimento do usuário ao serviço de Perícia
Odontológica;
d) Após o término do tratamento, deverá o profissional encaminhar o paciente
para perícia final, munido somente da primeira via da Ficha Odontológica
autorizada e solicitará que o mesmo a devolva após o exame pericial final;
e) Quando houver mais de 01 (uma) restauração em uma mesma face, será
considerada apenas uma restauração; entretanto, o dente deverá ser
totalmente reabilitado;
f) As resinas fotopolimerizáveis estão limitadas a no máximo 02 (duas) por
dente que, como no caso anterior, deverá ser totalmente reabilitado;
g) As substituições de restaurações estarão restritas aos casos em que se
constatar existência de infiltração e evidente comprometimento da estética;
h) Só será autorizada 01 (uma) raspagem + profilaxia nos tratamentos realizados
pelo clínico geral;
i) Não será autorizada a realização de provisório para Restauração Metálica
Fundida;
j) As RMF ou coroas posteriores deverão ser avaliadas através de radiografias
BITE WING;
77
k) A aplicação tópica de flúor só deverá ser feita em pacientes com idade inferior a 14 anos.
l) A aplicação de cariostático será autorizada para crianças de até 3 anos de
idade (01 sessão).
78
VII – INSTRUÇÕES PARA ATENDIMENTO EM SAÚDE MENTAL:
A – NORMAS GERAIS
1 – A Assistência à Saúde Mental compreende os serviços próprios das áreas de
Psiquiatria, Psicologia, Psicopedagogia e Fonoaudiologia;
2 – Será prestada a todos os usuários devidamente inscritos no ISM-Saúde e que
dela tiverem necessidade;
3 – Assistência à Saúde Mental poderá ser efetivada tanto em sistema ambulatorial,
clínica como hospitalar, podendo ser prestada de forma individual ou em grupos;
4 – Na hipótese de perda e/ou extravio de guias de procedimentos, só serão
autorizados os respectivos espelhos para novo processo de pagamento de fatura
mediante protocolo de justificativa do credenciado e de requerimento, do próprio servidor,
solicitando cancelamento da guia extraviada;
5 –
Na hipótese de extravio da fatura, pelo prestador, serão necessários:
a) Requerimento / justificativa à Presidência do ISM;
b) Ocorrência Policial (Declaração requerida pelo profissional na Delegacia mais
próxima à sua residência);
c) Relatório de consultas (planilha) e resumo da Fatura Mensal (folha de rosto);
6 – Como suporte técnico para acompanhamento ao tratamento dos portadores de
transtornos psiquiátricos, deverá ser constituída equipe multiprofissional, composta de
01 (um) médico psiquiatra, 01 (um) psicólogo e 02 (dois) assistentes sociais, com
capacidade para atuar como agente de articulação usuário / família e instituições
(hospitalar e órgão de trabalho).
79
B – NORMAS ESPECÍFICAS:
1 – Psiquiatria:
A cobertura para tratamento de transtornos psiquiátricos está garantida ao usuário
do ISM nas seguintes modalidades:
a) Cobertura ambulatorial, sem internação:
– Atendimento de emergência prestado ao usuário em situações que
caracterizem risco de vida ou danos físicos para o próprio ou para terceiros,
incluindo as ameaças e tentativas de suicídio ou auto-agressão e/ou riscos
de danos morais e patrimoniais importantes;
– Psicoterapia de crise – compreendendo o atendimento de emergência,
podendo, excepcionalmente, a cobertura atingir o limite máximo de 08 (oito)
guias no mês, até a reversão parcial ou total do quadro agudo da doença;
– Tratamento básico – prestado pelo médico assistente, ou sob sua orientação,
compreendendo consultas, serviços de apoio diagnóstico e outros
procedimentos ambulatoriais.
