Geriatria - Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia

ISSN 1981-8289
Sociedade Brasileira de
Geriatria e Gerontologia
Geriatria &
Gerontologia
Brazilian Geriatrics & Gerontology
Órgão Oficial de publicação científica da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia
Editorial
Os Editores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
artigos originais
Teste de Rastreio da Doença de Alzheimer com Provérbios: desempenho de idosos saudáveis
e com doença de Alzheimer na fase inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Genaina Cristina Alexandre Couto, Mauricéa Tabósa Ferreira Santos, João Carlos Alchieri,
Carlos Antonio Gadelha de Araújo Júnior
Uso de simbiótico em idosos politraumatizados com obstipação crônica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Silvia Haruka Tsutsumi, Rita de Cássia Bahia Viana, Viviane dos Santos Viana, Rejane Maria Sales Cavalcante
Desnutrição associada à depressão em idosos hospitalizados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Juliana Monteiro Valença, Kátia Lima Andrade
Avaliação nutricional e capacidade funcional de idosos institucionalizados em Botucatu/SP . . . . . . . . . . . . . . . 19
Priscila Lucélia Moreira, Paulo José Fortes Villas Boas
A terminalidade da vida e o médico: as implicações bioéticas da relação médico-paciente terminal . . . . . . . . 24
Liliane Cristina da Silva, Adriana Rodrigues dos Anjos Mendonça
relato de caso
Amnésia global transitória: relato de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Francisca Magalhães Scoralick, Wladimir Kummer de Paula
RELATO DE EXPERIênCIA
Atendimento de pacientes com doença de Alzheimer na clínica odontológica: desafios e diretrizes. . . . . . . . . . 34
Mirtes Helena Mangueira da Silva Dias, Suzana Carielo da Fonseca
ARTIGOs de revisÃO
Teste ergométrico em idosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Betty Janny Maia Siqueira, Brivaldo Markman Filho, Odwaldo Barbosa e Silva
Disposições para um novo envelhecimento: reflexões sobre ser velho na contemporaneidade. . . . . . . . . . . . . . . 46
Paula Fabrícia Brandão Aguiar Mesquita
AGENDA DE EVENTOS
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
VOLUME 5 • NÚMERO 1 • jan/fev/mar 2011
ISSN 1981-8289
Sociedade Brasileira de
Geriatria e Gerontologia
Geriatrics &
Gerontology
Brazilian
Official Journal of the Brazilian Society of Geriatrics and Gerontology
Editorial
The editors. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
ORIGINAL ARTICLES
Screening Test for Alzheimer’s Disease with Proverbs: performance of healthy elderly with Alzheimer’s
disease at an early stage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Genaina Cristina Alexandre Couto, Mauricéa Tabósa Ferreira Santos, João Carlos Alchieri,
Carlos Antonio Gadelha de Araújo Júnior
The use of symbiotic in multiple trauma elderly with chronic constipation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Silvia Haruka Tsutsumi, Rita de Cássia Bahia Viana, Viviane dos Santos Viana, Rejane Maria Sales Cavalcante
Malnutrition associated to depression in elderly inpatients. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Juliana Monteiro Valença, Kátia Lima Andrade
Nutritional status and functional capacity of institutionalized elderly in Botucatu/SP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Priscila Lucélia Moreira, Paulo José Fortes Villas Boas
The end-of-life and the doctor: the bioethic’s implications of the doctor-terminal patient relationship . . . . . . . . 24
Liliane Cristina da Silva, Adriana Rodrigues dos Anjos Mendonça
Case report
Transient global amnesia: case report. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Francisca Magalhães Scoralick, Wladimir Kummer de Paula
EXPERIENCE REPORT
The challenges and guidelines in caring patients with Alzheimer’s disease in clinical dentistry. . . . . . . . . . . . . 34
Mirtes Helena Mangueira da Silva Dias, Suzana Carielo da Fonseca
Reviews
Exercise test in elderly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Betty Janny Maia Siqueira, Brivaldo Markman Filho, Odwaldo Barbosa e Silva
Arrangements for a new aging: reflections on being old in modernity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Paula Fabrícia Brandão Aguiar Mesquita
meetings
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VOLUME 5 • NUMBER 1 • JAN/FEB/MAR 2011
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Sociedade Brasileira de
Geriatria e Gerontologia
m
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Po
&
geriatria gerontologia
É a revista de maior
circulação na área de
Geriatria e Gerontologia,
com distribuição
para cerca de 2.000
associados da SBGG
Circula nas principais
bibliotecas de ciências
da saúde do País
Segue os padrões
internacionais para
indexação
Caráter interdisciplinar,
o que caracteriza o campo
de Geriatria e Gerontologia
www.sbgg.org.br
editorial
Geriatria & Gerontologia inicia este volume com uma nova capa. Embora mantendo as
cores originais, apresenta-se com letras diferentes e com um melhor contraste visual no nome
da revista. Essa mudança insere-se no projeto editorial de aprimoramento constante do periódico, que espera neste ano avançar também em termos da indexação em bases de dados
importantes.
Quanto ao conteúdo, um artigo por Couto et al. abre a edição destacando a importância
do diagnóstico precoce em quadros demenciais, focalizando a aplicação para essa tarefa do
Teste de Rastreio da Doença de Alzheimer com Provérbios. Os distúrbios mentais constituem
um dos principais problemas da prática geriátrica e gerontológica, dada a sua alta prevalência
em idosos e o impacto que determinam sobre os pacientes e cuidadores.
A atenção multidimensional aos portadores de demência constitui um grande desafio.
Cite-se o caso da assistência odontológica, fundamental para pacientes com déficit cognitivo,
que tendem a apresentar mais problemas orais do que indivíduos saudáveis. Dias e Fonseca
discutem aqui as peculiaridades do manejo clínico-odontológico em pacientes portadores de
doença de Alzheimer.
A depressão mostra-se igualmente relevante na população idosa, determinando ou sendo
consequência de problemas clínicos com impacto na morbimortalidade do idoso. Valença e
Andrade chamam atenção para a associação entre desnutrição e depressão a partir de estudo
conduzido entre idosos hospitalizados. Por sua vez, Moreira e Villas Boas encontraram associação importante entre baixo peso e comprometimento funcional em idosos de instituição
de longa permanência.
Artigos focalizando uma variedade de temas importantes na prática com idosos estão
também nesta edição, incluindo intervenções para redução de condições clínicas comuns,
como a obstipação, e a aplicabilidade e segurança no idoso de testes correntes na clínica, aqui
abordado o teste ergométrico. A atitude do médico diante da terminalidade da vida e do paciente terminal encontra-se oportunamente discutida no artigo por da Silva e Mendonça. Por
último, Mesquita faz reflexões acerca da velhice e do ato de ser idoso na contemporaneidade,
com destaque para aspectos da sexualidade.
Os Editores
ARTIGO ORIGINAL
Teste de Rastreio da Doença de
Alzheimer com Provérbios: desempenho
de idosos saudáveis e com doença
de Alzheimer na fase inicial
Screening Test for Alzheimer’s Disease with Proverbs: performance
of healthy elderly with Alzheimer’s disease at an early stage
Genaina Cristina Alexandre Couto1, Mauricéa Tabósa Ferreira Santos2,
João Carlos Alchieri3, Carlos Antonio Gadelha de Araújo Júnior4
RESUMO
Introdução: Quadros de demência são cada vez mais prevalentes entre a população. Uma das causas mais frequentes de demência é a doença de Alzheimer (DA). Testes de rastreio têm sido utilizados visando ao diagnóstico
precoce da DA, especificamente aqueles relativos às funções executivas e de linguagem, comprometidas na fase
inicial. Existem poucos instrumentos padronizados e validados para o nosso meio. Objetivo: Analisar o impacto do
tamanho das sentenças na abstração dos provérbios, no Teste de Rastreio da Doença de Alzheimer com Provérbios
(TRDAP), em idosos saudáveis e com DA em fase inicial. Método: Levantamento documental (banco de dados),
analisando-se as respostas dos idosos (interpretação abstrata ou concreta dos provérbios), relacionando o tamanho
das sentenças (provérbios) da etapa “B” do TRDAP com o diagnóstico da DA e a interferência das variáveis idade
e escolaridade. Resultados: Idosos saudáveis apresentaram maior capacidade de abstração do que os com DA.
Houve diferença significativa nos provérbios 1 (p = 0,033) e 2 (p = 0,001), correspondendo às menores sentenças,
o que não ocorreu com o provérbio 3 (p = 0,090), com sentença maior. Quanto à idade, não se verificou diferença
significativa entre os saudáveis e entre os DA, ocorrendo apenas com o provérbio 3; já a escolaridade só diferenciou
os saudáveis. Conclusão: Idosos com DA, na fase inicial, apresentam desempenho inferior na compreensão de
sentenças ambíguas, interpretação e abstração de provérbios, corroborando a literatura. O tamanho dessas sentenças mostra-se inversamente proporcional ao acerto da interpretação, em idosos com e sem DA. Quanto menor
a sentença, melhor a capacidade de abstração.
Recebido em 2/11/10
Aceito em 19/3/11
Palavras-chave: Funções executivas, linguagem, abstração, doença de Alzheimer, terapia ocupacional.
ABSTRACT
Introduction: Dementia are increasingly prevalent in population. The most common causes of dementia is
Alzheimer’s disease (AD). Screening tests have been used for the premature diagnosis of Alzheimer disease (AD),
specifically in the executive functions and language, which are compromised at an initial stage. However, the necessity standardized means and validated for our middle, to show oneself a pressing subject. Objective: To analyze
the impact of the length of sentences in the abstraction of proverbs in the Screening Test for Alzheimer’s Disease
with Proverbs (TRDAP), healthy elderly and with Alzheimer’s disease at early stage. Method: Survey document in
the database, analyzing the responses of the elderly (abstract or concrete interpretation of proverbs), relating the
length of sentences (sayings) of stage B of TRDAP with the diagnosis of Alzheimer’s disease and the interference
of age and schooling. Results: Healthy older people showed greater capacity for abstraction than those with AD.
There was significant differences, in the sayings 1 (p = 0.033) and 2 (p = 0.001), corresponding to lower sentences,
which did not occur with the proverb 3 (p = 0.090), with the biggest sentence. As for age no verified significant di-
Endereço para correspondência: Genaina Cristina Alexandre Couto • Rua José Carneiro de Barros Campelo, 38, Padre Roma –
54100-005 – Jaboatão dos Guararapes, PE • Telefone: (81) 9431-2675 • E-mails: [email protected] e [email protected]
Universidade Católica
de Pernambuco
(Unicap), Faculdade
Redentor do Rio
de Janeiro.
2
Universidade Federal
do Rio Grande do
Norte (UFRN).
3
Pontifícia Universidade
Católica do Rio Grande
do Sul (PUC-RS),
Universidade Federal
do Rio Grande do
Sul (UFRGS).
4
Universidade Federal
de Pernambuco (UFPE).
1
Funções executivas e linguagem em idosos
3
fference among the healthy and only saying 3 in AD patients, however schooling differenced the healthy. Conclusion: Elderly people with Alzheimer’s disease at an initial stage have lower performance in the comprehension of
ambiguous sentences, interpretation and abstraction of proverbs, corroborating with the data of the literature. The
size of these sentences appears to be inversely proportional to the correctness of interpretation in elderly patients
with and without AD. As lesser sentence, the better the capacity for abstraction.
Keywords: Executive functions, language, abstraction, Alzheimer’s disease, occupational therapy.
INTRODUÇÃO
Os quadros de demência são cada vez mais prevalentes entre a população idosa1, sendo a doença de Alzheimer (DA) a causa mais frequente de demência,
responsável por mais de 50% dos casos na faixa etária igual ou superior a 65 anos2. Caracterizam-se por
distúrbios nas funções intelectuais, com dificuldades
de memória, linguagem, funções executivas, funções
visuoespaciais e controle emocional3. Nas demências,
as alterações nas funções executivas estão presentes de
forma precoce e quantitativamente mais intensa, servindo como um dos marcadores no diagnóstico diferencial entre demências e o envelhecimento normal,
tornando relevante a sua investigação4.
Funções executivas são processos cognitivos que
orientam e regulam todas as funções cognitivas5, entre os quais estão incluídas a formação de estratégias,
a antecipação, a escolha e a aplicação de um planejamento de ações adequadas a determinadas metas6.
Com o envelhecimento, as funções executivas tendem a declinar. Dessa maneira, as primeiras habilidades em que os idosos podem apresentar prejuízo
são planejamento, flexibilidade mental, tomada de
decisão e organização4-7.
de mais de 60 anos, por no mínimo um ano de escolaridade. O instrumento, constituído por seis pares
de peças do Jogo de Memória de Provérbios13, está
dividido em três etapas: “A” (avalia memória de curto
prazo), “B” (avalia funções executivas e linguagem)
e “C” (avalia memória episódica). Os achados da
etapa “B”12,13, que avalia a capacidade de abstração
dos provérbios, serão apresentados e analisados neste estudo. Os estudos até então publicados sobre o
TRDAP apresentaram correlações, com significância
estatística, da etapa “B” do TRDAP com testes padronizados que avaliam funções executivas, como o
Teste do Desenho do Relógio (TDR; r = 0,50) e o
teste de linguagem e funções executivas, a Fluência
Verbal semântica (FV; r = 0,56), em uma amostra de
60 idosos (46 controles e 14 DA)13.
Verificou-se interferência da idade em todos os
testes e da escolaridade, especificamente, em funções
executivas e linguagem do TRDAP (etapa “B”). O desempenho médio em funções executivas e linguagem
só apresentou tendência à significância na distinção
dos grupos com e sem DA (p = 0,073). A escolaridade
interferiu de forma marcante (r = 0,46) nessa etapa, o
que não ocorreu com a idade13.
Testes de rastreio têm sido utilizados visando ao
diagnóstico precoce da DA, especialmente aqueles relativos às funções executivas e à linguagem, áreas que
estão comprometidas inicialmente10.
Segundo Santos et al.11, com a continuidade do
estudo e o aumento da amostra para 91 idosos (62
controles e 29 DA), as correlações permaneceram
significativas com TDR, FV e com os demais testes
utilizados na tese. Quanto à escolaridade, foi observada interferência na etapa “B” do TRDAP, quando
se analisaram grupos distintos (com e sem DA). Enquanto a idade diferenciou o desempenho de idosos
saudáveis, o oposto ocorreu entre os idosos com DA,
que apresentaram melhor abstração dos provérbios
(etapa “B”) quando mais velhos, levando a questionamentos sobre o maior impacto da DA na linguagem
de indivíduos mais jovens12.
O Teste de Rastreio da Doença de Alzheimer com
Provérbios (TRDAP) foi elaborado para idosos, por
Santos et al.11,12, na cidade de Recife, e atualmente
se encontra em processo de validação, fruto da tese
de doutoramento, defendida em setembro de 2009.
Foi administrado em uma amostra de 91 indiví­duos,
O presente estudo tem como finalidade analisar as
respostas dos idosos na tarefa de abstração (interpretação abstrata dos provérbios) da etapa “B” do TRDAP.
Será observada a interferência da variável tamanho das
sentenças (provérbios) no tipo de interpretação (concreta ou abstrata) e os fatores idade e escolaridade.
A linguagem é uma função mental constituída por
um sistema complexo e dinâmico, que permite a comunicação humana, por meio de uma sequência altamente estruturada de sons, gestos e sinais8. O desempenho
da linguagem é afetado desde a fase inicial da DA.
E a compreensão de leitura textual é uma das primeiras
tarefas de linguagem que se encontra prejudicada9.
4
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(1):2-7
MÉTODOS
(provérbios). Posteriormente, foram analisadas as interferências da idade (60-69 e ≥ 70) e da escolaridade
(1-7 anos e ≥ 8 anos) na abstração de cada provérbio.
A coleta no banco de dados ocorreu no período de julho
a setembro de 2009, com frequência de duas vezes por
semana, perfazendo 14 semanas. Todas as observações
foram transcritas em um diário de campo e, logo após,
analisadas qualitativamente em quadros, caracterizando
as informações relatadas. Este projeto foi anexado a um
projeto anterior que recebeu a aprovação do Comitê de
Ética e Pesquisa da UFPE, sob o número 072/07.
Trata-se de um estudo observacional, retrospectivo,
descritivo com variáveis quantitativas e qualitativas, de
uma das etapas do TRDAP. Foram analisados os protocolos de um banco de dados, com 91 idosos, de 60
anos e mais e com escolaridade mínima de um ano, de
ambos os sexos, provenientes de serviços de referência
e da Universidade Aberta da Terceira Idade (Unati) da
UFPE, do Programa de Atenção ao Idoso do Hospital
Geral de Areias e atendidos em consultórios particulares. Todos os participantes foram avaliados por especialistas médicos, que os dividiram em dois grupos:
idosos com DA em fase inicial e idosos saudáveis.
Os dados foram analisados de forma descritiva,
com auxílio do pacote estatístico SPSS 15.0, utilizando o teste qui-quadrado com valor de a = 0,05.
Coletaram-se as informações contidas nos protocolos, sobre funções executivas e linguagem do
TRDAP, dos idosos que participaram do processo de
validação do instrumento e possuíam ou não DA em
fase inicial, triados pelo médico neurologista. Os critérios de inclusão foram: possuir Clinical Dementia
Rating (CDR1) (fase leve da DA) ou 0 (idoso saudável), obedecendo aos critérios do Manual Diagnóstico
e Estatística de Transtornos Mentais (DSM-IV), com
escolaridade mínima de um ano, além de não apresentar comprometimento visual e auditivo ou patologias
que com­prometessem o desempenho nos testes e com­
preensão das instruções. E os critérios de exclusão foram: possuir quadro de depressão moderada (Escala de
Depressão Geriátrica > 10), os idosos não aceitarem
dar continuidade ou informações incompletas no banco de dados (protocolos), juntamente com as informações das demais etapas do TRDAP (etapas “A” e “C”).
RESULTADOS
Observando-se o tamanho (quantidade de palavras)
das sentenças de provérbios, no TRDAP, verificou-se
que no provérbio 1 havia cinco palavras, no 2, seis
palavras e no 3, dez palavras.
O grupo de idosos sem DA teve maior capacidade
de abstração, obtendo melhor escore do que o grupo com DA, observando-se o percentual de acertos
quanto aos três provérbios. Contudo, a diferença,
estatisticamente significativa, ocorreu com os provérbios 1 (p = 0,033) e 2 (p = 0,001), pois o provérbio 3
não distinguiu os grupos (p = 0,090), sendo relatado
como o mais difícil de resolução por ambos os grupos, com e sem DA (Tabela 1). Constatou-se que o
tamanho da sentença foi inversamente proporcional
ao número de acertos da interpretação: quanto menor
a sentença, melhor à abstração. Esse fato ocorreu tanto em relação a idosos com DA quanto aos sem DA
(o percentual diminuiu à proporção que aumentou o
tamanho dos provérbios – sentença).
Inicialmente, no levantamento documental, analisou-se o desempenho dos idosos com DA e dos saudáveis, em funções executivas e linguagem (etapa “B”
do TRDAP), relacionando-o ao tamanho das sentenças
Tabela 1. Interpretação abstrata dos provérbios comparada ao tamanho das sentenças em idosos com e sem doença
de Alzheimer
Provérbio 1
(cinco palavras)
Provérbio 2
(seis palavras)
Provérbio 3
(dez palavras)
DA
Controle
DA
Controle
DA
Controle
Conseguiram
abstrair
46,4%
69,8%
28,6%
65,1%
21,4%
39,7%
Não conseguiram
abstrair
53,6%
30,2%
71,4%
34,9%
78,6%
60,3%
Teste quiquadrado
(p-valor)
0,033*
0,001*
0,090
Provérbio 1: Quem semeia vento colhe tempestade. Provérbio 2: Cão que muito ladra não morde. 3: Em terra de cego quem tem um olho é rei.
*Houve associação significativa ao nível de 0,05.
5
Funções executivas e linguagem em idosos
Com relação ao nível de escolaridade (1-7 anos e
≥ 8 anos) e à capacidade de abstração dos provérbios
entre os idosos com DA, não houve diferença significativa no desempenho quanto ao tamanho das sentenças.
Quanto maior o provérbio, pior foi o desempenho, independentemente do nível de escolaridade, no entanto
o provérbio com menor sentença foi mais bem abstraí­
do pelos idosos com menor escolaridade (Tabela 2),
o que nos remete a novas conjecturas e sequência dos
estudos. Pode-se inferir sobre da inexistência de associação significativa entre o grau de abstração dos provérbios e o nível de escolaridade na presença da DA.
Já entre os idosos sem DA, verificou-se interferência significativa da escolaridade na abstração dos provérbios (Tabela 3). O provérbio 3 foi o que melhor
diferenciou os grupos por escolaridade, em idosos
sem DA, demonstrando que, provavelmente, o tamanho da sentença interfere no desempenho.
Com relação à faixa etária, foi utilizada (< 80 e
≥ 80 anos) nos idosos com DA, porque não havia,
na amostra, idade inferior a 65 anos, inviabilizando a
comparação. Identificou-se que quanto maior a idade,
menor foi a capacidade de abstração dos provérbios,
mas apenas o provérbio 3 foi significativo (Tabela 4).
Tabela 2. Interferência do nível de escolaridade na interpretação abstrata dos provérbios comparada ao tamanho das
sentenças em idosos com doença de Alzheimer
Provérbio 1
(cinco palavras)
Provérbio 2
(seis palavras)
Provérbio 3
(dez palavras)
1-7
≥8
1-7
≥8
1-7
≥8
Conseguiram abstrair
60,0%
30,8%
33,3%
23,1%
26,7%
15,4%
Não conseguiram abstrair
40,0%
69,2%
66,7%
76,9%
73,3%
84,6%
Teste qui-quadrado
(p-valor)
0,122
0,549
0,468
Provérbio 1: Quem semeia vento colhe tempestade. Provérbio 2: Cão que muito ladra não morde. 3: Em terra de cego quem tem um olho é rei.
Tabela 3. Interferência do nível de escolaridade na interpretação abstrata dos provérbios comparada ao tamanho das
sentenças, em idosos sem doença de Alzheimer
Provérbio 1
(cinco palavras)
Conseguiram abstrair
Não conseguiram abstrair
Provérbio 2
(seis palavras)
Provérbio 3
(dez palavras)
1-7
≥8
1-7
≥8
1-7
≥8
48,1%
86,1%
48,1%
77,8%
14,8%
58,3%
51,9%
13,9%
51,9%
22,2%
85,2%
41,7%
Teste qui-quadrado
(p-valor)
0,001*
0,015*
0,000*
Provérbio 1: Quem semeia vento colhe tempestade. Provérbio 2: Cão que muito ladra não morde. 3: Em terra de cego quem tem um olho é rei.
* Houve associação significativa ao nível de 0,05.
Tabela 4. Interferência da faixa etária na interpretação abstrata dos provérbios comparada ao tamanho das sentenças,
em idosos com doença de Alzheimer
Provérbio 1
(cinco palavras)
Provérbio 2
(seis palavras)
Provérbio 3
(dez palavras)
< 80
≥ 80
< 80
≥ 80
< 80
≥ 80
Conseguiram abstrair
47,1%
45,5%
41,2%
9,1%
35,3%
0,0%
Não conseguiram abstrair
52,9%
54,5%
58,8%
90,1%
64,7%
100,0%
Teste qui-quadrado
(p-valor)
0,934
0,099
0,055
Provérbio 1: Quem semeia vento colhe tempestade. Provérbio 2: Cão que muito ladra não morde. 3: Em terra de cego quem tem um olho é rei.
6
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(1):2-7
Não foi identificada, entre os idosos sem DA, na
faixa etária (60-69 e ≥ 70 anos), associação estatisticamente significativa entre idade e abstração dos provérbios (Tabela 5).
do WAIS-R e observou que quanto maior a idade,
melhor o desempenho dos indivíduos. Já analisando
os idosos com DA, a idade interferiu no desempenho, contudo só foi significativa com o provérbio 3
(Tabela 4).
DISCUSSÃO
Em relação ao tamanho de sentenças, pode-se afirmar que foi inversamente proporcional ao acerto da
interpretação, tanto entre os idosos com DA como os
sem DA. Quanto menor a sentença, melhor foi a capacidade de abstração. Os resultados estão de acordo
com a literatura, que evidencia dificuldades em indivíduos com DA quanto à compreensão de sentenças
complexas, como as não canônicas, com voz passiva
e sentenças extensas, especialmente as últimas19. Isso
também foi evidenciado nos três provérbios utilizados no TRDAP, mas a distinção significativa dos grupos ocorreu apenas com os provérbios 1 (p = 0,033)
e 2 (p = 0,01), já o de maior sentença (provérbio 3)
não distinguiu os grupos (p = 0,090), necessitando
maiores estudos.
