surdez súbita

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
AUDIOLOGIA CLÍNICA
SURDEZ SÚBITA
MARTA NÚBIA SILVESTRE
RECIFE
1999
1
2
RESUMO
O objetivo deste trabalho teórico é esclarecer o que é surdez
súbita, pesquisando as suas possíveis etiologias. Pretende-se enfatizar
a importância da realização do exame audiométrico prévio como auxílio
no diagnóstico clínico, como controle da perda auditiva e colaboração na
idéia de prognóstico.
A surdez súbita tem como sintomatologia, a baixa repentina da
audição, de grau variado, que evolui em horas ou dias. É geralmente
unilateral acompanhada de zumbido e, menos frequentemente, de
tonturas.
As principais causas relacionadas com a perda súbita de audição,
são: as virais, os distúrbios vasculares, as ototóxicas, os traumas
acústicos, as rupturas de membranas, e fatores de pré-disposição,
como: diabetes, traumas cranianos, hipertensão arterial, entre outros.
A surdez súbita é uma patologia de fácil diagnóstico clínico, o
mesmo não acontecendo com o diagnóstico etiológico que nem sempre
é possível, apesar dos inúmeros exames existentes.
Acredita-se que este trabalho poderá ser útil aos fonoaudiólogos,
otorrinolaringologistas, profissionais de saúde em geral, e para a
população
como
um
todo.
Certamente,
com
a
aquisição
de
conhecimento sobre o tema, as pessoas ficarão mais alerta para os
sintomas que acometem uma surdez súbita.
3
ABSTRACT
This paper aims at clarifying what Sudden Hearing Loss (SHL) is,
as well as analysing its possible etiologies. The importance of performing
a previous audiometric evaluation will be emphasised as a means to help
the clinical diagnosis, hearing loss follow-up and to assess prognosis.
SHL presents itself as na usually unilateral abrupt loss of auditory
perception of varying degree. It progresses in a few hours or days and
may be accompanied by tinnitus and less frequently by dizziness.
The main causes related to SHL are vascular disorders, viral
infections, ototoxicity,
acoustic
trauma,
ear
drum rupture, and
predisposing factors such as diabetes, skull trauma, hypertension among
others.
SHL is easily diagnosed from a clinical point of view, however
etiologies are not always established despite the large number of
complementary tests.
One
believes
that
this
paper
might
be
useful
for
phonoaudiologists, otolaringologists, health care professionals and the
population as a whole. Gathering knowledge over this theme will certainly
alert individuals for the symptoms that signal SHL.
4
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO.......................................................................................1
DISCUSSÃO TEÓRICA.........................................................................3
Incidência..............................................................................................5
Diagnóstico...........................................................................................6
Etiologia..............................................................................................10
•
Viral................................................................................................11
•
Vascular.........................................................................................12
•
Auto-Imune....................................................................................13
•
Ototóxica.......................................................................................14
•
Trauma Acústico...........................................................................15
•
Fístula Perinlinfática.....................................................................16
•
Scwannoma Vestibular.................................................................18
•
Alérgicas........................................................................................19
Tratamento..........................................................................................19
CONSIDERAÇÕES FINAIS..................................................................22
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................24
5
INTRODUÇÃO
A surdez súbita, como o próprio nome indica, é a perda auditiva
abrupta ou rapidamente progressiva da audição, no decorrer de minutos,
horas ou dias, por comprometimento do ouvido interno e/ou vias
acústicas centrais, de intensidade e freqüências variáveis, podendo
variar de leve sensação de ouvido obstruído, a perda total da audição
(anacusia).
Zumbidos e tonturas também podem estar presentes, acometendo
um dos ouvidos, e raramente ambos. É uma surdez onde a etiologia e o
mecanismo patogênico são desconhecidos, sendo então por definição
idiopática.
Este trabalho constitui-se em um estudo da surdez súbita, visando
pesquisar suas prováveis etiologias, ressaltando a importância da
procura a um profissional especializado, para que o diagnóstico seja
realizado precocemente, dando inicio a intervenção médica, e
enfatizando a importância da realização de exame audiométrico como
auxílio no diagnóstico (qualitativo e quantitativo), monitoramento através
da repetição do exame e colaboração num possível prognóstico.
Pretendo, no decorrer da pesquisa, esclarecer a importância da
procura a um especialista ao menor sinal de comprometimento auditivo,
diminuição da audição, zumbido, sensação de ouvido obstruído e
tonturas.
