Slide 1

Pancreatite hereditária:
como rastrear câncer de pâncreas nestes pacientes?
Sessão do Serviço de Gastroenterologia
Orientador: Octavio Barroso
Residente: Fernando Castro
Imagem da semana
Objetivos da apresentação
 Relatar caso clínico real;
 Revisar a literatura sobre o tema;
 Discutir condutas.
Relato do caso
Identificação: MACC, 37 anos, sexo masculino,
branco, motorista, natural e residente do RJ,
divorciado
 Queixa principal: “dor na barriga há 6 dias”
Relato do caso
 HDA: paciente portador de pancreatite
crônica hereditária iniciou, 6 dias antes de
procurar o serviço de emergência médica,
quadro de dor abdominal tipo cólica associada
a náuseas. A dor era de forte intensidade, em
andar superior de abdome, sem irradiação e
refratária a utilização de analgésicos comuns.
Na emergência, previamente a internação no
andar, necessitou de morfina venosa regular
para alcançar controle álgico.
Relato do caso
 Anamnese dirigida:
 Assintomático há 1 ano e meio → último
episódio de pancreatite aguda
 Nega febre, colúria, acolia fecal e
emagrecimento
 Nega diarreia
Relato do caso
 História patológica pregressa (HPP):
 Pancreatite crônica familiar diagnosticada em
2007 → acidente automobilístico
TC de abdome (externa ao HUCFF) →
pâncreas heterogêneo com calcificações difusas
 Agudizações prévias em 2010 e 2013
 Dores epigástricas na adolescência tratadas
como “gastrite”
Relato do caso
 História patológica pregressa (HPP):
 Pancreatite crônica hereditária → análise
genética em 2014
 DRGE erosiva leve e HAS
 Cirurgia no fêmur E aos 5 anos
 Nega alergias e transfusões
Relato do caso
 Medicações de uso habitual:
 Pantoprazol 40mg em jejum
 Losartana 50mg pela manhã
 Anlodipino 5mg pela manhã
 Dipirona e escapolamina SOS
Relato do caso
 História da família:
 Mãe com pancreatite crônica e HAS
 07 outros familiares com pancreatite
 dois filhos saudáveis
Relato do caso
 História da família:
 Mutação PRSS1 (N29T)
Fonte: Dr Márcio Dytz
Relato do caso
 História da pessoa:
 Nega tabagismo
 Ex-etilista social
 Sedentário
Relato do caso
 Ao exame:
Acordado, lúcido e orientado, hipohidratado2+/4+,
normocorado, anictérico, acianótico e adotando
posição antálgica no leito
PA 160x98mmHg FC 101bpm FR 16 irpm SatO₂98%
ACV RCR 2T BNF, sem sopros
AR MVUA sem RA
ABD distendido, peristalse reduzida, doloroso a
palpação profunda em epigastro
MMII sem edemas, pulsos palpáveis
Relato do caso
 Exames laboratoriais e de imagem
Data
Amilase
18/05/2015
58
Lipase
348 (↑)
Leucócitos
11.900
Hb/Hct
Ca
12,9/39,0%
9,0
Cr/Ur
1,1/28
PCRt
281 (↑)
Relato do caso
 Exames laboratoriais e de imagem
 Diagnóstico atual → pancreatite aguda
Relato do caso
Como a doença se comporta??
 E agora???
Qual a proposta atual??
Como realizar rastreio de
câncer nesses pacientes??
Relato do caso
Como a doença se comporta??
 E agora???
Qual a proposta atual??
Como realizar rastreio de
câncer nesses pacientes??
Revisão da literatura Pancreatite Hereditária
Pancreatite Hereditária
 Em 1952 → Comfort e Steinberg → pancreatite
crônica pode ocorrer cumulatimente em certas
famílias → base genética?
Fonte: Comfort MW, Steinberg AG. Pedigree of a family with hereditary chronic relapsing pancreatitis. Gastroenterology1952, 21:54-63.
Diagnóstico
prenatal
Rastreio
carreadores e
recém-nascidos
Testes
genéticos?
Farmacogenética
Fonte: Ooi, CY; et al. Genetic Testing in Pancreatitis. Gastroenterology 2010;138:2202–2206.
Diagnóstico de
sintomáticos
Pancreatite Hereditária
 Definição → doença autossômica dominante
com penetrância de até 80%
 Etiologia → mutação no gene PRSSI
(codificação do tripsinogênio catiônico)
R122H, N29I, N29T, A16V, D22G, K23R, R122C
 Outros genes associados: PRSS2
SPINK1
e CFTR
(serina inibidora de protease Kazal tipo 1)
transmembrana da fibrose cística)
Fonte: Rosendahl J; et al. Hereditary chronic pancreatitis. Orphanet Journal of Rare Diseases2007, 2:1. 1750-1172.
(tripsinogênio aniônico),
(regulador de condutância
Pancreatite Hereditária
 Associações das pancreatites crônicas
idiopática e hereditária com fatores ambientais
Pancreatite
alcóolica
Pancreatite
crônica tropical
Pancreatite
idiopática
Fonte: Teich N, Rosendahl J, Toth M et al. Mutations of human cationic trypsinogen and chronic pancreatitis. Hum Mutat 2006;27:721–730.