Os resultados encontrados na interpretação de provérbios do TRDAP corroboram a literatura internacional quanto à importância de avaliar a linguagem
e funções executivas utilizando sentenças ambíguas
como os provérbios, demonstrando que idosos sem
DA conseguem abstrair melhor do que idosos com
DA14. Entende-se que, para ocorrer a interpretação
abstrata, faz-se necessária a compreensão dos provérbios15, observado neste estudo com a etapa “B” do
TRDAP, mostrando que a maior dificuldade de compreensão ocorreu entre os idosos com DA (Tabela 1).
A literatura demonstra que, para que haja compreen­
são do provérbio, é preciso desprender-se do significado direto e realizar uma análise metafórica15,16.
Segundo Siviero17, “quando pedimos ao sujeito que
nos diga o que o provérbio significa, não pedimos
apenas a compreensão, mas que ele tenha se abstraído
da compreensão concreta e nos conte a moral, metaforizando o conteúdo concreto”, o que coincide com
o comando empregado na etapa “B” do TRDAP, ao
ser solicitado que interprete os três provérbios.
Os achados deste estudo sobre a interferência da
idade na etapa “B” do TRDAP, com idosos saudáveis
(Tabela 5), discordam dos resultados de Siviero17, que
estudou o desempenho de indivíduos no teste de provérbios adaptado para a realidade brasileira. Ele identificou que quanto maior a idade, menor a capacidade
do idoso na abstração dos provérbios. No entanto,
concordou com o estudo de Penn et al.18, que comparou o teste de provérbios de Gorham com um teste
Tais resultados são concordantes com outro estudo sobre metalinguagem, com a demonstração de que
indivíduos com DA apresentaram desempenho inferior na compreensão de sentenças ambíguas, interpretação e abstração de provérbios, quando comparados
com idosos saudáveis20. Pode-se afirmar que houve
diferença significativa no desempenho dos idosos
com e sem DA nas funções executivas e linguagem.
Considerando-se a escolaridade, o tamanho da sentença não interferiu na presença da DA, no entanto
foi bastante significativa para os idosos saudáveis.
Quanto à variável idade, há necessidade de estudos
com maior amostra de idosos (com DA) abaixo de 65
anos, o que não foi possível neste estudo, e a análise
da complexidade do provérbio 3, pois foi menor o
desempenho dos idosos com DA. Além dos estudos
citados11 não levarem em consideração o tamanho da
Tabela 5. Interferência da faixa etária na interpretação abstrata dos provérbios comparada ao tamanho das sentenças,
em idosos sem doença de Alzheimer
Provérbio 1
(cinco palavras)
60-69
≥ 70
Provérbio 2
(seis palavras)
60-69
≥ 70
Provérbio 3
(dez palavras)
60-69
≥ 70
Conseguiram abstrair
67,6%
72,4%
70,6%
58,6%
44,1%
34,5%
Não conseguiram abstrair
32,4%
27,6%
29,4%
41,4%
55,9%
65,5%
Teste qui-quadrado
(p-valor)
0,681
0,321
0,436
Provérbio 1: Quem semeia vento colhe tempestade. Provérbio 2: Cão que muito ladra não morde. 3: Em terra de cego quem tem um olho é rei.
Funções executivas e linguagem em idosos
sentença, os resultados mostram melhor desempenho
da abstração em idosos (com DA) do que os mais
velhos, quando comparados aos idosos mais jovens.
Analisando-se os idosos saudáveis, a idade não interferiu na abstração dos três provérbios, concordando
com estudos anteriores quanto aos idosos mais velhos
poderem conhecer mais os provérbios (fator cultural).
Os dados desse estudo apontam para a necessidade
do pareamento da amostra nos dois fatores: idade e
escolaridade, e investigação da cointerferência das variáveis na etapa “B” do TRDAP.
É importante ressaltar que foi pertinente a utilização das tarefas metalinguísticas, destacando-se a compreensão de sentenças e interpretação dos provérbios
populares, obtendo-se, assim, maior compreensão das
alterações apresentadas, corroborando a literatura21.
A utilização dessas tarefas parece uma opção válida na
avaliação clínica de idosos, quanto ao rastreio de DA,
para investigar déficits de linguagem e de funções executivas, principalmente se tomadas às limitações da
escolaridade e idade. Novos estudos são necessários
para maior aprofundamento dos resultados aqui encontrados.
AGRADECIMENTOS
À discente do curso de Terapia Ocupacional da Unicap,
Mariana Cavalcanti Amanda Galvão (tradução do resumo para língua inglesa), e à professora Ana Dark
(correção ortográfica), pelo suporte na redação deste
artigo.
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demência do tipo Alzheimer (DTA). In: Parente MAMP, organizador. Cognição e envelhecimento. Porto Alegre: Artmed; 2006; p.
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texto e subtexto. In: Luria AR. Pensamento e linguagem: as últimas conferências. Porto Alegre: Artmed; 2001, p. 188-200.
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18. Penn NE, Jacob TC, Brown M. Comparison between Gorham’s
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black population. Percept Mot Skills. 1988;(66):839-45.
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20. Campanha AC. Desempenho de idosos saudáveis e com doença
de Alzheimer em tarefas metalinguísticas [dissertação]. São Paulo: Escola Paulista de Medicina; 2008.
21. Ortiz KZ, Campanha AC, Minett T. O uso de tarefas metalinguísticas para avaliação da linguagem e cognição. In: Avaliação
neuropsicológica. Panorama interdisciplinar dos estudos na normatização de instrumentos no Brasil. São Paulo: Vetor Editora;
2008, p. 290-5.
ARTIGO ORIGINAL
Uso de simbiótico em idosos
politraumatizados com
obstipação crônica
The use of symbiotic in multiple trauma
elderly with chronic constipation
Silvia Haruka Tsutsumi¹, Rita de Cássia Bahia Viana², Viviane dos Santos Viana²,
Rejane Maria Sales Cavalcante¹
RESUMO
Objetivo: O objetivo do estudo foi identificar a resposta fisiológica de idosos politraumatizados com obstipação
crônica ao uso de composto simbiótico. Métodos: Caracterizou-se como um estudo experimental não controlado,
que incluiu 12 pacientes idosos, portadores de politraumatismo e obstipação crônica como patologia secundária,
internados em um hospital público de referência em trauma de Belém, Pará, Brasil. Resultados: Na avaliação
inicial, obteve-se média de 5,5 dias de período de ausência de evacuação. No final da intervenção com o simbiótico, realizada durante oito dias, 100% dos pacientes apresentavam episódios de evacuação, com destaque para o
tipo de fezes 4 (fezes moldadas, lisas e macias – tipo ideal), de acordo com a escala de Bristol, presente em 75%
da amostra. A média de dias para a primeira evacuação após o uso do simbiótico foi de 2,58 ± 1,72. Conclusão:
O uso do simbiótico mostrou ser capaz de causar uma resposta fisiológica positiva em idosos politraumatizados,
com a melhora do quadro de obstipação.
Recebido em 20/03/10
Aceito em 05/04/11
Palavras-chave: Constipação intestinal, idoso, traumatismo múltiplo, probióticos.
ABSTRACT
Objective: The objective of this study was to identify the physiological response of multiple trauma elderly with
chronic constipation to the use of a symbiotic compost. Methods: It was characterized as a non-controlled experimental study, which included 12 elderly patients, with multiple trauma and chronic constipation as a secondary
disease and that were hospitalized in a public trauma referral hospital in Pará, Brasil. Results: At the initial evaluation there was an average of 5.5 days of time off defecation. At the end of the intervention with the symbiotic
held for eight days, 100% of patients had experienced episodes of defecation, especially for the type 4 stool
(shaped, smooth and soft faeces – ideal type), according to the Bristol Stool Scale, present in 75% o the sample.
The average of days to the first bowel movement after the use of symbiotic was 2.58 ± 1.72. Conclusion: The
use of symbiotic was shown to cause a positive physiological response in the multiple trauma elderly, through the
improvement of the constipation.
Keywords: Constipation, aged, multiple trauma, probiotics.
Endereço para correspondência: Rita de Cássia Bahia Viana • Rua João Balbi, 370, Nazaré – 66055-280 –
Belém, PA • Telefones: (91) 3223-5898/(091) 8249-0811 • E-mail: [email protected]
¹ Centro Universitário
do Pará (Cesupa),
Universidade Federal
do Pará (UFPA).
² Cesupa.
Simbiótico para idosos politraumatizados
9
INTRODUÇÃO
MÉTODOS
A obstipação é considerada um distúrbio comum
que ocorre no aparelho digestivo, em que a condição do ritmo intestinal se torna irregular, afetando a
frequência defecatória, na forma, volume e eliminação normal das fezes e no esforço maior para eva­cuar.
Constitui motivo frequente de consultas clínicas,
principalmente entre a população da terceira idade,
prevalecendo a obstipação crônica, que tem maior
ocorrência por causa de diversos fatores aos quais indivíduos nesse estágio da vida estão suscetíveis, como
obstrução anatômica, redução do trânsito intestinal,
alterações no pavimento pélvico, efeitos medicamentosos e alterações na microbiota intestinal, com redução no número de bifidobactérias¹-³.
A pesquisa se caracterizou como um estudo experimental não controlado, cuja amostra incluiu portadores de politraumatismo e obstipação crônica como
patologia secundária, com 60 anos de idade ou mais,
classificados como idosos de acordo com o IBGE7,
que estivessem internados nas clínicas traumatológicas II, III e IV de um hospital público de referência
em trauma de Belém do Pará, Brasil.
Essa condição também é muito prevalente em
idosos com traumas, com evolução considerável nos
últimos anos, principalmente nos grandes centros urbanos. Esses indivíduos encontram-se normalmente
acamados e, consequentemente, impossibilitados de
estimular seus movimentos físicos, afetando diretamente o peristaltismo e/ou trânsito intestinal4.
As evidências científicas sobre a relação entre alimentação e saúde têm contribuído para o aparecimento
de um novo segmento de rápida expansão nos últimos
anos: o mercado dos alimentos funcionais. Dentre esses
produtos, destacam-se os prebióticos e os probióticos.
Os prebióticos podem ser definidos como ingredientes
alimentares fermentáveis, porém não digeríveis, cujos
efeitos beneficiam o hospedeiro por estimular o crescimento seletivo e ativar o metabolismo de bactérias promotoras da saúde no trato intestinal, principalmente as
bifidobactérias5. Já os probióticos são microrganismos
vivos que, se administrados em quantidades adequadas,
conferem benefícios à saúde do hospedeiro, decorrentes da modulação da microbiota intestinal6. Como os
prebióticos atuam favorecendo esses microrganismos,
a associação entre prebióticos e probióticos é indicada,
sendo simbiótico – Duo Microbiotic – o nome dado
aos produtos que agregam os dois tipos de compostos5.
Nesse sentido, acredita-se que um acompanhamento terapêutico que inclua esses elementos funcionais possa resultar na melhora do quadro clínico
do paciente, pela reconstituição do equilíbrio da microbiota do trato intestinal, regularizando os movimentos peristálticos e normalizando a consistência do
material fecal, o que justifica a realização deste estudo.
O objetivo do trabalho foi identificar a resposta fisiológica de idosos politraumatizados com obstipação
crônica ao uso de composto simbiótico.
Para serem considerados obstipados crônicos, os
indivíduos deveriam estar sem evacuar por um perío­
do contínuo mínimo de três dias ou apresentando
episódios de evacuação, mas com fezes ressecadas –
dos tipos 1, 2 ou 3, segundo a escala de Bristol, que
permite a classificação visual das fezes em sete tipos
distintos, segundo sua consistência e formato8.
Foi utilizado um protocolo de controle padronizado para obtenção dos dados: número do registro do
paciente, leito, enfermaria, sexo, idade, diagnóstico
da internação, patologias associadas, ingestão hídrica/
dia (identificada por meio do número de copos de
água ingeridos ao dia), presença/ausência de evacuação após uso de simbiótico e tipo de fezes. A pesquisa
foi realizada por um período de 45 dias, de setembro
a outubro/2008, com administração de um sachê de
6 g ao dia de produto simbiótico (Lactofos, cedido
pela empresa SKL Functional Nutrition), composto
de quatro cepas probióticas e frutooligossacarídeo (fibra solúvel prebiótica), por oito dias consecutivos, em
idosos que atendessem aos critérios de inclusão.
Foi realizada análise estatística descritiva, com
apresentação dos dados em gráficos e tabelas, utilizando, para tanto, o programa Microsoft Excel, versão
2003. A significância estatística das diferenças entre
proporções foi avaliada por meio do método do qui-quadrado e partição do qui-quadrado e as diferenças entre médias foram analisadas por meio do teste
t-student. Foi considerado como nível de significância
estatística o valor de p ≤ 0,02. O software estatístico
utilizado foi o Epi Info versão 6.0.
O Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário do Estado do Pará (Cesupa) aprovou o presente estudo, estando os procedimentos de acordo
com a Declaração de Helsinki de 1964, reformulada
em 2000, e com a Resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde (CNS), que aprova as diretrizes
e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo
seres humanos. Um Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido foi assinado pelos idosos, após concordância em participar da pesquisa.
10
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(1):8-13
RESULTADOS
ção. As fezes do tipo 4 (moldadas, lisas e macias) são
representativas do tempo de trânsito normal9.
A amostra do estudo constituiu-se de 12 pacientes.
A idade mínima foi de 60 anos e a máxima foi de 96
anos, com idade média de 77,08 anos e DP ± 12,54.
A média de período de ausência de evacuação, antes do uso do simbiótico, foi de 5,5 ± 8,12 dias, de
acordo com a análise estatística realizada por meio do
t-student de amostras pareadas.
Detectou-se participação predominante de pacientes do sexo feminino (n = 9), principalmente na
faixa etária de 70 a 79 e 80 a 89, que representaram
33,33% da amostra.
Houve maior número de internações de pacientes
com diagnóstico de fratura de fêmur (68%), seguida
das demais fraturas de bacia (8%), antebraço (8%),
ísquio (8%) e tornozelo (8%).
Foi identificada na amostra prevalência de doenças
associadas comuns em idosos: hipertensão (25% de
prevalência; n = 3); hipertensão + cardiopatia (17%
de prevalência; n = 2); gastrite (8,33% de prevalência;
n = 1); gastrite + diabetes (8,33% de prevalência; n = 1);
hipertensão + diabetes (8,33% de prevalência; n = 1);
nenhuma doença (33%; n = 4).
O ponto de partida para acompanhamento dos
pacientes do presente estudo se manifestou no conhecimento da ausência de evacuação ou presença, mas
em qualidade não desejada (escala inferior a 4), pois a
definição mais ampla de obstipação crônica é também
relacionada à aparência ressecada das fezes. O tipo de
fezes é consequência direta de seu tempo de permanência em contato com a mucosa do intestino grosso,
pois quanto maior o tempo, mais as fezes se assemelham às do tipo 1, são mais duras e de difícil elimina-
Um hábito de vida errôneo muito frequente, observado entre os pacientes, foi o baixo consumo de
água, com uma média de 490 ± 0,52 ml/dia. A ingestão hídrica é referida como um fator diretamente relacionado e agravante da obstipação. Pereira e Martin10
afirmam que há relação da desidratação com o atraso
do trânsito intestinal.
A partir da introdução do simbiótico, a média de
dias para a primeira evacuação foi de 2,58 ± 1,72.
O segundo dia de intervenção destacou-se como o
dia em que o primeiro episódio de evacuação ocorreu para 41% dos pacientes, seguido do primeiro e
terceiro dias de intervenção, para 25% e 17% dos
idosos, respectivamente. Logo, o simbiótico mostrou agir em um curto período de tempo a partir
da introdução. Esse resultado só não foi observado
para dois pacientes (17%), que evacuaram apenas no
sexto dia de acompanhamento contínuo após o uso
do simbiótico.
O caso de maior período de ausência de evacua­
ção observado no estudo, antes da administração do
simbiótico, foi de 30 dias. Esse paciente apresentou
episódio de evacuação no segundo dia de uso do
produto.
Presença de evacuação no grupo amostral (%)
120
100,0
100
83,3
80
75,0
Sim
60
Não
40
25,0
16,7
20
0
0,0
Avaliação inicial
4º dia de intervenção
8º dia de intervenção
Dias avaliados
Figura 1. Distribuição da presença de evacuação no grupo amostral, em três dias avaliados.
11
Simbiótico para idosos politraumatizados
Conforme demonstrado na figura 1, no primeiro dia da pesquisa havia 75% de ausência de
evacuação contra 25% de presença. Essa proporção
sofreu alteração significativa até o quarto dia de intervenção, em que foram verificados 16,7% de ausência de evacuação (p = 0,0019) contra 83,3% de
presença. No oitavo dia, último dia da intervenção,
observou-se a presença de evacuação em 100% dos
participantes. A aplicação do teste de partição do
qui-quadrado mostrou significância estatística, com
p = 0,0002.
A reversão do quadro de ausência de evacuação,
a redução da ocorrência de fezes ressecadas e a maior
frequência do tipo de fezes 4, todos resultados significativos, mostram a melhora da obstipação crônica
com o uso do simbiótico.
DISCUSSÃO
As possíveis causas para explicar a elevada frequência
de traumas em mulheres nessa faixa etária ainda são
pouco esclarecidas. Perracini e Ramos11, em estudo,
sugerem que se deve ao fato da maior predisposição às doenças crônicas. Muniz et al.12 suspeitam da
maior exposição às atividades domésticas e presença
de reduzida massa magra e força muscular, quando
comparadas aos homens, pois atingem antes o pico
de potência muscular, sofrendo o declínio mais precocemente.
O tipo de fezes apresentado pelo grupo amostral
durante o acompanhamento pode ser visto na figura 2.
Nota-se que no início da pesquisa nenhum dos
pacientes apresentava fezes do tipo 4, considerado ideal, prevalecendo o tipo 2, ou seja, fezes de
consistência e formato indicativos de obstipação.
Porém, no quarto dia de intervenção pôde-se constatar evolução na qualidade das fezes, com predomínio do tipo de fezes 3 (41,7%) e aumento da
frequência do tipo 4 para 16,7%. No oitavo dia
de intervenção, observou-se uma porcentagem de
75% para o tipo 4.
De acordo com Muniz et al.12, a fratura do fêmur
é causada geralmente por traumas pequenos e não
intencionais, como as quedas. Ocorre muito pela debilidade do próprio envelhecimento fisiológico e por
fatores extrínsecos, como o uso de medicamento e
ambientes não adaptados.
Há diferença significativa entre o primeiro e o
oitavo dia, mostrando a considerável mudança na
qualidade das fezes a partir da intervenção. Percebe-se
também que na metade do período de intervenção
ainda não havia uma mudança significante. A presença do tipo de fezes 4 no oitavo dia foi a mais significativa, com o p < 0,0001, conforme mostrou o teste
qui-quadrado de partição.
Estudos realizados anteriormente13-16 sugerem que
doenças preexistentes relacionam-se em um estágio
avançado da vida, devidas a fatores do próprio envelhecimento e a hábitos de vida errôneos, tornando
a recuperação do politraumatismo ainda mais lenta,
com tempo de internação mais prolongado.
80
75,0
Frequência do tipo de fezes apresentado (%)
70
60
50
Tipo 1
41,7
Tipo 2
40
Tipo 3
Tipo 4
30
Tipo 5
20
16,7
8,3
10
0
0,0
8,3
0,0
Avaliação inicial
0,0
6,7
0,0
4º dia de intervenção
8,3
6,7
8,3
8,3
0,0
8º dia de intervenção
Dias avaliados
Figura 2. Frequência do tipo de fezes apresentado pela população, segundo escala de Bristol, em três dias avaliados.
12
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(1):8-13
Surpreendentemente, são poucos os estudos que
avaliam o efeito dos prebióticos, probióticos e simbió­
ticos na melhora da obstipação. Entretanto, os poucos que foram realizados até o momento encontraram
resultados positivos, evidenciando a eficácia desses
compostos na modulação do ecossistema microbiano
intestinal. Um estudo prospectivo, aleatório, que avaliou o efeito do consumo de leite fermentado contendo probióticos na constipação funcional de mulheres,
segundo critério de Roma II, apresentou resultados
semelhantes aos do presente estudo. Duzentas e sessenta e seis mulheres, com idade entre 18 e 55 anos,
foram randomizadas em dois grupos, por duas semanas. O consumo do leite fermentado foi associado a
um aumento da taxa de evacuações (6,1 ± 2,7 evacua­
ções por semana no grupo estudo versus 5,0 ± 2,6
evacuações por semana no grupo controle, p < 0,01).
Além disso, houve melhora significativa na qualidade
das fezes, segundo a escala de Bristol, e diminuição na
dor no momento da evacuação17.
Da mesma forma, mulheres obstipadas, com
idade entre 18 e 57 anos, que receberam leite fermentado com Lactobacillus GG por três semanas
apresentaram melhora dos sintomas gastrintestinais,
tais como aumento da frequência das evacuações e
diminuição do tempo de trânsito intestinal18. Um
ensaio clínico com 274 mulheres francesas mostrou
que, ao longo do estudo, ambos os grupos, intervenção e placebo, apresentaram melhora da qualidade
de vida em relação ao início do estudo. No subgrupo
de mulheres com menos de três evacuações por semana na admissão, constatou-se efeito positivo do
probiótico, no sentido de aumentar a frequência defecatória19.
No que diz respeito aos idosos, em específico, um
estudo que avaliou o efeito do consumo de leite fermentado contendo probióticos em indivíduos com
idade entre 50 e 75 anos mostrou melhoras no tempo
de trânsito intestinal. Todos os indivíduos apresentavam trânsito intestinal médio ou lento e, após a administração diária de produto contendo probióticos,
durante duas semanas, observou-se redução significativa (p < 0,0001) no tempo de trânsito intestinal,
indicando a tendência dos probióticos a restabelecer
o funcionamento fisiológico do intestino e reduzir a
suscetibilidade às condições associadas ao trânsito intestinal lento, em indivíduos obstipados20.
Um estudo realizado com idosos do sexo masculino que apresentavam história de obstipação crônica
mostrou que a suplementação de FOS, na quantidade de 3 a 10 g, durante 30 dias, foi capaz de aliviar
a constipação e aumentar o peso das fezes, pelo aumento na produção de ácidos graxos de cadeia curta,
produtos da fermentação do FOS21.
Resultados positivos seriam esperados, portanto,
com a utilização de um composto simbiótico, que,
segundo Dughera et al.22, pode promover alterações
na microbiota intestinal e melhorar os sintomas relacionados à obstipação de forma potencializada, em
comparação aos probióticos ou prebióticos isoladamente.
Conclui-se que o uso do simbiótico pode oferecer
uma resposta fisiológica positiva aos idosos politraumatizados, por meio da melhora do quadro de obstipação.
Novos estudos, que incluam maior número de
participantes e tratem de questões de segurança de
utilização, se fazem necessários, especialmente no que
se refere à população idosa, para que os prebióticos,
probióticos e simbióticos possam, enfim, fazer parte da rotina de prescrição dos profissionais da saúde,
sem que haja dúvidas ou receios.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos à empresa SKL Functional Nutrition,
pelo fornecimento gratuito do produto necessário
para a realização deste estudo, e à nutricionista Jéssica Kuwer Torquato Landim, responsável pela revisão
final do manuscrito.
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ARTIGO ORIGINAL
Desnutrição associada à depressão
em idosos hospitalizados
Malnutrition associated to depression in elderly inpatients
Juliana Monteiro Valença1, Kátia Lima Andrade2
RESUMO
Objetivo: Determinar a prevalência de desnutrição em idosos internados em hospital público da Região Nordeste
(São Luís/MA) e sua associação com depressão. Métodos: Em 2009, um estudo transversal prospectivo avaliou
pacientes idosos internados por meio da aplicação de questionário contendo variáveis socioeconômicas, sexo,
grupo racial e estado civil. O estado nutricional foi estabelecido pela Miniavaliação Nutricional (MAN) aplicada
com menos de 72 horas de internação. A Escala Geriátrica de Depressão (EGD) avaliou sintomas sugestivos de
depressão. Para análise estatística, foi utilizado o programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences). As
diferenças foram consideradas significantes quando p < 0,05. Resultados: Foram avaliados 92 idosos internados,
53,3% homens, 43,5% mulatos, 52,2% casados, 88,0% aposentados, 55,4% analfabetos; 85,9% referiram renda
pessoal de um salário-mínimo. O escore total da MAN médio foi de 17,6 ± 5,8 pontos. A prevalência de risco de
desnutrição e desnutrição foi, respectivamente, de: 37,8% e 43,3%. O escore da EGD médio foi de 6,9 ± 3,0 pontos.