Este
trabalho
poderá
ser
útil
para
fonoaudiólogos,
otorrinolaringologistas, profissionais de saúde e para comunidade que
6
certamente com conhecimento sobre o tema, darão mais importância a
sintomatologia que acometem uma surdez súbita.
Acredito que uma surdez súbita terá melhor prognóstico se for
assistida precocemente.
Esta pesquisa é essencialmente teórica e a metodologia
empregada é fundamentada em consultas bibliográficas, artigos de
revistas cientificas e anais de congressos.
7
DISCUSSÃO TEÓRICA
Os pioneiros a identificar e descrever a surdez súbita, foram
CORNET & SCAT (1892), e daí em diante, seguidos por diversos
autores, que relataram o tema em artigos isolados. Somente há uns 20
anos, a surdez súbita passou a ser melhor estudada e várias tentativas
terapêuticas postas em ação.
A surdez súbita, segundo CALDAS & CALDAS (1994), é
conceituada como sendo um episódio agudo de deficiência auditiva de
instalação repentina, que varia de segundos a poucos dias. O
acometimento em geral é unilateral e mais raramente bilateral, podendo
vir acompanhado de acúfenos e tonturas. Sendo uma surdez
sensorioneural, causada por patologia dos receptores periféricos e ou
vias acústicas centrais.
HUNGRIA (1991) acrescenta ser uma entidade étnica de etiologia
variada e discutida, que se instala subitamente em um indivíduo de
audição normal. Em geral, a agressão é unilateral, podendo ser bilateral
em 4% dos casos, mas excepcionalmente ao mesmo tempo, a agressão
ao outro ouvido, acontece em geral, após apreciável período de tempo.
Os principais sintomas da surdez súbita são: a diminuição da
audição, zumbido, vertigem, sensação de pressão no ouvido e, menos
freqüente, um estalo no ouvido afetado. A evolução dos sintomas é muito
variável, a surdez pode ser instantânea, de aparecimento repentino e
acompanhada por sensação de intenso zumbido.
8
Freqüentemente, a disacusia se desenvolve no decorrer de
minutos, horas, um dia ou vários dias. Geralmente o indivíduo não
memoriza bem o momento da instalação da surdez, que é percebida
pela primeira vez, ao despertar pela manhã. Alguns a percebem pelo
intenso zumbido.
As perdas bilaterais são descobertas quando o paciente tenta
comunicar-se com outra pessoa. Por outro lado, as disacusias unilaterais
podem passar inadvertidas por algum tempo e somente ser percebida
quando o indivíduo, por exemplo, precisa falar ao telefone, e o faz com o
ouvido afetado. De um modo geral, o paciente não tarda a reconhecer a
perda da audição, discriminação de fala e localização da fonte sonora.
Em crianças, é difícil estabelecer com precisão o início da perda
da audição, que somente é percebida posteriormente, quando já não há
mais lembrança da causa.
CALDAS & CALDAS (1994) relatam que a sensação de baixa de
audição pode variar de discreta a muito intensa, e pode apresentar
recuperação espontânea em 25% ou mais dos casos. É rara a
sensibilidade exagerada a sons intensos. O comportamento evolutivo da
surdez súbita é bastante inconsistente, com curas espontâneas, totais ou
parciais, e podendo deixar seqüelas auditivas irreversíveis.
Segundo HUNGRIA (1991), o zumbido de intensidade variável,
ocorre em 70% dos casos, podendo ceder ou persistir mais que a
surdez. A tendência do zumbido é progressivamente desaparecer,
independente da perda auditiva. O acúfeno geralmente é similar a um
9
chiado, podendo ocorrer a sensação de “estalos” horas antes da perda
da audição.
SNOW & TELIAN (1994) acreditam existir considerações variáveis
quanto a incidência da vertigem e desequilíbrio. Em geral, 40% dos
pacientes apresentam vertigem leves e passageiras, e 10% vertigens
incapacitantes que duram 4 a 7 dias, associadas com náuseas e
vômitos.
10
Incidência
No Brasil, ainda não se tem uma referência de epidemiologia da
surdez súbita, devido a dificuldade em avaliar com segurança a
incidência da doença por diversas razões, e depende, como em outras
patologias, da cultura, situação sócio-econômica da população, com
conseqüências para a assistência médica.
