Ficha de Cadastro

Governo do Estado de Mato Grosso do Sul
Secretaria de Estado de Gestão Pública
Superintendência de Recursos Humanos e Previdência
FICHA DE CADASTRO PARA IMPLANTAÇÃO DE ALUNO BENEFICIADO
DADOS PESSOAIS
Categoria: (___) PVU
(___)PVUI
Matrícula:
(Não Preencher)
Nome:
Data de admissão: (dd/mm/aaaa):
(Não Preencher)
Endereço: (av/rua/trv)
Nº
Complemento: (apto/casa)
Bairro:
Cidade:
Estado
CEP
---
Data de Nascimento: (dd/mm/aaaa):
Naturalidade:
Estado
País:
Sexo: (___) 01 Masculino
(____) 02 Feminino
Estado Civil: (___) Casado(a) (___) Solteiro(a) (___) Divorciado (___) Marital
(___) Viúvo
Grau de Instrução:
(___) Superior Incompleto Curso:_____________________________________
Nacionalidade:
Raça:
(___) 0 – indígena
(___) 2 – branca
(___) 4 - negra
(___) 6 - amarela
(___) 8-Parda
Grupo Sanguíneo:
(___)A+
Filiação:
Pai
Mãe
(___) A-
(___) B+
(___)B-
(___)O+
(___)O-
(___) AB+
(___)AB-.
DADOS PESSOAIS - ADICIONAL
Telefone Residencial (DDD + Nº do Tel.)
Telefone para Recados (DDD + Nº do Tel.)
Telefone Celular (DDD + Nº do Tel.)
Email:
DOCUMENTOS PESSOAIS
Certidão :
(___)Nascimento (___)Casamento
Nº
Folha
Livro
RANI ( Registro Administrativo de nascimento indígena)
R.G.
Órgão Emissor:
UF
Data de Emissão:
C.P.F.
Título de Eleitor
Zona
Seção:
Certificado de Reservista:
Série:
Região:
PIS/PASEP
OBRIGATÓRIO
DADOS BANCÁRIOS
Tipo de Pagamento:
Banco: Brasil
DEPÓSITO EM CONTA CORRENTE
Agência:
--
Conta:
UNIVERSIDADE
Nome da Universidade :
Formulário Conferido
Declaração
Declaro, para os devidos efeitos, que as informações aqui prestadas Em, ____/____/______
correspondem à Expressão da verdade, comprometendo-me a comprová-las
quando solicitado, sob pena da aplicação de sanções administrativas e/ou
penais cabíveis.
Data:______/______/________
Responsável
_______________________________
Assinatura do beneficiário