Crise Asmática

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Crise Asmática em
criança
Thomaz Bittencourt Couto
Membro do Departamento de Emergência da Sociedade de Pediatria de
São Paulo, médico assistente do Pronto Socorro do Instituto da Criança HC
–FMUSP e médico plantonista do Hospital Israelita Albert Einstein
Objetivos
• Definir asma e estabelecer sua importância global
• Rever critérios diagnósticos em crianças e adultos
• Classificar crise asmática pela gravidade
• Discutir criticamente o manejo das crises
• Apresentar perspectivas futuras de tratamento
SUMMARY REPORT
20 0 7
Asma : Um problema global
National AsthmaEducation
andPreventionProgram
Expert Panel Report 3
Guidelinesfor the
DiagnosisandManagement
of Asthma
Definição
• A asma é um distúrbio inflamatório crônico das vias aéreas.
As vias aéreas cronicamente inflamadas são hiperresponsivas; elas se tornam obstruídas e o fluxo aéreo é
limitado (por broncoconstricção, pelos tampões mucosos e
pela inflamação aumentada) quando são expostas a vários
fatores de risco
Impacto
• Aproximadamente 20 milhões de asmáticos no Brasil
• As taxas de hospitalização por asma em maiores de 20 anos
diminuiram em 49% entre 2000 e 2010
• Já em 2011 foram registradas pelo DATASUS 160 mil
hospitalizações em todas as idades, dado que colocou a asma
como a quarta causa de internações
• A taxa média de mortalidade no país, entre 1998 e 2007, foi
de 1,52/100.000 habitantes (variação, 0,85-1,72/100.000
habitantes), com estabilidade na tendência temporal desse
período
Fisiopatologia
Fisiopatologia
hipertrofia e
hiperplasia do
músculo liso
elevação no
número de
células
caliciformes
aumento das
glândulas
submucosas
alteração no
depósito e
degradação dos
componentes da
matriz
extracelular
=
Remodelamento
que interfere na
arquitetura da via
aérea, levando à
irreversibilidade
de obstrução em
alguns pacientes
Remodelamento
Bronquíolo normal
Asma
Quadro Clínico
• Sibilância — sons sibilantes agudos ao expirar
• História de:
• Tosse com piora particularmente à noite, sibilos recorrentes, dificuldade
respiratória recorrente ou aperto no peito recorrente
•
•
•
•
Sintomas à noite, despertando o paciente
Sintomas em um padrão sazonal
Eczema, polinose ou uma história familiar de asma e doenças atópicas
Os sintomas ocorrem ou se agravam na presença de:
• Animais com pelo, aerossóis químicos, mudanças na temperatura, ácaros
domésticos,drogas (aspirina, betabloqueadores), exercícios, pólen,
infecções (virais) respiratórias, fumaça, emoção forte
• Sintomas respondem à terapia antiasmática
• Os resfriados do paciente “vão para o peito” ou levam mais de 10 dias
para desaparecer
Diagnóstico
• Maiores de cinco anos
• Medidas de função pulmonar (espirometria, peak flow)
• Broncoprovocação
• Teste alérgenos (cutâneos ou IgE)
• Menores de cinco anos
• Diagnóstico de asma deve ser em grande parte baseado no
julgamento clínico
• Quanto mais jovem a criança, maior a chance de não ser asma
• Periodicamente revisado à medida que a criança cresce
Diagnóstico menores de 5 anos
• Crianças com 4 ou mais episódios de sibilância que duraram
mais de um dia no último ano
• 1 critério maior
• História familiar de asma
• Dermatite atópica
• Evidência de sensitivação a alérgenos aéros
• 2 critérios menores
• Sensitivação a alimentos
• Eosinofilia >4%
• Sibilância não relacionada à IVAS
Crise Asmática
Crise (ou exacerbação)
• Episódio agudo ou subagudo de piora progressiva da dispnéia,
tosse, sibilos, taquipnéia e opressão torácica
• Diminuição do fluxo expiratório que pode ser quantificado
pela medida de função pulmonar (peak flow ou VEF1)
• Tratamento
• corrigir a obstrução pulmonar e a hipoxemia tão rápido quanto
possível
• planejar a prevenção de futuras recidivas
Mecanismo de Inflamação
Alérgenos
Vírus
Poluentes aéreos?