A dificuldade ocorre, em parte, por muitos casos de surdez abrupta,
recuperarem espontaneamente a audição, antes que se procure
assistência médica. Há casos em que o paciente não manifesta
importância ao ocorrido, especialmente se os sintomas forem discretos
ou aconteça uma recuperação espontânea parcial.
Existe os que se conformam com sua perda auditiva, mesmo
quando significativas e sem maiores sintomas de zumbido e tonturas.
Algumas perdas auditivas quando são diagnosticadas, anos depois, os
pacientes já não recordam quando e como ocorreram.
No grupo pertencente a profissionais de saúde, a incidência é
maior, pois o fato de trabalharem em hospitais ou centros de saúde,
dispõem
de
profissionais
especializados
para
examiná-los
precocemente, e alertá-los sobre a importância do problema.
VAN DISHOECK & BIERNAN (1957) encontraram uma incidência
de surdez súbita de 1 para 5.000 habitantes, SHAIA & SHECHY (1976)
em 2% das consultas otológicas, e SCHUCKNECHT (1973) encontrou
maior incidência na faixa etária entre 25 e os 40 anos e SIMMONS
11
(1973) maior incidência ao 39 anos, citados por CALDAS & CALDAS
(1994).
Diagnóstico
O diagnóstico clínico da surdez súbita é fácil de ser realizado,
desde que se tenha conhecimento de sua existência e não se
negligencie
sua
importância,
pois,
como
outras
eventualidades
patológicas mais comuns, como rolha de cera e o “catarro na orelha” das
gripes, que são muito populares, e causam sintomas semelhantes aos da
surdez súbita, existindo uma tendência de se minimizar a importância da
sintomatologia.
O diagnóstico etiológico é bem mais difícil na maioria dos casos,
especialmente quando o paciente é saudável e não tem em sua história
nenhum fato importante que possa estar associado aos seus sintomas
como: parotidite epidêmica, esclerose múltipla, trauma craniano, história
de esforço físico excessivo, etc.. Como a presença destes dados não é o
mais comum, a maioria dos casos permanecem como diagnóstico da
surdez súbita idiopática ou com suposição diagnóstica insuficientemente
confirmada.
No diagnóstico clínico de surdez súbita é necessário a realização
de uma minunciosa anamnese, na qual o paciente é direcionado a
descrever suas queixas e a realização de uma otoscopia. É afastada a
possibilidade de obstrução do conduto auditivo externo por rolha de cera
12
e epiteliais, assim como, outros processos do ouvido médio que passam
a simular uma surdez de origem neurossensorial.
Em seguida, o paciente é submetido a exames funcionais que
auxiliam o diagnóstico clínico, qualificando as alterações fisiológicas da
perda auditiva. A audiometria tonal e vocal, são os mais importantes e
freqüentemente utilizados, fornecendo quase todas as informações
necessárias.
Os achados audiológicos são capazes de qualificar, quantificar,
monitorar as perdas auditivas e fornecer auxílio na idéia de prognóstico.
Qualifica, quando classifica o tipo de perda auditiva em sensorioneural,
perda condutiva ou perda mista; quantifica através da pesquisa de
limiares tonais auditivos e monitora através da repetição de exames,
aonde é observado a progressão, regressão ou estabilização dos
limiares
tonais,
o
mesmo
acontecendo
com
os
índices
de
reconhecimento de fala.
A idéia de prognóstico é fundamentada na audiometria tonal e
vocal inicial.
CALDAS & CALDAS (1998) acreditam que as perdas auditivas
para sons graves são de melhor prognóstico que as perdas em sons
agudos. As com curva audiométrica horizontal, se comportam de modo
intermediário e as perdas profundas e as totais tem péssimo
prognóstico.
RUBIM (1968) preparou uma classificação baseada na gravidade
da configuração audiológica. O tipo I, predomina a disacusia nas
13
freqüências baixas, com certa evolução nos limiares de 2.000 a 8.000
Hz. O limiar de recepção de fala está diminuído, assim como, a
discriminação de palavras.
O tipo II compreende uma elevação mais uniforme e severa dos
limiares tonais, com perdas de 50 a 60 dB para as freqüências baixas
(500 a 2000 Hz) e a perda acima de 3.000 Hz, é considerável. O limiar
de recepção de fala e os índices de diminuição são compatíveis ao
esperado de uma perda gradual da audição, e o tipo III, é uma perda
completa da audição sem discriminação nenhuma.