A prevalência de depressão foi de 56,3%. Houve associação entre desnutrição e sexo feminino, viuvez e pontuação
na EGD sugestiva de depressão. Conclusão: Observou-se alta prevalência de desnutrição e de sua associação
com depressão em idosos hospitalizados na Região Nordeste (São Luís/MA).
Recebido em 29/8/10
Aceito em 20/2/11
Palavras-chave: Idoso, desnutrição, depressão, hospital.
ABSTRACT
Objective: To determine the prevalence of malnutrition in elderly inpatients in a public hospital of the Northeastern region (São Luís/MA) and its association to depression. Methods: In 2009, a prospective cross-sectional study
evaluated elderly patients admitted through the application of a questionnaire containing variables for socioeconomic aspects, gender, race and marital status. Nutritional status was established by the Mini Nutritional Assessment (MNA) applied with less than 72 hours after admission. The Geriatric Depression Scale (GDS) was used to
assess symptoms suggestive of depression. Statistical analysis was performed using SPSS (Statistical Package for
Social Sciences). Differences were considered significant when p < 0.05. Results: 92 elderly inpatients have been
evaluated, 53.3% were men, 43.5% were mulatto, 52.2% were married, 88.0% retired, 55.4% were illiterate and
85.9% reported personal income of one minimum salary. The total score of the average MNA was 17.6 ± 5.8 points.
The prevalence of risk of malnutrition and malnutrition was respectively of: 37.8% and 43.3%. The average GDS
score was 6.9 ± 3.0 points. The prevalence of depression was of 56.3%. There was a significant association between malnutrition and female sex, widowhood and depression. Conclusion: The prevalence of malnutrition and
depression were high with a significant association in elderly inpatients in the Northeastern region (São Luís/MA).
Keywords: Elderly, malnutrition, depression, hospital.
Endereço para correspondência: Juliana Monteiro Valença • Av. Professor Vital Barbosa, 618, ap. 703, Ponta
Verde – 57035-400 – Maceió, AL • Telefone: (82) 9672-7808 • E-mail: [email protected].
Centro Universitário do
Maranhão (UniCeuma).
2
Universidade Federal
da Bahia (UFBA),
Internato Médico
do UniCeuma.
1
Desnutrição e depressão em idosos hospitalizados
INTRODUÇÃO
O Brasil, país marcado pela disparidade socioeconômica, ocupando o terceiro lugar em maior desigualdade de renda no mundo1, passa por um processo
de envelhecimento populacional rápido. Segundo o
IBGE, no ano de 2025 o Brasil terá a sexta população idosa do mundo em números absolutos. Acompanhando a transição demográfica, ocorre a transição
epidemiológica e nutricional, em que a desnutrição
coexiste com a obesidade2.
As questões econômicas, sociais, biológicas, psíquicas e alimentares determinarão o estado nutricional
dos idosos. A desnutrição proteico-calórica, definida
como um estado mórbido secundário a uma deficiên­
cia, relativa ou absoluta, de um ou mais nutrientes
essenciais3, contribui para o aumento da morbimortalidade4, do tempo e do custo com a hospitalização e
para a piora na qualidade de vida dos idosos5.
A identificação do risco para desnutrição no idoso
é uma atividade complexa6, por causa das peculiaridades apresentadas pelo idoso (60 anos ou mais)7
decorrentes do processo de envelhecimento como: a)
redução progressiva da altura; b) ganho progressivo
de peso até 65 a 70 anos, diminuindo a partir de então; c) alterações da composição corporal, com redistribuição de gordura, que diminui perifericamente e
aumenta no interior do abdome, e redução de massa
magra e da força muscular8. Ocorrem ainda alterações
no funcionamento digestivo e na percepção sensorial
e diminuição da sensibilidade à sede9.
Vários autores enfatizam a ausência de padrão-ouro para diagnóstico de desnutrição, o que requer a
análise conjunta de diversas medidas (antropométricas, dietéticas e bioquímicas) para alcançar um diagnóstico. Métodos não invasivos, fidedignos e de baixo
custo para a avaliação de risco nutricional no idoso,
como o inquérito Miniavaliação Nutricional (MAN),
vêm sendo validados10. A MAN engloba antropometria, avaliação dietética, avaliação clínica global e autopercepção de saúde e estado nutricional.
Desde sua validação em 1994, a MAN vem sendo
usada em centenas de estudos e foi traduzida em mais
de 20 idiomas11. A prevalência de desnutrição e risco
de desnutrição obtida por meio da MAN em idosos
hospitalizados foi de 23% e 46%, respectivamente, de
acordo com análise realizada12 de 36 estudos de diversos países, entre os anos de 1996 e 2006. Esses dados
demonstram a importância do tema mundialmente.
Convém lembrar que a desnutrição em idosos encontra-se relacionada com grande número de
15
complicações como: tendência à infecção, deficiência de cicatrização de feridas, falência respiratória,
insuficiên­cia cardíaca, diminuição da síntese de proteína no nível hepático com produção de metabólitos
anormais, diminuição da filtração glomerular e da
produção do suco gástrico8.
A avaliação dos idosos desnutridos deve com­
preender investigação sobre depressão, pois é a maior
causa de perda de peso em idosos institucionalizados13, sendo associada ao aumento da mortalidade.
Dentre as pessoas com 60 anos ou mais no Brasil,
48% sofrem de alguma forma de depressão14. A Escala Geriátrica de Depressão (EGD) é um dos instrumentos mais utilizados para sua detecção15.
Este trabalho tem como objetivo determinar a
prevalência de desnutrição em idosos internados em
hospital público da Região Nordeste (São Luís, Maranhão) e sua associação com depressão.
MÉTODOS
Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Centro Universitário do Maranhão
(UniCeuma), por meio do parecer consubstanciado
nº 00427/09, foi realizado um estudo transversal
prospectivo no setor de internação das clínicas médica e cirúrgica do Hospital Geral Tarquínio Lopes Filho (HGTLF), no período de outubro a dezembro de
2009. Foram incluídos pacientes com idade igual ou
maior que 60 anos, após assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido pelo paciente ou seu representante legal.
Os pacientes incluídos no estudo foram avaliados
mediante a aplicação da MAN e da EGD com menos
de 72 horas de internação. Foi aplicado questionário
de coleta de dados, incluindo sexo, grupo racial, estado civil e variáveis socioeconômicas.
O diagnóstico de desnutrição foi efetuado considerando o escore obtido na MAN; a pontuação maior
que 23,5 indica pacientes com bom estado nutricional (MAN 1); o escore entre 17 e 23,5 indica risco de
desnutrição (MAN 2) e menor que 17 faz diagnóstico
de desnutrição (MAN 3)11.
O diagnóstico de depressão foi efetuado baseado no escore obtido pela EGD; pontuação maior ou
igual a 6 é sugestiva de depressão15.
Na análise dos dados, foi utilizado o pacote estatístico SPSS (Statistical Package for Social Sciences),
versão 14.0. A análise descritiva sumarizou as variá-
16
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(1):14-8
RESULTADOS
veis em frequências, médias, desvios-padrão e percentuais. Foram aplicados testes paramétricos: teste t de
Student, para avaliar as diferenças das médias entre os
grupos, e a análise de correlação de Pearson (r), para
determinar a correlação entre as variáveis numéricas.
O teste do qui-quadrado avaliou as diferenças entre as
proporções, sendo utilizada a correção de Yates quando necessária. Foi adotado intervalo de confiança de
95%, com nível de significância de p < 0,05.
Foram avaliados 92 idosos internados, sendo a maioria do sexo masculino (53,3%), mulatos (43,5%),
casados (52,2%), aposentados (88,0%) e analfabetos
(55,4%), conforme apresentado na tabela 1. A renda familiar variou de 1 a 10, com média de 1,8 (±
1,4) salários-mínimos – 85,9% dos idosos referiam
Tabela 1. Características clínico-epidemiológicas de 92 pacientes idosos internados em Hospital Geral, no período de
outubro a dezembro de 2009
Variáveis
Sexo
Grupo racial
Estado civil
Ocupação
Escolaridade
Moradia
Estado nutricional
Depressão
Masculino
n
%
49
53,3
Feminino
43
46,7
Total
92
100
Branco
30
32,6
Mulato
40
43,5
Negro
22
23,9
Total
92
100
Solteiro
9
9,8
Casado
48
52,2
Divorciado
2
2,2
Viúvo
33
35,9
Total
92
100
Desempregado
4
4,3
Biscate
1
1,1
Técnico
6
6,5
Aposentado
81
88
Total
92
100
Analfabeto
51
55,4
Até 1° grau completo
32
34,8
Até 2° grau completo
7
7,6
Superior
2
2,2
Total
92
100
Própria
81
88,0
Alugada
3
3,3
Familiares
8
8,7
Total
92
100
Nutrido
17
18,9
Risco de desnutrição
34
37,8
Desnutrido
39
43,3
Total
92
100
Ausente
38
43,7
Sugestiva
49
56,3
Total
92
100
17
Desnutrição e depressão em idosos hospitalizados
renda pessoal de um salário-mínimo. O escore total
da MAN variou de 5,5 a 28, com média de 17,6 ±
5,8 pontos. A prevalência de risco de desnutrição e
desnutrição foi, respectivamente, de: 37,8% e 43,3%.
O escore da EGD variou de 2 a 13, tendo média de
6,9 ± 3,0 pontos. A prevalência de sintomas sugestivos de depressão foi de 56,3%.
retratados pela literatura. A prevalência é semelhante
àquela descrita por Van Nes et al.16, em estudo realizado na Suíça com 1.145 idosos internados, em que
79% apresentavam risco de desnutrição ou desnutrição, assim como pelo estudo realizado em hospitais
secundários por Ashmen et al.13, em que se encontrou
uma prevalência de 91%.
Observou-se associação significativa entre desnutrição e depressão mediante a análise de correlação de
Pearson (r = -0, 526; p < 0,05), ou seja, quanto maior
a pontuação na MAN e consequentemente melhor
estado nutricional, mais baixa a pontuação da EGD,
sugerindo menor prevalência de depressão. A média
do escore da MAN na avaliação dos idosos depressivos foi de 15,7 ± 5,6 pontos, enquanto nos idosos
com ausência de depressão a média foi de 20,0 ± 5,4
pontos (p < 0,05).
A MAN pode ser utilizada na triagem pré-operatória para detecção de risco de desnutrição12, sendo
necessária intervenção multidisciplinar geriátrica para
avaliação da causa da alimentação inadequada11.
Os fatores associados ao estado nutricional foram
apresentados na tabela 2. Observou-se prevalência de
desnutrição associada ao sexo feminino (p < 0,05),
entre viúvos (p < 0,05) e nos idosos com pontuação
na EGD sugestiva de depressão.
DISCUSSÃO
O presente estudo demonstrou elevada prevalência de
risco de desnutrição (37,8%) e desnutrição (43,3%)
em pacientes idosos internados em hospital público
do estado do Maranhão, de acordo com os relatos
O escore da MAN é também preditivo de complicações clínicas. As doenças agudas impõem a limitação de nutrientes ingeridos durante a hospitalização,
contribuindo para o alto risco de mortalidade17.
Desnutrição em idosos encontra-se relacionada
com grande número de complicações como: risco aumentado de desenvolver úlceras por pressão, aumento
de complicações pós-operatórias, aumento na incidência de sepsis e pneumonia, alta prevalência de infecções, redução da capacidade mental, aumento da taxa
de readmissões e aumento do tempo de internação8.
O estado nutricional se correlacionou de forma
significativa com as seguintes variáveis estudadas:
sexo, estado civil e sintomas sugestivos de depressão.
A desnutrição foi mais prevalente entre as mulheres.
Almeida et al.18 observaram maior frequência de desnutrição ou risco de desnutrição entre as mulheres
no Hospital Geral na cidade de Blumenau/SC, ape-
Tabela 2. Fatores associados ao estado nutricional segundo sexo, estado civil e sintomas sugestivos de depressão em
92 pacientes idosos internados no Hospital Geral, no período de outubro a dezembro de 2009
Estado nutricional
Variáveis
Sexo
Estado civil
Depressão
MAN** 1
MAN** 2
MAN** 3
Total
p*
N
%
n
%
n
%
n
%
Masculino
14
15,6
20
22,2
14
15,6
48
53,3
Feminino
3
3,3
14
15,6
25
27,8
42
46,7
Total
17
18,9
34
37,8
39
43,3
90
100
Solteiro
2
2,2
6
6,7
1
1,1
9
10
Casado
13
14,4
19
21,1
15
16,7
47
52,2
Divorciado
0
0
1
1,1
1
1,1
2
2,2
Viúvo
2
2,2
8
8,9
22
24,4
32
35,6
Total
17
18,9
34
37,8
39
43,3
90
100
Ausente
12
13,8
14
16,1
12
13,8
38
43,7
Sugestiva
4
4,6
20
23
25
28,7
49
56,3
Total
16
18,4
34
39,1
37
42,5
87
100
0,001
0,000
0,008
*Teste do qui-quadrado (correção de Yates); **Miniavaliação Nutricional: MAN 1 – bom estado nutricional; MAN 2 – risco de desnutrição; MAN 3 – desnutrição.
18
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(1):14-8
sar de não referirem uma associação significativa entre sexo e estado nutricional. O risco de desnutrição
também foi maior para as mulheres em estudo feito
por Albuquerque et al.19 no hospital de urgências de
Goiânia.
A população idosa é particularmente propensa a
problemas nutricionais devidos a fatores relacionados
com as alterações fisiológicas e sociais, ocorrência de
doença crônica, uso de várias medicações, problemas
na alimentação (comprometendo a mastigação e deglutição), depressão e alterações da mobilidade com
dependência funcional8.
A deterioração da função cognitiva com inabilidade para obter alimento, esquecimento ou incapacidade pode causar desnutrição no idoso20. A associação
entre viuvez e desnutrição pode ser devida ao fato de
que os laços sociais como o casamento são importantes, pois a integração social fortalece o acesso a fontes
de ajuda14. Cozinhar sozinho foi negativamente associado com o estado nutricional, podendo significar
comer se sentindo sozinho e, assim, levar à diminuição da qualidade de vida21.
Apesar de a depressão ser uma condição clínica
frequente entre os idosos, a presença de sintomas depressivos é apenas ocasionalmente reconhecida pelos
profissionais de saúde como causa de agravamento
de outras enfermidades. Segundo Ramos14, é a maior
causa de perda de peso em idosos institucionalizados.
A associação significante entre desnutrição e depressão é semelhante à encontrada em outros estudos12,22.
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ARTIGO ORIGINAL
Avaliação nutricional e
capacidade funcional de idosos
institucionalizados em Botucatu/SP
Nutritional status and functional capacity of
institutionalized elderly in Botucatu/SP
Priscila Lucélia Moreira1, Paulo José Fortes Villas Boas1
Recebido em 16/10/10
Aceito em 23/3/11
RESUMO
Introdução: A capacidade funcional é um importante componente da qualidade de vida e marcador de saúde,
refletindo a condição geral do idoso. Juntamente com a avaliação da capacidade funcional, as avaliações nutricional e antropométrica também estimam a saúde dessa população. Observa-se associação entre esses parâmetros.
Objetivo: Estudar a associação do estado nutricional com a capacidade funcional em idosos de instituição de longa
permanência (ILP) da cidade de Botucatu/SP, analisando a relação entre os dados antropométricos e a capacidade
funcional no indivíduo idoso. Materiais e métodos: Tipo de estudo: transversal. Foram avaliados 54 indivíduos,
sendo mensurados dados antropométricos com cálculo do índice de massa corporal (IMC). Avaliou-se a capacidade
funcional pelas Atividades Básicas de Vida Diária (ABVD) e Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD). Foi
analisada a associação entre dependência e as variáveis antropométricas obtidas. Resultados: Dos institucionalizados (19 do gênero masculino e 35 do feminino, com idade média de 76,1 ± 9,9 anos), 46,3% apresentaram
IMC abaixo de 22 kg/m2. A dependência para as ABVD, em 33,3% dos casos, esteve diretamente relacionada ao
baixo peso (IMC ≤ 22 kg/m2; p < 0,05). Conclusão: A maioria dos idosos da ILP apresentou baixo peso associado à
capacidade funcional diminuída para as ABVD.
Palavras-chave: Idoso, antropometria, atividades cotidianas.
ABSTRACT
Faculdade de
Medicina de
Botucatu (FMB) da
Universidade Estadual
Paulista “Júlio
de Mesquita
Filho” (Unesp).
1
Introduction: Functional capacity is an important component of quality of life and health marker that reflects
the overall condition of the elderly. Together with functional capacity assessment, nutritional and anthropometric
evaluations are also used to estimate health in this population. Observed association between these parameters.
Objective: To study the relationship among anthropometric and nutritional data and functional capacity in the
senior population of a long permanence institution (LPI) located in Botucatu – SP, Brazil, analyzed the relationship
between anthropometric data and the functional capacity in elderly. Materials and methods: Design: Cross-sectional. We evaluated 54 individuals, and measured anthropometric data with calculation of body mass index
(BMI). We evaluated the functional capacity by the Basic Activities of Daily Living (ADL) and Instrumental Activities
of Daily Living (IADL). We analyzed the association between dependence and anthropometric variables obtained.
Results: Of the institutionalized individuals assessed (19 males and 35 females with mean age of 76.1 ± 9.9 years),
46.3% showed BMI < 22 kg/m2. Dependence for ADL was directly associated with low weight (BMI ≤ 22 kg/m2) in
33.3% of the cases (p < 0.05). Conclusion: Most LPI elderly residents showed low weight associated with reduced
functional capacity for ADL.
Keywords: Elderly, anthropometry, activities of daily life.
Endereço para correspondência: Paulo José Fortes Villas Boas • Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Botucatu
(FMB). Distrito de Rubião Jr., s/n – 18618-970 – Botucatu, SP • Telefax: (14) 3882-6213/(14) 3882-2969 • E-mail: [email protected]
20
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(1):19-23
INTRODUÇÃO
mostraram que um IMC com percentis ≤ 15 e ≥ 85
apresenta maior risco de perda funcional.
O envelhecimento é o período da vida em que as
doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) apresentam alta prevalência, juntamente com limitações
físicas, sintomas depressivos, declínio sensorial, acidentes e isolamento social1.
Raso10 verificou que a adiposidade corporal e a
idade cronológica são fatores independentes que influenciam negativamente nas ABVD.
A saúde dos indivíduos idosos pode ser medida
pelo grau de preservação da capacidade funcional, um
importante componente da qualidade de vida e marcador de saúde que reflete a condição geral do idoso.
Muitos idosos levam uma vida perfeitamente normal
mesmo quando são portadores de alguma enfermidade crônica, quando controlada1,2.
Assim, alguns estudiosos têm comparado a funcionalidade do organismo com as atividades práticas
do dia a dia. Para isso, podem ser utilizadas como
referência as atividades básicas da vida diária (ABVD)
e as atividades instrumentais da vida diária (AIVD)2.
As ABVD referem-se aos cuidados pessoais básicos e
as AIVD, a atividades mais complexas3.
Estudo longitudinal com idosos no Brasil (Projeto
Epidoso) constatou que um dos fatores de risco para
mortalidade foi a dependência no dia a dia, ressaltando que a boa manutenção das ABVD e das AIVD é
essencial para uma melhor qualidade de vida1.
Em virtude da alta prevalência de desnutrição
em pessoas idosas, a avaliação nutricional deve fazer parte da prática clínica de rotina, principalmente
nos indivíduos frágeis, doentes, institucionalizados
e hospitalizados4. Jingu et al.5 concluíram que o balanço nutricional é importante na manutenção da
capacidade funcional. Assim, a avaliação preventiva
precoce é necessária para combater declínio da capacidade funcional, particularmente em relação às
AIVD.
Estudo mostrou que idosos institucionalizados
apresentaram maior taxa de baixo peso e sobrepeso
quando comparados com os da comunidade. Foi
concluído que residir com os familiares favorece um
adequado estado nutricional6.
O estado nutricional pode ser associado à capacidade funcional. Alguns estudos têm verificado essa
correlação. Kikafunda e Lukwago7observaram taxa de
desnutrição de 68% em mulheres e 32,4% em homens, com influência nas ABVD. Launer et al.8 concluíram que o IMC e a perda de peso elevados podem
ser usados como indicadores a longo prazo de risco de
incapacidade em mulheres de meia-idade e em mulheres mais velhas, assim como Galanos et al.9, que
Dada a importância do assunto em questão, o objetivo deste trabalho foi estudar a associação do estado nutricional com a capacidade funcional em idosos
de instituição de longa permanência (ILP) da cidade
de Botucatu/SP.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Estudo transversal, com abordagem quantitativa,
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu (of. 264/2006). Os
dados foram coletados de residentes do Asilo Padre
Euclides de Botucatu/SP, no período de novembro de
2006 a junho de 2007. Participaram do estudo 54 idosos com idade igual ou superior a 60 anos completos
(critério de inclusão no estudo). Todos os dados foram
coletados e tabulados pela mesma pesquisadora.
Avaliação nutricional
O peso e a estatura foram mensurados com técnica
padronizada por Frisancho11. Em idosos acamados, a
estimativa do peso e da estatura foi realizada utilizando as fórmulas de Chumlea et al.12,13.
Foi realizado o cálculo do índice de massa corpórea (IMC), de acordo com a fórmula: peso (kg)/estatura2 (m). Posteriormente, o IMC de cada indivíduo
foi classificado em baixo peso, eutrófico ou sobrepeso/obeso < 22 kg/m2, 22-27 kg/m2 e > 27 kg/m2, respectivamente14.
Avaliação da capacidade funcional
A avaliação da capacidade funcional foi realizada com
a aplicação das escalas de ABVD15 e AIVD16.
Para as ABVD, foram avaliadas tarefas como tomar banho, vestir-se, ir ao toalete, transferência, continência e alimentação. Cada item corresponde a um
ponto na classificação17, sendo considerados dependentes para ABVD aqueles que obtiveram dependência para dois ou mais domínios.
Para as AIVD, avaliou-se capacidade para usar o
telefone, ir a lugares distantes, fazer compras no supermercado, preparar refeições, fazer trabalhos domésticos, realizar trabalhos manuais, lavar roupas e
controlar os horários de medicamentos. Para cada domínio do questionário era inferida uma pontuação:
21
Avaliação nutricional e funcional em idosos
1 quando completamente incapaz de realizar a atividade, 2 quando era realizada com ajuda e 3 quando
realizada sem ajuda. O idoso que obteve 17 pontos
ou menos foi classificado como dependente16.
Análise estatística
Os dados obtidos foram inicialmente descritos em
termos de variáveis quantitativas discretas ou contínuas e transcritos em instrumento desenvolvido para
o armazenamento. O programa utilizado para a análise dos dados foi o SPSS for Windows, versão 12.0
(Chicago, USA).
Dados com distribuição normal foram apresentados em média e desvio-padrão. Para comparação estatística entre os grupos, foi utilizado o teste T-Student.
O valor de p foi considerado estatisticamente significante quando o nível Alfa (p) foi < 0,05.
RESULTADOS
Foram avaliados 54 idosos, sendo 35 do gênero feminino (64,8%) e 19 do gênero masculino (35,2%).
A idade média foi de 76,1 ± 9,9 anos. Os resultados
da comparação quanto ao gênero, idade e os dados
antropométricos coletados estão descritos na tabela 1.
A tabela 2 apresenta os dados referentes ao IMC
conforme o gênero, em que se observa que 46,3% dos
institucionalizados apresentaram baixo peso (IMC ≤
22 kg/m2). Dos grupos masculino e feminino, 15,7%
e 31,4% estiveram na faixa de sobrepeso, respectivamente. A tabela 3 apresenta os resultados quanto ao
grau de dependência dos idosos da ILP. Foram considerados dependentes para ABVD 33,3% do total.
Para AIVD, 59,2% do total de avaliados classificaram-se como dependentes, sendo 68,5% no grupo
das mulheres.
