Supremo Tribunal Federal GUIA DE TRATAMENTO

Supremo Tribunal Federal
Carimbo da auditoria
Secretaria de Gestão do STF-Med
GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
Titular
Matrícula
Telefone/Ramal
Paciente
Data de Nascimento
Instituição
Telefone
E-mail da Clínica
Termo de Autorização: entendi e autorizo a execução do plano de tratamento abaixo proposto pelo cirurgião-dentista.
Assinatura do Paciente ou Responsável
Código do Serviço
Data
Assinatura e carimbo do Profissional
Procedimento (por extenso)
Qtde
Dente
ou
Região
Face
Valor
Não
aut.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
13
14
15
TOTAL EM REAIS
Observação (campo destinado para justificar alteração em códigos ou datas):
Ciente da observação:
Assinatura do Paciente ou Responsável
Termo de Conclusão de Tratamento do Profissional:
Atesto perante o STF-Med que o tratamento foi executado de acordo com as normas e conhecimentos técnico-científicos atualizados e concluído
nesta data.
Assinatura e carimbo do Profissional
Data
Termo de Conclusão do Paciente: declaro perante o STF-Med que estou satisfeito com o tratamento executado pelo cirurgião-dentista acima.
Dispenso perícia final
Solicito perícia final
Atesto, ainda, que fui orientado a fazer as consultas de controle, conforme prevê o regulamento do STF-Med e
estou ciente que poderei ser convocado para realização de perícia final a critério da Seção de Assistência
Odontológica.
Assinatura do Paciente ou Responsável
Data
PARA USO DA PERÍCIA
ATENDIMENTO ESPECIAL
PARECER APÓS PERÍCIA INICIAL
TRATAMENTO AUTORIZADO CONFORME PROPOSTO.
50%
100%
TRATAMENTO AUTORIZADO CONFORME ALTERAÇÕES.
TRATAMENTO NÃO AUTORIZADO.
ISENÇÃO DE CUSTEIO
Observações na perícia inicial
Data
Assinatura e carimbo do perito
PARECER APÓS PERÍCIA FINAL
TRATAMENTO DE URGÊNCIA.
TRATAMENTO CONCLUÍDO.
TRATAMENTO CONCLUÍDO CONFORME ALTERAÇÕES.
TRATAMENTO NÃO APROVADO.
TRATAMENTO APROVADO COM GLOSA.
Observações na perícia final
Data
Assinatura e carimbo do perito
Observações do profissional
Data
Atenção:
Assinatura e carimbo do Profissional
1) o prazo máximo de entrega da GTO para realização da perícia final é de 30 (trinta) dias após o término do tratamento, sob pena de
pagamento integral das despesas realizadas;
2) em caso de urgência, a perícia inicial fica dispensada, devendo a GTO ser encaminha para perícia final em até 5 dias após o atendimento;
3) nos tratamentos, o percentual de participação do servidor, varia de acordo com a especialidade;
4) tratamentos não autorizados previamente não serão pagos pelo STF.