SHECHY (1960) classificou quatro grupos de perda auditiva, de
acordo com a configuração audiológica em 223 pacientes: curva
ascendente, perdas nos sons graves em 17% dos casos; curva
descendente, perdas nos agudos em 29% dos casos; curva horizontal, a
mais freqüente em 41% dos casos; perda plana, caracterizada por perda
em todas as freqüências; e perda total, em 13% dos casos.
MINITI, BENTO, BUTUGAN (1993) acrescentam que há relação
entre o grau de perda auditiva e a capacidade de recuperação. As
perdas auditivas inferiores a 40 dB, se estabelecem quase que
totalmente o limiar auditivo prévio, e as anacusias (perda total),
praticamente não se recuperam.
A preservação de resposta em freqüências altas, parece ser um
elemento favorável e é observada uma melhora da compreensão de
palavras antes da recuperação dos tons puros.
14
Não é aconselhável realizar muitos testes na fase aguda da perda
súbita da audição, pois pode representar uma agressão suplementar a
orelha interna, como é o caso da impedanciometria, que é um risco nos
casos de surdez por fístula perilinfática. Mesmo a audiometria, não é
aconselhável repetir com intervalos menores que 2 ou 3 dias, por receio
de agressão coclear.
Os exames supralimiares, os testes Vestibulares e o Bera, deverão
ser realizados numa fase posterior, quando a audição estiver
estabilizada e tem mais interesse para o diagnóstico topográfico ou
identificação de doenças específicas, como doença de Meniére e o
Schwannoma Vestibular.
O diagnóstico etiológico é mais difícil de ser realizado, devido a
variedade de doenças que podem estar envolvidas com a perda brusca
da audição, como pela inconsistência de comportamento de causa e
efeito.
Outros exames que devem ser realizados para auxiliar no
diagnóstico são: emissões otoacústicas, ressonância magnética e
exames
laboratoriais, como: hemograma, sódio, potássio, creatina,
glicemia de jejum, colesterol, alfa-glicoproteína ácida, anti-estreptolisina
O, proteína C reativa, fator reumatóide, sorologia para citomegalovírus,
mononucleose, rubéola, lues, toxiplasmose, HIV, entre outros.
Durante esta pesquisa, o paciente já se encontra em tratamento,
pois tempo em surdez súbita é um fator significativo em se tratando de
uma emergência otológica.
15
Etiologia
É
meu
propósito
neste
trabalho,
pesquisar
as
etiologias
responsáveis pela instalação da perda brusca da audição. Sabendo-se
que a maioria das causas são desconhecidas, cerca de 75% são
consideradas
de
etiologia
idiopática
e
que
freqüentemente
é
estabelecida uma relação entre causa e efeito.
As principais etiologias relacionadas com a perda abrupta da
audição, são: as virais , os distúrbios vasculares, as auto-imunes, as
ototóxicas, trauma acústico violento (explosões), rupturas de membranas
(cirurgia
estapediana,
barotrauma),
Hidropsia
Endolinfática,
Schwannoma Vestibular, alergias e causas menos freqüentes ou fatores
de predisposição como: anestesia geral, gravidez, diabetes, anemia,
leucemia, esclerose múltipla, distúrbios tireoidianos, lues, meningite
bacteriana, traumas cranianos, com ou sem fratura do osso temporal.
Atualmente, alguns trabalhos isolados demonstram a ocorrência
da surdez súbita, como primeira manifestação da Síndrome da
imunodeficiência adquirida (SIDA).
A seguir, serão descritas as principais causas da surdez súbita e,
na medida do possível, os achados audiológicos de cada patologia
descrita.
16
•
Viral
A surdez súbita de etiolgia viral, ocupa o primeiro lugar em
incidência, quando é estimada em 80% dos casos, com base em
estudos
histológicos
post-mortem,
sorológicos,
experimentais
e
circunstanciais, afirma CALDAS & CALDAS (1994).
MINITI , BENTO, BUTUGAN
(1993) consideram que os vírus
capazes de lesar o ouvido interno, podem fazê-lo na vida intra-uterina, na
infância, na adolescência, ou na fase adulta, sem que se observe
distinção nos quadros histológicos das viroses pré-natal ou pós-natal.
As alterações patológicas que predominam na cóclea basal, são
degenerações dos órgãos de corti, atrofia da estria vascular,
deslocamento e distorção da membrana tectória e degeneração do
sáculo.