Tabela 1. Resultados dos dados antropométricos coletados de 54 institucionalizados em instituição de longa
permanência (ILP) – Botucatu/SP, novembro 2006-junho 2007
Variável antropométrica
Gênero masculino
(n = 19) média (± DP)
Gênero feminino
(n = 35) média (± DP)
Valor de p
Idade (anos)
74,4 (7,9)
77,0 (10,9)
0,35
Peso (kg)
63,8 (12,7)
55,1 (13,5)
0,02
Altura (metros)
1,64 (0,06)
1,50 (0,06)
0,00
IMC (kg/m )
23,5 (3,9)
24,3 (5,9)
0,59
CB (cm)
28,2 (2,8)
28,3 (5,0)
0,89
PCT (mm)
8,9 (2,7)
15,5 (7,2)
0,00
PCSE (mm)
12,1 (4,1)
13,7 (6,7)
0,34
CC (cm)
90,7 (11,9)
89,7 (16,7)
0,82
CQ (cm)
97,6 (9,4)
99,7 (14,0)
0,56
RCQ
0,92 (0,07)
0,89 (0,07)
0,15
CMB (cm)
25,4 (2,3)
23,4 (3,7)
0,04
AMB (cm )
35,6 (3,3)
32,9 (5,2)
0,04
2
2
n: média; DP: desvio-padrão; IMC: índice de massa corpórea; CB: circunferência do braço; PCT: prega cutânea tricipital; PCSE: prega cutânea subescapular; CC:
circunferência da cintura; CQ: circunferência do quadril; RCQ: relação cintura quadril; CMB: circunferência muscular do braço; AMB: área muscular do braço;
Tabela 2. Distribuição da população da instituição de longa permanência (ILP) segundo índice de massa corpórea
(IMC) – Botucatu/SP, novembro 2006-junho 2007
IMC (kg/m2)
Total
Gênero masculino n (%)*
Gênero feminino n (%)*
< 22
25 (46,3)
9 (47,3)
16 (45,7)
22-27
15 (27,7)
7 (36,8)
8 (22,8)
> 27
14 (25,9)
3 (15,7)
11 (31,4)
54 (100)
19 (100)
35 (100)
* Percentual de acordo com o total dos grupos masculino e feminino.
22
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(1):19-23
A tabela 4 apresenta a análise da relação de dependência para as ABVD e AIVD com baixo peso e não
baixo peso. Observou-se correlação significante para
as ABVD e baixo peso [p = 0,00; OR: 2,35 e intervalo de confiança de 95% (IC 95%): 1,37-3,69], o
que não ocorreu para AIVD (p = 0,56; OR: 1,66; IC
95%: 0,79-3,47).
contraram valores mais elevados para dependência nas
ABVD (63%). Esses dados podem ser interpretados
pelas diferenças das populações avaliadas. Há instituições onde as condições de dependência podem ser totais ou parciais para que o idoso seja aceito. Portanto,
isso está sujeito às características da ILP.
Baixo peso foi observado em 46,3%, quando analisado o total de avaliados. Em 25,9%, encontrou-se
sobrepeso, sendo 15,7% no sexo masculino e 31,4%
no feminino. Resultados semelhantes foram encontrados por Rauen et al.18 em estudo com idosos institucionalizados, em que 45,5% apresentaram baixo
peso e 20,9%, sobrepeso. Díaz et al.6 encontraram
15,9% de idosos com baixo peso e 33,3% com sobrepeso, valores diferentes do estudo em questão.
A relação de dependência para ABVD e gênero
não foi estatisticamente significante (p > 0,05; OR:
1,95; IC 95%: 0,53-7,21), assim como para as AIVD
e gênero (p > 0,05; OR: 3; IC 95%: 0,94-9,54).
DISCUSSÃO
Os indivíduos estudados foram, na maioria, do gênero feminino, como em outros estudos brasileiros com
indivíduos institucionalizados18,19.
A associação entre baixo peso e as ABVD mostrou-se significante. Alguns achados da literatura7-9,23,24 comprovaram esses dados entre baixo peso
e capacidade funcional (ABVD e AIVD) diminuída,
justificando, assim, os resultados encontrados neste
trabalho. Entretanto, Huang et al.25 não encontraram
essa associação. De fato, tanto o baixo peso quanto
o excesso de peso podem comprometer a capacidade
funcional no indivíduo idoso, conforme demonstrado na literatura, com idosos residentes em comunidade9,26,27. Em indivíduos institucionalizados, além do
estado nutricional deficiente, há diversos fatores que
influenciam negativamente a capacidade funcional
(ABVD e AIVD), como analfabetismo, não ter moradia própria, não receber visita de familiares e amigos e
ser portador de doenças crônicas2,21.
De acordo com os resultados dos questionários
aplicados aos idosos da ILP, observa-se que 33,4% são
dependentes para a realização das ABVD. Contudo,
esse valor mostra-se elevado quanto às AIVD (59,3%),
por essas serem mais complexas. Assim, a habilidade
do idoso em desenvolvê-las está reduzida. O grau de
dependência para ABVD dos institucionalizados foi
semelhante aos encontrados no estudos de Nakatani
et al.20, com idosos da comunidade, e de Guedes e
Silveira21, com população de ILP (40,9% e 40,3%,
respectivamente). Nakatani et al.20 encontraram 58%
dos idosos dependentes para as AIVD, semelhante ao
presente estudo. Entretanto, Araújo e Ceolim22 en-
Tabela 3. Relação de dependência baseada nas ABVD e AIVD de institucionalizados – Botucatu/SP, novembro
2006-junho 2007
Gênero
ABVD
AIVD
Dependente n (%)
Independente n (%)
Dependente n (%)
Independente n (%)
Masculino
(n = 19)
4 (21)
15 (78,9)
8 (42,1)
11 (57,8)
Feminino
(n = 35)
14 (40)
21 (60)
24 (68,5)
11 (31,4)
18 (33,3)
36 (66,6)
32 (59,2)
22 (40,7)
Total (n = 54)
Tabela 4. Relação entre baixo peso e ABVD em institucionalizados de ILP – Botucatu/SP, novembro de 2006-junho de 2007
ABVD1
AIVD2
Dependente
Não dependente
Dependente
Não dependente
Baixo peso
13
12
18
7
Não baixo peso
3
26
14
15
: p < 0,05; OR: 2,35 IC 95%: 1,37-3,69; 2: p > 0,05; OR: 1,66; IC 95%: 0,79-3,47.
1
Avaliação nutricional e funcional em idosos
23
De acordo com os resultados encontrados, conclui-se que os internos da ILP em questão apresentam risco nutricional. A dependência para as ABVD
esteve diretamente relacionada ao baixo peso nesses
idosos.
10. Raso V. A adiposidade corporal e a idade prejudicam a capacidade funcional para realizar as atividades da vida diária de mulheres acima de 47 anos. Rev Bras Med Esporte. 2002;8(6):225-34.
A avaliação nutricional nessa população é de extrema importância para identificar possíveis riscos de
complicações relacionadas à desnutrição, visto que o
processo de envelhecimento por si só acarreta inúmeras modificações fisiológicas que as favorecem. Programas de acompanhamento médico e nutricional
com os institucionalizados e orientação aos cuidadores devem ser inseridos em ILPs.
12. Chumlea WC, Guo S, Roche AF, Steinbaugh ML. Prediction of
body weight for the nonambulatory elderly from anthropometry.
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AGRADECIMENTOS
Aos idosos e funcionários do Asilo Padre Euclides de
Botucatu/SP e à Fundação de Amparo à Pesquisa do
Estado de São Paulo (Fapesp), pelo apoio financeiro
concedido (Processo n° 06/54425-9).
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ARTIGO ORIGINAL
A terminalidade da vida e o médico:
as implicações bioéticas da relação
médico-paciente terminal
The end-of-life and the doctor: the bioethic’s implications
of the doctor-terminal patient relationship
Liliane Cristina da Silva1, Adriana Rodrigues dos Anjos Mendonça1
RESUMO
Objetivo: Conhecer as considerações do médico em relação ao paciente terminal e avaliar sua atitude no que diz
respeito à terminalidade da vida. Método: Estudo qualitativo-descritivo, com diretriz metodológica do Discurso do
Sujeito Coletivo (DSC). Foram entrevistados 20 médicos, com idade superior a 25 anos, responsáveis pelo tratamento de pacientes em fase terminal, atuantes em um hospital público e regional da cidade de Pouso Alegre (MG).
Resultados: Com o debate sobre as considerações quanto ao paciente terminal e a observação da forma como
se desenvolve a relação médico-paciente terminal, os resultados deste estudo reforçaram que o conflito entre
a personalidade profissional (seu objetivismo clássico) e a realidade médica (suas limitações) norteia a relação
médico-paciente terminal, induzindo o médico a julgar sua presença embaraçosa, e até mesmo inútil, próxima ao
leito do paciente. No entanto, os princípios bioéticos na terminalidade da vida não se limitam apenas ao direito do
paciente (e familiares) de saber a verdade, pois estabelecem, principalmente, o direito ao diálogo com o seu médico
e reforçam a necessidade de uma relação de reciprocidade. Conclusão: A maioria dos médicos entrevistados
neste estudo acredita ser sua missão curar, no entanto, de acordo com Hipócrates, a obrigação do médico é tratar
quando possível e cuidar sempre. Diante dos princípios bioéticos, esse cuidar sempre, afirmado por Hipócrates, é
entendido como sendo a presença do médico junto ao paciente, respeitando o desejo deste de falar, de ser ouvido,
de obter respostas para seus anseios, numa fase em que cada evento, cada palavra, cada pensamento, cada propósito, cada decisão e cada atitude assumem um significado novo.
Recebido em 08/10/10
Aceito em 21/3/11
Palavras-chave: Relações médico-paciente, doente terminal, bioética.
ABSTRACT
Objective: This research aims at identifying the physician’s considerations regarding the terminal patient and
evaluating his attitude towards the end of life. Method: The method chosen was the qualitative-descriptive type,
with methodological frame based upon Collective Subject Discourse. Twenty physicians were interviewed, who
were responsible for the terminal patients’ treatment at the regional hospital, Pouso Alegre city, in Brazil. Data was
reached through a semi-structured questionnaire, with two questions that were recorded and transcribed in full.
Results: The discussion of the considerations about terminal patient and the observation of the development of the
physician-terminal patient relationship, allows the results to reinforce that the conflict between the professional
personality and the medical reality orientates the physician-terminal patient relationship, inducing the physician to
judge his embarrassing presence, and even useless, near the patient’s bedstead. However, the bioethical principles
about the end of life do not limit themselves only to the patient’s right of knowing the truth, but also establish the
right to the dialogue with his physician and reinforce the necessity of a relationship based on reciprocity. Conclusion: Most of the physicians interviewed believe to be their mission to cure. However, according to Hippocrates,
Universidade do Vale
do Sapucaí (Univás),
Pouso Alegre, MG.
1
Endereço para correspondência: Liliane Cristina da Silva • Rua Prefeito José Soares de Melo, 263,
Centro – 37975-000 – Itaú de Minas, MG • E-mail: [email protected]
A terminalidade da vida e o médico
25
the physician’s obligation is to treat when that’s possible and always take care. This care is defended on the
bioethical principles as the physician’s presence near the patient, respecting his desire to speak, to be heard, to
get answers, at a time when every event, word, thought, purpose, decision and action assume a new meaning.
Keywords: Physician-patient relations, terminally ill, bioethic.
INTRODUÇÃO
O paciente terminal é reconhecido como aquele que
se encontra em fase terminal de uma doença, sendo
o seu óbito o desenlace esperado, independentemente da terapêutica utilizada. No entanto, conceituar o
que é paciente terminal torna-se algo menos simples
de ser estabelecido, uma vez que para o médico objetivar o momento terminal não é tão fácil quanto
reconhecê-lo1.
A situação terminal expõe ao médico, ao paciente
e a seus familiares a consciência da mortalidade e da
finitude da existência humana, ultrapassando o limite biológico da intervenção médica e configurando a
relação médico-paciente numa dimensão profunda e
delicada dentro da relação terapêutica2.
Os médicos são culturalmente treinados para pensar que a morte é algo estranho à vida e que deve ser
evitada a todo custo, cuja ocorrência significa um fracasso médico. Além disso, muitos veem o paciente terminal como uma oportunidade terapêutica ou como
um desafio clínico a ser solucionado com a aplicação
de toda tecnologia existente, e não como uma pessoa
com direitos1. A ideia de que os médicos são obrigados
a prolongar a vida biológica até quando for possível é
recente na história da medicina, ou seja, até os anos
1970, quando a tecnologia médica era mais limitada, esgotados os recursos terapêuticos, o processo vital
seguia seu curso natural. A sofisticação e a disseminação da tecnologia médica, a criação de centros de
tratamentos intensivos e o uso cada vez maior de tecnologias de ponta permitiram ao médico dar por encerrada sua atuação quando nada mais pode ser feito
pela unidade orgânica viva2,3. Oculta-se com isso uma
das sentenças hipocráticas, que prescreve ser obrigação
do médico tratar quando possível e cuidar sempre2.
No estágio terminal da doença, a relação médico-paciente ganha importância maior para a bioética,
uma vez que nessa fase a relação se abala diante de
questões que levam o médico a concluir que sua atua­
ção em relação ao paciente já não é mais necessária.
Se tudo já foi feito, então, o que fazer? O que deve
ser mudado2?
Baseando-se nos princípios da bioética (autonomia, beneficência e justiça), os direitos do paciente de
saber a verdade, de dialogar, de decidir e de não sofrer
inutilmente devem ser respeitados, principalmente na
fase terminal, e ao médico cabe o cuidado desse paciente, uma vez que já não é possível tratá-lo2.
No entanto, muitos médicos sentem-se torturados diante do direito que o paciente tem de saber a
verdade sobre sua patologia. Alguns médicos, ao se
encontrarem diante da terminalidade da vida do seu
paciente, retardam ao máximo a efetivação desse direito, ignorando o fato de que a desordem patológica,
ao romper o silêncio que o corpo do enfermo mantém na saúde, grita a este o que está acontecendo.
Ou seja, a maioria dos pacientes, raramente, desconhece sua situação. E nessa relação médico-paciente
o princípio da beneficência ultrapassa a utilização de
toda tecnologia médica e enfatiza que a comunicação
e o diálogo tornam-se requisito básico para que a repercussão emocional não se transforme em desordem
patológica2.
Alguns médicos, após vencerem o desafio de contar ao paciente a verdade sobre sua patologia, tendem,
involuntariamente, à adoção de uma atitude contrária ao princípio da não maleficência, pois passam a
evitar o paciente. Isso porque o reconhecimento, forçado, de que a terapêutica aplicada não solucionará o
desafio clínico induz o médico a crer que sua presença torna-se embaraçosa e desnecessária junto ao leito,
cortando-se a possibilidade de diálogo numa situação
em que o apoio e a solidariedade tornam-se mais necessários que qualquer forma terapêutica. Além disso,
cabe lembrar que o diálogo não só representa respeito
à dignidade do paciente, mas também significa o reconhecimento da autonomia, da liberdade do sujeito
que se afirma sobre a fragilidade que a doença e a
morte testemunham2.
A visão do paciente como pessoa é a base ética da
relação médico-paciente. A situação terminal evidencia a essência ética dessa relação, ou seja, os fundamentos éticos dessa relação evitam que o objetivismo
clínico se transforme em desafio terapêutico. A visão
realista da doença e uma clara consciência do valor
e da dignidade da vida resultam em apreciação justa de todos os componentes da situação terminal e
reforçam que, quando o tratamento clínico atingiu
o limite da possibilidade, o sentido ético da relação
deve prevalecer2.
26
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(1):24-30
O presente trabalho teve como objetivo estudar
as considerações do médico em relação ao paciente
terminal e avaliar sua atitude no que diz respeito à
terminalidade da vida, tentando, assim, evidenciar a
importância e a polêmica suscitadas pelo tema.
MÉTODO
Considerando a natureza deste estudo, optou-se
pela pesquisa qualitativa do tipo descritiva, adotando como referencial metodológico a Teoria das Representações Sociais (TRS) descrita por Moscovici
em 19784, que apresenta grande aplicabilidade aos
objetos de estudos na área de saúde, por conseguir
apreender os aspectos mais subjetivos que permeiam
os problemas inerentes a essa área. Para conhecer e
descrever os significados sobre as considerações do
médico em relação ao paciente terminal e avaliar sua
atitude no que diz respeito à terminalidade da vida,
sob o referencial das representações sociais, o Discurso do Sujeito Coletivo (DSC) constituiu-se como
método escolhido, por permitir a aproximação com
o fenômeno em estudo. Para Minayo, a pesquisa
qualitativa responde às questões particulares, considerando como sujeito de estudo pessoas pertencentes
a um grupo e com determinada condição social, com
universo de significados, valores, crenças e atitudes.
A pesquisa exploratória é realizada em área na qual
há pouco conhecimento acumulado e sistematizado,
constituindo-se na primeira etapa de uma investigação mais ampla, e é desenvolvida quando o tema é
pouco explorado. Por sua natureza de sondagem, não
comporta hipóteses que, todavia, podem surgir durante ou ao final da pesquisa5-7.
Após aprovação deste estudo pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade do Vale do Sapucaí (Univás) de Pouso Alegre, com protocolo
no 796/2007, realizou-se a entrevista individual, com
duas questões semiestruturadas, após assinatura do
termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE),
obedecendo-se à Resolução nº 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde, que trata de pesquisa envolvendo
seres humanos; as questões éticas deste trabalho foram orientadas pelas suas diretrizes e levadas, pelo investigador, ao conhecimento dos sujeitos da pesquisa.
O estudo, realizado no período de março de 2008 a
fevereiro de 2009, teve como sujeitos os médicos, com
idade superior a 25 anos, responsáveis pelo tratamento
de pacientes em fase terminal, atuantes no Hospital
Público, de caráter regional, da cidade de Pouso Alegre, MG. A amostra foi constituída por 20 médicos.
As entrevistas investigaram as percepções apresentadas pelos médicos quanto à relação médico-paciente terminal e seus conflitos bioéticos. Cada
entrevista foi gravada em fita e depois transcrita para
análise. Para a análise e a apresentação dos resultados, utilizou-se o DSC, redigido na primeira pessoa
do singular, composto por expressões-chave (ECH)
que tiveram as mesmas ideias centrais (IC) e a mesma
ancoragem (AC), obedecendo rigorosamente à ordem
das seguintes etapas:
– 1ª etapa: as respostas foram ouvidas várias vezes,
e só após melhor compreensão da ideia geral e do
discurso é que foi transcrita literalmente.
– 2ª etapa: leitura total das respostas de cada um dos
entrevistados, seguida da leitura separada de todas
as respostas para a questão analisada.
– 3ª etapa: transcrição das respostas para a questão 1,
sendo marcadas as ECH em itálico e indicadas as
IC, que representaram a descrição das ECH, e não
a sua interpretação. Mesmo procedimento para
todas as questões.
– 4ª etapa: transcrição individual de cada ideia central com as suas respectivas ECH.
– 5ª etapa: extração do tema de cada uma das perguntas, agrupando-se a suas respectivas IC, os
sujeitos, representados pelo número de entrevistados, e as frequências de ideias, por meio de
quadros. Finalmente, construção dos DSC separadamente de cada ideia central, com as suas respectivas ECH.
RESULTADOS
Os resultados obtidos com a pesquisa semiestruturada foram colhidos dos relatos dos médicos, agrupados
e analisados quanto à resposta dada para as perguntas:
“Para você, o que representa o paciente terminal?” e
“Para você, o que significa a relação médico-paciente
terminal?”.
A primeira questão apresentou como resultado
cinco ideias centrais: Frustração (4); Desafio (8); Irreversível (6); Alguém que cumpriu sua missão (1);
Paciente sensível (1), numa frequência total de ideias
igual a 20 (Tabela 1).
Dentre as cinco ideias centrais colhidas, a frequên­
cia maior foi para o desafio clínico (40%), seguida
por irreversível (30%) e frustração (20%); a menor
frequência foi para alguém que cumpriu sua missão e
paciente sensível. Os discursos sobre as ideias centrais
A terminalidade da vida e o médico
mais significativos (frustração, desafio e irreversível,
respectivamente) foram:
“A primeira sensação que nós temos quando estamos
lidando com o paciente terminal é de frustração perante
a doença, revolta de não ter meios de impedir aquele final precoce, e ter que aceitar a minha limitação humana
é muito difícil, porque a gente está naquele âmbito de
tentar ajudar as pessoas e você se conformar com a sua
impotência é muito difícil.”
“Eu penso que o paciente terminal é um desafio. Nós
não o consideramos como terminal, nós não trabalhamos com paciente terminal, porque é um momento de
superação do médico, ele é um paciente em que a gente
vai continuar investindo.”
“Paciente terminal é aquele para cuja doença não exige
ou não existe mais tratamento. Trata-se de um paciente muito delicado em que, vamos dizer assim, o investimento nesse paciente é praticamente nulo. Sendo
assim, representa um paciente que nós fechamos um
diagnóstico que num temos mais condições de tratar,
pois passou da terapêutica, ou seja, ele mantém uma
proposta terapêutica de maior irreversibilidade do quadro e está internado apenas para suporte clínico porque
não tem um tratamento eficiente.”
A segunda questão versou sobre a relação médico-paciente terminal e apresentou 11 ideias centrais.
A maioria das IC para essa questão compõe o grupo
que evidencia a dificuldade de posicionamento do médico ante a terminalidade. São elas: Complicada (2),
Sofrida (1), Focaliza o médico (3), Superficial (1),
Afastamento (2), Difícil (2). As demais ideias encontradas, não pertencentes ao grupo anterior, foram:
Pacientes são iguais entre si (2), Sincera (1), Focaliza
a família do paciente (2), Conforto para o paciente
(3), Abordagem diferente (1), numa frequência total
de ideias centrais igual a 20 (Tabela 2).
Comprovando as observações feitas em relação à
primeira questão deste estudo, a frustração, proveniente do reconhecimento forçado do limite terapêutico e da ação médica, e a irreversibilidade do quadro
levam o médico a assumir uma relação médico-paciente terminal superficial e de afastamento, como se
observa nos relatos a seguir:
27
Ainda revelando o conflito entre personalidade
profissional e realidade médica, as observações feitas
na primeira questão sobre certa da recusa do médico
em reconhecer a limitação terapêutica e sua própria
limitação profissional, estabelecendo um desafio terapêutico a ser “solucionado”, são reforçadas ao se
observar a existência de uma relação médico-paciente
terminal exclusivamente focada na ação do médico.
Como se verifica a seguir:
“Eu acho que a relação médico-paciente é a relação primeiro do médico consigo próprio, da maneira como ele
lida com essa situação, como ele coloca essa situação,
como ele se comporta perante esse quadro com o qual
certamente não é muito fácil você lidar não, e o que se
espera do tratamento em termos dessa relação.”
“Essa relação médico-paciente terminal exige toda uma
preparação do médico para cuidar no momento em que
ele sabe que aquela doença não vai ter uma solução em
termos de cura ou de manter o paciente no seu ciclo
normal de vida. O paciente terminal, ele assume assim,
deve receber uma assistência mais pronta.”
“A gente não pode fazer nada no que diz respeito a aumentar a sobrevida. A gente tem que fazer ele sentir
então que o médico quer aliviar o sofrimento dele.”
Um dado extra obtido nesta pesquisa foi que alguns dos entrevistados, que expressaram ser a ação do
médico o centro da relação médico-paciente terminal, veem a humanização da relação médico-paciente
como sinônimo de ação terapêutica voltada somente
para o alívio da dor do paciente. Conforme se observa
a seguir:
“Na relação médico-paciente, acho que o principal é
você trazer um conforto, né? É você fazer analgesia, deixar o paciente o mais confortável possível. É humanizado, né? Sem fazer o paciente sofrer mais, né?”
“É fundamental, porque nessa fase terminal a única
coisa que o paciente vai ter, o que resta pra ele, é essa
relação médica. Então tem que ser de uma forma bem
humana, que possa realmente diminuir o sofrimento
dele nessa fase.”
“A relação se torna na maioria das vezes muito superficial, porque nós nos sentimos muitas vezes impotentes
de estar mediante a isso.”
“Já que a gente não pode fazer nada no que diz respeito
a aumentar a sobrevida. O que a gente tem que fazer é
ser solidário. É exatamente fazer ele sentir, então, que o
médico quer aliviar o sofrimento dele.”
“É uma relação difícil, porque não existe relação, né?
E infelizmente não tem mais o que você possa fazer, a
não ser tirar a dor daquele paciente.”
“Você não pode só chegar e ser mecânico. Você tem que
mostrar pra ele que você tá ali do lado dele, pra diminuir o sofrimento dele.”
28
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(1):24-30
Mediante essas ideias, o conceito de humanização
da relação médico-paciente terminal se fez presente
em apenas dois discursos obtidos neste estudo, como
se verifica nos trechos a seguir:
“Pra você lidar com esse tipo de paciente, você tem que
ter uma abordagem diferente, você tem que saber lidar
com a família. Tem que saber lidar com o paciente de
um jeito diferente. Você vai ter uma abordagem mais
íntima mesmo com os familiares e com o paciente.”
