Dispnéia: Sobre a ICC e a bronquite

Dispnéia: Sobre a ICC e a bronquite.
Steeven 95 – Panela A
A dispnéia é um sintoma muito comum e pode ser definido como um desconforto
respiratório, independente da freqüência respiratória. A origem desta dificuldade em
respirar pode ser muito diversa, mas focaremos basicamente na diferenciação da dispnéia
de origem cardíaca por ICC da dispnéia de origem pulmonar, especificamente a DPOC
(doença pulmonar obstrutiva crônica, que abrange diversas patologias, dentre elas a
bronquite crônica), duas dispnéias de evolução progressiva.
Definindo ICC
A insuficiência cardíaca é uma síndrome (ou seja: conjunto de sintomas – coisas
das quais o paciente se queixa) e sinais (coisas que o médico nota durante o exame do
paciente) que ocorre quando o coração não consegue gerar um débito cardíaco suficiente
para nutrir as necessidades metabólicas do corpo, ou o faz à custa de um remodelamento.
Pode ser traçada uma relação da ICC com o treinamento aeróbico: o individuo sedentário
não consegue ter um bom desempenho aeróbico porque, entre outras coisas, seu coração
não consegue gerar o débito cardíaco suficiente para a atividade física. No entanto, se
essa atividade física é mantida por um longo período, o coração se adapta, se remodela,
para a nova situação. Da mesma forma, na ICC o coração se remodela para tentar se
adaptar a uma patologia. Até certo ponto, esse remodelamento consegue compensar o
defeito original e a pessoa é assintomática. Depois disso, a compensação não é suficiente
e há sintomas.
Definindo DPOC
A DPOC é um estado patológico caracterizado por limitação do fluxo aéreo
parcialmente reversível. Ela abrange o enfisema (distúrbio caracterizado pela destruição e
dilatação dos alvéolos pulmonares), a bronquite crônica (definida clinicamente por tosse
crônica e expectoração purulenta) e algumas doenças das vias respiratórias pequenas. O
principal fator de risco para mortalidade comprovado é o tabagismo, havendo uma
correlação de dose-resposta (quanta mais fuma, pior o prognóstico). Mas mesmo assim
apenas 15% da limitação do fluxo aéreo pode ser explicada somente pela quantidade de
maços-ano consumida, o resto se deve a fatores genéticos e ambientais que contribuam
para o impacto do fumo.
Na anamnese:
ICC (Insuficiência Cardíaca Congestiva) – A ICC é uma patologia de anamnese muito
rica em sinais e sintomas. É importante diferenciá-la em sistólica ou diastólica, direita ou
esquerda. O causa da dispnéia nesta síndrome é o aumento da pressão capilar pulmonar,
geralmente devido a algum aumento de pressão no átrio esquerdo, originando-se,
portanto, de ICC de coração esquerdo. Esta ICC pode progredir afetando o coração
direito em um estágio mais avançado cursando com sinais típicos de retenção venosa,
como o estase jugular (veias jugulares ingurgitadas quando paciente está sentado a 45
graus), edema de membros inferiores, hepatomegalia, empachamento (termo técnico para
sensação de saciedade após ter comido pouco), mas eles só se manifestarão em um caso
já bastante avançado de ICC.
Os sinais de ICC de coração esquerdo que você deve investigar são estertores
crepitantes (som de velcro abrindo) na ausculta de pulmão, podem ser acompanhados de
sibilos expiratórios e macicez à percussão na base dos pulmões.
A dispnéia originária de insuficiência cardíaca intensifica-se ao decúbito, pelo
aumento da pressão hidrostática no território pulmonar, melhorando na posição sentada
ou em pé. Esta intolerância ao decúbito é chamada de ortopnéia, e leva o paciente a usar
vários travesseiros para dormir, pois sente alívio deste sintoma em decúbito elevado.
Você pode investigar isso quando o paciente se deita para exame abdominal e passa a
relatar desconforto.