Fundamentada nas alterações patogênicas da cóclea, observou-se
que a maioria dos portadores de surdez súbita de origem idiopática tem
mostrado um padrão de alterações cocleares, nos cortes de seus ossos
temporais post-mortem. Estudos sorológicos de pacientes com surdez
súbita, tem demonstrado titulos de anticorpos aumentados quando
comparados com grupos-controles.
A contaminação pode ser por via hemática, através da estria
vascular, ou por continuidade através do aqueduto coclear, a partir da
contaminação do líquido Cefalorraquidiano (LCR).
A surdez súbita viral pode aparecer fazendo parte de uma virose
sistêmica, evidente como a parotidite epidêmica, o sarampo, a
17
mononucleose infecciosa, a gripe simples, rubéola, varicela zóster,
adenovírus, citomegalovírus, coxsake, influenza A e B, herpes simples,
porém, muitas vezes a surdez súbita viral pode aparecer isolada e sem
sintomas, dificultando a suposição diagnóstica.
O diagnóstico etiológico através de exames laboratoriais é
realizado com a pesquisa de mais de uma espécie de vírus, com base
na virologia obtida de material da orofaringe, fezes, sangue e, líquido
cefalorraquidiano. A primeira coleta deve ser precoce e as outras
subsequentes servirão de comparações. O exame será positivo se
depois de 10 a 12 dias houver aumento significativo dos títulos de
anticorpos.
Essa investigação, segundo CALDAS & CALDAS (1994), além
de dispendiosa, tempo consumido e ausência de valor prático, termina
tendo apenas valor acadêmico.
•
Vascular
A surdez súbita de origem vascular pode ser devido a alteração
das paredes dos vasos ou alterações do próprio sangue. Três
mecanismos podem dar origem à lesão: a hemorragia, o espasmo e a
trombose. Assim, encontra-se a surdez súbita em pacientes com
patologias
cardiovasculares,
prolapso
mitral,
e
nas
doenças
hematológicas (leucemias, mieloma).
A trombose é certamente a origem da surdez no curso de diabetes,
certas lipidemias, na arteriosclerose ou mesmo no uso de contraceptivos
18
orais. Todos estes fatores vasculares se associam aos efeitos do
estresse,
da
instabilidade
emocional
e
de
desequilíbrios
neurovegetativos, que favorecem o espasmo vascular.
Embolia gordurosa na orelha interna, tem sido citada como
responsável
pela
surdez
súbita,
seguida
a
acidentes
com
esmagamentos, cirurgias de mama e de fêmur.
A perda súbita da audição de origem vascular é de difícil
diagnóstico etiológico, podendo ser presumida em pacientes idosos ou
portadores de doenças sistêmicas, capazes de alterar as paredes ou o
conteúdo dos vasos, como a hipertensão, insuficiência cardíaca,
insuficiência renal, e diabetes entre outras.
•
Auto-Imune
A perda auditiva súbita auto-imune, pode aparecer isolada ou
associada com doenças sistêmicas auto-imunes, como a Síndrome de
Congan, colite ulcerativa, artrite reumatóide, periartrite nodosa e
carotidiana. As alterações histológicas são as das vasculites e suas
consequências para o órgão de corti e neurônios. Pode ocorrer hidropsia
endolinfática.
Quando não vem associadas a doenças sistêmicas, são
necessários testes laboratoriais como a dosagem de imunoglobulinas
(tgM, tgG R IgA), velocidade de eritrossedimentação, nível de vitamina C
no sangue, fatores reumatóides (aglutinação do látex, Waaler Rose),
fatores de auto-anticorpos (fatores antinucleares), teste de complemento
19
(CH-50, C-3, C-4, C1q, AP 50 e C 3d), microbiologia (vírus EB,
Citomegalovírus, vírus da hepatite B, toxoplamose, sífilis, ricketsia).
Esses testes são confiáveis para o diagnóstico de reações autoimunes de maior magnitude, acrescenta CALDAS & CALDAS (1998).
•
Ototóxica
A surdez súbita causada por drogas ototóxicas, é diagnosticada
através dos sintomas associados a história de administração de drogas
ototóxicas. Estas são agentes terapêuticas ou outras substâncias
químicas que causam problemas funcionais e degeneração celular dos
tecidos da orelha interna, em especial, nos órgãos sensoriais e
neurônios da cóclea e aparelho vestibular. São drogas de uso
multidisciplinar,
sendo
seu
poder
ototóxico
freqüentemente
negligenciado, e as vezes desacreditado.