“Então essa relação médico-paciente terminal é uma relação que a gente tem que construir, ser construída no
dia a dia. Tem que ser uma relação sincera. É você se colocar diante do seu paciente terminal: ‘Olha eu tô aqui
do seu lado, e independente do que acontecer, você não
está sozinho, a gente vai usar o que for preciso pra você
não sofrer’. Não é tirar a esperança, mas eu acho que a
sinceridade tem que ser o pilar da relação.”
Por meio dos resultados obtidos com este estudo,
diante da terminalidade da vida, o conflito entre a
personalidade profissional (seu objetivismo clássico) e
a realidade médica (suas limitações) norteia a relação
médico-paciente terminal, na qual todos os princípios bioéticos são infringidos pelo médico.
DISCUSSÃO
A bioética emerge no contexto científico como uma
reflexão sobre tudo o que interfira no respeito à qualidade e à dignidade da vida, representando o resgate
da ética, da condição plena de cidadania e do respeito
às diferenças.
O presente estudo constatou que a maioria dos
médicos entrevistados, ao insistir nos aspectos objetivos da relação médico-paciente terminal (objetivismo
esse resultante da insegurança perante questões éticas
que envolvem a terminalidade da vida), infringe todos os princípios bioéticos, uma vez que eles privam
os pacientes de uma relação médico-paciente de fato
personalizada, na qual se evitam os formalismos terapêuticos; na qual a individualidade do paciente, suas
angústias, pensamentos e anseios são respeitados; na
qual por meio do diálogo o médico oferece ao paciente conforto, apoio e confiança8.
Moreira Filho8 comenta que o contato médico-paciente é uma relação altamente específica, porque
a presença ou a possibilidade da doença dota-a de
características dificilmente encontráveis em qualquer
outra relação humana. A todo instante, são colocadas
diante do médico a imprevisibilidade do ser humano,
as imperfeições da ciência, as suas próprias limitações,
a realidade da dor e os questionamentos sobre a morte. Essa angústia se repete em cada contato com um
novo paciente e só não é evidenciada porque o médico, ao vivê-la, repetidamente, elabora mecanismos
nem sempre saudáveis para confrontá-la.
A preparação da personalidade profissional dentro das universidades de medicina prioriza a objetividade, destinando maior atenção a anomalias físicas
e a exames laboratoriais. Porém, a realidade prática
do médico, ao confrontar-se com o sofrimento, com
a insegurança ante a enfermidade, com a constante
presença da morte, o induz ao reconhecimento forçado das limitações da ciência e de suas próprias limitações como profissional. No entanto, o resultado
entre o confronto dessa personalidade profissional e
as limitações de sua realidade prática tem como alvo
o paciente9.
As observações em torno da primeira questão deste estudo reforçaram que, embora se ofereça todo o
suporte clínico necessário para alívio da dor e desconforto do paciente terminal, o reconhecimento da
limitação terapêutica, quando se fecha o diagnóstico
para esse paciente como irreversível, e a frustração,
proveniente do reconhecimento forçado da sua limitação profissional, induzem o médico a julgar sua
presença inútil e embaraçosa junto ao leito, levando
o paciente ao isolamento. Além disso, o mesmo estudo constatou que a recusa do médico em reconhecer a limitação terapêutica e sua própria limitação
profissional despersonificam o paciente terminal ao
classificá-lo como um desafio terapêutico a ser “solucionado” a qualquer custo1,3,9.
Infelizmente, muitos médicos resolvem essa questão despersonalizando o contato com os enfermos e
adquirindo uma crescente “habilidade” para se manterem à distância dos aspectos subjetivos deles.
No entanto, de acordo com Campos (2005)10,
entre outros fatores, a humanização envolve uma reforma que consiga combinar a objetivação científica
do processo saúde/doença/intervenção com a incorporação do sujeito e de sua história desde o momento
do diagnóstico até o da intervenção. Para Benevides
e Passos11, humanização corresponde à alteração dos
modos de fazer, de trabalhar, de produzir no campo
da saúde, a fim de ultrapassar as fronteiras dos diferentes núcleos de saber/poder que se ocupam da produção da saúde.
A autonomia na terminalidade da vida geralmente
é vista e praticada pelos médicos como sendo apenas
A terminalidade da vida e o médico
o direito do paciente (e familiares) de saber a verdade,
estabelecendo que o consentimento informado é uma
condição indispensável na relação médico-paciente.
A fragilidade provocada pela doença torna presente, na situação terminal, a consciência da finitude da
vida. Ao ultrapassar os limites biológicos da intervenção médica, configura-se a relação médico-paciente
terminal numa dimensão mais profunda.
O isolamento do paciente, característico da frustração ante a limitação terapêutica e de sua ação como
médico, priva o paciente da possibilidade de diálogo. A maioria dos médicos entrevistados neste estudo
acredita ser sua missão curar, no entanto, de acordo
com os dizeres de Hipócrates, a obrigação do médico
é tratar quando possível e cuidar sempre2. Esse cuidado é defendido pelo princípio da beneficência e
autonomia como sendo a presença do médico junto
ao paciente, respeitando o desejo deste de falar, de ser
ouvido, de obter respostas para seus anseios, numa
fase em que cada evento, cada palavra, cada pensamento, cada propósito, cada decisão e cada atitude
assumem um significado novo2.
Nesse contexto, diante da necessidade do paciente
de se ver por meio dos olhos do médico, para avaliar
sua situação e administrar sua relação com a doença,
os princípios bioéticos, da não maleficência e da justiça
reforçam a necessidade de uma relação de reciprocidade, evitando a despersonificação do paciente e a visão
deste como um desafio clínico a ser solucionado, com
a aplicação de terapêuticas desnecessárias e desrespeitosas para elevar o prestígio profissional do médico2.
Os avanços tecnológicos aplicados à medicina
criaram uma possibilidade teórica de retardar indefinidamente a morte, no entanto, por meio dos dados
deste estudo, pode-se dizer que esses avanços induzem ao objetivismo técnico do profissional e a uma
insegurança deste ao lidar com sua limitação profissional, bem como com os sentimentos inerentes à
terminalidade da vida, e em nada contribuem para o
homem (médico) adquirir consciência de que diante
dele há outro homem8.
29
Os dados apresentados neste trabalho reafirmam
que em primeiro lugar é indispensável haver um consenso em relação ao paciente terminal, para depois se
discutirem as possíveis condutas. Os objetivos devem
ser comuns entre familiares e equipe médica, sempre
visando a mais conforto e menos sofrimento do paciente e a uma relação de reciprocidade embasada no
diálogo entre o médico, o paciente e a família, que se
consolida como a principal e a primeira terapêutica a
ser adotada2.
CONCLUSÃO
Diante desses resultados, reafirma-se que o diálogo
não só representa respeito à dignidade do paciente, mas também significa a prática da beneficência,
o reconhecimento da autonomia do paciente, da liberdade do sujeito que se afirma sobre a fragilidade
que a doença e a morte testemunham3, e evidencia-se a necessidade dos médicos de compreenderem
os processos pelos quais passa o paciente terminal,
constituindo-se como sua real missão médica a tarefa
de colocar o paciente em condições de encontrar ele
próprio um sentido para a sua vida8.
A personificação da relação médico-paciente terminal mostrou-se, neste estudo, como essência ética
dessa relação, mediante a qual se tem uma visão realista da doença; uma clara consciência do valor e da
dignidade da vida, por meio da qual se reforça que
o dever do médico é curar às vezes, aliviar frequentemente e confortar sempre8, estabelecendo que,
quando o tratamento clínico atingiu o limite da possibilidade, o sentido ético da relação deve prevalecer2.
AGRADECIMENTOS
Aos familiares, pelo companheirismo incondicional;
à professora Adriana, pela orientação, lições preciosas,
sugestões e paciência; à Fapemig-Probic/Univás, pela
bolsa de incentivo à pesquisa; e aos professores e colegas, pelas críticas, sugestões e incentivo.
30
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(1):24-30
Tabela 1. Considerações sobre o paciente terminal
1 – Para você, o que representa o paciente terminal?
Quadro 1 – Ideia central, sujeito e frequência do tema “Considerações sobre o Paciente terminal”
Ideia central
Sujeito
Frequência
1, 2, 13, 17
4
3, 8, 9, 11, 14, 15, 16, 19
8
4, 5, 7, 10, 18, 20
6
Alguém que cumpriu sua missão
6
1
Paciente sensível
12
1
Frustração
Desafio
Irreversível
Total
20
Tabela 2. Relação médico-paciente terminal
2 – Para você, o que significa a relação médico-paciente terminal?
Quadro 2 – Ideia central, sujeito e frequência do tema “Relação médico-paciente terminal”
Ideia central
Sujeito
Frequência
1, 20
2
Complicada
Sofrida
2
1
4, 8, 9,
3
5
1
Afastamento
6, 16
2
Difícil
Focaliza o médico
Superficial
10,17
2
Pacientes são iguais entre si
3, 7
2
Sincera
12
1
18, 19
2
11, 13, 14
3
15
1
Focaliza a família do paciente
Conforto para o paciente
Abordagem diferente
Total
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S1413-81232005000300014].
relato de caso
Amnésia global transitória:
relato de caso
Transient global amnesia: case report
Francisca Magalhães Scoralick1, Wladimir Kummer de Paula2
Recebido em 13/12/10
Aceito em 20/2/11
RESUMO
Apresenta-se neste texto relato de caso de um paciente de 60 anos com distúrbio isolado da memória anterógrada,
de duração de aproximadamente 12 horas, com resolução completa do seu sintoma. A forma de apresentação e
evolução e a exclusão de outras condições clínicas levaram ao diagnóstico de amnésia global transitória (AGT).
A AGT geralmente resulta em grande angústia para o paciente e seus familiares, apesar de ser uma condição
considerada benigna. A fisiopatologia ainda não está elucidada e é no idoso a sua maior incidência. Apesar de a
queixa de memória ser frequente nessa faixa etária, a AGT é assunto pouco discutido na geriatria.
Palavras-chave: Transtorno de memória, amnésia global transitória, idoso.
ABSTRACT
In this text we describe a case report of a 60 years old patient with a 12 hour anterograde memory disturbance and
a complete resolution of this symptom after. The presenting symptom, a complete and spontaneous recovery and
the exclusion of other neurologic conditions were consistent with the diagnosis of transient global amnesia (TGA).
Transient global amnesia generally causes profound upset in the patients and their families although it is considered a benign condition. The physiopathology is yet to be elucidaded and the incidence is higher in the elderly.
Memory complaints are very much discussed in this age group although the TGA is not much debated in geriatrics.
Keywords: Memory disorder, transient global amnesia, aged.
INTRODUÇÃO
1
Hospital Regional da
Asa Norte (HRAN).
2
Hospital Sarah
Brasília, Rede Sarah
de Hospitais de
Reabilitação.
A amnésia global transitória (AGT) é um estado reversível caracterizado por mau
funcionamento agudo e bem limitado da memória declarativa episódica, sem qualquer alteração da função motora, sensitiva e perceptiva ou rebaixamento do nível da
consciência. Comumente, episódios de AGT são motivo de visitas a serviços de urgência, e os diagnósticos aventados podem ser os mais variados possíveis, desde acidentes vasculares cerebrais até transtornos dissociativos1. Conceitualmente, a AGT
não deixa déficits, mas provoca grande preocupação no paciente e familiares. Sintomas vegetativos residuais como cefaleia, náusea, sensação de instabilidade e alterações subclínicas neuropsicológicas podem persistir por alguns dias. Os médicos são
Endereço para correspondência: Francisca Magalhães Scoralick • Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), SMHN – Área
Especial, Asa Norte – 70335-900 – Brasília, DF • Telefax: (61) 3327-8471 • E-mail: [email protected]
32
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(1):31-3
em geral questionados quanto à gênese da alteração
cerebral e se há implicação futura para o paciente,
em especial se a AGT constitui fator de risco para o
desenvolvimento de demência. Apesar de 75% dos
episódios ocorrerem entre os 50 e 80 anos2, a AGT é
assunto pouco discutido na geriatria.
RELATO DO CASO
prolongar-se por até 24 horas. Além da amnésia anterógrada e de pequeno acometimento da memória
retrógrada (horas, dias, semanas, raramente anos),
não há alteração do nível da consciência, do exame
sensitivo-motor, da personalidade ou outras alterações cognitivas. O conteúdo mnéstico não explícito,
tal como escrever, dirigir, cozinhar e olhar as horas, é
preservado. O mesmo ocorre com o conteúdo declarativo semântico, isto é, os conceitos que permitem
a relação da pessoa com o mundo. De forma geral,
a explicação neuropsicológica mais provável baseia-se na disfunção do córtex temporal mesial, incluindo a formação hipocampal bilateralmente2. No caso
apresentado, o paciente, apesar de questionamentos
repetitivos, manteve-se cooperativo e atendeu aos comandos do examinador (Tabela 2).
Paciente de 60 anos, do sexo masculino, psicólogo,
foi atendido em unidade de emergência, levado por
familiares que o encontraram confuso momentos antes. O sintoma iniciou quando, após ministrar uma
aula, o paciente precisou do auxílio do filho, pois não
encontrou seu carro no estacionamento. Ao chegar, o
filho encontrou o paciente consciente e o aguardando em pé no estacionamento, com discurso coerente,
porém repetitivo. Familiares notaram no comportamento algo indiferente, pouco reativo e por demais
sorridente. O discurso não trazia o fato de que era
necessário organizar-se para uma viagem que ocorreria naquele mesmo dia. Diante da estranheza do quadro, a família levou-o para atendimento em unidade
de emergência médica. Ao exame, ele encontrava-se
cooperativo, sem alterações sensitivo-motoras, porém
não se recordava de fatos recém-ocorridos, como a sua
aula, tampouco de compromissos que realizaria naquele mesmo dia. A tomografia computadorizada de
crânio foi realizada e não evidenciou alterações, assim
como o eletroencefalograma (EEG), o eletrocardiograma e os exames laboratoriais de rotina. Após uma
noite em observação e com a recuperação completa
da memória, o paciente foi liberado sem se recordar
como havia chegado ali. Dois dias após, realizou uma
ressonância de encéfalo que não mostrou alterações
morfológicas ou evidências de lesão isquêmica aguda.
Nenhum sintoma ou sinal residual foi percebido pelos familiares ou pelo paciente, que retomou às suas
atividades sociais e laborais sem qualquer prejuízo.
Não há consenso na literatura médica quanto à
fisiopatologia da AGT. Algumas hipóteses têm sido
levantadas para explicar a questão: etiologia vascular
(arterial e venosa), enxaqueca ou depressão alastrante
de Leão, epilepsia ou desordem psicogênica. Tradicionalmente, a explicação patológica mais aceita era a secundária à isquemia arterial. No entanto, estudos de
caso-controle e uma metanálise evidenciaram que fatores de risco ateroscleróticos (como hipertensão, diabetes e dislipidemia) não estão associados à AGT1,7-9.
Outros estudos de caso-controle encontraram associação entre enxaqueca e AGT. A depressão alastrante de
Leão, responsável pela aura migranosa, apresenta-se
como um mecanismo para explicar tão súbita, limitada e temporária manifestação clínica10. No entanto,
os pacientes raramente tinham enxaqueca meses antes
da AGT, indicando que esta não parece ser reflexo de
um episódio de enxaqueca, com ou sem aura.
DISCUSSÃO
Tabela 1. Critérios diagnósticos da AGT por Caplan e
Hodges
A incidência de AGT entre a população geral é de
5,2 a 10 por 100 mil pessoas por ano, e naqueles
com mais de 50 anos é de 23,5 a 32 por 100 mil
por ano. O diagnóstico é feito em bases clínicas, utilizando os critérios de Caplan4 e Hodges5 (Tabela 1),
auxiliado pela exclusão de outras causas por meio de
exames complementares. Caracteriza-se por um distúrbio súbito e transitório da memória anterógrada
que usualmente dura de quatro a seis horas, podendo
Fatores desencadeantes como exercícios físicos extenuantes, contato com água ou alterações na temperatura corporal, estresse psicológico e ansiedade são
identificados em até 90% dos pacientes2,3. História de
recorrência é incomum6.
Presença de amnésia anterógrada, testemunhada por um
observador
Ausência de perda de consciência ou da identidade pessoal
Dano cognitivo limitado à amnésia
Ausência de sinal focal neurológico ou sinal de epilepsia
Ausência de história recente de trauma craniano ou epilepsia
Resolução dos sintomas em até 24 horas
Sintomas vegetativos leves (cefaleias, náusea e tonteira) podem
estar presentes durante a fase aguda
Amnésia global transitória
Tabela 2. Guia prático para diagnóstico à beira do leito
de AGT
Sinais que suportam o diagnóstico
Houve exercício físico extenuante ou algum evento emocional
relevante que precedesse o início dos sintomas?
Os sintomas são limitados à perda de memória?
O paciente faz repetitivamente a mesma pergunta?
O paciente é cooperativo, atende às solicitações e é capaz de
nomear coisas corretamente?
33
lacionam à síndrome demencial. Apesar da fisiopatologia não ser totalmente elucidada, sabe-se que o
prognóstico é benigno, sem correlação com risco de
ataque isquêmico transitório (AIT) ou deterioração
progressiva da memória e outras funções cognitivas.
Uma vez que o diagnóstico diferencial da AGT inclui doenças prevalentes no idoso, faz-se necessário
seu conhecimento pelos geriatras.
Sinais que não suportam o diagnóstico
Os autores declaram não apresentar nenhum conflito de interesse.
Existem indicadores de hipoglicemia, trauma, convulsão ou
alterações recentes de medicação?
Os autores contribuíram para a execução de todas
as etapas do projeto de forma semelhante.
Há evidência de outros sinais neurológicos focais?
O paciente está agitado, sonolento ou obnubilado?
O paciente pode contar detalhes ou curso temporal do episódio
agudo?
Acometimento apenas da memória retrógrada?
Episódios repetitivos de amnésia (mais de três por ano)?
A amnésia transitória é uma das manifestações da
epilepsia e foi aventada como uma das hipóteses de
AGT. No entanto, em 47 pacientes que foram submetidos a EEG durante o episódio de AGT, não foi
evidenciada descarga epiléptica em nenhum deles11.
Outros estudos sugerem a alteração reológica venosa
cerebral como outro possível mecanismo causador da
AGT2.
A hipótese de tratar-se de uma desordem psicogênica pode ser mais bem explicada bioquimicamente
pela liberação excessiva de neurotransmissores excitatórios no lobo temporal, afetando transitoriamente a
função hipocampal pelo mecanismo de excitoxicidade.
Outra explicação seria a hiperventilação que ocorre
durante a crise, levando a vasoconstrição e redução
do fluxo cerebral12.
O diagnóstico diferencial deve incluir, além de
ataque isquêmico transitório (AIT) e epilepsia, amnésia pós-traumática, hipoglicemia e intoxicação por
drogas como hipnóticos, benzodiazepínicos e antidepressivos. Por tratar-se de um diagnóstico de exclusão,
sugere-se que a ressonância magnética do encéfalo e o
EEG sejam realizados em todos os pacientes.
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CONCLUSÃO
11. Jacome DE. EEG features in transient global amnesia. Clin Electroencephalogr. 1989;20(3):183-92
A AGT acomete predominantemente idosos e, por
ser uma doença da memória, muitos pacientes a re-
12. Pantoni L, Lamassa M, Inzitari D. Transient global amnesia: a
review emphasizing pathogenic aspects. Acta Neurol Scand.
2000;102(5):275-83.
RELATO DE EXPERIênCIA
Atendimento de pacientes com
doença de Alzheimer na clínica
odontológica: desafios e diretrizes
The challenges and guidelines in caring patients with
Alzheimer’s disease in clinical dentistry
Mirtes Helena Mangueira da Silva Dias1, Suzana Carielo da Fonseca2
RESUMO
A incidência e o desenrolar da manifestação sintomática progressiva da demência do tipo Alzheimer (DA) é uma
questão que se impõe a pesquisadores em diversos campos disciplinares e clínicos. Neste trabalho, discute-se a
especificidade do manejo clínico-odontológico de tais pacientes, tanto na instância diagnóstica quanto na terapêutica propriamente dita. O objetivo desta pesquisa foi identificar possibilidades de obtenção da cooperação de
pessoas portadoras de DA no tratamento odontológico, bem como o envolvimento do familiar/cuidador, visando a
melhores resultados da intervenção clínica. Durante 24 meses, entre fevereiro/2004 e fevereiro/2006, foram assistidos, em ambulatório e/ou em domicílio, 51 pacientes com DA, do Hospital do Servidor Público Municipal de São
Paulo, com idade entre 60 e 91 anos. Eles foram inseridos em três planos específicos de tratamento odontológico,
segundo os estágios inicial, intermediário e avançado da doença, baseados no Manual da Doença de Alzheimer
da Associação Brasileira de Alzheimer (ABRAz). Os resultados foram: Plano de Tratamento I – foram assistidos 39
pacientes, tratados em ambulatório, com a presença opcional do familiar e sem sedação; Plano de Tratamento II – 8
pacientes foram tratados em ambulatório, com a presença do familiar em todas as sessões e sem necessidade de
sedação; Plano de Tratamento III – foram assistidos 4 pacientes, e o tratamento foi realizado em domicílio. Em dois
casos, houve necessidade de sedação. Os resultados mostraram que a participação efetiva do cuidador, bem como
a aposta no trabalho relacional com o paciente, constitui-se em base fundamental para obter sucesso terapêutico
em todos os estágios da doença.
Recebido em 13/12/10
Aceito em 23/2/11
Palavras-chave: Doença de Alzheimer, odontologia geriátrica, assistência odontológica a doentes crônicos.
ABSTRACT
The occurrence and the development of progressive, symptomatic manifestations of dementia of Alzheimer’s type
(AD) are questions that researchers in different disciplinary and clinical fields must be concerned. This paper discusses the specifities of how the patients should be treated, both in the diagnostic phase and the treatment itself.
The objective of this study was to identify ways of obtaining the cooperation of people with Alzheimer’s disease
during the odontological treatment; also the involvement of family/caretaker to achieve better results in clinical
intervention. During 24 months between February 2004 and February 2006, 51 patients with AD – age group between 60 and 90 years old were examined/followed in the outpatient clinic (Hospital do Servidor Público Municipal
de São Paulo) or at home. They were inserted in three distinct odontological treatment plans, according to the
early, moderate or late stages of the disease, based on Alzheimer’s disease guide from Associação Brasileira de
Alzheimer (ABRAz). The results were: Treatment plan I – 39 patients all of them treated in the outpatient clinic with
the optional presence of a family member/caretaker and no sedation; Treatment plan II – 8 patients all of them
treated in the outpatient clinic with the presence of a family member in all appointments and no need for sedation;
Endereço para correspondência: Mirtes Helena Mangueira da Silva Dias • Rua Nemer Rahal, 59, Saúde –
04139-040 ­­– São Paulo, SP • Telefones: (11) 5072-6931/(11) 9222-1088 • E-mail: [email protected]
Hospital do Servidor
Público Municipal
(HSPM) de São Paulo.
2
Pontifícia Universidade
Católica de São
Paulo (PUC-SP).
1
Doença de Alzheimer na clínica odontológica
35
Treatment Plan III – 4 patients were assisted at their homes. In two of these cases, there were needs for sedation.
The results showed that the effective participation of the caretaker; as well as the commitment to the relationship
work with the patient, constitute an essential requirement for therapeutic success in all stages of the disease.
Keywords: Alzheimer’s disease, geriatric dentistry, dental care for the chronically ill.
INTRODUÇÃO
Com início insidioso e deterioração progressiva, a
demência do tipo Alzheimer (DA) é uma patologia
neurodegenerativa de origem ainda misteriosa e incurável, que atinge, atualmente, entre 17 e 25 milhões
de pessoas, no mundo, com mais de 65 anos de idade.
Esse número representa 70% do conjunto de doenças
que afetam a população geriátrica. No Brasil, segundo a Associação Brasileira de Alzheimer (ABRAz)1,
há cerca de 1.200.000 sujeitos com DA, cuja incidência é a terceira maior causa de morte em países
desenvolvidos, depois das doenças cardiovasculares e
do câncer.
A DA, que pode impor uma condição de fragilização à velhice, tem suscitado uma gama de questões (teóricas e clínicas) e, em diferentes abordagens,
discussões que voltam o foco para a identificação de
especificidades implicadas no atendimento a tais pacientes. Neste trabalho, a reflexão é movimentada a
partir da hipótese de que uma intervenção clínica,
para se viabilizar – inclusive no campo da odontologia –, tem como base o necessário estabelecimento de
uma relação de confiança entre terapeuta e paciente2.