b) Cobertura hospitalar:
– a cobertura hospitalar psiquiátrica seguirá os mesmos critérios gerais para
internação;
– O pedido deverá ser preenchido, assinado e carimbado pelo médico
assistente, devendo constar identificação do paciente, CID, laudo justificativo,
bem como o prazo previsto de internação;
– As internações serão autorizadas, preferencialmente, para unidades
hospitalares especializadas;
Serão autorizados, inicialmente, prazos máximos de internação, em hospital
psiquiátrico, conforme segue:
– Até 07 (sete) dias, para portador de transtornos de comportamento;
– Até 21 (vinte e um) dias, para usuários portadores de transtornos psiquiátricos
decorrentes de dependência química;
– Até 30 (trinta) dias, para pacientes em situação de crise, decorrente de
transtornos mentais orgânicos e delirantes, esquizofrenia, transtorno bipolar
do humor e outros, cujo quadro agudo exija tratamento sob regime de
internação;
Os prazos estabelecidos no item anterior poderão ser prorrogados sempre por
iguais períodos e enquanto durar a necessidade da internação;
80
É indispensável a apresentação do prontuário do paciente, contendo prescrições médicas e evolução clínica diária, para fins de avaliação da Auditoria concorrente e das autorizações necessárias à complementação do tratamento.
Os honorários médicos para tratamento clínico de paciente internado serão
pagos:
a) Para internações de 03 (três) dias: pagar-se-á 01 (uma) visita;
b) Para internações de 05 (cinco) dias: pagar-se-ão 02 (duas) visitas;
c) Para internações de 07 (sete) dias: pagar-se-ão 03 (três) visitas.
81
2 – Psicologia
A assistência psicológica oferecida aos usuários do ISM está garantida nas
modalidades: assistência psicológica ambulatorial, assistência psicológica clínica
e hospitalar, assistência psicológica domiciliar e assistência psicológica
administrativa;
Para os atendimentos individuais, serão emitidas guias, conforme segue:
a) As guias só serão emitidas para procedimentos relacionados com a especialidade
do profissional solicitante, obedecendo rigorosamente às Datas de Atendimento
Real nos meses que apresentarem semanas de 05 (cinco) atendimentos;
b) Não serão deferidas solicitações de guias de procedimentos realizados em meses
anteriores ao da competência da fatura e/ou emitidas em um mês e atendidas
no mês subseqüente;
c) Para a emissão da 1ª guia de consulta, o usuário ou seu responsável deverá
comparecer à Divisão de Saúde Mental para entrevista e encaminhamento;
d) Serão autorizadas 04 (quatro) guias de tratamento / sessão para cada paciente,
por mês de 04 (quatro) semanas e 05 (cinco) guias por mês de 05 (cinco)
semanas;
e) Só serão autorizadas solicitações de guias de procedimentos nos casos que
excederem o exposto na página 79, mediante Laudo - Diagnóstico, atestando
a real necessidade e gravidade do tratamento psicoterapêutico e/ou fonoterápico,
no limite máximo de 08 (oito) atendimentos / mês, salvo casos extraordinários,
onde o limite de guias poderá ser estudado;
f) Os atendimentos deverão obedecer rigorosamente às datas CRONOLÓGICAS
do mês em que o usuário estiver sendo submetido a tratamento, anotados no
relatório de consultas.
82
3 –
Psicopedagogia:
4 –
Fonoaudiologia:
A assistência fonoaudiológica é oferecida aos usuários do ISM nas áreas de
Audiologia, de Linguagem, de Motricidade Oral e Voz, compreendendo as modalidades
de assistência ambulatorial clínica, assistência hospitalar, assistência domiciliar,
assistência administrativa.
Obs.: A emissão de guias para consultas / tratamentos fonoaudiológicos seguirão os
mesmos critérios para a área de Psicologia.
