Seminário de Doença Renal Crônica

Michelle da Silva Rocha
RA: 045401
12/02/2010
Seminário de Doença Renal Crônica
1. Definição e classificação (estadiamento) da doença renal crônica.
Doença renal crônica é uma síndrome caracterizada pela progressiva perda da função renal,
devido a lesão renal e é baseada nos seguintes critérios, definidos pela National Kidney
Foundation:

diminuição da TFG abaixo de 60 ml/min por mais de 3 meses com ou sem a presença
de lesão renal

presença de lesão renal com ou sem diminuição da TFG por mais de 3 meses. A
presença de lesão renal é definida por qualquer alteração funcional ou anatômica
diagnosticada por exame anátomo-patológico ou por marcadores de lesão renal, como
alterações em exame de sangue, urina ou por exame de imagem
PS: a inclusão de indivíduos com lesão renal sem perda de função é devido ao fato de estes
pacientes terem um maior risco de perda de função renal e de eventos cardiovasculares.
Classificação da doença:
– lesão renal com taxa de filtração glomerular (TFG) normal ou aumentada (>
90ml/min/1,73m2);
– lesão renal com TFG entre com diminuição leve (90 e 60 ml/min/1,73m2);
– diminuição moderada da TFG (entre 59 e 30 ml/min/1,73m2);
– diminuição severa da TFG (entre 29 e 15 ml/min/1,73m2);
– Insuficiência renal (TFG menor que 15ml/min/1,73m2)
2. Fatores de risco para desenvolvimento de doença renal crônica.
Os principais fatores de risco para a doença renal crônica são:
- Clínicos: Diabetes mellitus, HAS, nefrolitíase, ITU e infecções sistêmicas, transplante
renal, história familiar de DRC, neoplasia, antecedente de IRA, diminuição de massa renal,
exposição a drogas e produtos químicos e baixo peso ao nascer.
- Sócio-economicos: idade avançada, baixa remuneração e educação, e algumas etnias.
3. Como identificar a causa primária (etiologia) da doença renal crônica? Avaliação
clínica e laboratorial.
A história clínica detalhada em pacientes que apresentam fatores de risco associada ao
exame físico ( medição de PA, fundoscopia, exame do precordio, abdômen e neurológico e
avaliação da presença de edema) e aos exames laboratoriais sugere o diagnóstico da doença
de base. A nefropatia diabética e a nefropatia hipertensiva são as causas mais comuns de
DRC. Outras causas incluem: glomerulonefrites, pielonefrite crônica, obstrução do trato
urinário, doença policística.
Os principais exames laboratoriais que auxiliam no diagnóstico são: avaliação da TFG
através do clearence de creatinina, avaliação da presença de marcadores de lesão renal
(proteinúria de 24h, principalmente).Não há necessidade da presença de qualquer
manifestação clínica para o diagnóstico, pois há tendência de aparecerem apenas
tardiamente.
4. Quais os mecanismos hemodinâmicos e humorais envolvidos na progressão da
doença renal crônica?
Há redução progressiva da massa renal que provoca hipertrofia estrutural e funcional dos
nefrons remanescente. Essa hipertrofia compensatória é mediada por moléculas vasoativas,
citocinas e fatores da crescimento, sendo, no inicio causada por hiperfiltração adaptativa,
mediada por aumentos de pressão e do fluxo dos capilares glomerulares. Com o passar do
tempo ocorre esclerose dos nefrons remanescente, devido a essas adaptações inapropriadas.
Em função disso há distúrbio hidroeletrolítico e do equilíbrio acido base, além de ter uma
produção renal de eritropoetina e de 1,25-diidroxicolecalciferol diminuídas.
5. Como diferenciar Insuficiência renal aguda de crônica?
Perda da função renal lenta e progressiva, presença de sinais e sintomas de uremia
avançada (anemia, coloração amarelo palha, sintomas neurológicos e digestivos) e presença
de cilindros largos no sedimento urinário são sugestivos de DRC. Caso haja dúvida, a US
pode mostrar rins contraídos ou hipercogênicos na DRC e rins de aspecto normal ou
aumentados na IRA.
6. Quais as causas da anemia no doente renal crônica?
A principal causa de anemia é a deficiência de eritropoetina, levando a uma anemia
normocítica e normocrônica. Porém, associa-se freqüentemente a deficiência de ferro, que
ocorre por ingestão insuficiente e por deficiência de absorção no trato gastrintestinal.
Contribui ainda a redução da meia-vida das hemácias, deficiência de folato ou vitamina
B12. A presença de perdas por sangramentos deve ser pesquisada sempre que houver
suspeita clínica ou anemia desproporcional à perda de função renal.
7. Como ocorrem as alterações no metabolismo do cálcio (Ca), fósforo(P) e PTH na
Insuficiência renal crônica? Como identificá-las?
Há retenção de fósforo inorgânico devido à redução do clearance com conseqüente
diminuição de cálcio iônico e diminuída síntese de calcitriol. A hiperfosfatemia com a
conseqüente hipocalcemia estimula a secreção de PTH e ocasiona a diminuição da síntese
de calcitriol, que é agravada pela diminuição da função renal. A deficiência de calcitriol
leva a diminuição da absorção intestinal de cálcio, hipocalemia e estimulo a secreção de
PTH, que juntamente com a hiperfosfatemia ocasionam um hiperparatireoidismo
secundário.
O exame laboratorial de dosagem seriada dos níveis plasmáticos de cálcio, fósforo e PTH
ajuda a identificar essas alterações.
8. Qual o quadro clínico e as complicações da doença renal crônica progressiva?
A DRC tem influência sobre a maioria dos sistemas do organismo e por se tratar de uma
síndrome insidiosa, muita vezes o paciente apresenta-se oligossintomáticos até as fases
tardias da doença. Nas fases mais avançadas paciente pode apresentar: HAS, doença
cardiovascular (cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca, doença cérebro-vascular e
doença vascular periférica), anemia, doença óssea (principalmente hiperparatireoidismo
secundário, doença adinamica e a osteomalácia), acideose metabólica, desnutrição, edema,
hipercalemia, diastases hemorrágicas (devido a alterações do da função plaquetária
aumentando o risco de sangramento prolongado), alterações dermatológicas (pele com
pigmentação acastanhada, xerática, podendo evoluir com liquenificação, prurido),
manifestações neurológicas (mioclonus, flapping, polineuropatia periférica, convulções e
encefalopatia uremica), alterações do TGI (anorexia, náusea, vomito,estomatite, gengivite,
gastrite, ulceras, pancreatite e diarréias), alem de anormalidades do sistema
endocrinológico e imunológico(indivíduo fica mais propenso a infecções).
9. Quais as medidas terapêuticas para retardar a progressão da doença renal crônica?
As medidas terapêuticas incluem desde a prevenção dos fatores de risco para a DRC até a
instituição de medicação quando essa se faz necessária e indicação do inicio da terapia
dialítica em tempo adequado.
- tratamento não medicamentoso: controle pressórico( deve ficar em torno de
130x80mmHg), controle da glicemia, dieta hipoproteica, controle da proteinúria, controle
da dislipidemia e obesidade, cessação do fumo, evitar desidratação.
- tratamento medicamentoso:

