Governo do Estado de Minas Gerais Sistema Estadual de Meio Ambiente - SISEMA Instituto Mineiro de Gestão das Águas - IGAM DATA DE ENTRADA: Gerência de Cobrança pelo Uso de Recursos / / Hídricos - GECOB REQUERIMENTO DE REVISÃO DA COBRANÇA PELO USO DE RECURSOS HÍDRICOS 1- IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO Nº CNARH: Portaria(s) de Outorga: Nome ou Razão Social: Nome do Responsável Legal: CNPJ/CPF (utilizado no CNARH): E-mail: Endereço: Nº Complemento: Bairro/Localidade: Município: UF: CEP: Telefone: ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Endereço: Nº Complemento: Bairro/Localidade: Município: UF: CEP: Telefone: 2- FINALIDADE ( ) Alteração de titularidade ( ) Outorga vencida ( ) Ressarcimento ( ) Uso insignificante ( ) Outros_______________________________________________________________________________________ Justificativa: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 3- DECLARAÇÃO Declaro, sob as penas da Lei, que as informações prestadas acima são verdadeiras. Data: / / Nome Legível do Empreendedor ou Responsável Legal: ______________________________________________________________________________________________ Vínculo com o Empreendedor: Assinatura: Gerência de Cobrança pelo Uso de Recursos Hídricos - GECOB Rodovia João Paulo II, nº 4143 - 1º andar - Bairro Serra Verde - CEP: 31.630-900 - Belo Horizonte/MG 4- DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA a) Requerimento, devidamente preenchido e assinado pelo responsável legal pelo empreendimento. b) Caso o responsável legal não assine pelo empreendimento, enviar procuração registrada em cartório. c) Cópia do certificado e da publicação das portarias de outorga. d) Cópia do DAE (Documento de Arrecadação Estadual). e) Cópia do CPF/CNPJ do(s) requerente(s). A cópia do documento deverá ser autenticada, no caso de CPF. f) Cópia do CPF e da carteira de identidade de quem assina pelo empreendimento autenticada em cartório. g) Cópia do Estatuto Social (no caso de empresas) autenticada em cartório. h) Cópia da Ata da Assembléia nomeando o Diretor e/ou responsável autenticada em cartório. i) Declaração de não uso dos recursos hídricos assinado pelo responsável legal do empreendimento com firma registrada em cartório, se for o caso. j) Cópia da Escritura ou contrato de compra e venda do imóvel registrado em cartório, autenticada. k) Enviar documentação que comprove o tamponamento do poço conforme a Nota Técnica DIC/DvRC Nº 01/2006, se for o caso. l) * Memória de cálculo destacando o possível erro, no caso de revisão de valor. m) Outros que o requerente entender necessário para subsidiar suas alegações. n) Cópia do Ato Constitutivo (contrato social, estatuto, lei). Gerência de Cobrança pelo Uso de Recursos Hídricos - GECOB Rodovia João Paulo II, nº 4143 - 1º andar - Bairro Serra Verde - CEP: 31.630-900 - Belo Horizonte/MG