83
VIII – INSTRUÇÕES DE SERVIÇOS PONTUAIS:
A – CONCESSÃO DE MATERIAIS DE ÓRTESE, PRÓTESE E
SÍNTESE:
1 – Para concessão de materiais de órtese, prótese, síntese e especiais, deverá o
pedido ser submetido à avaliação da Perícia Médica e do Serviço Social, que emitirão
pareceres, subsidiando a liberação, ou não, do material solicitado;
2 –
Para a autorização do pedido, deverá o perito:
a) Observar a indicação clínica, citada em relatório do médico assistente;
b) Verificar se o material solicitado é compatível com o procedimento;
c) Encaminhar ao Serviço Social com seu devido parecer, para agendamento;
3 –
O Serviço Social procederá à análise da documentação:
a) Conferindo o parecer do perito;
b) Fazer cotação de preço, junto a 03 (três) representações comerciais, quando
o material solicitado não constar da tabela do ISM;
c) Contatar o interessado, na eventual falta de documentos, para providências.
Obs.: O ISM usará, como referência de preço, a tabela do SUS ou a adotada
pelo Instituto;
4 – Não caberá, por parte do prestador de serviços, cobrança ao usuário de qualquer
valor referente à utilização do material, quando este estiver previamente acordado
com o ISM;
5 – Quando, com a anuência do beneficiário, o médico assistente optar por material
diferente do autorizado pelo ISM, a complementação de custo será de inteira
responsabilidade do usuário;
6 – Qualquer acordo entre profissional e assistido, com relação à mudança ou troca
de marca de material, anteriormente acordado com o ISM, deverá ser oficializado e
assinado pelas partes interessadas cabendo exclusivamente ao usuário o pagamento
da complementação;
7 – Qualquer solicitação de material, cujo valor seja igual ou superior a R$ 1.000,00
(um mil reais) ou 4.000 CHs, deverá ser submetido à apreciação da Presidência, para
deferimento ou não;
84
8 – Todo material, cujo valor atinja a soma de R$ 8.000,00 (oito mil reais), exceto
casos de urgência / emergência, deverá passar por processo de licitação, devendo,
para tal, o ISM criar sua própria Comissão;
– Justifica a criação da Comissão de Licitação própria o caráter prioritário do
atendimento à saúde;
9 – A liberação do material, ressalvando-se as urgências / emergências, dar-se-á
de conformidade com a receita disponível no ISM, devendo o setor competente prestar
informações a respeito;
10 – O pagamento do material deverá ser feito diretamente ao fornecedor, desde que
o valor cobrado esteja de conformidade com a tabela do ISM e o processo devidamente
instruído;
11 – Constitui documentação obrigatória no processo de pagamento, tanto via fatura
hospitalar, quanto a fornecedores:
a) Nota fiscal original ( * );
b) Solicitação médica do procedimento, em formulário próprio do ISM, com a
devida autorização da perícia médica;
c) Guia de solicitação de internação original quando se tratar de fatura hospitalar
e xerox quando se tratar de processo de fornecedor;
d) Três orçamentos (originais), quando necessário;
d) Comprovante do ato cirúrgico. (boletim cirúrgico e anestésico);
( * ) Quando se tratar de pagamento direto ao fornecedor, a Nota Fiscal será
solicitada somente após deferimento pela Auditoria Analítica do valor a ser pago;
12 – Todo fornecedor deverá ser cadastrado junto ao ISM, devendo, obrigatoriamente:
a) Apresentar CGC ou CNPJ;
b) Oferecer garantia da qualidade do material;
c) Ter sempre em disponibilidade o material solicitado, de acordo com as
características exigidas pelo médico;
d) Fornecer cotação de material, quando necessário;
e) Concordar com o prazo estabelecido pelo ISM para o pagamento,
presumivelmente 60 (sessenta) dias após apresentação da fatura e instrução
do processo;
85
B – RESSARCIMENTO
1 – Os procedimentos com cobertura pelo ISM, porém sem profissionais
credenciados na rede para prestação de tais serviços, serão ressarcidos de acordo
com a tabela adotada pelo Instituto;
2 – Não será ressarcido procedimento que não tiver cobertura pelo ISM, ou que não
constarem da Tabela vigente;
3 – As solicitações de ressarcimento sobre procedimentos realizados fora da rede
credenciada deverão ser analisadas e autorizadas, ou não, pela Auditoria Analítica do
