Termo de Autorização para Liberação de Exames sem Confirmação
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TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA LIBERAÇÃO DE EXAMES SEM CONFIRMAÇÃO DE RESULTADOS EM NOVA AMOSTRA RQ TALECRNA - REV 00 DADOS DO SOLICITANTE *Laboratório Conveniado: * Código do Laboratório: Nº Requisição: * Nome do Paciente: * Procedimento a ser liberado sem confirmação em 2 amostras: * Justificativa da liberação: *Dados marcados com asteriscos são de preenchimento obrigatório. Observação: O procedimento de confirmação dos resultados em duas amostras diferentes, no caso da triagem do Vírus HIV vem atender a portaria nº 59/GM de 28 de Janeiro de 2003, do Ministério da Saúde e visa o controle da qualidade analítica do diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV. ____________________________,______de__________________de ________. _________________________________________. Assinatura e carimbo do solicitante