Os medicamentos potencialmente ototóxicos, são os antibióticos
do grupo dos aminoglicosídeos (gentamicina, neomicina, Kanamicina,
entre outros), que com uma única dose, é capaz de causar surdez súbita
total
bilateral
irreversível;
os
diuréticos,
vancomicina,
viomicina,
furosemide, ácido etacrínico, mostarda nitrogenada, quinino, salicilatos
(AAS), e derivados, que causam quadros geralmente reversíveis, e os
citotóxicos, que são tóxicos para as células.
Como em outras patologias do ouvido, a predisposição individual é
importante, bem como a presença de insuficiência renal, que permite o
acúmulo do medicamento na corrente circulatória.
20
Os riscos de perda abrupta por drogas ototóxicas, podem ser
minimizado com o uso criterioso, sempre avaliando o risco versus
benefício, com acompanhamento constante do paciente. A droga deve
ser suspendida em caso de aparecimento de sintomas ligados à orelha
interna, como surdez, zumbidos ou vertigens.
•
Trauma Acústico
A perda auditiva súbita causada por trauma acústico ou estímulo
sonoro patológico, é considerado como uma forma aguda da doença, e
depende da intensidade, duração e sensibilidade individual, podendo
causar surdez temporária ou permanente.
A patologia é essencialmente sensorial e, em geral, as células
ciliadas externas do órgão de corti são as primeiras a serem
comprometidas. A lesão sensorial ocorre devido a deficiência capilar e
degeneração das células ciliadas e de sustentação do órgão de corti,
que podem evoluir para as células nervosas do gânglio espiral.
Segundo KÓS & KÓS (1998), os ruídos intensos produzidos
bruscamente, como: explosões, estampido de armas de fogo, descargas
telefônicas, etc., ou de forma continuada, como: em determinadas
indústrias, discotecas, estúdios de gravação musical, ou construções de
obras em que se usa martelo pneumático; podem causar lesões no
ouvido.
Quanto as explosões, podem ocorrer simultaneamente lesões do
ouvido médio, como perfuração timpânica e deslocamento dos ossículos,
21
com interrupção da cadeia tímpano-ossicular, associado a uma perda
brusca da audição.
MIRANDA & DIAS (1998) destacam que picos de ruídos intensos
que excedam 140 dB, podem causar traumas mecânicos com ruptura de
membrana timpânica, hemorragia e perda imediata e geralmente
permanente da audição.
RUSSO (1998) acredita que perdas irreversíveis são causadas em
indivíduos expostos a sons intensos. O nível de desconforto do ouvido
humano é atingido com sons de intensidade 120 dB. Acima desses
índices, a exposição ao ruído de 130 dB provoca irritabilidade; 140 dB é
o limiar de dor e acima desses níveis, pode ocorrer perfuração da
membrana timpânica.
A audiometria mostra, um entalhe nas freqüências de 2000, 4000 e
6000 Hz e nas lesões mais graves, pode alarga-se comprometendo
outras freqüências, formando uma curva audiométrica descendente. O
grau da perda pode variar de leve à severa/profunda. Na discriminação
vocal, encontra-se resultados compatíveis com o grau de perda auditiva.
•
Fístula Perinlinfática
A surdez súbita por fístula perilinfática, para ser diagnosticada, é de
grande importância a história do paciente, que deve conter episódios
relativos a esforços físicos, aumento ou diminuição brusca de pressão da
orelha média (espirro ou manobra de Valsalva). Geralmente o paciente
22
relata um “estalo” em uma das orelhas, freqüentemente acompanhado de
tonturas que variam de violentas a discretas, e zumbidos.
A perda auditiva varia de sensação de orelha obstruída, a
profundas perdas auditivas. O desequilíbrio é um sinal de suspeita da
fístula.
As fístulas perinlinfáticas, são vazamentos
de perinlinfa para o
ouvido médio, devido a rupturas de membranas das janelas oval e/ou
redonda.
A fístula na membrana da janela oval, pode acontecer devido a
perfuração do ligamento anular, ou fratura da platina do estribo.
Na janela redonda por perfuração da sua membrana, podem
ocorrer secundárias a traumatismo craniano, ou nas estapedectomias.
No entanto, elas podem ocorrer por aumento súbitos da pressão
intracraniana, transferidos para o espaço perilinfático. Isso acontece por
ocasião de esforços físicos com contração da musculatura abdominal
e/ou toráxica, como o ato de tossir, espirrar ou de defecar.