ISM;
4 – Os pedidos deverão conter justificativa médica, CID, técnica empregada na
realização e, quando for o caso, relação do material utilizado;
5 –
O ressarcimento poderá ocorrer nas seguintes situações:
a) Quando o ISM não dispuser, em sua rede, de alternativa de realização do
procedimento e este for considerado necessário pela perícia médica;
b) Em ocorrências como greve, quebra de aparelho, descredenciamento,
suspensão temporária do atendimento, desde que não haja outra alternativa
de atendimento pela rede credenciada;
c) Em situações de urgência / emergência, ocorridas fora do domicílio do usuário;
6 – O ressarcimento poderá ser efetuado quando o ISM não dispuser, em sua rede,
de alternativa de realização do procedimento solicitado e após negociação prévia do
Serviço Social junto à entidade que realizará o procedimento, a fim de levantar custos.
Neste caso, deverá ser cobrado o “FM”, observando-se as normas internas do ISM em
que esse indexador é cobrado do usuário;
7 – Para a efetivação do processo de ressarcimento, será necessária a apresentação
dos seguintes documentos:
a) Breve relatório do ocorrido;
b) Carteira de identidade e CPF (xerox);
c) Contracheque (xerox);
d) Recibo ou nota fiscal (original) dos pagamentos efetuados;
e) Recibo dos honorários (original);
f) Pedido médico e/ou relatório, caracterizando a emergência;
86
g) Fatura hospitalar discriminada (no caso de internação);
h) Boletim cirúrgico e anestésico (no caso de cirurgia);
i) Solicitação dos exames, de procedimentos, da internação pelo médico
assistente;
j) Resultado do exame (xerox), quando for pertinente;
k) Outros que se fizerem necessários, conforme análise do processo;
l) Ficha odontológica (original) e/ou orçamento;
8 – O prazo para análise e parecer da solicitação pela Diretoria de Assistência à Saúde Social será, em média, 25 (vinte e cinco) dias após autuação do processo; o prazo
para pagamento será de acordo com as normas da Diretoria Administrativa e Financeira;
9 – O valor a ser ressarcido deverá ser analisado conforme normas vigentes do
ISM, cuja referência é a tabela própria em vigência, devendo, após análise e deferimento,
ser deduzido do valor a ser pago, o valor da participação financeira do beneficiário
(Fator Moderador – FM pertinente);
10 – O reembolso de despesas será analisado após a entrega da documentação
comprobatória do serviço prestado, conforme segue orientação:
a) Em caso de consultas, exames, despesas hospitalares, pequenos atos
médico-cirúrgicos em consultório e de atendimento de natureza ambulatorial:
– Solicitação médica, nota fiscal ou recibo de pagamento de honorários ou
serviços médicos, em papel timbrado, datado, assinado e carimbado,
constando, ainda, o CID;
b) Em caso de internação clínica ou cirúrgica:
– Laudo médico, com indicação do CID, das intervenções praticadas ou da
natureza do tratamento a que foi submetido o paciente;
– Relatório discriminando as despesas de materiais e medicamentos, diárias
de internação, boletim anestésico, taxas hospitalares, exames, quantidade
de plasma e sangue e serviços extraordinários;
– Nota fiscal ou recibo de pagamento de honorários da equipe cirúrgica
(cirurgião, auxiliares, anestesia e instrumentador), em papel timbrado,
datado, assinado e carimbado, discriminando os serviços;
c) Em casos de emergência clínica:
– Justificativa médica, com diagnóstico, em papel timbrado ou carimbado;
– Comprovante de pagamento, com discriminação das despesas de
materiais, medicamentos e serviço prestado, em papel timbrado, datado,
assinado e carimbado;
87
d) Em caso de atendimento odontológico:
– Nota fiscal ou recibo de pagamento de honorários e serviços, em papel
timbrado, datado, assinado e carimbado;
e) Em caso de atendimento psicológico, seguirá os mesmos critérios
estabelecidos para atendimento na área médica:
– A documentação comprobatória das despesas deverá ser emitida em nome
do titular, identificando o nome do beneficiário que recebeu o atendimento,
não podendo conter emendas nem rasuras;
– Estando toda a documentação devidamente instruída, deverá ser
apresentada no Protocolo do ISM, em forma de processo;