HIPERRESPONSIVIDADE DAS VIAS AÉREAS
Inflamação
Bronquite eosinofílica
crônica
GATILHOS
SINTOMAS
Tosse
Aperto
Sibilos
Dispnéia
Alérgenos
Exercício
Ar Frio
SO2
Partículas
Crise Asmática - Fisiopatologia
obstrução brônquica
resist. vias aéreas
hiperinsuflação
distúrbio V/Q
atelectasias
vasoconstrição
pulmonar
espaço
morto
alt. dinâmica
tórax e
diafragma
complacência
PaO2
PaCO2
trabalho
respiratório
insuficiência
cardíaca
DC
pressão
negativa
pleural
Helfaer MA. In: Roger MC, ed: Textbook of pediatric intensive care,1992;258-95
Classificação da Crise
Risco de evolução fatal
• Intubação prévia por crise
• Três ou mais visitas à emergência ou duas ou mais hospitalizações
por asma no último ano
• Uso frequente de corticoide sistêmico
• Uso de dois ou mais frascos de inalador pressurizado de b2-agonista
de curta ação por mês
• Problemas psicossociais
•
•
•
•
depressão
baixo nível socioeconômico
dificuldade de acesso à assistência
baixa adesão a tratamentos prévios
• Comorbidades
• Asma lábil com variações acentuadas de função pulmonar, ou seja,
mais que 30% do PFE ou VEF1
• Má percepção do grau de obstrução pelo paciente
Exames complementares
• Gasometria
•
•
•
•
•
1ª fase: Alcalose respiratória
2ª fase: Hipoxemia e alcalose respiratória
3ª fase: Hipoxemia
4ª fase: Hipoxemia e acidose respiratória
5ª fase: Hipoxemia e acidose mista
• Radiografia de tórax
• Não está indicada de rotina, exceções:
• Doente intubado
• Suspeita de:
•
•
•
•
Barotrauma
Atelectasia
Pneumonia
Sibilância de outra etiologia
YR
IG
HT
ED
MA
TE
RI
AL
DO
NO
T
AL
TE
R
OR
RE
PR
OD
Tratamento
U
Níveis de Evidência
• Nível A: RTCs bem desenhados ou estudos diagnósticos em
populações relevantes
• Nível B: RTCs ou estudos diagnósticos com limitações menores
• Nível C: Estudos observacionais (caso-controle e coorte)
• Nível D: Opinião de especialistas, relato de caso
• Nível X: Situações excepcionais onde a validação dos estudos não
pode ser feita e há uma clara preponderância do benefício sobre o
prejuízo
Tratamento da Crise
• Oferecer O2
(evidência C)
• Se sat <93%
Beta - 2 Agonista inalatório
• Indicada em todos os pacientes (evidência A)
• Inalador dosimetrado e espaçador (MDI) é preferível à
inalação com nebulizadores nos casos leves e moderados
(evidência B)
• Crianças de 2 a 4 anos depositam no pulmão metade da
medicação administrada, comparada com crianças de 5 a 8
anos
• Beta-2 contínuo pode ser mais eficaz em pacientes mais
graves, para realizar inalação contínua são necessários
dispositivos específicos que não estão disponíveis em nosso
meio
Brometo de Ipatrópio
• No pronto socorro é recomendado (evidência A)
• menor taxa de internação, em especial nos pacientes com crise
grave
• Na internação: não recomendado (evidência A)
Corticóide
• No pronto socorro:
• administrar CE sistêmico nos pacientes com crises moderadas e
graves e em pacientes que não responderam à terapia inicial com
beta-2 (evidência A)
• Prednisona VO mostrou ter efeito equivalente ao da
metilprednisolona EV (evidência A)
• prescrever por 5 a 10 dias após a alta do para prevenir
recorrência
• Na internação: administrar CE sistêmico nos pacientes
internados com crise asmática (Evidência A)
Sulfato de Magnésio
• Sulfato de magnésio EV: considerar MgSO4 nos pacientes com
crises com risco de morte e naqueles com crises graves sem
melhora após uma hora de tratamento(evidência A, em
maiores de 5 anos)
Beta -2 Agonista parenteral
• Considerar adição de bolus de salbutamol (ou terbutalina) em
crianças em casos graves em crianças quando paciente não
respondeu ao tratamento inicial (evidência B, maiores de 2
anos)
• Beta – 2 Agonista contínuo pode ser considerado em UTI
• Consenso brasileiro considera uso subcutâneo em paciente
incapaz de realizar nebulização
Terapias de Resgate
• Heliox: considerar o uso de heliox na nebulização com
salbutamol nos pacientes com crises com risco de morte e
naqueles em que o quadro se mantém grave após uma hora
de tratamento (Evidência B) – Norte Americanos
• Metilxantinas: considerar o uso de aminofilina na UTI em
crianças com crise quase fatal, que não responderam às doses
máximas de broncodilatadores e corticóides (evidência C); não
é recomendado em crises leves e moderadas (evidência A)
Doses
Ventilação Não Invasiva
• Boa evidência em adultos com DPOC exacerbada e
EAP
• Pouca evidência de VNI em crianças na emergência
• Pode ser usada em crianças colaborativas, como
alternativa antes da IOT
• Contra indicada em criança inconsciente, OVAS,
malformação de face e risco de aspiração
Indicações de Intubação
• Fadiga progressiva ou exaustão
• Alteração no nível de consciência
• Alteração na frequencia respiratória
• PCR ou PCR iminente
• Hipoxemia grave
• Hipercarbia progressiva
Porque hesitar em intubar...
•
•
Corpo estranho na traqueia
agrava o broncoespasmo
Ventilação com pressão positiva
aumenta o risco de barotrauma
e hipotensão
Tuxen DV. Am Rev Respir Dis 1987;136(4):872-9
•
> 50% da morbilidade/mortalidade na asma grave
ocorre durante ou imediatamente depois da
intubação
Zimmerman JL. Crit Care Med 1993;21(11):1727-30
Resumindo
• Asma é doença crônica de alta prevalência
• O diagnóstico é difícil em crianças menores de 5 anos
• Crise asmática deve ser classificada e tratada de acordo com
gravidade
• Beta 2 agonista é a medicação mais importante para
tratamento da crise
• O uso de spray com espaçador é indicado sempre em crises
leves a moderadas em crianças
• Associar corticóide em crises moderadas, graves ou muito
graves, mantendo por pelo menos 3-5 dias
• Outras terapias de resgate podem ser uilizadas antes da
necessidade de intubação
Dúvidas ?
Referências
• Global Initiative for Asthma – GINA [homepage on the Internet].
Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited 2011 Apr 1] Global
Strategy for Asthma Management and Prevention, 2010. [Adobe
Acrobat document, 119p.] Available from:
http://www.ginasthma.org/pdf/ GINA_Report_2010.pdf
• National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI), National Asthma
Education Prevention Program (NAEPP). Expert panel report 3.
Guidelines for the diagnosis and management of asthma: full report;
2007.
• British Guideline on the Management of Asthma. A National Clinical
Guideline. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guideline
Network, 2012.
• Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o
Manejo da Asma – 2012. J Bras Pneumol. v.38, Suplemento 1, p.S1S46 Abril 2012.
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