Isso significa que, do lado do paciente, está em causa
a suposição de que o clínico “sabe como fazer” para
enfrentar a sua condição sintomática específica. Por
sua vez, do lado do terapeuta, é preciso considerar
que o êxito do tratamento depende, muitas vezes, da
necessidade de se levarem em conta demandas singulares implicadas em cada caso. À base comum que
orienta ações no exercício da clínica odontológica se
acrescenta, então, a necessidade de intervenções específicas suscitadas a cada atendimento, inclusive
sutilezas subjetivas que se impõem à relação terapeuta-paciente.
No que diz respeito ao atendimento odontológico de pacientes com DA, algumas características específicas relativas ao quadro patológico devem estar,
portanto, no horizonte do clínico, quais sejam: a progressão da doença pode levar os pacientes a apresentarem dificuldades cada vez mais acentuadas para a
realização de atividades de vida diária (AVDs)3,4, tais
como vestir-se, alimentar-se, locomover-se, banhar-se. Como a realização da higiene bucal insere-se
nesse rol, não se deve marginalizar o fato de que a
dificuldade para mantê-la pode responder por um estado bucal precário, com aumento da prevalência de
doença periodontal e cárie. Os cuidados odontológicos específicos devem, então, ser ministrados pelo
profissional desde o início da DA, com objetivo de
prevenir doenças bucais nos estágios mais avançados.
Nessa perspectiva, Goiato et al.5 afirmam:
“[...] os indivíduos portadores dessa demência apresentam maiores problemas orais em relação aos indiví­duos
sem demência. Portanto, cabe ao cirurgião-dentista
prever o declínio da saúde oral dos pacientes com essa
doença, adotando medidas preventivas, como aplicação
tópica de flúor, aplicação de clorexidina, restabelecer a
função mastigatória dos pacientes portadores de próteses e estimular o paciente a realizar retornos frequentes
ao cirurgião-dentista. Além disso, deve-se advertir para
que os cuidadores e membros da família assistam a higiene oral do paciente”.
A afirmação acima está em consonância com uma
tendência dominante no campo odontológico geriá­
trico, qual seja: no atendimento de pacientes com
DA, é preciso, de alguma forma, assegurar que o tratamento preventivo seja realizado. Vale assinalar que,
em estágios mais avançados da manifestação da doen­
ça, o uso da anestesia geral para realização dos procedimentos odontológicos torna-se, na maioria dos
casos, condição necessária. Entretanto, Fernandes e
Ruiz Neto6 advertem “que a idade avançada (65 anos
ou mais) constitui fator de risco importante para as
complicações pulmonares no pós-operatório (CPP)”.
Tendo isso em vista, pode-se avaliar a importância das
ações preventivas desde o início da doença.
Na literatura pertinente ao tema7, ressalta-se o
importante papel dos “cuidadores” na promoção da
saúde bucal de idosos acometidos pela DA. A inclusão da família (cuidadores) no processo de tratamento tem dupla função: de um lado, ela pode tornar-se
coadjuvante importante (cooperadora) e, de outro,
pode dar-lhes o suporte necessário (informações desmistificadoras, escuta para os conflitos que emergem,
busca de soluções para alguns problemas enfrentados
etc.) para que se posicionem melhor ante o drama
que é a demência. Isso não significa, entretanto, a exclusão da participação do paciente. Ao contrário, a
avaliação da possibilidade de inclusão dele no proces-
36
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(1):34-9
so do tratamento deverá ser sempre avaliada pelo cirurgião-dentista. Essa afirmação encontra sustentação
no estudo sobre DA encaminhado pelo psicanalista
Messy8, autor que faz um alerta bastante importante: “não é porque a comunicação é interrompida que
não há apelação, nem recepção [...] com tais doentes
é preciso continuar a emitir nossas mensagens, captar os apelos, sejam quais forem nossas impressões de
‘doente ausente’”.
Note-se que o pesquisador propõe que se mantenha um “trabalho relacional” com tais pacientes. Isso
significa que, a despeito do quadro degenerativo em
curso, Messy8 reconhece que há sempre uma porção
subjetiva no corpo atingido pela demência, razão
para sustentar o paciente num “banho de palavras”:
dirigir-lhe mensagens e tentar decifrar os possíveis e
enigmáticos apelos por ele emitidos. De acordo com
o pesquisador, esse banho simbólico pode produzir
resultados muito interessantes: “estabilizações e até
mesmo progressos podem ser obtidos graças a um
meio ambiente afetuoso e atento, constituído por
um pessoal formado e acompanhado de maneira especial”8.
Se o cirurgião-dentista não está alheio à necessária
manutenção de um “trabalho relacional”2,8,9 e às particularidades que insistem em se fazer presentes no
atendimento de cada paciente, ele pode obter como
resultado a possibilidade de cooperação para manter
uma condição bucal saudável. Advoga-se, portanto,
que a insistência no referido “trabalho relacional”
possa se constituir – nos diversos estágios de manifestação da DA – como importante ponto de sustentação para a eficácia do tratamento odontológico,
na medida em que, por meio dele, medos, angústias
e ansiedades do paciente, e também de sua família,
podem ser acolhidos, propiciando ao cirurgião-dentista a descoberta de limitações específicas e modos
de manejá-las.
O objetivo desta pesquisa foi identificar possibilidades de obtenção da cooperação de pessoas portadoras
de doença de Alzheimer no tratamento odontológico,
bem como o envolvimento do familiar/cuidador, visando a melhores resultados da intervenção clínica.
MÉTODOS
Participaram deste estudo 51 idosos assistidos em
ambulatório e/ou pelo Serviço de Assistência Domiciliária do Hospital do Servidor Público Municipal
(HSPM) de São Paulo, num período de 24 meses, entre fevereiro/2004 e fevereiro/2006. Foram incluídos
no estudo pacientes que necessitavam de tratamento
odontológico, de ambos os gêneros, com idade entre
60 e 91 anos, portadores de demência do tipo Alzheimer em todos os estágios (inicial, intermediário e
avançado). Pacientes com outros tipos de demência,
abaixo de 60 anos ou cujo período de tratamento/
acompanhamento odontológico excedesse o período
citado acima foram excluídos. O presente estudo foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do próprio hospital (HSPM) – Parecer nº 53/2006.
Antes de esclarecer a metodologia da pesquisa rea­
lizada, entende-se que seja preciso uma explicação
sobre o método clínico que sustentou a proposta de
tratamento de tais pacientes. Só assim é possível abordar as expectativas quanto à cooperação do paciente
e/ou do cuidador no tratamento odontológico.
Foi desenvolvida pela Clínica de Odontogeriatria
do HSPM uma proposta de tratamento odontológico
para portadores da doença de Alzheimer, chamada Planos de Tratamento. Ela teve como base a experiência
clínica desde 1997. Para a inclusão dos grupos de pacientes nesses planos, levou-se em conta as características (memória e cognição) manifestas em cada estágio
da doença – inicial, intermediário e avançado –, basea­
das no Manual da Doença de Alzheimer da Associação
Brasileira de Alzheimer (ABRAz)1, elencadas a seguir.
– Estágio inicial: esquecimento frequente dos fatos recentes (memória recente é afetada e a retrógrada
se mantém); distração; ligeiras confusões; dificuldade
de lembrar nomes e palavras; dificuldades para aprender novas informações; discreta mudança de humor e
personalidade; desorientação em ambientes familiares; redução das atividades sociais dentro e fora de
casa e atividades rotineiras realizadas mais lentamente. Pacientes com pequena dependência.
– Estágio intermediário: crescente perda de memória; dificuldade para organizar o raciocínio; esquecimento de palavras, diminuição do conteúdo e
da variação da fala10; dificuldade em nomear objetos;
orientação de tempo e espaço prejudicada; perde-se
com facilidade; perda da iniciativa; inquietação e impaciência; às vezes agressão verbal ou até mesmo física. Pacientes com dependência moderada.
– Estágio avançado: há pouca ou nenhuma comunicação com palavras; a fala torna-se monossilábica11
e, mais tarde, desaparece; transtornos emocionais e
de comportamento; piora da marcha, tendendo a ficar mais assentado ou no leito; dificuldade parcial ou
total para movimentar-se, alimentar-se e banhar-se,
incontinência urinária e fecal, e perda completa da
memória. Pacientes com dependência total.
Doença de Alzheimer na clínica odontológica
Esclarecem-se, a seguir, os planos de tratamento
que se relacionam a cada um dos estágios da doença
de Alzheimer.
Plano I (estágio inicial)
– Anamnese: o cirurgião-dentista direciona as perguntas ao próprio paciente (olhando em seus olhos),
porém com a supervisão do acompanhante, para que,
caso seja necessário e de maneira sutil, ele possa confirmar (ou não) a veracidade das informações prestadas e que seriam relevantes para o atendimento.
– Sessões: realizadas em ambulatório, com a presença opcional do familiar. Decisão tomada em conjunto com o paciente2. A duração média de cada
sessão é de 50 minutos.
– Manejo da demanda de cooperação: comunica-se ao paciente sobre os passos da intervenção a ser
realizada naquela sessão, as ações que se espera que ele
realize e o resultado que se pretende alcançar12. A partir de uma escuta atenta, deve-se valorizar e incentivar
o paciente para que ele se implique no tratamento.
– Higiene bucal: as instruções/demonstrações
são feitas no consultório e repetidas em todas as sessões. Propõe-se ao paciente que ele as realize em casa
e orienta-se o familiar e/ou cuidador para, de modo
discreto, supervisionar esse trabalho5.
Plano II (estágio intermediário)
– Anamnese: perguntas direcionadas ao próprio
paciente, mas o cirurgião-dentista deve voltar sua
atenção para o modo como o interpela – com uma
fala mais breve e pausada e/ou atendendo a possíveis demandas de reformulação de enunciados. Caso
necessário, deve-se contar com a participação do familiar para esclarecer/ratificar qualquer ponto importante de que o paciente não consegue lembrar ou a
que não é capaz de responder2.
– Sessões: realizadas em ambulatório, com a presença do familiar e/ou cuidador. As sessões devem ser
realizadas no período da manhã ou início da tarde.
Isso porque alguns dos portadores da DA, a partir
desse estágio, tornam-se mais agitados, inseguros
e confusos na medida em que se aproxima o final
do dia (“efeito crepúsculo”)13. A duração do atendimento é, em média, de 30 minutos, porque há uma
tendência ao cansaço e à irritação, fatores que interferem na eficiência e manutenção do atendimento.
Neste plano, o paciente também é comunicado acerca
do que será feito pelo cirurgião-dentista naquela sessão,
bem como sobre o que se espera dele12,13. Considera-se
37
extremamente relevante mostrar-lhe, ao final da sessão, o resultado do trabalho realizado para que ele
possa perceber a importância de sua participação2,12.
– Higiene bucal: as instruções e demonstrações
são realizadas no consultório e reforçadas em todas as
sessões. Considera-se prudente que, em casa, se utilize a técnica de revezamento14: ora o paciente, ora o
familiar/cuidador responde pelo trabalho de higienização bucal. Dessa forma, o paciente é incentivado ao
autocuidado9 e, ao mesmo tempo, se afasta a ideia de
incapacidade. Entretanto, recomenda-se que, pelo menos uma vez ao dia, a higiene bucal seja realizada pelo
familiar e/ou cuidador para assegurar a sua efetividade.
Plano III (estágio avançado)
– Anamnese: mesmo que a comunicação pela via da
linguagem oral esteja prejudicada, perguntas são dirigidas ao paciente, buscando manter o seu envolvimento,
ou seja, apostando na via do “trabalho relacional”8 e nos
efeitos (imprevisíveis) que possam se desdobrar dessa
demanda criada pelo clínico. Não se dispensa, contudo, a contribuição do familiar/cuidador para a obtenção de informações fidedignas relativas ao paciente2.
– Sessões: se há dificuldade de locomoção, as sessões são realizadas em domicílio. Caso contrário, a
intervenção é feita em ambulatório. Inicialmente,
tentativas de realização de intervenções sem sedação
são realizadas, mas, se necessário, considera-se sua administração. Em alguns casos, a realização da intervenção clínica é feita em centro cirúrgico.
– Higiene bucal: as instruções e demonstrações
são feitas tanto para o paciente como para o familiar/
cuidador. Entretanto, não será surpresa se, na maioria
das vezes, for realizada apenas pelo familiar/cuidador.
Técnicas e materiais de higiene bucal recomendados nos três planos de tratamento:
– Escova dental (Figura 1): utilizar escova convencional (cabeça pequena e cerdas macias) e, se
necessário, complementar a escovação com escovas
interdentais. Nos casos em que há prejuízo da habilidade motora, a escova elétrica é indicada.
– Fio dental (Figura 2): o uso do fio ou fita dental
também se faz necessário e, para aqueles cuja cognição está mais comprometida, o uso do segurador de fio
dental é de grande ajuda.
– Limpador lingual (Figura 3): para remover restos
de alimentos da língua ou saburra lingual (composta por
restos de alimentos, bactérias e células epiteliais descamadas)15, torna-se necessário o uso de limpador lingual.
38
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(1):34-9
dador, com o auxílio de abridor de boca (Figura 4),
usando-se escova dental (pacientes com dentes) ou
gaze (pacientes sem dentes) embebida em enxaguatório bucal, de preferência em solução de gluconato
de clorexidina a 0,12%. Salivas artificiais podem ser
usadas em pacientes com redução de fluxo salivar.
Para usuários de aparelhos protéticos (prótese parcial
removível ou prótese total), considera-se importante
que eles sejam higienizados fora da boca e em lugar
livre de quedas, para evitar fraturas indesejáveis16.
Figura 1. Escovas dentais.
Figura 4. Abridor de boca.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Figura 2. Fio dental e segurador de fio.
Figura 3. Limpadores linguais.
– Dentifrício (creme ou gel) e enxaguatório bucal:
o dentifrício deve ser utilizado em pequena quantidade, ocupando apenas um terço das cerdas. Em estágios
mais avançados em que o sujeito não consegue fazer
bochecho, não se utiliza dentifrício, e sim a escova
molhada em enxaguatório bucal para realizar a escovação. Nos casos em que os pacientes não conseguem
realizar sua higiene bucal, ela é feita pelo familiar/cui-
O envolvimento do familiar/cuidador no tratamento odontológico e no cuidado com a higiene bucal
dos pacientes com DA teve um papel importante nos
resultados2,8 e contribuiu para a promoção da saúde
bucal deles7. É claro que o treino dos cuidadores é de
fundamental importância, como conclui também o
estudo de Saliba et al. realizado com cuidadores17.
Os resultados desta pesquisa demonstraram que,
nos estágios intermediário e avançado, os pacientes se sentem mais seguros estando sob o olhar de
pes­soas que eles conhecem e em que confiam, bem
como quando mantêm contato físico com elas (segurar a mão, por exemplo), resultados em consonância com o trabalho de Gitto et al.2. É certo que essa
participação deve ser fruto de uma decisão tomada
de comum acordo entre o paciente e o familiar/
cuidador. Visto do lado do familiar/cuidador, esse
envolvimento, bem como as orientações fornecidas
pelo cirurgião-dentista, fez com que eles se sentissem
mais seguros quanto ao trato dos sujeitos acometido
pela DA18.
Ao manter um trabalho relacional8 com o paciente,
implicando-o no tratamento, o cirurgião-dentista teve
como resultado sua cooperação12, isso porque pôde
descobrir limitações e, consequentemente, modos de
manejá-las de forma a chegar num equilíbrio entre as
implicações do comprometimento cognitivo dos pacientes e as demandas de tratamento odontológico.
Doença de Alzheimer na clínica odontológica
39
CONCLUSÃO
Plano de
tratamento I
Plano de
tratamento II
Plano de
tratamento III
39 pacientes
8 pacientes
4 pacientes
Anamnese
respondida pelo
paciente: relatos
com ligeiro
esquecimento
Anamnese
respondida pelo
paciente: relatos
com esquecimento/
ligeira confusão
Anamnese
respondida pelo
cuidador: relatos
precisos
Procuraram o
dentista por
vontade própria
Foram conduzidos
ao dentista pelo
familiar
As famílias
chamaram
o dentista no
domicílio
Queixa: dor/
incômodo
Queixa: dor/
incômodo ou
observação do
familiar
Queixa: incômodo/
agitação/gemido/
reflexos de sucção
e movimentos
involuntários da
mandíbula
Proposta de
tratamento: para o
paciente
Proposta de
tratamento: para o
paciente e família
Proposta de
tratamento: para a
família
Tratamento
realizado por
completo e em
ambulatório
Tratamento
realizado por
completo e em
ambulatório
Tratamento
realizado por
completo e em
domicílio
Sem sedação
Sem sedação
Com sedação
medicamentosa
em 2 pacientes
– maleato
de midazolan
(Dormonid) na dose
de 15 mg 1h antes
do tratamento
7. Henry RG. Alzheimer’s disease and cognitively impaired elderly:
providing dental care. J Calif Dent Assoc. 1999;27:709-17.
10. Lier-DeVitto MF, Fonseca SC, Landi R. Vez e voz na linguagem:
o sujeito sob efeito de sua fala sintomática. Revista Kairós.
2007;10(1):19-34.
Presença do
cuidador nas
sessões:
às vezes
Presença do
cuidador nas
sessões:
todas
Presença do
cuidador
nas sessões: todas
Higiene bucal:
34 realizaram
sozinhos e 5 com
revezamento
Higiene bucal: 8
com revezamento
(todos)
Higiene bucal:
somente pelo
cuidador (todos)
Considera-se, pois, que os planos de tratamento
odontológico descritos acima constituem um protocolo inicial para atendimento de pacientes acometidos pela doença de Alzheimer. Outros estudos
semelhantes a este podem ampliar esse horizonte, desenvolvendo uma perspectiva mais completa e cada
vez mais específica ao atendimento de pacientes com
DA. Porém, a importância do trabalho relacional,
descrito anteriormente e base dos atendimentos que
figuram nesta pesquisa, não deve sair da visão do clínico, principalmente no campo da odontogeriatria.
A participação do familiar/cuidador, bem como o
trabalho relacional implicando o paciente no atendimento clínico, constitui-se em base fundamental para
o sucesso terapêutico em todos os estágios da doença
de Alzheimer.
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do Psicólogo; 2004.
ARTIGO de revisÃO
Teste ergométrico em idosos
Exercise test in elderly
Betty Janny Maia Siqueira1, Brivaldo Markman Filho1, Odwaldo Barbosa e Silva1
RESUMO
Vem acontecendo uma importante mudança no perfil da população mundial com aumento do número idosos, da
expectativa de vida e da prevalência de doenças crônicas, com destaque para as doenças cardiovasculares. Esse
panorama requer o domínio de métodos eficazes de diagnóstico e prevenção cardiovascular. O envelhecimento
promove alterações na fisiologia do indivíduo que implicam mudanças nos valores normais dos exames, nas morbidades associadas ou mesmo nas preferências dos pacientes por procedimentos menos invasivos. Com o objetivo
de revisar a bibliografia sobre o teste ergométrico em idosos, foi realizada pesquisa com os descritores “exercise
stress testing”, “treadmill stress testing X elderly” e “aged”, nas bases de dados Medline, SciELO e Lilacs. Os autores avaliaram indivíduos idosos durante o teste ergométrico, demonstrando a segurança e a eficácia do método
e sua utilidade nesse grupo. O exame deve ser aplicado na avaliação clínica diagnóstica e, principalmente, na
avaliação da capacidade funcional, na qual tem importante valor prognóstico.
Recebido em 16/10/10
Aceito em 21/2/11
Palavras-chave: Teste ergométrico, idoso, esforço, envelhecimento.
ABSTRACT
It has been happening an important change in the world population with increasing number of older people, life
expectancy and prevalence of chronic diseases mainly the cardiovascular disorders. To manage this condition is important to have efficient methods of diagnosis and cardiovascular prevention. Aging promotes physiologic changes
which influence the normal parameters of the tests. It may also alter the associated enfermities and the wishes of
the patients for less invasive procedures. To update the bibliography about treadmill test in the elderly, the research
was carried out with the keywords: “exercise test”, “treadmill stress test X elderly” and “aged” on the Medline,
SciELO and Lilacs. Authors which have evaluated older patients during the test showed the efficacy and security of
this method as well as its indication. The examination should be applied to clinical evaluation and mainly evaluation of the functional capacity, with important prognostic value.
Keywords: Treadmill test, elderly, exercise, aging.
Endereço para correspondência: Betty Janny Maia Siqueira • Rua Cardeal Arcoverde, 100, ap. 701
Graças – 52011-240 – Recife, PE • E-mail: [email protected]
Universidade Federal
de Pernambuco (UFPE).
1
Teste ergométrico em idosos
INTRODUÇÃO
As alterações fisiológicas que caracterizam o envelhecimento humano, somadas ao maior tempo de
exposição a fatores de risco, conferem ao indivíduo
idoso maior suscetibilidade ao desenvolvimento de
lesões cardiovasculares1. De fato, essa população é
considerada de alto risco para doença ateromatosa, e
a constatação do aumento na prevalência de doenças
cardiovasculares com progressão da idade confirma
esse risco2. Essas características requerem o domínio
de técnicas diagnósticas, prognósticas e terapêuticas
eficazes e seguras para essa população.
O teste ergométrico (TE) se destaca dentre os
métodos de diagnóstico cardiovascular. Exame não
invasivo mostra-se seguro, eficaz e de boa relação custo-benefício para os pacientes idosos3-5.
As Sociedades Brasileiras de Medicina do Esporte e
de Geriatria e Gerontologia recomendam a realização
de TE na avaliação inicial de programas de atividades
físicas em idosos. O exame tem como objetivos principais a determinação da tolerância ao exercício e o diagnóstico de isquemia miocárdica induzida pelo esforço6.
A aplicação mais comum do TE é para avaliação
de isquemia miocárdica4,7,8. São relativamente poucos
os dados sobre o método em idosos, todavia patologias cardiovasculares prevalentes como doença ateromatosa coronariana (DAC) e hipertensão arterial,
bem como as evidências do benefício da atividade
física no processo de envelhecimento e da reabilitação
cardiovascular, têm motivado o estudo e a indicação
do TE para esse grupo nas últimas décadas9,10.
METODOLOGIA
O estudo se constituiu em uma revisão bibliográfica
utilizando os descritores “exercise stress testing”, “treadmill stress testing X elderly” e “aged” para pesquisa nas
seguintes bases de dados: Medline, SciELO e Lilacs.
Foram revisados também capítulos de livros e referências citadas nos artigos obtidos a partir da pesquisa.
O teste ergométrico
O teste ergométrico é a avaliação de parâmetros cardiovasculares durante aplicação de exercício físico
com utilização de ergômetros. É considerado um
dos principais métodos de avaliação e diagnóstico da
função cardíaca, principalmente por se tratar de um
procedimento relativamente simples, seguro, bastante
confiável e de baixo custo11.
41
O exercício na avaliação da função cardíaca teve
início com Master e Oppenheimer, em 1929, que foram os autores da primeira publicação sobre TE descrevendo a metodologia da utilização do esforço em
uma escada de dois degraus. A capacidade cardíaca
era avaliada pela resposta da frequência cardíaca (FC)
e da pressão arterial (PA), mas não foi reconhecido o
valor do eletrocardiograma (ECG)12. Só em 1941 o
TE foi proposto como um método diagnóstico para
a detecção de isquemia induzida pelo esforço, quando Master e Jaffe sugeriram a realização do ECG antes e após o exercício, para identificar insuficiência
coronariana13.
Outros estudos se seguiram e foi na bicicleta ergométrica que, em 1954, Astrand e Rhyming estabeleceram as bases fisiológicas para o teste de esforço,
correlacionando o consumo de oxigênio (VO2) com a
frequência cardíaca durante o exercício14.
Bruce, em 1956, introduziu a esteira rolante e
descreveu o primeiro protocolo para esse ergômetro15,
que ainda é largamente utilizado nos dias de hoje7,9. Já
em 1981, Whipp et al. descreveram a metodologia do
primeiro protocolo individualizado em rampa, utilizando um cicloergômetro16. Myers et al., em 1991,
publicaram o primeiro trabalho comparando o protocolo em rampa a outros protocolos e forneceram base
para a utilização da rampa na esteira ergométrica17.
Utilizado mais frequentemente para diagnóstico
de insuficiência coronariana4,7, o TE tem o eletrocardiograma como parâmetro mais divulgado entre os
avaliados8. Entretanto, durante a realização do exame
são analisadas respostas que se traduzem em importantes dados diagnósticos e prognósticos da condição
cardiovascular do indivíduo.
Durante o TE, devem ser observados sintomas e
sinais ao exame físico que, considerados as características, o tempo de surgimento e a associação com
outros parâmetros, têm importante valor diagnóstico. Por exemplo, a dor precordial desencadeada pelo
exercício, bem caracterizada, é quase sempre preditora de DAC grave, principalmente se associada a alterações eletrocardiográficas significativas11.