11 – Procedimentos não emergenciais e para os quais não haja prestadores
credenciados deverão ser previamente negociados pelo Serviço Social e autorizados
pelos peritos do ISM;
12 – O profissional não credenciado, que faz parte do Corpo Clínico das Instituições
que prestam serviços ao ISM-Saúde, em casos especiais, poderá atender e solicitar
exames e/ou procedimentos, quando em situações de emergência e sendo sócio
comprovado do hospital.
88
C – CIRURGIAS ELETIVAS:
1 – Todo e qualquer procedimento eletivo deve ser analisado pela perícia médica e,
posteriormente, encaminhado ao Serviço Social, para agendamento;
– Ao encaminhar ao Serviço Social, o perito deverá anotar no verso do pedido
o seu parecer, justificando o agendamento;
2 –
Para liberação, serão considerados:
a) Teto financeiro, determinado pela Presidência;
b) Grau de interferência na capacidade laborativa do usuário em função de sua
patologia;
c) Índice de complicações ou efeitos adversos, em decorrência de alterações
anatômicas e funcionais;
d) Riscos de complicações da patologia de base;
e) Tempo da patologia;
f) Idade do usuário;
3 – Quando a solicitação necessitar de avaliação mais profunda, a Chefia de Auditoria
e Perícia do ISM constituirá uma equipe médica para uma análise especial do pedido,
sendo esta desfeita, tão logo conclua a avaliação do caso;
4 – A quantidade de liberação destas cirurgias será limitada por especialidade,
considerando o total de solicitação por médico versus total de cirurgias agendadas;
5 – Cirurgias eletivas, consideradas pela perícia médica como cirurgias plásticas,
não serão autorizadas, a não ser aquelas avaliadas como cirurgias reparadoras.
89
D – PARCELAMENTO
1 – Terá direito ao parcelamento do Fator Moderador – FM todo servidor,
devidamente inscrito no ISM-Saúde, após ser avaliada a solicitação pelos setores
competentes do ISM;
2 – Para proceder ao parcelamento do Fator Moderador, faz-se necessário que este
seja zerado, procedimento que será de competência da Presidência ou do setor a que
esta designar para tal função;
3 – A concessão do referido benefício estará sujeita à análise de documentação
específica, exigida para tal, bem como a disponibilidade de receita do ISM-Saúde;
a) Limita-se o beneficio em até 02 (duas) parcelas para a área odontológica e
em até 04 (quatro) parcelas para a área médica;
b) O número de parcelas, além do preestabelecido neste item, será definido
após estudo do caso, respeitando-se a margem consignável, fixada em 30%
dos proventos e/ou com autorização da Presidência do ISM;
4 – O parcelamento, se de procedimentos da área médica, deverá ser requerido na
Divisão de Serviço Social e, se de outra área, na Divisão a que se referir o pedido, a
quem compete analisar, dar parecer e deferir ou não o requerido;
5 – Em caso de mais de uma guia de procedimento, o parcelamento será feito sobre
o total da soma dos Fatores Moderadores (FMs):
a) Na área de Odontologia, só será concedido novo parcelamento, após quitação
de qualquer débito odontológico existente;
b) Poderá ser concedido ao usuário, concomitantemente, parcelamento,
tanto na área médica como na área odontológica;
6 – O processamento e autorização do pedido dar-se-ão de imediato, desde que
preenchidos os critérios estabelecidos, tendo em vista o prazo para fechamento da
folha de pagamento do órgão, no qual o solicitante está lotado;
7 – Os casos especiais que não se enquadrarem nos critérios estabelecidos
serão encaminhados à Presidência para apreciação e pronunciamento;
90
8 – A chefia da Divisão de Serviço Social, após atendimento ao requerente
(entrevista, requerimento, ficha social), encaminhará o pedido à Presidência para
avaliação e parecer;
– Se autorizado, procederá à inclusão deste no sistema; se não, cientifiquese o interessado do indeferimento;
9 – Mensalmente, os setores competentes deverão emitir relatório específico dos
parcelamentos concedidos, encaminhado-o à Diretoria Administrativa Financeira, até
o 5º dia útil do mês subseqüente, para as devidas providências e à Diretoria de
Assistência à Saúde e Social para conhecimento e encaminhamento à Presidência.
