Normas para Dispensação da Sildenafila

Gerência Estadual de Assistência Farmacêutica
X. SILDENAFILA, CITRATO*
1 Introdução
A hipertensão arterial pulmonar (HAP) ou hipertensão pulmonar (HP) compreende um
conjunto de doenças que tem achados patológicos comuns, porém apresentam
diferenças fisiopatológicas e prognósticas. Hemodinamicamente define-se por: pressão
média de artéria pulmonar > 25mmHg em repouso ou > 30mmHg durante exercício,
com pressão de oclusão de artéria pulmonar ou pressão de átrio esquerdo menor que
15mmHg, medidas através de cateterismo cardíaco direito. Pressão sistólica da artéria
pulmonar superior a 35mmHg é sugestiva de hipertensão pulmonar, quando definida por
ecocardiograma.
1
A HP é uma doença rara que acomete preferencialmente mulheres jovens, embora possa
ser diagnosticada em qualquer sexo e em qualquer faixa etária.
A incidência real é
desconhecida, mas calcula-se que ocorra um a dois novos casos de HP primária por
milhão de habitantes na população em geral.
2
A HP secundária é relativamente mais comum, mas freqüentemente é sub-diagnosticada.
No último consenso, realizado em 2003 em Veneza, ficou estabelecida a classificação
desta doença, considerando suas diversas etiologias. Essa classificação
7,9,10
estratificou
cinco categorias, descritas a seguir:
1- Hipertensão arterial pulmonar
7,9,10
1.1- Idiopática
1.2- Familiar
1.3- Relacionada a doença vascular do tecido conectivo, cardiopatia congênita,
Hipertensão portal, HIV, drogas, toxinas e outras
1.4- HAP com significativo envolvimento venoso e/ou capilar
1.5- Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido
2- Hipertensão pulmonar por doença do coração esquerdo
7,9,10
2.1. Doença cardíaca atrial ou ventricular esquerda
2.2. Valvopatias
3- Hipertensão pulmonar por doença pulmonar e/ou hipóxia
7,9,10
3.1. Doença pulmonar obstrutiva crônica
3.2. Doença pulmonar intersticial
3.3. Distúrbios do sono, hipoventilação alveolar, exposição crônica a grandes altitudes
3.4. Anormalidade do desenvolvimento
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4. Hipertensão pulmonar por doença trombótica e/ou embólica crônica
7,9,10
4.1. Obstrução tromboemebólica das artérias pulmonares próximas
4.2. Obstrução tromboembólica das artérias pulmonares distais
4.3. Embolia pulmonar de origem tumoral, parasitas, corpo etranho
5- Miscelânea
7,9,10
5.1. Sarcoidose, histiocitose, linfangiomatose, compressão de vasos (adenopatias,
tumores, mediastinite fibrosante).
Muitos pacientes apresentam um longo intervalo entre o início dos sintomas e o
diagnóstico de HP, o que retarda o seu tratamento e abrevia ainda mais o seu
prognóstico.
2
A mortalidade associada à HP é extremamente elevada. Uma vez firmado o diagnóstico,
a sobrevida média entre os adultos é de 2,8 anos e inferior a 1 ano entre as crianças.
2
Até o momento não existe cura, nem mesmo uma abordagem terapêutica que possa ser
recomendada de maneira universal para pacientes com HP. Entretanto, recentes avanços
na fisiopatogenia da HP e o surgimento de novos fármacos, com ação vasodilatadora
seletiva sobre o leito vascular pulmonar, contribuíram para melhora da sobrevida desses
pacientes.
2
A sildenafila é um inibidor seletivo da enzima fosfodiesterase-5, que é responsável pela
degradação do monofosfato cíclico de guanosina (GMPc). O aumento da concentração do
GMPc relaxa as células musculares lisas, com conseqüente vasodilatação pulmonar.
3
Em revisão sobre o uso de sildenafila na HP, Wannmacher, concluiu que apesar dos
estudos terem número restrito de participantes, sildenafila evidencia melhorar sintomas,
capacidade funcional e parâmetros hemodinâmicos em pacientes com hipertensão
pulmonar grave, seja em monoterapia ou como coadjuvante do tratamento, tanto em
adultos como em crianças e recém-nascidos. Em dose única, evita o surgimento de efeito
rebote com a retirada de terapia com óxido nítrico.
4
* REMEME 2007, pág. 73.
2 Classificação CID-10
Código
I27.0
I27.8
12
Descrição
Hipertensão pulmonar primária
Outras doenças pulmonares do coração especificadas*
* Necessariamente a doença deve ser especificada. Não serão deferidos processos para doenças cuja indicação
não esteja comprovada cientificamente.
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3 Critérios de Inclusão

Tratamento de pacientes com hipertensão pulmonar (classe funcional III e IV),
sem resposta clínica aos bloqueadores de canais de cálcio ou com contraindicação aos mesmos.

5,13
Prescrição médica e laudo para solicitação de medicamentos excepcionais
emitidos por pneumologista ou cardiologista ou reumatologista.
4 Critérios de Exclusão

Hipersensibilidade à sildenafila

Uso concomitante de nitrato
3,6
3,6
5 Posologia e Modo de Usar

Em adultos, a dose usual para tratar hipertensão pulmonar é de 20mg,
administrado por via oral, três vezes ao dia (a cada 4 a 6 horas), com ou sem
alimento. Doses maiores que 20mg três vezes ao dia não demonstraram ser mais
efetivas.6

Em recém-nascidos, um estudo controlado, randomizado, avaliou o efeito da
sildenafila sobre a oxigenação em crianças entre 35,5 semanas de gestação e 3
dias de idade, na dose de 1mg/kg (em solução preparada a partir de comprimido
de 50mg) a cada 6 horas, por via oral, para tratar a hipertensão pulmonar
persistente. No grupo tratado, a oxigenação melhorou em todos os pacientes, com
sobrevida de 6 num grupo de 7. No grupo placebo, um de 6 sobreviveu.
8
6 Recomendações para Acompanhamento Terapêutico
O uso de sildenafila deve ser feito com cautela nas seguintes condições:

Deformação anatômica do pênis;

Desordens de sangramento ou úlcera péptica ativa;

Doença cardiovascular (ex. Isquemia coronariana, falência cardíaca congestiva);

Uso concomitante de inibidores do citocromo P450 3A4 (cimetidina, eritromicina,
3,6
cetoconazol, inibidores da protease);
6
6
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6

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Condições que predisponham ao priapismo (ex.: leucemia, mieloma múltiplo,
etc);
3,6

Doença hepática;

Tratamento antihipertensivo com múltiplos medicamentos;

Insuficiência renal;

Retinite pigmentosa ou outras anormalidades da retina.
6
6
6
6
Sildenafil é geralmente bem tolerado, com efeitos adversos leves a moderados e em
geral transitórios.
11
No tratamento de HP, o índice de descontinuação do tratamento devido aos efeitos
adversos foi o mesmo do placebo: 3%.
11
Dor de cabeça é o efeito adverso mais comum, ocorrendo em cerca de 46% dos
pacientes com HP, embora menos de 2% tenham interrompido o tratamento por esta
razão.
3,11
Outros efeitos adversos: insônia (7%), parestesia (3%), dispepsia (13%), diarréia (9%),
alterações visuais, sensibilidade à luz, visão borrada, hemorragia na retina (até 1,9%),
hemorragia ocular (1,4%), congestão nasal, epistaxe (13% em HP secundária a doença
do tecido conectivo e 3% em HP primária), mialgia (7%).
3,11
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7 Referências
1
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3
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12 ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. CID-10. Classificação Estatística Internacional de
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