A frequência cardíaca é um dos principais parâmetros analisados no TE e, juntamente com a pressão arterial sistólica, estabelece dados para análise das
reservas cronotrópicas e inotrópicas do organismo11.
O comportamento considerado normal da FC é
a elevação gradual e proporcional à intensidade do
exercício. Nos idosos, em cargas submáximas, pode-se observar uma menor elevação da FC relacionada
à menor resposta beta-adrenérgica9-11. A PA sistólica
42
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(1):40-5
deve apresentar elevação gradual determinada pelo
aumento do débito cardíaco decorrente do aumento
do retorno venoso e da FC. Já a PA diastólica deve sofrer discreta elevação, manutenção ou mesmo queda
durante o TE11.
Estudos demonstram que a tolerância ao exercício,
avaliada pelo consumo máximo de oxigênio (VO2máx),
é considerada o melhor indicador da capacidade aeróbica do indivíduo9,10,18-20. O exercício realizado deve,
portanto, favorecer a máxima extração de oxigênio
pela musculatura em atividade. A capacidade de exercício pode também ser expressa em equivalentes metabólicos (MET) e tem importante valor prognóstico,
principalmente entre idosos4,19-21.
A análise dos parâmetros obtidos com o TE permite, portanto, a aplicação do método com os objetivos:
diagnóstico (probabilidade de o indivíduo apresentar
coronariopatia obstrutiva), prognóstico (estimando a
gravidade e a probabilidade de complicações cardiovasculares), funcional (avaliação objetiva da capacidade do indivíduo) ou terapêutica (documentando os
efeitos de um tratamento aplicado)7,22.
O idoso
Os indivíduos idosos apresentam peculiaridades fisiológicas que tornam a execução e a interpretação do
TE mais difíceis nesse grupo4,9.
O envelhecimento altera a modulação do sistema
nervoso autônomo sobre a função cardiovascular.
Uma hiperatividade simpática relacionada à idade
com consequente dessensibilização progressiva dos
receptores beta-adrenérgicos nos idosos comprometeria o cronotropismo, o inotropismo e a vasodilatação
arterial23,24.
Fleg et al., em 1994, avaliaram os efeitos do bloqueio dos receptores beta-adrenérgicos durante o
exercício em indivíduos de 28 a 72 anos e obtiveram
valores de FC e PA durante o esforço e de fração de
ejeção, volume sistólico final e volume diastólico final,
por cintilografia. Os valores foram menores nos pacientes que usaram o betabloqueador imediatamente
antes do exercício. No entanto, a redução desses valores foi significativamente maior nos voluntários jovens que nos idosos, sugerindo que o declínio da FC
e da contratilidade ventricular associados à idade são
manifestações da menor responsividade dos receptores beta-adrenérgicos com o envelhecimento23.
Menor reatividade dos receptores beta-adrenérgicos, diminuindo a capacidade de vasodilatação, é
também um dos mecanismos implicados no aumento
da pressão arterial sistólica25,26. Além disso, as paredes
das artérias sofrem mudanças estruturais com a idade, incluindo aumento da deposição do colágeno e
hipertrofia da musculatura lisa, o que leva à perda da
elasticidade arterial, com aumento da pressão arterial
sistólica e da pós-carga27.
Essas mudanças contribuem com a alteração funcional miocárdica associada à idade, em que se observa primariamente alteração da função diastólica.
A atividade beta-adrenérgica diminuída no miocárdio
também contribuiria com alterações no relaxamento
desse músculo27. As evidências indicam que, a despeito das modificações relatadas, o comportamento das
variáveis cardiovasculares em repouso, com exceção
da PA, pouco se modifica28,29. Durante esforço físico,
entretanto, a capacidade de adaptação diminui. Essa
perda de desempenho diante do exercício é expressa
no TE com valores calculados de VO2 progressivamente menores com a idade25,30-32.
Em um estudo longitudinal, Fleg et al.20 avaliaram 810 indivíduos saudáveis, com idades de 21 a 87
anos, analisando a medida direta do VO2máx durante
o exercício ergométrico em relação às décadas de vida.
Eles constataram que o declínio longitudinal no pico
de VO2 foi de cerca de 5% por década na faixa dos 30
anos de idade, valor semelhante aos encontrados em
estudos seccionais25,32. A partir dos 70 anos, no entanto, a queda no valor do VO2 se aproximou de 20% a
cada 10 anos, percentual substancialmente maior que
os previstos em estudos anteriores20.
A redução de VO2máx com a idade pode estar relacionada à diminuição do débito cardíaco máximo
e à diminuição da diferença arteriovenosa de oxigênio, por prejuízo na extração periférica de O2. Isso
acontece por diminuição do fluxo sanguíneo para os
músculos ativos, redução da massa muscular e do número de unidades motoras, redução da capacidade de
perfusão sanguínea muscular e redução da capacidade
enzimática oxidativa25,33.
Teste ergométrico em idosos
Frequentemente, condições não cardíacas como artropatias, doença pulmonar obstrutiva crônica, tonturas e neuropatias podem dificultar a realização do
TE no idoso. Idosos frágeis, com limitações físicas e
problemas comuns no envelhecimento, geralmente
não são considerados para o TE. Indivíduos com essas características foram examinados por Thompson
et al., que relataram boa tolerância e baixo risco na
determinação da capacidade funcional antes da prescrição de exercícios. A abordagem do paciente pela
Teste ergométrico em idosos
43
equipe examinadora, identificando corretamente as
limitações, fornecendo explicações claras, passando
segurança e motivação, é fundamental para aquisição
de melhores resultados no indivíduo idoso34.
mortalidade em populações com idade a partir dos 65
anos e de 75 anos ou mais. Esses trabalhos mostram
que a tolerância ao exercício durante o TE se associa
inversamente com risco de eventos e morte4,19,21,39.
A avaliação de idosos pelo TE segue os critérios estabelecidos para os exames em geral7,29, e a indicação
mais recomendada é para o diagnóstico de isquemia
miocárdica4,7. As diretrizes norte-americanas para o
TE estimam, para diagnóstico de DAC em idosos,
maior sensibilidade (84%) e menor especificidade
(70%) em relação aos jovens29.
Em uma coorte, avaliando resultados do TE de jovens e idosos, Goraya et al. reportaram que os idosos
tiveram significativamente menor sobrevida e maior
índice de eventos cardiovasculares, sendo, após análise multivariada, a capacidade de exercício (estimada
em MET) a única variável do TE preditiva de morte
ou eventos, com similar efeito prognóstico entre idosos e jovens4.
Direcionando para o diagnóstico de isquemia,
Oliveira e Silva avaliaram idosos com hipertensão
arterial sistólica isolada (HASI) e encontraram prevalência de testes alterados, significativamente maior no
grupo de hipertensos que nos controles sem HASI.
Diante dos resultados, concluíram ser o TE exame de
baixa morbidade e altamente preditivo para estratificar o paciente idoso hipertenso35.
Em estudo multicêntrico publicado em 2004, Jeger et al. objetivaram estabelecer valor prognóstico ao
TE para indivíduos com DAC crônica estável e idade
acima de 75 anos. Observaram inicialmente que um
TE limitado por sintoma é possível em mais da metade desses indivíduos. Os pacientes que apresentaram sintomas, a despeito da terapia, tiveram seis vezes
mais risco de morte e oito vezes mais risco de infarto
não fatal. Os idosos sem sinais de isquemia ao TE
tiveram prognóstico favorável em um ano e menor
risco de procedimentos invasivos36.
Em trabalho semelhante, com idosos acima de
65 anos e DAC estável, Ochiai et al. correlacionaram a presença de dor precordial durante o TE e a
FC no início do sintoma com eventos cardíacos no
seguimento desses pacientes, concluindo que o TE
apresenta importante valor prognóstico e deve ser
utilizado em idosos com doença aterosclerótica coronariana estável para melhorar a avaliação de risco37.
Vacanti et al. analisaram um grupo de pacientes
com 75 anos ou mais submetidos ao TE e à cintilografia de perfusão miocárdica e concluíram que o TE
em rampa é seguro e factível em indivíduos muito
idosos e concordante com cintilografia de perfusão na
detecção de isquemia miocárdica38.
A avaliação da capacidade funcional vem sendo indicação crescente diante das evidências de benefício da
atividade física e do valor prognóstico dessa variá­vel4,6.
Estudos longitudinais demonstraram o valor prognóstico do TE em idosos saudáveis, ao avaliar a relação
entre parâmetros do exame e eventos cardíacos ou
Myers et al. demonstraram, em estudo com 6.213
homens de todas as idades, que a capacidade máxima
de exercício foi o melhor preditor de risco de morte por causa cardiovascular, tanto entre os pacientes
com história de DAC quanto entre os com TE normal e sem história de DAC19. Comparando jovens
e idosos sem história de DAC submetidos à prova
de esforço, Spin et al. demonstraram que a carga de
exercício tolerada foi a variável mais associada à mortalidade por todas as causas nos indivíduos idosos21.
A escolha do protocolo de exame pode influenciar
no resultado do TE, interferindo na interrupção do
exame e na quantidade de trabalho realizado, alterando, assim, os parâmetros avaliados40. Há orientações
para que o protocolo a ser executado sempre leve em
consideração as condições específicas do paciente examinado. Para tanto, uma escolha individualizada de
velocidade e inclinação da esteira deve ser considerada de acordo com a capacidade do indivíduo, estimada durante a anamnese7.
Em idosos, intensidades elevadas no início da
prova acarretam risco de interrupção precoce do exercício por conta das limitações de ordem periférica.
A diferença entre as cargas não deve ser muito alta,
para evitar fadiga localizada. Por outro lado, a intensidade muito baixa no início, ou entre cargas, pode
levar a um teste prolongado e depleção dos substratos energéticos, elevação da temperatura corporal e
estresse físico ou cansaço psicológico antes de o indivíduo chegar ao seu potencial máximo9.
Um dos protocolos mais empregados em esteira
rolante é o de Bruce. Mesmo não atendendo de certa
forma às recomendações mencionadas, a familiaridade, conveniência e tradição tornam esse protocolo o
mais divulgado entre estudos publicados e o mais utilizado em nosso meio7,9.
O protocolo em rampa tem características que se
aproximam das recomendadas nas diretrizes. Caracteriza-se por aplicação de carga de forma individua-
44
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(1):40-5
lizada para sexo, idade e capacidade de atividades do
indivíduo. É prescrito aumento frequente de intensidade, permitindo ao paciente executar o exercício de
maneira mais confortável e mais bem ajustada à sua
condição física17,40. Em geral, os idosos necessitam de
um tempo maior para se adaptar ao esforço, e é sugerido que seja incorporado aos protocolos para essa
população um período de aquecimento9.
Comparando protocolos para mensuração de
VO2máx em idosos, Thomas et al. obtiveram resultados
sugestivos de que protocolos com incrementos pequenos e contínuos de carga e inclinação, do tipo rampa,
sejam os mais apropriados para idosos saudáveis41.
Silva e Sobral Filho, avaliando parâmetros do TE
de 1.840 indivíduos entre 4 e 79 anos, executados no
protocolo em rampa, observaram que o protocolo foi
bem tolerado em todas as faixas etárias, com tempo
de esforço dentro do recomendado. Seus resultados,
apresentados por faixa etária, orientam valores de inclinação e velocidade na prescrição do protocolo em
rampa para os indivíduos idosos em nosso meio42.
Poucos pacientes idosos são incluídos em estudos
de validação prognóstica. Os trabalhos realizados são
conduzidos em populações específicas – sintomáticos,
hipertensos, coortes de voluntários saudáveis – e não
é certo que os resultados possam ser generalizados
para todas as comunidades da população de idosos4.
No Brasil, Vivacqua et al., em 1997, apresentaram
resultados de análise retrospectiva de 1.528 exames
em idosos, descrevendo seus principais resultados e
observando que a maioria dos pacientes apresentou
parâmetros indicativos de eficiência miocárdica3.
Anos depois, Vacanti et al. apresentaram os resultados
de estudo com TE de indivíduos considerados muito
idosos (75 anos ou mais). De forma semelhante, obtiveram eficácia na maioria dos exames e consideraram
o TE, limitado por sintoma, útil e seguro para avaliação diagnóstica nesse grupo5.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O envelhecimento da população mundial representa
o desafio de promover saúde e qualidade de vida a
indivíduos cada vez mais sujeitos a doenças crônicas.
Atividades físicas adequadas podem ter papel importante na prevenção primária e secundária de doenças
cardiovasculares18, e o TE se presta às ações de prevenção, diagnóstico e seguimento de idosos saudáveis ou
com patologias cardiovasculares.
À luz das evidências, o TE deve ser aplicado na
avaliação clínica diagnóstica, funcional ou terapêutica
também para indivíduos acima de 60 anos e até acima
dos 75 anos3,5. Entretanto, não estão estabelecidos os
resultados esperados para esses pacientes, sendo a interpretação dos exames guiada por estudos com indivíduos de todas as idades. É necessário conhecer melhor
o comportamento dessa crescente fração da população
e estudos específicos devem ser encorajados.
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ARTIGO de revisão
Disposições para um novo
envelhecimento: reflexões sobre
ser velho na contemporaneidade
Arrangements for a new aging: reflections on being old in modernity
Paula Fabrícia Brandão Aguiar Mesquita1
RESUMO
Este artigo aponta reflexões sobre velhice e sexualidade e pondera acerca de uma “nova” velhice concebida no
prisma das transformações da sociedade contemporânea, conceituando-a e trazendo algumas expressões desse
fenômeno. Pretende-se discutir as disposições diversas que caracterizam o ser velho hoje e a descoberta de novos
papéis sociais.
Recebido em 5/9/10
Aceito em 9/3/11
Palavras-chave: Velhice, modernidade, disposições, sexualidade.
ABSTRACT
This article presents initial reflections of the author in his doctoral research on aging and sexuality, and weighs
about a “new” old conceived in light of the transformations of modern society, conceptualizing it and bring out
some expressions of this phenomenon. Discusses miscellaneous provisions that characterize today being old and
the discovery of new social roles.
Keywords: Old age, modern, arrangements, sexuality.
Endereço para correspondência: Paula Fabrícia Brandão Aguiar Mesquita • Rua Coronel Jucá, 330, ap. 2002,
Meireles – 60170-320 – Fortaleza – CE • Telefone: (85) 9998-9986 • E-mail: [email protected]
Universidade Federal
do Ceará (UFC).
1
Disposições para um novo envelhecimento
47
INTRODUÇÃO
da não têm um lugar definido, mas estão em processo
de definição.
A velhice é uma condição humana, vivenciada das
mais diversas formas em sociedades e épocas diferentes. Do ponto de vista sociológico, ela pode ser pensada como uma construção cultural e social, pois o
que é considerado velhice em nossas sociedades tem
variado bastante desde as comunidades ditas primeiras. Outra consideração preliminar é que o lugar que
o velho ou idoso ocupa na sociedade também é bastante variável, de acordo com sua (des)importância e
os valores comunitários.
Acredito que o próprio fluxo da modernidade levou a repensar o lugar dos velhos na sociedade, cujos
valores centrais estão condicionados pela capacidade
dos indivíduos de serem ágeis e capazes de adaptarem-se à eterna novidade. As reflexões ora apresentadas advêm de pesquisa* sobre indivíduos com mais
de 60 anos, das camadas médias urbanas da cidade de
Fortaleza. Procurou-se privilegiar os aspectos morais,
valorativos e estéticos desses grupos, ou seja, o ethos2,
a partir de um aspecto singular de suas vidas: a sexua­
lidade. Ousamos pensar esse tema, à luz de autores
diversos, focando nas contribuições de Balandier3 e
Lahire4, no que se refere, respectivamente, à complexidade da modernidade e às disposições dos indiví­
duos em sociedade.
Ao longo da modernidade, a velhice passa por
ressemantizações que refletem a possibilidade de um
novo lugar. Constato a invenção contínua de vocábulos para substituir a palavra “velho”, como se esta
carregasse em si uma conotação negativa. Peixoto1
refere que na França, até os anos 1960, as pessoas acima de 60 anos eram chamadas de velhas ou, num
sentido pejorativo, de velhote (vieillard). Mas aquelas
que possuíam um estatuto social como presidentes da
república, atores e empresários não eram jamais considerados velhos. Nas classes superiores, a velhice não
era aparente.
Com o advento de novas políticas de aposentadorias, da elevação das pensões, entre outros fatores
que modificaram a qualidade de vida desses indivíduos, esse velho assume um novo status social e há a
necessidade de criação de outro termo que o defina,
sobretudo, de maneira menos pejorativa. Passa-se então a chamá-lo de idoso. Embora muito criticado por
estudiosos do tema na época, por não ser tão preciso
quanto velho, aquele termo atribui certa respeitabilidade a esses indivíduos.
Diante de aposentados considerados jovens e ainda
plenamente ativos, e que transformaram a ociosidade
da velhice num momento de novas possibilidades,
inventa-se outra expressão: “terceira idade”. Concomitantemente, vê-se a necessidade de criação de um
diferenciador, que não unifique todos os aposentados
na mesma categoria. Há um esforço para separar os
“jovens idosos” dos “idosos velhos”, surgindo o termo
“quarta idade”, que designaria aqueles com mais de
75 anos, vinculados à imagem tradicional da velhice como incapacidade e decadência. Essa expressão
estigmatiza ainda mais esse “novo velho” que possui
mais de 75 anos.
Contudo, a presença de tantos termos para designar a velhice reflete, sobretudo, a reformulação por
que essa categoria vem passando nos últimos 50 anos.
A velhice hoje é algo “novo”, e esses atores sociais ain-
Reflexões sobre o lugar da velhice na
modernidade
Ao refletir sobre a modernidade, Balandier3 se propõe
a compreendê-la em sua multiplicidade conceitual
como movimento. Fazendo uma breve retrospectiva
do que é dito sobre o termo, ele a concebe a partir de
sua realidade fragmentada, temporalidade despedaçada e lugar do imediato, dispensando tudo aquilo que
finda, o que é concluído.
Templo da cultura do efêmero, a sociedade moderna requer a solicitação de tudo o que é novo, deixando para traz o tradicional e o acabado, relegando,
portanto, as certezas da vida a um passado distante.
O cotidiano dos indivíduos se submete ao crivo do
olhar do outro, solicitando atualizações constantes da
moda e das formas de comportamento.
Enquanto o Estatuto do Idoso5 assegura legalmente o início da velhice aos 60 anos, percebemos, a olhos
nus, que as pessoas dessa idade hoje não se consideram
velhas. Portanto, refletir sobre a velhice na sociedade
moderna requer especial sutileza, uma vez que implica
lidar com uma nova geração, composta de pessoas que
seguramente conviveram com valores culturais que
mudaram o seu envelhecer, quais sejam, a liberdade,
a emancipação feminina, o surgimento da pílula anticoncepcional, entre outros. Essa geração que possui
idade acima de 60 anos, independentemente do nome
atribuído a ela, revela novas formas de envelhecer e
lidar com esse período da vida.
*
A pesquisa, intitulada Velhicidade: um estudo sobre a velhice na cidade
contemporânea, foi proposta como requisito da seleção de doutorado
em sociologia da Universidade Federal do Ceará e encontra-se em estágio inicial.
48
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(1):46-51
Balandier3 afirma que na modernidade o próprio
corpo torna-se reduto de informações imprecisas:
“[...] as idades da vida não são mais claramente separadas, a saúde é cada vez mais assistida pela medicina,
o envelhecimento e, com ele, a morte recuam ou são
escamoteados”.
A saúde é assistida pela criação de novos medicamentos e de uma medicina que prima pelo rejuvenescimento e responsabiliza esses indivíduos pela sua
saúde, que deve ser vigiada e mantida por meio de
exercícios físicos, dietas e cirurgias plásticas que possibilitem a eles aparência mais jovem (ou não tão velha)
e melhor qualidade de vida. Essa é a nova imagem da
velhice criada na modernidade! O corpo é submetido
a todo tipo de intervenção médica e, se assim não o
for, o indivíduo deve responsabilizar-se pela velhice
escamoteada3. Entra em cena o discurso da ciência, e a
velhice bem aceita requer, sobretudo, um olhar atento
e cuidados permanentes com a saúde do idoso.
Ousamos pensar que a velhice hoje aceita e
bem-vinda é aquela que pode ser responsabilidade
pessoal do indivíduo em pleno gozo de sua saúde,
independente e de uma classe social que permita a
ele utilizar todos os meios à sua disposição para rejuvenescer, para uma qualidade de vida melhor. Mas
essa “melhor idade” é consequência de uma série de
disposições anteriores à chegada da velhice. Envelhece bem aquele que teve uma vida de qualidade e
cuidados anteriores.
A velhice da modernidade tardia é diferente de outros tempos. Ela tem um frescor da juventude. Ainda
de acordo com Balandier3, a retórica da modernidade
é da ruptura com o antigo e de ascensão do inédito.
Há uma degradação de modelos antes estabelecidos
e que forneciam elementos para as condutas sociais.
O passado é levado em conta para ser desconstruído
e modificado. Balandier afirma ainda que isso reflete
até mesmo no que nomeia “fases da vida”, cada vez
mais imprecisas:
“A imprecisão das fronteiras entre gerações, a substituição da maturidade pela juventude como ideal, a
flutuação dos sinais em uma cultura continuadamente mutante, que leva ao sentimento de uma constante imigração no tempo, a escolha do instante cortado
do passado e contrário a todo projeto e a toda herança
são as manifestações mais frequentemente expostas do
pagamento ou da confusão dos referentes temporais.”
(Balandier, 1997, p. 160)3
As pessoas com mais de 60 anos, ao saírem dos
espaços convencionalmente atribuídos a elas, ocupam
um não lugar. Augé6 refere-se ao não lugar como espaços que nunca se realizam totalmente. Arriscamos
transpor esse conceito para pensar a dimensão da
temporalidade. O termo “ageless” foi utilizado por
Kaufman7 para definir indivíduos que não têm idade,
por não se reconhecerem nas categorias etárias tradicionais. Isso reflete exatamente o que escutei de uma
pessoa que busca definir sua referência depois dos 60
anos e diz: “sou nova demais para ser velha e velha
demais para ser nova” [sic].
A possibilidade da abertura para pensar a velhice
também gera um espaço de desconforto. Os lugares
antes a ela relegados eram de papéis sociais dissonantes no contexto do século XXI, qual seja, o de
cuidar dos netos, de ter suas vidas conduzidas por
seus filhos e familiares, de aposentar-se do trabalho
e da vida ativa. As pessoas consideradas idosas neste
novo século não querem assumir essas funções e ainda procuram identificações que possam nortear seus
comportamentos, próteses identitárias que possam
lhes servir, ainda que para contrariá-las. Bobbio8, em
um texto autobiográfico no qual pede autorização ao
leitor para falar como velho e não como professor,
diz que:
“Hoje um sexagenário está velho apenas no sentido burocrático, porque chegou à idade em que geralmente
tem direito a uma pensão. O octogenário, salvo exceções, era considerado um velho decrépito, de quem não
valia a pena se ocupar. Hoje, ao contrário, a velhice,
não burocrática, mas fisiológica, começa quando nos
aproximamos dos oitenta, que é afinal a idade média da
vida. [...] O deslocamento foi tamanho que o curso da
vida humana, tradicionalmente dividido em três idades
[...] foi prolongado para aquela que se convencionou
chamar de ‘quarta idade’.” (p. 18)8
Enquanto essas redefinições se fazem, há uma ausência de referente, um vazio, em que tudo pode ser
colocado.
Disposições para a vida: velhice e
sexualidade
As pessoas que possuem mais de 60 anos hoje são
consideradas velhas apenas burocraticamente, contudo reivindicaram para si papéis sociais diferenciados
daqueles antes matizados. Aquela velhice excluída socialmente, enfatizada nos anos 1970, nas palavras de
Beauvoir9, como uma espécie de segredo vergonhoso
para a sociedade, tanto que a autora se propõe a quebrar a conspiração do silêncio, certamente é uma voz
cada vez mais ruidosa! Foram criadas políticas públi-
Disposições para um novo envelhecimento
cas dirigidas para o aumento da qualidade de vida dos
idosos, estatutos e leis, e o próprio mercado capitalista se volta assiduamente a esse público: são pacotes de
viagens, cirurgias plásticas, indústrias de cosméticos
com promessas de rejuvenescimento, casas noturnas,
grupos religiosos dirigidos por eles etc.