Pancreatite
hereditária
Pancreatite Hereditária
 Mecanismo etiológico
Fonte: Witt H. Chronic pancreatitis and cystic fibrosis.Gut2003;52(Suppl II): ii34–ii41
Pancreatite Hereditária
 Critérios diagnósticos:
I. Ausência de outras etiologias identificáveis
II. Dois parentes de 1º grau com pancreatite
crônica
III. Três ou mais parentes de 2º grau com
pancreatite crônica
Fonte: Teich, N; et al. Hereditary chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. Vol. 22, No. 1, pp. 115–130, 2008.
Pancreatite Hereditária
 Manifestações clínicas → similares às de
pacientes com pancreatite crônica alcóolica
principais diferenças: idade de início e
progressão mais lenta
 Achados morfológicos e laboratoriais
semelhantes aos de outras causas de
pancreatite crônica
 ↑ risco de câncer → até 50x maior
Fonte: Teich, N; et al. Hereditary chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. Vol. 22, No. 1, pp. 115–130, 2008.
Pancreatite Hereditária
 Pacientes a serem rastreados:
I. Casos de pancreatite aguda recorrente não
explicada com história familiar positiva
II. Casos de pancreatite crônica não explicada
com história familiar positiva
III. Casos de pancreatite crônica não explicada
sem história familiar positiva, após exclusão
de outras causas
IV. Casos de pancreatite aguda não explicada
em crianças
Fonte: Teich, N; et al. Hereditary chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. Vol. 22, No. 1, pp. 115–130, 2008.
Pancreatite Hereditária
 Aspectos relevantes do teste:
I. Centros de aconselhamento
II. Termo de consentimento
III. Custo de seguros e dificuldades de emprego
IV. Não prediz desenvolvimento, tempo para
desenvolver ou muda o tratamento
Fonte: Teich, N; et al. Hereditary chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. Vol. 22, No. 1, pp. 115–130, 2008.
Pancreatite Hereditária
 Manejo:
I. Similar ao de outros pacientes com
pancreatites crônicas → controle álgico,
reposição de enzimas pancreáticas,
insulinização conforme recomendações para o
diabetes
II. Evitar consumo de álcool e interromper
tabagismo
Fonte: Teich, N; et al. Hereditary chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. Vol. 22, No. 1, pp. 115–130, 2008.
Pancreatite Hereditária
 Manejo:
III. Avaliação de cirurgia ou tratamento
endoscópico na presença de dor crônica
associada a dilatação de ducto principal
IV. Tratamento endoscópico pode ser efetivo em
casos de: manejo de pedras, estenoses,
acesso e drenagem do ducto principal,
estenoses biliares e pseudocistos
Fonte: Teich, N; et al. Hereditary chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. Vol. 22, No. 1, pp. 115–130, 2008.
Nguyen-Tang T, et al. Endoscopic treatment in chronic pancreatitis, timing, duration and type of intervention. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24 (2010) 281e298
Revisão da literatura
 Voltando ao caso...
Relato do caso
 Dieta zero + analgesia + hidratação vigorosa
 Evoluiu com queda de parâmetros
inflamatórios e sem queixas álgicas → tolerou
bem reintrodução e progressão de dieta
(iniciada 48h após a internação)
 Solicitada CPRE → cálculos no ducto de
Wirsung + dilatação a montante
Relato do caso
Relato do caso
 Solicitado parecer a cirurgia geral → Dr Daniel
Flores
indicada abordagem cirúrgica em um
segundo momento
 Alta hospitalar com orientações de retorno
para consulta a cirurgia geral e a
gastroenterologia
Relato do caso
Como a doença se comporta??
 E agora???
Qual a proposta atual??
Como realizar rastreio de
câncer nesses pacientes??
Revisão da literatura Rastreio de câncer de pâncres
em pacientes de alto risco
Rastreio de câncer de pâncreas
 Rastreio populacional não está indicado
 Rastrear pacientes de alto risco pode
propiciar detecção precoce e tratamento
curativo
 Opções de tratamento
Sensibilidade e especificidade
Fonte: G.H. Sakorafas et al. Individuals at high-risk for pancreatic cancer development: Management options and the role of surgery. Surgical Oncology 21 (2012) e49ee58
Rastreio de câncer de pâncreas
Fonte: Sakorafas, G.H.; et al. Individuals at high-risk for pancreatic cancer development: Management options and the role of surgery. Surgical Oncology 21 (2012) e49ee58
Rastreio de câncer de pâncreas
 Ressonância foi custoefetiva
Fonte: Bruenderman, A; et al. A cost analysis of a pancreatic cancer screening protocol in high-risk populations. The American Journal of Surgery, Vol-,No-, -2015.
Revisão da literatura
 Voltando ao caso...
Relato do caso
 Avaliar a solicitação de ressonância ou outro
método com as equipes assistentes
 Seguirá acompanhamento ambulatorial
Agradecimento
 Dr. Márcio Dytz
 Professora Tania Ortiga → laboratório de
Endocrinologia Translacional no CCS
 Dra. Marcia Ferreira Pinto
OBRIGADO!!