Quando ocorre com a variação de pressão no ouvido médio,
rompendo as membranas agora no sentido contrário, de fora para dentro
do ouvido interno, como o que ocorre em mergulhadores, barotraumas,
manobra de valsalva exagerada (especialmente em mergulhadores), em
vôos de avião, subidas ou descidas de serras ou elevadores podem ser
a causa.
23
Não existe sintomas patognomônicos de fístula perilinfática, ela só
pode ser diagnosticada por ato cirúrgico, timpanotomia exploradora, nos
casos em que há fortes suspeitas diagnósticas.
MINITI,
BENTO,
BUTUGAN
(1993)
acreditam
que
os
mergulhadores constituem um grupo de risco para ocorrência das
fístulas. Para se prevenir, é necessário que estes tenham uma boa
função nasal, sendo corrigidos eventuais desvios de septo e evitando
mergulhos durante infecções nas vias aéreas superiores.
A audiometria não mostra nenhuma característica particular e a
imitanciometria pode representar uma agressão a orelha interna, o
mesmo acontecendo com os testes Vestibulares, que deverão ser
reservados para um momento posterior, afirmam CALDAS & CALDAS
(1994).
A presença de malformações congênitas cranioencefálicas,
aumenta a possibilidade de rupturas de membranas.
•
Schwannoma Vestibular
O Schwannoma Vestibular é mais uma das doenças que causam a
surdez súbita progressiva. Estima-se que 1% das surdezes súbitas, são
causadas
por
uma
Schwannoma
Vestibular,
que
é
tumor
histologicamente benigno, que cresce na bainha de Schwann do VIII par
craniano, bem mais freqüente no ramo Vestibular (gânglio de Scarpa).
A sintomatologia precoce, é o zumbido e a diminuição da audição
unilateral, posteriormente, instabilidade do equilíbrio e com menos
24
freqüência, crises vertiginosas. Na neurofibromatose, doença Van
Recklinghausen, podemos encontrar o meurinoma bilateralmente.
A surdez súbita é provocada através da compressão sobre a
artéria labiríntica, que resulta em diminuição no fluxo sangüíneo da
cóclea. Para que se afaste a hipótese da presença de um Schwannoma
Vestibular, é imprescindível a realização de um teste de potenciais
evocados auditivos de tronco cerebral (Bera), e exames radiológicos:
tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética.
Os achados audiológicos mostram uma audiometria tonal com
perda auditiva neuro-sensorial unilateral, com curva audiométrica
descendente mais acentuada nas freqüências agudas. Na avaliação
vocal, os índices percentuais de reconhecimento de fala, são
desproporcionalmente reduzidos em relação a avaliação tonal.
•
Alérgicas
Extremamente raras, a surdez súbita de origem alérgica descritas
por HOCHERMANN & REIMER (1987) pode ser encontrada no curso de
uma reação alérgica generalizada, após injeção de soro ou vacinas,
picadas de abelhas ou outras substâncias alergizantes, e em
conseqüência
de
problemas
na
microcirculação
ou
fenômenos
anafiláticos, alternando e causando danos à permeabilidade capilar.
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Tratamento
A surdez súbita, por se tratar de uma afecção de origem idiopática,
que freqüentemente não se consegue diagnosticar a etiologia, recebe
um tratamento na maioria das vezes empírico e controvertido.
O tratamento inespecífico, consiste principalmente em medição
vasodilatadora, na presunção de que a surdez súbita decorreria de
alteração vasospásticas no ouvido interno, acreditam MINITI, BENTO,
BUTUGAN (1993).
No entanto, a maioria dos tratamentos, inclui, isoladas ou em
combinações, as mais variadas drogas e métodos, como os corticóides,
os vasodilatadores, os anticoagulantes, os antiagregantes de hemácias,
os sedativos, as vitaminas, os bloqueios do gânglio estrelado, a
oxigenoterapia hiperbárica, a carbogenioterapia e a hemodiluição.
A terapêutica empregada, dependendo do quadro apresentado
pelo paciente,
é realizada em regime ambulatorial, ou internação
hospitalar, com a administração de medicação endovenosa ou
intramuscular e sob observação médica.
O tempo de internação é variável, em geral dura quatro dias, e
durante a estada hospitalar, o paciente é submetido a exames
audiológicos, para que o otologista controle a terapêutica empregada.