A dispnéia paroxística noturna é a dispnéia que ocorre no meio da noite: o
paciente vai dormir bem e, de repente, acorda com falta de ar e precisa se levantar da
cama para que melhore. Ela ocorre porque, no sono, há um aumento da ação do sistema
parassimpático, que, entre outras coisas, reduz a força de contração do coração, piorando
a ICC. Tanto a ortopnéia como a dispnéia paroxística noturna pela ICC se caracterização
pela dificuldade em respirar e pela tosse seca.
No exame cardíaco pode-se auscultar a terceira ou a quarta bulha entre a diástole
e a sístole, mas isso ocorre raramente e vocês ainda não estão preparados para discernilos. Só atentem para o caso de ouvirem uma batida a mais no ciclo cardíaco.
Analise também a dispnéia aos esforços graduando sua gravidade:
- Grau I – dispnéia a esforços extremos – subir dois lances de escada sem parar. É a
dispnéia que qualquer pessoa sem preparo físico experimenta.
- Grau II - dispnéia a médios esforços – andar no plano. È importante quantificar, se
possível, o numero de metros que a pessoa anda antes de ter a dispnéia.
- Grau III – dispnéia a pequenos esforços – dispnéia nas atividades do dia-a-dia, como
lavar louça ou tomar banho.
- Grau IV – dispnéia a mínimos esforços – dispnéia em repouso, o paciente não
consegue falar sem sentir falta de ar.
Se isto tudo ainda não foi o suficiente para ajudá-lo no diagnóstico da ICC, utilize
os critérios diagnósticos de Framingham:
CRITÉRIOS MAIORES
Dispnéia paroxística noturna
Ortopnéia
Elevação da pressão venosa jugular
Estertores crepitantes bilaterais
Terceira bulha
Cardiomegalia na radiografia de tórax
Congestão pulmonar na radiografia de
tórax
Perda de peso > 4,5 Kg após 5 dias de
tratamento para insuficiência cardíaca
CRITÉRIOS MENORES
Edema bilateral de membros inferiores
Tosse noturna
Dispnéia aos esforços
Hepatomegalia
Derrame pleural
Freqüência cardíaca > 120 bpm
DIAGNÓSTICO
2 ou mais critérios maiores
1 critério maior + 2 ou mais menores
E lembre-se sempre de investigar as possíveis causas nos antecedentes: Será que a
paciente tem HAS, Diabetes, Febre reumática (repetidas infecções de orofaringe não
tratadas na infância), Chagas (veio de que estado?).....?
DPOC (bronquite crônica) - Os três sintomas mais comuns da DPOC são tosse,
produção de escarro e dispnéia aos esforços (descrito como aumento de força para
respirar, sensação de peso, falta de ar ou respiração arquejante). Embora o aparecimento
de obstrução do fluxo aéreo seja um processo gradativo, muitos pacientes podem se
queixar que o início da doença coincidiu com alguma doença aguda ou exacerbação.
Nestas horas, cabe a você tirar uma história cuidadosa e perceber-se-á sintomas antes do
quadro agudo.
As atividades que envolvem grande esforços com braços elevados ao nível ou
acima do ombro impedem a utilização de musculatura acessória e são particularmente
difíceis para quem tem DPOC. À medida que a doença avança há agravamento da
dispnéia aos esforços.
O exame físico pode variar desde o absolutamente normal até o caso de pacientes
mais graves com fase expiratória longa e sibilância à expiração, sinal do tórax em barril
(alargado no diâmetro ântero-posterior), uso de musculatura acessória (particularmente os
do pescoço), com tiragem intercostal, diafragmática ou na fúrcula (região se deprime ao
esforço inspiratório) e até cianose. Esses pacientes são geralmente um pouco mais
emagrecidos.
Na DPOC também ocorre a ortopnéia e a dispnéia paroxística noturna, mas esta
decorre do acúmulo e impactação de secreção e melhora logo após expectoração.
Para a avaliação da gravidade da doença em leve, moderada, grave e muito grave
pode-se utilizar o espirômetro que avalia a capacidade de expiração do paciente. É muito
importante também avaliar a freqüência e a duração desses períodos de maior dispnéia.
Como dito anteriormente um importante fator de risco é o tabagismo e deve ser
investigado. Na ausência deste pode-se investigar outras exposições ocupacionais em que
há exposição generalizada à poeira.