Há uma miríade de informações sobre o envelhecimento, sobretudo como viver o que seria uma
melhor idade. Contudo, é necessário estar atento
constantemente a esses discursos sobre a velhice,
que só a veem de um modo específico – aquela que
é bem-sucedida, celebrada pelos meios de comunicação e pelo mercado –, que dialogam com o tema de
modo bastante superficial. Claro está que a velhice
bem-sucedida é fruto de um contexto que produz
disposições que contrariam o lugar da acomodação,
aquele antes assegurado para quem chegava aos 60
anos. Por ocasião de uma conversa com meu pai, este
me relatou:
“É, já estou prestes a completar sessenta anos. Pela Lei,
com sessenta já se é idoso. Mas isso pra mim não tem
importância, porque eu sei que eu não sou! Isso aí são
resquícios de leis antigas, do começo do século passado em que as pessoas tinham uma baixa expectativa de
vida, e com sessenta anos já estavam com a vida quase
ao final. Hoje em dia não! Hoje ainda se está na flor da
idade. Eu não me considero velho não! Ainda tô trabalhando, fazendo mil coisas.” [sic]. Diário de Campo:
15/3/2008.
Esse relato paterno foi um dos primeiros a me despertar para um novo sentido do envelhecimento na
sociedade em que vivemos! Mas, ao mesmo tempo,
deixou-me profundamente atenta para uma perspectiva própria das classes médias e alta, que certamente
têm como atribuir a esse período da vida um momento de plenas realizações e de retomadas de projetos
antes engavetados**.
Ao estudar segmentos de classe média, Velho observou que, mesmo advindos da mesma posição socioeconômica, os indivíduos possuíam estilos de vida
diferentes, baseados em suas trajetórias individuais10.
Essas trajetórias explicariam a escolha de um projeto compreendido como uma conduta que privilegia
a escolha consciente individual para compreender
determinados aspectos globais de transformação da
sociedade.
** Esse exemplo que busquei em minha própria família reflete isso, pois o
meu pai, ao aposentar-se do Banco do Brasil, fez vestibular e formou-se em Direito, sonho que cultivou ao longo de sua vida, mas que
deixou de lado.
49
Refletindo sobre essa perspectiva e partindo da
análise inicial de grupos de idosos de classe média de
Fortaleza, temos observado o surgimento de um contexto diferenciado de visibilidade desses sujeitos: eles
frequentam espaços variados de lazer e se posicionam
como legítimos fundadores de um novo lugar, esse de
visibilidade.
Esses indivíduos não estão escondidos, mas mostram suas faces no cotidiano urbano, usando a cidade
das mais variadas formas. Contudo, esses idosos são
portadores de um status social, cultural e econômico
que garantiu que eles chegassem onde estão com certa
confiança nos novos papéis que portavam como protagonistas de um novo envelhecimento. De acordo
com relatos de campo, temos observado cada vez mais
que essas pessoas têm se diferenciado e se afastado de
lugares antes relegados à velhice. Elas namoram, se
exercitam, trabalham, entram em salas de bate-papo
on-line, buscam engajamento em novos projetos, sejam eles sociais, religiosos ou culturais.
Quando chega à aposentadoria, há uma reorganização de seus projetos de vida, antes voltados para a
família, o trabalho e determinados afazeres, dos quais
agora se sentem liberados, e são construídas negociações em torno da sua condição recente e daquele
que seria seu derradeiro e verdadeiro projeto de vida.
O que antes não era permitido por pertencer a um
determinado grupo social, para responder a determinadas expectativas, e que agora não importa mais?
Que contextos sociais criam disposições diferentes
que contemplam a mudança?
Nesse sentido, percebemos que é necessário refletir o que seria essa “nova” velhice. Que contexto social
cria disposições para um envelhecimento diferente?
Como o envelhecimento permite que as pessoas mudem o roteiro de suas vidas? Em que momento as disposições geram uma tentativa de reinventar uma nova
idade? Depois dos 60 anos, o que não importa mais e
o que passa a ganhar relevância?
Lahire4 afirma que cada indivíduo é depositário
de disposições de pensamento, sentimento e ação que
são produtos de experiências socializadoras múltiplas.
O indivíduo é, portanto, definido por essas relações e
pertencimentos a diversos grupos. Assim, por ter uma
vida multifacetada, constitui-se por vários aspectos
ao mesmo tempo. Para ele, não há nada mais social
que os problemas pessoais, aqueles que não são indiferentes a nenhum ser humano. Nas diversas escalas
de atividades, existem incompatibilidades entre o que
somos e o que exigem de nós. Para ele, o mundo social está dentro e também fora de nós.
50
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(1):46-51
Lahire4 afirma, ainda, que, quando refletimos sobre os hábitos dos indivíduos, devemos apreender
como esses foram adquiridos e o momento da biografia individual que encontra disposições para agir
de determinada forma. É necessário compreender os
agenciamentos individuais para conduzir, a exemplo
de minha reflexão, uma velhice com projetos de vida
positivos. Como esses novos velhos reagem às tensões
da modernidade depende também de vivências passadas, como deram respostas ao longo de sua vida a
determinadas situações, e dos investimentos pessoais
em diversas escalas da vida.
Disposições para a sexualidade na velhice
“[...] Não tenho, portanto, nenhuma intenção de me
apegar tenazmente à vida, mas uma vez que continuo
vivo, não posso deixar de sentir atração pelo sexo oposto. E acredito que a atração persistirá até o momento de
minha morte.” (Tanizaki, 2007)11
Ao estudar a questão da sexualidade na velhice,
eis que possivelmente surge um campo ainda nebuloso. Embora seja mostrada com nova roupagem,
resquícios da forma antiga de percebê-la ainda permanecem. Difícil encontrar estímulos e reforço para
o exercício da sexualidade plena, quando o vigor,
nessa esfera, permanece nas mãos dos jovens. É raro
encontrar, na literatura, ou ainda em filmes, novelas,
propagandas, casais idosos fazendo sexo, ou mesmo
em cenas quentes que despertem a atenção para o
desejo. Eles podem, sim, viajar, passear, rejuvenescer,
mas parece haver uma rejeição para compreendê-los
como sujeitos desejantes, característica fundamental
do ser humano do ponto de vista psicanalítico.
Lahire4, ao falar das disposições como um campo de infinitas possibilidades, permite pensar que
ambientes favorecem o aparecimento do outsider, daquele que, embora tenha um contexto aparentemente inóspito, consegue mobilizar forças e sobressair às
adversidades. O ageless, que é aquele que nem é velho nem é novo, reinventa uma nova idade que ainda
nem sabe qual é. Esse é o tempo de uma, talvez, assertiva “melhor idade”, mas sendo esta completamente
livre de faixas etárias e papéis fortemente agregados.
Um relato*** de vida em particular serve para
mostrar esses novos lugares conquistados por esses
indivíduos, obrigando-nos a arejar nossas ideias convenientes. Trata-se de uma senhora de 82 anos que
foi casada ao longo de mais de 30 anos com um ho*** Diário de Campo, março/2010.
mem e com ele teve uma filha. Ela disse que nesse
relacionamento nunca houve muito romance e que,
embora gostasse do marido, não se tratava de amor.
Em sua época de casada, o marido, quando desejava
ter relações sexuais com ela, passava pela sala assoviando, sinal de que naquela noite ela teria que se
deitar com ele.
Esse casamento foi bom para ela e representou
sua independência financeira, mas o marido faleceu.
Viúva, ela disse que, enfim, conheceu o amor. Alguns
estudiosos de velhice têm mostrado que muitas mulheres que hoje têm 80 anos acreditam que a sua viuvez
deu maior liberdade, tendo em vista que passaram das
mãos do pai para as do marido. Este último, muitas
vezes, era escolhido de acordo com uma série de critérios estabelecidos socialmente; elas consideravam, além
da simpatia, questões referentes a classe social, pertencimentos às famílias tradicionais da cidade, cargos
ocupados pelo pretendente etc. No entanto, esse amor
que ela traz hoje como perspectiva para a sua vida com
mais de 80 anos era, muitas vezes, deixado de lado.
Essa mulher idosa vive o presente, pouco importando o futuro. E eis que sua condição atual, advinda
de disposições que foram embasadas por um passado determinado, permite que ela possa experimentar novas sensações e sentimentos. E ela ousa. Agora
não importa mais classe social, beleza, família, mas
o interesse mútuo por um relacionamento com um
companheiro que possa preencher sua perspectiva de
amor. E eis que, com essa representação em mente,
ela começa um namoro em uma viagem para o exterior, que duraria mais de 10 anos e em que estaria até
hoje se ele não a tivesse traído.
Esse segundo homem que apareceu em sua vida, ela
diz ter amado de fato: conheceu e apaixonou-se. Permitiu apaixonar-se mesmo que sua idade já estivesse para
lá da chamada meia-idade. Ela aceitou viver dividida
entre dois continentes e encarar um namoro “de verdade”, aquele idealizado ao longo dos anos. Contudo, a
traição, que poderia ter sido suportada e até silenciada
nos anos de seu casamento, agora já não era irrelevante.
Afinal, dessa vez, os critérios de escolha do namorado
foram totalmente livres de determinantes sociais e estritamente vinculados a desejos pessoais. Isso desperta
o interesse da pesquisadora para pensar: o que de fato
importa quando não se tem mais a vida inteira pela
frente? Essa resposta deverá ser ainda muito fatigada.
Hoje ela diz ter um terceiro namorado, que encontrou em salas de bate-papo na internet. Fala dele
com muito carinho e não parece sentir vergonha ou
negligenciar a sua sexualidade. A filha de seu primeiro
Disposições para um novo envelhecimento
51
casamento mora com ela e já tem mais de 60 anos e
não se conforma com o fato de a mãe namorar um
homem doente e pobre [sic]. Mas a mulher não se
deixa abalar pela falta de entusiasmo da filha. Ela hoje
pode namorar quem quiser: doente, pobre, feio.
dos múltiplos e que traz em seu bojo novos sentidos
para práticas tradicionais. Entra em cena uma forma
de envelhecer que transpõe categorias etárias historicamente fincadas e que deixa aberto amplamente o
plano das ressemantizações.
A questão que está por trás de seu interesse é o convívio com alguém que ela escolheu, sem preocupar-se com exigências que antes seriam importantes para
nortear sua posição em relação a um homem. Não importa mais se ele tem dinheiro, isso era antes, quando
ainda tinha que pensar em seu futuro. Os velhos parecem vivenciar apenas o presente e suas possibilidades.
E esse aspecto difere daqueles dos estudos feitos sobre
a juventude, cuja preocupação é o jovem como detentor do futuro em suas mãos. A velhice não! O futuro é
algo incerto demais para preocupar-se com ele!
O idoso hoje está no centro da sociedade capitalista, e não mais relegado às franjas dela. Ele não mais
se esconde, sobretudo porque não precisa mais envergonhar-se de ter envelhecido. O que hoje poderia
causar vergonha, diante de discursos tanto da ciência
quanto da mídia, é não cuidar-se para atingir uma
tão almejada “melhor idade”. Os indivíduos acabam
por tornarem-se reféns de lógicas e discursos de rejuvenescimento, que parecem privilegiar apenas aqueles
que possuem meios para utilizarem essas práticas em
seu proveito.
Haverá certamente negociações entre aquilo que
tem que fazer e o que pode fazer. Depois de certa idade, parece existir uma liberação do que pode ou não
ser feito. Parece mesmo haver um afrouxamento das
regras antes estabelecidas tão rigidamente. Lahire4, ao
tratar das diferentes experiências socializadoras, diz
que não podemos desconsiderar que o passado sedimenta, de alguma forma, como os indivíduos reagem
de forma diferente ao mesmo stimuli externo e serve
de referência para pensar as maneiras “de ver, sentir
e agir, isto é, em características disposicionais: propensões, inclinações, hábitos, tendências, persistentes
maneiras de ser [...]” (p. 27).
Outra consideração importante foi a reflexão sobre diferentes formas socializadoras que sedimentam
o passado, gerando disposições nos indivíduos para
agir de determinado modo, de acordo com valores e
práticas pessoais. Essas disposições refletem na biografia das idosas outsiders, cuja velhice não é o fim,
mas a porta de entrada para seguir novos projetos,
inclusive no que se refere a buscar relacionamentos
afetivos diferenciados daqueles antes vividos.
Esse indivíduo idoso, que é plenamente responsável pelo direcionamento de seus desejos e cujas atitudes vão ao encontro do que acredita, certamente
tem dispositivos do passado que são acionados para
dar conta de sua nova realidade individual. Sua biografia carrega hábitos adquiridos anteriormente e que
nesse momento encontra disposição para agir de tal
modo, um reflexo de como já vinha sendo conduzida
sua vida a partir de seus valores e práticas sociais, que
legitimam seu lugar atual na sociedade.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este artigo objetivou apresentar impressões primeiras
de um estudo sobre a velhice na cidade de Fortaleza:
como esses indivíduos se percebem e como organizam
suas vidas quando completam 60 anos, idade em que
é estabelecida burocraticamente a entrada na velhice.
Para tanto, foi necessária uma análise conceitual
do que é a velhice e sobre aspectos reflexivos da sociedade moderna. Esta modernidade carregada de senti-
Percebo que, mesmo que o aspecto de tabu tenha
se esvaído dos estudos da velhice, ainda há algum
preconceito com relação à abordagem da sexualidade
desses indivíduos.
REFERÊNCIAS
1. Peixoto C. Envelhecimento e imagem: as fronteiras entre Paris e
Rio de Janeiro. São Paulo: Annablume; 2004.
2. Geertz C. A interpretação das culturas. Rio de Janeiro: LTC; 1989
3. Balandier G. O contorno: poder e modernidade. Rio de Janeiro:
Bertrand Brasil; 1997.
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duais. Porto Alegre: Artmed; 2004.
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6. Augé M. Não lugares: introdução a uma antropologia da supermodernidade. São Paulo: Papirus; 1994.
7. Kaufman SR. The ageless self: sources of meaning in late life.
Madison: University of Wisconsin Press; 1986.
8. Bobbio N. O tempo da memória: de senectute e outros escritos
autobiográficos. São Paulo: Editora Campus; 1997.
9. Beauvoir S. A velhice. São Paulo: Nova Fronteira; 1970.
10. Velho G. Individualismo e cultura. São Paulo: Jorge Zahar; 2008.
11. Tanizaki J. Diário de um velho louco. São Paulo: Estação Liberdade; 2007.
AGENDA DE EVENTOS
Esta seção da revista está aberta para a divulgação de eventos nacionais e internacionais. O material pode ser enviado
à coordenadora Sandra Santana, na Segmento Farma Editores, Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo,
SP, ou por e-mail: [email protected]
VII Congresso Sul-Brasileiro de Geriatria e Gerontologia
/ II Simpósio Sul-Americano de Geriatria e Gerontologia
/ XIII Jornada de Inverno da SBGG-RS / XIII Simpósio
Internacional do Instituto de Geriatria e Gerontologia PUCRS
Realização: SBGG-RS
Data: 2 de junho de 2011 a 4 de junho de 2011
Cidade: Porto Alegre
Local: Centro de Eventos PUCRS
Seccional: Rio Grande do Sul
I Simpósio Baiano de Assistência Domiciliar ao Idoso /
II Seminário Temático da SBGG Bahia
Realização: SBGG-BA
Data: 3 de junho de 2011 a 4 de junho de 2011
Cidade: Salvador, BA
Local: Hotel Vila Galé
Seccional: Bahia
Informações: http://www.planetazulcomunicacao.com.br/
sbgg/sbggjunho2011.htm
Curso de Revisão em Temas Geriátricos
Realização: SBGG-MG
Data: 12 de junho de 2011
Cidade: Belo Horizonte, MG
Local: Colégio Arnaldo
Seccional: Minas Gerais
Informações: [email protected].
VI Congresso Norte-Nordeste de Geriatria e Gerontologia
Realização: SBGG-PE
Data: 27 de julho de 2011 a 30 de julho de 2011
Cidade: Porto de Galinhas, PE
Local: Hotel Armação
Seccional: Pernambuco
Informações: www.gerontoporto.com.br.
VI Congresso de Geriatria e Gerontologia de Minas Gerais
Realização: CCM Eventos
Data: 24 de agosto de 2011 a 27 de agosto de 2011
Cidade: Ouro Preto, MG
Local: Parque Metalúrgico Augusto Barbosa / Centro de Artes
e Convenções da UFOP
Seccional: Minas Gerais
Informações: http://www.ccmeventos.com.br/sbggmg2011/
VI Congresso Centro-Oeste de Geriatria e Gerontologia / IV
Jornada Goiana de Geriatria e Gerontologia
Realização: SBGG-GO
Data: 8 de setembro de 2011 a 11 de setembro de 2011
Cidade: Rio Quente
Local: Rio Quente Resort
Seccional: Goiás
Informações: http://congressocoger2011.com.
IAGG Pan American Congress 2011 – “New Directions for
Aging”
Realização: IAGG
Data: 21 de outubro de 2011 a 23 de outubro de 2011
Cidade: Ottawa, Canadá
Local: Westin Ottawa Hotel
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limites do tema. Sua extensão máxima deve ser de 5.000 palavras e o
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e do Medical Subject Headings – MeSH (http://www.nlm.nih.gov/
mesh/), quando acompanharem os “Abstracts”. Se não forem encontrados descritores disponíveis para cobrirem a temática do manuscrito, poderão ser indicados termos ou expressões de uso conhecido.
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Revisão os trabalhos deverão seguir a estrutura formal para trabalhos
científicos: Introdução. Deve conter revisão da literatura atualizada e
pertinente ao tema, adequada à apresentação do problema, e que
destaque sua relevância. Não deve ser extensa, definindo o problema
estudado, sintetizando sua importância e destacando as lacunas do
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adotados; universo e amostra; fonte de dados e critérios de seleção;
instrumentos de medida, tratamento estatístico, dentre outros. Resultados. Devem se limitar a des­crever os resultados encontrados sem
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forma a serem autoexplicativas e com análise estatística. Discussão.
Deve explorar, adequada e objetivamente, os resultados, discutidos
à luz de outras observações já registradas na literatura. É importante
assinalar limitações do estudo. Deve culminar com as Conclusões,
indicando caminhos para novas pesquisas ou implicações para a prática profissional.
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que prestaram efetiva colaboração para o trabalho.
Conflito de interesses
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vínculos profissionais, financiamentos, consultoria, propriedade, participação em lucros ou patentes relacionados a empresas, produtos comerciais ou tecnologias envolvidas no manuscrito; b) conflitos pessoais:
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interpretação dos resultados.
Referências bibliográficas
As referências devem ser listadas ao final do artigo, numeradas
consecutivamente, seguindo a ordem em que foram mencionadas
a primeira vez no texto, baseadas no estilo Vancouver (consultar:
“Uniform Require­ments for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals: Writing and Editing for Medical Publication” [http://www.
icmje.org]). Nas referências com até seis autores, citam-se todos os
autores; acima de seis autores, citam-se os seis primeiros autores,
seguido de et al. As abreviaturas dos títulos dos periódicos citados
deverão estar de acordo com o MedLine. A exatidão e a adequação
das referências a trabalhos que tenham sido consultados e mencionados no texto do artigo são de responsabili­dade do autor.
Livros
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics. 5th
ed. New York: McGraw Hill; 2004.
Capítulos de livros
Sayeg MA. Breves considerações sobre planejamento em saúde do
idoso. In: Menezes AK, editor. Caminhos do envelhecer. Rio de
Janeiro: Revinter/SBGG; 1994. p. 25-8.
Artigos de periódicos
Ouslander JG. Urinary incontinence in the elderly. West J Med.
1981;135 (2):482-91.
Dissertações e teses
Marutinho AF. Alterações clínicas e eletrocardiográficas em pacientes idosos portadores de Doença de Chagas [dissertação]. São
Paulo: Universidade Federal da SBGG; 2003.
Trabalhos apresentados em congressos, simpósios, encontros, seminários e outros
Petersen R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Donepezil and vitamin E
as treatments for mild cognitive impairment. In: Annals of the
9th International Conference on Alzheimer´s Disease and Related
Disorders; 2004 July; United States, Philadelphia; 2004. Abstract
O1-05-05.
Artigos em periódicos eletrônicos
Boog MCF. Construção de uma proposta de ensino de nutrição para curso de enfermagem. Rev Nutr [periódico eletrônico] 2002 [citado em
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Textos em formato eletrônico
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas da saúde:
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Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Available
from URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Acesso em:
Jun 5 1996.
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selection, and article evaluation strategies should be described, informing the limits of the theme. They should not exceed 5,000 words
and 50 references.
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in Geriatrics and Gerontology. They should not exceed 800 to 1,600
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The structure should follow what is requested in an original article.
Case Reports. These manuscripts report unpublished and interesting
clinical cases. They should follow an abstract structure with Introduction, Case Report (describing the patient, clinical examination results,
follow-up, diagnosis), Discussion (showing similar data in literature),
and Conclusion. They should contain the bibliography consulted and
should not exceed 1,500 words and 15 references.
Letters to the Editor. Section designed for publication of comments,
discussion or any article reviews. They should not exceed 1,000 words
and 5 references.
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original articles and brief communications, abstracts should be
structured to include objective, methods, results, and conclusions.
For other man­uscript categories, abstract models could be narrative,
but rather carrying the same information. Abstracts should not contain quotations and abbreviations. At least three and at most six key
words should accompany the Abstracts, being extracted from the vocabulary Descritores em Ciências da Saúde (DeCS – www.bireme.br)
when accompanying abstracts in Portuguese and from Medical Subject
Headings – MeSH (http://www.nlm.nih.gov/mesh/) when accompanying abstracts in English. If no descriptor is available to cover the manu
script theme, words or expressions of known use might be indicated.
Text: except for Review Articles, papers should assume formal structure
of a scientific text: Introduction. The introduction should contain updated
literature review, being appropriate to the theme, suitable to the problem introduced, and enhancing the theme relevance. The introduction
should not be extensive, but define the problem studied, synthesizing its
importance and stressing the knowledge gaps addressed in the article.
Methods. This section should have clear and brief description of proceedings adopted; sampling; data source and selection criteria; measurement
instruments; statistical analysis, among other features. Results. This section should be limited to describing the results found without including
interpretation and comparison. Whenever possible, results should be
displayed in tables or figures designed to be self-explanatory and having statistical analysis. Discussion. The discussion should properly and
objectively explore the results, discussed in the light of further observation already registered in literature. It is important to point out the study
limitations. The discussion should culminate by conclusions indicating
avenues for new research or implications for professional practice.
Acknowledgements: Acknowledgments may be written in a no
more than 3-line paragraph towards institutes or individuals that effectively contributed to the paper.
Conflict of Interest
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professional liaisons, funding, consulting, ownership, profit or patent
shar­ing related to marketed products or technology involved in the manu­
script; b) personal conflict: close relatedness to owners and employers
in companies connected to marketed products or technology involved
in the manuscript; c) potential conflict: situations or circumstances that
could be considered capable of influencing the result interpretation.
References
Should be listed at the end of the manuscript and numbered in the order
they are first mentioned in the text, following Vancouver style (v. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedic­al Journals.
Writing and Editing for Medical Publication [http://www.icmje.org]). List
all authors up to 6; if more than six, list the first 6 followed by et al.
The titles of journals should be abbreviated according to style used in
MedLine. Authors are responsible for the accuracy and completeness
of references consulted and cited in the text.
Examples of reference style:
Books
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics. 5th
ed. New York: McGraw Hill; 2004.
Book chapters
Sayeg MA. Breves considerações sobre planejamento em saúde do
idoso. In: Menezes AK, editor. Caminhos do envelhecer. Rio de
Janeiro: Revinter/SBGG; 1994. p. 25-8.
Journal articles
Ouslander JG. Urinary incontinence in the elderly. West J Med.
1981;135 (2):482-91.
Essays and theses
Marutinho AF. Alterações clínicas e eletrocardiográficas em pacientes
idosos portadores de doença de Chagas [dissertação]. São Paulo:
Universidade Federal da SBGG; 2003.
Papers introduced in congresses, symposiums, meetings,
seminars etc.
Petersen R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Donepezil and vitamin
E as treatments for mild cognitive impairment. In: Annals of the
9th International Conference on Alzheimer´s Disease and Related
Disorders; 2004 July; United States, Philadelphia; 2004. Abstract
O1-05-05.
Articles from electronic journals
Boog MCF. Construção de uma proposta de ensino de nutrição para
curso de enfermagem. Rev Nutr [periódico eletrônico] 2002 [citado
em 2002 Jun 10];15(1). Disponível em: http://www.scielo.br/rn
Texts in electronic format
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas da saúde:
assistência médico-sanitária. http://www.ibge.gov.br (acessado
em 05/Fev/2004).
Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Available from
URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Acesso em: Jun 5 1996.
Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300 • www.segmentofarma.com.br • [email protected]
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