Após a alta hospitalar, é realizado um esquema terapêutico decrescente.
Ainda não existe um tratamento absolutamente eficaz, e o que
dificulta os estudos estatísticos das diversas formas terapêuticas, é que
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um percentual significativo dos casos evoluem para a cura espontânea
independente da terapêutica utilizada.
CALDAS & CALDAS (1998) recomendam que, em todos os casos
de tratamento ambulatorial ou hospitalar, é prudente o paciente ficar em
repouso no leito ou poltrona sem fazer esforço físicos, e com a cabeça e
o tórax sempre elevados, favorecendo a diminuição da pressão
intracraniana, devido a possibilidade de fístula perilinfática na surdez
súbita estar sempre presente.
O tratamento cirúrgico (fechamento de fístula) é reservado para os
casos de forte suspeita de fístula perilinfática, com história característica
e progressão dos sintomas, especialmente a diminuição auditiva, e que
uma timpanotonia exploradora mostre vazamento de perinlinfa de uma
das janelas.
Nos casos em que, após a investigação da etiologia através da
anamnese,
exame
otológico,
exames
funcionais
e
laboratoriais
realizados; e o otologista chegar a suspeita bem fundamentada de fístula
perilinfática,
Schwannoma
Vestibular,
distúrbios
metabólicos,
cardiovasculares, etc., que tem como sintoma, perda abrupta da audição;
evita-se preciosa perda de tempo na orientação da terapêutica correta,
em que os cuidados médicos, estarão voltados para a causa da surdez.
Há um consenso que, quanto mais precoce, de preferência na
primeira semana, maiores são as chances de se obter bons resultados,
no tratamento da surdez súbita.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo desta pesquisa teórica,
foi estudar as prováveis
etiologias da surdez súbita e ressaltar a importância da audiometria tonal
e vocal como exames funcionais mais utilizados no diagnóstico clínico da
surdez súbita.
Na rotina de consultórios de otorrinolaringologistas, é bastante
comum, pacientes com queixa de perdas auditivas repentinas, para os
quais são solicitados de rotina, exames audiométricos de caráter
urgente, para que se comprove a suspeita diagnóstica. Estes exames
são repetidos em intervalos de acordo com a prescrição médica, para se
ter um monitoramento da terapêutica empregada.
Acreditando ser essencial para minha formação profissional,
escolhi pesquisar o tema, para conhecer melhor a surdez súbita. Foram
pesquisados diversos autores, porém, os mais utilizados foram CALDAS
& CALDAS e HUNGRIA.
No decorrer de minha pesquisa, percebi a necessidade de
realização de trabalhos que visassem minimizar a ocorrência da surdez
súbita, através de programas de saúde pública; com a finalidade de
melhor alertar a população, sobre os riscos freqüentes do aparecimento
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da surdez e orientá-la, para um controle periódico da acuidade auditiva,
visando o diagnóstico precoce da surdez súbita.
Os programas de saúde pública em referência, são: as vacinações,
que diminuem a incidência endêmica de doenças infecciosas, como a
meningite e as viroses epidêmicas; as campanhas de esclarecimento
quanto ao uso ou exposição à substâncias ototóxicas; os cuidados na
exposição
a
ruídos,
e
estabelecimento
de
grupos
de
risco
(mergulhadores e portadores de doenças sistêmicas).
Trabalhos nestas áreas, colaboram não somente com a prevenção,
mas também, com informes estatísticos, estabelecendo com melhor
precisão a incidência da doença, o diagnóstico precoce e certamente
um tratamento mais eficaz, fundamentado na etiologia da surdez súbita.
Como resultado da minha pesquisa sobre a surdez súbita, não foi
possível comprovar a hipótese, de que a mesma terá um melhor
prognóstico se for assistida precocemente, pois não foi encontrado na
literatura pesquisada, trabalhos neste aspecto.
Pelas dificuldades citadas durante todo o transcorrer da pesquisa,
desde a procura a um profissional especializado, pela própria realidade
sócio-econômica-cultural do nosso país, como também, pela dificuldade
em se estabelecer um diagnóstico preciso,, diminuindo os casos de
surdez de origem idiopática e aumentando os de causa comprovada.
No entanto, há um consenso dos autores pesquisados, em
acreditarem que, quanto mais precoce o início do tratamento, maiores
são as chances de se obter bons resultados.
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