91
E – EMISSÃO E CANCELAMENTO DE GUIAs
1 – Só serão emitidas guias para procedimentos relacionados à especialidade do
profissional solicitante;
2 – Ao proceder ao atendimento, o profissional credenciado deverá identificar o
usuário, para confirmação de dados; a não identificação poderá ocasionar glosas,
quando da análise da sua fatura, ou outras penalidades previstas em cláusulas
contratuais;
3 – As guias terão validade de 60 (sessenta) dias corridos, a partir da data de sua
emissão e 20 (vinte) dias para retorno, a partir da data da consulta;
4 – As guias não utilizadas poderão ser canceladas automaticamente na Divisão de
Emissão de Guias, desde que não ultrapassem 05 (cinco) dias após o prazo de validade;
– Excepcionalmente e em casos de comprovada impossibilidade do usuário
em comparecer ao ISM para solicitar o cancelamento em tempo hábil, poderá
o Serviço Social analisar e pronunciar a respeito da concessão, ou não, do
benefício solicitado;
5 – Para a eventual substituição da guia cancelada, o perito deverá, antes de autorizála, exigir a anterior, já com a aplicação do carimbo “CANCELADA”.
92
F – NORMAS DE AUDITORIA E PERÍCIA:
1 –
Dos Objetivos:
Objetivam os serviços de auditoria e perícia preservar o fiel cumprimento das
normas regulamentadoras do ISM, bem como acompanhar a qualidade e eficiência da
prestação dos serviços médico-hospitalares / ambulatoriais, de saúde mental e de
saúde bucal.
2 –
Das Finalidades:
a) Propor estratégias e exercer mecanismos de controle dos serviços de saúde
executados pela rede credenciada do ISM, garantindo o desenvolvimento
das ações estabelecidas pela referida Instituição, bem como oferecer subsídios
que permitam a análise e a avaliação da eficiência e da eficácia da assistência
prestada;
a.1. A definição das estratégias propostas será de competência da Diretoria,
sempre respaldada por ato da Presidência;
b) Aferir o cumprimento dos princípios estabelecidos e proceder ao levantamento
de dados que viabilizem o conhecimento de qualidade, da quantidade, dos
custos e dos gastos em serviços de saúde;
c) Contribuir, através da produção de conhecimentos, para o planejamento de
ações específicas que resultem em melhoria e aperfeiçoamento destas, bem
como na implementação da assistência à saúde e ao social, de modo a
possibilitar ao usuário e ao prestador um grau satisfatório de atenção, no que
diz respeito ao atendimento prestado pelo ISM.