HAS: IECA ou inibidor do receptor de angiotensina (qdo o paciente apresenta
efeitos colaterais ao uso de IECA); freqüentemente faz-se necessária a
introdução de um diurético em associação.

Proteinúria: IECA e inibidor do receptor de angiotensina, principalmente.

Hiperglicemia: uso de insulina para pacientes diabéticos.

Anemia: reposição com eritropoetina recombinante humana e correção de
eventuais deficiências nutricionais (ferro, acido fólico, vitamina B12).

Hiperpotassemia: quelantes de fósforo (carbonato de cálcio, acetato de cálcio,
hidroxido de alumínio)

Acidose: bicarbonato de sódio.
10. Quais os principais sinais e sintomas da uremia?
- Retenção hídrica: edema, hipertensão arterial, hipervolemia, edema agudo de pulmão
- Anemia, imunodepressão, tendência a sangramentos
- Anorexia, náuseas, vômitos, desnutrição, hemorragia digestiva alta
- Adinamia, cefaléia, perda da concentração, monoparesias, asterixis, letargia, torpor, coma,
convulsões
- Pleurite, pericardite, peritonite
- Deficiência de eritropoetina: anemia; deficiência de vitamina D: aumento do PTH e
doença óssea; deficiência de hormônios gonadotróficos: amenorréia, oligospermia
- Dor, fraturas, deformidades
- Prurido, pigmentação
- Acidose metabólica, hiperpotassemia
- Hálito urêmico
11. Quando indicar terapia substitutiva no doente renal crônico?
Quando a depuração de creatinina for menor que 10ml/min ou 15ml/min em pacientes
diabíticos e pacientes que estajam nos estágios 4 e 5 deverão receber orientações sobre
terapia renal substitutiva. Embora o Tx renal seja a melhor escolha o paciente deverá
permanecer em diálise por algum tempo antes da realização do Tx.
12. Quais as alternativas de terapia renal substitutiva?
- hemodiálise;
- diálise peritoneal;
- transplante renal
13. Quando indicar o transplante renal?
Existem poucas contra-indicações absolutas ao transplante renal. O paciente deve passar
por uma avaliação rigorosa para avaliar risco/benefício; ter expectativa de vida > 5 anos,
devido a grande fila de espera.
As contra-indicações absolutas são: AIDS e hepatites ativas e existência de anticorpo
potencialmente deletério contra o rim doador.