Termo de Autorização para Liberação de Exames sem Confirmação

TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA LIBERAÇÃO DE
EXAMES SEM CONFIRMAÇÃO DE RESULTADOS EM
NOVA AMOSTRA
RQ TALECRNA - REV 00
DADOS DO SOLICITANTE
*Laboratório Conveniado:
* Código do Laboratório:
Nº Requisição:
* Nome do Paciente:
* Procedimento a ser liberado sem confirmação em 2 amostras:
* Justificativa da liberação:
*Dados marcados com asteriscos são de preenchimento obrigatório.
Observação: O procedimento de confirmação dos resultados em duas amostras
diferentes, no caso da triagem do Vírus HIV vem atender a portaria nº 59/GM de 28 de
Janeiro de 2003, do Ministério da Saúde e visa o controle da qualidade analítica do
diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV.
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Assinatura e carimbo do solicitante