3 –
Das Modalidades de Auditoria / Perícia:
Os serviços de auditoria e perícia serão desempenhados nas seguintes
modalidades:
a) Auditoria Pré-Ativa / perícia inicial – destinada à avaliação prévia do
procedimento em consonância com as normas vigentes;
b) Auditoria Concorrente (externa) – destinada à avaliação “in loco” dos serviços
prestados pelas empresas credenciadas;
c) Auditoria Analítica ou pós-ativa / perícia final – visa ao controle dos custos
assistenciais, através da análise final dos procedimentos que compõem uma
fatura.
93
4 –
Das Competências:
Compete ao Auditor / Perito:
a) Praticar todos os atos pertinentes às atividades de perícia e auditoria,
legalmente instituídos;
b) Executar os mecanismos de controle das ações de saúde, através da
aplicação correta das normas vigentes e da observância das restrições
contratuais;
c) Verificar a adequação, legalidade, legitimidade, eficiência, eficácia e
resolutividade dos serviços oferecidos / prestados e a correta aplicação dos
recursos;
d) Avaliar a qualidade dos serviços de assistência à saúde prestada aos usuários,
seus resultados e propor meios de acompanhamento aos serviços prestados;
e) Propor e oferecer subsídios para a elaboração de projetos de atenção à saúde,
contratos, acordos, convênios, credenciamentos, ajustes, adequações e outros
instrumentos que possam melhorar ou ampliar a oferta de serviços de
assistência à saúde;
f) Instruir e orientar prestadores quanto ao cumprimento das normas vigentes,
mantendo-os informados de toda e qualquer alteração / mudança no sistema
de atendimento;
g) Orientar os usuários quanto a seus direitos e deveres na obtenção dos
benefícios;
h) Emitir pareceres e relatórios, autorizar e glosar serviços, propor inclusão e
exclusão de procedimentos e outros.
5 –
Dos Princípios Básicos:
a) São deveres do Auditor / Perito:
– No exercício de suas funções, estar ciente de suas responsabilidades,
com a Instituição (ISM), com os prestadores de serviços e com os usuários
dos benefícios oferecidos pelo ISM-Saúde;
– Ter capacidade profissional, conhecimento técnico específico e das
diversas áreas relacionadas com as atividades auditadas;
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– Agir sempre dentro da ética, evitando confronto, sem, no entanto, negligenciar suas funções;
– Ser independente e soberano na definição de suas conclusões, imparcial
no julgamento dos atos e serviços realizados;
– Ter cautela e zelo profissional, comportamento ético, discrição e sigilo na
execução de suas atribuições;
b) Não cabe ao Auditor / Perito:
– Questionar, quando da auditoria analítica ou da perícia final, o tratamento
proposto e autorizado em perícia prévia. Cabe a ele, no entanto, glosar os
procedimentos que, apesar de executados, não estejam dentro das normas do ISM;
c) É vedado ao Auditor / Perito:
– Auditar / Periciar seus próprios trabalhos, de parentes, consangüíneos ou
afins ou de profissionais que atendam no mesmo endereço do Auditor;
– Indicar sua clínica ou de parentes, consangüíneos ou afins, para atender
pacientes por ele periciado.
6 –
Da Contratação e Remuneração dos Auditores / Peritos:
a) A contratação dos auditores e peritos dar-se-á por meio de Contrato de
Credenciamento, sem vínculo empregatício;
b) Dada a característica da contratação, adotou-se, nesta Administração, como
base de cálculo para a remuneração dos auditores e peritos, a produtividade
que será aferida de conformidade com a Portaria N.º 004/2004.
7 –
Dos Critérios para Contratação de Auditores / Peritos:
a) Critérios essenciais:
– Ter, no mínimo, cinco (05) anos de comprovado exercício profissional;
– Ter, no mínimo, dois (2) anos de comprovada atuação em áreas de auditoria, perícia ou controle e avaliação.
b) Critério preferencial:
– Experiência em serviço público - área de saúde.
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Diagramação:
Francisco Felix
(62) 8116-1719